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Traumatismos genito-urinrios

Luiz Carlos Maciel Auxiliar docente da Disciplina de Urologia do Departamento de Medicina da Universidade de Taubat; Fellow do Grupo de Urologia Feminina da Faculdade de Cincias Mdicas da Universidade Estadual de Campinas;

INTRODUO O trauma causa de leses, muitas vezes mltiplas e severas, e o lder em causa de morte entre indivduos com menos de 44 anos de idade nos Estados Unidos. At 75% dos adolescentes que morrem tm como etiologia leses ocasionadas por algum tipo de trauma. Dentre aqueles que sobrevivem, um contingente considervel ir apresentar seqelas definitivas. A doena trauma atualmente um problema de sade pblica em escala global e com alto custo para a sociedade, pois acomete indivduos em plena capacidade de trabalho. A morte no trauma obedece a uma distribuio trimodal: imediata ou instantnea (50%), aps algumas horas ou precoce (30%), e a tardia que ocorre aps dias ou semanas (20%). Destes 50% que iro chegar at as salas de emergncia com vida, 10% iro apresentar alguma leso no sistema urogenital. Centros organizados e aptos a receber estes pacientes so escassos, principalmente, em paises pouco desenvolvidos, ou em desenvolvimento. O adequado atendimento inicial, na chamada hora de ouro, premissa fundamental condio fundamental para manuteno da vida no paciente politraumatizado, os quais, portanto, estaro aptos a receber tratamento das leses urogenitais. A energia transferida ao paciente no momento do trauma, pode levar semanas, meses ou anos para que os danos por ela desencadeados sejam resolvidos ou minimizados.

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TRAUMA RENAL No obstante a localizao retroperitoneal dos rins, protegidos pelas costelas, corpos vertebrais e msculos eretores da espinha, eles compreendem os rgos do sistema urogenital mais freqentemente lesado. O trauma renal corresponde a 67% das leses no sistema urogenital, estando associado ao trauma abdominal fechado em 80% a 90% das vezes. As leses penetrantes so encontradas em torno de 10% a 20%, com acometimento concomitante de outros rgos em mais de 80% dos pacientes. Especial ateno deve ser dada na infncia, pois a posio mais baixa, e a presena de pouca gordura peri-renal tornam este rgo mais propenso aos traumas neste grupo etrio.

SINAIS E SINTOMAS Os detalhes da cintica do trauma so importantes, uma vez que podem auxiliar no raciocnio diagnstico quanto ao tipo e localizao das leses. Na presena de acidente com desacelerao rpida deve-se pesquisar leso de estruturas hilares (artria renal e veia renal e/ou juno pielo-ureteral). A hematria macroscpica ou microscpica vista em 90% dos traumas renais, embora sua intensidade no esteja diretamente relacionada gravidade da leso. As leses vasculares podem cursar com ausncia de hematria em 36% dos casos. A eliminao de cogulos pelo ureter pode provocar dor, simulando clica renal. O mdico, que presta atendimento ao paciente vtima de trauma, deve estar atento s escoriaes e equimoses na topografia de hipocndrios e/ou lombares e as fraturas da 11 e 12 costelas ou processos transversos vertebrais.

DIAGNSTICO Estabelecida a suspeita diagnstica de trauma renal e as devidas medidas para manuteno da hemodinmica adequada do paciente, procede-se o estudo por meio de exames de imagem, com intuito de confirmar e classificar as leses: Tomografia computadorizada de abdome e pelve com contraste endovenoso: o exame de escolha na avaliao dos pacientes hemodinamicamente estveis. Permite adequada identificao da extenso do hematoma, do urinoma peri-renal e dos tecidos desvitalizados.

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Quando a tomografia for espiral deve-se realizar o exame aps 15 minutos da injeo endovenosa do contraste, a fim de contrastar os rins e toda a via urinria do paciente; Urografia excretora (UGE): no trauma, por tratar-se de exame sem preparo prvio, devem-se utilizar 2 ml/kg de contraste endovenoso. um exame o qual somente trar imagens teis quando a presso arterial sistlica for igual ou superior a 70 mmHg. O uso atual se restringe a paciente instvel, nos quais no houve tempo para a realizao da tomografia computadorizada. Faz-se o exame em chapa nica intra-operatria aps 20 minutos da injeo de contraste; Ultra-som: exame no invasivo, podendo ser realizado varias vezes sem aumentar a exposio dos pacientes radiao ou a contrastes endovenosos. Boa opo para seguimento dos pacientes depois de estabelecida conduta inicial; Arteriografia renal: seu uso restrito pela dificuldade de acesso ale de invasivo. til no diagnstico de leses vasculares e no tratamento de fstulas e/ou aneurismas ps-trauma (Fig.: 1). Istopos radioativos (Cintilografia renal): Exame til no seguimento tardio dos pacientes vtimas de trauma renal para avaliao da evoluo da funo do rgo, principalmente em leses renais complexas.

Figuras 1: A; B; e C;

CLASSIFICAO A classificao da extenso da leso no trauma renal parte importante da abordagem do paciente, pois o tratamento ser influenciado pelo grau da leso. A classificao mais utilizada nos dias atuais a proposta pela American Association for the Surgery of Traumas Organ Injury Scaling Committee:

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Grau I: Contuso ou hematoma subcapsular sem lacerao parenquimatosa; Grau II: Hematoma peri-renal confinado e/ou lacerao cortical menor que 01 cm de profundidade, sem extravasamento urinrio; Grau III: Lacerao parenquimatosa maior que 01 cm de profundidade, sem extravasamento urinrio; Grau IV: Lacerao parenquimatosa estendendo-se ao sistema coletor ou leses de vasos hilares com hemorragia contida; Grau V: Rim fragmentado em vrias partes ou avulso de vasos hilares; desvascularizao renal; Obs.: Quando estiverem presentes leses bilaterais, aumenta-se um grau at o nvel trs.

Esquematizao do trauma renal:

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TRATAMENTO As leses penetrantes so de tratamento eminentemente cirrgico, podendo, em casos selecionados, optar-se por conduta conservadora no cirrgica. As leses renais desencadeadas por trauma fechado so tratadas conservadoramente em 80% a 90% dos pacientes (grau I at IV), entretanto controles rgidos das condies hemodinmicas, repouso e exames de imagem para avaliao e acompanhamento da extenso das leses e do hematoma devem realizados. A indicao cirrgica est presente na leso renal oriunda de trauma fechado quando houver hematoma em expanso, ruptura importante do sistema coletor, leso arterial (Grau V), paciente hemodinamicamente instvel e acima de 20% do parnquima renal invivel. A abordagem cirrgica deve ser feita por inciso mediana, xifo-pbica, sendo tratada s primeiro as leses intraperitoneais. As artrias e veias renais devem ser abordadas e reparadas antes da exposio renal, esta ttica cirrgica possibilita melhor controle do sangramento renal, diminuindo a taxa de nefrectomias. Laceraes renais so suturadas e protegidas com retalho do omento maior (Fig 2). Quando frente a leses arteriais graves, com menos de duas horas de isquemia quente, o autotransplante renal opo cirrgica em pacientes hemodinamicamente estveis. Pacientes hemodinamicamente instveis, com risco iminente de morte, e apresentando trade composta de acidose metablica, hipotermia e distrbio de coagulao so candidatos ao Controle de danos.

Figuras 2: A e B;

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CONTROLE TARDIO Aps 3 e 6 meses do trauma, os pacientes devem ser avaliados quanto presena de complicaes, tais como hipertenso e perda de funo renal, embora isto no ocorra com freqncia elevada. Optando-se por tratamento conservador, em casos de leso de baixo grau (at grau III) a tomografia computadorizada ou o ultra-som so mtodos adequados. Entretanto nos traumas complexos, a cintilografia renal e a tomografia computadorizada devem ser utilizadas.

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TRAUMA URETERAL O trauma ureteral pouco freqente, representando 1% de todas as leses traumticas do sistema urogenital. As leses dos ureteres so mais comuns durante procedimentos cirrgicos plvicos (ginecolgicos, urolgicos ou proctolgicos) do que em vtimas de trauma externo. Nos indivduos que tenham apresentado trauma externo, 95% destes so ocasionados por projteis de arma de fogo, seguidos das leses por arma branca (penetrantes). As leses viscerais intraperitoneais concomitantes so freqentes neste grupo. No trauma abdominal fechado a desacelerao rpida o mecanismo principal associado leso ureteral.

SINAIS E SINTOMAS Os pacientes com leso do ureter podem apresentar febre, leo paraltico prolongado, nuseas, vmitos, dor no flanco e peritonismo. Como este quadro clnico pouco especfico, o diagnstico tardio chega a ocorrer em 8% a 20% dos pacientes. Assim sendo, complicaes podem ocorrer: estenose, fstula, urinoma, e abscessos.

DIAGNSTICO Na presena de suspeita de fstula externa urinria, a investigao pode ser iniciada com a administrao endovenosa de 10 ml do corante ndigo carmim, observando-se no trajeto fistuloso, aps cerca de 20 minutos, sada de lquido com um tom azul escuro. Entretanto, o diagnstico da fstula, assim como de sua correta localizao, ser confirmado por meio de exames de imagem: Urografia excretora: Exame com alta sensibilidade e especificidade para o diagnstico das fstulas ureterais; Tomografia computadorizada com contraste endovenoso: Resultados semelhantes ao da urografia excretora; Pielografia ascendente: Exame com alta sensibilidade, mas que depende de instrumentao endoscpica (Fig 3).

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Figura 3;

TRATAMENTO O tratamento da leso ureteral eminentemente cirrgico. A tcnica a ser utilizada depender da localizao e das condies do paciente. O uso de cateteres ureterais depende da dificuldade tcnica encontrada durante a correo cirrgica e da experincia do cirurgio. Em situaes onde haja risco iminente de morte, com o paciente em franca instabilidade hemodinmica, a cateterizao ureteral isolada, ou a nefrostomia percutnea esto indicadas, sendo o reparo definitivo realizado aps a estabilizao do paciente e melhora das condies locais.

Tero superior do ureter: Ureterostomia trmino-terminal com anastomose espatulada; Interposio de ala no caso de perda extensa de ureter; Tero mdio do ureter: Ureterostomia trmino-terminal com anastomose espatulada; Interposio de ala no caso de perda extensa de ureter; Transureterostomia; Tero inferior do ureter: Ureteroneocistostomia (reimplante ureteral) com psoas hitch ou retalho Boari; Transureterostomia caso haja infeco local;

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TRAUMA VESICAL A bexiga um rgo bem protegido pela pelve ssea, principalmente quando est vazia. Ainda assim 22% das leses traumticas do sistema urogenital atingem este rgo, maioria ocorrendo por mecanismo de trauma fechado. Leses da bexiga durante procedimentos cirrgicos plvicos podem ocorrer. Quanto localizao, as leses vesicais podem ser divididas em extraperitoneal, a qual frequentemente associada fratura plvica, ou intraperitoneal, na qual a ruptura ocorre comumente no domo da bexiga aps aumento abrupto da presso no seu interior desencadeada por trauma abdominal fechado sobre uma bexiga cheia.

SINAIS E SINTOMAS Caracterizam-se por dor abdominal e incapacidade de urinar na ausncia de globo vesical palpvel. Pode haver a presena de uretrorragia ou hematria. importante determinar nestes pacientes se houve leso de uretra e/ou de rim associadas e se a ruptura da bexiga extraperitoneal ou intraperitoneal.

DIAGNSTICO Estabelecido por meio da realizao de cistografia com 250 ml de soluo de contraste hidrossolvel a 30% (Fig. 4). A urografia excretora pode ser utilizada caso haja contra-indicao a sondagem vesical devido leso uretral.

Figura 4;

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TRATAMENTO Sempre que possvel, o reparo cirrgico deve ser realizado, pois possibilita recuperao mais rpida e menor risco de fistulas. As leses desencadeadas por traumas penetrantes devem sempre ser tratadas com explorao cirrgica e reparo; Quando a leso vesical teve sua origem em trauma abdominal fechado, a caracterizao e classificao da leso influenciaro o tratamento: Grau I: Contuso da parede vesical: drenagem vesical com cateterismo por via uretral; Grau II: Lacerao extraperitoneal menor que 2 cm: drenagem vesical com cateterismo por via uretral;

Grau III: Lacerao extraperitoneal maior que 2 cm ou intraperitoneal menor que 2 cm: reparo cirrgico e manuteno do paciente com cistostomia supra-pbica para maior conforto, e drenagem laminar do espao pr-peritoneal anterior bexiga; Grau IV: Lacerao intraperitoneal maior que 2 cm: reparo cirrgico e manuteno do paciente com cistostomia supra-pbica para maior conforto, e drenagem laminar do espao pr-peritoneal anterior bexiga; Grau V: Lacerao intraperitoneal e extraperitoneal estendendo-se para o colo vesical ou meato ureteral: reparo cirrgico com os mesmos cuidados para a leso intraperitoneal. Se houver leso do ureter o reimplante est indicado.

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TRAUMA DA URETRA As leses traumticas da uretra so mais freqentes no sexo masculino e, quando ocorrem no sexo feminino, geralmente esto associadas disjuno plvica severa e leses extensas atingindo o colo vesical e vagina. O trauma da uretra corresponde a 3% de todas as leses do sistema urogenital, sendo classificado no sexo masculino em anterior e posterior conforme a localizao da leso em relao ao diafragma plvico.

TRAUMATISMO DA URETRA POSTERIOR A uretra posterior corresponde s pores prosttica e membranosa, sendo esta ltima a mais frequentemente lesada. As leses esto associadas fratura da pelve em 90% dos pacientes. Em 1977, Colapinto e McCallum, baseados em estudos radiolgicos, classificaram as leses da uretra posterior em trs tipos:

Tipo I: A uretra permanece intacta, porm a elevao da prstata e bexiga desencadeada pelo hematoma plvico a deixa tensa e estirada; Tipo II: Ruptura da uretra ao nvel da juno prstato-membranosa acima do diafragma urogenital. O contraste extravasa para o interior da pelve verdadeira; Tipo III: Deslocamento proximal da prstata com ruptura do diafragma urogenital e uretra. O contraste extravasa para o perneo, escroto e pelve. Obs.: A ruptura da uretra, que ocorre nas leses tipo II e III, pode ser tanto parcial quanto completa.

SINAIS E SINTOMAS A fratura da pelve pode provocar sangramento de monta, desencadeando, desta forma, sinais de hipovolemia nos pacientes que chegam unidade de emergncia. Esta situao deve alertar o mdico a pesquisar: Uretrorragia;

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Incapacidade ou dificuldade para urinar, com globo vesical palpvel caso a bexiga esteja ntegra; Equimose supra-pbica e/ou perineal (Fig. 5); Prstata elevada e/ou sangramento em dedo de luva ao exame digital retal;

Figuras 5: A e B;

DIAGNSTICO Estabelecida a suspeita clnica de traumatismo da uretra o paciente deve ser submetido uretrografia retrgrada com 25 ml de contraste hidrossolvel a 50%, previamente a qualquer tipo de procedimento sobre o trato urinrio baixo (Fig 6).

Figura 6; TRATAMENTO O tratamento da leso uretral sempre cirrgico e dependente das condies clnicas do paciente e experincia da equipe cirrgica:

Realinhamento uretral aberto ou endoscpico:

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Opo indicada em pacientes hemodinamicamente estveis e quando a equipe cirrgica est habituada ao mtodo; Cistostomia supra-pbica aberta ou com trocarter: Opo indicada para pacientes hemodinamicamente instveis ou quando a equipe cirrgica no est habituada ao realinhamento uretral.

COMPLICAES As complicaes relacionadas ao traumatismo da uretra posterior ocorrem em um grupo elevado de pacientes, e as mais comuns so: disfuno ertil em 30% a 48%, incontinncia urinria em 2% a 4% subindo para 52% quando na cistografia o colo vesical est aberto, e a estenose em 12% a 15%.

TRAUMATISMO DA URETRA ANTERIOR A uretra anterior corresponde s pores bulbar e peniana, e corresponde a 10% das leses traumticas que envolvem este rgo. O trauma da uretra bulbar est associado a sua compresso contra o arco pbico da pelve ssea, o que ocorre nas quedas sobre superfcies rgidas (queda a cavaleiro), embora tambm possa ocorrer nas agresses externas contra o perneo. A uretra peniana tambm pode ser lesada nas situaes descritas para a uretra bulbar ou concomitante s fraturas de pnis, entretanto a sua leso est mais associada aos traumas penetrantes, principalmente os que envolvem projteis de arma de fogo.

SINAIS E SINTOMAS Os pacientes queixam-se de dor, incapacidade ou dificuldade para urinar e, ao exame clnico, encontram-se uretrorragia, equimoses peniana e/ou escrotal e infiltrao do pnis por urina.

DIAGNSTICO Estabelecida a suspeita clnica de traumatismo da uretra, o paciente deve ser submetido uretrografia retrgrada com 25 ml de contraste hidrossolvel a 50%, previamente a qualquer tipo de procedimento sobre o trato urinrio baixo.

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TRATAMENTO O cateterismo vesical por via uretral somente permitido quando no h extravasamento de contraste na uretrografia retrgrada. Os pacientes devem ser alertados para no urinarem at que seja estabelecido o tratamento, pois a ruptura uretral pode permitir a infiltrao de urina no pnis e escroto durante a mico (Fig. 7). O tratamento indicado nas leses penetrantes e na fratura de pnis o reparo cirrgico primrio, aps desbridamento do tecido desvitalizado, com anastomose trmino-terminal espatulada.

Figura 7;

COMPLICAES As complicaes relacionadas ao traumatismo da uretra anterior so menos freqentes, e as mais comuns so: disfuno ertil em 6% e estenose em 12% dos pacientes.

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TRAUMATISMO DOS GENITAIS EXTERNOS Dentre as leses traumticas do sistema urogenital, aquelas que acometem o pnis, o escroto e os testculos compreendem 7% do total. As causas envolvidas so as leses por projteis de arma de fogo, acidentes com veculos automotores e mquinas agrcolas, intercurso sexual e automutilao. Estes pacientes devem ser avaliados quanto perda de pele, hematomas, leses uretrais, integridade dos testculos e dos esfncteres urinrio e anal. No caso de desenluvamento, tanto do pnis quanto do escroto, algumas consideraes so importantes: Desbridamento cirrgico inicial conservador; A pele distal do pnis deve ser removida; Usar compressas umedecidas em soluo salina estril para cobrir a regio exposta; Perdas extensas devem ser avaliadas pela equipe de cirurgia plstica para possvel retalho ou enxerto.

PNIS Oitenta e sete por cento dos pacientes que apresentam leso traumtica do pnis possuem alguma doena psiquitrica. A uretra e os corpos cavernosos esto comprometidos nas leses traumticas do pnis em 32% e 67% das vezes, respectivamente. As causas mais freqentes de leses traumticas do pnis so (Fig. 8): Amputao ou avulso; Fratura ou leses penetrantes; Mordidas; Constrio por anis.

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Figura 8: A, B e C;

Figura 8: D e E;

TRATAMENTO A explorao cirrgica precoce previne infeces e diminui a incidncia de disfuno ertil e curvaturas, devendo ser realizada por meio de inciso circular ou peno/escrotal perineal, no caso de leses profundas. Amputao peniana: Utilizar o mtodo de duas bolsas para preservar e resfriar o pnis. O reimplante deve ser realizado com tcnica microcirrgica e os resultados so satisfatrios quando o tempo de isquemia quente menor que 6 horas e isquemia fria menor que 16 horas; Mordida: considerado contaminado. Quando envolvem animais fundamental realizar profilaxia da raiva e infeco bacteriana, para tal medida utilizam-se antibiticos de amplo espectro e vacinao anti-rbica.

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A sutura primria realizada em leso recente e limpa (menor que 6 horas) com objetivo somente de aproximar as bordas. Caso contrrio deve-se optar pela cicatrizao por segunda inteno; Constrio: Perda de pele total, fstula ou estenose uretral pode ocorrer. A retirada do anel constritor pode ser feita com cortadores de metal, facilmente encontrados nas unidades do Corpo de bombeiros, ou por meio de movimentos circulares utilizando um cordel passado pelo anel constritor. Ambas as tcnicas apresentam bons resultados. Fratura de pnis: Est relacionada na maioria das vezes ao intercurso sexual, mas pode ocorrer durante o sono (ato de rolar na cama durante o sono, estando o pnis ereto). No h estudos prospectivos que determinem a conduta mais apropriada, embora autores sugiram o tratamento cirrgico de urgncia, at 24 horas do trauma, por meio de inciso circular subcoronal e rfia da albugnea. A cavernosografia pode ser til para diagnstico diferencial entre fratura e leso da veia dorsal do pnis.

ESCROTO E TESTCULOS O envolvimento do escroto no trauma urogenital frequentemente associado a leses penianas e testiculares, assim sendo a avaliao destes rgos importante nesta situao. As leses que envolvem a pele do escroto podem ser facilmente fechadas, aps desbridamento e limpeza local, devido elasticidade que lhe peculiar. Todas as leses testiculares devem ser abordadas cirurgicamente, realizando-se o reparo ou remoo cirrgica do testculo atingido. Em caso de trauma fechado o ultra-som um excelente mtodo para definio diagnstica e seguimento (Fig. 9).

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Figura 9;

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LEITURA RECOMENDADA

McAninch Jw, Santucci RA. Genitourinary trauma. In: Walsh P, Retick A, Vaughan ED, Wein AJ. Campbells Urology. Philadelphia: Saunders; 2002. p3707-44. v4.

Dunnick NR, Sandler CM, Amins Jr, S, Newhouse JH. Textbook of uroradiology 2nd. Baltimore: Ed. Willians & Wilkins; 1997. p. 297-394.

Tanagho E, McAninch JW. Smiths general urology 175th. San Francisco: Ed. McGraw-Hill; 2008. p.330-49.

Levine BA, Copeland III EM, Howard RJ, Surgeman HJ, Warshaw AL. Current practice of surgery Update. Napperville: Churchil livingstone; 1993. pvi1-3-vi6-20.v1.

SITES NA INTERNET PARA CONSULTA

http://www.facs.org/trauma/publications/urogenitaltrauma.pdf http://www.ucsfhealth.org/adult/medical_services/urology/reconstructive/conditions/urethral/signs.html

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LEGENDAS DAS FIGURAS

Figura 1A: Trauma renal grau IV em paciente que caiu da segunda laje de construo civil, tratado conservadoramente; Figura 1B: Arteriografia do paciente da figura anterior, aps 45 dias mantinha hematria macroscpica recorrente devido a aneurisma renal ps-trauma; Figura 1C: Arteriografia do paciente anterior aps realizao da embolizao com pequena rea de infarto renal; Figura 2A: Lacerao renal em trauma grau IV; Figura 2B: Aps rfia da lacerao do paciente anterior, a sutura foi protegida com retalho do omento maior; Figura 3: Pielografia ascendente mostrando extravasamento de contraste devido leso do ureter esquerdo; Figura 4: Cistografia mostrando pequeno extravasamento de contraste no domo de bexiga, leso encontrada no intra-operatrio bloqueada pelo clon sigmide; Figura 5A: Paciente com fratura da pelve e leso da uretra posterior apresentando hematoma supra-pbico e escrotal; Figura 5B: Paciente com fratura da pelve e leso da uretra posterior apresentando hematoma perineal e escrotal; Figura 6: Uretrocistografia retrgrada evidenciando extravasamento de contraste ao nvel da uretra membranosa; Figura 7: Fleimo de urina no pnis e escroto aps leso traumtica da uretra anterior sendo aspirado;

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Figura 8A: Leso traumtica dos genitais externos por galho de rvore; Figura 8B: Desenluvamento do pnis e escroto, com testculos e uretra ntegros, aps trauma externo com galho de rvore; Figura 8C: Aspecto final da sutura aps limpeza, assepsia e antissepsia; Figura 8D: Avulso do pnis por mquina de moer cana-de-aucar associada desenluvamento dos testculos; Figura 8E: Pnis avulsionado e desenluvado pela mquina de moer cana-de-aucar; Figura 9: Ultra-som do escroto demonstrando coleo lquida (hematoma) testicular aps trauma externo fechado.

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DIAGRAMAS ESQUEMTICOS

FLUXOGRAMA DE CONDUTA NO TRAUMA RENAL:

*No trauma renal grau IV casos selecionados, hemodinamicamente estveis, podem ser

tratados conservadoramente com bons resultados.

Sinais e sintomas sugestivos de trauma renal

Sim No

Cirurgia no iminente, paciente

estvel.

Tomografia computadorizada

Leses Grau I, II ou III.

Observao

Leses grau IV* ou V

Explorao cirrgica

Cirurgia iminente, paciente instvel.

Laparotomia exploradora com

UGE intra-operatria

Exames de imagem

desnecessrios

Observao clnica

UGE normal UGE alterada ou inconclusiva

Observao Explorao cirrgica

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FLUXOGRAMA DO TRATAMENTO DA LESO URETERAL

Suspeita de leso ureteral

Durante explorao cirrgica

UGE ou Pielografia ascendente

Leso identificada

Paciente estvel

Paciente instvel

Reconstruo Nefrostomia percutnea ou cateter ureteral

Extravasamento

No houve extravasament

o

Observao Diagnstico tardio

Diagnstico precoce

Reconstruo

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FLUXOGRAMA DE TRATAMENTO DAS LESES VESICAIS

Suspeita de leso vesical

Cistografia

Contuso Leso extraperitoneal Leso intraperitoneal

Drenagem vesical transuretral

Explorao e reparo cirrgico

Explorao e reparo cirrgico

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FLUXOGRAMA DE TRATAMENTO DA LESO URETRAL

Suspeita de leso uretral:

Uretrografia

Uretra anterior Uretra posterior

Penetrante Fechado

Reparo cirrgico Com extravasamen- to de contraste

Sem extravasamen- to de contraste

Reparo cirrgico Cateterismo vesical

Com extravasamen- to de contraste

Sem extravasamen- to de contraste

Paciente instvel Paciente estvel

Cistostomia supra-pbica

Cistostomia supra-pbica

Realinhamen- to uretral