Autores

Fabrício Marti ns ValoisGraduado em medicina pela Universidade Federal do Maranhão (UFMA). Especialista em Clínica Médica no Conjunto Hospitalar do Mandaqui. Especialista em Pneumologia e Doutorando em Pneumologia pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP), onde é Pneumologista do Grupo de Transplante Pulmonar. Professor da disciplina de Semiologia da UFMA.

José Alberto NederGraduado em medicina e especialista em Pneumologia pela Universidade Federal do Mato Grosso do Sul (UFMS). Especialista em Pneumologia e Tisiologia pela SBPT-AMB. Doutor em Pneumologia pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Pós-Doutor pela Universidade de Londres. Pós-Doutor pela Universidade de Glasgow.

José Paulo LadeiraGraduado pela Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo. Especialista em Clínica Médica, Medicina Intensiva e Medi-cina de Urgência pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). Médico plantonista das Unidades de Terapia Intensiva do Hospital Sírio-Libanês e do Hospital Alemão Oswaldo Cruz.

Rodrigo Antônio Brandão NetoGraduado pela Faculdade de Medicina da Ponti fí cia Universidade Católica de Campinas (PUC). Especialista em Clínica Médica, Emer-gências Clínicas e Endocrinologia pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP), onde é médico assistente da disciplina de Emergências Clínicas.

Assessoria Didática

Kelly Roveran GengaGraduada pela Faculdade de Medicina do ABC (FMABC). Especialista em Clínica Médica pela Casa de Saúde Santa Marcelina. Especia-lista em Hematologia pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Especialista em Terapia Intensiva pelo Hospital do Servidor Público Estadual (HSPE).

Rogério ZigaibGraduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialista em Clínica Médica e em Terapia Intensiva pelo HC-FMUSP, onde é médico assistente de UTI Cirúrgica.

APRESENTAÇÃO

Direção MedcelA medicina evoluiu, sua preparação para residência médica também.

Antes mesmo do ingresso na faculdade, o estudante que opta pela área da Medici-

na deve estar ciente da necessidade de uma dedicação extrema, de uma notável facilida-

de nas relações humanas e de um profundo desejo de ajudar o próximo. Isso porque tais

qualidades são cada vez mais exigidas ao longo dos anos, sobretudo durante o período

de especialização e, mais tarde, de reciclagem de conhecimentos.

Para quem busca uma especialização bem fundamentada e consistente, em es-

pecialidades que exijam pré-requisito, nota-se a difi culdade no ingresso nos principais

centros e programas de Residência Médica, devido ao número expressivo de formandos,

a cada ano, superior ao de vagas disponíveis, o que torna imperioso um material didáti co

direcionado e que transmita total confi ança ao aluno.

Considerando essa realidade, foi desenvolvida a Coleção R3, com capítulos ba-

seados nos temas cobrados nas provas dos principais concursos com pré-requisito em

Clínica Médica, e questões, dessas mesmas insti tuições, selecionadas e comentadas de

maneira a oferecer uma compreensão mais completa das respostas.

Todos os volumes são preparados para que o candidato obtenha êxito no processo

seleti vo e em sua carreira.

Bons estudos!

MEDICINA INTENSIVA

Capítulo 1 - Via aérea .............................. 19

1. Introdução ...................................................................192. Dispositi vos de venti lação ............................................193. Dispositi vos de via aérea ..............................................204. Indicações de intubação endotraqueal .......................235. Via aérea difí cil .............................................................236. Resumo .........................................................................25

Capítulo 2 - Insufi ciência respiratória ....... 27

1. Introdução ....................................................................272. Defi nição .......................................................................283. Classifi cação .................................................................284. Fisiopatologia ...............................................................285. Fisiopatologia e eti ologia da IR ti po II ...........................296. Abordagem diagnósti ca ................................................307. Tratamento ...................................................................338. Relação PaO2/FiO2 e síndrome do desconforto

respiratório agudo .......................................................349. Resumo .........................................................................36

Capítulo 3 - Venti lação mecânica e desmame venti latório ............................................. 37

1. Introdução ....................................................................372. Trocas gasosas ..............................................................373. Histerese pulmonar ......................................................404. Mecânica respiratória ...................................................405. PEEP e auto-PEEP .........................................................416. Componentes básicos de um venti lador mecânico ......417. Ciclo venti latório ...........................................................428. Sistema de classifi cação dos modos venti latórios ........439. Modos venti latórios convencionados ...........................4510. Modos venti latórios avançados ..................................4711. Escolha do modo venti latório e ajuste inicial dos

parâmetros venti latórios ...........................................4712. Monitorização durante a venti lação mecânica ...........4813. Venti lação mecânica em doenças específi cas ............4814. Venti lação mecânica não invasiva ..............................4915. Desmame venti latório ................................................51

16. Resumo .......................................................................52

Capítulo 4 - Distúrbio do equilíbrio ácido-básico ...................................................... 55

1. Introdução ....................................................................552. Controle respiratório e metabólico do equilíbrio ácido-

básico ...........................................................................553. Diagnósti co laboratorial dos distúrbios ácido-básicos..564. Abordagem sistemáti ca para diagnósti co dos distúrbios

ácido-básicos ...............................................................575. Desordens ácido-base específi cas ................................616. Resumo .........................................................................65

Capítulo 5 - Choque ................................. 67

1. Introdução ....................................................................672. Oferta e consumo de oxigênio ......................................673. Monitorização hemodinâmica por cateter de

Swan-Ganz ...................................................................704. Choque hipovolêmico e reposição vo lêmica................735. Choque cardiogênico ....................................................776. Choque obstruti vo ........................................................797. Choque distributi vo ......................................................798. Resumo .........................................................................83

Capítulo 6 - Intoxicações exógenas........... 85

Parte 1 - Abordagem inicial das intoxicações exógenas agudas ..............................................................................851. Introdução ....................................................................852. Eti ologia .......................................................................853. Achados clínicos ...........................................................854. Exames complementares..............................................875. Diagnósti co diferencial .................................................886. Tratamento ...................................................................88Parte 2 - Tratamento específi co das intoxicações exógenas agudas ..............................................................................947. Introdução ....................................................................948. Acetaminofeno (paracetamol) ......................................949. Ácidos e álcalis (corrosivos) ..........................................9410. Anti colinérgicos ..........................................................9511. Anti convulsivantes ......................................................9612. Anti depressivos tricíclicos e tetracíclicos....................9613. Anti depressivos serotoninérgicos ...............................9714. Benzodiazepínicos ......................................................97

ÍNDICE

15. Beta-bloqueadores .....................................................9816. Bloqueadores dos canais de cálcio .............................9817. Cocaína e simpati comiméti cos ...................................9918. Digoxina ......................................................................9919. Inseti cidas organofosforados e carbamatos .............10020. Isoniazida .....................................................................10121. Líti o ...........................................................................10122. Metanol e eti lenoglicol .............................................10223. Monóxido de carbono ..............................................10424. Neurolépti cos ...........................................................10425. Opioides ...................................................................10526. Salicilatos ..................................................................10527. Teofi lina ....................................................................10628. Resumo .....................................................................106

Capítulo 7 - Drogas vasoati vas ............... 107

1. Introdução ..................................................................1072. Aminas simpatomiméti cas (catecolaminas) ...............1073. Cardiotônicos não digitálicos ......................................1094. Vasodilatadores ..........................................................1095. Resumo .......................................................................110

Capítulo 8 - Nutrição.............................. 111

1. Terapia nutricional ......................................................1112. Nutrição parenteral ....................................................1133. Resumo .......................................................................115

Capítulo 9 - Cuidados com o paciente neurológico na UTI ................................ 117

1. Conceito .....................................................................1172. Avaliação neurológica funcional .................................1183. Avaliação neurológica metabólica ..............................1204. Novas técnicas de monitorização neurológica ...........1245. Resumo .......................................................................125

PNEUMOLOGIA

Capítulo 1 - Bases anatômicas da respiração ............................................. 129

1. Introdução ..................................................................1292. Estrutura do trato respiratório ...................................1293. Nasofaringe e orofaringe ............................................1294. Vias aéreas condutoras...............................................1305. Brônquios e bronquíolos respiratórios .......................1306. Alvéolo: unidade de troca gasosa ...............................1317. Anatomia macroscópica pulmonar .............................131

Capítulo 2 - Sinais e sintomas respira tórios .......................................... 133

1. Introdução ..................................................................1332. Tosse ...........................................................................1333. Dispneia .....................................................................1354. Dor torácica ................................................................1365. Sibilos .........................................................................1376. Estridor .......................................................................1377. Hemopti se ..................................................................1378. Cianose .......................................................................1389. Resumo .......................................................................138

Capítulo 3 - Fisiologia respiratória e provas de função pulmonar ............................... 139

1. Introdução ..................................................................1392. Espirometria ...............................................................1393. Gasometria arterial ....................................................1444. Outros testes de função pulmonar .............................1455. Resumo .......................................................................147

Capítulo 4 - Asma .................................. 149

1. Introdução e defi nições ..............................................1492. Mecanismos de doença ............................................1493. Diagnósti co .................................................................1504. Manejo do paciente ambulatorial ..............................1525. Manejo das exacerbações agudas da asma ................1576. Resumo .......................................................................162

Capítulo 5 - Doença pulmonar obstruti va crônica ................................................. 165

1. Introdução ..................................................................1652. Prevalência e fi siopatologia ........................................1653. Processo infl amatório crônico das vias aéreas ...........1664. Diagnósti co e exames complementares .....................1675. Diagnósti co diferencial ...............................................1696. Parti cularidades no manejo ambulatorial .................1707. Exacerbação ...............................................................1728. Tratamento da exacerbação ......................................1739. Resumo .......................................................................176

Capítulo 6 - Bronquiectasias .................. 177

1. Introdução e fi siopatologia .........................................1772. Eti ologia ......................................................................1773. Quadro clínico ............................................................1804. Exames diagnósti cos ...................................................1805. Tratamento clínico ......................................................1816. Tratamento cirúrgico e transplante ............................1837. Resumo .......................................................................183

Capítulo 7 - Derrame pleural .................. 185

1. Eti ologias e defi nições ................................................185

2. Quadro clínico e exames radiológicos ........................186

3. Indicações de toracocentese ......................................187

4. Análise do líquido pleural ...........................................188

5. Causas específi cas .....................................................190

6. Resumo .......................................................................194

Capítulo 8 - Doenças pulmonares

intersti ciais ............................................ 195

1. Introdução .................................................................195

2. Eti ologias ....................................................................195

3. Patogênese .................................................................196

4. Anamnese ...................................................................196

5. Diagnósti co .................................................................197

6. Fibrose pulmonar idiopáti ca (pneumonia intersti cial usual) .........................................................................202

7. Pneumonite de hipersensibilidade .............................202

8. Sarcoidose ..................................................................203

9. Granulomatose de Wegener ......................................205

10. Síndrome de Churg-Strauss ......................................206

11. Resumo .....................................................................207

Capítulo 9 - Pneumoconioses ................. 209

1. Introdução e defi nições ..............................................209

2. Fisiopatologia .............................................................209

3. Doenças ocupacionais associadas ao asbesto ...........209

4. Silicose ........................................................................211

5. Pneumoconiose dos trabalhadores de carvão ...........212

6. Beriliose ......................................................................212

7. Bissinose .....................................................................213

8. Exposição a gases e a substâncias químicas ...............213

9. Asma relacionada ao trabalho ....................................214

10. Resumo .....................................................................214

Capítulo 10 - Tromboembolismo

pulmonar .............................................. 215

1. Introdução e defi nições ..............................................215

2. Eti ologia e fatores de risco .........................................215

3. Achados clínicos .........................................................216

4. Exames complementares............................................217

5. Avaliação de probabilidade pré-teste e uso racional dos exames complementares ...........................................219

6. Diagnósti co diferencial ...............................................220

7. Tratamento .................................................................220

8. Prevenção ...................................................................222

9. Resumo ......................................................................223

Capítulo 11 - Neoplasias pulmonares ..... 225

1. Câncer primário de pulmão ........................................225

2. Metástase pulmonar ..................................................231

3. Nódulo pulmonar solitário .........................................232

4. Resumo .......................................................................234

Capítulo 12 - Radiografi a de tórax .......... 235

1. Introdução ..................................................................235

2. Incidências radiográfi cas ............................................235

3. Como interpretar a radiografi a de tórax .....................236

4. Sinais radiográfi cos .....................................................237

5. Padrões de imagem ....................................................239

Casos clínicos ........................................ 245

Questões

MEDICINA INTENSIVACapítulo 1 - Via aérea .....................................................261Capítulo 2 - Insufi ciência respiratória .............................262Capítulo 3 - Venti lação mecânica e desmame venti latório .....................................................................266Capítulo 4 - Distúrbio do equilíbrio ácido-básico ...........269Capítulo 5 - Choque ........................................................275Capítulo 6 - Intoxicações exógenas .................................283Capítulo 7 - Drogas vasoati vas ........................................290Capítulo 8 - Nutrição ......................................................291Capítulo 9 - Cuidados com o paciente neurológico na UTI .....293Outros temas ..................................................................294

PNEUMOLOGIA

Capítulo 1 - Bases anatômicas da respiração .................299Capítulo 2 - Sinais e sintomas respiratórios ....................299Capítulo 3 - Fisiologia respiratória e provas de função pulmonar ........................................................................300Capítulo 4 - Asma ..........................................................302Capítulo 5 - Doença pulmonar obstruti va crônica ..........309Capítulo 6 - Bronquiectasias ...........................................315Capítulo 7 - Derrame pleural ..........................................316Capítulo 8 - Doenças pulmonares intersti ciais ...............320Capítulo 9 - Pneumoconioses .........................................323Capítulo 10 - Tromboembolismo pulmonar ...................324Capítulo 11 - Neoplasias pulmonares .............................332

Capítulo 12 - Radiografi a de tórax ..................................338Outros temas ..................................................................340

Comentários

MEDICINA INTENSIVACapítulo 1 - Via aérea .....................................................345Capítulo 2 - Insufi ciência respiratória .............................345Capítulo 3 - Venti lação mecânica e desmame venti latório .....................................................................350Capítulo 4 - Distúrbio do equilíbrio ácido-básico ...........352Capítulo 5 - Choque ........................................................357Capítulo 6 - Intoxicações exógenas .................................364Capítulo 7 - Drogas vasoati vas ........................................370Capítulo 8 - Nutrição ......................................................371Capítulo 9 - Cuidados com o paciente neurológico na UTI .....373Outros temas ..................................................................375

PNEUMOLOGIA

Capítulo 1 - Bases anatômicas da respiração .................379Capítulo 2 - Sinais e sintomas respiratórios ....................379Capítulo 3 - Fisiologia respiratória e provas de função pulmonar ........................................................................380Capítulo 4 - Asma ..........................................................381Capítulo 5 - Doença pulmonar obstruti va crônica ..........388Capítulo 6 - Bronquiectasias ...........................................393Capítulo 7 - Derrame pleural ..........................................393Capítulo 8 - Doenças pulmonares intersti ciais ...............397Capítulo 9 - Pneumoconioses .........................................400Capítulo 10 - Tromboembolismo pulmonar ...................401Capítulo 11 - Neoplasias pulmonares .............................407Capítulo 12 - Radiografi a de tórax ..................................413Outros temas ..................................................................414

Referências bibliográfi cas ...................... 417

MEDICINA INTENSIVA

volume 4

MEDICINA INTENSIVA

1919

CAPÍTULO

11Via aérea

José Paulo Ladeira / Kelly Roveran Genga

1. Introdução

A oxigenação e o suporte venti latório adequado são pontos fundamentais no sucesso do atendimento às emer-gências cardiopulmonares. A adequada oxigenação para a manutenção da vida depende de um suporte venti latório arti fi cial apropriado. Vários são os dispositi vos uti lizados para esse suporte, alguns deles serão abordados a seguir.

2. Dispositi vos de venti lação

A - Máscaras

Uma máscara bem ajustada é um dispositi vo simples e efeti vo para uso em venti lação arti fi cial. As máscaras de-vem ser feitas de material transparente, para detecção de regurgitação, e ajustarem-se fi rmemente à face do pacien-te, permiti ndo uma boa vedação do ar, cobrindo sua boca e seu nariz. Permite ao socorrista aplicar pressão positi va ao paciente por meio de sua própria expiração por uma válvula unidirecional, o que impede o contato com o ar exalado do paciente. É um dispositi vo que permite a respiração boca--máscara no suporte básico de vida, fornecendo volume corrente maior e mais efeti vo do que a venti lação bolsa--máscara (AMBU). A melhor vedação é obti da quando o res-gati sta fi ca na posição cefálica do paciente (Figura 1).

B - Dispositi vo bolsa-válvula

O dispositi vo bolsa-válvula consiste em uma bolsa au-toinfl ável e uma válvula unidirecional. Pode ser uti lizado em conjunto com uma máscara, ou um tubo endotraqueal ou outros dispositi vos de via aérea. A maioria dos dispositi vos

tem um volume de 1.600mL. Quando se uti liza a bolsa-vál-vula com um dispositi vo que não veda completamente a via aérea (máscara laríngea, por exemplo), o risco de distensão gástrica e regurgitação torna-se uma preocupação.

Um conjunto razoável deve ter as seguintes caracterís-ti cas:

-Bolsa autoinfl ável; -Sistema de válvula anti trava que permita um fl uxo de oxigênio de 30L/min; -Válvula de pico de pressão (evita que a pressão do sis-tema desconecte o conjunto); -Conectores de 15 e 22mm; -Reservatório de oxigênio (permite administrar frações elevadas de O2); -Material resistente para intempéries (água, chuva, calor).

Figura 1 - Respiração boca-máscara

2020

MED IC INA I NTENS IVA

C - Bolsa-valva-máscara (AMBU)

Essa é uma ferramenta para a venti lação de pacientes com ou sem um dispositi vo avançado de vias aéreas. Po-de-se venti lar com uma máscara ou diretamente no tubo orotraqueal. Quando se usa o reservatório de oxigênio, a FiO2 é de prati camente 100%. A venti lação com máscara é indicada a procedimentos rápidos ou à pré-oxigenação para obtenção de uma via aérea avançada. Pode ser realizada por 1 ou 2 socorristas. Deve-se lembrar que a venti lação com máscara pode provocar distensão gástrica e vômitos.

A forma oti mizada de uti lização da unidade bolsa-valva com máscara requer adequado posicionamento do reanima-dor atrás da cabeça da víti ma e a uti lização de um dispositi vo para assegurar a permeabilidade da via aérea (Figura 2).

Figura 2 - Venti lação com bolsa-valva-máscara

D - Outros dispositi vos

Além dos dispositi vos citados anteriormente, existem outros meios de fornecer oxigênio suplementar para pa-cientes críti cos. Cada dispositi vo pode oferecer uma deter-minada fração de oxigênio e deve ser usado de acordo com a necessidade de cada paciente. Em geral, a terapêuti ca é guiada pela oximetria de pulso e pela mensuração arterial de gases no sangue (gasometria arterial).

a) Cânula nasal: fornece até 44% de oxigênio. O ACLS preconiza este como o dispositi vo inicial para pacientes hipoxêmicos. A cânula nasal, também conhecida como ca-teter de oxigênio, é um sistema de baixo fl uxo, em que o volume corrente se mistura com o ar ambiente.

A oferta de oxigênio esti mada aumenta 3 a 4% com o aumento do fl uxo em 1L:

-1L/min: 24%; -2L/min: 28%; -3L/min: 32%; -4L/min: 36%; -5L/min: 40%; -6L/min: 44%.

b) Máscara de Venturi: dispositi vo para controlar, de maneira mais precisa, as frações inspiradas de oxigênio. Tem indicação em pacientes com hipercapnia crônica (re-tentores de CO2) e em pacientes com DPOC. As concentra-ções de oxigênio de 24 a 50%.

c) Máscara facial: pode fornecer até 60% de oxigênio; é um sistema de alto fl uxo, em geral ajustado entre 6 e 15L/min.

d) Máscara facial com reservatório de oxigênio: forne-ce até 90 a 100% de oxigênio. Nesse sistema, incrementos de 1L/min aumentam em cerca de 10% a fração inspirada de oxigênio.

-6L/min: 60% de oxigênio; -7L/min: 70% de oxigênio; -8L/min: 80% de oxigênio; -9L/min: 90% de oxigênio; -10L/min: quase 100% de oxigênio.

3. Dispositi vos de via aérea

A - Cânula orofaríngea (Guedel)

O seu uso tem o objeti vo de manter a língua afastada da parede posterior da faringe. É feita de plásti co semicurvo, com lúmen que permite a passagem do ar e é disponível em diferentes tamanhos, tanto para crianças como para adultos. Somente pode ser uti lizada em pacientes com rebaixamento do nível de consciência ou intubados pelo risco de desenca-deamento do refl exo do vômito. A colocação do dispositi vo demanda cuidado, devido ao risco de deslocar posteriormen-te a língua em direção à hipofaringe (Figuras 3A e 3B).

Figura 3 - (A) Posição da cânula de Guedel e (B) ti pos de cânula de Guedel

B - Cânula nasofaríngea

É de grande uti lidade nos pacientes com trismo, mor-dedura, refl exo nauseoso exacerbado ou trauma maxilofa-cial. O uso deve ser cauteloso nos pacientes com suspeita de fratura de base do crânio. Em pacientes mais despertos, essa cânula é mais bem tolerada. Quando muito longa, pode desencadear tosse, náuseas ou vômitos. É um tubo de borracha bastante fl exível, com aproximadamente 15cm de comprimento. A extremidade distal posiciona-se na faringe posterior, e a proximal fi ca na altura da narina, permiti ndo que o ar ati nja o trato respiratório inferior.

volume 4

PNEUMOLOGIA

129129

Bases anatômicas da respiração

Rodrigo Antônio Brandão Neto / José Alberto Neder / Fabrício Marti ns Valois

Figura 1 - Anatomia básica do sistema respiratório

3. Nasofaringe e orofaringeA nasofaringe e a orofaringe têm início nas narinas e nos

lábios. Uma característi ca marcante desse segmento é a presença de uma rica rede vascular logo abaixo da mucosa que reveste a cavidade nasal, os seios da face e a traqueia extratorácica.

No nariz, as vibrissas e os cílios são abundantes e impor-tantes para a função de purifi cação do ar. Em geral, grandes partí culas são reti das nesse segmento (>10μm de diâme-tro). Além disso, o ar é aquecido e umidifi cado antes de chegar à faringe posterior. Secreções são acumuladas nesse segmento, oriundas das glândulas submucosas e dos seios da face.

Também nessas regiões, há uma complexa integração entre a respiração e a degluti ção. A epiglote e a musculatu-ra laríngea direcionam alimentos para o esôfago e o ar, para

1. IntroduçãoO sistema respiratório tem como função principal pro-

mover as trocas gasosas, ou seja, captar oxigênio (O2) do ambiente e eliminar gás carbônico (CO2). Além disso, en-volve uma série de estruturas que coordenam a respira-ção (desde o centro respiratório no tronco cerebral até os músculos da caixa torácica, passando por quimioceptores no sistema vascular), cujos órgãos principais e, em últi ma análise, responsáveis fi nais pela função de trocas gasosas, são os pulmões.

O ar ambiente, uma mistura de O2, CO2, nitrogênio, micróbios, poluentes e toxinas, passa pelas vias aéreas superiores, antes de chegar à membrana de troca alveo-lar. Há vários mecanismos de defesa na tentativa de pu-rificar esse ar: espirro, tosse, movimentos mucociliares, entre outros.

As células epiteliais pseudoestrati fi cadas fazem parte desse sistema de defesa, criando uma barreira fi siológica, por meio da formação de junções apicais espessas e fi rmes que são característi cas do epitélio do trato respiratório.

2. Estrutura do trato respiratórioO trato respiratório é dividido, funcionalmente, em 4

segmentos anatômicos disti ntos (Figura 1):

-Vias aéreas superiores (nasofaringe e orofaringe);

-Vias condutoras (laringe, traqueia, brônquios);

-Bronquíolos respiratórios;

-Alvéolos.

Em cada segmento, estruturas vasculares e neurais complementam a estrutura das vias aéreas. No sentido contrário, capilares linfáticos têm início distalmente e, em uma direção cefálica, terminam nos gânglios linfáti-cos hilares.

CAPÍTULO

11

130130

PNEUMOLOG IA

a região subglóti ca. O mecanismo não é perfeito, e mesmo indivíduos normais podem ter microaspirações, especial-mente durante o sono.

A mucosa nasal é semelhante à mucosa que reveste o trato respiratório inferior, com relação às funções mucoci-liares e imunológicas.

As característi cas do epitélio respiratório, em termos morfológicos, estão descritas na Figura 2.

Figura 2 - Vários ti pos de tecido epitelial encontrados ao longo do sistema respiratório

4. Vias aéreas condutorasGrosso modo, as vias aéreas condutoras têm início na

traqueia, sendo esta um tubo formado por anéis carti lagi-nosos incompletos (ou seja, em forma de U). A porção pos-terior da traqueia está em ínti mo contato com o esôfago e é formada por músculo liso. A traqueia conti nua distal-mente até bifurcar-se em 2 grandes brônquios principais. Denomina-se carina o local caudal da bifurcação.

A parti r dos brônquios principais (ou seja, brônquio-fon-te direito e brônquio-fonte esquerdo), ocorre uma sucessi-va rede distal de bifurcações, surgindo muitas gerações de segmentos, terminando nos bronquíolos respiratórios. As vias aéreas condutoras acabam nos bronquíolos terminais, que consti tuem a 16ª geração de bifurcações (Figura 3).

A função do segmento condutor não é só transportar o ar, e algumas característi cas são:

-Rica rede mucociliar: os cílios, constantemente, apre-sentam movimentos contrários ao ar, levando partí cu-las >0,5μm até a glote, onde são degluti das; -O epitélio torna-se menos espesso à medida que as vias aéreas se bifurcam – isso torna os bronquíolos dis-tais mais suscetí veis à lesão tóxica ou infecciosa (bron-quiolite); -O sistema de bifurcação progressiva permite redução da velocidade do ar, tornando o fl uxo aéreo mais lento e laminar, o que será importante na troca alveolar; -Há um ati vo sistema imunológico em toda a submu-cosa.

5. Brônquios e bronquíolos respiratórios

As vias aéreas intratorácicas compreendem a traqueia, os brônquios e os bronquíolos respiratórios. A traqueia se bifurca (carina) nos brônquios principais, e estes nos brôn-quios lobares e segmentares. O brônquio principal direito é mais verti calizado que o esquerdo, e isso tem importância na origem das doenças pulmonares por aspiração, pois a tendência do material parti culado aspirado é ati ngir o pul-mão direito com mais frequência.

Os bronquíolos respiratórios estão localizados na tran-sição entre os segmentos condutores de ar e o local onde haverá a troca gasosa, os alvéolos. O ácino representa a porção pulmonar venti lada pelo ar derivado de um dado bronquíolo respiratório de 1ª ordem.

Assim como os segmentos condutores, os bronquíolos respiratórios são importantes na reti rada de partí culas e micro-organismos que, porventura, tenham ti do acesso a esses segmentos distais do trato respiratório (Figura 3).

Figura 3 - Divisão do sistema respiratório e componentes do saco alveolar

Os bronquíolos respiratórios podem ser acometi dos em algumas doenças, notavelmente as doenças do tecido conjunti vo (colagenoses), na bronquiolite obliterante com pneumonia em organização (BOOP) ou na rejeição crônica ao transplante de pulmão.

As principais mudanças nesse segmento, em relação às vias condutoras, são:

-O epitélio cuboidal diferencia-se em células alveolares ti po I, que revesti rão os alvéolos; -As células produtoras de muco desaparecem (globet cells), embora possam permanecer em indivíduos ta-bagistas devido ao insulto crônico de vias aéreas; -Surge outro ti po de célula secretora denominada cé-lula clara;

volume 4

CASOS CLÍNICOS

CASOS C L Í N I COS

247247

CASO

S CL

ÍNIC

OS

Medicina Intensiva

MEDCEL1. Um advogado, de 35 anos, trazido ao Pronto-Socorro (PS) com história de febre, tosse e queda do estado geral há 2 dias, previamente hígido, deu entrada com sonolência extrema, FR = 40irpm, FC = 140bpm, febre, extremidades quentes e vasodilatadas. Foi submeti do à IOT na entrada do PS. Drogas vasoati vas por instabilidade hemodinâmica foram administradas. Em seguida, o paciente foi admiti do na UTI. Foi realizada expansão volêmica, e foram adminis-trados ceft riaxona e azitromicina. AP. Usuário de drogas in-jetáveis (heroína). Na UTI, foram passados cateter de Swan--Ganz, acesso venoso central, monitorização de pressão invasiva e colhidas culturas de sangue e secreção traqueal. Ainda foram manti das anti bioti coterapia, venti lação me-cânica, drogas vasoati vas, e iniciados corti coide em doses baixas e controle estrito da glicemia. Venti lação mecânica = modo pressão controlada; pressão inspiratória = 15cmH2O; PEEP = 5cmH2O; volume corrente = 150mL; FR = 30irpm; re-lação inspiração-expiração = 1:1,2; FiO2 = 100%. Radiografi a de entrada na UTI:

Gasometria inicial na UTI:- pH = 7,15;- pO2 = 55mmHg;- pCO2 = 72mmHg;- BIC = 12;- BE = 16,5;- SatO2 = 86,5%;- Lactato = 63mg/dL (7mmol/dL).

a) Qual anti bióti co deveria ser associado ao esquema ini-cial? Por quê?

b) Como você ajustaria os parâmetros do venti lador de acordo com o diagnósti co da insufi ciência respiratória do paciente?

No 2º dia, na UTI, o paciente permanecia febril, instável hemodinamicamente, dependendo de drogas vasoati vas e de venti lação mecânica, e optou-se por trocar a anti bio-ti coterapia para imipeném e vancomicina. No 3º dia, os resultados das culturas de sangue, secreção pulmonar e urina isolaram o mesmo agente com o mesmo perfi l mi-crobiano: S. aureus. - Oxacilina: sensível;- Ciprofl oxacino: sensível;- Cefaloti na: sensível;- Vancomicina: sensível;- Linezolida: sensível.

c) Qual sua conduta diante desse achado? O paciente per-manecia com o quadro inalterado em relação ao dia an-terior?

Após 11 dias de tratamento, o paciente teve uma melhora sensível do quadro, foi extubado, estava livre de venti la-ção mecânica e conti nuava em uso de anti bioti coterapia.

d) Por quantos dias deveria usar o anti bióti co? O que de-termina, nesse caso, o tempo de tratamento?

MEDCEL2. Um paciente, de 55 anos, eti lista crônico pesado, pa-rou de beber há 2 dias e é trazido por familiares ao pron-to-socorro por apresentar intensa agitação nas últi mas 24 horas, além de um possível episódio convulsivo há 30 mi-nutos antes de ser transportado ao hospital.

CASOS C L Í N I COS

255255

CASO

S CL

ÍNIC

OS

RESPOSTAS

Medicina Intensiva

Caso 1

a) Oxacilina. O paciente, por ser usuário de drogas injetá-veis, corre o risco de infecção por bactérias Gram positi -vas, principalmente S. aureus. Outro fato que sugere a in-fecção por essa bactéria é a rápida evolução do quadro.

O uso de linezolida também é aceitável, mas deve ser desencorajado, pois no Brasil foram descritos apenas 2 casos de S. aureus meti cilino-resistente de comunida-de. O uso de vancomicina ou teicoplanina como drogas iniciais para estafi lococcia de comunidade é equivoca-do: são drogas bacteriostáti cas, de início de ação retar-dadas, que devem ser evitadas em pacientes graves e empregadas apenas direcionadas por culturas ou em pacientes com risco de infecção por agentes multi rresis-tentes.

b) O paciente apresenta um quadro de SARA, insufi ciência respiratória aguda associada a infi ltrado pulmonar bila-teral, sem evidência de doença cardíaca que justi fi que a alteração, com relação PaO2/FiO2 <200. Portanto, ele se benefi ciaria de venti lação mecânica com estratégia protetora, modo venti latório à pressão ou volume con-trolado, desde que o volume corrente fi que entre 4 e 6mL/kg de peso (a medida para esse cálculo é o peso ideal do paciente). A associação a altas PEEPs pode ou não ser empregada, e seu benefí cio permanece contro-verso na literatura. A FiO2 e a FR uti lizadas devem ser sufi cientes para manter a saturação arterial de O2 ≥89% e o pH ≥7,15, e a retenção de CO2 deve ser tolerada até esse nível de pH.

c) A conduta mais acertada é a de escalonamento da droga para oxacilina, pois esse é um anti bióti co de óti ma pe-netração e ati nge boa concentração tecidual em todos os tecidos humanos, incluindo SNC. A vancomicina tem ação bacteriostáti ca, devendo ser usada em agentes com resistência comprovada a outros agentes, além de ter um potencial nefrotóxico.

O meropeném também deve ser desconti nuado. O achado do agente infeccioso em culturas de diversos síti os sugere disseminação hematogênica do agente infeccioso, que deve ser, portanto, tratado. Não existe evidência até o momento de infecção por agente Gram negati vo.

d) O paciente deve ser submeti do a um ecocardiograma, dando preferência pelo método transesofágico. Isso acontece porque o indivíduo teve um quadro sépti co grave devido a uma estafi lococcia. Há grande chance de ele ter uma endocardite, inclusive, de câmaras direitas, já que a porta de entrada mais provável foi a inoculação por seringa para o uso de drogas. Descartada a hipótese de endocardite, o tratamento deve ser feito por cerca de 14 a 21 dias. No caso de endocardite, o tratamento deve ser prolongado por 42 dias.

Caso 2

a) Síndrome de absti nência alcoólica.

b) É necessário que o paciente tenha cessado ou reduzido o uso crônico de álcool. O início dos sintomas se dá de 6 a 48h após e podem durar de 5 a 14 dias. O critério diag-nósti co é a presença de 2 ou mais sintomas: ati vidade sim-páti ca; tremor nas mãos; insônia; náuseas/vômitos; alu-cinações (visuais, auditi vas, táteis); agitação psicomotora; ansiedade; convulsões tônico-clônicas generalizadas.

c) Monitorização, suporte, verifi car glicemia capilar e ofertar glicose parenteral após uso de ti amina se hipoglicemia, controlar os sintomas com benzodiazepínicos (diazepam).

d) - Absti nência a benzodiazepínico;- Absti nência a opioide;- Hipoglicemia.

Caso 3

a) Gastrostomia a Stamm.

b) Recomenda-se a gastrostomia ou a jejunostomia pelo risco aumentado de sinusites e outros processos in-fecciosos em pacientes com uso prolongado de sonda nasoenteral. O tempo que se aguarda até a realização do procedimento varia entre os serviços. Nos principais hospitais de São Paulo, a tendência é aguardar aproxi-madamente 6 semanas (40 a 45 dias). Em 2007, a pro-va do INCA para especialidades cirúrgicas abordou esse tema. De acordo com a bibliografi a do concurso, a res-posta correta era 30 dias.

c) A via enteral é a preferida por ser mais fi siológica, po-dendo ser ofertada no domicílio, e por associar-se ao menor número de complicações metabólicas e infeccio-sas em relação à nutrição parenteral.

d) A nutrição parenteral deve ser uti lizada nos casos em que o trato gastrintesti nal não deva ser uti lizado. As si-tuações mais frequentes são as fí stulas gastrintesti nais, doenças infl amatórias e grandes ressecções intesti nais. Como a nutrição parenteral apresenta um maior núme-ro de complicações, os pacientes devem ser constante-mente monitorizados do ponto de vista metabólico. A complicação metabólica mais comum é a hiperglicemia, mesmo em pacientes previamente euglicêmicos. Outras complicações metabólicas são colestase e icterícia, ane-mia e defi ciência de oligoelementos como cálcio, zinco, alumínio e magnésio.

Caso 4

a) O paciente apresenta uma síndrome de resposta infl a-matória sistêmica (SIRS). Como há foco infeccioso envol-vido, está defi nida uma sepse.

b) - Temperatura maior que 38 ou menor que 36°C;- FC >90bpm;- Taquipneia (FR >20irpm) ou uma hiperventi lação indi-

cada por PaCO2 <32mmHg;

volume 4

QUESTÕES

261

MEDICINA INTENSIVA

Via aérea

2011 UFSC CLÍNICA MÉDICA1. Um paciente politraumati zado, víti ma de queimadu-ra e com Glasgow de 5, é trazido à emergência. Para a oti mização do tratamento e do encaminhamento ao hos-pital de referência em trauma, é necessário promover intubação orotraqueal. Após ser adequadamente sedo-analgesiado, a intubação é difí cil e torna-se necessária a administração de:a) atracúrio para bloqueio neuromuscularb) diazepam para relaxamento muscularc) midazolam para relaxamento musculard) succinilcolina para relaxamento musculare) succinilcolina para bloqueio neuromuscular

Tenho domínio do assunto Refazer essa questão

Reler o comentário Encontrei difi culdade para responder

2010 UFRJ CLÍNICA MÉDICA2. Um homem de 23 anos, com défi cit cogniti vo, apresen-ta tosse intensa, de início súbito, e suspeita de aspiração de corpo estranho. Uma radiografi a de tórax, realizada no dia do evento, foi normal. Vinte e quatro horas após, tem febre e piora da tosse, e nova radiografi a demonstra hipertransparência do lobo inferior direito. O diagnósti co provável é:a) aprisionamento aéreo por mecanismo valvularb) atelectasia por obstrução brônquica pelo corpo estra-

nhoc) pneumatocele por infecção estafi locócicad) pneumotórax por perfuração pelo corpo estranho

Tenho domínio do assunto Refazer essa questão

Reler o comentário Encontrei difi culdade para responder

2010 SES SC CLÍNICA MÉDICA3. Com relação ao uso de agentes indutores e sedati vos para realizar a intubação orotraqueal, é correto afi rmar que:

a) a ketamina causa broncoconstriçãob) o ti opental é o agente de escolha em pacientes com cri-

se de broncoespasmoc) o etomidato age através do receptor GABA e está indica-

do para intubação de pacientes hipotensosd) o midazolam age através do receptor GABA, causa hipo-

tensão moderada e está contraindicado a pacientes com estado epilépti co

e) o propofol causa depressão miocárdica e vasodilatação periférica, mecanismos mediados por meio da esti mula-ção da ati vidade simpáti ca

Tenho domínio do assunto Refazer essa questão

Reler o comentário Encontrei difi culdade para responder

2004 FMUSP 4. Os sistemas de suplementação de oxigênio são classifi -cados em 2 ti pos principais: alto fl uxo e baixo fl uxo. Assi-nale a alternati va incorreta: a) o sistema de alto fl uxo baseia-se no efeito Venturi. Essas

máscaras faciais ou de traqueostomia apresentam di-versas opções de orifí cios com diferentes ti pos de fl uxo de oxigênio

b) os sistemas de baixo fl uxo; uma quanti dade variável de ar ambiente é aspirada de forma diferente; existe me-lhor controle da FiO2, com boa indicação para suple-mentação de oxigênio na DPOC

c) nas cânulas nasais com fl uxo de 1 a 6L/min, a FiO2 varia, aproximadamente, de 0,24 a 0,4

d) em máscaras com reservatórios sem reinalação, a FiO2 é de, aproximadamente, 0,9 a 1

Tenho domínio do assunto Refazer essa questão

Reler o comentário Encontrei difi culdade para responder

2004 TÍTULO DE ESPEC. EM TERAPIA INTENSIVA 5. Considerando um paciente que necessita de intubação endotraqueal, o sucesso do procedimento depende de al-guns fatores, como pré-oxigenação e escolha adequada de drogas. Supondo que, após a avaliação inicial, o paciente não apresente contraindicações para intubação orotra-queal, qual das técnicas a seguir representa o posiciona-

11

volume 4

COMENTÁRIOS

345345

COM

ENTÁ

RIO

S

Via aérea

Questão 1. Nos casos de intubação difí cil, após sedação e analgesia adequadas, é indicado o uso de agentes bloque-adores neuromusculares, entre eles o atracúrio e a succi-nilcolina. O atracúrio pode, com certeza, ser a escolha no caso. A succinilcolina não é indicada, pois pacientes poli-traumati zados, queimados e/ou com lesões teciduais ex-tensas podem evoluir com hipercalemia grave, piorando o quadro clínico. O diazepam e o midazolam são agentes sedati vos, e não relaxantes musculares, sendo o diazepam não uti lizado de forma usual para intubação orotraqueal devido à sua longa meia-vida. O midazolam é um dos se-dati vos mais uti lizados para esse fi m, com baixa toxicidade e ampla margem terapêuti ca (porém, como dito, não é um relaxante muscular). Gabarito = A

Questão 2. A aspiração de corpo estranho ou secreção em pacientes com défi cit cogniti vo é frequente. Quando um corpo estranho é aspirado para segmentos inferiores da ár-vore respiratória, pode surgir mecanismo valvular no brôn-quio, determinando aprisionamento aéreo e hiperinsufl ação segmentar. A atelectasia é uma complicação comum, po-rém determina opacifi cação à radiografi a. A pneumatocele teria sido identi fi cada na radiografi a prévia, e o pneumo-tórax determinaria colapso pulmonar segmentar ou total, mas a linha de pneumotórax seria visível.Gabarito = A

Questão 3. A ketamina é um agente anestésico que de-termina broncodilatação, mas pode determinar espasmo laríngeo. O ti opental é um barbitúrico que pode determi-nar broncoespasmo, não sendo indicado para sedação em pacientes com essa condição. O etomidato é um rápido agente indutor de anestesia por modular a ati vidade nos receptores gabaérgicos e apresentar bom perfi l de seguran-ça hemodinâmica, podendo ser uti lizado em hipotensos. O midazolam está indicado como abordagem terapêuti ca

no estado de mal epilépti co e atua aumentando a ação do GABA, determinando depressão do SNC; é uma droga se-gura do ponto de vista hemodinâmico. E o propofol exerce ação depressora no sistema cardiovascular por ação direta no músculo cardíaco e diminuição do tônus adrenérgico, além de inibir os barorreceptores periféricos.Gabarito = C

Questão 4. Nos sistemas de baixo fl uxo, em que há aspira-ção de quanti dade variável de ar ambiente, o controle da FiO2 é imprevisível. Pacientes com DPOC, que precisam de controle mais apurado da FiO2, devem usar preferencial-mente o sistema de Venturi. Gabarito = B

Questão 5. Para o sucesso da intubação, o posicionamento correto do paciente é fundamental; consiste no alinhamen-to dos 3 seguintes eixos: oral, faríngeo e laríngeo, o que de-termina exposição ampla da fenda glóti ca. Esse alinhamen-to é possível colocando-se na região occipital um apoio de 10cm de altura com extensão da arti culação atlantoccipital. A não uti lização de apoios ou deixar a cabeça pendente também não promovem um alinhamento adequado dos ei-xos para a IOT, não estando indicados esses procedimentos.Gabarito = C

Insufi ciência respiratória

Questão 6. O enunciado da questão forneceu justamente os critérios uti lizados para o diagnósti co da Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo (SDRA), sendo, na verda-de, solicitadas informações sobre as técnicas de venti lação protetora, que incluem:- Altos volumes correntes, associados a altas pressões de

platô (representando a pressão alveolar), devem ser evitados em pacientes com SDRA. Volume corrente baixo (≤6mL/kg de peso corporal predito) e manutenção da pressão de platô ≤30cmH2O são recomendados. Evitar pressões inspiratórias elevadas. Grau de recomendação: A;

MEDICINA INTENSIVA11