Universidade de Lisboa Faculdade de...

Universidade de Lisboa

Faculdade de Farmácia

SITUAÇÃO EM PORTUGAL DE EQUINOCOCOSE/HIDATIDOSE: EPIDEMIOLOGIA, PATOGÉNESE, CLÍNICA, IMUNOLOGIA, TRATAMENTO E

PREVENÇÃO

Marta Bebiana dos Ramos da Silva

Relatório de estágio orientado pela Professora Doutora Quirina dos Santos Costa e coorientado pela Drª Ana Catarina Ferreira Rombo

Mestrado em Análises Clínicas

2017

Parte Ⅰ

Relatório de Estágio no Laboratório Dr. Joaquim Chaves Prefácio

VIII MAC

Marta Bebiana dos Ramos da Silva v

Prefácio

O enquadramento do trabalho.

O meu percurso académico teve início com a Licenciatura em Bioquímica, que me

proporcionou a formação necessária para o prosseguimento de estudos de ciclo superior em

diversas áreas científicas não só a Bioquímica, mas também a Biofísica, a Biologia

Molecular e Celular, a Fisiologia e a Microbiologia. Assim, o meu objetivo seguinte foi,

desde sempre, prosseguir estudos na área das Análises Clínicas e, como tal, ingresse i no

Mestrado de Análises Clínicas da Faculdade de Farmácia da Universidade de Lisboa. No

âmbito do curso, foi realizado o Estágio Curricular, no Laboratório Dr. Joaquim Chaves,

sendo que o presente relatório pretende descrever as atividades acompanhadas no mesmo.

O relatório intitulado “Situação em Portugal de Equinococose/Hidatidose :

Epidemiologia, Patogénese, Clínica, Imunologia, Tratamento e Prevenção” apresenta-se

dividido em quatro partes: Química Clínica, Imunologia, Hematologia e Microbiologia.

Na parte Ⅰ, apresenta-se o prefácio, os resumos em Português e Inglês, a lista de

abreviaturas e os índices;

Na parte ⅠⅠ, expõe-se o relatório sumário de todas as atividades desenvolvidas nas

valências de Química Clínica, Imunologia, Hematologia e Microbiologia no Laboratório

Dr. Joaquim Chaves;

Na parte ⅠⅠⅠ, apresenta-se a monografia desenvolvida dentro do âmbito da valência

de Microbiologia (Parasitologia Clínica), intitulada “Situação em Portugal de

Equinococose/Hidatidose: Epidemiologia, Patogénese, Clínica, Imunologia, Tratamento e

Prevenção”;

E por fim, na parte ⅠV, apresentam-se as conclusões gerais e perspetivas futuras.

Este relatório está de acordo com o disposto no Artigo 37.º do Regulamento Geral

do Ciclo de Estudos conducente ao Grau de Mestre da FFULisboa, nº 134/2016, DR, 2.ª

série — N.º 26, de 8 de fevereiro de 2016.

Relatório de Estágio no Laboratório Dr. Joaquim Chaves Resumo

VIII MAC

vi Marta Bebiana dos Ramos da Silva

Resumo

O presente relatório reporta o estágio decorrido no Laboratório de Análises Clínicas

Dr. Joaquim Chaves, no âmbito do curso de Mestrado em Análises Clínicas, da Faculdade

de Farmácia da Universidade de Lisboa.

O relatório tem como objetivo descrever os principais equipamentos e metodologias

com que contactei durante o estágio nas valências de Química Clínica, Imunologia,

Hematologia e Microbiologia. Encontra-se dividido pelas áreas referidas, evidenciando a

utilidade de cada parâmetro no diagnóstico clínica e monitorização da doença.

Palavras-chave: Química Clínica, Imunologia, Hematologia, Microbiologia.

Relatório de Estágio no Laboratório Dr. Joaquim Chaves Abstract

VIII MAC

Marta Bebiana dos Ramos da Silva vii

Abstract

This report refers to the training that took place at the Clinical Analysis Laboratory

Dr. Joaquim Chaves, within the scope of the Master's Degree in Clinical Analysis, Faculty

of Pharmacy of the University of Lisbon.

The purpose of the report is to describe the main equipment and methodologies that

I have interacted with during the internship in Clinical Chemistry, Immunology,

Hematology and Microbiology. It is divided by the mentioned areas, evidencing the

usefulness of each parameter in the clinical diagnosis and monitoring of the disease.

Keywords: Clinical Chemistry, Immunology, Hematology, Microbiology.

Relatório de Estágio no Laboratório Dr. Joaquim Chaves Lista de Abreviaturas

VIII MAC

viii Marta Bebiana dos Ramos da Silva

Lista de Abreviaturas

Parte II

Relatório de Estágio no Laboratório Dr. Joaquim Chaves

1,25-(OH)2D3 1,25-Dihidroxicolecalciferol

25(OH)D 25-Hidroxivitamina D

5-metil-FH4 5-Metiltetrahidrofolato

ACTH Adrenocorticoestimulina

ADC Anemia Da Doença Crónica

ADH Hormona Antidiurética

AEQ Avaliação Externa da Qualidade

AFP Alfa-Fetoproteína

ALP Fosfatase Alcalina

ALT Alanina Transaminase

AM Antimicrobianos

ANA Anticorpos Antinucleares

Anti-TG Anticorpos Anti-Tiroglobulina

Anti-TPO Anticorpos Anti-Peroxidase da Tiroide

APO-B Apolipoproteina-B

Apo-C Apolipoproteina-C

Apo-E Apolipoproteina-E

AST Aspartato Transaminase

AT Antitrombina Funcional

BAAR Bacilos Álcool-Ácido Resistentes


VIII MAC

Marta Bebiana dos Ramos da Silva ix

BGP Bone Gla Protein ou Osteocalcina

CA 125 Antigénio Carbohidratado 125

CA 15.3 Antigénio Carbohidratado 15.3



CBP Cirrose Biliar Primária

CEA Antigénio Carninoembrionário

CHGM Concentração de Hemoglobina Globular Média

CID Coagulação Intravascular Disseminada

CIQ Controlo Interno da Qualidade

CIQE Controlo Interno da Qualidade Estatístico

CK Creatina Quinase

CK-MBm Creatina Quinase-MB massa

CLSI Clinical and Laboratory Standards Institute

CMI Concentração Mínima Inibitória

CMV Citomegalovirus

COL Colheitas

CRL Core Laboratorial

CT Tomografia Computadorizada

CTFF Capacidade Total de Fixação do Ferro

cTnI Troponina-I

cTnT Troponina T

DHEA-SO4 Dihidroepiandrosterona

DM Diabetes Mellitus

DMG Diabetes Mellitus Gestacional

E2 17-Β-Estradiol


VIII MAC

x Marta Bebiana dos Ramos da Silva

EAA Espetrofotometria de Absorção Atómica

EBV Vírus de Epstein-Barr

ECP Proteínas Catiónicas Eosinófilas

ECZ Eletroforese Capilar de Zona

EIA Imunoensaio Enzimático

ELISA Enzyme-Linked Immunosorbent Assay

EPO Eritropoietina

ESP Esfregaços de Sangue Periférico

ETa Erro Total Máximo Admissível

EUCAST European Committee On Antimicrobial Susceptibility Testing

FEIA Ensaio Imunofluorenzimático

FGF-23 Fator de Crescimento dos Fibroblastos

FSH Hormona Folículo-Estimulante

G6PD Glucose-6 Fosfato Desidrogenase

GC Cromatografia Gasosa

GC-EM Cromatografia Gasosa – Espetrometria De Massa

GFR Taxa De Filtração Glomerular

GGT Gamaglutamiltransferase

Hb Hemoglobina

HbA1c Hemoglobina Glicada

HbF Hemoglobina Fetal

HbG Hemoglobina Glicada

hCT Calcitonina

Hct Hematócrito

HDL High Density Lipoprotein

hGH

Somatotrofina


VIII MAC

Marta Bebiana dos Ramos da Silva xi

HGM Hemoglobina Globular Média

HPLC Cromatografia Líquida de Alta Definição

hPTHrP Péptido Relacionado com a Paratormona

IBM Biologia Molecular

IDL Intermediate-Density Lipoprotein

IFI Imunofluorescência Indireta

IGF-1 Insulin-Like Growth Factor 1

IGF-BP3 Insulin-Like Growth Factor Binding Protein III

IMN Imunologia

INR Razão Normalizada Internacional

INSA Instituto Nacional de Saúde Dr. Ricardo Jorge

ISE Elétrodos Ião-Seletivos

ISI Índice de Sensibilidade Internacional

IV Infravermelho

LA Leucemia Aguda

LDH Lactato Desidrogenase

LDL Low Density Lipoprotein

LES Lúpus Eritematoso Sistémico

LH Hormona Luteinizante

LJC Laboratório Dr. Joaquim Chaves

LLA Leucemia Linfocítica Aguda

LMA Leucemia Mielóide Aguda

Lp-a Lipoproteína-a

LPS Lipase

MBL Microbiologia

MC Materiais de Controlo


VIII MAC

xii Marta Bebiana dos Ramos da Silva

MO Medula Óssea

MRAI Material de Referência Analítico Interno

MRSA Staphylococcus Aureus Resistente a Meticilina

MSP Morfologia do Sangue Periférico

NSE Enolase Neuroespecífica

OMS Organização Mundial de Saúde

P1CP Péptido Procolagénio Tipo-I Carboxiterminal

P1NP Péptido Procolagénio Tipo-I Aminoterminal

P1NP Total Propéptido Aminoterminal do Procolagénio 1 Total

PCR Proteína C Reativa

PIGF Fator de Crescimento Placentário Humano

PM Peso Molecular

PMN Leucócitos Polimorfonucleares

PNAEQ Programa Nacional de Avaliação Externa

PSA Antigénio Específico da Próstata

PTGO Prova De Tolerância a Glucose Oral

PTH Hormona Paratiroideia

QAL Química Analítica

QM’s Quilomicras

RAST Radioallergosorbent Test

RIA Radioimunoensaio

RLUs Unidades Relativas de Luz

RPR Rapid Plasma Reagin

SD Desvio Padrão

SDI Índice Padrão da Exatidão

SDS Dodecil Sulfato de Sódio


VIII MAC

Marta Bebiana dos Ramos da Silva xiii

SP Sangue Periférico

T3L Triiodotironina Livre

T3T Triiodotironina Total

T4L Tiroxina Livre

T4T Tiroxina Total

TBG Thyroxine Binding Globulin

TP Tempo de Protrombina

TPHA Treponema Pallidum Hemaglutination

TRAB Anticorpos Anti-Recetores da TSH

TRF Transferrina

TRG Triagem

TRH Hormona Libertadora de Tireotrofina

TSA Teste de Suscetibilidade aos Antibióticos

TSH Hormona Estimulante da Tiroide

TTPa Tempo de Tromboplastina Parcial Ativada

UFC Unidades Formadoras de Colónias

VGM Volume Globular Médio

VLDL Very-Low-Density Lipoprotein

VS Velocidade de Sedimentação Eritrocitária

β-CTx C-Telopéptido do Colagénio Tipo I

β-hCG Gonadotrofina Coriónica - Subunidades Beta Livres


VIII MAC

xiv Marta Bebiana dos Ramos da Silva

Parte III

Situação em Portugal de Equinococose/Hidatidose: Epidemiologia, Patogénese, Clínica,

Imunologia, Tratamento e Prevenção

2-DE Eletroforese Bidimensional em Gel

Ag Antigénio

CDC Centers for Disease Control and Prevention

CGQF Camada Germinativa de Quistos Férteis

CGQI Camada Germinativa de Quistos Inférteis

CH Cystic Hydatidosis

DTN Doenças Tropicais Negligenciadas

E. granulosus Echinococcus granulosus

EA Equinococose Alveolar

EA21 E. granulosus cyclophilin

Eg19 E. granulosus 19 kDa

Eg2HSP70 Echinococcus granulosus Heat Shock Protein 70

EgEF-1 β/δ E. granulosus Elongation Factor 1 β/δ

EgTeg Echinococcus granulosus Tegumental antigen

EgTPx Echinococcus granulosus Thioredoxin Peroxidase

ELISA Enzyme-Linked Immunosorbent Assay

emPAI Índice de Abundância Proteica Exponencialmente Modificado

EQ Equinococose Quística

ɣ-GT Gama-Glutamil Transferase

HAI Hemaglutinação Indireta

HESE Hospital do Espírito Santo de Évora

HQ Hidatidose Quística


VIII MAC

Marta Bebiana dos Ramos da Silva xv

HSP20 Heat Shock Protein 20

IFAT Teste de Imunofluorescência Indireta

Ig Imunoglobulina

IL Interleucina

INF-ɣ Interferão Gama

MRI Imagem de Ressonância Magnética

OMS Organização Mundial da Saúde

PAIR Punção - Aspiração - Injeção - Respiração

PBMC Células Mononucleares do Sangue Periférico

PCR Polymerase Chain Reaction

PMN Células Polimorfonucleares

PZQ Praziquantel

RMN Ressonância Magnética

TC Tomografia Computadorizada

Th T helper

US Ultra-sonografia

Relatório de Estágio no Laboratório Dr. Joaquim Chaves Índice Geral

VIII MAC

xvi Marta Bebiana dos Ramos da Silva

Índice Geral

Parte Ⅰ.................................................................................................................................. vii

Prefácio................................................................................................................................. v

Resumo .................................................................................................................................vi

Abstract ............................................................................................................................... vii

Lista de Abreviaturas ......................................................................................................... viii

Índice Geral ........................................................................................................................ xvi

Índice de Figuras .................................................................................................................xx

Índice de Tabelas.............................................................................................................. xxiii

Parte II ................................................................................................................................. 1

Relatório de estágio realizado no Laboratório Dr. Joaquim Chaves .................................... 3

1. Introdução ..................................................................................................................... 3

2. Colheitas e Triagem ...................................................................................................... 5

3. Química Clínica ............................................................................................................ 6

3.1 Core Laboratorial (CRL) ............................................................................................ 6

3.1.1 ADVIA® 2400...................................................................................................... 6

3.1.2 Análise Sumária da Urina .............................................................................. 7

3.1.3 Análise de Proteínas por Imunofixação e Electroforese .............................. 11

3.1.4 ADVIA Centaur® ........................................................................................ 13

3.1.5 IMMULITE® 2000 ....................................................................................... 14

3.1.6 COBAS® e411.............................................................................................. 15

3.1.7 Metabolismo dos Hidratos de Carbono ........................................................ 16

3.1.8 Metabolismo Lipídico .................................................................................. 19

3.1.9 Estudo da Função Renal ............................................................................... 22

3.1.10 Estudo da Função Hepática .......................................................................... 25


VIII MAC

Marta Bebiana dos Ramos da Silva xvii

3.1.11 Estudo da Função Pancreática ...................................................................... 27

3.1.12 Estudo da Função Cardíaca .......................................................................... 29

3.1.13 Estudo da Função Tiroideia.......................................................................... 32

3.1.14 Estudo do Metabolismo Ósseo ..................................................................... 34

3.1.15 Marcadores Tumorais................................................................................... 37

3.2 Química Analítica (QAL) .................................................................................... 41

3.2.1 Cromatografia Líquida de Alta Definição ......................................................... 41

3.2.2 Espetrofotometria de Absorção Atómica (EAA) ............................................... 42

3.2.3 Espetroscopia de Infravermelho......................................................................... 43

3.2.4 Cromatografia Gasosa – Espetrometria de Massa (GC-EM)............................. 43

3.3 Radioimunoensaio (RIA)..................................................................................... 44

3.3.1 Contador Gama Wallac - Wizard 1470.............................................................. 44

3.3.2 ImmunoCAP 250 ............................................................................................... 46

4. Imunologia .................................................................................................................. 48

4.1 Nefelometria ............................................................................................................. 48

4.2 Técnicas de Aglutinação........................................................................................... 48

4.3 Ensaios Imunoenzimáticos ....................................................................................... 51

4.4 Imunofluorescência Indireta (IFI) ............................................................................ 52

4.5 Autoimunidade ......................................................................................................... 53

5. Hematologia ................................................................................................................ 57

5.1 Estudo da Série Eritróide .......................................................................................... 57

5.1.1 Sistema de Hematologia ADVIA® 2120............................................................ 57

5.1.2 Hemograma ........................................................................................................ 59

5.1.3 Anemias ............................................................................................................. 63

5.2 Estudo da Série Mielóide.......................................................................................... 70

5.2.1 Síndroma Mononucleósica................................................................................. 70

5.2.2 Neoplasias Hematopoiéticas .............................................................................. 71


VIII MAC

xviii Marta Bebiana dos Ramos da Silva

5.3 Estudo da Hemostase, da Trombofilia e da Fibrinólise ............................................ 73

5.3.1 Sistema de Coagulação BCS® XP...................................................................... 73

6. Microbiologia (MBL) ................................................................................................. 76

6.1 Meios de Cultura ...................................................................................................... 76

6.2 Procedimentos em Microbiologia............................................................................. 80

6.3 Teste de Suscetibilidade aos Agentes Antimicrobianos (TSA)................................ 83

6.3.1 Método de Microdiluição em Meio Líquido...................................................... 84

6.3.2 Método de Difusão Kirby-Bauer Modificado .................................................... 85

6.4 Produtos Biológicos.................................................................................................. 85

6.4.1 Urina................................................................................................................... 85

6.4.2 Exsudado Faríngeo............................................................................................. 87

6.4.3 Exsudado Nasal.................................................................................................. 87

6.4.4 Expetoração e Secreções Brônquicas................................................................. 88

6.4.5 Hemoculturas ..................................................................................................... 89

6.4.6 Exsudado Vaginal e Uretral ............................................................................... 90

6.4.7 Coprocultura....................................................................................................... 93

7. Controlo da Qualidade ................................................................................................ 94

7.1 Controlo Interno da Qualidade ................................................................................. 94

7.2 Avaliação Externa da Qualidade .............................................................................. 96

8. Referências bibliográficas........................................................................................... 97

Parte III .............................................................................................................................. 99

Situação em Portugal de Equinococose/Hidatidose: Epidemiologia, Patogénese, Clínica,

Imunologia, Tratamento e Prevenção……………………………………………………101

Resumo…………………………………………………………………………....…… .101

Abstract.............................................................................................................................102

Objetivos...........................................................................................................................103

Material e Métodos………………………………………………………………………104


VIII MAC

Marta Bebiana dos Ramos da Silva xix

1. Introdução………………………………………………………………….........105

2. Epidemiologia …………………………………………………………………...108

3. Situação da Hidatidose Quística em Portugal…………………………………...113

4. Patogénese……………………………………………………………………….122

4.1 O Ciclo de Vida e a Biologia do Quisto Hidático…………………………………….124

5. Clínica…………………………………………………………………………...130

6. Imunologia………………………………………………………………………135

6.1 Moléculas Imunomoduladoras: Papel do Antigénio B e Outros Antigénios………..135

6.2 Resposta Imunológica Humoral do Hospedeiro..........................................................143

6.3 Resposta Celular e Regulação por Citocinas do Tipo Th2…………………………...145

6.4 Resposta Celular (Perfil de Células T) Associada à Progressão do Quisto e Eficácia do

Tratamento………………………………………………………………………………147

7. Diagnóstico...........................................................................................................149

7.1 Técnicas de Imagem………………………………………………………………...150

7.2 Diagnóstico Laboratorial……………………………………………………………151

7.2.1 Hematologia e Química Clínica…………………………………………………..151

7.2.2 Imunodiagnóstico………………………………………………………………....151

8. Tratamento………………………………………………………………....…....157

8.1 Cirurgia………………………………………………………………………....…...157

8.2 Punção, Aspiração, Injeção, Re-aspiração (PAIR)………………………………….159

8.3 Quimioterapia Antiparasitária………………………………………………….........161

9. Prevenção e Controlo…………………………………………………………....165

10. Conclusões………………………………………………………….………...…172

11. Referências Bibliográficas………………………………………………………173

Parte IV………………………………………………………………………………….191

Conclusões e Perspetivas Futuras………………………………………………………..193

Relatório de Estágio no Laboratório Dr. Joaquim Chaves Índice de Figuras

VIII MAC

xx Marta Bebiana dos Ramos da Silva

Índice de Figuras

Parte II


Figura 1 - Exemplos de elementos figurados clinicamente mais significativos presentes nas

amostras de urina.................................................................................................................. 9

Figura 2 – Exemplo de uma técnica de aglutinação – teste não treponémico RPR. ......... 49

Figura 3 - Padrões ANA por imunofluorescência indireta em células HEp2. .................. 54

Figura 4 - Tira teste EUROLINE ANA Profile 3 plus DFS70. ........................................ 55

Figura 5 – Representação da distribuição celular (citograma Perox). .............................. 58

Figura 6 – Citograma BASO............................................................................................. 59

Figura 7 – Esfregaço de Sangue Periférico ....................................................................... 60

Figura 8 – Anemia ferropénica ......................................................................................... 65

Figura 9 – β-Talassemia Homozigótica. ........................................................................... 68

Figura 10 – Neutrófilo hipersegmentado característico da anemia megaloblástica. ......... 70

Figura 11 – Linfócito reativo / ”atípico”. .......................................................................... 71

Figura 12 – Blasto no sangue periférico. .......................................................................... 72

Parte III

Situação em Portugal de Equinococose/Hidatidose: Epidemiologia,

Patogénese, Clínica, Imunologia, Tratamento e Prevenção

Figura 1 - Distribuição mundial da Equinococose Quística em 2011……………………109

Figura 2 - Acesso dos cães a vísceras de animais abatidos em áreas endémicas…………110

Figura 3 - Casos de hidatidose, por distritos, ocorridos na Região do Alentejo em 1987-

2008 (“Doenças de Declaração Obrigatória”)…………………………………………...114

Figura 4 - Distribuição, por quinquénios, dos casos de hidatidose ocorridos na Região

Alentejana e no resto do País (“Doenças de Declaração Obrigatória”)…………………..114

Relatório de Estágio no Laboratório Dr. Joaquim Chaves Índice de Tabelas

VIII MAC

Marta Bebiana dos Ramos da Silva xxi

Figura 5 - Consulta de hidatidologia (HESE): casos de hidatidose por grupos etários (1979-

2008)…………………………………………………………………………………….115

Figura 6 - Casos de hidatidose, por quinquénios, no grupo etário dos 0-19 anos de idade

(Consulta de Hidatidologia (HESE))…………………………………………………….116

Figura 7 - Consulta de Hidatidologia (HESE): incidência média anual no trinténio 1979-

2008, no distrito de Évora, por concelhos (cinza escuro: concelhos hiperendémicos; cinza

de transição: concelhos meso-endémicos; cinza claro: concelho hipo-endémico).. …….120

Figura 8 - Consulta de Hidatidologia (HESE): incidência média anual no quinquénio 2004-

2008, no distrito de Évora, por concelhos………………………………………………..121

Figura 9 - Morfologia do Echinococcus granulosus adulto…………………………......123

Figura 10 - Echinococcus granulosus adulto, corado com carmim (esquerda). À direita está

evidenciado o escólex de Echinococcus sp. Neste plano focal, uma das ventosas é

claramente visível (seta)…………………………………………………………………123

Figura 11 - Ovo de Echinococcus sp. numa amostra de fezes de cão (amp. 400X)……...124

Figura 12 - Ciclo de vida do Echinococcus granulosus……………………………...….125

Figura 13 - História natural dos quistos do fígado de Echinococcus granulosus………...127

Figura 14 - Quisto hidático unilocular de Echinococcus granulosus……………...…….128

Figura 15 - Quistos hidáticos presentes no fígado e no pulmão de um ovino……………131

Figura 16 - Quistos hidáticos no fígado…………………………………………………132

Figura 17 - Quisto hidático no pulmão…………………………………………………..133

Figura 18 - Componentes principais da resposta imunológica ao fluído do quisto hidático

no hospedeiro: imunomoduladores derivados de Echinococcus granulosus e as principa is

citocinas que regulam esta resposta……………………………………………………...136

Figura 19 - Composição qualitativa e quantitativa das subunidades AgB de quistos bovinos

e humanos. (A) Resumo esquemático das subunidades de AgB identificadas por

espetrometria de massa a partir de amostras bovinas e humanas digeridas em solução e em

gel. (B) Alinhamento dos péptidos maduros de AgB mostrando as sequências identificadas

por espetrometria de massa realçada em cinzento………………………..………………139

Figura 20 - Respostas imunológicas durante o desenvolvimento de um quisto hidático de

E. granulosus no hospedeiro intermediário…………………………………………...…146

Figura 21 - Classificação dos quistos hidáticos segundo a OMS………………………..151

Figura 22 - Tomografia computadorizada da pélvis de um paciente com quistos

disseminados de Echinococcus granulosus (antes do tratamento)……………………….162

Relatório de Estágio no Laboratório Dr. Joaquim Chaves Índice de Figuras

VIII MAC

xxii Marta Bebiana dos Ramos da Silva

Figura 23 - Tomografia computadorizada da pélvis de um paciente com quistos

disseminados de Echinococcus granulosus (após 3 meses de tratamento com

albendazol)………………………………………………………………………………162


VIII MAC

Marta Bebiana dos Ramos da Silva xxiii

Índice de Tabelas

Parte II


Tabela 1 - Áreas laboratoriais abrangidas no Estágio Curricular com indicação da respetiva

carga horária. ........................................................................................................................ 4

Tabela 2 – Parâmetros instalados no equipamento cappilarys. ......................................... 12

Tabela 3 – Alguns parâmetros determinados pelo sistema analítico ADVIA Centaur®. .. 13

Tabela 4 – Alguns parâmetros determinados pelo sistema analítico IMMULITE® 2000. 14

Tabela 5 - Parâmetros determinados pelo sistema analítico COBAS® e411. ................... 15

Tabela 6 - Testes para estudo da Função Hepática. .......................................................... 27

Tabela 7 - Origem e localização, sensibilidade e cinética dos marcadores bioquímicos de

lesão do miocárdio. Adaptado de (Mcpherson & Pincus 2011). ........................................ 30

Tabela 8 - Alguns dos parâmetros doseados por HPLC encontram-se descritos na tabela

abaixo. ................................................................................................................................ 42

Tabela 9 - Parâmetros doseados por EAA......................................................................... 43

Tabela 10 - Parâmetros doseados pelo método CG-EM. .................................................. 44

Tabela 11 - Alguns parâmetros determinados pelo Contador Gama Wallac Wizard® 1470.

............................................................................................................................................ 46

Tabela 12 – Caraterísticas das Síndromes da α-talassemia. Adaptado de (Mcpherson &

Pincus 2011). ...................................................................................................................... 67

Tabela 13 – Caraterísticas laboratoriais das anemias microcíticas e hipocrómicas. Adaptado

de (Mcpherson & Pincus 2011).......................................................................................... 69

Tabela 14 - Meios de cultura usados para análise de diversos produtos biológicos com

respetiva composição e características. .............................................................................. 77

Tabela 14a - Meios de cultura usados para análise de diversos produtos biológicos com

respetiva composição e características (continuação). ....................................................... 78

Tabela 14b - Meios de cultura usados para análise de diversos produtos biológicos com



VIII MAC

xxiv Marta Bebiana dos Ramos da Silva

Tabela 14c - Meios de cultura usados para análise de diversos produtos biológicos com


Tabela 15 - Principais testes de identificação de microrganismos realizados na área de

microbiologia. .................................................................................................................... 83

Tabela 16 – Aspetos importantes relacionados com a colheita, exame direto e exame

cultural da urina.................................................................................................................. 86

Tabela 17 – Aspetos importantes relacionados com a colheita e o exame cultural e exame

cultural do exsudado faríngeo. ........................................................................................... 87

Tabela 18 – Aspetos importantes relacionados com a colheita e exame cultural do exsudado

nasal.................................................................................................................................... 88


cultural da expetoração e secreções brônquicas. ................................................................ 89

Tabela 20 – Aspetos importantes relacionados com a colheita e exame cultural de

hemoculturas. ..................................................................................................................... 90


cultural do exsudado vaginal e uretral. ............................................................................... 92

Tabela 22 – Aspetos importantes relacionados com a colheita e exame cultural de

coproculturas. ..................................................................................................................... 93

Parte III

Situação em Portugal de Equinococose/Hidatidose: Epidemiologia,

Patogénese, Clínica, Imunologia, Tratamento e Prevenção

Tabela 1 - Echinococcus sp. na Europa e respetivos hospedeiros definitivos e

intermediários…………………………………………………………………………...106

Tabela 2 - Principais fatores de risco para infeção com Echinococcus granulosus em

diferentes tipos de hospedeiro…………………………………………………………...112

Tabela 3 - Consulta de hidatidologia (HESE): Incidência média anual no distrito de Évora

por concelhos no trinténio 1979-2008 e no quinquénio 2004-2008……………………...118

Tabela 4 – Consulta de hidatidologia (HESE) no trinténio 1979-2008: Incidência média

anual no distrito de Évora, por quinquénios…………………………...…………………119

Tabela 5 - Sinais e sintomas associados a doença hidática………………………………134


VIII MAC

Marta Bebiana dos Ramos da Silva xxv

Tabela 6 - Principais moléculas antigénicas de Echinococcus granulosus identificadas e

caracterizadas……………………………………………………………………………138

Tabela 7 - Efeito imunorregulador in vitro e in vivo de Echinococcus granulosus perante a

resposta imunológica do hospedeiro humano à invasão parasitária. ……………………143

Tabela 8 - Abordagens para o imunodiagnóstico da HQ humana………………………..153

Tabela 9 - Sensibilidade de vários ensaios para deteção de anticorpos em pacientes com

hidatidose quística confirmada…………………………………………………………..154

Tabela 10 - Sensibilidade de testes secundários para deteção de anticorpos em casos de

hidatidose quística humana (exemplos)………………………………………………….155

Tabela 11 - Especificidade de testes secundários para deteção de anticorpos, no

imunodiagnóstico de HQ, usando antigénios de E. granulosus………………………….156

Tabela 12 - Técnicas cirúrgicas para o tratamento da HQ no fígado e pulmão…………..158

Tabela 13 - Formas de tratamento estratificadas por fase de quisto e nível de cuidados de

saúde associado………………………………………………………………………….164

Tabela 14 – Resumo dos programas de controlo da equinococose quística……………...166

Tabela 15 – Opções consideradas no controlo da equinococose quística………………..168

Tabela 16 – Fases de controlo consideradas num programa de controlo………………...169

Parte II

Relatório de Estágio no Laboratório Dr. Joaquim Chaves Introdução

VIII MAC

Marta Bebiana dos Ramos da Silva 3

Relatório de estágio realizado no Laboratório

Dr. Joaquim Chaves

1. Introdução

Os meios complementares de diagnóstico aplicados na saúde são uma área científica

indispensável à investigação clínico- laboratorial, com a finalidade de dar suporte e

viabilizar um correto diagnóstico, tratamento e prevenção da doença no indivíduo e na

comunidade. Este é o papel dos profissionais de Análises Clínicas integrados em equipas

multidisciplinares, que desenvolvem a sua atividade ao nível da Patologia Clínica, através

do estudo, da aplicação e da avaliação das técnicas e métodos analíticos próprios, com fins

de diagnóstico e rastreio de patologias e monitorização terapêutica.

O presente relatório de estágio pretende descrever todas as atividades que

acompanhei e realizei durante as 1080 horas de estágio curricular, realizado no âmbito do

curso de Mestrado em Análises Clínicas, da Faculdade de Farmácia da Universidade de

Lisboa. Decorreu no período de 7 Março a 16 de Setembro de 2016, e realizou-se no

Laboratório Dr. Joaquim Chaves, sob orientação da Especialista em Análises Clínicas pela

Ordem dos Farmacêuticos Drª Catarina Rombo. A Direção Técnica do LJC encontra-se a

cargo do Dr. Carlos Cardoso (Farmacêutico Especialista em Análises Clínicas).

Relatório de Estágio no Laboratório Dr. Joaquim Chaves Introdução

VIII MAC

4 Marta Bebiana dos Ramos da Silva

Foram abrangidas diversas áreas analíticas, sendo o estágio organizado da seguinte

forma:

Tabela 1 - Áreas laboratoriais abrangidas no Estágio Curricular com indicação da respet iva carga horária.

Data Área Laboratorial Área de Estágio

07 Março COL/TRG Colheitas/Triagem

14 Março IMN Imunologia

18 Abril CRL Hematologia

23 Maio QAL

Bioquímica 13 Junho RIA

27 Junho CRL

08 Agosto MBL Microbiologia

12 Setembro IBM

16 Setembro Fim do estágio

Neste relatório irão ser abordados os diversos equipamentos e metodologias executadas

na determinação dos mais variados parâmetros analíticos. De forma a não torná-lo

demasiado exaustivo será organizado por áreas. Para cada área será feita uma breve

explicação dos equipamentos utilizados, fundamento do método, exemplo de parâmetro

analítico determinado por esse método. É importante referir que a quantidade de parâmetros

analíticos determinados no Laboratório é muito vasta. Por esse motivo tornar-se-ia

demasiado extenuante referir ou abordar todas as determinações observadas durante o

estágio.

Relatório de Estágio no Laboratório Dr. Joaquim Chaves Colheitas e Triagem

VIII MAC


2. Colheitas e Triagem

Ao Laboratório Dr. Joaquim Chaves chegam amostras biológicas das Clínicas que

integram o Grupo Joaquim Chaves, dos diversos postos de colheita pertencentes ao Grupo

Joaquim Chaves, de outros laboratórios privados e de hospitais.

Após a colheita das amostras biológicas procede-se à triagem. O processo de triagem

compreende a receção, verificação, processamento e manipulação primária das amostras

biológicas, bem como a avaliação da conformidade das mesmas. Os critérios de rejeição

das amostras são estabelecidos de acordo com os requisitos definidos no Manual de

Colheitas do LJC. Diversos aspetos podem levar à rejeição imediata das amostras biológicas

tais como, amostras coaguladas, amostras colhidas em tubos inadequados, relação entre o

anticoagulante e a amostra colhida incorreta, amostras com volume inadequado para a

realização das análises solicitadas, amostra com sinais aparentes de envelhecimento,

amostras mal acondicionadas, entre outros.

Quando as amostras dão entrada no LJC é colocado um código de barras para a sua

identificação, de forma a minimizar a possibilidade de trocas de produtos biológicos. Na

secção da triagem volta a ser controlado o código de barras associado a cada amostra. É

efetuado um controlo dos dados do utente, o número de análises que têm de ser efetuadas e

após verificação da integridade da amostra, são encaminhadas para as diferentes secções de

análise de forma a dar início a fase analítica. As amostras categorizadas como “Urgentes”

são sempre analisadas com prioridade.

Relatório de Estágio no Laboratório Dr. Joaquim Chaves Química Clínica

VIII MAC


3. Química Clínica

3.1 Core Laboratorial (CRL)

3.1.1 ADVIA® 2400

O sistema bioquímico ADVIA® 2400 é um analisador automatizado de química

clínica de ensaio multiparamétrico destinado à determinação de parâmetros bioquímicos, a

partir de diferentes amostras biológicas (soro, plasma, derrames das serosas, líquido

cefalorraquidiano e urina), por ensaios espetrofotométricos e de potenciometria indireta

(elétrodos seletivos de iões – Na+, Cl- e K+ - ISE). Neste sistema são realizados a maioria

dos parâmetros da Bioquímica Clínica abordados. O Exame Sumário de Urina (Urina tipo

II) e a Análise de Proteínas por Imunofixação e Eletroforese, realizados nos equipamentos

descritos em 3.1.2 e 3.1.3, são considerados à parte deste sistema analítico.

O Analisador fotométrico realiza métodos imunoturbidimétricos e de química

clínica. O módulo colorimétrico permite a execução de 1800 testes/hora e mais de 70

parâmetros, enquanto que o módulo de ionograma permite a execução de 600 testes/hora.

Os ensaios imunoturbidimétricos utilizam a reação de ligação entre um anticorpo e uma

proteína (antigénio) para produzir imunocomplexos que aumentam a turvação da mistura.

Os ensaios de química clínica baseiam-se na alteração de cor resultante da reação do analito

da amostra com os reagentes específicos deste método. A concentração do analito pode ser

determinada pela criação de uma curva padrão a partir da absorvância dos padrões. É

também um analisador de eletrólitos, que mede as concentrações de sódio, potássio e cloreto

nas amostras de soro, plasma ou urina com base num procedimento potenciométrico que

utiliza elétrodos ião-seletivos (ISE).

O sistema analítico permite ainda a determinação dos índices de hemólise, icterícia

e “lipémia”/turvação das amostras analisadas. Estes índices são úteis para a validação

analítica dos ensaios uma vez que determinados analitos sofrem a interferência da hemólise,

icterícia ou turvação em vários graus.


VIII MAC


3.1.2 Análise Sumária da Urina

A análise sumária da urina, também designada por urina tipo II, é um exame simples,

não invasivo, que permite não só despistar a presença de patologias extra-renais (doenças

hepáticas, inflamatórias sistémicas, metabólicas, plasmocíticas secretoras e associadas a

hemólise intravascular) e do aparelho urinário, como também auxilia na monitorização da

doença, possibilitando avaliar a sua evolução clínica e a resposta ao tratamento.

A amostra de eleição é a primeira urina da manhã (urina de 8h a 12h) ou, em alternativa,

uma amostra aleatória colhida ao longo do dia, preferencialmente após retenção urinária de

pelo menos 4h.

Analisador de Urinas CLINITEK Atlas® (SIEMENS)

Para o exame físico da urina é utilizado o equipamento CLINITEK Atlas® que

realiza a análise por espectrofotometria e refratometria. O exame bioquímico baseia-se na

espetrofotometria de refletância (dispersão) que, através da análise da cor e da intensidade

da luz refletida determina o pH e, qualitativa ou semi-quantitativamente, as proteínas,

esterases leucocitárias, nitritos, glicose, corpos cetónicos, hemoglobina, pigmentos biliares

e o urobilinogénio em amostras de urina. A gravidade específica (densidade) é determinada

através do índice de refração (refratometria). Por este método, é determinado o grau de

desvio de um feixe de luz que atravessa a solução (índice de refração), que é diretamente

proporcional à concentração dos solutos presentes na amostra.

As amostras contidas em tubos para a análise são carregadas em rack’s com

capacidade máxima de 10 tubos cada uma e apresenta uma capacidade de até 200 amostras

ao mesmo tempo. Para a análise é necessário um volume mínimo de 2 mL de urina. Se o

volume disponível for insuficiente, as tiras reativas são utilizadas isoladamente.

Para a identificação e quantificação dos elementos figurados presentes nas amostras

de urina, por citometria de fluxo e impedância, utiliza-se o Citómetro Sysmex UF-1000i™.

Os parâmetros reportados são Eritrócitos (RBC), Leucócitos (WBC), Células Epitelia is

(EC), Cilindros (CAST) e Bactérias (BACT). Também fornece parâmetros de alarme tais

como, Cilindros Patológicos, Cristais, Células Pequenas, Redondas, Esperma, Leveduras e


VIII MAC


Muco. Este analisador utiliza a tecnologia de citometria de fluxo fluorescente com laser

semi-condutor. Esta tecnologia permite a diferenciação das populações celulares sem

qualquer intervenção por parte dos profissionais de laboratório ou necessidade de

identificação microscópica dos elementos formados da urina. Cada partícula gera um sinal

específico de acordo com a sua composição interna ao reagir com os corantes fluorescentes.

A combinação de luz dispersa lateral (complexidade interna da célula), luz dispersa frontal

(volume celular) e fluorescência das partículas coradas fornece a quantificação específica

de cada elemento.

Exame Microscópico

Para o estudo das cristalúrias e para a pesquisa e caracterização dos eritrócitos

dismórficos (acantócitos) a observação ao microscópio do sedimento urinário deve ser

realizada até 2h após a colheita.

A análise dos elementos figurados da urina é efetuada, inicialmente, por citometr ia

de fluxo e confirmada sempre que for necessário pelo exame microscópico do sedimento

(por exemplo, quando há discordância entre a história clínica, os resultados do exame físico -

químico e os do citómetro de fluxo). A microscopia também pode servir como um teste de

confirmação em algumas circunstâncias (por exemplo, eritrócitos, leucócitos, bactérias).

O exame microscópico permite identificar, caracterizar e semi-quantificar os elementos

figurados clinicamente mais significativos presentes nas amostras de urina:


VIII MAC


a) Células epiteliais: tubulares renais, epitélio de transição (urotélio) e epitelia is

pavimentosas (Figura 1A, B e C).

b) Células de origem hematogénica: leucócitos e eritrócitos. Os leucócitos que

aparecem mais frequentemente na urina são os polimorfonucleares neutrófilos

(Figura 1D).

c) Cilindros: são os únicos elementos formados de urina que têm o rim como seu

único local de origem. Apresentam-se como estruturas cilíndricas com matriz

proteica, formadas e moldadas no lúmen dos túbulos renais e ductos coletores,

que podem estar presentes na urina acompanhando muitas vezes a proteinúria.

d) Cristais: a sua presença, na maior parte dos casos, têm pouco significado clínico,

nomeadamente cristais de fosfato, oxalato (Figura 1G) e urato. São considerados

patológicos os cristais que estão relacionados com alterações metabólicas, tais

como os de cistina, tirosina (Figura 1E) e leucina (Figura 1F).

Figura 1 - Exemplos de elementos figurados clinicamente mais significativos presentes nas amostras de

urina: A- Célula epitelial pavimentosa (×200); B- Células epiteliais de transição (×430); C- Células

epiteliais tubulares renais (×200); D- Neutrófilos com ácido acético diluído (×100); E- Cristais de tirosina

(×160); F- Cristais de leucina (×160); G- Cristais de oxalato de cálcio (×200). Adaptado de (Mcpherson &

Pincus 2011).


VIII MAC


Significado Clínico

A determinação da gravidade específica e da osmolalidade refletem a capacidade de

concentração dos rins. Após um período de desidratação, a osmolalidade deve ser de três a

quatro vezes a do plasma.

A glicose pode aparecer na urina com diferentes níveis de glicose no sangue, e nem

sempre há uma hiperglicemia concomitante. A glicosúria geralmente ocorre quando o nível

sanguíneo é maior que 180-200 mg/dL. A glicosúria pode ser vista em várias condições,

sendo maioritariamente característica da Diabetes Mellitus (DM). A cetonúria pode ser vista

em indivíduos diabéticos. Pode também surgir em outros estados, como doença febril e

caquexia.

A deteção de uma quantidade anormal de proteína na urina é um indicador

importante da doença renal, pois a proteína tem uma taxa tubular máxima de reabsorção

muito baixa. Uma proteinúria maior do que 4 g/dia é característica da síndrome nefrótica.

Embora a síndrome nefrótica seja geralmente considerada doença renal primária, pode

dever-se também a doença sistémica que afeta os rins. A pesquisa de nitritos e de esterases

leucocitárias é usada para ajudar a diagnosticar infeção do trato urinário. Os resultados

positivos devem ser confirmados por análise microscópica da urina.

A presença de um número anormal de eritrócitos na urina é conhecida como

hematúria, enquanto o termo hemoglobinúria refere-se à presença de hemoglobina livre na

solução de urina. A hematúria é relativamente comum, hemoglobinúria incomum e

mioglobinúria rara. A hematúria pode ocorrer em doenças neoplásica e não-neoplásicas ou

trauma (incluindo cálculos) em qualquer região do trato urinário, bem como em distúrbios

hemorrágicos e durante a terapêutica com anticoagulantes e fármacos como a

ciclofosfamida. Qualquer causa de hemólise tem o potencial de causar hemoglobinúria, no

entanto a presença de hemoglobinúria indica hemólise intravascular significativa. A

mioglobinúria ocorre geralmente em consequência da destruição aguda das fibras

musculares (rabdomiólise), com o trauma, a mioglobina é libertada e rapidamente eliminada

do sangue e excretada na urina como pigmento castanho-avermelhado. A bilirrub ina

conjugada que aparece na urina geralmente indica que há excesso de bilirrubina conjugada

na corrente sanguínea. Isto pode ocorrer quando há obstrução ao fluxo biliar do fígado

(intra-hepático ou extra-hepático), ou doença hepatocelular com a resultante incapacidade


VIII MAC


dos hepatócitos de excretarem a bilirrubina conjugada na bílis. A presença de

urobilinogénio em quantidades elevadas na urina está associada a patologias

hepatocelulares devido a hepatite viral, drogas ou substâncias tóxicas, ou em alguns casos

de cirrose.

3.1.3 Análise de Proteínas por Imunofixação e Electroforese

Hydrasys Sebia

A eletroforese das proteínas é uma técnica bem estabelecida usada na rotina em

laboratórios clínicos para a triagem de alterações proteicas no soro e outros fluídos

biológicos (ex: derrames de serosas, LCR, urina, etc). Este equipamento semi-automático

de eletroforese em gel (Hydrasys) possui uma tecnologia baseada no princípio de separação

de moléculas num meio de agarose.

Este equipamento destina-se à realização de técnicas de eletroforese com elaboração

e impressão de eletroforetogramas e de imunofixação em suporte de gel de agarose, a partir

de amostras biológicas (soro, derrames de serosas, LCR, urina, etc). Numa primeira fase é

realizada a eletroforese zonal. Esta eletroforese baseia-se na diferença de mobilidade que

as moléculas proteicas possuem, de acordo com as suas cargas elétricas, tamanho e forma,

gerando, em meio alcalino tamponado e num suporte poroso de gel de agarose, quando

submetidas a um campo elétrico de corrente contínua durante um determinado intervalo de

tempo, um eletroforetograma com diferentes frações proteicas, que se vão individualizando

do cátodo para o ânodo. Numa segunda fase é realizada a imunoprecipitação e a fixação

com anti-soros de especificidades diferentes. Após a imunofixação, as proteínas são

reveladas por um corante específico. O resultado semi-quantitativo obtém-se por

densitometria (percentagem relativa de cada uma das frações proteicas). Neste equipamento

realizam-se as seguintes determinações analíticas: eletroforese das isoenzimas da LDH;

eletroforese das isoenzimas da CK; eletroforese das isoenzimas da ALP; electroforese das

lipoproteínas; imunofixação (imunoglobulinas séricas, urinárias e pesquisa e caracterização

da proteína de Bence-Jones) e pesquisa de bandas oligoclonais no líquor.


VIII MAC


Capillarys 2 (Modelos: 1222 e Flex Piercing)

O equipamento em referência destina-se à realização de eletroforese capilar de zona

(ECZ) a partir de amostras biológicas de sangue, soro ou urina (Modelo 1222) ou apenas

amostras de sangue (Modelo Flex Piercing) com elaboração e impressão dos

eletroforetogramas correspondentes (proteínas ou hemoglobinas). É um sistema analít ico

automatizado e autónomo que funciona integrado no sistema informático do Laboratório.

Este método analítico baseia-se na separação das proteínas em função do pH da

solução eletrolítica e do fluxo eletro-osmótico. O sistema é constituído por um conjunto de

capilares de sílica fundida, dois reservatórios de tampão, uma fonte de alimentação de alta

voltagem e um detetor ligado a uma unidade de aquisição de dados. A amostra é introduzida,

por aspiração, na extremidade anódica (elétrodo positivo) do capilar; quando é aplicada alta

voltagem às extremidades de cada capilar, os iões presentes na amostra são separados

através do fluxo electro-osmótico. O fluxo electro-osmótico resulta do excesso de iões

positivos na superfície capilar interna que se movem em direção à extremidade catódica.

As moléculas positivas da amostra emergem mais cedo para a extremidade catódica do

capilar pois migram no mesmo sentido que o fluxo eletro-osmótico. Os iões negativos

presentes na amostra também se movem na mesma direção mas a uma velocidade mais

lenta. À medida que os iões migram em direção à extremidade catódica do capilar,

diferentes tipos de detetores são usados para determinar as concentrações relativas

(percentagens) de cada grupo de proteínas. As frações separadas são detetadas diretamente

e semiquantificadas percentualmente por espetrofotometria (exemplo: 200 nm e 415 nm)

ao nível da extremidade catódica dos capilares e elaborados os respetivos perfis/padrões

eletroforéticos. A tabela 2 mostra alguns parâmetros instalados no equipamento cappilarys.

Tabela 2 – Parâmetros instalados no equipamento Cappilarys.

Parâmetros Amostras Método

Electroforese das Hemoglobinas Sangue total-EDTA (Eleição);

Sangue total-heparina ou citrato

Eletroforese

capilar de zona

(ECZ)

Electroforese das Proteínas Séricas Soro ECZ

Electroforese das Proteínas urinárias Urina ECZ


VIII MAC


3.1.4 ADVIA Centaur®

O sistema ADVIA Centaur® um equipamento de ensaio multiparamétrico destinado à

determinação de diversos analitos usando a tecnologia de quimiluminescência. É um

método imunológico baseado na emissão de luz a partir de uma reação de oxidação-redução;

a oxidação do éster de acridina induzida por uma solução alcalina, seguida pela sua redução

pela ação de um ácido, origina a emissão de luz (unidades relativas de luz - RLUs) detetada

e medida por um fotomultiplicador; a quantidade de RLUs é diretamente proporcional

(ensaios não competitivos) ou inversamente proporcional (ensaios competitivos) ao analito

presente na amostra biológica. A captura dos complexos imunes antigénio-anticorpo

específicos de cada ensaio é feita através de micropartículas magnetizadas. A tabela 3

mostra alguns parâmetros determinados pelo sistema analítico ADVIA Centaur®.

Tabela 3 – Alguns parâmetros determinados pelo sistema analítico ADVIA Centaur®

.

Parâmetro Unidades Amostra

17-β-Estradiol (E2) ng/L Soro, Plasma

Alfa-fetoproteína (AFP) µg/L Soro

Ácido Fólico µg/L Soro, Plasma-Heparina

Ag Carcinoembrionário (CEA) µg/L Soro, Derrame serosas

Testosterona Total µg/L Soro

CA 125 kU/L Soro, Derrame serosas

CA 15.3 kU/L Soro, Derrame serosas

CA 19-9 kU/L Soro, Derrame serosas

Cortisol µg/dL Soro

Creatina Quinase-MB massa (CK-

MBm)

µg/L Soro, Plasma-Heparina

Ferritina µg/L Soro, Plasma

Mioglobina µg/L Soro, Plasma-Heparina, Urina

PSA Total µg/L Soro

Tiroxina Livre (T4L) ng/dL Soro

Tiroxina Total (T4T) µg/dL Soro

Triiodotironina Livre (T3L) ng/L Soro

Triiodotironina Total (T3T) ng/dL Soro

Troponina-I (cTnI) µg/L Soro, Plasma

Vitamina B12 ng/L Soro, Plasma


VIII MAC


3.1.5 IMMULITE® 2000

O IMMULITE® 2000 é um equipamento de ensaio multiparamétrico destinado à

determinação de diversos analitos usando a tecnologia de quimioluminiscência. A amostra

é incubada com esferas de poliestireno com anticorpos específicos adsorvidos na sua

superfície (fase sólida) e posterior adição de uma solução de anticorpos marcados com

fosfatase alcalina (ALP). Segue-se uma fase de lavagem para separar a fração ligada às

esferas da livre. A fração ligada, constituída pelo analito a ser determinado, é quantificada

utilizando como substrato quimioluminescente o dioxetano que, ao reagir com a ALP,

promove a emissão de luz. A intensidade de luz emitida é detetada por um fotomultiplicador

sendo o resultado, calculado com base numa curva de calibração. A tabela 4 mostra alguns

parâmetros determinados pelo sistema analítico IMMULITE® 2000.

Tabela 4 – Alguns parâmetros determinados pelo sistema analítico IMMULITE®

2000.

Parâmetros Unidades Amostra

Adrenocorticoestimulina (ACTH) ng/L Plasma EDTA

Calcitonina (hCT) ng/L Soro, Plasma-Heparina

Insulin-Like Growth Factor Binding Protein III

(IGF-BP3)

mg/L Soro

Insulin-Like Growth Factor 1 (IGF-1 ou

Somatomedina C)

µg/L Soro, Plasma-Heparina

Dihidroepiandrosterona (DHEA-SO4) μg/dL Soro

Eritropoietina (EPO) UI/L Soro, Plasma-Heparina

Eritropoietina Endógena (EPO) UI/L Urina

Gonadotrofina Coriónica - Subunidades Beta

Livres (β-hCG)

µg/L Soro

SHBG nmol/L Soro

Somatotrofina (hGH) μg/L Soro

TBG (Thyroxine Binding Globulin) mg/L Soro


VIII MAC


3.1.6 COBAS® e411

O sistema analítico COBAS® e411 é um equipamento de ensaio multiparamétr ico

destinado à determinação de diversos analitos usando a tecnologia de

electroquimioluminescência. A amostra é incubada com um anticorpo monoclona l

biotinilado específico do analito e um anticorpo marcado com ruténio. Desta mistura reativa

resulta a formação de um imunocomplexo de ruténio que é incubado com micropartículas

revestidas com estreptavidina. Após adição de tripropilamina, a reação quimioluminescente

é iniciada eletricamente aplicando voltagem aos complexos de ruténio e consequente

emissão de luz a partir do complexo de ruténio. A luz emitida é diretamente proporcional à

concentração de analito presente na amostra. A tabela 5 mostra os parâmetros determinados

pelo sistema analítico COBAS® e411.

Tabela 5 - Parâmetros determinados pelo sistema analítico COBAS® e411.

Parâmetros Unidades Amostra

Ac. Anti-Recetores da TSH (TRAB) UI/L Soro

CA 72-4 kU/L Soro, Plasma

C-Telopéptido do Colagénio Tipo I, CrossLaps (β-CTx) μg/L Soro, Plasma

CYFRA 21-1 μg/L Soro, Plasma

Enolase Neuroespecífica (NSE) μg/L Soro

Fator de Crescimento Placentário Humano (PIGF) - Fator

Angiogénico ng/L Soro, Plasma

Osteocalcina (BGP) μg/L Soro, Plasma

Propéptido Aminoterminal do Procolagénio 1 Total (P1NP

Total) μg/L Soro, Plasma

Toxoplasma - Avidez dos Ac. IgG [executável a partir de

Toxo-IgG ≥ 6 kUI/L] % Soro, Plasma

Troponina-T (cTnT) μg/L Soro, Plasma


VIII MAC


3.1.7 Metabolismo dos Hidratos de Carbono

Glicose

As duas alterações básicas que ocorrem com os níveis séricos de glicose são a

hiperglicemia, quase sempre associada a DM, e a hipoglicémia com causa iatrogénica

(sobredosagem de insulina em doente diabético) ou com outras origens subjacentes (como

hipoglicemia reativa devido a "hipersensibilidade" à insulina, insulinoma, etc.).

O diagnóstico da DM é feito com base nos seguintes critérios (American Diabetes

Association – ADA; norma da Direção Geral da Saúde de Portugal):

a. Hemoglobina glicada (HbA1c): ≥ 6,5% obtida em duas ocasiões diferentes

(intervalo de 1 a 2 semanas);

b. Glicemia em jejum (8 a 12h): ≥ 126 mg/dL obtida em duas ocasiões diferentes

(intervalo de 1 a 2 semanas);

c. Glicemia às 2h após ingestão de 75 gramas ou 1,75g/kg até um máximo de 75g

de glucose (intolerância à glucose): ≥ 200 mg/dL;

d. Glicemia colhida aleatoriamente a qualquer hora do dia em jejum ou após

refeição: ≥ 200 mg/dL.

Critérios para pré-diabetes ou disfunção da homeostase da glicose (elevado risco de

DM):

a. Hemoglobina glicada (HbA1c): entre 5,7 e 6,4%;

b. Glicemia em jejum (8 a 12h): entre 100 (OMS: 110) e 125 mg/dL;

c. Glicemia às 2h após ingestão de 75 gramas ou 1,75g/kg até um máximo de 75g

de glucose (intolerância à glicose): entre 140 e 199 mg/dL (cerca de 50% dos

indivíduos com mais de 65 anos verifica-se uma diminuição da tolerância à

glucose).


VIII MAC


Critérios para a diabetes gravídica (entre a 24ª e a 28ª semana de gravidez):

Prova de tolerância à glicose oral (PTGO: após ingestão de 75 gramas de glicose):

- Glicemia em jejum (8 a 12h): ≥ 92 mg/dL.

- Glicemia aos 60 minutos: ≥ 180 mg/dL.

- Glicemia aos 120 minutos: ≥ 153 mg/dL.

A presença de apenas um destes critérios é suficiente para dar-se o diagnóstico de

DM gestacional. No entanto, os resultados obtidos devem ser posteriormente confirmados

numa segunda análise após 1 a 2 semanas.

Prova de Tolerância Oral à Glicose - PTGO

A prova de estimulação ou de sobrecarga com glicose oral tem o seu principal valor

semiológico na avaliação da capacidade de secreção de insulina pelas células-β dos ilhéus

de Langerhans e no diagnóstico da DM.

Nesta prova é administrada por via oral uma carga de 75 gr de glicose, como descrito

pela OMS. A medição de glicose no plasma é realizada às 0 horas, 1 hora e 2 horas após a

ingestão da carga de glicose. Normalmente, os níveis séricos de glicose aumentam e depois

caem dentro de um período de aproximadamente 2 horas. Se os níveis de glicose

permanecem elevados, no entanto, temos o diagnóstico de DM. Além de auxiliar no

diagnóstico da DM, é igualmente indicada nas seguintes situações:

Testar a diabetes ou Pré-diabetes em doentes assintomáticos;

Deteção e diagnóstico de DMG às 24 a 28 semanas de gestação;

Screening em mulheres com DMG com diabetes persistente, 6 a 12

semanas pós-parto;

Detetar tolerância à glucose diminuída com valores de glucose plasmática

às 2 horas entre 140 mg/dL e 199 mg/dL.


VIII MAC


Hemoglobina Glicada

A hemoglobina glicada (HbG) resulta da reação não enzimática entre a glicose

circulante e os resíduos N-terminais da valina das cadeias beta da molécula tetramérica da

hemoglobina, incluindo a que também pode estar glicada nos resíduos de lisina. A glicaçã o

da hemoglobina produz uma cetoamina estável, que é medida pelos ensaios de HbA1c.

A determinação da HbG fornece informação sobre a média dos níveis séricos de

glicose nos últimos 90 dias. Embora o tempo médio de vida dos eritrócitos de

aproximadamente 120 dias, os níveis de HbG representam uma média dos níveis de glicose,

com os eritrócitos mais jovens contribuindo numa maior extensão do que os mais

envelhecidos. Aproximadamente 50% do nível de HbG é determinado pelos níveis

plasmáticos de glicose dos últimos 30 dias enquanto que as concentrações plasmáticas de

glicose nos últimos 2 a 4 meses contribuem com 25% cada. Desta forma, os valores de

HbA1C estão livres das flutuações da glucose no dia-a-dia e não são afetados pelo exercício

ou pela recente ingestão de comida. Os métodos de teste foram padronizados para o ensaio

HbA1c, que é agora o teste de eleição para avaliar o controlo glicémico.

Frutosamina

A frutosamina é o nome genérico que engloba as proteínas glicadas circulantes e

tecidulares. Resulta da ligação não enzimática entre a glicose circulante e os grupos ε-amino

dos resíduos de lisina de todas as proteínas (com exceção da hemoglobina) originando uma

cetoamina estável e irreversível (glicada) designada de frutosamina. A albumina, sendo a

proteína circulante mais abundante e tendo um tempo de vida médio de 20 dias, é a proteína

glicada determinante no valor da frutosamina. Assim, a concentração da frutosamina reflete

o controlo metabólico da glicémia das últimas 2 a 3 semanas. A determinação da

concentração da frutosamina é indicada apenas como alternativa à HbG (HbA1c), na

avaliação do controlo da glicemia a curto prazo dos doentes com DM, em particular nos

recém-nascidos, nas grávidas e nos portadores de determinadas variantes de hemoglob ina

em que a HbA1c tem pouco valor semiológico (exemplos: HbS, HbC, HbD-Punjab e HbO-

Arab) ou com outras patologias associadas a diminuição do tempo de vida médio dos

eritrócitos (anemias hemolíticas) ou com valores elevados da HbF.


VIII MAC


3.1.8 Metabolismo Lipídico

O colesterol e os triglicéridos são os lípidos plasmáticos de maior interesse no

diagnóstico e tratamento de distúrbios de lipoproteínas. As análises de fosfolíp idos

geralmente fornecem poucas informações adicionais e são raramente necessárias.

Ocasionalmente, podem ser solicitados em casos de doença hepática obstrutiva ou

distúrbios associados a níveis de lipoproteína anormalmente baixos.

Colesterol Total

O colesterol é responsável por quase todo o esterol do plasma. Encontra-se sob a

forma livre, não esterificada (30-40%) e esterificada (60-70%), em proporções constantes

entre indivíduos normais. Embora uma pequena parte do colesterol tenha origem exógena

(alimentação), a maioria é sintetizada no organismo a partir do acetil-CoA ao nível das

células das glândulas suprarrenais, das gónadas, da pele e essencialmente no hepatócito. O

colesterol apresenta várias funções no organismo tais como, contribuir para a estrutura das

membranas celulares, é o precursor da Vitamina-D, das hormonas esteroides

(corticosteroides, androgénios e estrogénios) e dos ácidos biliares.

A sua determinação tem interesse na identificação e caracterização dos doentes de

risco de doença aterosclerótica, assim como na monitorização e orientação terapêutica de

doentes com dislipidémias. Na avaliação do risco aterogénico a sua concentração

sérica/plasmática deve ser avaliada conjuntamente com os dados da história clínica e com

os valores de outras determinações analíticas, designadamente da lipoproteína-HDLc,

lipoproteína-LDLc, Apo-B, triglicéridos e da lipoproteína-a (Lp-a).

Triglicéridos

Tem sido utilizada uma grande variedade de métodos para medir os triglicéridos no

plasma, mas os métodos mais utilizados para fins clínicos ou epidemiológicos baseiam-se

na sua hidrólise enzimática e na medição do glicerol libertado. A concentração

sérica/plasmática dos triglicéridos está diretamente relacionada com a das lipoproteínas

ricas em triglicéridos, que têm origem no intestino (quilomicras - Apo-B48) e no fígado

(VLDL - Apo-B100).


VIII MAC


A determinação da sua concentração tem o seu principal interesse clínico na

identificação e caracterização dos doentes de risco de doença aterosclerótica, na avaliação

da probabilidade de ocorrência de um episódio cardiovascular adverso (estratificação do

risco) e na monitorização e orientação terapêutica das hiperlipoproteinemias primárias

(origem genética/familiar) e secundárias.

Lipoproteínas

As lipoproteínas são tipicamente partículas esféricas constituídas por lípidos não

polares hidrofóbicos (triglicéridos e ésteres de colesterol) no seu núcleo, e lípidos polares

ou anfipáticos (fosfolípidos e colesterol livre) orientados para a superfície. Elas também

contêm uma ou mais proteínas específicas, chamadas apolipoproteínas, que normalmente

estão localizadas na sua superfície. Uma vez que as diferentes lipoproteínas partilham

componentes lipídicos e apolipoproteicos, o problema central da sua análise reside na

separação das suas diferentes classes: cHDL, cLDL, cVLDL e quilomicras.

Muitos métodos foram aplicados à separação de lipoproteínas, incluindo

ultracentrifugação, adsorção, filtração em gel, cromatografia de afinidade, electroforese em

vários meios, precipitação com polianião e álcool, procedimentos imunoquímicos e várias

combinações de métodos.

cHDL

A lipoproteína HDL é uma pequena partícula, constituída essencialmente de

proteínas, colesterol e fosfolípidos, com apenas vestígios de triglicéridos. É produzida no

fígado e intestino, e está envolvida no transporte reverso de colesterol. A lipoproteína cHDL

contém apenas apolipoproteína-A (Apo-A). Os níveis da cHDL relacionam-se inversamente

com o risco de doença cardiovascular aterosclerótica. Na avaliação do risco aterogénico a

sua concentração sérica/plasmática deve ser avaliada conjuntamente com os dados da

história clínica e com os valores de outras determinações analíticas, nomeadamente da Apo-

B, colesterol total, lipoproteína-LDLc, triglicéridos e da lipoproteína-a (Lp-a).


VIII MAC


cLDL

A lipoproteína LDL é produzida pelo metabolismo das VLDL em circulação e

constitui cerca de 50% da massa total de lipoproteínas no plasma humano. As partículas são

muito menores do que as lipoproteínas ricas em triglicéridos (VLDL e Quilomicras) e não

dispersam a luz nem alteram a clareza do plasma mesmo quando presentes em

concentrações muito elevadas. As lipoproteínas LDL consistem em aproximadamente 50%

de colesterol, principalmente esterificado, 25% de proteína, principalmente apoB-100 com

vestígios de apo-C, 20% de fosfolípido e alguns triglicéridos.

cVLDL

As partículas de VLDL são produzidas pelo fígado e fornecem aos tecidos do corpo

triglicéridos de origem endógena, principalmente hepática, e colesterol. Em comparação

com as quilomicras, as partículas de VLDL são menores e produzem plasma turvo quando

presentes em quantidades excessivas. São ricas em triglicéridos, embora em menor extensão

do que as quilomicras, e têm uma densidade superior devido à sua menor relação

lípido/proteína. Em massa, as partículas de VLDL contêm aproximadamente 50% de

triglicéridos, 40% de colesterol e fosfolípidos e 10% de proteína, principalmente ApoB-100

e ApoC-I, ApoC-II e ApoC-III, mas também ApoE.

Quilomicras

As quilomicras (QM’s) são grandes partículas produzidas pelo intestino que

transportam lípidos de origem alimentar para os tecidos do corpo. São muito ricas em

triglicéridos, mas relativamente pobres em colesterol livre, fosfolipídios e proteínas. Devido

à elevada relação lípido/proteína, as QM’s são consideravelmente menos densas do que a

água e flutuam sem centrifugação. Quando presentes em níveis elevados, as QM’s resultam

em plasma "leitoso" e acumulam-se como uma camada cremosa flutuante à superfície. As

apolipoproteínas nas QM’s incluem apoB-48, apoA-I, apoA-IV, apoC-I, apoC-II, apoC-III

e apoE.


VIII MAC


Lipoproteína-a

A Lp-a é semelhante à LDL em termos de densidade e composição global, e pode

ser dizer que é como uma partícula de LDL à qual foi adicionada apo-A, ligada a apoB-100

através de uma ligação dissulfureto. O aumento dos níveis pode ser familiar, mostrando um

padrão de herança autossómico dominante, e tem sido associado a um risco aumentado de

doença cardíaca congénita, doença cerebrovascular e acidente vascular cerebral. A Lp-a é

sintetizada no fígado, mas os detalhes de seu metabolismo não estão bem compreendidos.

Apolipoproteína-A1

A Apolipoproteína-A1 (Apo-A1) constitui cerca de 90% do material proteico da

lipoproteína cHDL. Apesar das suas concentrações séricas/plasmáticas estarem diretamente

relacionadas com as desta lipoproteína, não é recomendável prescrever a sua determinação

como marcador de primeira linha para determinar o risco de doença cardiovascular

aterosclerótica com a qual está inversamente relacionada.

Apolipoproteína-B

A apolipoproteína-B (Apo-B) é um bom marcador de dislipidémia, os seus níveis

séricos relacionam-se diretamente com a concentração de todas as lipoproteínas

aterogénicas (VLDL, IDL e LDL), tendo já sido proposto como alternativa à determinação

da lipoproteína cLDL na identificação e estratificação dos doentes de risco.

Tal como a Apo-A, a Apo-B tem como principal valor semiológico a identificação

e caracterização dos doentes de risco de doença aterosclerótica, avaliação da probabilidade

de ocorrência de um episódio cardiovascular adverso e monitorização e orientação

terapêutica das hiperlipoproteinemias primárias e secundárias.

3.1.9 Estudo da Função Renal

As análises bioquímicas assumem um papel relevante na avaliação do dano renal,

na monitorização do seu progresso e tratamento, mas muito raramente ajuda a estabelecer

a sua causa. Os rins têm uma grande capacidade de aumentar a sua função em resposta a

injúria. Desta forma, uma redução significativa da massa renal funcional (50-60%) pode


VIII MAC


ocorrer antes de qualquer alteração dos parâmetros laboratoriais se tornem clinicamente

significativos e surjam os primeiros sinais e sintomas de doença renal.

Creatinina

A creatinina é uma substância endógena produzida pelo músculo a partir de creatina

e fosfato de creatina por um processo de desidratação não enzimática. A taxa de produção

de creatinina é proporcional à pool de fosfato de creatina-creatina, que, por sua vez, é

proporcional à massa muscular do indivíduo. Uma fonte adicional de creatinina é a creatina

contida na carne ingerida ou suplementos dietéticos. A creatinina é o marcador mais

utilizado para o cálculo da taxa de filtração glomerular (GFR) por várias razões. Em

primeiro lugar, é uma substância endógena com uma taxa de produção bastante constante.

Em segundo lugar, a creatinina não está ligada às proteínas plasmáticas, portanto, é filtrada

livremente pelo glomérulo. Não é reabsorvida pelos túbulos renais, e apenas uma pequena

quantidade é secretada pelos túbulos. Com o uso da depuração da creatinina, a

inconveniência da colheita de urina e a incerteza de sua integridade podem ser evitadas pela

estimativa da taxa de excreção renal. Quando a função renal é normal e estável, a excreção

de creatinina é quase igual à sua produção, que depende principalmente da massa muscular.

A massa muscular varia de acordo com sexo, idade e peso corporal.

A concentração da creatinina no soro/plasma é inversamente proporcional à GFR e

reflete o número de nefrónios funcionantes. A fórmula de Cockcroft-Gault reduz a

variabilidade das estimativas de creatinina sérica da GFR causada por diferenças na

produção de creatinina devido a diferenças na massa muscular com base no sexo e idade.

No entanto, como a fórmula não leva em conta as diferenças na produção de creatinina

devido à variação na massa muscular causada pelos estados patológicos, ela superestima

sistematicamente a GFR em indivíduos com massa muscular relativamente baixa em

relação ao seu peso corporal, como obesos, edematosos ou indivíduos cronicamente

debilitados. Além disso, não leva em consideração as variações causadas pela eliminação

extra renal e pela secreção tubular.


VIII MAC


Ureia

A ureia é o principal produto resultante do catabolismo de proteínas e ácidos

nucleicos. Mais de 90% da ureia é excretada através dos rins, com perdas através do trato

gastrointestinal e pele em menor extensão. Consequentemente, a doença renal está

associada à acumulação de ureia no sangue. A ureia sérica é amplamente utilizada como

medida da disfunção renal. No entanto, a clearance da ureia é um pobre indicador da GFR

uma vez que o seu aumento pode dever-se a fatores extra renais, incluindo uma dieta rica

em proteínas, o aumento do catabolismo proteico, a perda de massa muscular, diminuição

da perfusão dos rins, entre outros.

A determinação da ureia no soro ou plasma e na urina, isoladamente ou em conjunto

com a determinação da creatinina, apesar da sua enorme falta de sensibilidade e de

especificidade, é utilizada habitualmente como análise de rotina na avaliação da função

renal, assim como da eficácia e da adequabilidade da diálise.

Ácido Úrico

O ácido úrico é o principal produto do catabolismo dos nucleósidos de purina,

adenosina e guanosina. Aproximadamente 75% do ácido úrico excretado é perdido na urina,

e a maior parte do restante é secretada para o trato gastrointestinal, onde é degradada a

alantoína e outros compostos por enzimas bacterianas. A manipulação renal do ácido úrico

é complexa e envolve quatro etapas sequenciais: (1) filtração glomerular; (2) reabsorção no

túbulo contornado proximal de cerca de 98 a 100% do ácido úrico filtrado; (3) subsequente

secreção de ácido úrico no lúmen na porção distal do túbulo proximal; e (4) reabsorção

adicional no túbulo distal. A excreção urinária líquida de ácido úrico é de 6 a 12% da

quantidade filtrada.

A hiperuricemia assintomática é frequentemente detetada através de rastreio

bioquímico. O seguimento a longo prazo destes pacientes é realizado porque muitos estão

em risco de doença renal que pode se desenvolver como resultado de hiperuricemia e

hiperuricosúria. A determinação do ácido úrico sérico é predominantemente utilizada na

investigação da gota, seja como resultado de uma hiperuricemia primária, seja por outras

condições ou tratamentos que dão origem a hiperuricemias secundárias. Também é utilizado


VIII MAC


no diagnóstico e monitorização da hipertensão induzida pela gravidez (toxemia pré-

eclâmptica).

3.1.10 Estudo da Função Hepática

Os testes de função hepática são úteis na deteção e diagnóstico de doenças e

disfunções hepáticas, bem como na avaliação da gravidade, monitorização da terapêutica e

avaliação do prognóstico. A matriz de testes úteis para estes fins inclui a medição no plasma

das concentrações de bilirrubina total e direta, proteínas e albumina, tempo de protrombina

(TP) e a atividade de enzimas tais como as aminotransferases (Aspartato aminotransferase

- ASAT e Alanina aminotransferase - ALAT), fosfatase alcalina (ALP), lactato

desidrogenase (LDH) e GGT. Recorrendo a determinadas combinações destes testes, é

possível classificar os tipos de doença hepática, que podem então ser mais precisamente

diagnosticados através de testes específicos da doença.

Bilirrubina sérica

A medição seriada da bilirrubina é útil na avaliação da gravidade da lesão hepática

em vários tipos de doença hepática (por exemplo, hepatite alcoólica, cirrose). Na hepatite

aguda, os picos de bilirrubina surgem mais tarde do que o das enzimas, e a bilirrubina sérica

permanece elevada durante mais tempo do que a bilirrubina urinária devido à presença de

biliproteína (δ-bilirrubina). Aumentos na bilirrubina na maioria das doenças hepáticas são

principalmente devidos a um aumento na bilirrubina conjugada (direta). Um aumento na

bilirrubina não conjugada geralmente não é devido a doença hepática, embora a hepatite

aguda grave e a cirrose são frequentemente associadas a elevações principalmente de

bilirrubina não conjugada. Os pacientes apresentam ocasionalmente elevações isoladas na

concentração de bilirrubina e níveis normais de enzimas associadas ao fígado. O aumento

da bilirrubina não conjugada (indireta) nestas situações ocorre devido ao aumento da

produção de bilirrubina (hemólise, rabdomiólise, hematomas extensos) ou à conjugação

prejudicada (diminuição hereditária da atividade de conjugação na síndrome de Gilbert ou

síndrome de Crigler-Najjar, inibição enzimática induzida por fármacos (atazanavir),

imaturidade do fígado na icterícia fisiológica do recém-nascido).


VIII MAC


Albumina plasmática

A determinação da albumina plasmática é útil na avaliação da cronicidade e

gravidade da doença hepática. Os níveis de albumina diminuem na doença hepática crónica

avançada. Contudo, a sua utilidade para este fim é um tanto limitada, uma vez que a

concentração de albumina no plasma também diminui na doença hepática aguda grave e é

reduzida por muitos outros distúrbios, e de forma não específica na doença aguda.

Enzimas plasmáticas (ASAT, ALAT, ALP e GGT)

Na prática, as aminotransferases plasmáticas e a ALP são os testes mais úteis, pois

permitem a diferenciação entre a doença hepatocelular e a doença colestática na maioria

dos casos. Esta distinção não pode ser desvalorizada uma vez que a incapacidade de

reconhecer a doença colestática causada por obstrução biliar extra-hepática resultará em

insuficiência hepática se a obstrução não for rapidamente corrigida. Um aumento isolado

na atividade de ALP é difícil de interpretar. Em crianças, sempre deve ser considerada a

hiperfosfatasemia transitória benigna. Em adultos, é necessário primeiro confirmar que a

ALP é de origem hepatobiliar. Isto pode ser feito pela medição da atividade de outra enzima

canalicular tal como a 5 'nucleotidase ou a GGT, que habitualmente está aumentada em

paralelo com a atividade de ALP na colestase. Nestes casos é relevante descartar as lesões

que ocupam espaço visualizando o fígado com tomografia computadorizada (CT) e doença

do trato biliar, observando a árvore biliar com ultra-som ou colangiografia. As atividades

plasmáticas elevadas de ASAT e ALAT são comuns em muitos distúrbios. Para determinar

se esta elevação está relacionada com o fígado, a administração de todas as drogas e a

ingestão de álcool (especialmente se a ASAT for superior à ALAT) deve ser interrompida.

Se a elevação persistir, o ultra-som (procurando fígado gordo não-alcoólico) e a serologia

da hepatite B e C devem ser realizados. Mais de 50% das elevações isoladas de enzimas de

origem hepática serão causadas por esses distúrbios. Uma biópsia hepática é muitas vezes

necessária para permitir um diagnóstico mais específico. Para detetar a fibrose, a biópsia

hepática é o teste mais fiável.


VIII MAC


Tempo de Protrombina

As determinações do TP podem ser utilizadas para diferenciar entre colestase e

doença hepatocelular grave. Na prática clínica, o TP deve ser medido novamente após a

injeção de vitamina K, pois a colestase causa uma diminuição do TP como resultado da má

absorção de vitamina K. O paciente tem colestase se o TP corrigir após a reposição de

vitamina K. Ao longo do tempo, se o TP não retornar ao normal, podemos concluir que o

paciente apresenta doença hepatocelular grave.

Na tabela 6 encontram-se resumidos os principais testes para estudo da função

hepática com a respetiva utilidade clínica.

Tabela 6 - Testes para estudo da Função Hepática.

Teste Utilidade

Bilirrubina total Diagnóstico da icterícia, modesta correlação com a gravidade

Fosfatase alcalina (ALP) Diagnóstico de distúrbios do metabolismo e distúrbios do recém-

nascido

Bilirrubina conjugada e não

conjugada Diagnóstico de colestase e lesões que ocupam espaço

Aspartato aminotransferase

(ASAT)

Teste sensível da doença hepatocelular; ASAT> ALAT na

doença alcoólica

Alanina aminotransferase

(ALAT) Teste sensível e mais específico da doença hepatocelular

Albumina Indicador de cronicidade e gravidade

Tempo de Protrombina (TP) Indicador de gravidade da colestase

3.1.11 Estudo da Função Pancreática

A função pancreática é avaliada pela determinação de enzimas específicas tais

como, a amílase, a lípase, a quimiotripsina e a tripsina, que são quase exclusivamente

aplicadas à investigação da pancreatite. A pancreatite é uma inflamação do pâncreas

causada por lesões nas células acinares devido à ativação de enzimas digestivas dentro do

parênquima pancreático. Caracteriza-se por morbidade e mortalidade significativas. As

manifestações clínicas da pancreatite são altamente variáveis. A pancreatite aguda

habitualmente apresenta-se com dor abdominal, náuseas e vómitos. A suspeita clínica é


VIII MAC


confirmada pelo aumento da amilase sérica e/ou lipase. A pancreatite crónica é

caracterizada por dor abdominal persistente ou recorrente, evidência de insuficiênc ia

pancreática exócrina e endócrina que pode ser resultado da inflamação ou da destruição do

pâncreas.

Amilase pancreática

Na pancreatite aguda, ocorre um aumento da atividade sérica da α-amilase dentro

de 5 a 8 horas após o início dos sintomas, que normalmente retornam ao normal no terceiro

ou quarto dia. Uma elevação de quatro a seis vezes na atividade da α-amilase acima do

limite de referência superior é comum, com concentrações máximas atingidas em 12 a 72

horas. A extensão da elevação da atividade da enzima sérica não está relacionada com a

gravidade do envolvimento pancreático. No entanto, quanto maior o aumento, maior a

probabilidade de pancreatite aguda. Uma porção da depuração da α-amilase da circulação

ocorre através da excreção renal na urina, e o aumento da atividade sérica reflete-se num

aumento da sua atividade urinária. Em comparação com a α-amilase no soro, a α-amilase

urinária atinge concentrações mais altas e persiste por períodos mais longos. A

especificidade clínica da amilase para o diagnóstico de pancreatite aguda é baixa (20 a

60%), uma vez que também se verificam valores elevados em várias patologias intra -

abdominais agudas e em várias condições extra-pancreáticas.

Lipase

A determinação da atividade desta enzima é utilizada para diagnosticar pancreatite

aguda. A sensibilidade e a especificidade clínica é de 80 a 100%. Na pancreatite aguda, a

atividade sérica da lípase pancreática (LPS) aumenta dentro de 4 a 8 horas, apresentando

picos dentro de 24 horas e diminui após 7 a 14 dias. Foram relatadas elevações entre 2 e 50

vezes o limite superior de referência. O aumento da atividade sérica da LPS não é

necessariamente proporcional à gravidade da doença. A pancreatite aguda é por vezes difíc il

de diagnosticar, porque deve ser diferenciada de outras perturbações intra-abdomina is

agudas com achados clínicos semelhantes, tais como úlcera gástrica ou duodenal perfurada,

obstrução intestinal ou obstrução vascular mesentérica. No diagnóstico diferencial, a

elevação da atividade sérica da LPS para mais de 3 vezes o limite superior de referência, na


VIII MAC


ausência de insuficiência renal, é um achado diagnóstico mais específico do que o aumento

da atividade sérica da amílase. A obstrução do ducto pancreático por um cálculo ou por um

carcinoma do pâncreas pode também aumentar a atividade sérica da LPS, dependendo da

localização da obstrução e da quantidade de tecido funcional. Em doentes com uma GFR

reduzida, a atividade sérica de LPS encontra-se aumentada. Assim, deve-se ter cuidado na

interpretação de valores elevados de LPS sérico na presença de doença renal.

3.1.12 Estudo da Função Cardíaca

Os marcadores bioquímicos de lesão do miocárdio são moléculas proteicas que

apresentam diferentes índices de especificidade para o cardiomiócito. A sua concentração

sérica/plasmática e o padrão cinético característico em pico com que vão sendo libertados

para o sangue periférico, depois da perda da integridade das membranas celulares (lesão

precoce), estão diretamente relacionadas com o tipo de células em que se encontram, a sua

localização intracelular, o peso molecular (PM) e o fluxo sanguíneo e linfático do local em

que ocorreu a lesão. A tabela 7 apresenta a origem e localização, sensibilidade e cinética

dos marcadores bioquímicos de lesão do miocárdio.


VIII MAC


Tabela 7 - Origem e localização, sensibilidade e cinética dos marcadores bioquímicos de lesão do

miocárdio. Adaptado de (Mcpherson & Pincus 2011).

CK Total CK-MB massa Mioglobina cTnI cTnT

Origem e

localização

Citoplasma

das células

dos

músculos

estriado e

liso, e das

do SNC

Isoenzima

100%

citoplasmática

do músculo

cardíaco e

esquelético

Proteína hémica

monomérica

encontrada no

citoplasma das

células do

músculo estriado

Proteínas específicas

ligadas às miofibrilas

do cardiomiócito

Sensibilidade 4-6h: 23-50%

6-9h: >95% 90-100% 98%

2h: 33%

6h: 65%

8h: 86%

A partir do

5º dia: 98%

Cinética:

Início da

subida 3-8h 3-12h 1-5h 3-12h 3-12h

Valor máximo 10-24h 9-30h 4-12h 14-48h 12-48h

Normalização 2-4 dias 2-3 dias 24h 5-10

dias 7-14 dias

Creatina Quinase (CK)

CK Total

É uma enzima essencialmente citoplasmática, associada predominantemente às

estruturas miofibrilares das células, que se encontra em maior concentração ao nível do

SNC e dos tecidos musculares cardíaco e esquelético. A enzima normal tem uma estrutura

dimérica, formada por duas subunidades M, B ou por MB, resultando na formação de três

isoenzimas (CK1 ou BB, CK2 ou MB e CK3 ou MM) e de cinco isoformas (MB1, MB2,

MM1, MM2, MM3).

No soro/plasma dos indivíduos saudáveis a concentração e a atividade da CK Total

é devida em mais de 95% dos casos à CK3 (isoenzima MM) e, em menos de 5%, à CK2

(isoenzima MB). É o marcador clássico de necrose do miocárdio mais conhecido, contudo,


VIII MAC


atualmente, face à sua menor especificidade em relação às troponinas e à CK-MBm, é

determinado apenas quando estas não estão disponíveis.

CK-MB massa

É uma isoenzima dimérica da creatina quinase presente essencialmente no músculo

esquelético e ao nível do cardiomiócito. Constitui menos de 5% da atividade total da CK

em indivíduos saudáveis. A CK-MBm é o marcador de eleição para o diagnóstico das lesões

de necrose do miocárdio, em particular do enfarte recorrente. Juntamente com a cTnT e a

mioglobina é utilizada na monitorização da eficácia da reperfusão do miocárdio. Em

contrapartida, apresenta valor semiológico comprometido como marcador de necrose nos

doentes que possuam lesões primárias ou secundárias do tecido muscular esquelético (por

exemplo, em politraumatizados, após grandes cirurgias, miopatias, miosites e

rabdomiólise).

Mioglobina

A mioglobina é uma proteína citoplasmática que tem uma elevada afinidade para o

oxigénio, sendo a sua principal transportadora intracelular ao nível dos miócitos, além da

sua função de reservatório. Por apresentar um PM relativamente baixo (17,8 kDa) e se

localizar no citoplasma, é libertada mais precocemente para a circulação sanguínea

comparativamente com os restantes marcadores de necrose, após perda da integridade das

membranas celulares.

É o marcador com maior valor preditivo negativo precoce (sensibilidade de 90 a

100%) de lesão de necrose do miocárdio. Os valores persistentemente iguais ou inferiores

ao limite superior do intervalo de referência até ao final das primeiras 6 horas após o início

da sintomatologia compatível com lesão de necrose do miocárdio, permite excluir o seu

diagnóstico. Quando associada à cTnT, à CK-MBm ou a ambas, é utilizada na avaliação

inicial dos doentes com precordialgias, na monitorização da eficácia da reperfusão do

miocárdio e no diagnóstico do enfarte recorrente.


VIII MAC


Troponinas

O complexo proteico das troponinas é constituído por três cadeias polipeptíd icas

simples, cuja função é regular o mecanismo de contração muscular (interação entre a actina

e a miosina dependente de Ca2+).

A perda da integridade das membranas celulares é responsável, pelo menos nas fases

iniciais da lesão celular, por uma certa permeabilidade seletiva dos constituintes

citoplasmáticos para a circulação sanguínea, libertando-se primeiro as moléculas de

menores dimensões (cTnT) e posteriormente as estruturalmente maiores (cTnI). À medida

que o dano celular se agrava, os componentes citoplasmáticos maiores também começam a

ser libertados para a circulação provocando, numa segunda fase, um aumento equivalente

dos dois tipos de troponinas. A sua cinética de libertação é semelhante à da CK-MB, embora

a sua concentração sérica/plasmática se mantenha elevada por um período mais longo.

Para o estudo dos doentes com lesões de necrose do miocárdio, as isoformas

cardioespecíficas das troponinas (cTnT e cTnI) são os marcadores bioquímicos de doença

cardíaca com maior sensibilidade e especificidade, independentemente da sua etiologia, e

para estratificação do risco de morbilidade e de mortalidade, relacionado com a

probabilidade de ocorrência de episódios cardíacos adversos. Além disto, permitem

identificar os doentes com doença instável das artérias coronárias, que podem beneficiar de

uma terapêutica médica ou cirurgia precoce preventiva. A cTnT é considerada o marcador

de primeira linha para detetar, mesmo nos doentes com insuficiência renal, a presença de

lesões mínimas de necrose e para fazer estratificação do risco.

3.1.13 Estudo da Função Tiroideia

A função da tiroide pode ser avaliada com base em um painel que engloba vários

parâmetros endocrinológicos, nomeadamente as hormonas TSH (hormona estimulante da

tiroide ou hormona tirotrófica), FT4 ou T4 Livre (tiroxina livre), a globulina de ligação à

tiroxina (TBG) e os anticorpos anti-tiroglobulina (anti-TG), anti-peroxidase da tiroide (anti-

TPO) e anti-recetor de TSH (TRAB).


VIII MAC


Hormona tirotrófica

A hTSH é uma glicoproteína com 2 subunidades ligadas não covalentemente. A

subunidade α é semelhante às das hormonas FSH, hCG e LH. É a subunidade β que

transporta informação específica para os recetores de ligação para expressão de atividades

hormonais. A síntese e libertação hipofisária da hTSH são estimuladas e reguladas pela

TRH (hormona libertadora de tireotrofina) e inibidas pelas hormonas tiroideias circulantes,

principalmente pela T4 Livre em relação à qual existe, quando a função hipotálamo-

hipofisária está normal e é estável, uma relação linear logarítmica inversa (exemplo: uma

diminuição de 50% da T4 Livre acompanha-se por um aumento da concentração da hTSH

em cerca de cem vezes). O feedback negativo da hormona tiroideia na secreção da hTSH é

mediada principalmente pela T3 que é produzida no interior das células tirotróficas a partir

da T4 Livre presente. Para além das hormonas tiroideias, a dopamina, a somatotrofina

(hGH) e os glucocorticoides também inibem a síntese e a secreção hipofisárias da hTSH.

A hTSH é o indicador mais sensível para identificar todos os casos de

hipertiroidismo e hipotiroidismo, exceto quando há danos ao nível do hipotálamo ou da

hipófise, resistência a hormonas da tiróide ou interferência com o funcionamento normal

do eixo hipotálamo-hipófise-tiróide devido a medicação. Os resultados de hTSH dentro do

intervalo de referência geralmente excluem a disfunção tiroideia e ajudam a distinguir a

supressão profunda de TSH típica da tirotoxicose de Graves dos graus modestos de

supressão de TSH observados no hipertiroidismo primário leve (subclínico) e alguns casos

de doença não-tiroideia.

Tiroxina Total e Livre

T4L é a fração biologicamente ativa da tiroxina no sangue em circulação. Na

circulação, a T4 encontra-se quase totalmente ligada a proteínas de transporte (99,98%),

constituindo a fração biologicamente inativa que funciona como reserva funciona l

mobilizável rapidamente disponível, e uma pequena parte na forma livre (biologicamente

ativa). Os níveis de T4 Livre estão correlacionados com a secreção e o metabolismo da T4.

No hipotiroidismo e no hipertiroidismo, os níveis T4L são paralelos às alterações nos níveis

da T4 Total (T4T). Avaliar a T4L é útil quando surgem níveis alterados de T4T devido a

alterações nas proteínas de ligação à T4, sobretudo na TBG. Os níveis de TBG mantém-se

relativamente constantes em indivíduos saudáveis, no entanto em determinadas condições,


VIII MAC


tais como a gravidez e a terapêutica com esteroides podem alterar estes níveis. Nestas

condições os níveis de T4L permanecem inalterados, enquanto os níveis de T4T são

paralelos às alterações da TBG. Deste modo, as concentrações séricas/plasmáticas da T4L

são as que refletem com maior fidedignidade o estado tiroideu ao nível dos tecidos dos

paciente.

3.1.14 Estudo do Metabolismo Ósseo

O sistema esquelético é um dos maiores órgãos do corpo e armazena cerca de 98 a

99% do cálcio do corpo. Os ossos são um tecido vivo que está constantemente a ser

remodelado pela degradação do tecido antigo e sua substituição com nova matriz óssea.

Dois tipos de células ósseas, osteoclastos e osteoblastos, são os principais responsáveis pela

remodelação. É agora possível analisar tanto a formação óssea como a reabsorção por

métodos laboratoriais clínicos. Na avaliação do metabolismo ósseo temos de ter em

consideração vários parâmetros tais como, iões de cálcio, fosfato e magnésio, hormonas que

regulam estes minerais (hormona paratiroideia e vitamina D) e marcadores de formação

(osteocalcina, péptidos procolagénio tipo-I aminoterminal - P1NP e isoenzima óssea da

fosfatase alcalina) e reabsorção óssea (C-telopéptido - CTx).

Cálcio

Os iões cálcio desempenham papéis críticos na sinalização intracelular, na regulação

de eventos na membrana plasmática e na função de proteínas extracelulares, como as

envolvidas na coagulação do sangue. O cálcio existe em três estados físico-químicos no

plasma: ≈50% livre (ionizado), 40% ligado às proteínas plasmáticas (essencialmente à

albumina) e 10% complexado com pequenos aniões inorgânicos e orgânicos, incluindo

bicarbonato, lactato, fosfato e citrato. A concentração circulante de iões cálcio é

normalmente mantida constante sob o controlo da hormona paratiroideia (PTH), do 1,25-

dihidroxicolecalciferol [1,25-(OH)2D3] e da calcitonina. A concentração do cálcio total

reflete a reserva funcional mobilizável rapidamente disponível, a disponibilidade e a ação

da vitamina D, bem como os níveis das proteínas. A sua determinação tem como principal

interesse clínico o diagnóstico e a monitorização da evolução clínica e da resposta à

terapêutica de diversas patologias envolvendo o tecido ósseo, os rins, as glândulas

paratiroideias e o aparelho gastrointestinal.


VIII MAC


Fósforo inorgânico

O fósforo total do corpo é de cerca de 600 g, dos quais cerca de 85% existe na

estrutura óssea e restante nos tecidos moles. Aproximadamente 10% do fósforo no soro está

ligado às proteínas, 35% encontra-se complexado com sódio, cálcio e magnésio, e o

restante, está na forma livre (55%). O fosfato inorgânico é um componente principal da

hidroxiapatite no osso, desempenhando, deste modo, um papel importante no suporte

estrutural do corpo e fornece fosfato para a pool extracelular e intracelular. O fator de

crescimento dos fibroblastos FGF-23 é um modulador chave na homeostase do fosfato. O

FGF-23 aumenta a excreção fracionada de fosfato pelos rins e diminui a produção da forma

ativa de vitamina D, 1,25-dihidroxivitamina D, diminuindo a atividade da enzima

responsável pela sua formação (25-hidroxivitamina D, 1-hidroxilase). Ambas as atividades

principais levam à diminuição do fosfato sérico. O FGF-23 é secretado por células ósseas

(osteoblastos e osteoclastos) em resposta ao aumento do fosfato sérico ou aumento da 1,25-

dihidroxivitamina D. Na doença renal crónica, o FGF-23 aumenta por um mecanismo

compensatório para contrariar o aumento do fosfato sérico. Além do FGF-23, a concentração

de fósforo é regulada pela paratormona (hPTH), pelo péptido relacionado com a paratormona –

hPTHrP e pelas concentrações séricas do cálcio e do magnésio.

O doseamento de fósforo inorgânico pode ser útil no diagnóstico e tratamento de

uma variedade de distúrbios, incluindo doenças ósseas, na paratiróide e doença renal,

principalmente os que se acompanham por hipofosfatemias ou hiperfosfatemias.

Magnésio

O teor de magnésio total do corpo é de cerca de 25 g, dos quais cerca de 55% reside

no esqueleto. Um terço do magnésio esquelético é permutável e pensa-se que serve como

um reservatório para manter a concentração extracelular de magnésio. Cerca de 45% de

magnésio é intracelular. Aproximadamente 55% do magnésio no plasma encontra-se livre,

30% está associado a proteínas (principalmente albumina) e 15% é complexado com

fosfato, citrato e outros aniões. A concentração do magnésio no soro/plasma (0,3% do

magnésio total do organismo) é mantido dentro de limites apertados, sendo regulada

sobretudo pela ingestão e pela reabsorção ao nível do ramo ascendente da ansa de Henle

em função da ação da hPTH e da concentração do cloreto de sódio, assim como da calcemia

e da própria magnesemia.


VIII MAC


A determinação da concentração do magnésio é usada frequentemente para estudo

das patologias associadas com alterações agudas do metabolismo do magnésio

(hipomagnesemia/deficiência de magnésio e hipermagnesemia), na avaliação da

adequabilidade do aporte de magnésio pela dieta e na monitorização da terapêutica com

sulfato de magnésio (exemplo: pré-eclampsia/eclampsia).

Hormona paratiroideia

A PTH é sintetizada e secretada pelas glândulas paratiroides, geralmente duas

superiores e duas inferiores, localizadas bilateralmente sobre ou perto da cápsula da

glândula tiroide. As principais células da glândula são responsáveis pela síntese,

armazenamento e secreção desta hormona. Os reguladores primários da secreção de PTH

são o cálcio, 1,25-dihidroxivitamina D e fosfato. A PTH atua diretamente sobre o tecido

ósseo e rim, e indiretamente sobre o intestino, para aumentar a concentração plasmática de

cálcio livre e diminuir a concentração plasmática de fosfato.

A determinação da PTH é útil no diagnóstico diferencial de hipercalcémia e

hipocalcémia, na avaliação da função da paratiróide na insuficiência renal e na avaliação da

função da paratiróide em doenças ósseas e minerais.

Vitamina D total (25‑hidroxi D2 e D3)

A vitamina D é produzida endogenamente através da exposição da pele à luz solar,

e é absorvida a partir de alimentos que a contenham ou suplementados com vitamina D. A

vitamina é metabolizada para a sua forma biologicamente ativa, 1,25-dihidroxivitamina D,

uma hormona que regula o metabolismo do cálcio e do fosfato. A carência de vitamina D

resulta na formação óssea deficiente, originando raquitismo em crianças e osteomalacia em

adultos.

A determinação de 25(OH)D pode ser útil no diagnóstico diferencial de

hipocalcémia, hipercalcémia ou hipercalciúria e na avaliação do estado nutricional de

vitamina D e nos distúrbios ósseos e minerais.


VIII MAC


Osteocalcina

É a proteína não colagenosa mais abundante da matriz óssea, produzida pelos

osteoblastos e pelos odontoblastos (vitamina-K dependente).

A concentração de osteocalcina muda rapidamente em situações que afetam o

turnover ósseo. Está aumentada na doença óssea metabólica com aumento de formação

óssea, incluindo osteoporose, hiperparatiroidismo, osteodistrofia renal e tirotoxicose, e em

indivíduos com fraturas, acromegalia e metástases ósseas. A osteocalcina diminui no

hipoparatiroidismo, hipotiroidismo e na deficiência da hormona de crescimento, e durante

a terapia de estrogénio e tratamento com glucocorticóides, bifosfonatos e calcitonina.

Péptido Procolagénio Tipo-I Aminoterminal

O colagénio tipo 1, principal constituinte da matriz óssea, é inicialmente sintetizado

como procolagénio tipo 1 que, após processamento e clivagem proteolítica, resulta em dois

fragmentos: péptido procolagénio tipo-I aminoterminal (P1NP) e péptido procolagénio

tipo-I carboxiterminal (P1CP). Ambos marcadores circulam na corrente sanguínea e são

considerados marcadores de formação óssea. Concentrações elevadas de P1NP são

observadas em pessoas com o turnover ósseo aumentado como na Doença de Paget,

osteoporose pós-menopausa e metástases ósseas. A concentração de P1NP é diretamente

proporcional à quantidade de colagénio novo depositado durante a formação óssea.

C-Telopéptido

Devido à atividade osteoclástica, durante a fase de reabsorção, no processo de

remodelação óssea, o colagénio tipo I é degradado em pequenos fragmentos que circulam

na corrente sanguínea e são excretados pelos rins. Entre estes fragmentos está o CTx. Níveis

aumentados de CTx são encontrados na osteoporose, hipercalcemia neoplásica, doença de

Paget e no hipertiroidismo.

3.1.15 Marcadores Tumorais

Os marcadores tumorais estão assumindo um papel crescente em todos os aspetos

do tratamento da doença oncológica, desde o rastreio até o seguimento após o tratamento.


VIII MAC


Decisões clínicas importantes são cada vez mais suscetíveis de serem feitas com base nestes

resultados, quer para diagnóstico, rastreio, previsão ou monitorização do tratamento. Os

marcadores tumorais incluem uma variedade de substâncias tais como antigénios de

superfície celular, proteínas citoplasmáticas, enzimas, hormonas, antigénios oncofetais,

recetores, oncogenes e seus produtos. Contudo, o doseamento de alguns marcadores

tumorais não implica necessariamente a presença de uma neoplasia maligna. O marcado r

tumoral ideal não existe, no entanto entre os principais marcadores estão a Alfa-

Fetoproteina (AFP), PSA (Antigénio Especifico da Próstata), CA 72.4, CA 125, CA 15.3,

CA 19.9, CEA (Antigénio Carcinoembrionário).

Alfa-Fetoproteína

A AFP é um marcador para o carcinoma hepatocelular e de células germinativas. A

concentração sérica de AFP é inferior a 10 μg/L em adultos saudáveis. Durante a gravidez,

as concentrações de AFP materna aumentam para um pico de cerca de 500 μg/L durante o

terceiro trimestre. A AFP no soro fetal atinge um pico de 2 g/L às 14 semanas e depois

diminui para cerca de 70 mg/L no final. Além da gravidez, concentrações elevadas de AFP

sérica estão associadas a condições hepáticas benignas, como hepatite e cirrose. A maioria

dos pacientes com estas doenças benignas (95%) tem concentrações de AFP inferiores a

200 μg/L. Exceto na doente grávida, concentrações de AFP superiores a 1000 μg/L são

indicativas de patologia oncológica. Além disto, a AFP é também usado para detetar fetos

com defeitos no tubo neural. A AFP é também útil para a determinação do prognóstico e

para a monitorização da terapêutica do carcinoma hepatocelular. A concentração de AFP é

um indicador prognóstico de sobrevivência. As concentrações elevadas de AFP (> 10 μg/L)

e concentrações séricas de bilirrubina superiores a 2 mg/dL estão associadas a um tempo de

sobrevivência mais curto.

Antigénio Específico da Próstata

O PSA é um marcador tumoral extremamente útil e é utilizado para detetar e

monitorizar o tratamento do carcinoma da próstata. Quando detetado precocemente é

potencialmente curável por prostatectomia radical. Portanto, a deteção precoce é importante

e o PSA é amplamente utilizado para este fim. É considerado um dos marcadores tumorais


VIII MAC


mais promissores disponíveis. O PSA é encontrado em tecidos prostáticos normais,

benignos, hipertróficos e malignos. Originalmente, pensava-se que o PSA era apenas

expresso no tecido da próstata. No entanto, mais tarde foi descoberto que o PSA também é

expresso em inúmeros outros tecidos, como tecido mamário. Baixas concentrações de PSA

são detetáveis no soro de mulheres assim como no líquido aspirado do mamilo.

Antigénio Carbohidratado 72.4 (CA 72.4)

É um marcador para carcinomas do trato gastrointestinal e do ovário. Apresenta

baixa especificidade, encontrando-se os seus valores aumentados em muitas situações

benignas.

Antigénio Carbohidratado 125 (CA 125)

É um marcador para a monitorização do carcinoma de ovário. É indicado também

para detetar doença residual ou recorrente em pacientes que foram submetidos a terapia. O

CA 125 encontra-se elevado em carcinomas não ovarianos, incluindo tumores endometria is,

pancreáticos, de pulmão, de mama e colorrectal e outros tumores gastrointestinais. Este

marcador é útil para determinar o prognóstico do carcinoma endometrial. Também pode

estar aumentado em mulheres na fase folicular do ciclo menstrual e em condições benignas

como cirrose, hepatite, endometriose, pericardite e gravidez precoce. Não pode ser utilizado

para diferenciar o cancro do ovário de outros tumores malignos.


O CA 15.3 é um marcador para o carcinoma da mama. Concentrações elevadas deste

marcador são encontradas em 5,5% de indivíduos saudáveis, 23% dos pacientes com cancro

de mama primário e 69% que apresentam cancro de mama metastático. Noutros tipos de

tumores incluindo, tumores pancreáticos (80%), pulmão (71%), mama (69%), ovário

(64%), colorretal (63%) e fígado (28%), têm também níveis aumentados de CA 15.3. Este

marcador pode encontrar-se elevado em doenças benignas, embora com menos frequência

(por exemplo, doença hepática benigna e doença benigna da mama).


VIII MAC



O CA 19.9 é um marcador para tumores malignos gastrointestinais e é usado

principalmente para avaliar e monitorizar o carcinoma pancreático. Encontram-se

concentrações elevadas de CA 19.9 em doentes com cancro pancreático (80%), hepatobiliar

(67%), gástrico (40 a 50%), hepatocelular (30-50%) e de mama (15%). Alguns pacientes

(10 a 20%) com pancreatite e outras doenças gastrointestinais benignas têm também

concentrações elevadas. O CA 19.9 é útil na monitorização de cancros pancreáticos,

colorretais e gástricos. As concentrações de CA 19.9 correlacionam-se com o estadiamento

do cancro pancreático. Concentrações elevadas ou crescentes podem indicar recorrência de

1 a 7 meses antes de serem detetadas por radiografias ou achados clínicos. Infelizmente, a

deteção precoce da recaída pode não ser útil uma vez que não há terapia eficaz para o

carcinoma do pâncreas.

Antigénio Carcinoembrionário

O CEA é um marcador para o carcinoma colorretal, gastrointestinal, pulmonar e de

mama. A concentração de CEA está elevada em vários tipos de cancro, como colorretal

(70%), pulmão (45%), gástrico (50%), mama (40%), pancreático (55%), ovariano (25%) e

uterino (40%). Devido às elevações associadas à doença benigna e ao número de tumores

que não produzem CEA, o teste CEA não deve ser utilizado para o despiste de doença

oncológica. Após terapia inicial bem sucedida, as concentrações de CEA diminuem.

Durante a remissão, as concentrações de CEA são estáveis e o seu aumento pode indicar a

recorrência da doença. O CEA também é útil na monitorização de carcinomas de mama,

pulmão, gástrico e pancreático. No cancro da mama, CEA elevado está associado com

doença metastática. O carcinoma da mama precoce ou localizado não apresenta aumento de

CEA e é menos sensível do que CA 15.3 e CA 27.29. O CEA é mais útil na monitorização

do cancro da mama metastático durante a terapêutica e na deteção do desenvolvimento de

metástases ósseas ou pulmonares. No cancro de pulmão, a determinação de CEA é útil no

diagnóstico de carcinoma de pulmão de células não pequenas (> 65% dos pacientes têm

CEA elevado) e na monitorização do cancro de pulmão.


VIII MAC


3.2 Química Analítica (QAL)

3.2.1 Cromatografia Líquida de Alta Definição

A separação por Cromatografia Líquida de Alta Definição (HPLC) é baseada na

distribuição dos solutos entre uma fase líquida móvel e uma fase estacionária. Em HPLC,

partículas de pequeno diâmetro são usadas como suporte da fase estacionária. Uma vez que

a queda de pressão está relacionada com o quadrado do diâmetro da partícula, são

necessárias pressões relativamente elevadas para bombear líquidos através de colunas

eficientes de HPLC. Consequentemente, a técnica também foi referida como cromatografia

líquida de alta pressão. No laboratório clínico, a HPLC é a forma de cromatografia líquida

mais utilizada. É uma técnica extremamente versátil devido à grande variedade de

mecanismos de separação, fases estacionárias, solventes e detetores que foram empregues.

Os componentes básicos de um sistema automatizado de HPLC são: bomba, sistema de

injeção automática (“auto-sampler”) ou manual, forno de colunas, detetor (eletroquímico,

fluorescência, índice de refração ou UV/VIS) e um controlador do sistema. Na tabela 8

estão indicados alguns parâmetros doseados por HPLC.


VIII MAC


Tabela 8 - Alguns dos parâmetros doseados por HPLC encontram-se descritos na tabela abaixo.

Parâmetro Amostra

Catecolaminas Urina de 24 horas colhida sobre 10 mL de HCl 6N

Plasma de EDTA, plasma de heparinato de sódio

Hidroxiprolina

Soro

Urina de 24 horas colhida sobre 10 mL de HCl 6N ou

sobre 20 mL de tolueno

Serotonina

Soro, centrifugado de imediato após a colheita (mínimo

4000 rpm, 15 min.) e congelado

Urina de 24 horas colhida sobre 10 mL de HCl 6N

Vitamina A e E Soro, Plasma (alternativa)

Ácido Vanilmandélico, Ácido

Homovalínico e ácido 5-

hidroxiindolacético

Urina de 24 horas colhida sobre 10 mL de HCl 6N

Carotenos Soro (tubo de gel). Em alternativa usar plasma.

Antidepressivos tricíclicos e

Benzodiazepinas Soro (tubo de gel). Em alternativa usar plasma.

Metanefrinas Urina de 24 horas colhida sobre 10 mL de HCl 6N

Porfirinas

Urina de 24 horas

Plasma (tubo de heparinato de lítio)

Fezes

3.2.2 Espetrofotometria de Absorção Atómica (EAA)

A absorção atómica é uma técnica analítica de deteção qualitativa e determinação

quantitativa de determinados elementos, recorrendo à absorção de radiação pelos átomos

no seu estado gasoso. Os métodos de atomização usuais são: atomização por chama e

atomização por forno de grafite. Em ambos, a amostra é submetida a altas temperaturas, de

forma a dissociar a amostra nos seus elementos/átomos. A sua elevada sensibilidade, torna

este método adequado para a análise de microelementos ou elementos vestigiais, presentes

como impurezas ou como componentes normais de amostras. Quando a radiação com um

comprimento de onda adequado incide num grupo de átomos livres, no seu estado

fundamental, os átomos podem absorver essa radiação, passando estes para um estado

excitado - Absorção Atómica. Através da medição da quantidade de radiação absorvida

pode-se determinar quantitativamente o elemento presente. Os parâmetros que são

determinados por EAA por forno de grafite, neste caso, estão descritos na tabela 9.


VIII MAC


Tabela 9 - Parâmetros doseados por EAA.

Parâmetro Amostra

Alumínio Soro (tubo isento de metais)

Selénio

Cobre Urina de 24 horas

Cádmio Sangue total (tubo hemograma)

Chumbo

Mercúrio

Sangue total (tubo hemograma)

Urina de 24 horas

Cabelo cortado junto a raiz

Unhas

3.2.3 Espetroscopia de Infravermelho

A Espetroscopia de Infravermelho (IV) é a metodologia utilizada para determinar a

composição química dos cálculos renais e biliares. Baseia-se na multiplicidade de vibrações

que ocorrem simultaneamente entre os grupos funcionais numa molécula bem como na sua

configuração atómica, por interação com a radiação infravermelha, originando um espetro

de absorção que lhes são característicos. Fazendo a interpretação do espectro e pela sua

comparação com uma biblioteca de espectros puros, é possível identificar a natureza do

cálculo. Para a determinação e após avaliação macroscópica, o cálculo sofre um tratamento

prévio. É preparada uma “pastilha” que consiste na mistura da amostra, finamente

pulverizada, com brometo de potássio. A mistura é prensada, até a obtenção de uma pastilha

homogénea que é usada para leitura no espetrofotómetro de IV.

3.2.4 Cromatografia Gasosa – Espetrometria de Massa (GC-EM)

Os espetrómetros de massa acoplados com cromatógrafos gasosos servem como

instrumentos analíticos versáteis que combinam o poder de resolução de um cromatógrafo

com a especificidade e os limites de deteção de um espetrómetro de massa. A Cromatografia

Gasosa (GC) é útil para compostos que são naturalmente voláteis ou podem ser facilmente

convertidos numa forma volátil. GC tem sido um método amplamente utilizado devido à

sua alta resolução, baixos limites de deteção, precisão e tempo analítico curto. Nesta técnica,

uma fase móvel no estado gasoso é usada para passar uma mistura de solutos voláteis


VIII MAC


através de uma coluna contendo a fase estacionária. A fase móvel é habitualmente um gás

inerte, tal como, azoto, hélio ou árgon. A separação de solutos baseia-se em diferenças

relativas nas pressões de vapor dos mesmos e na sua interação com a fase estacionária.

Assim, um soluto mais volátil elui da coluna antes de um menos volátil. Além disso, um

soluto que interage seletivamente com a fase estacionária elui da coluna após um com um

menor grau de interação. Os componentes da amostra separados por CG são detetados por

espectrometria de massa. Na tabela 10 estão descritos os parâmetros que são determinados

por GC-EM.

Tabela 10 - Parâmetros doseados pelo método CG-EM.

Parâmetro Amostra

Ácidos Orgânicos Soro e Urina

Cocaína Urina e Soro

Cotinina e Nicotina Urina, Saliva e Cabelo

Canabinóides Urina e Soro

Opiáceos Urina e Soro

Canabinóides Urina e Soro

Anfetaminas Urina e Soro

3.3 Radioimunoensaio (RIA)

Esta área engloba todas as técnicas que utilizem radioatividade e técnicas de

alergologia com determinação de IgE total e específica, RAST (radioallergosorbent test).

Os radioimunoensaios utilizam isótopos radioativos de iodo (125I) como marcadores. Trata-

se de uma técnica com alta especificidade e sensibilidade, no entanto com elevado custo e

grande risco operacional por manipular material radioativo.

3.3.1 Contador Gama Wallac - Wizard 1470

O Contador de Raios Gama Wallac Wizard 1470 deteta e quantifica raios gama

emitidos pelos isótopos radioativos. O equipamento é constituído por um cristal cilíndr ico

de iodeto de sódio, com um orifício para colocação das amostras. Os fotões de 125I penetram

no tubo da amostra e no revestimento de alumínio, entrando no cristal, onde são absorvidas


VIII MAC


as cintilações a 420nm. Um tubo fotomultiplicador converte as cintilações radioativas em

impulsos elétricos e, por sua vez, na concentração do analito em função de uma curva de

calibração específica. A deteção de radioatividade apresenta boas performances de

sensibilidade e especificidade.

RIA Competitivo

O procedimento segue o princípio básico do radioimunoensaio em que existe uma

competição entre um antigénio radioativo e não radioativo para um número fixo de locais

de ligação a anticorpos. A quantidade de analito marcado ligado ao anticorpo é

inversamente proporcional à concentração do analito presente na amostra. A separação do

antigénio livre e ligado é conseguida por decantação ou aspiração dos tubos revestidos com

anticorpo. Uma curva padrão é construída e os valores do analito são obtidos a partir da

curva por interpolação. O sinal detetado pelo equipamento é inversamente proporcional à

concentração do analito presente na amostra.

RIA Não Competitivo

É um ensaio imunoradiométrico baseado na separação em fase sólida revestida.

Numa primeira fase, o anticorpo de captura é adsorvido passivamente à superfície de uma

fase sólida. É adicionada a amostra, permitindo a reação entre o antigénio (analito) e o

anticorpo na fase sólida. Após lavagem para remoção de outras proteínas, é adicionado um

anticorpo marcado (conjugado) que reage com o antigénio ligado. Depois da lavagem para

retirar a fração não ligada, a atividade radioativa remanescente ligada à fase sólida, reflete

a concentração de antigénio. O sinal detetado é diretamente proporcional à concentração do

antigénio a analisar. Na tabela 11 estão indicados alguns parâmetros determinados pelo

Contador Gama Wallac Wizard® 1470.


VIII MAC


Tabela 11 - Alguns parâmetros determinados pelo Contador Gama Wallac Wizard® 1470.

Parâmetro Amostra Método

Aldosterona Soro e Urina RIA competitivo

Renina Ativa Soro RIA não competitivo

Atividade da Renina

Plasmática (ARP) Plasma EDTA RIA competitivo

17-OH-Progesterona Soro RIA competitivo

DHEA Soro RIA competitivo

Testosterona Livre Soro RIA competitivo

ADH Plasma EDTA RIA competitivo

Di-hidrotestosterona Soro RIA competitivo

11-Desoxicortisol Soro RIA competitivo

Ac.anti-Canais de Ca2+ Soro RIA não competitivo

Ac. Anti-Canais de K+ Soro RIA não competitivo

Metanefrinas Plasma EDTA RIA competitivo

Normetanefrinas Plasma EDTA RIA competitivo

Ac. Anti-IA2 Soro RIA competitivo

Ac. Anti-GAD2 Soro RIA competitivo

Ac. Anti-rec.Acetilcolina Soro RIA competitivo

Cromogranina A Plasma EDTA RIA competitivo

3.3.2 ImmunoCAP 250

O ImmunoCAP baseia-se no método de ensaio imunofluorenzimático (FEIA). A

fase sólida consiste num derivado de celulose revestido com antigénios ou anticorpos,

dependendo do analito que seja analisado. Em contato com a amostra, o analito liga-se

especificamente ao anticorpo ou antigénio presentes na fase sólida. Após lavagem, são

adicionados anticorpos marcados por uma enzima para formarem um complexo. Após

incubação, o anticorpo não ligado marcado por uma enzima é lavado e o complexo ligado

é incubado com o substrato que promove a emissão de fluorescência. Após paragem da

reação, mede-se a fluorescência do eluído. A fluorescência é diretamente proporcional à

concentração do analito especifico presente na amostra do doente.

Os testes laboratoriais ImmunoCAP incluem uma grande variedade de ensaios para

alergias e asma. Estes ensaios incluem testes que abrangem várias categorias, incluindo

pólenes de gramíneas, ervas e árvores, microrganismos, ácaros, cães, gatos e outros animais


VIII MAC


com pelo, insetos, venenos de animais, alergénios alimentares, ECP (marcador celular de

asma e inflamação), triptase (marcador de mastócitos). Para estes ensaios são determinados

os níveis de IgE total, IgE específica, IgA específica, IgG específica e IgG4 especifica. O

ImmunoCAP ECP mede o nível de Proteínas Catiónicas Eosinófilas (ECP) no soro. Os

doentes asmáticos com inflamação eosinofílica apresentam níveis elevados de ECP no soro

e noutros fluidos corporais, tais como no fluido alveolar bronquial e na expetoração. Um

nível elevado de ECP no soro indica uma inflamação, a qual constitui um fator de risco para

os doentes asmáticos. A medição do ECP constitui uma forma objetiva e direta de estimar

a gravidade da inflamação das vias respiratórias e de acompanhar a evolução da doença. O

ImmunoCAP Tryptase mede o nível de triptase libertado pelos mastócitos no soro. Os níveis

base elevados de triptase constituem um marcador de risco para determinados doentes com

histórico de reações anafiláticas graves. Um incremento transitório do nível de triptase na

circulação depois de um doente sofrer uma reação anafilática ajuda a identificar e avaliar o

grau da reação. Um nível base persistentemente elevado de triptase está associado, na maior

parte dos casos, a patologias dos mastócitos.

Relatório de Estágio no Laboratório Dr. Joaquim Chaves Imunologia

VIII MAC


4. Imunologia

No sector Imunologia (IMN) são executados diferentes métodos analíticos para a

elevada diversidade de parâmetros que são determinados. Estes incluem a bioquímica

manual, citometria de fluxo, espermograma, nefelometria, técnicas de aglutinação,

serologia por EIA (Imunoensaio enzimático), imunofluorescência indireta (IFI) e

autoimunidade.

4.1 Nefelometria

A Nefelometria baseia-se na dispersão de radiação por partículas em suspensão.

Quando um feixe de luz colimada atinge uma partícula em suspensão, partes da luz são

absorvidas, refletidas, dispersas e transmitidas. A nefelometria é a medida da luz dispersa

por uma solução de partículas. O equipamento BN ProSpec® utiliza a tecnologia

nefelométrica para a determinação quantitativa e totalmente automatizada de proteínas

plasmáticas, pela medição da intensidade da luz dispersa a ângulo fixo de 13° a 24°.

Alguns dos parâmetros determinados por nefelometria incluem a quantificação de

cadeias leves K e L, α2-macroglobulina, α1-glicoproteina ácida, haptoglobulina,

ceruloplasmina, pré-albumina, proteínas do complemento, imunoglobulinas G, A, M e

ainda as frações da IgG, nomeadamente G1, G2, G3 e G4.

4.2 Técnicas de Aglutinação

Os ensaios de aglutinação são utilizados para a medição qualitativa e quantitativa de

antigénios e anticorpos. Num método de aglutinação, o agrupamento visível de partículas,

tais como células e partículas de látex, é utilizado como um indicador da reação primária

entre antigénio e anticorpo. Os métodos de aglutinação requerem partículas estáveis e

uniformes, antigénio puro e anticorpo específico. Em geral, os métodos de aglutinação são

sensíveis embora não sejam tão quantitativos como outros métodos imunoquímicos,


VIII MAC


nomeadamente EIAs. Os anticorpos IgM são mais suscetíveis de produzir aglutinação

completa do que os anticorpos IgG devido ao tamanho e à valência da molécula de IgM.

Por conseguinte, quando apenas os anticorpos IgG estão envolvidos, pode ser necessário

utilizar um reforço químico ou um método de aglutinação antiglobulina. Tal como com

todas as reações imunoquímicas em que a agregação é o ponto final medido, a razão de

antigénio para anticorpo é crítica. Os extremos na concentração de antigénio ou anticorpo

poderão resultar na inibição da agregação.

Rapid Plasma Reagin

O Rapid Plasma Reagin (RPR) é uma técnica não treponémica de aglutinação em

placa para a deteção qualitativa e semi-quantitativa de reaginas plasmáticas no soro. Este

teste utiliza um antigénio fosfolipídico (cardiolipina) fortificado com lecitina e colesterol,

associados a uma partícula coloidal, e micropartículas de carvão, de modo a tornar a

aglutinação visível macroscopicamente.

No ensaio, o antigénio RPR é misturado com soro ou plasma num cartão revestido

de plástico. Se as reaginas estiverem presentes, combinam-se com as partículas lipídicas do

antigénio, fazendo-os aglutinar. As partículas de carvão coaglutinam com as reaginas e

aparecem como aglomerados pretos. Se as reaginas não estiverem presentes, a mistura de

ensaio apresenta-se uniformemente cinzenta (Figura 2). Contudo, por o RPR ser um teste

não treponémico, a sua reatividade não confirma a infeção por Treponema pallidum. O

resultado positivo deve ser confirmado por um teste treponémico, como o TPHA

(Treponema pallidum hemaglutination).

Figura 2 – Exemplo de uma técnica de aglutinação – teste não treponémico RPR. Adaptado de

(Microbiologyinfo 2016).


VIII MAC


As reaginas são um grupo de anticorpos dirigidos contra componentes do próprio

organismo, originadas nos pacientes que sofrem de infeção por Treponema pallidum, agente

causal da sífilis. Este microrganismo produz lesões no fígado e coração, libertando para a

corrente sanguínea pequenos fragmentos destes órgãos não reconhecidos pelo próprio

individuo. O sistema imunológico reage dando lugar à formação de reaginas, anticorpos

frente a estes fragmentos.

Os testes de pesquisa de anticorpos não treponémicos são utilizados

fundamentalmente no rastreio de pacientes e na monitorização da resposta terapêutica

durante o tratamento com antimicrobianos para a sífilis.

Antigénios febris

O diagnóstico de doenças febris pode ser avaliado pelo isolamento de

microrganismos no sangue, fezes ou urina, ou pela titulação de anticorpos específicos,

somáticos (O) e flagelares (H). Os antigénios febris são suspensões normalizadas de

bactérias utilizadas em testes de aglutinação, identificando anticorpos específicos que se

desenvolvem em algumas infeções febris, tais como a Brucelose, Salmonelose e certas

Rickettsioses. O antigénio da suspensão é colocado em contacto com o soro do paciente e

aglutina na presença do anticorpo homólogo, caso este tenha desenvolvido uma resposta

imune contra o agente. Estes testes constituem a base para as reações clássicas da Reação

de Widal para o diagnóstico de Febre Tifóide e Paratifóide, Reação de Weil-Felix em que

os antigénios preparados a partir de microrganismos do género Proteus são usados para

detetar anticorpos anti-Rickettsias.

Reação de Widal

A Reação de Widal permite o diagnóstico de febre tifóide (Salmonella typhi) e

paratifoide (Salmonella paratyphi A, B ou C). Baseia-se na pesquisa dos anticorpos anti-O

e anti-H séricos pela utilização das suspensões de antigénios O-somático e H-flagelar da

Salmonella typhi e paratyphi A, B. O aparecimento de anticorpos anti-O indica infeção

recente. Em caso de vacinação ocorre elevação dos títulos de ambas aglutininas (O e H),

embora os títulos de O tendem a voltar ao normal após alguns meses da vacinação. Os

títulos de aglutininas H permanecem elevados por meses ou anos após a vacinação. No caso


VIII MAC


de infeção por Salmonella a aglutinação ocorre na presença dos antigénios O-somático e H-

flagelar. As reações com o antigénio O-somático ocorrem mais precocemente, em geral,

após a primeira semana de infeção. No que diz respeito às reações com antigénio H-

flagelares, estas reações são mais tardias e persistem durante algum tempo.

Este método de serodiagnóstico, apesar da sua reduzida especificidade e sensibilidade,

continua a ser muito utilizado em rotina laboratorial.

Reação de Weil-Felix

A reação deteta os anticorpos aglutinantes no soro do paciente que reagem com

diferentes estirpes ou espécies de Proteus. Cada espécie tem epítopos antigénicos

semelhantes aos lipopolissacarídeos das membranas das rickettsias dos diferentes grupos.

As aglutininas, que são detetáveis de 5 a 10 dias após o início dos sintomas, são as

imunoglobulinas M. As rickettsias do grupo tifo têm semelhanças com Proteus OX2, as

rickettsias do grupo das febres exantemáticas, com exceção de Rickettsia akari, são

semelhantes a Proteus OX19. Muitas reações cruzadas estão descritas devido ao antigénio

não ser específico, especialmente em soros de pacientes que já tiveram algumas infeções

por Proteus e com outras α-proteobactérias com epítopos antigénicos semelhantes, casos da

Legionella spp e Brucella spp. Por ser um teste que não utiliza antigénios específicos para

as riquetsioses, possui um elevado número de falsos positivos.

4.3 Ensaios Imunoenzimáticos

Os ensaios imunoenzimáticos (EIA) utilizam as propriedades catalíticas das enzimas

para detetar e quantificar reações imunológicas. Na prática, os anticorpos ou antigénios

marcados com enzimas (conjugados) são primeiro colocados a reagir com os respetivos

ligandos. O marcador ligado é então separado e seguidamente é adicionado o substrato

enzimático. A medição da diminuição resultante na concentração do substrato ou aumento

na concentração do produto é utilizada para detetar ou quantificar a reação antigénio-

anticorpo.

O exemplo de EIA clássico mais amplamente conhecido nas análises clínicas é o

ELISA (Enzyme-linked Immunosorbent Assay).


VIII MAC


ELISA

Neste tipo de ensaio, um dos componentes da reação é adsorvido de forma não

específica ou ligado covalentemente à superfície de uma fase sólida. Esta ligação facilita a

separação dos reagentes ligados e livres. Na prática, uma alíquota da amostra ou calibrador

contendo o antigénio a ser quantificado é adicionada e deixada ligar com um anticorpo em

fase sólida. Após a lavagem, o anticorpo marcado com enzima é adicionado e forma um

"complexo sanduíche" da enzima Ac-Ag-Ac de fase sólida. O anticorpo não ligado é então

removido por lavagem e o substrato enzimático é adicionado. A quantidade de produto

formada é proporcional à quantidade de antigénio na amostra. Os anticorpos específicos

numa amostra podem também ser quantificados utilizando um procedimento ELISA, no

qual o antigénio em vez do anticorpo está ligado a uma fase sólida e o segundo reagente é

um anticorpo marcado com uma enzima específico para o anticorpo presente na amostra.

4.4 Imunofluorescência Indireta (IFI)

Os antigénios (substratos) são incubados com a amostra diluída do paciente. Se a

reação for positiva para os anticorpos específicos das classes IgA, IgG e IgM ligam-se aos

antigénios acoplados a uma fase sólida. Num segundo passo, os anticorpos ligados são

marcados com anticorpos anti-humanos marcados com fluoresceína e são visíveis no

microscópio de fluorescência. Se uma amostra de um paciente contém anticorpos para o

substrato, o padrão de fluorescência deve corresponder amplamente com o do controlo

positivo. Se o controlo positivo não mostrar fluorescência específica ou o controlo negativo

mostrar uma fluorescência específica clara, os resultados não devem ser utilizados e o teste

deve ser repetido.

A IFI é um método que apresenta elevada especificidade, permitindo a deteção

simultânea de anticorpos contra diversos antigénios bioquimicamente diferentes em um

único substrato. Amostras positivas e negativas produzem ampla diferença de intensidade

de fluorescência. Cada anticorpo ligado mostra um padrão típico de fluorescênc ia

dependendo do local em que estão os antigénios individuais. O espectro completo dos


VIII MAC


antigénios presentes no substrato original está disponível, permitindo assim a deteção de

um grande número de anticorpos.

4.5 Autoimunidade

A autoimunidade tem sido amplamente definida como a incapacidade de um

organismo reconhecer o seu próprio tecido saudável como seu, originando a presença de

auto-anticorpos e/ou de células T que reagem contra antigénios do próprio organismo. A

autoimunidade pode assim explicar os mecanismos fisiológicos que vão induzir lesão

imunológica ao hospedeiro e é a principal causa de doenças como a Tiroidite Autoimune e

o Lúpus Eritematoso Sistémico (LES).

A utilização da imunofluorescência indireta para o rastreio e titulação de auto-

anticorpos circulantes no soro tem sido feita utilizando vários substratos de antigénios,

incluindo secções de criostato de tecidos humanos e animais, preparações de células e

extratos de tecidos. A técnica baseia-se no uso de compostos fluorescentes ou fluorocromos

que são excitados por um feixe de luz, emitindo de seguida energia na forma de

fluorescência num determinado comprimento de onda. No método indireto, as células ou

tecido são incubadas primariamente com a amostra, seguida de uma incubação com um

anticorpo conjugado com um fluorocromo. Um resultado positivo confirmará a presença

dos auto-anticorpos na amostra em estudo. Um título muito elevado de autoanticorpo é

significativo, embora um título baixo ou ausente não exclua a possibilidade de uma doença

autoimune.

Anticorpos Antinucleares

Os anticorpos antinucleares (ANA) são elementos importantes no diagnóstico de uma

variedade de doenças auto-imunes, especialmente as doenças reumáticas como Lúpus

Eritematoso Sistémico (LES) ou Artrite Reumatoide.


VIII MAC


HEp2

A sua deteção é feita por IFI utilizando células HEp2 de carcinoma de laringe como

substrato antigénico, sendo estes anticorpos dirigidos a um amplo espetro de moléculas de

distribuição não apenas nuclear como também citoplasmática. O teste é semi-quantitat ivo,

permitindo a determinação do título de ANA que corresponde à maior diluição do soro que

ainda resulta em reatividade positiva na IFI. O resultado do teste é expresso como positivo

ou negativo e inclui a descrição dos padrões de marcação fluorescente dos compartimentos

ou organelos celulares: padrão nuclear (homogéneo, pontilhado), nucleolar, centromérico e

citoplasmático (citoesqueleto, microssoma, mitocôndria) (Figura 3).

Figura 3 - Padrões ANA por imunofluorescência indireta em células HEp2. Padrão nuclear homogéneo (A),

nuclear granular grosso (B), centromérico (C), nucleolar (D), citoplasmático (E), misto citoplasmático

granular fino e nucleolar (F), fuso mitótico (G). Adaptado de (MedicinaNET 2009).

Se o teste de imunofluorescência for positivo, pode ser seguido de várias análises

monoespecíficas (ex. Immunoblot) para identificar contra quais antigénios nucleares

específicos os anticorpos são direcionados.

Immunoblot (ANA Profile 3 plus DFS70)

O teste fornece um ensaio qualitativo para auto-anticorpos humanos da classe IgG para

16 antigénios diferentes (nucleares, citoplasmáticos e mitocondriais): nRNP/SMm, Sm, SS-

A, Ro-52, SS-B, Scl-70, PM-Scl, Jo-1, CENP B, PCNA, dsDNA, nucleossomas, histonas,


VIII MAC


proteína-P ribossomal, AMA M2 e DFS70 no soro ou plasma para o diagnóstico do

Síndroma de Sharp, LES, síndroma de Sjögren, esclerose sistémica progressiva e cirrose

hepática biliar primária.

Para o ensaio, numa primeira etapa da reação, as amostras diluídas dos doentes são

incubadas juntamente com as tiras teste de immunoblot (Figura 4). No caso de amostras

positivas, os anticorpos específicos do tipo IgG (assim como dos tipos IgA e IgM) ligam-

se no local do antigénio correspondente. Para detetar os anticorpos ligados, é realizada uma

segunda incubação utilizando, para esse efeito, uma imunoglobulina da classe IgG anti-

humana marcada enzimaticamente (conjugado enzimático), capaz de catalisar uma reação

de cor.

Figura 4 - Tira teste EUROLINE ANA Profile 3 plus DFS70. Adaptado de (EUROIMMUN n.d.)

Para a avaliação das tiras teste incubadas é utilizado o software EUROLineScan.

Este teste permite também a investigação simultânea de auto-anticorpos específicos de

doenças e anticorpos anti DFS70, que podem explicar resultados indeterminados na IFI.


VIII MAC


Significado Clínico

Os anticorpos ANA são direcionados contra vários componentes nucleares das

células. Estes abrangem ácidos nucleicos, proteínas do núcleo da célula e

ribonucleoproteínas. A deteção serológica de auto-anticorpos contra antigénios nucleares

de células individuais ou de várias células através de uma “análise multiparâmetros” é um

elemento essencial no diagnóstico de doenças autoimunes, em particular de doenças

reumáticas. A prevalência de anticorpos antinucleares em doenças reumáticas inflamató r ias

situa-se entre 20% e 100% (na artrite reumatóide entre 20% e 40%). Por conseguinte, é

indispensável que hajam diagnósticos diferenciais de anticorpos para a deteção de

anticorpos contra diferentes antigénios nucleares na identificação de doenças reumáticas

individuais, sendo também úteis no diagnóstico de outras doenças autoimunes, tal como a

cirrose biliar primária (CBP).

Relatório de Estágio no Laboratório Dr. Joaquim Chaves Hematologia

VIII MAC


5. Hematologia

5.1 Estudo da Série Eritróide

5.1.1 Sistema de Hematologia ADVIA® 2120

O Sistema ADVIA® 2120 é um equipamento de ensaio automatizado destinado à

determinação de parâmetros hematológicos, a partir de amostras biológicas, sobretudo, de

sangue total por citometria de fluxo e ensaio colorimétrico.

Este sistema possui uma válvula de cerâmica que divide a amostra em cinco

alíquotas que seguem para as respetivas câmaras de reação.

Os canais do Sistema ADVIA® 2120 e os métodos usados são:

Canal HGB – Hemoglobina - Os eritrócitos são lisados libertando Hb, o ferro do heme da

Hb é oxidado, passando do estado ferroso para o estado férrico, sendo depois combinado

com o cianeto do reagente ADVIA para formar o produto da reação. As leituras óticas são

obtidas colorimetricamente a 546 nm.

Canal RBC/PLT – Eritrócitos e Plaquetas - O reagente ADVIA contém dodecil sulfato

de sódio (SDS) e glutaraldeído que provoca a esferificação isovolumétrica dos eritrócitos e

plaquetas, de maneira a eliminar a forma como fator de variabilidade. As plaquetas e os

eritrócitos são fixados.

Canal Retic. – Reticulócitos - O reagente ADVIA autoRETIC contém um detergente

zwitteriónico (surfactante) que esferifica isovolumetricamente os eritrócitos. Também

contém um corante vital, oxazina 750, que cora as células de acordo com o seu conteúdo de

RNA.


VIII MAC


Canal PEROX – Peroxidase - Os surfactantes combinados com stress térmico lisam os

eritrócitos. O formaldeído fixa os leucócitos. O meio hipertónico causa alguma contração e

crenação dos leucócitos incrementando o índice de refração das células melhorando a

deteção dos linfócitos. No citograma Perox (Figura 5) as células absorvem a luz

proporcionalmente à quantidade de coloração da peroxidase presente (eixo x). As células

dispersam a luz proporcionalmente ao seu tamanho (eixo y). Quando os dados de dispersão

da luz e de absorção são traçados, formam-se clusters distintos. A análise de clusters

identifica cada população com base na sua posição, área e densidade, a seguir, é processado

o número de células de cada população.

Figura 5 – Representação da distribuição celular (citograma Perox). Adaptado de (Siemens Healthcare

Diagnostics 2010).

Canal BASO - O reagente ADVIA BASO contém ácido ftálico e um surfactante que lisam

os eritrócitos, as plaquetas e o citoplasma dos leucócitos com exceção dos basófilos. No

citograma BASO (Figura 6) a dispersão da luz relativa à configuração do núcleo é traçada

no eixo x e a dispersão da luz relativa ao tamanho da célula é traçada no eixo y e formam-

se populações ou clusters diferentes.


VIII MAC


Figura 6 – Citograma BASO. Adaptado de (Siemens Healthcare Diagnostics 2010).

5.1.2 Hemograma

O hemograma é usado como um exame de triagem de distúrbios como anemia,

infeção e muitos outros. Na prática, é um painel de testes que examina as diferentes células

sanguíneas. É usado como amostra sangue total anticoagulado com EDTA e apenas para a

contagem de plaquetas também pode ser usado sangue total colhido em tubo de citrato

(coagulação).

Com a determinação da Hemoglobina (Hb), do Hematócrito (Hct) e da contagem de

eritrócitos é possível calcular o Volume Globular Médio (VGM), a Hemoglobina Globular

Média (HGM) e a Concentração de Hemoglobina Globular Média (CHGM), chamados

índices eritrocitários.

Estudo da Morfologia do Sangue Periférico

A execução dos esfregaços de sangue periférico (ESP) só deve ser efetuada quando

seja expectável que o resultado da sua observação microscópica possa acrescentar valor

semiológico ao hemograma ou possa ter repercussões significativas nas decisões clínicas

(ex. doentes oncológicos). A observação por microscopia deve visar a validação dos

resultados do equipamento e não a sua substituição, salvo se forem significativamente

discordantes sob o aspeto qualitativo ou quantitativo em relação aos originais reportados

pelos equipamentos.


VIII MAC


O aparelho ADVIA AutoSlide® é um equipamento destinado à execução e

coloração automática de esfregaços sanguíneos, estando acoplado ao equipamento

ADVIA® 2120. O estudo da morfologia do sangue periférico (MSP) é realizado por

observação ao microscópio ótico de um esfregaço sanguíneo corado pela técnica de

coloração May-Grunwald Giemsa (Figura 7) e inclui a avaliação de alterações qualitat ivas

e/ou quantitativas das diferentes linhagens celulares sanguíneas, nomeadamente alterações

nos leucócitos, eritrócitos e plaquetas, assim como dos seus precursores que eventualmente

estejam presentes no sangue periférico de acordo com os critérios definidos.

Figura 7 – Esfregaço de Sangue Periférico: a) diferença entre um esfregaço ideal e um esfregaço de péssima

qualidade; b) área ideal para observação do esfregaço. Adaptado de (Patologia Clínica Veterinária UFF

2015).

Velocidade de Sedimentação Eritrocitária

A velocidade de sedimentação eritrocitária (VS) é um teste que reflete um fenómeno

físico que consiste na agregação dos eritrócitos com formação de rouleaux seguida pela sua

sedimentação por ação da gravidade. Este processo é condicionado principalmente pela

composição proteica do plasma, nomeadamente a quantidade e a qualidade das proteínas

presentes (exemplos: o fibrinogénio e as imunoglobulinas), a relação entre o volume dos

eritrócitos e do plasma e pela morfologia dos eritrócitos.

O analisador da VS é o Ves-Matic Cube 200. É um equipamento de ensaio destinado

à determinação automática da velocidade de sedimentação dos eritrócitos diretamente a


VIII MAC


partir de amostras colhidas em tubo de hemograma, utilizando um sistema óptico-eletrónico

de luz visível instalado no módulo de análise (método de Westergren modificado).

Ferro

Em indivíduos saudáveis, quantidades muito pequenas de ferro estão presentes na

maioria das células do corpo, no plasma e em outros fluidos extracelulares. As reservas de

ferro do corpo são reabastecidas diariamente por absorção controlada de ferro em

quantidades que equivalem às perdas. O ferro do corpo encontra-se distribuído de forma

mais ou menos compartimentada predominantemente pela hemoglobina, reserva (ferritina

e hemossiderina), mioglobina e circulante ligado à transferrina.

A determinação da sideremia tem o seu maior valor semiológico, em associação

com outros marcadores biológicos, no estudo das alterações do metabolismo do ferro,

permitindo esclarecer a etiologia de diversas anemias e monitorizar a sua evolução clínica

e a resposta ao tratamento.

Transferrina

A transferrina (TRF) é uma proteína plasmática de fase aguda negativa, sintetizada

pelo hepatócito. A sua função principal é de transportar o ferro circulante fornecendo-o aos

eritroblastos para a síntese da hemoglobina e ao sistema reticulo-endotelial, principalmente

da medula óssea, onde constitui as reservas do organismo. Nas hipossideremias podemos

excluir a existência de carência marcial se os valores da concentração da transferrina

estiverem diminuídos, como acontece nos processos inflamatórios e, mais raramente, na

deficiência de ácido ascórbico.

A determinação da sua concentração, associada a outros marcadores, tem o seu

maior valor semiológico no diagnóstico diferencial das anemias e na monitorização da

evolução clínica e da resposta ao tratamento das secundárias às alterações do metabolismo

do ferro.

Os seus valores são utilizados para determinar a saturação da transferrina [Tsat% =

(sideremia µg/dL x 100) / (transferrina mg/dL x 1,43)] que é utilizado como indicador do

fornecimento de ferro aos eritroblastos e da eficácia da sua utilização por estas células na


VIII MAC


síntese da hemoglobina. No despiste da hemocromatose hereditária a determinação da

Tsat% é um indicador preditivo mais sensível de homozigotia do que o da ferritina. Os

valores da Tsat% associados aos da ferritina têm um valor preditivo de 100% na exclusão

da existência de sobrecarga de ferro (hemossiderose) nos doentes com doenças hepáticas

crónicas.

As situações em que está aumentada a transferrina e a capacidade total de fixação

do ferro (CTFF µg/dL = transferrina mg/dL x 1,43) são a deficiência de ferro e níveis

aumentados de estrogénios (exemplos: gravidez e contracetivos orais). As situações em que

os valores da transferrina e da CTFF estão diminuídos são os processos inflamató r ios

crónicos e as neoplasias, a deficiência congénita (rara), a deficiência de ácido ascórbico, a

insuficiência hepática, a má-nutrição, as enteropatias exsudativas, o síndrome nefrótico e

estados de sobrecarga de ferro (exemplos: doentes politransfundidos e hemocromatose).

Ferritina

A ferritina sérica é um bom reflexo do armazenamento de ferro em indivíduos

normais e na maioria dos distúrbios. É uma proteína de fase aguda positiva, o que origina

uma estimativa desproporcionalmente elevada de armazenamento de ferro, em pacientes

com certas patologias como doenças hepatocelulares, neoplasias malignas e doenças

inflamatórias. Nestes casos, a anemia por deficiência de ferro pode existir com uma

concentração normal de ferritina no soro. Por outro lado, o hipotiroidismo e a deficiênc ia

de ácido ascórbico podem diminuir os níveis de ferritina plasmática independentemente das

reservas de ferro.

A determinação da ferritina apresenta relevância clínica no diagnóstico das

patologias que cursam com sobrecarga de ferro ou com eritropoiese deficiente em ferro e

na monitorização da sua evolução clínica e da resposta ao tratamento. A concentração da

ferritina no soro começa a diminuir numa fase precoce da deficiência do ferro, verificando -

se antes do aparecimento da microcitose e da hipocromia.

Vitamina B12

A vitamina B12 (cianocobalamina) é a única vitamina sintetizada exclusivamente

por microrganismos. Encontra-se em praticamente todos os tecidos animais e é armazenada


VIII MAC


principalmente no fígado na forma de adenosilcobalamina. A vitamina B12 é essencial para

a síntese de DNA, a hematopoiese e a manutenção da integridade estrutural e funcional do

SNC e do sistema nervoso periférico. A sua absorção ao nível do íleo terminal depende da

presença e atividade do fator intrínseco que é produzido pela mucosa gástrica (células

parietais).

A determinação da sua concentração sérica tem o seu maior valor semiológico no

diagnóstico das alterações hematológicas e neurológicas relacionadas com os estados de

deficiência, na monitorização da sua evolução e da resposta ao tratamento. Valores

diminuídos são observados nos doentes com alterações no transporte ou no metabolismo da

cobalamina, deficiência nutricional, infestação por Diphyllobothrium latum, pós-

gastrectomia ou receção do íleo terminal, hipocloridria, doenças inflamatórias do intestino,

má absorção intestinal e deficiência de fator intrínseco. Todas as situações referidas são

causa de anemia megaloblástica.

Folatos

Os folatos referem-se a todos os derivados do ácido fólico. A forma principal de

folato no soro, eritrócitos e fígado é 5-metiltetrahidrofolato (5-metil-FH4). O fígado é o seu

principal local de armazenamento. Estão envolvidos em muitas reações metabólicas

funcionando como coenzima (transporte de unidades de carbono), cuja deficiência se

manifesta por alterações hematológicas (anemia megaloblástica) e neurológicas. Enquanto

os seus níveis séricos sofrem grandes variações que acompanham as diferenças do regime

alimentar, a sua concentração eritrocitária é um indicador mais sensível e específico do

estado das reservas do organismo.

O principal interesse clínico da determinação da sua concentração no soro reside no

diagnóstico das alterações hematológicas e neurológicas relacionadas com os estados de

deficiência, na monitorização da sua evolução e da resposta ao tratamento.

5.1.3 Anemias

Considera-se que a anemia está presente se a concentração de hemoglobina (Hb)

estiver abaixo do limite inferior do intervalo de referência para a idade, sexo e localização

geográfica (altitude) do indivíduo (para os indivíduos com mais de 12 anos e ao nível do


VIII MAC


mar, a OMS define anemia valores da Hb inferiores a 13 g/dL nos homens e 12 g/dL nas

mulheres não grávidas). A anemia pode ser absoluta, quando a massa dos eritrócitos

diminui, ou relativa, quando associada a um volume plasmático mais elevado. As causas de

anemias encontram-se divididas entre três categorias fisiológicas principais: produção de

eritrócitos diminuída, perda sanguínea ou destruição acelerada dos eritrócitos (hemólise)

além da capacidade da medula de compensar estas perdas.

A anemia pode ser classificada pela morfologia dos eritrócitos como macrocítica,

normocítica ou microcítica. Algumas anemias (por exemplo, anemia por perda de sangue)

têm mais de um mecanismo patogénico e passam por mais de uma fase morfológica.

Os sinais e sintomas clínicos resultam da diminuição do fornecimento de oxigénio

aos tecidos e incluem, fadiga, baixa tolerância ao esforço e dispnéia no esforço, levando

muitas vezes ao desmaio, vertigem, palpitações e dor de cabeça. Os achados físicos mais

comuns são palidez, pulso rápido, pressão arterial baixa, febre ligeira, edema dependente e

sopros sistólicos. Além desses sinais e sintomas gerais, alguns achados clínicos são

característicos do tipo específico de anemia.

Anemia Ferropénica

Quando a perda de ferro excede a ingestão de ferro por um período de tempo

suficiente para esgotar as reservas de ferro do corpo, existe insuficiência de ferro para a

produção normal de Hb. Quando bem desenvolvida, a deficiência de ferro é caracterizada

por uma anemia microcítica e hipocrómica. A deficiência de ferro pode resultar quer de um

aumento das necessidades em relação ao aporte ou ingestão (exemplo: infância e gravidez)

quer de perdas excessivas não compensadas (exemplo: hemorragias).

Numa fase precoce de deficiência de ferro, o esfregaço de sangue mostra

frequentemente eritrócitos normocrómicos e normocíticos. Com o desenvolvimento da

anemia, os eritrócitos começam a sofrer alterações de forma e tamanho, levando ao

aparecimento de microcitose, anisocitose, poiquilicitose e graus variados de hipocromia

(Figura 8). As membranas plasmáticas de células deficientes em ferro são anormalme nte

rígidas, e esta alteração contribui para o desenvolvimento de poiquilócitos, particularmente

eliptócitos hipocrómicos alongados. A anisocitose pode ser identificada pelo hemograma,

através da análise de um parâmetro que avalia a diferença de tamanho entre os eritrócitos -


VIII MAC


RDW. Este achado, no entanto, não é específico para a anemia ferropénica. Os reticulóc itos

encontram-se geralmente diminuídos em valores absolutos, exceto após a terapia com ferro.

O volume globular médio (VGM) está baixo, tal como a Hb e Hct. A contagem de leucócitos

habitualmente está normal ou ligeiramente reduzida. As plaquetas podem estar aumentadas,

se a falta de ferro for devida a perda de sangue ou deficiência alimentar, mas tendem

diminuir em anemia grave.

Figura 8 – Anemia ferropénica. Presença de anisocitose, poiquilocitose e hipocromia.

Anemia da Doença Crónica

Anemia da doença crónica (ADC) é o termo usado para descrever a anemia que

resulta de infeção ou inflamação crónicas ou de doença oncológica. Esta caracteriza-se pela

diminuição da sobrevivência dos eritrócitos, alteração do metabolismo do ferro, inibição

direta da hematopoiese e diminuição da secreção de EPO resultado da presença de elevados

níveis de citocinas. Os eritrócitos são normalmente normocíticos e normocrómicos, embora

em 20-50% dos pacientes, a anemia seja microcítica e hipocrómica. A anisocitose e

poiquilocitose são ligeiras e a contagem absoluta de reticulócitos está diminuída. Podem

estar presentes sinais indicativos de inflamação crónica, como neutrofília, trombocitose e

formação de rouleaux. Outros sinais que podem ser encontrados são a VS e a PCR

aumentadas, bem como, o fibrinogénio, a α2-macroglobulina e as γ-globulinas.


VIII MAC


Síndromas Talassémicas

A Talassemia é uma doença hereditária autossómica recessiva caracterizada por

redução da taxa de síntese de cadeias de globina que formam a hemoglobina resultando em

sintomas de anemia. Como resultado, existe um défice global de tetrâmeros de Hb nos

glóbulos vermelhos, e o VGM e HGM são reduzidos. No entanto, não é a falta da cadeia da

globina afetada, mas o acúmulo da não afetada, que causa hemólise e, principalmente na β-

talassemia, hematopoiese ineficaz em formas graves da doença.

α-Talassemia

No Homem, dois genes de α-globina estão presentes em cada cromossoma 16. As

α-talassemias são classificadas de acordo com a produção total destes dois genes de α-

globina ligados.

Ao contrário das cadeias α extremamente instáveis na β-talassemia, o excesso de

cadeias β e ɣ pode formar tetrâmeros estáveis, hemoglobina H (β4) e Bart (ɣ4). Estes

precipitam em eritrócitos envelhecidos e, através da interação com a membrana celular,

causam hemólise. Trata-se principalmente de anemia hemolítica, enquanto que na β-

talassemia predomina a eritropoiese ineficaz.

Quatro síndromas de α-talassemia resultam da combinação diferentes genótipos, que

correspondem aproximadamente a uma perda de quatro, três, dois ou um gene do

complemento normal (αα / αα) (Tabela 12).


VIII MAC


Tabela 12 – Caraterísticas das Síndromes da α-talassemia. Adaptado de (Mcpherson & Pincus 2011).

Síndrome Genes afetados Genótipo Caraterísticas clínicas

Hydrops fetalis 4 −−/−− Morte fetal ou neonal com anemia grave

Doença da Hb H 3 −−/−α

Anemia Hemolítica Crónica

(Anemia microcítica e hipocrómica moderada a

grave)

Talassemia

minor 2 −−/αα Ligeira anemia: ↓ VGM e ↓ HGM, Hb A2 N

Portador

assintomático 1 −α/αα Nenhuma alteração clínica ou hematológica

β-Talassemia

As β-talassemias podem ser classificadas em β0 (ausência de síntese da cadeia) ou

β+ (redução de síntese da cadeia). Podem ser classificadas geneticamente em homozigo tia

ou heterozigotia (portador). Em termos clínicos são classificadas em talassemia major, uma

forma grave e dependente de transfusões; talassemia intermédia, com sintomas menos

graves e talassemia minor (portador), sem sintomas clínicos porém com alterações

hematológicas (Tabela 13).

β-Talassemia Homozigótica

Com ausência de cadeias β (β0) ou uma diminuição acentuada na sua produção (β+),

existe um excesso de cadeias α. Os agregados de cadeias α são instáveis e precipitam no

eritroblasto ou eritrócito danificando as células. Os precipitados e as células são removidos,

causando eritropoiese ineficaz e anemia hemolítica grave. Desta forma, o doente com β-

talassemia major pode apresentar anemia muito grave, icterícia, esplenomega lia,

hepatomegalia e expansão dos ossos que contêm medula hematopoiética. Devido à

eritropoiese ineficaz têm necessidade de transfusões regulares, o que provoca problemas

pela sobrecarga de ferro. A sobrecarga de ferro geralmente se desenvolve, e a principal

causa de morte é a insuficiência cardíaca devido à siderose miocárdica até o final da terceira

década. Ao contrário da maioria das doenças hemolíticas, a anemia é hipocrómica e

microcítica. A anemia é grave com hemoglobina muito baixa. O ESP mostra poiquilocitose

extrema com formas bizarras, dianócitos, ovalocitose, anéis de Cabot, corpos de Howell-


VIII MAC


Jolly, fragmentos nucleares, siderócitos, anisocromia, anisocitose estão presentes (Figura

9). A contagem de reticulócitos é menos elevada do que o esperado para o grau de anemia

devido à destruição de precursores eritróides na medula.

Figura 9 – β-Talassemia Homozigótica. Algumas células não contêm praticamente hemoglobina, e esta está

muitas vezes precipitada na membrana. São observados dianócitos estranhos, corpos de Howell-Jolly e

glóbulos vermelhos nucleados mal hemoglobinizados. Adaptado de (Mcpherson & Pincus 2011).

β-Talassemia heterozigótica

É causada pela ausência de um gene da β-globina (β0) ou pela redução da sua

expressão (β+), com reduzida síntese de cadeias β-globina. O portador de β-talassemia em

geral é clinicamente assintomático. O quadro hematológico típico apresenta a contagem de

eritrócitos aumentada, microcitose, hipocromia e a Hb A2 > 3,5%. A maioria dos portadores

tem uma anemia ligeira, no entanto o Hct e a Hb podem ser normais. Em contraste com a

deficiência em ferro, o RDW é geralmente normal.

Não é possível, apenas com o hemograma, distinguir o portador β-talassémico de

outros. Para o diagnóstico definitivo são necessárias a eletroforese de hemoglobinas para

excluir uma variante de hemoglobina, e a determinação de percentagem de Hb A2. Para

distinguir da anemia ferropénica deve-se analisar outros parâmetros complementares, tais

como o ferro sérico, a CTFF e a ferritina sérica (Tabela 13).


VIII MAC


Tabela 13 – Caraterísticas laboratoriais das anemias microcíticas e hipocrómicas. Adaptado de (Mcpherson

& Pincus 2011).

Tipo de anemia Ferro sérico CTFF % Saturação Ferritina sérica Hb A2 Hb F

Anemia ferropénica ↓ ↑ ↓ ↓ N/↓ N

β-Talassémia N/↑ N N N / ↑ N/↑ N/↑

ADC ↓ N/↓ ↓ N / ↑ N N

ADC, Anemia da Doença Crónica; CTFF, Capacidade Total de Fixação do Ferro; N, Normal; ↑, aumentado; ↓, diminuído.

Anemia Megaloblástica

Anemia macrocítica que resulta de eritropoiese anormal caracterizada por aumento

do tamanho dos precursores eritróides e maturação citoplasmática precedendo a maturação

nuclear. A anemia megaloblástica geralmente resulta de deficiência de vitamina B12 e/ou

de ácido fólico ou da administração de fármacos que interferem na síntese de DNA.

Algumas causas são particularmente importantes na infância, nomeadamente erros

congénitos do metabolismo de vitamina B12 ou do folato. Os pacientes com falta de

vitamina B12 e/ou de ácido fólico podem apresentar diversas manifestações clínicas :

hematológicas, neurológicas (parestesias, neuropatia periférica), psiquiátricas (demência,

psicose) e cardiovasculares (possível aumento do risco de enfarte do miocárdio).

As anemias macrocíticas associadas à megaloblastose diferem da anemia

macrocítica não-megaloblástica pela presença de macroovalócitos e neutrófilos gigantes

hipersegmentados. Apresenta-se com um VGM elevado e geralmente com pancitopenia

(leucopénia e trombocitopenia). Os microcitos e os dacriócitos são comuns. Pode ser

observado ponteado basófilo, múltiplos corpos de Howell-Jolly, glóbulos vermelhos

nucleados com cariorrexis, e até megaloblastos. A leucopenia está presente, sendo que os

granulócitos apresentam um número aumentado de lóbulos, como resultado de maturação

nuclear anormal. Cinco lóbulos em mais de 5% dos neutrófilos constituem a

hipersegmentação, assim como apenas um neutrófilo com seis ou mais lóbulos (Figura 10).

É importante notar que, mesmo na ausência de anemia, podem ocorrer alterações

morfológicas significativas no sangue e a presença sintomas neurológicos.


VIII MAC


Figura 10 – Neutrófilo hipersegmentado característico da anemia megaloblástica.

5.2 Estudo da Série Mielóide

5.2.1 Síndroma Mononucleósica

Caracteriza-se por febre, faringo-amigdalite, na maior parte dos casos exsudativa,

com odinofagia, linfadenopatia (geralmente cervical posterior), hepatomega lia,

esplenomegalia, exantema e leucocitose mononuclear (linfócitos + monócitos) com

linfocitose (≥ 5,0x109/L nos adultos ou ≥ 7,0x109/L nas crianças < 12 anos), ≥ 10% de

linfócitos reativos / “atípicos” (são significativos mesmo na ausência de linfocitose) (Figura

11). A presença de linfocitose com linfócitos reativos / “atípicos” ≥ 5 e < 10% está

relacionada com uma estimulação imunológica de outra etiologia e não com uma síndroma

mononucleósica na sua fase aguda. Os linfócitos reativos da síndroma mononucleósica são

células T e expressam caracteristicamente os antigénios CD2, CD3, CD5, CD7, CD8, CD38

e HLA-DR (imunofenotipagem).


VIII MAC


Figura 11 – Linfócito reativo / ”atípico”.

O vírus de Epstein-Barr (EBV) é a causa mais frequente da síndroma

mononucleósica. A linfocitose reativa/”atípica” característica da síndroma mononucleós ica

apresenta outras causas tais como, infeciosas (ex. citomegalovírus – CMV), reações a

fármacos e tóxicos, síndroma pós-perfusão, imunizações/vacinações, exposição a radiação

ionizante, endocrinológicas (ex. adrenalina no stress físico e psíquico), doenças autoimunes

e outras patologias como a sarcoidose.

5.2.2 Neoplasias Hematopoiéticas

As Leucemias Agudas (LA) são um grupo heterogéneo de neoplasias decorrentes

da transformação de células estaminais hematopoiéticas. Têm uma evolução rápida e uma

agressividade elevada. Caracterizam-se por hematopoiese ineficaz, pela proliferação de

células imaturas sem capacidade de se diferenciar e falência medular. Cerca de 50 a 60%

das Leucemias Mieloides Agudas (LMA) de novo ou primárias e 80 a 90% das secundárias

estão associadas com múltiplas lesões genéticas (anomalias adquiridas) das células

progenitoras hematopoiéticas que se vão acumulando no clone maligno.

Independentemente das características relacionadas com a patologia citogenética e

de biologia molecular o diagnóstico das neoplasias mieloides agudas e crónicas requer a

integração dos resultados do hemograma, dos aspetos citomorfológicos, incluindo a

identificação da presença de displasia em todas as linhas celulares (mieloide, eritroide e


VIII MAC


megacariocítica), e da contagem diferencial dos blastos e equivalentes, assim como dos

elementos mieloides imaturos (mieloblastos, promielócitos na leucemia promielocít ica

aguda, monoblastos e promonócitos, proeritroblastos e eritroblastos na LA Eritroide Pura,

e megacarioblastos), quer no SP (200 leucócitos), quer na MO (500 células nucleadas).

O critério para definir uma LA (LMA ou LLA) é a existência de ≥ 20% de blastos

no SP (Figura 12) e na MO ou, mais raramente, o critério numérico só se verifica ao nível

da MO (leucemia aleucémica ou subleucémica).

Figura 12 – Blasto no sangue periférico.

O estudo morfológico do sangue periférico e da medula óssea, presta um contributo

importante para a classificação das LMA (OMS) e, embora com uma sensibilidade muito

menor do que a imunofenotipagem, a citogenética (identificação dos subtipos) e a biologia

molecular (FLT3, NPM1, CEBPA, RUNX1, BCR ABL1, KIT e outros importantes para

estabelecer o prognóstico), como também na monitorização da evolução clínica e na

resposta ao tratamento, assim como na identificação das recaídas das LMA.

As Leucemias Crónicas, tal como as LA, são neoplasias originadas dos precursores

hematopoiéticos da linhagem mieloide ou linfóide da medula óssea. A característica comum

a todos os tipos de Leucemia Crónica é a capacidade mantida de diferenciação do clone

neoplásico, resultando no acúmulo de células maduras na medula óssea e no sangue

periférico. Geralmente, apresentam uma evolução lenta, quando comparadas às LA, e não


VIII MAC


se verifica bloqueio maturativo estando presentes elementos em todos os estádios. No

entanto, são resistentes à ação da quimioterapia, o que torna essas doenças raramente

curáveis. São definidas pela presença de < 20% de blastos no SP e na MO.

5.3 Estudo da Hemostase, da Trombofilia e da Fibrinólise

5.3.1 Sistema de Coagulação BCS® XP

É um equipamento destinado à execução in vitro de testes laboratoriais para

avaliação e estudo da hemostase, da coagulação e da trombofilia. Permite realizar testes

baseados no tempo de formação do coágulo, testes cromogéneos e imunológicos em

plasmas citratados. A amostra utilizada é plasma obtido por mistura de 1 parte de solução

de citrato de sódio a 3,2% com 9 partes de sangue.

Para o estudo da hemóstase, da trombofilia e fibrinólise são abordados parâmetros

com maior valor semiológico, designadamente o tempo de protrombina (TP/INR), o tempo

de tromboplastina parcial ativada (TTPa), fibrinogénio funcional, antitrombina funciona l

(AT) e D-dímeros.

Tempo de Protrombina

É o tempo de coagulação (formação de coágulo de fibrina) de uma amostra de

plasma citratado (ou sangue total) na presença de uma tromboplastina tecidular calibrada

quando se adiciona uma quantidade adequada de cloreto de cálcio. Este ensaio reflete a

atividade de fatores de via extrínseca (fator VII) e comum da cascata de coagulação (fatores

X, V e protrombina e fibrinogénio).

Os resultados do TP são reportados em tempo (segundos) e sob a forma de razão

normalizada internacional (INR). Esta última é calculada em função do índice de

sensibilidade internacional (ISI) da tromboplastina tecidular, permitindo que os resultados

de todos os laboratórios sejam padronizados e estejam harmonizados entre si

independentemente do tipo de reagente utilizado. Os valores do INR são usados

exclusivamente para monitorizar os doentes a fazer anticoagulantes orais antagonistas da

vitamina K.


VIII MAC


Tempo de Tromboplastina Parcial ativada

O tempo de tromboplastina parcial ativada (TTPa) é o tempo de coagulação

(formação de coágulo de fibrina) de uma amostra de plasma citratado após a ativação dos

fatores de contacto (fator XII, pré-kalicreina, kininogénio de elevado peso molecular e fator

XI) por uma substância de superfície inerte (exemplos: caolino, sílica, celite ou ácido

elágico) e na presença de um substituto padronizado dos fosfolípidos plaquetários

(tromboplastina parcial) se adiciona uma quantidade adequada de cloreto de cálcio.

Os seus valores refletem a atividade dos fatores de contacto, da via intrínseca

(fatores VIII e IX) e da via comum (fatores X, V, protrombina e fibrinogénio) da hemostase

secundária. A protrombina (fator II), o fator IX e o X para serem biologicamente ativos

necessitam da ação da vitamina K.

Os resultados do TTPa são reportados em tempo (segundos) e sob a forma de razão

em função de um plasma controlo normal.

Fibrinogénio Funcional

O fibrinogénio é uma glicoproteína dimérica produzida essencialmente nos

hepatócitos e em menor quantidade nas células epiteliais cervicais e dos alvéolos

pulmonares, e faz parte das proteínas de fase aguda positivas. O fibrinogénio constitui uma

molécula de suporte no processo da agregação plaquetar (hemostase primária), e é o último

fator do sistema da coagulação (via comum) a exercer a sua função no processo de formação

do coágulo, convertendo-se em fibrina pela ação catalisadora da trombina.

A determinação do fibrinogénio funcional tem o seu principal valor semiológico no

rastreio e no diagnóstico da afibrinogenemia, da hipofibrinogenemia/disfibrinogenemia, no

prognóstico e na monitorização da resposta ao tratamento da coagulação intravascular

disseminada e da fibrinólise.


VIII MAC


Antitrombina Funcional (AT)

É uma enzima glicoproteica da família das serinas proteases sintetizada nos

hepatócitos e está envolvida na regulação do sistema da coagulação sanguínea inativando a

trombina (IIa), o fator Xa e outras enzimas procoagulantes particularmente os fatores IXa,

VIIa, XIa e XIIa.

A determinação da atividade da AT tem o seu principal valor semiológico na

identificação dos doentes com deficiência congénita ou adquirida, principalmente nos que

apresentam diátese trombótica (trombofilia), ou resistência à heparina e na monitorização

da resposta ao tratamento.

D-Dímeros

A presença de quantidades significativas de D-dímeros no sangue periférico reflete

o estado de ativação dos sistemas procoagulante e fibrinolítico resultante, respetivamente,

da atividade da trombina (formação de monómeros de fibrina que contêm monómeros D) e

da plasmina (clivagem das moléculas de fibrinogénio e de fibrina do coágulo, cujos

produtos de degradação solúveis do fibrinogénio e da fibrina libertados para a circulação

contêm D-dímeros).

A determinação da concentração dos D-dímeros é útil no diagnóstico da doença

tromboembólica venosa (trombose venosa profunda e embolia pulmonar) e da coagulação

intravascular disseminada (CID).

Relatório de Estágio no Laboratório Dr. Joaquim Chaves Microbiologia

VIII MAC


6. Microbiologia (MBL)

A atividade da área de Microbiologia obedece ao princípio da “marcha em frente ou

unidirecional” para evitar contaminações e assegurar o nível de segurança requerido em

função das características dos produtos e da virulência e patogenicidade dos

microrganismos que eventualmente possam estar presentes. Depois de serem triadas e

classificadas em função do nível de risco que lhe está associado, são processadas de

acordo com os protocolos implementados, recorrendo, sempre que estiver indicado, à

utilização das câmaras de segurança biológica (câmara de fluxo laminar TELSTAR® -

Bio-IIA). O laboratório realiza a análise de diversos produtos biológicos sendo as mais

frequentes as urinas assépticas, as coproculturas e a análise de exsudados, sobretudo os

vaginais.

6.1 Meios de Cultura

Neste capítulo é feita uma breve referência aos principais meios de cultura

utilizados. A tabela 14 mostra os meios de cultura usados para a análise de diversos

produtos biológicos com respetiva composição de características.


VIII MAC


Tabela 14 - Meios de cultura usados para análise de diversos produtos biológicos com respetiva composição

e características.

Meio Composição Características

Gelose CLED

Meio não seletivo para diferenciação de

microrganismos urinários que fermentam a

lactose dos não fermentativos. Limita a invasão

por Proteus spp.

Lact + Colónias amarelas-

pálidas e amarelas

Lact – Colónias verdes, azuis

ou incolores

Gelose Mac

Conkey (MCK)

Meio seletivo para Gram negativo. Isolamento

seletivo e de diferenciação para a pesquisa de

Enterobacterias. A seletividade em relação às

bactérias Gram positivo é conseguida pelos

ácidos biliares e o cristal violeta.

Com cristal violeta permite

evidenciar a fermentação da

lactose pela viragem do

vermelho neutro

Lact + Colónias rosas ou

vermelhas

Lact – Colónias incolores ou

ligeiramente beje

Gelose

chromIDTM

CPS3

Isolamento, quantificação e identificação direta

de Escherichia coli

Colónias rosa a bordeaux são β-

glucoronidase + e identifica

Escherichia coli

Gelose Columbia

ANC + 5% de

sangue de

carneiro (CNA)

Meio de isolamento seletivo que permite o

desenvolvimento das bactérias Gram positivo. A

presença de ácido nalidíxico e de colimicina

permite inibir a maioria das bactérias Gram

negativo bem como Bacillus

A presença de sangue de

carneiro permite a expressão de

hemólise, que é um critério de

base para a orientação da

identificação bacteriana

Gelose Muller

Hinton 2 (MH2)

Destina-se á realização de antibiogramas por

difusão. Garante um mínimo de interferência dos

componentes da fórmula no resultado do

antibiograma.

Permite o crescimento das

bactérias não exigentes

(enterobactérias, bacilos Gram

negativo não fermentadores,

estafilococos e enterococos).

Gelose Muller

Hinton + 5% de

sangue de

carneiro

Meio de isolamento que se destina a facilitar o

crescimento de microrganismos exigentes.

Também é adequada para o isolamento dos

microrganismos anaeróbios. A gelose contém

uma mistura de peptonas especialmente adaptada

à cultura dos microrganismos exigentes.


carneiro permite a expressão de

hemólise da identificação

bacteriana (Streptococcus spp.,

Listeria spp.).


VIII MAC


Tabela 14a - Meios de cultura usados para análise de diversos produtos biológicos com respetiva composição

e características (continuação).


Gelose Chapman (MSA)

Destinado ao isolamento e

diferenciação dos estafilococos.

O teor elevado de NaCl limita

o desenvolvimento de outros

microrganismos.

Microrganismos que

fermentam o manitol (+) dão

colónias amarelas por

acidificação do meio. Dá

orientação para Staphylococcus

aureus.

Gelose Sabouraud

Gentamicina Cloranfenicol

(SGC)

Meio seletivo para isolamento de

leveduras e fungos filamentosos

a partir de amostras

polimicrobianas. A presença de

Gentamicina permite inibir a

maioria das bactérias Gram

negativo e Gram positivo. O

Cloranfenicol melhora a

seletividade em relação a

algumas espécies, por vezes

resistentes à Gentamicina

(Streptococcus spp., Proteus

spp.)

A presença de peptonas e

glucose favorece o

desenvolvimento de estirpes

fúngicas.

Gelose chromIDTM Strepto B

(STRB)

Três substratos cromogéneos

optimizam a identificação de

Streptococcus tipo B

(Streptococcus agalactiae).

Colónias características de rosa

pálido a vermelho, após

incubação em estufa com mais

5% de CO2.

Gelose Chocolate Haemophilus

(HAEM)

Meio seletivo para o isolamento

das diferentes espécies de

Haemophilus spp. A seletividade

é obtida pela associação de

antibióticos e antifúngicos que

permitem inibir bactérias Gram

positivo e leveduras.

Contém uma base nutritiva

enriquecida em fatores X

(Hemina) e V (NAD).

Gelose Chocolate + Polivitex

(PVX)

Meio indicado para o

crescimento das estirpes

exigentes pertencentes ao género

Neisseria, Haemophilus e

Streptococcus (S.pneumoniae)

Contém uma base nutritiva

enriquecida em fatores X

(Hemina) e V (NAD).


VIII MAC


Tabela 14b - Meios de cultura usados para análise de diversos produtos biológicos com respetiva composição



Gelose Chocolate + Polivitex

VCAT (VCA3)

Meio que se destina ao

isolamento seletivo de Neisseria

gonorrhoeae e Neisseria

meningitidis a partir de colheitas

polimicrobianas. A seletividade é

obtida pela associação de

antibióticos e antifúngicos:

Vancomicina, Colistina,

Anfotericina B e Trimetoprim.

Os antimicrobianos permitem

inibir a maior parte das bactérias

e leveduras para além das

espécies pesquisadas.

Gelose Gardnerella (GAR)

Meio de isolamento seletivo

destinado à deteção de

Gardnerella vaginalis a partir de

colheitas genitais. Os

antibióticos Ácido Nalidíxico e

Colistina inibem a maioria dos

contaminantes Gram negativo

bem como das leveduras.

A presença de sangue humano

facilita o crescimento da espécie

procurada e permite a obtenção

de uma β-hemólise à volta das

colónias.

Gelose Hektoen (HEKT)

Meio de isolamento seletivo e de

diferenciação destinado à

pesquisa das Salmonella spp. e

Shigella spp. a partir de colheitas

clínicas (fezes). A inibição dos

Gram positivo obtém-se com

uma mistura de sais biliares e de

corantes (azul de bromotimol e

fuscina ácida).

Microrganismos que produzem

H2S originam colónias com

centro negro. As colónias verdes

ou azuis esverdeadas com centro

negro representam uma forte

presunção de Salmonella spp. ou

Shigella spp.

Gelose Campilosel (CAM)

Meio seletivo para o isolamento

dos Campylobacter intestinais

(C. jejuni e C. coli)

principalmente a partir de fezes.


carneiro facilita o crescimento.

Os antibióticos e antifúngicos

inibem a maior parte dos

contaminantes.

As colónias características de

Campylobacter spp. são colónias

pequenas e brilhantes e crescem

depois de incubar em atmosfera

microaerófila a 42ºC.


VIII MAC


Tabela 14c - Meios de cultura usados para análise de diversos produtos biológicos com respetiva composição



Gelose Yersínia CIN (YER)

Meio de isolamento seletivo

destinado à deteção e

diferenciação de diferentes

espécies de Yersínia em colheitas

diversas. A presença de colato,

desoxicolato, cristal violeta

antibióticos inibe o

desenvolvimento das bactérias

Gram positivo e a maioria das

Gram negativo.

O manitol e o vermelho neutro

permitem uma diferenciação das

Yersínias. Colónias de coloração

rosa escuro a vermelho, ao fim de

48h, são características de

Yersínia spp.

Meio Löwenstein – Jensen (LJ)

Destina-se à cultura de

micobactérias Mycobacterium

tuberculosis e outras

micobactérias. Este meio

enriquecido com a presença de

ovo, de asparagina e de fécula,

favorece o crescimento das

micobactérias.

Após a incubação o M.

tuberculosis exibe colónias com o

aspeto em “couve-flor”.

6.2 Procedimentos em Microbiologia

Segue-se uma breve descrição dos procedimentos utilizados na identificação de

microrganismos no laboratório clínico, na área da microbiologia.

Coloração de Gram

A coloração de Gram é uma das colorações mais importantes em microbiologia. É

um método que permite caracterizar morfologicamente (exemplos: cocos, bacilos e

cocobacilos) e semiquantificar os microrganismos presentes nas amostras, e diferenciar as

bactérias em dois grandes grupos de acordo com as diferenças estruturais da parede celular

– Gram positivas e Gram negativas.


VIII MAC


Os esfregaços podem ser preparados a partir das amostras biológicas ou de colónias

em meio de cultura. As lâminas com esfregaço são fixadas à chama do Bico de Bunsen. A

coloração de Gram é realizada em vários passos, que são automatizados no aparelho de

coloração VWR® Int (MIDAS / Mirastainer).

Durante o processo de coloração, o cristal de violeta penetra no interior das células

bacterianas corando as estruturas citoplasmáticas e as camadas externas da parede celular.

Quando se adiciona a solução iodada, o iodo atua como mordente formando complexos

macromoleculares com o cristal de violeta nos locais onde se encontra fixado. O processo

de descoloração vai permitir a diferenciação entre as bactérias Gram positivas e as Gram

negativas em função da composição da sua parede celular. A parede celular das Gram

positivas é formada por uma camada espessa de peptidoglicano (cerca de 90% da parede

celular) ao qual se encontra ligado uma estrutura reticulada constituída por ácido teicóico,

é desidratada pelo Etanol impedindo que o complexo cristal de violeta- iodo seja removido

do interior da célula bacteriana e dos locais onde se encontra fixado na sua parede; as células

bacterianas mantêm a cor púrpura conferida pelo corante.

Em relação às Gram negativas, a sua parede celular é formada predominantemente

por material lipídico (lipopolissacaridos) e por uma camada fina de peptidoglicano que

constitui cerca de 10% da sua estrutura. A solução de descoloração remove a camada

lipídica externa da parede celular ficando exposta a de peptidoglicano que é permeável à

remoção do complexo cristal de violeta-iodo do seu interior e da parede celular onde se

encontrava fixado; a célula bacteriana perde a cor púrpura. A adição final de uma solução

corante de Safranina vai permitir a identificação das bactérias Gram negativas que adquirem

uma cor rosada ou avermelhada.

A observação do Gram serve de diagnóstico presuntivo do agente infecioso e auxilia

a orientar a identificação definitiva.

Coloração Álcool-Ácido Resistente

É um método de rastreio que se baseia na capacidade que de alguns microrganismos

têm, designadamente o género Mycobacterium pelas características estruturais da sua

parede celular (presença de um polímero lipopolissacarídico de micolato de

arabinogalactano), em reterem no seu interior a Fucsina básica fenicada (corante +


VIII MAC


mordente). Este corante combina-se com os agrupamentos carboxilo livres dos ácidos

micólicos da parede celular, cujos complexos formam uma barreira hidrófoba que mantém

a Fucsina no interior do corpo bacteriano. Esta não é removida pela ação de uma mistura

descorante, constituída por um Ácido mineral forte e Etanol. Os bacilos álcool-ácido

resistentes (BAAR) coram de vermelho.

Esta técnica permite fazer um diagnóstico presuntivo e monitorizar a resposta ao

tratamento das infeções por Mycobacterium. Algumas espécies do género Nocardia

(exemplos: N. asteroides, N. brasiliensis e N. caviae) que são actinomicetos aeróbios Gram

positivos, ramificados ou parcialmente ramificados e filamentosos, caracterizam-se por

serem parcialmente ácido-resistentes.

Testes de Identificação

A tabela 15 apresenta resumidamente uma breve descrição dos principais testes de

identificação de microrganismos realizados na área de microbiologia.


VIII MAC


Tabela 15 - Principais testes de identificação de microrganismos realizados na área de microbiologia.

Teste Princípio do teste Características

Teste da Catalase

O peróxido de hidrogénio (H2O2) é

decomposto em água (H2O) e O2. É utilizado

principalmente para diferenciar as colónias

de Staphylococcus spp. das de Streptococcus

spp. isoladas em cultura pura (cocos Gram

positivos).

Catalase positivos: formação e

libertação imediata e abundante

de bolhas de gás - O2.

Catalase negativos: não há

formação de bolhas de gás - O2.

Teste da Coagulase

É utilizado para efetuar a identificação

presuntiva dos Staphylococcus aureus

(produtores de coagulase) e diferenciá-los

das outras espécies de Staphylococcus (não

produtores de coagulase) a partir de colónias

isoladas em cultura pura (teste em tubo:

incubar a 35-37ºC e ler às 4h e às 24h)

O resultado apresenta-se positivo

se houver formação de coágulos

às 4h e às 24h.

A ausência de coagulação após

24h de incubação é uma prova

negativa.

Teste da Oxidase

O teste utiliza o reagente de Kovac

(dihidrocloreto de tetrametil-p-

fenilenediamina a 1%) que atua como um

aceitador artificial de eletrões da enzima

citocromo oxidase que, em aerobiose, é uma

enzima produzida por todas as Pseudomonas,

exceto a P. luteola e a P. oryzihabitans.

Quando o reagente é oxidado forma em cerca

de 10 a 15 segundos um composto de cor

púrpura (azul de indofenol ou de Wurster).

Oxidase positivo: Pseudomonas

spp.

Oxidase negativo:

Enterobacteriaceae.

As Neisseriaceae são também

oxidase positivo.

Teste da Optoquina

Permite testar a sensibilidade do

Streptococcus à optoquina. O teste é

utilizado para efetuar a identificação

presuntiva das colónias de Streptococcus

pneumoniae isoladas em cultura pura e

diferenciá-los dos Streptococcus viridans (α-

hemolíticos).

Um halo de inibição igual ou

superior a 14 mm significa uma

presença eventual de

Streptococcus pneumoniae.

6.3 Teste de Suscetibilidade aos Agentes Antimicrobianos (TSA)

O Teste de Suscetibilidade aos Agentes Antimicrobianos (AM) deve realizar-se para

qualquer microrganismo que seja responsável por um processo infecioso e que necessite de

terapêutica antimicrobiana, sempre que a suscetibilidade não puder ser previsível pelo


VIII MAC


conhecimento da identidade do microrganismo. Os testes de suscetibilidade estão

principalmente indicados quando o microrganismo pertence a uma espécie capaz de exibir

resistência aos antimicrobianos mais frequentemente utilizados.

O estudo inclui a pesquisa de β-lactamases de espetro estendido ou de largo espetro

(ESBL) nas Enterobacteriaceae (exemplos: Proteus spp, Escherichia coli e Klebsiella spp)

e da resistência dos Staphylococcus aureus à meticilina (estirpes MRSA).

Os critérios utilizados para a seleção dos AM e a valorização qualitativa dos seus

resultados (sensível, intermédio ou resistente) baseiam-se nas recomendações publicadas

pelo EUCAST (European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing), pelo CLSI

(Clinical and Laboratory Standards Institute) e pela Direção-Geral da Saúde (Norma

004/2013 - Vigilância Epidemiológica das Resistências aos Agentes Antimicrobianos). A

seleção dos AM e os resultados reportados são condicionados principalmente pelas

características do microrganismo identificado e pela localização da infeção. Contudo,

existem outros fatores importantes como sejam a idade, o género, a situação clínica do

doente e o seu estado fisiológico (exemplos: estado funcional do sistema imunitário e

gravidez), para além dos resultados dos exames microbiológicos anteriores, a quimioterap ia

antimicrobiana efetuada e a resposta ao tratamento.

Os vários tipos de testes de suscetibilidade disponíveis podem-se classificar em

dois grandes grupos: testes de diluição e testes de difusão.

6.3.1 Método de Microdiluição em Meio Líquido

Os testes de suscetibilidade aos agentes antimicrobianos (TSA) de bacilos Gram

negativos, Staphylococcus spp., Enterococcus spp., Streptococcus agalactiae e

Streptococcus pneumoniae são efetuados no sistema analítico Vitek 2. O processo baseia-

se na monitorização contínua da atividade in vitro de cada um dos AM presentes nas cartas

(placa de microtitulação adequada para o microrganismo) em relação à estirpe bacteriana

em estudo.

O princípio das cartas de antibiograma assenta na determinação da concentração

mínima inibitória (CMI) e efetua-se através de uma técnica de microdiluição. Cada carta

contém uma combinação de fármacos específicos, adequados ao tipo de microrganismo que


VIII MAC


pretendemos analisar. Os resultados, facultados pelo equipamento, são reportados para cada

fármaco, como “sensível”, “intermedio” ou “resistente”.

6.3.2 Método de Difusão Kirby-Bauer Modificado

O método de difusão em agar é um dos mais utilizados na rotina dos Laboratórios

de Microbiologia, para testar in vitro, a suscetibilidade aos AM das bactérias de crescimento

rápido e de alguns microrganismos exigentes.

Esta metodologia simples, mas bem controlada permite obter um resultado

qualitativo que se baseia na relação dos “breakpoints” das CMI com os níveis terapêuticos

dos antimicrobianos atingidos no sangue nas infeções sistémicas, ou ainda com níveis de

AM concentrado na urina para aqueles utilizados apenas em infeções do aparelho urinário.

Um inóculo padronizado do microrganismo é aplicado na superfície de uma placa

de gelose Mueller-Hinton, onde se colocam discos impregnados de antimicrobianos. Após

incubação, em geral durante 16-18 horas, são medidos os diâmetros dos halos de inibição

de crescimento para cada disco. O tamanho do halo de inibição é inversamente proporcional

à CMI e os resultados são reportados qualitativamente: sensível, intermédio ou resistente.

6.4 Produtos Biológicos

Neste capítulo são abordados os produtos biológicos, referindo em cada um deles

alguns aspetos importantes relacionados com a colheita, o exame direto, o exame cultural e

o teste de suscetibilidade aos agentes antimicrobianos.

6.4.1 Urina

A infeção urinária é geralmente causada por bactérias da flora intestinal saprófita,

que invade o aparelho urinário por via ascendente através da uretra. Os agentes etiológicos

mais frequentes, sem outras doenças associadas, são as Enterobacteriaceae com grande

destaque para a Escherichia coli. No entanto podem ser encontrados para além das

Enterobacteriaceae, outros microrganismos, nomeadamente Enterococcus spp,


VIII MAC


Pseudomonas spp, Acinetobacter spp, Staphylococcus aureus, Staphylococcus coagulase

negativos e fungos (ex: Candida albicans).

Tabela 16 – Aspetos importantes relacionados com a colheita, exame direto e exame cultural da urina.

Colheita

As amostras, após boa higiene ou desinfeção local, podem ser obtidas por:

micção (jato médio)

saco de colheita (exemplo: crianças que usam fralda)

cateterismo vesical transuretral (algália)

punção supra-púbica ou de algália

As amostras de urina destinadas a exame microbiológico que não possam ser semeadas

até 1 hora após a colheita devem ser refrigeradas (4 a 8ºC) e mantidas a esta temperatura

por um período de até 12 horas. Em alternativa a colheita pode ser efetuada para um

recipiente estéril contendo ácido bórico (conservante).

Exame direto

Para identificação e contagem dos elementos figurados presentes (células epiteliais,

leucócitos, eritrócitos, fungos ou parasitas) as amostras de urina são processadas

inicialmente pelo citómetro de fluxo (UF-1000i).

Todas as amostras que apresentem uma leucocitúria > 20/μL, uma contagem de bactérias

> 400/μL ou ambas, ou de crianças com idade inferior a 7 anos e as amostras que são

repetições de colheita pedidas pela área são processadas – coloração de Gram e exame

cultural.

Exame

cultural

As amostras são semeadas em meio de CLED com uma ansa calibrada (10µL) descartável.

O meio é incubado em atmosfera de aerobiose a 35º C, durante 18 a 24 horas.

Na interpretação dos resultados são valorizadas:

Todas as culturas puras com ≥ 105 unidades formadoras de colónias

(UFC)/mL (corresponde à presença de ≥ 1000 UFC).

Todas as culturas puras com 104 a 105 UFC/mL (corresponde

aproximadamente à presença de 100 a 1000 UFC) em doentes

sintomáticos.

Qualquer desenvolvimento bacteriano em cultura pura, que não seja

resultante de contaminação pela flora comensal da pele, de amostras

colhidas por punção supra-púbica.

A estirpe valorizada é isolada em cultura pura para ser identificada e determinado o TSA.

Não são valorizados exames culturais com duas ou mais es tirpes bacterianas.

Habitualmente trata-se de contaminação bacteriana, e é sempre solicitada uma nova

colheita para exame microbiológico.


VIII MAC


6.4.2 Exsudado Faríngeo

O aparelho respiratório superior tem caracteristicamente uma flora bacteriana

comensal mista abundante, constituída por aeróbios e anaeróbios. Vários agentes

patogénicos tais como o Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Haemophilus

influenzae, Neisseria meningitidis, leveduras e membros das Enterobacteriaceae, podem

ser isolados e constituir uma flora transitória ou estar presente em pequeno número na

orofaringe de indivíduos saudáveis. Usado para a deteção de Streptococcus β-hemolítico do

grupo A. Se solicitado, poderá ser efetuado para pesquisa de N. gonorrhoeae, N.

meningitidis (despiste de portadores), Bordetella pertussis e Corynebacterium diphfteriae.

Tabela 17 – Aspetos importantes relacionados com a colheita e o exame cultural e exame cultural do

exsudado faríngeo.

Colheita

A amostra é colhida com zaragatoa e a abordagem pode ser pela via:

Oral - a zaragatoa não deve tocar nos lábios, na língua ou na úvula e deve

obter-se uma amostra da parede posterior da orofaringe e das amígdalas ,

principalmente das zonas que se encontram mais inflamadas ou com pus.

Nasal - introduzir a zaragatoa até sentir uma resistência compatível com

a parede posterior da nasofaringe.

A amostra deverá ser introduzida num meio de Stuart para conservação e transporte.

Exame

Cultural

É semeada num meio de Gelose Columbia ANC + 5% de sangue de carneiro (CNA) que

permite o isolamento das bactérias Gram positivas e a expressão de hemólise (α e β), de

um caldo de Todd-Hewit com sangue (após 24h é realizada a sementeira num meio de

gelose sangue para o isolamento e identificação dos Streptococcus β–hemolítico do Grupo

A), um meio Chapman para isolamento de Staphylococcus spp. e a identificação

presuntiva de S. aureus e de um meio de Gelose Chocolate – Haemophilus.

É usada serologia com teste de aglutinação com latex para identificação dos Streptococcus

pyogenes (colónias pequenas com β-hemólise).

A estirpe valorizada é isolada em cultura pura para ser identificada e determinado o TSA.

6.4.3 Exsudado Nasal

Usado essencialmente para a deteção de portadores de Staphylococcus aureus

resistente à meticilina (MRSA).


VIII MAC


Tabela 18 – Aspetos importantes relacionados com a colheita e exame cultural do exsudado nasal.

Colheita Inserir uma zaragatoa estéril em cada narina até encontrar resistência (mais ou menos

a nível dos cornetos) e rodar contra a mucosa nasal. Colocar em meio de Stuart.

Exame

cultural

Por rotina é semeado um meio de Chapman para isolamento de Staphylococcus spp e

a identificação presuntiva de S. aureus.

A estirpe valorizada é isolada em cultura pura para ser identificada e determinado o

TSA incluindo a pesquisa de estirpes MRSA.

6.4.4 Expetoração e Secreções Brônquicas

O diagnóstico das infeções respiratórias inferiores é frequentemente dificultado pela

contaminação das amostras por microrganismos presentes na flora comensal da orofaringe

e da cavidade oral durante a colheita.


VIII MAC


Tabela 19 – Aspetos importantes relacionados com a colheita, exame direto e exame cultural da

expetoração e secreções brônquicas.

Colheita

Deve ser colhida preferencialmente a primeira expetoração da manhã em jejum

provocada por tosse profunda. O paciente deve lavar a boca e gargarejar só com água

antes de iniciar a colheita. As amostras devem ser colhidas em recipiente esterilizado ,

de boca larga de encerramento hermético.

Exame direto

Os esfregaços para a coloração de Gram são efetuados a partir das porções purulentas

ou das amostras.

Coloração de Gram: começa-se por analisar a qualidade da amostra

tendo em conta a presença de células epiteliais pavimentosas (da

orofaringe) e leucócitos (≥ 25 células epiteliais pavimentosas /

campo de 100x e < 25 leucócitos polimorfonucleares (PMN) / campo

de 100x). As amostras que não forem rejeitadas são submetidas a

exame cultural e são avaliadas as características morfológicas dos

microrganismos predominantes, em particular dos que estão perto

dos PMN, que estão presentes num número igual ou superior a 10 ou

ambos.

Exame

cultural

São efetuadas sementeiras a partir das porções purulentas ou sanguíneo-purulentas das

amostras em meios de Gelose Columbia com 5% de sangue de carneiro, de Gelose

Chocolate – Haemophilus e de MacConkey utilizando o método dos quatro quadrantes.

As duas primeiras incubam-se a 35-37ºC durante 18 a 24h em atmosfera enriquecida

com 5% de CO2 e a do MacConkey é incubada em aerobiose a 35-37ºC durante 18 a

24h. A valorização do crescimento bacteriano é efetuado em função da história clínica

do doente, da observação do Gram e do microrganismo que a partir da 3ª zona de

sementeira inclusive é predominante ou apresenta, no mínimo, ≥ 5 colónias. Os

microrganismos responsáveis pelas infeções bronco-pulmonares mais prevalentes na

comunidade são: Streptococcus pneumoniae, H. influenzae, Enterobacteriaceae

(exemplos: E. coli, Klebsiella spp, Proteus spp e Enterobacter spp), S. aureus e

Moraxella catarrhalis.


TSA.

6.4.5 Hemoculturas

A grande maioria das doenças infeciosas podem decorrer com bacteriemia

transitória, intermitente, ou persistente (ex. endocardite). Como o sangue é um produto

biológico estéril, o isolamento de um microrganismo a partir duma hemocultura é

geralmente o agente etiológico da infeção. Contudo, existem situações em que o diagnóstico

diferencial entre uma bacteriemia e uma contaminação ou inquinação da hemocultura pela


VIII MAC


flora comensal da pele é difícil. Regra geral só é ponderada a valorização do isolamento de

mais de uma estirpe microbiana em doentes imunodeprimidos. O isolamento de

Streptococcus α-hemolíticos só se valoriza se for um S. pneumoniae, se estivermos perante

uma endocardite ou endarterite, ou essa estirpe voltar a estar presente numa segunda

hemocultura. Só se valorizam as estirpes de Staphylococcus coagulase negativas se os

doentes tiverem material de prótese implantado.

Tabela 20 – Aspetos importantes relacionados com a colheita e exame cultural de hemoculturas.

Colheita

A colheita do sangue para hemocultura deve ser efetuada por punção de uma veia

periférica, após desinfeção adequada do local e do antissético utilizado ter secado. A

rolha de borracha do meio de cultura deve ser desinfetada com álcool a 70% antes de

ser inoculado com a amostra de sangue, sem trocar de agulha. Habitualmente são

suficientes 3 hemoculturas em 24h, colhidas em veias periféricas diferentes e

distribuídas ao longo do dia, no momento do início da subida da temperatura corporal

(nunca no pico febril) ou imediatamente antes da administração do agente

antimicrobiano se o doente estiver a fazer tratamento. O transporte para o laboratório

é efetuado à temperatura ambiente.

Exame

cultural

Culturas primárias: meios líquidos para aeróbios e para anaeróbios

de sistemas automáticos.

Subculturas das hemoculturas positivas: para aeróbios - gelose

Columbia com 5% de sangue de carneiro (incubar a 35±2ºC em

atmosfera enriquecida com 5% CO2); para anaeróbios - meio de

Schaedler com 5% de sangue de carneiro (incubar a 35±2ºC em

atmosfera de anaerobiose).

Equipamento: BacT/Alert 3D-60.


TSA.

6.4.6 Exsudado Vaginal e Uretral

A vagina e a uretra têm caracteristicamente uma flora bacteriana comensal mista

que, no primeiro caso, é abundante. Algumas infeções do aparelho genital feminino são

devidas a microrganismos endógenos cuja patogenicidade é ativada por fatores do

hospedeiro ou por desequilíbrio da flora saprófita.


VIII MAC


Por rotina, nos exsudados vaginais deve-se pesquisar Trichomonas vaginalis (exame

direto a fresco), Gardnerella vaginalis (vaginose bacteriana - “clue cells” no exame a

fresco), Staphylococcus aureus, Neisseria gonorrhoeae, Streptococcus agalactiae - grupo

B (mulheres grávidas entre a 35ª e 37ª semanas para despiste da colonização) e Candida

albicans. Nos exsudados uretrais em ambos os géneros é pesquisada a presença de Neisseria

gonorrhoeae.


VIII MAC


Tabela 21 – Aspetos importantes relacionados com a colheita, exame direto e exame cultural do exsudado

vaginal e uretral.

Colheita

Exsudado vaginal: efetuar a colheita ao nível do colo do útero,

endocolo, no fundo de saco posterior e nas paredes vaginais com

zaragatoa, após introdução do espéculo. Colocar em meio de Stuart

e manter a temperatura ambiente. Repetir a operação com uma

segunda zaragatoa para a realização de esfregaços.

Exsudado uretral: efetuar a colheita, no mínimo, uma hora depois da

última micção. Introduzir a zaragatoa com um movimento de rotação

até cerca de 1 cm (género feminino) ou 2 cm (género masculino)

dentro da uretra e colocar em meio de Stuart. Repetir a operação com

uma segunda zaragatoa para a realização de esfregaços.

Exame direto

Exame a fresco: é efetuada a semi-quantificação das células epiteliais

pavimentosas e dos leucócitos, e pesquisada a presença de

Trichomonas vaginalis, elementos leveduriformes e de “clue cells”

(significativas se forem ≥ 1 / 5 ou ≥ 20% de células epiteliais

pavimentosas com todos os bordos completamente ocupados por

cocobacilos perdendo a definição).

Coloração de Gram: é descrita a flora existente.

Exame

cultural

Por rotina é semeado um meio gelose Columbia com 5% de sangue de carneiro

(incubado a 35ºC - 37ºC em aerobiose, durante 48 horas, com observação às 24 e 48

horas) nos exsudados vaginais e uretrais, um meio para Gardnerella vaginalis (caso

sejam identificadas clue cells no exame a fresco) nos exsudados vaginais, um meio de

Saboraud com gentamicina e cloranfenicol (incubado em aerobiose a 30ºC, durante 5

dias, com observação às 24 e 48 horas) nos exsudados vaginais, um meio de gelose

chocolate suplementada com polyvitex - VCAT (incubado em atmosfera de 5% de CO2

a 35-37ºC, durante 72 horas, com observação às 24, 48 e 72 horas) nos exsudados

vaginais e uretrais. Para mulheres entre a 35ª e a 37ª semana de gravidez é semeado

também um meio Strep B (incubado em aerobiose a 35ºC - 37ºC, durante 24 horas)

nos exsudados vaginais.

A estirpe valorizada, em função da história clínica e do exame direto, é isolada em

cultura pura para ser identificada e determinado o TSA.


VIII MAC


6.4.7 Coprocultura

As fezes são um produto biológico que caracteristicamente têm uma flora saprófita

mista muito abundante. São consideradas indicações para coprocultura: diarréia

sanguinolenta, febre, tenesmo, sintomas severos e persistentes, presença de leucócitos

fecais e história de exposição a agentes bacterianos. No exame bacteriológico das fezes são

pesquisados Salmonella spp e Shigella spp. Quando solicitado são pesquisados

Campylobacter spp, Yersinia spp e Escherichia coli enterohemorrágica.

Tabela 22 – Aspetos importantes relacionados com a colheita e exame cultural de coproculturas.

Colheita

Devem ser obtidas até um total de três amostras de fezes (cerca de 1 a 2 gramas –

tamanho de uma noz), colhidas em dias diferentes. Se possível escolher uma porção

com muco, pus ou sangue. Devem ser colocadas em meio de transporte (meio salino

de glicerol tamponado), mantidas à temperatura ambiente e entregues no laboratório

tão rapidamente quanto possível após a colheita.

Exame

cultural

Por rotina é semeado um meio de MacConkey, um meio de Hektoen e um caldo de

selenito F que são incubados a 35-37ºC em aerobiose durante 18 a 24h. No dia seguinte

é semeado um meio de Hektoen a partir do caldo de selenito F.

Quando pedida a pesquisa de Campylobacter spp é feita uma sementeira no meio

Campylosel (incubado em microaerofilia a 42ºC durante 48 a 72h, com observação às

24 e às 48h), de Yersinia spp é feita uma sementeira no meio Yersinia – CYN (incubado

a 35-37ºC em aerobiose durante 18 a 24h) e de Escherichia coli enterohemorrágica é

feita uma sementeira no meio CPS3 (incubado a 35-37ºC em aerobiose durante 18 a

24h).


TSA.

Relatório de Estágio no Laboratório Dr. Joaquim Chaves Controlo da Qualidade

VIII MAC


7. Controlo da Qualidade

7.1 Controlo Interno da Qualidade

O controlo interno da qualidade (CIQ) abrange mecanismos de avaliação da

qualidade independentes, mensuráveis e contínuos, com a capacidade de assegurar que cada

resultado reportado pelo laboratório é válido e pode ser utilizado com confiança no

diagnóstico ou decisão terapêutica. O CIQ tem por objetivo assegurar a qualidade dos

resultados laboratoriais através da monitorização do funcionamento dos sistemas analíticos,

a fim de se detetar anomalias, avaliar os erros e proceder à sua imediata correção antes que

os resultados comecem a sofrer variações clinicamente significativas e, sobretudo, que

tenham repercussões negativas nas decisões médicas.

No Laboratório de Análises Clínicas Dr. Joaquim Chaves os materiais de controlo

(MC) podem ter origem comercial (líquidos ou liofilizados) ou serem preparados no próprio

laboratório a partir de amostras biológicas selecionadas representativas da população de

pacientes e com características específicas em função dos ensaios (MRAI – material de

referência analítico interno). O controlo interno da qualidade estatístico (CIQE) é praticado,

fundamentalmente, através da análise de amostra de MC, pela comparação dos valores

observados com as distribuições de frequências esperadas para o ensaio/parâmetro. Para

isso é necessário calcular, para cada um dos níveis de MC, o desvio padrão (Cv% ou SD) e

a média dos valores obtidos que não excluídos por corresponderem a situações fora de

controlo que foram corrigidas.

É definida a qualidade requerida (limites de especificação analítica) para cada um

dos ensaios sob a forma de erro total máximo admissível (ETa), que deve estar de acordo

com os níveis de decisão e as necessidades clínicas (rastreio, diagnóstico e prognóstico).

Este corresponde ao intervalo de erro estipulado pelo laboratório, que serve de base para

caracterizar as margens de erro aceitáveis para um determinado método.

O laboratório dispõe de um programa informático da Bio-Rad Laboratories – Unity

Real Time 2.0, que integra os resultados obtidos para cada nível de material de controlo


VIII MAC

95

utilizado. No Unity Real Time é possível consultar os limites de especificação analít ica

(ETa) e as regras de controlo de qualidade adotadas.

Os materiais de controlo utilizam-se antes do início das séries analíticas (start-up)

ou juntamente com as amostras dos pacientes, após qualquer procedimento de calibração,

após alteração de lote de reagente, após a manutenção do sistema analítico, de modo a

monitorizar a estabilidade do ensaio ou sistema analítico.

De acordo com os critérios de decisão do CIQ diário, assume-se que o sistema

analítico está a operar adequadamente e os resultados da série analítica são fiáveis, sempre

que os valores do CIQ são concordantes com os esperados de acordo com os materiais de

controlo utilizados e limites de controlo adotados. Contudo, se isto não se verificar deve-se

proceder a análise comparativa com os resultados dos últimos eventos de controlo,

confirmar a existência de problemas na série analítica, identificar o tipo de erro e reconhecer

a sua causa, e atuar rapidamente de modo a corrigir o problema. Os valores aberrantes

obtidos com os MC não devem ser acumulados uma vez que o problema que lhes deu

origem foi detetado, identificado e corrigido, restituindo o sistema analítico à sua

estabilidade original.

Na secção da Microbiologia, o processo de CIQ é diferente do que foi descrito. São

utilizadas estirpes de referência comercial como materiais de controlo, que servem para

avaliar o desempenho das técnicas realizadas e a qualidade dos reagentes específicos.

O processo de coloração de Gram é controlado diariamente por uma lâmina com

estirpes conhecidas de Staphylococcus aureus e E. coli.

Para monitorizar as condições deste sector, está implementado um programa de

controlo da qualidade ambiental, que envolve a contagem de agentes patogénicos presentes

tanto no ar (controlo semanal) como nas superfícies de trabalho (controlo mensal).

Diariamente é também controlada a temperatura nos frigoríficos e estufas.

Para o controlo do ar, usam-se placas de gelose de sangue, colocadas em locais

chave diferentes, durante um intervalo de tempo definido. Para o controlo das superfíc ies

as placas de Count-Tact são inoculadas por contacto.


VIII MAC


7.2 Avaliação Externa da Qualidade

A Avaliação Externa da Qualidade (AEQ) trata-se de uma avaliação

interlaboratorial com base na análise de amostras com valor desconhecido, que simulam as

amostras dos pacientes, provenientes de uma entidade externa. O resultado de cada

parâmetro realizado no laboratório participante é comparado com a média consenso, obtida

a partir dos laboratórios participantes que utilizam a mesma metodologia, permitindo aferir

a capacidade de obter um resultado exato e compará-lo com outros laboratórios equipados

com a mesma tecnologia, valorizando assim a exatidão do laboratório.

O Laboratório de Análises Clínicas Dr. Joaquim Chaves participa nos programas

UKNEQAS e PNAEQ (Programa Nacional de Avaliação Externa) do INSA (Instituto

Nacional de Saúde Dr. Ricardo Jorge).

Os indicadores de desempenho mais importantes propostos pelos organizadores dos

programas de AEQ, usados na identificação da presença de falhas, erros ou desvios

significativos em relação aos valores alvo são a BIAS% e o Índice do desvio padrão ou

índice padrão da exatidão (ID ou SDI).

Deste modo, com a participação nos Programas de AEQ, o Laboratório procura

avaliar os seus resultados e orientar estratégias para melhorar o desempenho e o nível da

qualidade dos serviços prestados.

Relatório de Estágio no Laboratório Dr. Joaquim Chaves Bibliografia

VIII MAC

97

8. Referências bibliográficas

1. Mcpherson RA, Pincus MR. HENRY ’ S Clinical Diagnosis and Management by Laboratory

Methods. 22 nd. McPherson, Richard A. ; Pincus MR, editor. Elsevier Saunders; 2011.

2. Miller WG, Jones GRD, Horowitz GL, Weykamp C. Proficiency Testing / External Quality

Assessment : Current Challenges and Future Directions. 2011;57:1670–80.

3. Burtis,C.A.; Ashwood, E.R.; Bruns DE, editor. Tietz, Textbook of Clinical Chemistry and

Molecular Diagnostics. fifth. Elsevier Saunders; 2012.

4. Pimentel R. Marcadores bioquímicos de doença cardiovascular. Chaves CM e DDJ, editor.

2005.

5. Bain, B.J.; Bates, I.; M.A.; Laffa MA. Dacie and Lewis Practical Haematology. 11th Editi.

2011. 668 p.

Parte III

Situação em Portugal de Equinococose/Hidatidose Resumo

VIII MAC


Situação em Portugal de Equinococose/Hidatidose:

Epidemiologia, Patogénese, Clínica, Imunologia, Tratamento e

Prevenção

Resumo

A equinococose quística (EQ) é uma doença infeciosa negligenciada causada pela

fase larvar de Echinococcus granulosus. Apresenta uma distribuição mundial e constitui

um importante problema de saúde pública em algumas áreas. Em Portugal, apenas o distrito

de Évora foi, outrora, hiperendémico, mas no presente situa-se já no nível da hipo-

endemicidade. O ciclo de vida de E. granulosus envolve cães, ovelhas e por vezes outros

animais como hospedeiros. Para estabelecer com sucesso uma infeção, E. granulosus liberta

moléculas que modulam diretamente as respostas imunológicas do hospedeiro favorecendo

uma forte resposta anti-inflamatória e perpetuando a sobrevivência do parasita no

hospedeiro. Os sinais e sintomas clínicos da HQ podem estar relacionados ao efeito de

massa do quisto, a sua superinfeção ou reações anafiláticas secundárias à sua rutura. Devido

ao seu lento crescimento, o diagnóstico é geralmente feito na idade adulta, combinando

sintomas clínicos com imagens e testes serológicos. O tratamento baseia-se essencialmente

em três opções: cirurgia, drenagem percutânea (PAIR) e quimioterapia. A escolha da

abordagem mais adequada baseia-se nos sintomas do paciente e nas características dos

quistos. O controlo da parasitose envolve programas de intervenção que se mostram

eficazes na eliminação ou redução da transmissão de E. granulosus.

Palavras-chave: Portugal, Equinococose Quística/Hidatidose, Echinococcus granulosus,

Epidemiologia, Clínica, Imunologia, Prevenção.

Situação em Portugal de Equinococose/Hidatidose Abstract

VIII MAC


Abstract

Cystic echinococcosis (EQ) is a neglected infectious disease caused by the larva l

stage of Echinococcus granulosus. It has a worldwide distribution and is a major public

health problem in some areas. In Portugal, only Évora district was once assigned as

hyperendemic, but at the present it is already at the level of hypo-endemicity. The life cycle

of E. granulosus involves dogs, sheep and sometimes other animals as hosts. To

successfully settle an infection, E. granulosus releases molecules that directly modulate the

host immune responses that will favour a strong anti-inflammatory response and perpetuate

parasite survival in the host. Clinical signs and symptoms of CH may be related to the mass

effect of the cyst, its superinfection or anaphylactic reactions secondary to its rupture.

Because of its slow growth, diagnosis is usually made in adulthood by combining clinica l

symptoms with imaging and serological tests. The treatment is mainly based on three

options: surgery, percutaneous drainage (PAIR) and chemotherapy. The choice of the most

appropriate approach is based on the patient's symptoms and the characteristics of the cysts.

Control of parasitosis involves intervention programs that are effective in eliminating or

reducing transmission of E. granulosus.

Keywords: Portugal, Cystic Echinococcosis / Hydatidosis, Echinococcus granulosus,

Epidemiology, Clinical, Immunology, Prevention.

Situação em Portugal de Equinococose/Hidatidose Objetivos

VIII MAC


Objetivos

O objetivo da presente monografia inclui uma revisão e análise da situação

epidemiológica das infeções por E. granulosus em Portugal e a compreensão de como a

patogénese e imunologia vão influenciar a clínica dos indivíduos infetados por este agente.

Pretende-se também destacar abordagens eficazes de prevenção e controlo da zoonose

parasitária.

Situação em Portugal de Equinococose/Hidatidose Material e Métodos

VIII MAC


Material e Métodos

A elaboração da presente monografia teve como base a análise, interpretação e

síntese de vários artigos científicos originais e de revisão, bem como a consulta de páginas

na internet, publicados no período compreendido entre 1973 e 2017.

Para o ato de pesquisa foram utilizadas palavras-chave como, Cystic

Echinococcosis, Cystic Echinococcosis Review, Echinococcosis Treatment, Echinococcosis

Diagnosis, Echinococcus granulosus Review, Echinococcus granulosus Immunology,

Echinococcosis Control.

As fontes para a obtenção de bibliografia foram a plataforma Pubmed

(www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/) e ainda as páginas referentes ao CDC (www.cdc.gov) e

WHO (http://www.who.int/en/). A pesquisa foi realizada no período compreendido entre o

dia 13 de Fevereiro de 2016 e 4 de Junho de 2017.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/

http://www.cdc.gov/

http://www.who.int/en/

Situação em Portugal de Equinococose/Hidatidose Introdução

VIII MAC


1. Introdução

Os parasitas são responsáveis por algumas das mais importantes doenças infeciosas

zoonóticas transmitidas pelos animais domésticos ao Homem (1).

A Equinococose-Hidatidose é uma infeção parasitária causada pela fase larvar

(quisto hidático) de várias espécies pertencentes ao género Echinococcus sp. Os termos

equinococose e hidatidose são utilizados distintamente para descrever a zoonose no

hospedeiro definitivo e intermediário, respetivamente. O género Echinococcus sp. pertence

ao Filo Platyhelmynthes, Classe Cestoda, Ordem Cyclophyllidea e à Família Taeniidae (2).

Estudos recentes, recorrendo a técnicas de biologia molecular utilizando sequências de

DNA mitocondrial, resultaram no reconhecimento de nove espécies de Echinococcus sp.:

E. granulosus sensu stricto (genótipos G1-3), E. equino (G4), E. ortlepp (G5), E.

canadensis (G6-10), E. multilocularis, E. vogeli, E. oligarthrus, E. felidis e E. shiquicus

(Tabela 1). São conhecidas 10 estirpes diferentes da espécie Echinococcus granulosus (G1-

10) com base no hospedeiro intermediário que é afetado. As diferentes espécies podem

provocar várias patologias nos seres humanos. Contudo, acredita-se que E. equinus não é

responsável por infeções zoonóticas e a patogenicidade de E. felidis para o homem é ainda

desconhecida (3). Apesar de inicialmente se pensar que apenas o Echinococcus granulosus

era o causador da equinococose quística (EQ), a infeção apresenta vários agentes

etiológicos tais como, E. granulosus sensu stricto, E. equinus, E. ortleppi e E. canadensis

(4).


VIII MAC


Tabela 1 - Echinococcus sp. na Europa e respetivos hospedeiros definitivos e intermediários. Adaptado de

(1).

O Echinococcus granulosus sensu stricto, particularmente o genótipo G1, é

responsável pela maioria dos casos de infeção humana (88,44%), apresenta a distribuição

mais cosmopolita e está associado à transmissão por ovelhas. Os genótipos G6 e G7,

intimamente relacionados, provocam um número significativo de infeções humanas

(11,07%). Relativamente à estirpe G6, que é transmitida por camelos na África e Ásia, e

por cabras na América do Sul, verificou-se ser responsável por 7,34% das infeções. Na

Europa Oriental, o genótipo G7 é responsável por 3,73% dos casos de hidatidose quística

humana, transmitido por porcos. Não há casos descritos de infeção humana provocada por

E. equinus (G4) e são raros os casos identificados como sendo originados pelos G5, G8 e

G10 (5).

Esta variação genética pode ter influência no ciclo biológico, na especificidade dos

hospedeiros, na antigenicidade, na transmissão e na sensibilidade aos agentes

quimioterápicos, assim como na patogenicidade para o Homem (6). A identificação do

genótipo poderá portanto ter implicações no desenvolvimento de vacinas, fármacos e de

meios de diagnóstico (7).

Este parasita é um céstodo cujo ciclo de vida envolve cães e outros canídeos como

hospedeiros definitivos, bem como ovinos, caprinos, bovinos, suínos, cavalos e camelos

como hospedeiros intermediários (8). No hospedeiro definitivo infetado podem ser

produzidos milhares de ovos do parasita por dia. Os ovos são eliminados pelas fezes e

tornam-se infetantes após a sua libertação, permanecendo viáveis meses ou até um ano

dependendo das condições ambientais. Os seres humanos são considerados hospedeiros


VIII MAC


acidentais e são altamente suscetíveis de serem envolvidos na transmissão da infeção

através da ingestão de ovos embrionados. A doença resulta na formação de quistos no fígado

e pulmões essencialmente, mas também podem ser encontrados em outros órgãos (2).

Echinococcus sp. pode ser encontrado em todo o mundo, no entanto algumas

espécies apresentam distribuição restrita. A equinococose tem-se tornado uma grande

preocupação de saúde pública, principalmente em regiões em desenvolvimento com

escassos recursos económicos. Contudo, apesar do impacto socioeconómico devido aos

custos envolvidos tanto na saúde humana como nas perdas da produção pecuária, a

equinococose quística e a equinococose alveolar permanecem como zoonoses

negligenciadas (3).

Situação em Portugal de Equinococose/Hidatidose Epidemiologia

VIII MAC


2. Epidemiologia

Uma boa compreensão da epidemiologia da infeção em animais é um fator essencial

na limitação da transmissão aos seres humanos. É fundamental estimar a prevalência,

abundância e frequências genotípicas destes parasitas nas populações de hospedeiros

definitivos não só para medir o progresso de programas de controlo da EQ, mas também

para avaliar a distribuição, especificidade do hospedeiro, dinâmica de transmissão e o risco

de infeção para o Homem numa área específica (9).

Os hospedeiros definitivos (cães) adquirem E. granulosus através da ingestão de

vísceras de hospedeiros intermediários infetados. Os cães infetados com o parasita adulto

de Echinococcus sp. no intestino delgado, eliminam ovos pelas fezes, estes aderem ao pelo

em torno do ânus, focinho e patas podem infetar o Homem de forma direta por contato

fecal-oral. A infeção dos seres humanos pode ocorrer também por transferência indireta dos

ovos, quer através da água e alimentos crus contaminados, quer por intermédio de moscas

ou outros artrópodes (10).

A EQ apresenta uma distribuição mundial e representa um importante problema de

saúde pública em determinadas áreas. No entanto, a patologia não revela distribuição

geográfica uniforme (Figura 1). É considerada altamente endémica em certas regiões tais

como, a região oriente do Mediterrâneo, norte de África, zona sul e oriente da Europa,

América do Sul, Ásia Central, Sibéria e oeste da China.


VIII MAC


Figura 1 - Distribuição mundial da Equinococose Quística em 2011. Adaptado de (11).

A EQ não é encontrada na Antártica e foi erradicada por programas de controlo na

Islândia, Nova Zelândia, Tasmânia, Ilhas Falkland e no Chipre (7).

Existem diversos fatores de risco que influenciam a frequência e a intensidade da

equinococose canina (Tabela 2). Fatores determinantes que possam aumentar o acesso às

miudezas de animais como fonte de alimento são considerados de risco para a equinococose

canina, nomeadamente, o acesso ao local onde os animais são abatidos, acesso às áreas de

criação de gado, local onde se encontra o cão (rural/urbana) e se este se movimenta ou não

livremente, tipo de cão, o conhecimento por parte do proprietário acerca da parasitose e o

ambiente socioeconómico. A idade, o sexo do cão e se este é submetido a tratamentos anti-

helmínticos são também fatores determinantes para a infeção (3,12).

Estudos mostram que os cães que consomem miudezas cruas ou vísceras infetadas

são mais propensos a ser coproantigénios positivos para E. granulosus (Figura 2) (13). Do

mesmo modo, as atividades que impedem o acesso às vísceras dos animais, tais como a

correta eliminação das carcaças pela inceneração/enterro ou a eliminação da prática do

abate caseiro, foram descritas como sendo formas eficazes na prevenção da infeção canina

(14). Outros estudos demonstram que cães os pastores apresentam maior probabilidade de

infeção quando comparados com cães domésticos, uma vez quem têm maior contacto com


VIII MAC


animais infetados (15). Por isso, o risco de infeção com E. granulosus em cães é geralmente

mais elevado nas zonas rurais (16). Relativamente à idade dos animais, verifica-se uma

maior prevalência de E. granulosus em cães jovens comparativamente com adultos, o que

apoia a hipótese de que a resposta imunitária protetora aumenta com a idade do hospedeiro

(14,15,17).

Figura 2 - Acesso dos cães a vísceras de animais abatidos em áreas endémicas. Adaptado de (10).

A permissão que muitos cães têm para se movimentarem sem restrições é um dos

fatores de risco mais reportados para a infeção por E. granulosus. Vários trabalhos relatam

que cães que circulam livremente apresentam um risco aumentado de serem

coproantigénios positivos, em comparação com os cães que estão confinados a um

determinado espaço (13,18,19). Da mesma forma, os cães domésticos mostraram uma

menor carga parasitária comparativamente com cães vadios (20). O desconhecimento sobre

a forma de transmissão do parasita e uma deficiente execução do tratamento anti-helmíntico

são fatores de risco associados a infeção por E. granulosus (12,19,21). Além destes, os

fatores económicos e culturais dos proprietários foram também relacionados com o risco

transmissão da infeção canina.

Na inspeção sanitária de carnes de matadouros foram registadas variações sazonais

na prevalência da hidatidose em ovinos, bovinos e caprinos (22,23). Este fato poderá ser


VIII MAC


justificado por diversos fatores, nomeadamente, as diferentes fontes alimentares dos

animais abatidos, alterações na prática de gestão de cada matadouro e a fatores ecológicos.

Nos hospedeiros intermediários (ovinos e caprinos), foi relatado um maior risco de

infeção nos animais mais velhos em comparação com os mais jovens(24). Em concordância,

foi relatada noutros estudos uma maior abundância de quistos em animais com idade mais

avançada (23,25–27).

A comparação do género das espécies hospedeiras deste parasita mostrou, em vários

estudos, que este é determinante para a EQ. Na Arábia Saudita, foi encontrada uma maior

probabilidade de infeção nas fêmeas do que nos machos, em bovinos e ovinos (23). Outros

estudos, em áreas geográficas diferentes, referem a mesma conclusão, nomeadamente na

China (28), no Irão (29), Kuwait (30) e na Líbia (31). Contudo, esta ideia não é totalmente

consensual porque um estudo realizado na Etiópia revelou que os machos eram mais

suscetíveis do que as fêmeas (32).

Relativamente às várias espécies hospedeiras, encontraram-se diferenças

significativas na prevalência da HQ. Foi encontrada uma maior prevalência de infeção em

ovinos em relação aos caprinos, sendo considerados os hospedeiros intermediários ideais

com maior percentagem de quistos viáveis (23,24,29,31–33). Em vários estudos o gado

bovino foi também identificado como sendo o hospedeiro com prevalência mais elevada de

HQ (34–39). Por outro lado, Ibrahim (2010) identificou os camelos como sendo o

hospedeiro intermediário mais suscetível de ser infetado. A HQ foi também associada a

hospedeiros intermediários selvagens. Outros estudos mostram também que a idade e o

tamanho do hospedeiro são fatores de risco relevantes (40,41). A tabela 2 apresenta os

principais fatores de risco para a EQ dependendo do tipo de hospedeiro afetado.


VIII MAC


Tabela 2 - Principais fatores de risco para infeção com Echinococcus granulosus em diferentes tipos de

hospedeiro. Adaptado de (3).

Agente causador Hospedeiro Fatores de risco

E. granulosus

Cão (hospedeiro definitivo)

- Alimentando cães de zonas rurais vadios com as vísceras

cruas

- Ser cão jovem e/ou macho

- Falta de conhecimento do proprietário do cão sobre a

hidatidose e ausência de tratamento de desparasitação (ligado

a pouca educação para a saúde e condições de vida restritas)

Animais domésticos

(hospedeiros intermediários)

- O aumento da idade dos hospedeiros, localização

geográfica, condições meteorológicas, género feminino,

espécie do hospedeiro e o tipo de prática de gestão de cada

matadouro

Animais selvagens

(hospedeiros intermediários) - Idade, género feminino e tamanho do hospedeiro

Situação em Portugal de Equinococose/Hidatidose Situação da Hidatidose Quística em Portugal

VIII MAC


3. Situação da Hidatidose Quística em Portugal

A hidatidose quística (HQ) é uma zoonose de importância mundial que se encontra

disseminada na Europa, especialmente em regiões onde os habitantes vivem em condições

sanitárias precárias e próximo de animais, não sendo a Península Ibérica exceção (42).

Portugal encontra-se no leque de países considerados pela Organização Mundial da Saúde

(OMS) como endémicos, tendo uma incidência estimada em 2,2 casos por 100 000

habitantes/ano (2).

Não existem dados epidemiológicos recentes sobre a frequência, a distribuição

geográfica e a gama de hospedeiros das variantes genéticas de E. granulosus na Europa.

Além do seu impacto no desenvolvimento de estratégias de controlo, esta informação

poderia também fornecer dados sobre a patogenicidade diferencial das variantes genéticas

do parasita no respetivo hospedeiro, ou suas potenciais diferenças na resposta à terapêutica.

Por essa razão, iniciaram-se pesquisas de variantes genéticas de Echinococcus sp.

essencialmente na região centro do interior de Portugal por terem sido relatados casos de

equinococose quística humana e animal nesta região, definida como hiperendémica para

infeção por E. granulosus e com impacto na saúde pública (43). Beato e seus colaboradores,

ao analisarem amostras de E. granulosus recorrendo ao DNA extraído dos protoscolices

isolados de quistos férteis, revelaram um predomínio das estirpes G1, G2 e G3 na região

centro do país (44).

O médico David de Morais contribuiu para o esclarecimento de que Portugal não é

um país hiperendémico em hidatidose humana, contrariamente ao que tem sido publicado,

sendo o autor dos principais trabalhos publicados sobre esta temática em Portugal. Este

investigador analisou dados estatísticos nacionais oficiais disponíveis (“Doenças de

Declaração Obrigatória”), cobrindo um período de 22 anos (1987-2008), juntamente com a

sua casuística (Consulta de Hidatidologia do Hospital do Espírito Santo de Évora - HESE)

respeitante a 32 anos de clínica (45). Os resultados, segundo as estatísticas das “Doenças

de Declaração Obrigatória” mostraram que se encontravam registados na globalidade do

País 471 casos de hidatidose, sendo o Alentejo a região com maior número de casos

reportados (361 casos -76,6%), seguido da região Centro (44 casos -9,3%) e Lisboa e Vale


VIII MAC


do Tejo (40 casos -8,5%); e com menos casos a região Norte (21 casos- 4,5%) e o Algarve

(5 casos -1,1%).

Dada a importância desta parasitose no Alentejo, foi avaliada a distribuição por

distritos dos 361 casos referentes especificamente a esta região (Figura 3) e comparados os

casos de hidatidose, por quinquénio, ocorridos nesta região com o resto do país (Figura 4).

Figura 3 - Casos de hidatidose, por distritos, ocorridos na Região do Alentejo em 1987-2008 (“Doenças de

Declaração Obrigatória”). Adaptado de (45).

Figura 4 - Distribuição, por quinquénios, dos casos de hidatidose ocorridos na Região Alentejana e no resto

do País (“Doenças de Declaração Obrigatória”). Adaptado de (45).


VIII MAC


A casuística da consulta de Hidatidologia do HESE, entre 1979 e 2010, foi de 654

casos de hidatidose diagnosticados. Estes pacientes foram avaliados segundo diferentes

parâmetros, na tentativa de definir o padrão epidemiológico da infeção nesta região.

Dos 654 casos analisados, 290 (44,3%) eram do sexo masculino e 364 (55,7%) do

sexo feminino. Contudo, a superioridade numérica dos indivíduos do sexo feminino não era

estatisticamente significativa e pode estar relacionada com o fato de as mulheres terem, em

termos demográficos, uma esperança média de vida superior à dos homens (45,46).

A distribuição dos pacientes por grupos etários representada na figura 5 mostrou que

o pico máximo de hidatidose se situou na sexta década de vida e com média etária de 49,7

anos. Os extremos das idades foram 2 e 96 anos. Uma vez que a maioria dos contágios

ocorrem durante a juventude e a doença permanece assintomática por longos anos, estes

resultados já eram expectáveis.

Figura 5 - Consulta de hidatidologia (HESE): casos de hidatidose por grupos etários (1979-2008). Adaptado de (47).

Um dos parâmetros mais fiáveis em termos de avaliação da importância da

transmissão ativa da hidatidose em dado momento é a ocorrência de casos em indivíduos

jovens (45,48). Por essa razão, o autor analisou os casos diagnosticados nos indivíduos dos

0-19 anos de idade, por quinquénios (Figura 6). Com base na ausência de notificação de

novos casos no último quinquénio estudado (2004-2008), neste grupo etário, a conclusão

do estudo foi que se pode considerar que a transmissão já não se encontra ativa neste

intervalo de tempo (45).


VIII MAC


Figura 6 - Casos de hidatidose, por quinquénios, no grupo etário dos 0-19 anos de idade (Consulta de

Hidatidologia (HESE)). Adaptado de (45).

Ao analisar os casos de hidatidose por sector de atividade, o autor verificou que a

população não ativa era relativamente elevada, correspondendo a 48,9% (estudantes,

domésticas, reformados, desempregados) enquanto que a população ativa 51,1% do total da

população estudada (maioritariamente do sector primário) (45). É de salientar que no

Alentejo é frequente as crianças e adolescentes colaborarem no pastoreio de gado enquanto

estudantes. Assim, o número de indivíduos expostos ao contágio da parasitose

correspondeu, na verdade, à grande maioria dos jovens rurícolas do sexo masculino. O

elevado número de reformados diagnosticados poderá dever-se ao fato de que no Alentejo

rural, por ser uma região em decréscimo populacional evidente, os jovens residentes serem

cada vez menos e os idosos reformados, na grande maioria, pertencerem ao setor primário,

onde o risco de exposição ao contágio da hidatidose é, obviamente, maior (46).

Do total de indivíduos estudados, 69,1% possuíam cães aquando do diagnóstico ou

já os haviam possuído antes, e só cerca de um terço negaram a posse de canídeos (45). É

importante referir que, em meio rural alentejano todos os indivíduos estão potencialmente

expostos, uma vez que ou é o próprio paciente que possui pelo menos um cão ou terá, muito

provavelmente na proximidade algum vizinho que o tem possuem (46).

Neste estudo, os casos de hidatidose foram também separados segundo a localização

dos quistos hidáticos por órgão afetado. O fígado surgiu como o órgão mais frequentemente


VIII MAC


atingido (em 76,8% dos casos) na maioria com localização primária e exclusivamente

hepática, apenas seis casos com localização primária, mas em associação a outros órgãos e

sete casos como localizações secundárias em associação com outros órgãos. Com 7,0% e

em segundo lugar aparece o pulmão, registando-se 41 casos em localização exclusivamente

pulmonar e cinco casos em associação a outros órgãos (45).

Como forma de encontrar a provável área geográfica de contágio foram realizados

inquéritos clínico-epidemiológicos à totalidade dos pacientes neste estudo. A conclusão foi

que, provavelmente, 87,5% dos indivíduos contraíram e apenas 12,5% terá sido noutros

distritos.

Sendo o distrito de Évora o único distrito com incidências comprovadamente

hiperendémicas desta zoonose parasitária (43) analisou-se detalhadamente a incidênc ia

desta parasitose por 100 000/habitantes/ano, uma vez que só este parâmetro é suscetível de

comparação epidemiométrica com as estatísticas de outros autores e países. De modo a

agrupar os casos de hidatidose por quinquénios, a análise não cobriu todo o período de 32

anos de estudo (1979-2010), mas sim um período de 30 anos (1979-2008).

Na tabela 3 está representada a incidência por 100 000 habitantes, com o cálculo da

respetiva média anual. A incidência média para todo o distrito de Évora situava-se em 10,7

casos/100 000/habitantes/ano. Devido à relevância da incidência da hidatidose por

concelhos, foi calculada a média anual tanto para o trinténio 1979-2008, como para o

quinquénio 2004-2008, de forma a perceber-se a evolução, no espaço e no tempo, da

endemia hidatídica no distrito. Verificou-se que, em 1979-2008, o concelho do Alandroal

era o mais atingido (44,4 casos/100 000/hab./ano) e o concelho de Vendas Novas o que

apresentava valores mais reduzidos (0,9 casos). Em comparação com o quinquénio 2004-

2008, o autor concluiu que a incidência da parasitose tem vindo a diminuir ao longo dos

anos no distrito e que este passou de uma região hiperendémica (Figura 7) para uma região

hipo-endémica (Figura 8).


VIII MAC


Tabela 3 - Consulta de hidatidologia (HESE): Incidência média anual no distrito de Évora por concelhos no

trinténio 1979-2008 e no quinquénio 2004-2008. Adaptado de (45).

É evidente neste trabalho, um declínio progressivo da incidência da doença hidática

desde as décadas de 80 e 90, neste distrito, atingindo no quinquénio de 2004-2008 valores

bastante modestos de 3,2 casos/100 000/hab./ano (tabela 4).


VIII MAC


Tabela 4 – Consulta de hidatidologia (HESE) no trinténio 1979-2008: Incidência média anual no distrito de

Évora, por quinquénios. Adaptado de (45).

No contexto geral das doenças infeciosas e parasitárias no nosso País, a hidatidose

é aquela em que é possível dispor-se de uma informação epidemiológica mais detalhada,

no tempo e no espaço (43,45–47,49–51).

A hidatidose em Portugal atingiu o seu pico máximo na década de 90 (Figura 4) e,

a partir daí, assistiu-se ao seu declínio acentuado e à estabilização do número de casos no

último quinquénio estudado (2004-2008) (45,47). A exposição ao contágio pelo E.

granulosus tornou-se esporádica e o ciclo de transmissão da parasitose parece ter sido

interrompido em áreas outrora endémicas. A diminuição da prática do pastoreio no

Alentejo, que nos últimos anos, terá transitado de uma atividade económica

maioritariamente do setor primário para o setor terciário, terá favorecido essa diminuição

de novos casos, para além de outras medidas tais como a atribuição de subsídios

comunitários para que as terras permaneçam em pousio, com o subsequente desemprego ou

êxodo das populações rurais, etc.

A nível nacional foi encontrada uma incidência de 0,1 casos /100 000 habitantes/ano

(46 casos numa população de 9.869.343 indivíduos), atendendo às estatísticas oficia is

portuguesas no último quinquénio analisado (2004-2008). Assim, Portugal é claramente um

país hipo-endémico, contrariamente ao que tem sido publicado (51,52). É de salientar que

para além de uma incidência humana de ≥ 10 casos por 100 000 hab./ano, a OMS inclui

também como critério de hiperendemicidade prevalências de > 50% em ovinos (43).


VIII MAC


Contudo, tão-só o distrito de Évora apresentava outrora, efetivamente, incidências desta

zoonose concordantes com os critérios de hiperendemicidade (Tabela 4) (46,47).

A incidência da parasitose neste mesmo período (2004-2008) por regiões de acordo

com os dados oficiais, mostraram que todas as regiões do País se situam, pois, no grupo da

hipoendemicidade (45).

No que diz respeito à incidência média anual no trinténio 1979-2008 no distrito de

Évora (Tabela 3), estes resultados mostram que dez concelhos (Alandroal, Mourão, Évora

rural, Portel, Redondo, Arraiolos, Borba, Vila Viçosa, Reguengos de Monsaraz e Viana do

Alentejo) ainda eram hiperendémicos, três meso-endémicos (Estremoz, Mora e Montemor-

o-Novo) e apenas um hipo-endémico (Vendas Novas). Contudo, se olharmos apenas para

os valores do último quinquénio, 2004-2008, vemos que apenas o concelho de Alandroal

reunia ainda o critério para ser considerado hiperendémico. As figuras 7 e 8 evidenciam a

evolução regressiva que a parasitose apresentou no distrito de Évora ao longo destas três

décadas.

Figura 7 - Consulta de Hidatidologia (HESE): incidência média anual no trinténio 1979-2008, no distrito de

Évora, por concelhos (cinza escuro: concelhos hiperendémicos; cinza de transição: concelhos meso -

endémicos; cinza claro: concelho hipo-endémico). Adaptado de (45).


VIII MAC


Figura 8 - Consulta de Hidatidologia (HESE): incidência média anual no quinquénio 2004-2008, no distrito

de Évora, por concelhos. Adaptado de (45).

Na continuidade do seu trabalho e apesar de ainda não dispor de dados para analisar

o quinquénio seguinte, 2009-2013, o médico David de Morais analisou o quadriénio já

decorrido de 2009-2012. Nessa avaliação constatou que só restavam no distrito de Évora

cinco concelhos hipo-endémicos (Alandroal, Portel, Redondo, Reguengos de Monsaraz e

Évora), sendo os restantes nove sine-endémicos (Mourão, Arraiolos, Borba, Vila Viçosa,

Viana do Alentejo, Estremoz, Mora, Montemor-o-Novo e Vendas Novas). Para a

globalidade do distrito, a incidência média anual mostrou ser agora hipo-endémica, com um

valor já muito reduzido: 0,9 casos/100 000 hab./ano (45).

Finalmente, é necessário lembrar que os quistos hidáticos são entidades com vida

própria, que nascem, crescem e morrem, e que, clinicamente, é muito importante apurar da

sua fase evolutiva, isto é, da sua viabilidade. Assim, recorrendo à classificação proposta

pela OMS é possível avaliar a maior ou menor viabilidade dos quistos, ou seja, o seu grau

de “organização” ou envelhecimento (53). Ora, nas últimas duas décadas, David de Morais

na sua clínica hidatidológica não observou qualquer quisto do tipo CL, CE1 e CE2 (quistos

ativos em desenvolvimento). Os quistos diagnosticados estavam já em degenerescência

(tipo CE3) e, na sua maioria, quistos não viáveis (tipo CE4 e CE5), o que está em absoluta

concordância com a maior ocorrência da hidatidose em grupos etários mais envelhecidos,

isto é, com contágios bastante antigos (45).

Situação em Portugal de Equinococose/Hidatidose Patogénese

VIII MAC


4. Patogénese

Morfologicamente, o parasita apresenta três fases de desenvolvimento diferentes :

ovo, larva enquistada ou quisto hidático e adulto. O Echinococcus granulosus adulto

(Figura 9) é um céstodo muito pequeno, medindo de 3-6 mm de comprimento e reside no

intestino delgado dos hospedeiros definitivos, cães ou outros canídeos (10,54).

O parasita adulto consiste num escólex globoso ou piriforme, composto por um

rostelo com 4 ventosas laterais. Apresenta ainda um rostro armado com 30 a 40 ganchos

dispostos em duas fileiras. O colo é curto e o estróbilo é constituído por 3 a 4 proglotis. A

primeira proglotis é imatura, com os órgãos genitais ainda não totalmente desenvolvidos.

A segunda é madura, com órgãos genitais masculinos (30 a 50 massas testiculares, canais

eferentes, canal deferente, pénis ou cirrus envolvido pela bolsa do cirrus), órgãos genitais

femininos (ovário, útero e vagina) e poro genital localizado na margem da proglotis onde

abre-se a vagina e a bolsa do cirrus. Na terceira proglotis, que corresponde a 1/3 ou metade

do estróbilo, encontra-se o útero, ocupando todo o espaço da proglotis e que contém no seu

interior 500 a 800 ovos. Cada proglotis tem os seus próprios órgãos reprodutores de ambos

os sexos – são hermafroditas. As proglotis desenvolvem-se progressivamente, aumentando

de tamanho no sentido da cauda (Figuras 9 e 10) (55).


VIII MAC


Figura 9 - Morfologia do Echinococcus granulosus adulto. Adaptado de (55).

Figura 10 - Echinococcus granulosus adulto, corado com carmim (esquerda). À direita está evidenciado o

escólex de Echinococcus sp. Neste plano focal, uma das ventosas é claramente visível (seta). Adaptado de

(56).


VIII MAC


Os ovos, ligeiramente esféricos, medem 30-35 µm de diâmetro e são constituídos

por uma membrana externa, denominada embrióforo, contendo no seu interior a oncosfera

ou embrião hexacanto, onde estão presentes seis ganchos ou acúleos (Figura 11). Os ovos

são, no entanto, indistinguíveis dos ovos de Taenia sp. e outros membros da família

Taeniidae. Apresentam uma viabilidade de três semanas no ambiente.

Figura 11 - Ovo de Echinococcus sp. numa amostra de fezes de cão (amp. 400X). Adaptado de (56)

A forma larvar, denominada de quisto hidático, apresenta-se de forma arredondada,

com dimensões variadas, dependendo da idade do quisto e do tecido onde este está

localizado.

4.1 O Ciclo de Vida e a Biologia do Quisto Hidático

O ciclo de vida de E. granulosus envolve diferentes hospedeiros importantes para a

sua transmissão (Figura 12). A forma adulta (1), que reside no intestino delgado do

hospedeiro definitivo, liberta proglotis grávidas e ovos nas fezes (2). Após a ingestão do

ovo por um hospedeiro intermediário, geralmente ovinos (mas também caprinos, suínos,

bovinos, equinos, camelos), este liberta no intestino delgado a oncosfera (3) ou embrião

hexacanto que penetra na parede intestinal e migra até vários órgãos (principalmente fígado

e pulmões) através do sistema circulatório. Nestes órgãos a oncosfera origina um quisto e

desenvolve-se uma reação inflamatória circundante que acabará por formar uma cápsula

fibrosa envolvendo a oncosfera (4). O quisto aumenta gradualmente, produzindo


VIII MAC


protoscolices e quistos filhos que preenchem o seu interior. O hospedeiro definitivo é

infetado pela ingestão de órgãos do hospedeiro intermediário infetado contendo quistos.

Após a ingestão, os protoscolices (5) sofrem invaginação e aderem à mucosa intestinal (6)

tornando-se em adulto (1) entre 32 a 80 dias. Os seres humanos atuam como hospedeiros

intermediários acidentais e podem ser infetados através da ingestão de ovos de E.

granulosus.

Figura 12 - Ciclo de vida do Echinococcus granulosus. Adaptado de (56).

Nos seres humanos, como noutros hospedeiros intermediários, os quistos hidáticos

desenvolvem-se principalmente no fígado e pulmões, no entanto estes podem surgir em

qualquer tecido ou órgão interno (ex. coração, osso, músculo, tecido nervoso, etc) pela

disseminação hematogénica (57).

O tempo de desenvolvimento varia muito entre os diferentes tipos de hospedeiros.

Em geral, os quistos aumentam o seu diâmetro de menos de 1 cm a 5 cm por ano. Nos locais

em que os quistos hidáticos apresentam um desenvolvimento lento, estes podem não ser

detetados durante meses ou até anos após a infeção inicia l se ter instalado. Assim, os quistos

de E. granulosus e as suas implicações compreendem várias fases de desenvolvimento (58).


VIII MAC


A evolução natural dos quistos de E. granulosus e suas implicações clínicas estão

apresentadas na Figura 13. Numa fase inicial, a infeção primária, é sempre assintomática.

Os pequenos quistos (< 5cm) desenvolvem-se nos órgãos sem induzir quaisquer

consequências patológicas, persistindo assim, sem serem detetados. No humano, os quistos

estão localizados no fígado em cerca de dois terços dos casos e em cerca de 20% nos

pulmões e, menos frequentemente nos rins, baço, coração e no osso. Cerca de 20 a 40% dos

pacientes têm múltiplos quistos, havendo ou não envolvimento de múltiplos órgãos. Após

um período de incubação que pode levar meses a anos, a infeção pode tornar-se sintomática,

caso os quistos exerçam uma pressão sobre os tecidos adjacentes, induzindo outros eventos

patológicos. Outros sinais ou sintomas podem despertar a atenção clínica sobre os pacientes

com HQ, nomeadamente, o desenvolvimento de eosinofilia alérgica, a rutura acidental de

um quisto que leva a reações de hipersensibilidade aguda, podem constituir um achado

cirúrgico, ou por outras complicações clínicas. Por outro lado, a cura espontânea é possível

se ocorrer o colapso, a calcificação ou rutura dos quistos. A recorrência da doença pode

ocorrer após a remoção dos quistos primários por métodos cirúrgicos (2).


VIII MAC


Figura 13 - História natural dos quistos do fígado de Echinococcus granulosus. Os números (1/2,1/3, 2/3)

indicam frequências aproximadas dos tipos de quistos. Adaptado de (2).

O quisto hidático maduro consiste numa camada interna de células germinativas

(endocisto) suportada externamente por uma membrana laminada de espessura variável

(ectocisto) (Figura 14). As células do tegumento da camada germinativa originam um

sincício contínuo, que se diferencia em numerosas microvilosidades projetadas

perifericamente para o interior da camada laminar em direção aos tecidos do hospedeiro

que envolvem o quisto hidático. Pequenos quistos secundários, denominados de vesículas

prolígeras, brotam a partir da camada germinativa e, por reprodução assexuada, produzem

múltiplos protoscolices que se podem diferenciar tanto em parasitas adultos no intestino de


VIII MAC


hospedeiros definitivos, como em quistos hidáticos secundários pela rutura de um quisto

(58). O líquido hidático é claro e contém secreções tanto do parasita como do hospedeiro,

e juntamente com todos os elementos que compõe o quisto dá-se o nome de “areia hidática”.

Apresenta uma composição idêntica à do soro do hospedeiro (Na+, K+, Cl-, CO2, densidade

entre 1,008 e 1,015, pH alcalino) e algumas proteínas que lhe conferem propriedades

antigénicas. O líquido hidático é o principal fator responsável pela estimulação antigénica,

no entanto a camada germinativa do quisto constitui uma barreira contra as células do

sistema imunitário do hospedeiro. Quando surgem fissuras ou mesmo a rutura desta camada

ocorre a estimulação antigénica, verificando-se uma elevação contínua dos valores dos

parâmetros imunológicos por um tempo indeterminado. Esta elevação dá-se também após

a manipulação do quisto, por cirurgia ou punção (59).

Figura 14 - Quisto hidático unilocular de Echinococcus granulosus. Adaptado de (55).


VIII MAC


Nos hospedeiros intermediários podem desenvolver-se quistos férteis ou inférte is,

mas apenas os primeiros desenvolvem protoscolices, a forma parasitária infetante para os

hospedeiros definitivos. Paredes e seus colaboradores, detetaram a presença de IgG bovina

na camada germinativa de quistos inférteis (CGQI) e em maior concentração do que na

camada germinativa de quistos férteis (CGQF), em bovinos infetados com E. granulosus.

Foram extraídas imunoglobulinas G (IgG’s) de bovino da CGQI e da CGQF, com soluções

salinas, sendo associadas a alta e a baixa afinidade, respetivamente. IgG’s de alta afinidade

penetram tanto na CGQI, como em células HeLa em cultura e verificaram o seu

reconhecimento por epitopos de células parasitárias. Na camada germinativa do quisto, as

IgG’s reconhecem antigénios específicos no processo de proliferação celular e/ou nos

mecanismos de diferenciação que conduzem à formação de protoscolices. Esta interação

antigénio-anticorpo pode inibir a proliferação celular e/ou diferenciação de células

envolvidas na formação das vesículas prolígeras e protoscolices e, induzir a apoptose que

conduz à infertilidade do quisto. Estes resultados, juntamente com outros produzidos no

laboratório destes pesquisadores, que mostraram a indução de apoptose celular associada a

um aumento da atividade catalítica da caspase 3, na CGQI (60), fornecem a primeira

explicação coerente para o processo de infertilidade quística. A identificação dos antigénios

parasitários reconhecidos, podem ser considerados como possíveis alvos para a modulação

imunológica (61).

Situação em Portugal de Equinococose/Hidatidose Clínica

VIII MAC


5. Clínica

O período de incubação e a apresentação clínica da HQ são altamente variáveis. A

sintomatologia clínica depende de várias características tais como, o órgão ou órgãos

envolvidos, o tamanho do quisto, a sua localização no órgão afetado e relação com as

estruturas circundantes, como também das complicações associadas à rutura do quisto,

propagação dos protoscolices e infeção bacteriana. Outros fatores, tais como o genótipo,

desempenham de igual forma um papel determinante nas manifestações clínicas da doença.

Estudos referem que a infeção humana com o genótipo dos cervídeos (G8) apresenta uma

maior frequência de quistos com localização pulmonar, tendem a crescer lentamente e são

menos suscetíveis de causar complicações (62). Sadjjadi e seus colaboradores, mostram

igualmente que o genótipo G6 (E. canadensis) de E. granulosus tem maior afinidade para

o cérebro humano e o genótipo G1 para fígado (63).

No que diz respeito ao modo de infeção, existem duas entidades que devem ser

distinguidas, a hidatidose primária e a hidatidose secundária.

Na hidatidose primária, a forma larvar do parasita desenvolve-se em vários locais

do organismo a partir de oncosferas libertadas de ovos ingeridos de Echinococcus sp. Na

HQ, os quistos hidáticos podem estabelecer-se em praticamente todos os locais anatómicos,

mas o fígado e o pulmão (Figura 15) são os órgãos que mais frequentemente são afetados.


VIII MAC


Figura 15 - Quistos hidáticos presentes no fígado e no pulmão de um ovino. Adaptado de (64).

Referimo-nos a hidatidose secundária quando o material parasitário infecioso se

espalha a partir do local primário para outros locais adjacentes ou distantes, e prolifera.

Habitualmente isto ocorre após a libertação de material parasitário viável (protoscolices,

pequenos quistos) durante tratamentos com procedimentos invasivos ou após rutura

espontânea do quisto ou induzida por traumatismo (2).

Se não ocorrerem complicações, a HQ é, geralmente, assintomática. A pressão

mecânica que leva a atrofia de órgãos circundantes pelo aumento da pressão devido ao

crescimento do quisto, a rutura com consequente infeção ou anafilaxia, o desenvolvimento

de fístulas com estruturas adjacentes (por exemplo, vias biliares, intestino e brônquios) são

os principais mecanismos pelos quais a hidatidose se torna sintomática. É comum os quistos

hidáticos serem detetados em testes de imagem realizados por outros motivos (4). Em mais

de metade dos casos, a hidatidose primária ocorre no fígado, principalmente no lobo direito.

Os sintomas característicos incluem hepatomegalia, dor, icterícia obstrutiva, colestase,

cirrose biliar, hipertensão portal e ascite. Os locais específicos da patologia e

sinais/sintomas associados encontram-se resumidos na tabela 5. Alguns quistos

uniloculares podem passar despercebidos por muitos anos até se tornarem grandes o

suficiente para serem visíveis (Figura 16). O segundo local mais comum é o pulmão (Figura


VIII MAC


17), geralmente no lobo inferior do pulmão direito. Tosse crónica, hemoptise, dor torácica

e dispneia constituem o quadro clínico. A rutura do quisto pode levar a expetoração de

líquido hidático e de fragmentos de membrana prolígera, seguido pelo desenvolvimento de

infeção e abcesso pulmonar. Poderá provocar também pneumotórax, reações alérgicas, e

até mesmo choque anafilático e morte (65). A nível renal, o quisto hidático provoca dor e

hematúria. Outros locais afetados incluem o baço, cérebro, órbita e ossos, entre outros (66).

A HQ do osso é muitas vezes assintomática por um longo período de tempo e é geralmente

detetada apenas após uma fratura súbita, infeção secundária ou lesão neurovascular causada

pela compressão (67).

Figura 16 - Quistos hidáticos no fígado. Este paciente tinha três quistos (marcado pelas setas) no lobo

direito. Dois estavam completamente calcificados e o maior apenas parcialmente. Adaptado de (65).


VIII MAC


Figura 17 - Quisto hidático no pulmão. Este doente apresenta um grande cisto no pulmão esquerdo. Houve

colapso e consolidação em parte do pulmão esquerdo como resultado da pressão sobre o brônquio.

Pneumectomia parcial foi necessária para remover o cisto. Adaptado de (65).

Hemachander e seus colaboradores (2008), apresentam algumas queixas associadas

a HQ, as quais incluem dor abdominal, massa abdominal palpável, perda de apetite e

icterícia obstrutiva. As principais complicações após a ressecção cirúrgica envolvem casos

isolados de derrame pleural, infeção local, vazamento biliar e sangramento intra-abdomina l

resultando em lobectomia hepática (68). As manifestações mais comuns de quistos

hidáticos cerebrais dependem da localização do quisto e, incluem dor de cabeça e vómitos

devido à tensão intracraniana, e outros sintomas como convulsões, distúrbios visuais e

ataxia (69,70). A tabela 5 mostra exemplos de doença hidática com os respetivos sinais e

sintomas associados.


VIII MAC


Tabela 5 - Sinais e sintomas associados a doença hidática. Adaptado de (2).

Órgão Sinais e sintomas

Fígado

“Tumor” – hepatomegália, ± colestase, ± icterícia

Cirrose biliar secundária

Sintomas bilaterais semelhantes a cólicas ± colangite ou

pancreatite (eliminação de fragmentos do cisto por via biliar)

Abcesso hepático

Lesões calcificadas no fígado ou baço

Hipertensão portal ± ascite

Compressão ou trombose da veia cava inferior

Síndrome de Budd-Chiari

Ruptura do cisto, disseminação peritoneal, peritonite biliar

Hemobilia

Fístula biliar à pele, sistema brônquico ou trato gastrointestinal

Pulmão

“Tumor” pulmonar ± dor torácica

Tosse crónica, expetoração, dispneia

Hemoptise

Pneumotórax

Pleurite

Abcesso pulmonar

Pneumonite eosinofílica

Embolia pulmonar parasitária

Rutura do cisto na árvore

biliar

Cólica biliar

Icterícia colestática

Colangite

Sintomas de pancreatite

Sintomas de anafilaxia

Febre

Rutura do cisto na árvore

brônquica

Sintomas semelhantes a asma

Tosse, expetoração, dispneia

Hemoptise

Sintomas de anafilaxia

Febre

Coração

Dor

“Tumor”

Insuficiência cardíaca

Embolia

Derrame pericárdico

Osso e músculos

Dor

Fragilidade óssea

Distúrbios da motilidade

Cisto muscular

Cérebro e coluna vertebral

Dor de cabeça

"Tumor" com sintomas neurológicos

Dor nas costas

Olhos

Dor

Distúrbios visuais

Ptose

± : com ou sem

Situação em Portugal de Equinococose/Hidatidose Imunologia

VIII MAC


6. Imunologia

Durante a infeção parasitária, o hospedeiro humano utiliza vários mecanismos de

proteção inatos e adquiridos. No entanto, nem todas essas respostas são protetoras. A

sobrevivência bem sucedida dos parasitas determinou que estes desenvolveram vários

mecanismos de evasão dos mecanismos de proteção do hospedeiro para assegurar a sua

propagação. Os parasitas evitam as respostas imunológicas do seu hospedeiro por vários

mecanismos, tais como a sua localização intracelular, alterando a sua estrutura antigénica

ou alterando as respostas do hospedeiro de uma forma que favorece a sua sobrevivênc ia

(71).

6.1 Moléculas Imunomoduladoras: Papel do Antigénio B e Outros

Antigénios

Desde a década de 1960, a pesquisa sobre a HQ tem sido focada na identificação de

proteínas imunologicamente importantes, especialmente para o imunodiagnóstico e

desenvolvimento de vacinas. Devido à expressão de diferentes antigénios durante as

diferentes fases de desenvolvimento, o hospedeiro humano responde independentemente

aos estímulos antigénicos da oncosfera invasora, ao metacestode em transformação da

oncosfera e, finalmente, ao metacestode maduro (quisto hidático) (72).

A imunologia de E. granulosus foi dividida em uma fase de "estabelecimento",

durante a qual o parasita é mais suscetível aos agentes hospedeiros, e uma fase de

"metacestode estabelecida" durante a qual o parasita provoca doença crónica. Nas fases

iniciais do desenvolvimento da infeção, respostas celulares podem desempenhar um papel

crucial contra a mesma, como forma de proteção. Estudos antigos referem que as oncosferas

provocam uma forte estimulação do sistema imunológico do hospedeiro (73). Foram

igualmente relatadas fortes respostas de anticorpos contra proteínas de oncosferas

purificadas em soros de ovinos infetados experimentalmente (74).


VIII MAC


Desta forma, como a oncosfera é conhecida por estar associada à resposta

imunológica protetora, a compreensão dos mecanismos pelos quais os anticorpos protetores

atuam contra a ação da oncosfera é fundamental para o desenvolvimento de vacinas

altamente eficientes contra E. granulosus (75).

Estudos extensivos se concentraram nos antigénios do fluido hidático (Figura 18)

que ainda representam a principal fonte antigénica para o diagnóstico da HQ.

Figura 18 - Componentes principais da resposta imunológica ao fluído do quisto hidático no hospedeiro:

imunomoduladores derivados de Echinococcus granulosus e as principais citocinas que regulam esta

resposta. As moléculas derivadas de parasitas como AgB e EgEF-1β/δ podem provocar uma ativação

predominante de Th2, enquanto que EgTPx e outros componentes do fluído hidático podem induzir uma

ativação concomitante das células Th1 / Th2. Adaptado de (72).


VIII MAC


Na tabela 6 estão descritas as principais moléculas antigénicas identificadas e

caracterizadas (58). Das várias proteínas isoladas e caracterizadas do fluido hidático, o

principal antigénio imunomodulador de E. granulosus é o antigénio B (AgB). O AgB é uma

lipoproteína polimérica termostável de 160 kDa que resiste à ebulição durante 15 min sem

perder a antigenicidade, e um antigénio altamente imunogénico na infeção por E.

granulosus. Devido ao fato de poder modular as respostas inatas e adaptativas do

hospedeiro, o AgB desempenha um papel proeminente nos mecanismos imunomoduladores

que o E. granulosus usa para se desenvolver, progredir e causar doença crónica (76).

O antigénio é formado por subunidades de 8 KDa e é codificado por uma família

multigénica que inclui pelo menos quatro genes: EgAgB8/1, EgAgB8/2, EgAgB8/3 e

EgAgB8/4 (77–80). Recentemente observaram-se diferenças quantitativas e qualitativas na

expressão de subunidades de AgB dentro e entre amostras de quistos bovinos e humanos

(Figura 19) (Monteiro et al. 2012).


VIII MAC


Tabela 6 - Principais moléculas antigénicas de Echinococcus granulosus identificadas e caracterizadas.

Adaptado de (58).

Antigénio Abreviatura Referências

Antigénio 5 Ag5, ex antigen 4 Capron et al., 1967, SIMEP, Lyon, 27-40

Antigénio B AgB, ex antigen 5 Williams et al., 1971, Am. J. Trop. Med. Hyg., 20, 575-

579

Eg95 Eg95 Lightowlers et al., 1996, Parasite Immunol., 18, 457-462.

EgA31 EgA31 Fu et al., 1999, Mol. Biochem. Parasitol., 102, 43-52.

Elongation factor

1β/δ EgEF-1 β/δ Margutti et al., 1999, Parasite Immunol., 21, 485-492.

Cyclophilin EA21 EA21 Ortona et al., 2002, Clin. Exp. Immunol., 128, 124-130.

EpC1 EpC1 Li et al., 2003, J. Infect. Dis., 15, 188, 1951-1960

Echinococcus

granulosus heat

shock protein 70

Eg2HSP70 Ortona et al., 2003, Parasite Immunol., 25, 119-126.

Echinococcus

granulosus

Tegumental

antigen

EgTeg Ortona et al., 2005, Clin. Exp. Immunol., 142, 528-538

Echinococcus

granulosus

Thioredoxin

peroxidase

EgTPx Salinas et al., 1998, Exp. Parasitol., 90, 340-346.

Eg19 Eg19 Delunardo et al., 2010, Acta Trop., 113, 42-47.

Echinococcus

granulosus heat

shock protein

HSP20 Vacirca et al., 2011, Parasite Immunol., 33, 193-198.

rEgG5 rEgG5 Li et al., 2004, Biol. Proced. Online, 6, 67-77.


VIII MAC


Figura 19 - Composição qualitativa e quantitativa das subunidades AgB de quistos bovinos e humanos. (A)

Resumo esquemático das subunidades de AgB identificadas por espetrometria de massa a partir de amostras

bovinas e humanas digeridas em solução e em gel. Os valores de emPAI (índice de abundância proteica

exponencialmente modificado) calculados são mostrados entre parêntesis. AgB8/2/AgB8/2v8 indica que as

isoformas de proteína não podem ser distinguidas do conjunto de péptidos identificados. NI, nenhuma

identificação. (B) Alinhamento dos péptidos maduros de AgB mostrando as sequências identificadas por

espetrometria de massa realçada em cinzento. Adaptado de (80).

A expressão de diferentes subunidades de AgB e suas variantes genómicas pode

refletir uma resposta adaptativa do parasita a diferentes hospedeiros e condições


VIII MAC


fisiológicas, diversificando as funções bioquímicas do AgB e a sua antigenicidade para

promover sua sobrevivência e evadir a resposta imunológica do hospedeiro. Isto explica

que os genes EgAgB1-EgAgB4 sejam expressos de forma variável, de modo que alguns,

mas não outros, são expressos em cada parasita individual (81).

A abundância relativa da subunidade de AgB detetada também está de acordo com

os dados de transcrição, que mostram que AgB1, AgB2 e AgB4 são transcritos em níveis

mais elevados na fase larvar de E. granulosus, enquanto que são menos transcritos em fases

mais evoluídas de desenvolvimento parasitário (82). O gene AgB3, por outro lado, é

expresso em todos as fases do parasita e o seu nível aumenta durante o desenvolvimento

em direção ao parasita adulto (82), o que pode indicar um papel mais específico para a

subunidade AgB8/3 na diferenciação do parasita adulto. As discrepâncias observadas na

abundância de AgB8/3 entre quistos bovinos e humanos sugerem que os genes AgB, além

de serem regulados pelo desenvolvimento, também podem variar sua expressão entre

quistos parasitários e/ou hospedeiros (80).

A abundância da subunidade de AgB pode ser correlacionada com algumas

características imunológicas das subunidades de 8 kDa. A alta antigenicidade relatada para

AgB8/1 em infeções por Echinococcus sp. (83–85) pode estar relacionada com a sua alta

expressão na fase de metacestode, perante os elevados níveis proteicos encontrados como

de transcritos (82).

A subunidade AgB8/2 também foi descrita como tendo desempenho signif ica t ivo

para o diagnóstico de HQ (Virginio et al. 2003; Rott et al. 2000). Por outro lado, a

subunidade AgB8/3 mostrou menor antigenicidade e discrepância de abundância relativa

entre diferentes amostras de quisto (80).

O Ag5 é o componente principal secretado na fase larvar de Echinococcus

granulosus, e é altamente imunogénico em infeções humanas. Embora o valor diagnóstico

de Ag5 tenha sido cuidadosamente avaliado, tem havido poucos progressos na sua

caracterização molecular e na compreensão do seu papel biológico (88).

Estudos moleculares concebidos para identificar novos alergénios em HQ, com IgE

de doentes que apresentam manifestações alérgicas cutâneas agudas, identificaram três

proteínas constitutivas conservadas: EgEF-1 β/δ, EA21 e Eg2HSP70. (89–92).


VIII MAC


A EgEF-1 β/δ é uma proteína que possui propriedades imunomodeladoras. Uma

maior percentagem de anticorpos específicos contra EgEF-1 β/δ foi encontrada em

pacientes com quistos calcificados do que em pacientes com quistos ativos, indicando que

esta proteína continua a ser libertada para o fluido hidático após degeneração dos

protoscolices (89). Ortona e seus colaboradores, investigaram o papel do EgEF-1 β/δ nas

manifestações alérgicas durante a HQ. O EgEF-1 β/δ induziu uma resposta proliferativa de

células mononucleares do sangue periférico (PBMC), independentemente das

manifestações alérgicas, e promoveu a ativação de citocinas Th2. Estes resultados sugerem

que EgEF-1 β/δ é uma molécula alergénica, que pode ser um marcador da intensidade da

resposta imunológica da HQ. Outros estudos devem ser considerados no sentido de se

apurar se uma análise quantitativa de anticorpos IgE específicos para EgEF-1 β/δ pode

determinar uma associação entre manifestações alérgicas, em pacientes com HQ, e

alterações quantitativas em IgE específicas (90).

A EA21 é uma proteína conservada, útil também para esclarecer a origem das

reações alérgicas durante a infeção por Echinococcus granulosus. Ortona e seus

colaboradores, mostraram que a ciclofilina do E. granulosus (EA21) é uma molécula

alergénica, reconhecida por IgE específica de pacientes com HQ, que se comporta como

um marcador molecular de reações alérgicas durante a hidatidose humana, e tem um papel

um papel determinante na relação hospedeiro-parasita. Apesar da elevada homologia de

EA21 com outras ciclofilinas (humanas ou de outros organismos), não existem reações

cruzadas entre elas, uma vez que a IgE de doentes com HQ reconhece EA21, o que não

acontece com a IgE de indivíduos saudáveis. Isto sugere que EA21 pode ser útil no

acompanhamento das manifestações alérgicas durante a infeção (91).

Porque verificou-se que, uma elevada percentagem de soros de doentes com HQ

sem manifestações alérgicas tinha anticorpos IgG4 específicos para EA21, enquanto que

pacientes com manifestações alérgicas apresentavam IgE específica para EA21, sugerimos

que na HQ, como em outras doenças parasitárias, a IgG4 atua bloqueando processos

patogénicos, minimizando a patologia grave no hospedeiro. Estes resultados salientam duas

associações de imunoglobulinas contrastantes, entre IgG4 e proteção contra reações

alérgicas, e entre IgE específica para EA21 e manifestações alérgicas (91,93).

Em relação a Eg2HSP70, este antigénio parece induzir a produção de IL-4 ativando

uma resposta Th2 protetora. Além da resposta celular, o Eg2HSP70 parece provocar


VIII MAC


também uma resposta imunológica humoral, pois foram detetados em pacientes com HQ,

IgG total, IgG4 e IgE específica para Eg2HSP70. Contudo esta não é uma molécula

alergénica uma vez que não existem diferenças significativas nas concentrações de

imunoglobulinas de acordo com a presença ou não de reações alérgicas (92).

Outras duas proteínas foram identificadas no fluído hidático, uma que está presente

no tegumento do protoscólice e na camada germinal da parede do quisto, EgTeg, e uma

segunda proteína com 19,0 kDa (Eg19) (94,95).

EgTeg é uma molécula imunomoduladora que, como AgB, contribui para a infeção

crónica pela inibição da quimiotaxia das células polimorfonucleares (PMN) e indução de

IL-4 e IgG4 (94). Em relação à reatividade de Eg19, a percentagem de soros com IgG total,

IgG1 e IgG4 positivos foi significativamente maior nos soros de pacientes com doença ativa

e quistos em locais múltiplos do que em pacientes com doença inativa e com único quisto

no fígado. Como a concentração de anticorpos anti-Eg19 diminui durante o tratamento da

HQ com menor título em pacientes com doença curada, e há uma diferença significativa na

concentração de imunoglobulinas (IgG1 e IgG4) durante a sua evolução, Eg19 pode ser um

marcador do estado da doença (95).

Através do rastreio de uma biblioteca de cDNA de Echinococcus granulosus com

IgG1 de pacientes com HQ, identificou-se a tiorredoxina peroxidase de E. granulosus

(EgTPx). A produção de IgG total e IgG1 não apresenta diferenças entre os doentes com

doença ativa, transitória e inativa. Contudo, a percentagem de IgG4 é significativamente

mais elevada nos soros de doentes com HQ ativa. O papel de como EgTPx intervém na

evasão do sistema imunitário continua ainda por esclarecer, sendo necessárias mais

pesquisas para o clarificar (96).

Recentemente, através de uma abordagem proteómica ligada à caracterização

imunológica foi identificado um novo antigénio em HQ, o HSP20 (Heat Shock Protein 20).

A eletroforese bidimensional em gel (2-DE) do fluido hidático de ovelha, seguida de análise

por immunoblot com soro de pacientes com diferentes fases da doença, permitiu identificar ,

por espectrometria de massas, o HSP20 como potencial marcador da HQ ativa. A análise,

por immunoblot, revelou um título de anticorpos anti-HSP20 mais elevado e

estatisticamente significativo, em soros de pacientes com doença ativa comparativamente

com soros de pacientes com doença inativa. Os níveis de anticorpos anti-HSP20 diminuíram


VIII MAC


significativamente ao longo do tratamento farmacológico em soros de pacientes que

alcançaram a cura, comparativamente com soros de pacientes com doença progressiva (97).

Em conclusão, em pacientes com HQ encontramos um microambiente com elevada

polarização de resposta Th2, onde para além de AgB, EgTeg e EgEF-1 β/δ, possivelmente

muitas outras moléculas do parasita poderão originar um padrão Th2. Todos estes

antigénios podem permitir que a doença crónica module a resposta imunológica do

hospedeiro (Tabela 7).

Tabela 7 - Efeito imunorregulador in vitro e in vivo de Echinococcus granulosus perante a resposta

imunológica do hospedeiro humano à invasão parasitária. Adaptado de (58).

In vitro

Antigénio População

celular Ação Efeito

AgB, EgTeg Neutrófilos

Inibição da

quimiotaxia, redução

de H2O2

Evasão imunológica

EgEF-1 β/δ,

EA21, Eg2Hsp70

Linfocitos T

helper

Elevada produção IL-4

e IL-13

Baixa produção INF-ɣ

Sem produção IL-12

Imunomodulação: exploração da

ativação provocando uma resposta

Th2 não protetora

In vivo

AgB, EgTeg,

EgEF-1 β/δ,

EA21, Eg19,

EgTPx

Linfócitos B Produção de IgG4

específica

Evasão imunológica: IgG4 não são

anticorpos citófilos nem ativadores do

complemento e podem bloquear a

imunidade mediada por IgE

EgEF-1 β/δ,

EA21 Linfócitos B

Produção de IgE

específica Reação alérgica

6.2 Resposta Imunológica Humoral do Hospedeiro

A resposta humoral mais precoce, pela produção de IgG específicas para os

antigénios do fluido do quisto hidático e para proteínas oncosféricas surge após 2 e 11

semanas, respetivamente, em ratinhos e ovinos infetados com ovos e oncosferas de E.

granulosus. Estes anticorpos anti-oncosferas desempenham um papel importante na


VIII MAC


eliminação dos parasitas e são cruciais para a resposta imunitária protetora contra E.

granulosus (98).

Embora o título de anticorpos contra a oncosfera seja baixo nas fases iniciais da

infeção, os mecanismos que conduzem à eliminação do parasita podem envolver reações

de citotoxicidade mediada por células dependentes de anticorpos (99,100). Nas fases

crónicas da HQ, ocorre frequentemente aumento dos níveis de anticorpos, particularmente

IgE, IgM e IgG (101–103), sendo predominantes as subclasses IgG1 e IgG4 (32,75,104–

107). Dado que o titulo das suclasses de anticorpos IgG variam no decurso da infeção, a

análise da subclasse tem-se mostrado útil no seguimento da HQ (108).

Visto que os primeiros estudos da resposta humoral pelos anticorpos da subclasse

de IgG, em HQ humana em estadios avançados, indicaram uma mudança da resposta

predominantemente IgG1 para IgG4, em pacientes com doença progressiva, o papel

particular de IgG4 durante a doença tem sido amplamente estudado e a IgG4 efetivamente,

é considerada um marcador imunológico na evolução da Hidatidose (106).

De acordo com estes estudos, verificou-se que os doentes tratados com albendazol,

que apresentam uma boa resposta clínica ao tratamento, apresentam níveis séricos

significativamente mais baixos de anticorpos IgG4, comparativamente com os que

apresentam uma resposta fraca ou que não respondem ao tratamento. Por outro lado, os

níveis de anticorpos IgG1 mostram uma tendência inversa (109). Posteriormente, Riganò e

seus colaboradores, confirmaram a presença de níveis mais elevados de IgG4 e IgE em

pacientes com doença progressiva e de IgG1 e IgG3 em pacientes com doença estável (108).

A produção de anticorpos é essencial para o desenvolvimento de testes serológicos,

apesar de que cerca de 30-40% dos doentes apresentam serologia negativa para os

antigénios específicos da HQ. Contudo, em muitos desses pacientes são mensuráveis níveis

variáveis de antigénios e imunocomplexos circulantes. Isto sugere que a atividade e a

proliferação de células B podem ser reguladas e inibidas por antigénios de E. granulosus.

No entanto, não são ainda conhecidos os mecanismos regulatórios envolvidos (110).


VIII MAC


6.3 Resposta Celular e Regulação por Citocinas do Tipo Th2

Durante as fases iniciais da hidatidose, há uma marcada ativação da imunidade

mediada por células. Isto origina uma resposta inflamatória celular significativa que pode

causar alterações patológicas, devido ao aumento do número de leucócitos, principalmente

de eosinófilos, linfócitos e macrófagos (Figura 20) (75,111). A infiltração celular por

eosinófilos, neutrófilos, macrófagos e fibrócitos ocorre tanto em hospedeiros humanos

como em ovinos. No entanto, geralmente isto não resulta numa resposta inflamatória grave,

e os quistos envelhecidos tendem a ficar rodeados por uma camada fibrosa que forma uma

barreira entre o quisto e o tecido do hospedeiro (110).


VIII MAC


Figura 20 - Respostas imunológicas durante o desenvolvimento de um quisto hidático de E. granulosus no

hospedeiro intermediário. Numa fase inicial da infeção, a oncosfera é transportada para um órgão do

hospedeiro, como o fígado ou o pulmão, onde se desenvolve e origina um quisto hidático. O quisto imaturo

tem de superar as respostas imunológicas do hospedeiro, principalmente as mediadas por células,

especialmente a infiltração de macrófagos e eosinófilos e respostas de baixo nível Th1. Cerca de 8 a 10

semanas após a infeção em ratinhos, o crescimento do quisto é mantido e antigénios complexos são libertados

do quisto induzindo respostas imunológicas complexas. Estas incluem um equilíbrio entre as respostas Th2 e

Th1. Neste momento, o parasita produz quantidades significativas de antigénio que ajudam a modular a

resposta imunológica, o que pode beneficiar tanto o hospedeiro como o parasita; IgG, especialmente IgG1 e

IgG4, IgE e IgM apresentam títulos elevados. Quando o quisto torna-se inviável, calcificado ou é removido

cirurgicamente, as respostas Th2 caem rapidamente enquanto as respostas Th1 caem lentamente, tornando-se

então polarizadas. A IgG pode se manter no hospedeiro humano durante muitos anos após a remoção cirúrgica

do quisto. Uma vez que um paciente infetado tem uma recaída, as respostas Th2 recuperam muito rapidamente

enquanto que outras respostas são elevadas lentamente. M, Macrófago; E, eosinófilo. Adaptado de (75).

Poucos estudos investigaram o papel das células NK na infeção por Echinococcus

sp.. Estas células têm um papel fundamental na resposta imunológica inata, principalmente

contra microrganismos patogénicos intracelulares, incluindo vírus, bactérias e protozoários

(75). Doentes com quistos ativos demonstram ter proporcionalmente mais células NK

(CD56+ CD8-) do que os indivíduos saudáveis, mas não foram realizados estudos funciona is

ou análises in situ das células à periferia dos quistos, não estando ainda determinado

portanto o papel destas na HQ (112).

Pelos recentes avanços na compreensão das capacidades do E. granulosus em

imunoregular a resposta do hospedeiro, tem sido sugerido que as respostas do tipo Th2


VIII MAC


desempenham um papel crucial na infeção crónica (113). No entanto, em fases mais

avançadas da infeção é caraterística a coexistência de uma mistura de citocinas

características do perfil Th1 e Th2, nomeadamente IFN-ɣ, IL-4 e IL-10, em níveis elevados

na hidatidose humana (114).

O tipo de antigénio pode desempenhar um papel chave na resposta celular. O AgB

de E. granulosus, é um exemplo de uma molécula imunoreguladora envolvida nas

interações hospedeiro-parasita responsável pela sobrevivência do parasita. Estudos

mostram que o AgB tem a capacidade de inibir o recrutamento de neutrófilos e de induzir

uma resposta celular Th2 não protetora, essencialmente em doentes com HQ progressiva

(77). Esta interação permite assim a coevolução ao longo da vida da relação hospedeiro-

parasita. Riganò e seus colaboradores, com o trabalho que desenvolveram apresentam

evidências de que as citocinas Th1 estão relacionadas com a imunidade protetora, e as

citocinas Th2 são responsáveis pela suscetibilidade à doença e associadas à fase crónica,

complicações clínicas e localizações secundárias (115).

O papel da IL-10 na infeção crónica permanece ainda pouco claro, embora estudos

recentes mostrem que, tanto a IL-10 como a IL-4, podem prejudicar a resposta protetora

Th1 e permitir que o parasita sobreviva em pacientes infetados (58,116).

6.4 Resposta Celular (Perfil de Células T) Associada à Progressão do

Quisto e Eficácia do Tratamento

A resposta imunológica polarizada para assumir um perfil Th2 é caraterística da fase

crónica da infeção por Echinococcus sp., sendo modulada pelo estado de desenvolvimento

do quisto hidático.

Com o objetivo de estudar o papel dos linfócitos T na resposta imunológica ao E.

granulosus, efetuou-se um estudo com base na estimulação de células T in vitro. Os

resultados mostraram que as células T em cultura de um paciente com um quisto inativo

apresentam um perfil Th1, enquanto que as células T derivadas de pacientes com quistos

hidáticos ativos têm um perfil Th2 (117). Quando os pacientes com HQ são submetidos a

terapia com albendazol/mebendazol, um perfil Th2 de citocinas foi substituído por um perfil


VIII MAC


Th1, indicando que as respostas Th1 têm um papel importante no processo de degeneração

do quisto (109).

Os ratinhos transfetados com um vetor de expressão que origina a sobre expressão

de IL-4, pertencente a um perfil Th2, exibem uma massa de quistos seis vezes superior ao

grupo controlo (118), indicando que IL-4 desempenha um papel importante no

desenvolvimento do quisto hidático no hospedeiro.

A análise de citocinas de pacientes com HQ, mostra que as que apresentam um perfil

Th1 estão associadas à resistência à doença e, em contrapartida as citoquinas com perfil

Th2 estão relacionadas com a suscetibilidade à doença e cronicidade (114). Estudos in vitro

e in vivo demonstram que níveis elevados de INF-ɣ (citocina Th1) são encontrados em

pacientes que respondem à quimioterapia, enquanto que naqueles que não respondem

apresentam níveis altos de citocinas Th2 (IL-4 e IL-10), indicando que IL-4/IL-10 prejudica

a resposta Th1, permitindo a sobrevivência de E. granulosus (72,109,119–121).

A involução espontânea de quistos é comum em ovinos (122), e provavelmente

também ocorre em humanos em áreas hiperendémicas, já que há relatos de quistos

calcificados (123,124). Deveriam ser considerados novos estudos sobre o perfil de células

T desses pacientes que resolveram espontaneamente a infeção, pois poderá ser relevante em

futuras abordagens de tratamentos e desenvolvimento de vacinas (110).

Situação em Portugal de Equinococose/Hidatidose Diagnóstico

VIII MAC


7. Diagnóstico

A presença de uma massa semelhante a um quisto numa pessoa com história de

exposição a cães pastores em áreas onde E. granulosus é endémico, sugere o diagnóstico

de hidatidose quística. No entanto, os quistos hidáticos devem ser diferenciados de quistos

benignos, tuberculose cavitária, micoses, abcessos e neoplasias benignas ou malignas (10).

O processo de diagnóstico de HQ passa por várias etapas:

Suspeita por motivos clínicos;

Confirmação por imagiologia (US, TC, raio X, etc.) e identificação de estruturas de

quistos características;

Confirmação por deteção de anticorpos específicos com testes de imunodiagnós t ico

(ELISA, IFAT, imunotransferência, deteção de anticorpos de arco 5, etc.);

Em casos duvidosos, a punção diagnóstica pode ser considerada, se não for

contraindicada;

Material obtido por punção ou intervenção cirúrgica pode ser analisado: fluido

hidático para protoscolices ou ganchos de Echinococcus sp; Protoscolices para

extração de DNA por PCR; Antigénio de quistos estéreis, e material da parede do

quisto para estruturas características por histologia.

Em muitos casos, o diagnóstico pode ser feito através da deteção da estrutura

característica e tamanho dos quistos de E. granulosus visualizados por várias técnicas de

imagem, incluindo ultra-sonografia (US), tomografia computadorizada (TC) e imagem de

ressonância magnética (MRI) em centros especializados. Os testes de imunodiagnós t ico

para a deteção de anticorpos específicos são frequentemente utilizados para a confirmação

etiológica dos resultados dos exames de imagem (8).

Um método direto de diagnóstico é encontrar protoscolices característicos ou ganchos

de E. granulosus em amostras de aspirado de fluído hidático. Este é um método simples


VIII MAC


que requer apenas um microscópico ótico, no entanto não é um método de eleição uma vez

que para obter o material necessário para análise só é possível recorrendo a procedimentos

invasivos (intervenção cirúrgica ou punção).

7.1 Técnicas de Imagem

A radiografia convencional permite a deteção de quistos hidáticos nos pulmões, a

visualização radiográfica em outros locais só é possível para quistos calcificados. A TC, a

ressonância magnética (RMN) e a US são técnicas usadas para o diagnóstico de lesões mais

profundas em todos os órgãos e permite ainda determinar a extensão e condição dos quistos

preenchidos com líquido avascular.

A US abdominal emergiu como a técnica de imagem mais utilizada para a HQ devido

à sua ampla disponibilidade e utilidade para definir o número, o local, as dimensões e a

vitalidade dos quistos (2).

A OMS desenvolveu um sistema de classificação padronizado para quistos hepáticos

detetados por ultrassonografia. Este sistema de classificação inclui as seguintes categorias:

tipo CL (lesões quísticas), não é designada lesão do tipo CE pois podem ter várias etiologias

diferentes (lesões parasitárias, desordens congénitas, cistos ou neoplasias biliares); tipos

CE1 e CE2, correspondem a quistos ativos, geralmente quistos férteis contendo

protoscolices viáveis; tipo CE3 são quistos que entram numa fase de transição onde a

integridade do quisto tem sido comprometida pelo hospedeiro ou por quimioterapia; tipos

CE4 e CE5 correspondem a quistos inativos que perderam sua fertilidade e degeneraram

(Figura 21) (53).


VIII MAC


Figura 21 - Classificação dos quistos hidáticos segundo a OMS. Adaptado de (125).

O uso desta classificação permite aos clínicos determinar os procedimentos clínicos

recomendados para os diferentes tipos de quistos.

7.2 Diagnóstico Laboratorial

7.2.1 Hematologia e Química Clínica

Regra geral, os testes laboratoriais de rotina não apresentam resultados específicos. O

perfil bioquímico em doentes com compromisso hepático pode ser normal ou apresentar

evidência de colestase com ou sem hiperbilirrubinémia e/ou elevação de transaminases e/ou

gama-glutamil transferase (ɣ-GT). Em pacientes com rutura de um quisto na árvore biliar,

podem ocorrer aumentos transitórios significativos de concentrações da ɣ-GT e fosfatase

alcalina, muitas vezes associadas a hiperamilasémia e eosinofilia (> 500/μl). No entanto, na

maioria dos casos, a eosinofilia é moderada (500 – 1 000/μl) ou ausente.

Hipergamaglobulinémia é observada em cerca de 30% dos casos de HQ. A eosinofil ia

marcada geralmente ocorre em casos de rutura do quisto (2).

7.2.2 Imunodiagnóstico

Os procedimentos de imunodiagnóstico para a deteção de anticorpos séricos são

utilizados para a confirmação etiológica de estruturas de imagem sugestivas de HQ ou no

diagnóstico diferencial em casos de imagiologia não conclusiva.


VIII MAC


Na prática clínica, os testes para a deteção de anticorpos específicos do soro são de

particular importância no diagnóstico da HQ, enquanto a deteção de antigénios circulantes

é menos relevante. Mesmo se forem utilizados testes altamente sensíveis, como a pesquisa

de IgG por ELISA, os anticorpos podem não ser detetáveis em certos pacientes com

hidatidose (resultados falso-negativos). Quistos no cérebro ou no olho e quistos calcificados

induzem frequentemente baixos ou nenhuns títulos de anticorpos. Também podem ocorrer

resultados falsos positivos, especialmente em pacientes com outras doenças helmínticas.

Segundo a OMS, a seguinte abordagem pode ser utilizada para o imunodiagnóstico de

HQ humana (Tabela 8).


VIII MAC


Tabela 8 - Abordagens para o imunodiagnóstico da HQ humana. Adaptado de (2).

Testes primários para deteção de anticorpos

Dos ensaios serológicos para a deteção de anticorpos contra E. granulosus no soro, são

utilizados, geralmente, o ensaio imunoenzimático para deteção de IgG (IgG-ELISA), o teste

de hemaglutinação indireta (HAI) e o teste de aglutinação em látex. Com menos frequência

são efetuados outros testes como, a pesquisa de anticorpos por imunofluorescência e a

imunoeletroforese.

Na prática clínica, deve-se notar que os resultados dos testes serológicos dependem de

múltiplos fatores, como o tipo do antigénio, sistema de teste, local do órgão e número de

Primeiro passo: Teste de anticorpos primários

Teste de detecção de anticorpos séricos: IgG-ELISA com antigénio de E. granulosus ou outro sistema adequado (tabela 9).

Uma combinação de dois ou mais testes primários pode aumentar a sensibilidade

Passos subsequentes

Amostras seronegativas

Pessoas sem imagiologia ou outros

sinais sugestivos de HQ

Nenhum seguimento serológico adicional ou

outras etapas do diagnóstico diferencial

Amostras seronegativas

Pessoas com imagiologia sugestiva de HQ

Casos assintomáticos

Testes de imagem mais específicos e repetição de

exames serológicas, incluindo o diagnótico diferencial para equinococose alveolar (EA)

"Esperar e observar"

Casos sintomáticos

Considerar a punção do quisto

Considerar a intervenção cirurgica e/ou quimioterapias

sem exames serológicos adicionais

Amostras seropositivas

Pessoas sem imagiologia ou outros sinais sugestivos de

HQ

Casos sintomáticos e assintomáticos

Teste de anticorpos secundários

Teste de arco 5

IgG4-ELISA

Immunoblot para anticorpos reativos com subunidades de antigénios de E. granulosus

Diagnóstico diferencial serológico para EA (ELISA-

Em2plus, immunoblot)


VIII MAC


quistos hidáticos, variabilidade individual das respostas imunológicas, entre outros. A

Tabela 9 mostra os resultados de um estudo que determinou a sensibilidade dos diferentes

ensaios serológicos por órgão afetado. Verificou-se que em mais de 20% dos pacientes com

quistos hepáticos e mais de 40% dos pacientes com quistos pulmonares, os anticorpos

específicos podem não ser detetáveis em alguns dos sistemas de teste. Como mostrado na

Tabela 9, O IgG-ELISA é um dos testes mais sensíveis atualmente disponíveis. Devido às

sensibilidades variáveis dos vários testes, muitos laboratórios empregam pelo menos dois

testes primários diferentes para o diagnóstico de rotina de HQ, o que normalmente aumenta

a sensibilidade (2).

Tabela 9 - Sensibilidade de vários ensaios para deteção de anticorpos em pacientes com hidatidose quística

confirmada. Adaptado de (2).

Localização dos quistos e número de pacientes (N)

Sensibilidade (%)

Teste Fígado (N:41) Pulmão (N:79) Fígado e Pulmão

(N:49) Outros (N:7)

Aglutinação em

látex 80 58 88 57

Hemaglutinação

indireta (HAI) 80 61 90 57

Imunoeletroforese 68 51 71 50

IgG-ELISA 93 83 96 93

Testes secundários para deteção de anticorpos

Devido à possibilidade de reatividade cruzada nas infeções helmínticas, os resultados

serológicos positivos devem ser confirmados por um teste secundário mais específico,

exceto nos casos em que as estruturas de imagem são claramente sugestivas de HQ.

Nos últimos anos, vários sistemas de ensaios secundários têm sido utilizados em

laboratórios especializados, tais como a deteção de uma linha de precipitação designada por

arco 5, a identificação de subclasses de IgG e a imunotransferência que demonstra a

reatividade de anticorpos séricos com subunidades de antigénios de E. granulosus


VIII MAC


(107,126–131). Geralmente, esses testes são menos sensíveis, mas mais específicos do que

os sistemas de teste primários. Exemplos são apresentados nas Tabelas 10 e 11 (2).

Tabela 10 - Sensibilidade de testes secundários para deteção de anticorpos em casos de hidatidose quística

humana (exemplos). Adaptado de (2).

Tipo de anticorpo detetado

Nº de casos

de HQ

testados

Sensibilidade

(% ) Referência

Arc 5 (DD) - 50-60 (132)

Arc 5 (DD e IEF com antigénio

5) 166 78 (133)

IgG4 (IB com antigénio B) 30 87 (127)

IgG4 (ELISA) 56 62 (134)

IgG1 (ELISA) 56 96 (134)

39 kDa (IB) 166 90 (126)

10, 16, 20 kDa (IB) 65 57 (133)

16 kDa (IB) 166 46 (133)

16 kDa (IB com antigénio B) 30 50 (127)

12 kDa (IB) 166 34 (133)

12 kDa (IB com antigénio B) 30 80 (127)

DD: difusão dupla; IB: immunoblot; IEF: imunoeletroforese

Dos vários sistemas de ensaio secundários, verificou-se que o teste de precipitação com

arco 5 apresenta uma baixa sensibilidade (50-60%), mas é específico da família Taeniidae

(126). A deteção de IgG4 é mais sensível, contudo pode apresentar baixo título em casos

assintomáticos de HQ (Tabela 10). Pode ocorrer reatividade cruzada em pacientes com EA

e, numa percentagem baixa, em pacientes com cisticercose. Contudo, em indivíduos com

esquistossomose, oncocercose e outras infeções helmínticas isso já não se verifica (Tabela

11). A imunotransferência para a deteção da reatividade de anticorpos com certas

subunidades de antigénios de E. granulosus, predominantemente subunidades de 39 kDa,

16 kDa e 12 kDa, apresentam um bom valor diagnóstico, uma vez que a sensibilidade e a

especificidade são bastante elevadas (Tabelas 10 e 11). Contudo, podemos ter alguns casos

de reatividade cruzada. Por exemplo, observou-se reatividade cruzada entre a subunidade

de 12 kDa e 40% dos soros de pacientes com EA e 5% com cisticercose (135) (Tabela 11).


VIII MAC


Por este motivo, em alguns estudos tem sido utilizada uma combinação de bandas de

subunidades para o diagnóstico de HQ.

Tabela 11 - Especificidade de testes secundários para deteção de anticorpos , no imunodiagnóstico de HQ,

usando antigénios de E. granulosus. Adaptado de (2).

Especificidade (% ) e número de casos testados (N)

Tipo de anticorpo

detetado (Sistema

de teste)

Equinococose

alveolar ou

equinococose

policística

Cisticercose Esquistossomose Oncocercose/

filariose

Outras

helmintoses

Controlos

saudáveis ou com

ausência de

parasitoses

IgG4 (ELISA) - 95 (N:38) 100 (N:17) 100 (N:28) - 100 (N:50)

IgG4 (ELISA) 48 (N:54) 100 (N:8) 100 (N:8) 100 (N:8) 100 (N:32)

a) 99 (N:253)

39 kDa (IB) - - 100 (N:15) - 100 (N:7)

b) 100 (N:20) c)

16 kDa (IB) - - 100 (N:15) - 100 (N:7)

b) 100 (N:20) c)

12 kDa (IB) 60 (N:60) 95 (N:55) 100 (N:3) - - 100 (N:15)

IB: Immunoblot; a) Cada oito casos de fasciolose, estrongiloidose, toxocaríase e triquinose; b) Casos de

triquinose; c) Ausência de parasitoses.

Situação em Portugal de Equinococose/Hidatidose Tratamento

VIII MAC


8. Tratamento

Até a década de 1980, a cirurgia era a única opção para o tratamento de quistos

hidáticos. Entretanto, a quimioterapia com compostos de benzimidazol e, mais

recentemente, o tratamento com punção do quisto, aspiração, injeção de produtos químicos

e re-aspiração foram introduzidos e, cada vez mais, têm complementado ou mesmo

substituído a cirurgia como o tratamento de eleição (10).

Contudo, atualmente, a cirurgia ainda é o tratamento que tem o potencial de remover

quistos de E. granulosus e levar à cura completa. Pode ser realizada com sucesso em até

90% dos doentes caso o quisto não se encontre num local de risco ou se a doença não estiver

muito avançada. No entanto, a cirurgia pode ser impraticável em doentes com múltip los

quistos localizados em vários órgãos. A introdução da quimioterapia e da técnica PAIR

(punção - aspiração - injeção - respiração) oferece um tratamento alternativo,

particularmente em pacientes inoperáveis e em casos com alto risco cirúrgico (2). Os quistos

com paredes homogeneamente calcificadas, geralmente, não necessitam de tratamento

cirúrgico, mas apenas de uma abordagem de "esperar e observar" (136).

Cada caso deve ser analisado cuidadosamente de modo a escolher o tratamento mais

adequado. As opções de tratamento para a HQ são as seguintes:

Cirurgia

PAIR

Quimioterapia

Abordagem “esperar e observar”

8.1 Cirurgia

O objetivo da cirurgia é a remoção total do quisto evitando as consequências adversas

de libertação de conteúdo hidático. A pericistectomia é o procedimento habitual, mas pode-

se realizar drenagem simples, capitonagem, marsupialização e ressecção do órgão


VIII MAC


envolvido, dependendo da localização e condição do quisto. Quanto mais radical a

intervenção, maior o risco operatório e menor a probabilidade de recorrência, e vice-versa.

A cirurgia é indicada para quistos hepáticos de grandes dimensões (> 10 cm de

diâmetro), quistos hepáticos únicos, situados superficialmente que podem romper

espontaneamente ou como resultado de trauma, quistos infetados ou localizados em certos

órgãos como cérebro, pulmão ou rim, ou quistos que comunicam com a árvore biliar e/ou

exercem pressão sobre os órgãos vitais adjacentes (2,10).

O tratamento cirúrgico de HQ é contraindicado em pacientes que recusam cirurgia,

pacientes com idade avançada, mulheres grávidas, pacientes com doenças concomitantes

graves (isto é, doenças cardíacas, renais ou hepáticas, diabetes e hipertensão), ou que

tenham múltiplos quistos de difícil acesso. Além disso, este procedimento não está indicado

para pacientes que possuam quistos inactivos, parcial ou totalmente calcificados (10).

Os procedimentos cirúrgicos envolvem várias opções principais que estão resumidas na

tabela 12. De modo a tornar os procedimentos cirúrgicos menos agressivos e a diminuir o

risco de recorrência, o doente pode ser submetido a quimioterapia antiparasitária,a tanto

previamente, como após a intervenção, com benzimidazóis (albendazol ou mebendazol).

Tem sido relatado que este tratamento pré-operatório reduz a pressão intraquíst ica,

facilitando a sua remoção (2).

Tabela 12 - Técnicas cirúrgicas para o tratamento da HQ no fígado e pulmão. Adaptado de (137).

Técnicas cirúrgicas para HQ no fígado Técnicas cirúrgicas para HQ no pulmão

Hepatectomia parcial Lobectomia

Pericistectomia Extrusão de cistos (técnica de Barrett)

Cistectomia aberta com ou sem Omentoplastia Pericistectomia

Cirurgia paliativa (drenagem de cistos infetados)

Benefícios e riscos associados

O tratamento cirúrgico tem o potencial de curar completamente o paciente, mas envolve

alguns riscos durante e pós-cirurgia.


VIII MAC


Os riscos incluem aqueles associados a qualquer cirurgia (anestesia, stress, infeções).

Apesar do progresso nas técnicas cirúrgicas, a hidatidose secundária devido ao derrame de

material parasitário viável durante a intervenção, pode ocorrer. A prevalência de recorrência

a longo prazo situa-se entre 2% e 25% (138). A recorrência pode dever-se à remoção

incompleta do quisto, ou a quistos não detetados anteriormente. As reações anafilát icas

representam um risco adicional em raras ocasiões (10).

8.2 Punção, Aspiração, Injeção, Re-aspiração (PAIR)

A punção de quisto guiada por ultrassom para tratamento da HQ, foi introduzida em

meados da década de 1980 (139–141) e, inclui as seguintes etapas:

• Punção percutânea de quistos sob orientação ultrassónica;

• Aspiração de uma quantidade substancial de líquido hidático;

• Injeção de uma substância protoscolicida (preferencialmente etanol a 95%);

• Re-aspiração do conteúdo do quisto após 15 min a 20 min.

Foram relatados resultados favoráveis das intervenções da técnica PAIR em várias

centenas de pacientes com períodos de acompanhamento de até 5 anos (140,142). No

entanto, a eficácia e os potenciais riscos ainda não foram totalmente avaliados e, requerem

mais estudos de longo prazo devidamente controlados. A PAIR deve ser acompanhada por

tratamento quimioterápico para minimizar os riscos de hidatidose secundária.

A PAIR está indicada para doentes inoperáveis com HQ e, para aqueles que recusam

cirurgia. Tem sido utilizada no tratamento de quistos hepáticos, cavidade abdominal, baço,

rim e ossos, mas não deve ser utilizado para quistos pulmonares (142). Vários tipos de

quistos hepáticos CL, CE 1, CE 2 e CE 3 podem ser encaminhados para PAIR (Figura 21),

especialmente lesões anecoicas > 5 cm de diâmetro, quistos com uma camada dupla

laminada regular, quistos de > 5 cm de diâmetro com divisões septais múltiplas, quistos

múltiplos (> 5 cm de diâmetro) em diferentes segmentos hepáticos. Esta técnica também


VIII MAC


pode ser utilizada em casos de recaída, após a cirurgia, ou na incapacidade de resposta à

quimioterapia antiparasitária.

Está contraindicado para quistos inacessíveis ou localizados superficialmente no fígado

(risco de derrame do líquido hidático na cavidade abdominal), quistos com divisões septais

múltiplas (quistos tipo favo de mel); quistos com padrões sólidos hiperecogénicos ou

quistos calcificados, quistos que comunicam com os canais biliares e quistos no pulmão. A

fim de se evitar a indução de colangite química, os aspirados de quistos hepáticos devem

ser analisados para detetar vestígios de bilirrubina, antes da injeção de protoscolicidas. A

contaminação do conteúdo de quisto com bilirrubina indica que existe comunicação com os

ductos biliares.

O tratamento com benzimidazóis é altamente recomendado durante os quatro meses

antecedentes à PAIR e, pelo menos durante um mês (albendazol) ou três meses após

(mebendazol) (143)(142). A duração da quimioterapia deve ser adaptada de acordo com o

tamanho do quisto e a aparência pela US (140).


A PAIR sendo uma técnica minimamente invasiva e, com menor risco de complicações,

apresenta benefícios em relação à cirurgia. Permite a confirmação do diagnóstico e remove

a maior parte do material infetante pela aspiração do líquido hidático. Os custos da PAIR,

com quimioterapia concomitante, são inferiores aos da cirurgia e são necessários menos

dias de internamento (140).

Os riscos incluem os associados a qualquer punção (hemorragia, danos mecânicos de

outros tecidos e infeções), choque anafilático ou reação alérgica causada pelo derrame de

fluido hidático e, consequentemente hidatidose secundária. Outros riscos ou potenciais

falhas, são colangite esclerosante química, descompressão intraquística súbita levando a

fístulas biliares e persistência de quistos-filhos (2).


VIII MAC


8.3 Quimioterapia Antiparasitária

Inúmeros casos de HQ tratados com benzimidazóis estão bem documentados

(138,142,144–148). Quando avaliados até 12 meses após o início da quimioterapia, 10% a

30% dos doentes apresentam a eliminação do quisto, 50% a 70% apresentam degeneração

dos quistos e/ou reduções significativas no seu tamanho, mas 20-30% não apresentam

alterações morfológicas nos mesmos. As figuras 22 e 23 mostram a eficácia do tratamento

com albendazol de um paciente com quistos disseminados de E. granulosus.

O tratamento com benzimidazóis é aparentemente mais eficaz entre os jovens do que

em pacientes mais velhos. Alguns dos pacientes tratados apresentam recidivas, mas estes

geralmente são sensíveis ao re-tratamento. A taxa de recidivas após a quimioterapia é

relativamente alta (14% -25%) (146).

A quimioterapia antiparasitária é indicada para doentes inoperáveis, com hidatidose

hepática primária e, para pacientes com múltiplos quistos em dois ou mais órgãos. Os

quistos localizados nos ossos são menos suscetíveis à quimioterapia. Em casos que a

cirurgia é desaconselhada, a quimioterapia de longa duração pode ser uma opção. Outra

indicação importante para a quimioterapia é a prevenção da hidatidose secundária. O uso

pré-cirúrgico de benzimidazóis (albendazol ou mebendazol) pode reduzir o risco de recidiva

de HQ e/ou facilitar a intervenção cirúrgica pela redução da pressão intraquística.

A quimioterapia é contraindicada para grandes quistos com risco de rutura ou para

quistos inativos ou calcificados. Os doentes com doenças hepáticas crónicas graves e com

depressão da medula óssea não devem ser tratados. O tratamento durante a gravidez é

contraindicado.


VIII MAC


Figura 22 - Tomografia computadorizada da pélvis de um paciente com quistos disseminados de

Echinococcus granulosus (antes do tratamento). Adaptado de (2).

Figura 23 - Tomografia computadorizada da pélvis de um paciente com quistos disseminados de

Echinococcus granulosus (após 3 meses de tratamento com albendazol). Adaptado de (2).

Estes fármacos mostram eficácia definitiva contra HQ e, são geralmente bem tolerados.

Estudos com diferentes grupos de doentes com HQ, demonstram que o mebendazol é

aparentemente mais eficaz contra quistos nos pulmões do que no fígado, ao passo que tal

diferença não foi observada para o albendazol. Contudo, a eficácia comparativa exata do


VIII MAC


fármaco é difícil de avaliar, uma vez que os protocolos de tratamento foram variáveis nos

diferentes grupos de pacientes (146).

O uso de praziquantel, um derivado heterocíclico de pirazinoisoquinolina, foi proposto

na dose de 40 mg/kg uma vez por semana, concomitantemente com benzimidazóis. Este

fármaco também pode ser útil em casos de derrame de fluído do quisto, durante a cirurgia.

Cobo e seus colaboradores, mostraram que um tratamento combinado com albendazol (10

mg/kg/dia) e praziquantel (25 mg/kg/dia) administrado durante o mês antecedente à cirurgia

aumentou o número de pacientes com protoscolices não viáveis, em comparação à terapia

apenas com albendazol (149). Contudo, estudos adicionais são necessários para avaliar a

eficácia do tratamento combinado.


A quimioterapia é um tratamento não-invasivo que pode ser usado em doentes de

qualquer faixa etária e é menos limitado pelo estado do doente (exceto a gravidez) do que

a cirurgia.

Os efeitos adversos dos benzimidazóis incluem neutropenia, proteinúr ia,

hepatotoxicidade leve traduzindo-se num aumento transitório das aminotransferases,

distúrbios gastrointestinais e alopécia transitória. Os potenciais riscos dos benzimidazó is

incluem embriotoxicidade e teratogenicidade que, no entanto, só foram observados em

alguns animais de laboratório durante as fases iniciais da gravidez.

Embora estejamos bem conscientes das dificuldades em resumir a prática atual de

tratamento de pacientes com HQ, Junghanss e seus colaboradores, tentaram resumir as

opções de tratamento, por fase do quisto e nível de recursos de cuidados de saúde (Tabela

13), baseando-se na opinião de especialistas (150).


VIII MAC


Tabela 13 - Formas de tratamento estratificadas por fase de quisto e nível de cuidados de saúde associado.

Adaptado de (150).

Situação em Portugal de Equinococose/Hidatidose Prevenção e Controlo

VIII MAC


9. Prevenção e Controlo

A equinococose quística foi reconhecida desde 1950 como um problema de saúde

pública. Está incluída na lista de 17 doenças tropicais negligenciadas (DTN) (151) e na lista

de doenças zoonóticas negligenciadas prioritárias pelas quais a OMS defende a necessidade

de concertar esforços de controlo (152).

As intervenções para reduzir o risco zoonótico e os casos humanos são

necessariamente direcionadas ao tratamento de cães domésticos e a mudanças na criação de

animais, que exigem ação veterinária e vigilância (153). A vigilância da EQ em cães e

noutros animais é difícil porque a infeção é assintomática e não é reconhecida ou priorizada

por comunidades ou serviços veterinários locais. No entanto, a inspeção de carcaças após o

abate pode ser usada para fornecer informações úteis neste sentido (154).

A criação de programas de prevenção e controlo, tratamento e acompanhamento de

casos de EQ é vital. Pelo menos 18 programas de controlo de equinococose para reduzir a

incidência de EQ humana, foram implementados em diferentes regiões do mundo desde a

década de 1960, dos quais três eram a nível nacional (Nova Zelândia, Chipre, Uruguai) e

outros a nível provincial (Tabela 14). Em todos esses programas, o elemento-chave ou a

ferramenta de controlo inicialmente aplicada baseou-se no tratamento supervisionado de

cães, tanto pastorais como domesticados, quatro a oito vezes por ano com o anti-helmíntico

praziquantel (PZQ) (Tabela 14) (155).


VIII MAC


Tabela 14 – Resumo dos programas de controlo da equinococose quística. Adaptado de (155).

Os programas de controlo da equinococose, iniciados na década de 1960, indicam

que uma intervenção efetiva é possível, no entanto podem levar mais de 5-10 anos. Contudo,


VIII MAC


apesar do intenso interesse em controlar a parasitose, os esforços para controlar a doença

diminuíram acentuadamente, mesmo permanecendo a infeção predominante em grandes

áreas de África, Ásia e América do Sul. A diminuição do interesse pode dever-se à fraca

eficácia das muitas tentativas de controlo da infeção em áreas continentais. Os únicos

métodos de controlo disponíveis foram o tratamento de cães com anti-helmínticos, controlo

de população de cães, controlo de abate de animais, eliminação de miudezas e educação

pública. As limitações inerentes a esses métodos, em particular nas áreas continenta is,

restringiram a eficácia dos esforços de controlo de infeções como a equinococose (153).

Um aspeto crítico do controlo da equinococose tem sido a vigilância apropriada da

incidência ou prevalência da infeção tanto humana como animal. Sem dados de vigilânc ia

adequados em períodos trimestrais ou anuais pós-intervenção, o impacto das medidas de

controlo será difícil ou impossível de avaliar e, portanto, justifica despesas contínuas para

manter intervenções dispendiosas. Desde a década de 1970, novas ferramentas e abordagens

estão disponíveis para ajudar no planeamento e implementação de intervenções e estratégias

de vigilância. Estas incluem um excelente fármaco anti-helmíntico (PZQ) para cães; uso de

ultrassom portátil para triagem de HQ humana dentro de comunidades endémicas; uma

vacina altamente eficaz (EG95) para prevenir a hidatidose ovina; um teste laboratorial

imunoenzimático – ELISA, que veio substituir o teste de purgação com o bromidrato de

arecolina em cães; e software informático para análise do custo-benefício para as

intervenções (7,155).

A partir dos programas de controlo de equinococose implementados desde a década

de 1960, foram criadas cinco “opções de controlo” para a EQ consideradas por Gemmell

(1978) e, em seguida reformuladas por Gemmell e Lawson (1986) onde incluíram a

vacinação do gado como medida preventiva (tabela 15) (156). A opção 5, baseada na

administração regular de cães com PZQ, foi a opção mais adotada, uma vez que o

medicamento ficou disponível na década de 1980 permitindo uma abordagem "rápida"

(155). A Tabela 16 descreve as fases de controlo que podem ser consideradas num programa

de controlo: fase de planeamento, fase de ataque, fase de consolidação e manutenção da

eliminação (2,155,157).


VIII MAC


Tabela 15 – Opções consideradas no controlo da equinococose quística. Adaptado de (155).


VIII MAC


Tabela 16 – Fases de controlo consideradas num programa de controlo. Adaptado de (155).


VIII MAC


Para determinar se foi alcançada uma redução na transmissão do parasita ou

qualquer outro microrganismo patogénico como resultado de uma campanha de prevenção

e controlo, os conceitos de "controlo", "eliminação" e "erradicação" requerem consideração

(157,158). Para a equinococose, o principal objetivo é a eliminação da HQ humana, isto é,

uma incidência de infeção reduzida a zero em uma área geográfica definida. No entanto, os

casos continuarão a surgir muito tempo após a eliminação ter sido declarada em grupos

etários mais avançados devido ao longo período assintomático que esta patologia apresenta .

Contrariamente à doença em seres humanos, nos hospedeiros animais a eliminação da

infeção e transmissão é mais difícil porque requer que não haja infeção em animais

domésticos (cães e gado) e, possivelmente, animais selvagens, no entanto, esse pode ser

considerado como objetivo final de um programa de controlo da equinococose (155).

A erradicação foi definida como a redução da incidência mundial da infeção para

zero casos (158). Para as zoonoses, como a equinococose, com reservatórios de hospedeiros

animais, isso seria praticamente impossível de alcançar. Para a maioria dos programas de

controlo de equinococose, uma redução da incidência, prevalência e morbidade da HQ

humana para baixos níveis é, geralmente, considerado um controlo bem sucedido (155).

Na sequência de uma fase de "ataque" caracterizada, por exemplo, por 5 a 10 anos

de desparasitação regular de cães com PZQ e melhores práticas de criação e abate de

animais, bem como educação sobre a doença hidática, a conversão de um programa de

controlo da equinococose para uma fase de "consolidação" caracterizada por vigilância e

rastreamento, pode ocorrer quando se verifica um nível aceitável de redução da transmissão

(159). A fase de “consolidação” surge quando não há novos casos HQ humanos em

indivíduos com menos de 10 a 15 anos de idade (registros hospitalares ou dados de

ultrassonografia), quando a prevalência de HQ ovina é inferior a 0,1% em ovelhas com

menos de 3 anos de idade (registros de matadouros) e quando a prevalência de equinococose

canina é inferior a 0,01% (dados laboratoriais) (153).

O desenvolvimento da vacina ovina (EG95) para prevenir a HQ (160) e de testes

coprológicos para triagem e identificação de hospedeiros definitivos infetados (161) foram

os progressos mais importantes para auxiliar programas de controlo desde a descoberta do

PZQ na década de 1970. As vantagens do uso integrado da vacina EG95 e o tratamento com

PZQ ainda requerem avaliação cuidada (162,163). O desenvolvimento de vacinas eficazes


VIII MAC


para os hospedeiros definitivos em EQ seria um passo crucial no controlo da parasitose

(164).

Situação em Portugal de Equinococose/Hidatidose Conclusões

VIII MAC


10. Conclusões

A infeção por E. granulosus na fase adulta não é motivo de morbidade para os

hospedeiros definitivos, enquanto que a invasão de vários órgãos (principalmente fígado e

pulmões) de humanos e hospedeiros intermediários animais por metacestodes pode causar

doença hidática grave e fatal. A EQ apresenta uma distribuição mundial e representa um

importante problema de saúde pública em algumas áreas. Esta zoonose é um grave

problema económico e de saúde pública. Em Portugal continua a subsistir a ideia errónea

de que este é, quiçá, o último país hiperendémico da Europa. Epidemiometricamente,

apenas o distrito de Évora foi, outrora, hiperendémico, mas no presente situa-se já no nível

da hipo-endemicidade.

Um dos mecanismos de persistência do E. granulosus foi a expressão de uma grande

variedade de moléculas com efeitos imunomoduladores. Essas observações sugerem que as

moléculas de E. granulosus, tais como o AgB e o Ag5, podem ser usadas terapeuticamente

para prevenir ou tratar a doença hidática. Embora na última década tenham sido esclarecidos

muitos aspetos da relação parasita/hospedeiro na EQ humana, estão ainda estabelecer os

mecanismos completos que causam esta doença. É necessário definir mais claramente os

eventos que manipulam a resposta imunológica do hospedeiro no sentido de levar à

eliminação do E. granulosus e, minimizando a patologia grave.

Desde a década de 1960, uma série de programas de intervenção mostraram que a

transmissão de E. granulosus pode ser controlada de forma eficaz e a HQ humana eliminada

ou significativamente reduzida como um problema de saúde pública.

Contudo, é imprescindível que a investigação desta patologia continue a ser realizada

para que sejam descobertos novos mecanismos que justifiquem a extrema complexidade da

interação hospedeiro-parasita. Existe também uma clara necessidade de pesquisa no

desenvolvimento de meios de diagnóstico, tratamento e programas de prevenção/contro lo

da EQ, que levem em conta a situação social, política e económica das comunidades

afetadas.

Situação em Portugal de Equinococose/Hidatidose Referências Bibliográficas

VIII MAC


11. Referências Bibliográficas

1. Baneth G, Thamsborg SM, Otranto D, Guillot J, Blaga R, Deplazes P, et al. Major Parasitic

Zoonoses Associated with Dogs and Cats in Europe. J Comp Pathol. Elsevier Ltd; 2015;1–

21.

2. Eckert, J; Gemmell, M.A.; Meslin, F.X.; Pawlowski ZS. WHO/OIE manual on

echinococcosis in humans and animals: a public health problem of global concern. 2001.

3. Otero-Abad B, Torgerson PR. A Systematic Review of the Epidemiology of

Echinococcosis in Domestic and Wild Animals. PLoS Negl Trop Dis. 2013;7(6).

4. Agudelo Higuita NI, Brunetti E, McCloskey C. Cystic Echinococcosis. Kraft CS, editor. J

Clin Microbiol [Internet]. 2016 Mar [cited 2017 Jul 3];54(3):518–23. Available from:

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26677245

5. Alvarez Rojas CA, Romig T, Lightowlers MW. Echinococcus granulosus sensu lato

genotypes infecting humans - review of current knowledge. International Journal for

Parasitology. 2014. p. 9–18.

6. Jenkins DJ, Romig T, Thompson RCA. Emergence/re-emergence of Echinococcus spp.—a

global update. Int J Parasitol [Internet]. 2005 Oct [cited 2017 Jun 21];35(11–12):1205–19.

Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16157340

7. Craig PS, McManus DP, Lightowlers MW, Chabalgoity JA, Garcia HH, Gavidia CM, et al.

Prevention and control of cystic echinococcosis. Lancet Infect Dis. 2007;7(6):385–94.

8. CDC - Centers for Disease Control and Prevention. CDC - Echinococcosis - Diagnosis

[Internet]. 2012 [cited 2017 Apr 6]. Available from:

https://www.cdc.gov/parasites/echinococcosis/diagnosis.html

9. Carmena D, Cardona GA. Canine echinococcosis: Global epidemiology and genotypic

diversity. Acta Trop. 2013;128(3):441–60.

10. Moro P, Schantz PM. Echinococcosis: a review. Int J Infect Dis. 2009;13(2):125–33.

11. World Health Organization (WHO). Echinococcosis - Epidemiology [Internet]. WHO.

World Health Organization; 2012 [cited 2017 Jul 3]. Available from:

http://www.who.int/echinococcosis/epidemiology/en/


VIII MAC


12. Buishi IE, Njoroge EM, Bouamra O, Craig PS. Canine echinococcosis in northwest Libya:

Assessment of coproantigen ELISA, and a survey of infection with analysis of risk-factors.

Vet Parasitol. 2005;130(3–4):223–32.

13. Buishi I, Njoroge E, Zeyhle E, Rogan MT, Craig PS. Canine echinococcosis in Turkana

(north-western Kenya): a coproantigen survey in the previous hydatid-control area and an

analysis of risk factors. Ann Trop Med Parasitol. 2006 Oct;100(7):601–10.

14. Acosta-Jamett G, Cleaveland S, Bronsvoort BM deC, Cunningham AA, Bradshaw H,

Craig PS. Echinococcus granulosus infection in domestic dogs in urban and rural areas of

the Coquimbo region, north-central Chile. Vet Parasitol. 2010;169(1–2):117–22.

15. Torgerson PR, Shaikenov BS, Rysmukhambetova AT, Ussenbayev AE, Abdybekova AM,

Burtisurnov KK. Modelling the transmission dynamics of Echinococcus granulosus in dogs

in rural Kazakhstan. Parasitology. 2003;126(Pt 5):417–24.

16. Elshazly AM, Awad SE, Abdel Tawab AH, Haridy FM, Morsy TA. Echinococcosis

(zoonotic hydatidosis) in street dogs in urban and rural areas, Dakahlia Governorate,

Egypt. J Egypt Soc Parasitol. 2007;37(1):287–98.

17. Sharifi I, Zia-Ali N. THE PRESENT STATUS AND INTENSITY OF ECHINOCOCCUS

GRANULOSUS INFECTION IN 391 STRAY DOGS IN RURAL AND URBAN AREAS

OF THE CITY OF KERMAN, IRAN. Iranian Journal of Public Health. 1996. p. 13–20.

18. Guzel M, Yaman M, Koltas IS, Demirkazik M, Aktas H. Detection of Echinococcus

granulosus coproantigens in dogs from Antakya Province, Turkey. Helminthologia. 2008.

p. 150–3.

19. Buishi I, Walters T, Guildea Z, Craig P, Palmer S. Reemergence of canine Echinococcus

granulosus infection, Wales. Emerging Infectious Diseases. 2005. p. 568–71.

20. Inangolet FO, Biffa D, Opuda-Asibo J, Oloya J, Skjerve E. Distribution and intensity of

Echinococcus granulosus infections in dogs in Moroto District, Uganda. Trop Anim Health

Prod. 2010 Oct;42(7):1451–7.

21. Huang Y, Heath DD, Yang W, Qiu J-M, Chen X-W, Yang Y, et al. Epidemiology and risk

factor analysis for canine echinococcosis in a Tibetan pastoral area of Sichuan. Zhongguo

Ji Sheng Chong Xue Yu Ji Sheng Chong Bing Za Zhi. 2008 Aug;26(4):245–52.

22. Ansari-Lari M. A retrospective survey of hydatidosis in livestock in Shiraz, Iran, based on

abattoir data during 1999-2004. Vet Parasitol. 2005 Oct 10;133(1):119–23.

23. Ibrahim MM. Study of cystic echinococcosis in slaughtered animals in Al Baha region,


VIII MAC


Saudi Arabia: interaction between some biotic and abiotic factors. Acta Trop. 2010

Jan;113(1):26–33.

24. Marshet E, Asamre K, Bekele J, Anteneh T, Abera M, Aragaw K, et al. The status of cystic

echinococcosis (Hydatid osis) in Small ruminants slaughtered at Addis Ababa municipal

abattoir. Journal of Animal and Veterinary Advances. 2011. p. 1445–9.

25. Umur S. Prevalence and economic importance of cystic echinococcosis in slaughtered

ruminants in Burdur, Turkey. J Vet Med B Infect Dis Vet Public Health. 2003

Jun;50(5):247–52.

26. Cabrera PA, Haran G, Benavidez U, Valledor S, Perera G, Lloyd S, et al. Transmission

dynamics of Echinococcus granulosus, Taenia hydatigena and Taenia ovis in sheep in

Uruguay. Int J Parasitol. 1995 Jul;25(7):807–13.

27. Zewdu E, Teshome T, Makwoya A. Bovine Hydatidosis in Ambo Municipality Abattoir,

West Shoa, Ethiopia. Ethiopian Veterinary Journal. Ethiopian Veterinary Association;

2010. p. 1–14.

28. Ming R, Tolley HD, Andersen FL, Chai J, Sultan Y. Frequency distribution of

Echinococcus granulosus hydatid cysts in sheep populations in the Xinjiang Uygur

Autonomous Region, China. Vet Parasitol. 1992 Sep;44(1–2):67–75.

29. Daryani A, Alaei R, Arab R, Sharif M, Dehghan MH, Ziaei H. The prevalence, intensity

and viability of hydatid cysts in slaughtered animals in the Ardabil province of Northwest

Iran. J Helminthol. 2007 Mar;81(1):13–7.

30. Abdul-Salam JM, Farah MA. Hydatidosis in camels in Kuwait. Parasitol Res. 1988

Jan;74(3):267–70.

31. Tashani OA, Zhang LH, Boufana B, Jegi A, McManus DP. Epidemiology and strain

characteristics of Echinococcus granulosus in the Benghazi area of eastern Libya. Ann

Trop Med Parasitol. 2002 Jun;96(4):369–81.

32. Erbeto K, Zewde G, Kumsa B. Hydatidosis of sheep and goats slaughtered at Addis Ababa

Abattoir: Prevalence and risk factors. Trop Anim Health Prod. 2010;42(5):803–5.

33. Ernest E, Nonga HE, Kassuku AA, Kazwala RR. Hydatidosis of slaughtered animals in

Ngorongoro district of Arusha region, Tanzania. Trop Anim Health Prod. 2009

Oct;41(7):1179–85.

34. Azlaf R, Dakkak A. Epidemiological study of the cystic echinococcosis in Morocco. Vet

Parasitol. 2006 Apr 15;137(1–2):83–93.


VIII MAC


35. Acosta-Jamett G, Cleaveland S, Cunningham AA, Bronsvoort BM deC, Craig PS.

Echinococcus granulosus infection in humans and livestock in the Coquimbo region, north-

central Chile. Vet Parasitol. 2010 Apr 19;169(1–2):102–10.

36. Fromsa a, Jobre Y. Infection prevalence of hydatidosis (Echinococcus granulosus, Batsch,

1786) in domestic animals in Ethiopia: A synthesis report of previous surveys. Ethiop Vet

J. 2011;15(2).

37. Cringoli G, Rinaldi L, Musella V, Veneziano V, Maurelli MP, Di Pietro F, et al. Geo-

referencing livestock farms as tool for studying cystic echinococcosis epidemiology in

cattle and water buffaloes from southern Italy. Geospat Health. 2007;2(1):105–11.

38. Kebede N, Mitiku A, Tilahun G. Hydatidosis of slaughtered animals in Bahir Dar Abattoir,

Northwestern Ethiopia. Trop Anim Health Prod. 2009;41(1):43–50.

39. Getaw A, Beyene D, Ayana D, Megersa B, Abunna F. Hydatidosis: Prevalence and its

economic importance in ruminants slaughtered at Adama municipal abattoir, Central

Oromia, Ethiopia. Acta Trop. 2010;113(3):221–5.

40. Messier F, Rau ME, McNeill MA. Echinococcus granulosus (Cestoda: Taeniidae)

infections and moose – wolf population dynamics in southwestern Quebec. Can J Zool.

1989;67(1):216–9.

41. McNeill MA, Rau ME. Echinococcus granulosus (Cestoda: Taeniidae) infections in moose

(Alces alces) from southwestern Quebec. J Wildl Dis. 1987 Jul;23(3):418–21.

42. Casulli A, Interisano M, Sreter T, Chitimia L, Kirkova Z, La Rosa G, et al. Genetic

variability of Echinococcus granulosus sensu stricto in Europe inferred by mitochondrial

DNA sequences. Infect Genet Evol [Internet]. 2012 Mar [cited 2017 Mar 29];12(2):377–

83. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22240082

43. David De Morais J. A Hidatidologia Em Portugal. Fundação Calouste Gulbenkian: Lisboa,

1998; 1998.

44. Beato S, Parreira R, Calado M, Grácio MAA. Apparent dominance of the G1-G3 genetic

cluster of Echinococcus granulosus strains in the central inland region of Portugal.

Parasitol Int. 2010;59(4):638–42.

45. David de Morais JA. Evolução da ocorrência da Hidatidose humana em Portugal: a falácia

da hiperendemicidade. Rev Port Doenças Infecc [Internet]. 2013 [cited 2017 Jun 26];9:9–

17. Available from: http://spdimc.org/wp/wp-content/uploads/2013/08/RPDI-Vol-9-N-

1.pdf


VIII MAC


46. David Morais JA. Hidatidose humana: Estudo Clínico-Epidemiológico no Distrito de

Évora Durante um Quarto de Século. Acta Med Port. 2007;20(1):1–10.

47. David de Morais JA. Progressão e declínio da hidatidose humana em Portugal: análise

histórico-epidemiológica. Med Interna [Internet]. 2010 [cited 2017 Jun 29];17(4):274–85.

Available from: http://www.spmi.pt/revista/vol17/vol17_2010_n4_274_285.pdf

48. Reis T, Vilares A, Ferreira I, Martins S, Furtado C, Gargaté MJ. Hidatidose quística

humana: análise retrospetiva de casos diagnosticados e em monitorização entre 2008 e

2013. Inst Nac Saúde Doutor Ricardo Jorge [Internet]. 2014 [cited 2017 Apr 3]; Available

from:

http://repositorio.insa.pt/bitstream/10400.18/2254/1/observacoes_8_2014_artigo9.pdf

49. Vilhena M. Situação da Hidatidose em Portugal. Saúde em Números. 1997;12(1):1–4.

50. David de Morais JA. Hidatidose abdominal secundária a acidentes traumáticos: a nossa

experiência de 20 anos em área endémica. Rev Port Doenças Infecc. 2002;1(1):6–15.

51. McManus DP, Zhang W, Li J, Bartley PB. Echinococcosis. Lancet [Internet]. 2003 Oct 18

[cited 2017 Jun 29];362(9392):1295–304. Available from:


52. Matossian RM, Rickard MD, Smyth JD. Hydatidosis: a global problem of increasing

importance. Bull World Health Organ [Internet]. 1977 [cited 2017 Jun 30];55(4):499–507.


53. World Health Organization (WHO). International classification of ultrasound images in

cystic echinococcosis for application in clinical and field epidemiological settings. Acta

Trop [Internet]. 2003 Feb [cited 2017 Apr 7];85(2):253–61. Available from:


54. Eckert J, Deplazes P. Biological, Epidemiological, and Clinical Aspects of Echinococcosis,

a Zoonosis of Increasing Concern. Clin Microbiol Rev. 2004;17(1):107–35.

55. Bogitsh BJ, Carter CE, Oeltmann TN. Human Parasitology. 4th editio. Human

Parasitology. Elsevier; 2013. 251-265 p.

56. CDC - Centers for Disease Control and Prevention. CDC - Echinococcosis - Biology.

2012.

57. Mandal S, Deb Mandal M. Human cystic echinococcosis: epidemiologic, zoonotic,

clinical, diagnostic and therapeutic aspects. Asian Pac J Trop Med. 2012;5(4):253–60.

58. Siracusano A, Delunardo F, Teggi A, Ortona E. Cystic echinococcosis: aspects of immune


VIII MAC


response, immunopathogenesis and immune evasion from the human host. Endocr Metab

Immune Disord Drug Targets. 2012;12(1):16–23.

59. Da Silva AM. Human echinococcosis: A neglected disease. Gastroenterol Res Pract.

2010;2010.

60. Paredes R, Jiménez V, Cabrera G, Iragüen D, Galanti N. Apoptosis as a possible

mechanism of infertility in Echinococcus granulosus hydatid cysts. J Cell Biochem.

2007;100(5):1200–9.

61. Paredes R, Godoy P, Rodríguez B, García M, Cabezón C, Cabrera G, et al. Bovine (Bos

taurus) humoral immune response against Echinococcus granulosus and hydatid cyst

infertility. J Cell Biochem. 2011 Jan;112(1):189–99.

62. Moro P, Schantz PM. Cystic echinococcosis in the Americas. In: Parasitology

International. 2006.

63. Sadjjadi SM, Mikaeili F, Karamian M, Maraghi S, Sadjjadi FS, Shariat-Torbaghan S, et al.

Evidence that the Echinococcus granulosus G6 genotype has an affinity for the brain in

humans. Int J Parasitol. 2013;43(11):875–7.

64. Mateus TL, Vieira-Pinto M. Novos tempos, velhas doenças: Equinococose/hidatidose, uma

zoonose a respeitar! Agrotec [Internet]. 2013 [cited 2017 Jun 26]; Available from:

http://hdl.handle.net/10316.2/29909

65. Garcia LS. Diagnostic Medical Parasitology. 5th Editio. 2007.

66. Paniker CK J. Paniker’s Textbook of Medical Parasitology. 6th Editio. 2007.

67. Neves DP. Parasitologia humana. In: Parasitologia Humana. 11a Edição. 2005. p. 239–46.

68. Somily A, Robinson JL, Miedzinski LJ, Bhargava R, Marrie TJ. Echinococcal disease in

Alberta, Canada: more than a calcified opacity. BMC Infect Dis. BioMed Central;

2005;5(1):34.

69. Limaiem F, Bellil S, Bellil K, Chelly I, Mekni A, Khaldi M, et al. Primary hydatidosis of

the central nervous system: a retrospective study of 39 Tunisian cases. Clin Neurol

Neurosurg. 2010;112(1):23–8.

70. Wani NA, Kousar TL, Gojwari T, Robbani I, Singh M, Ramzan A, et al. Computed

tomography findings in cerebral hydatid disease. Turk Neurosurg. 2011;21(3):347–51.

71. Maizels RM, Pearce EJ, Artis D, Yazdanbakhsh M, Wynn TA, Yazdanbakhsh M, et al.

Regulation of pathogenesis and immunity in helminth infections. J Exp Med.


VIII MAC


2009;206:2059–66.

72. Siracusano A, Delunardo F, Teggi A, Ortona E. Host-Parasite Relationship in Cystic

Echinococcosis : An Evolving Story. Clin Dev Immunol. 2012;2012:12.

73. Rickard MD, Williams JF. Hydatidosis/cysticercosis: immune mechanisms and

immunization against infection. Adv Parasitol [Internet]. 1982 [cited 2017 Mar

22];21:229–96. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/6187188

74. Heath DD, Lawrence SB. Antigenic polypeptides of Echinococcus granulosus oncospheres

and definition of protective molecules. Parasite Immunol [Internet]. 1996 Jul [cited 2017

Mar 22];18(7):347–57. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9229388

75. Zhang W, Ross AG, Mcmanus DP. Mechanisms of Immunity in Hydatid Disease :

Implications for Vaccine Development. J Immunol. 2008;181(10):6679–6685.

76. Siracusano A, Riganò R, Ortona E, Profumo E, Margutti P, Buttari B, et al.

Immunomodulatory mechanisms during Echinococcus granulosus infection. Exp Parasitol

[Internet]. 2008 Aug [cited 2017 Mar 23];119(4):483–9. Available from:


77. Mamuti W, Sako Y, Nakao M, Xiao N, Nakaya K, Ishikawa Y, et al. Recent advances in

characterization of Echinococcus antigen B. Parasitol Int [Internet]. 2006 Jan [cited 2017

Mar 23];55:S57–62. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16360336

78. Arend AC, Zaha A, Ayala FJ, Haag KL. The Echinococcus granulosus antigen B shows a

high degree of genetic variability. Exp Parasitol [Internet]. 2004 Sep [cited 2017 Mar

23];108(1–2):76–80. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15491553

79. Lightowlers MW, Liu DY, Haralambous A, Rickard MD. Subunit composition and

specificity of the major cyst fluid antigens of Echinococcus granulosus. Mol Biochem

Parasitol [Internet]. 1989 Dec [cited 2017 Mar 23];37(2):171–82. Available from:


80. Monteiro KM, Cardoso MB, Follmer C, da Silveira NP, Vargas DM, Kitajima EW, et al.

Echinococcus granulosus antigen B structure: subunit composition and oligomeric states.

PLoS Negl Trop Dis [Internet]. Public Library of Science; 2012 [cited 2017 Mar

23];6(3):e1551. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22413028

81. Haag K., Alves-Junior L, Zaha A, Ayala F. Contingent, non-neutral evolution in a

multicellular parasite: natural selection and gene conversion in the Echinococcus

granulosus antigen B gene family. Gene [Internet]. 2004 May 26 [cited 2017 Mar

23];333:157–67. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15177691


VIII MAC


82. Zhang W, Li J, Jones MK, Zhang Z, Zhao L, Blair D, et al. The Echinococcus granulosus

Antigen B Gene Family Comprises at Least 10 Unique Genes in Five Subclasses Which

Are Differentially Expressed. Bentwich Z, editor. PLoS Negl Trop Dis [Internet]. CRC

Press; 2010 Aug 10 [cited 2017 Mar 23];4(8):e784. Available from:

http://dx.plos.org/10.1371/journal.pntd.0000784

83. González-Sapienza G, Lorenzo C, Nieto A. Improved immunodiagnosis of cystic hydatid

disease by using a synthetic peptide with higher diagnostic value than that of its parent

protein, Echinococcus granulosus antigen B. J Clin Microbiol [Internet]. American Society

for Microbiology (ASM); 2000 Nov [cited 2017 Mar 23];38(11):3979–83. Available from:


84. Carmena D, Benito A, Eraso E. Antigens for the immunodiagnosis of Echinococcus

granulosus infection: An update. Acta Trop [Internet]. 2006 Apr [cited 2017 Mar

23];98(1):74–86. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16527225

85. Lorenzo C, Ferreira HB, Monteiro KM, Rosenzvit M, Kamenetzky L, Garcia HH, et al.

Comparative Analysis of the Diagnostic Performance of Six Major Echinococcus

granulosus Antigens Assessed in a Double-Blind, Randomized Multicenter Study. J Clin

Microbiol [Internet]. 2005 Jun 1 [cited 2017 Mar 23];43(6):2764–70. Available from:


86. Virginio VG, Hernández A, Rott MB, Monteiro KM, Zandonai AF, Nieto A, et al. A set of

recombinant antigens from Echinococcus granulosus with potential for use in the

immunodiagnosis of human cystic hydatid disease. Clin Exp Immunol [Internet]. 2003

May [cited 2017 Mar 23];132(2):309–15. Available from:


87. Rott MB, Fernández V, Farias S, Ceni J, Ferreira HB, Haag KL, et al. Comparative

analysis of two different subunits of antigen B from Echinococcus granulosus: gene

sequences, expression in Escherichia coli and serological evaluation. Acta Trop [Internet].

2000 May 31 [cited 2017 Mar 23];75(3):331–40. Available from:


88. Lorenzo C, Salinas G, Brugnini A, Wernstedt C, Hellman U, González-Sapienza G.

Echinococcus granulosus antigen 5 is closely related to proteases of the trypsin family.

Biochem J [Internet]. Portland Press Ltd; 2003 Jan 1 [cited 2017 Mar 27];369:191–8.


89. Margutti P, Ortona E, Vaccari S, Barca S, Riganò R, Teggi A, et al. Cloning and

expression of a cDNA encoding an elongation factor 1beta/delta protein from


VIII MAC


Echinococcus granulosus with immunogenic activity. Parasite Immunol [Internet]. 1999

Sep [cited 2017 Mar 23];21(9):485–92. Available from:


90. Ortona E, Margutti P, Vaccari S, Riganò R, Profumo E, Buttari B, et al. Elongation factor 1

beta/delta of Echinococcus granulosus and allergic manifestations in human cystic

echinococcosis. Clin Exp Immunol [Internet]. 2001 Jul [cited 2017 Mar 23];125(1):110–6.


91. Ortona E, Vaccari S, Margutti P, Delunardo F, Rigano R, Profumo E, et al. Immunological

characterization of Echinococcus granulosus cyclophilin, an allergen reactive with IgE and

IgG4 from patients with cystic echinococcosis. Clin Exp Immunol [Internet]. 2002 Apr

[cited 2017 Mar 23];128(1):124–30. Available from:


92. Ortona E, Margutti P, Delunardo F, Vaccari S, Riganò R, Profumo E, et al. Molecular and

immunological characterization of the C-terminal region of a new Echinococcus

granulosus Heat Shock Protein 70. Parasite Immunol [Internet]. 2003 Mar [cited 2017 Mar


93. Eduardo Costa de Freitas Silva. Imunoterapia específica em alergia respiratória. Rev Hosp

Univ Pedro Ernesto [Internet]. 2008 [cited 2017 Mar 24];7(2). Available from:

http://revista.hupe.uerj.br/detalhe_artigo.asp?id=206

94. Ortona E, Margutti P, Delunardo F, Nobili V, Profumo E, Riganò R, et al. Screening of an

Echinococcus granulosus cDNA library with IgG4 from patients with cystic

echinococcosis identifies a new tegumental protein involved in the immune escape. Clin

Exp Immunol [Internet]. Wiley-Blackwell; 2005 Dec [cited 2017 Mar 27];142(3):528–38.


95. Delunardo F, Ortona E, Margutti P, Perdicchio M, Vacirca D, Teggi A, et al. Identification

of a novel 19kDa Echinococcus granulosus antigen. Acta Trop [Internet]. 2010 Jan [cited

2017 Mar 27];113(1):42–7. Available from:


96. Margutti P, Ortona E, Delunardo F, Tagliani A, Profumo E, Riganò R, et al. Thioredoxin

peroxidase from Echinococcus granulosus: a candidate to extend the antigenic panel for the

immunodiagnosis of human cystic echinococcosis. Diagn Microbiol Infect Dis [Internet].

2008 Mar [cited 2017 Mar 27];60(3):279–85. Available from:

http://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0732889307004634


VIII MAC


97. Vacirca D, Perdicchio M, Campisi E, Delunardo F, Ortona E, Margutti P, et al. Favourable

prognostic value of antibodies anti-HSP20 in patients with cystic echinococcosis: a

differential immunoproteomic approach. Parasite Immunol [Internet]. 2011 Mar [cited



98. Dempster, R. P.; Harrison, G. B. L.; Berridge, M. V.; Heath DD. Echinococcus granulosus:

use of an intermediate host mouse model to evaluate sources of protective antigens and a

role for antibody in the immune response. Int J Parasitol. 1992;22(4):435–441.

99. Zhang W, You H, Li J, Zhang Z, Turson G, Aili H, et al. Immunoglobulin profiles in a

murine intermediate host model of resistance for Echinococcus granulosus infection.

Parasite Immunol. 2003;25(3):161–8.

100. Rogan MT, Craig PS, Zehyle E, Masinde G, Wen H, Zhou P. In vitro killing of taeniid

oncospheres, mediated by human sera from hydatid endemic areas. Acta Trop [Internet].

1992 Aug [cited 2017 Mar 20];51(3–4):291–6. Available from:

http://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/0001706X92900472

101. KHABIRI AR, BAGHERI F, ASSMAR M, SIAVASHI MR. Analysis of specific IgE and

IgG subclass antibodies for diagnosis of Echinococcus granulosus. Parasite Immunol

[Internet]. 2006 Aug [cited 2017 Mar 20];28(8):357–62. Available from:


102. Craig PS. Detection of specific circulating antigen, immune complexes and antibodies in

human hydatidosis from Turkana (Kenya) and Great Britain, by enzyme-immunoassay.

Parasite Immunol [Internet]. 1986 Mar [cited 2017 Mar 20];8(2):171–88. Available from:


103. Dessaint JP, Bout D, Wattre P, Capron A. Quantitative determination of specific IgE

antibodies to Echinococcus granulosus and IgE levels in sera from patients with hydatid

disease. Immunology [Internet]. 1975 Nov [cited 2017 Mar 20];29(5):813–23. Available

from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1201857

104. Daeki AO, Craig PS, Shambesh MK. IgG-subclass antibody responses and the natural

history of hepatic cystic echinococcosis in asymptomatic patients. Ann Trop Med Parasitol

[Internet]. 2000 Jun [cited 2017 Mar 20];94(4):319–28. Available from:


105. Sterla S, Sato H, Nieto A. Echinococcus granulosus human infection stimulates low avidity

anticarbohydrate IgG2 and high avidity antipeptide IgG4 antibodies. Parasite Immunol


VIII MAC


[Internet]. 1999 Jan [cited 2017 Mar 20];21(1):27–34. Available from:


106. Shambesh MK, Craig PS, Wen H, Rogan MT, Paolillo E. IgG1 and IgG4 serum antibody

responses in asymptomatic and clinically expressed cystic echinococcosis patients. Acta

Trop [Internet]. 1997 Apr 1 [cited 2017 Mar 20];64(1–2):53–63. Available from:


107. Wen H, Craig PS. Immunoglobulin G subclass responses in human cystic and alveolar

echinococcosis. Am J Trop Med Hyg [Internet]. 1994 Dec [cited 2017 Mar 20];51(6):741–

8. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7810806

108. Riganò R, Ioppolo S, Ortona E, Margutti P, Profumo E, Ali MD, et al. Long-term

serological evaluation of patients with cystic echinococcosis treated with benzimidazole

carbamates. Clin Exp Immunol [Internet]. Wiley-Blackwell; 2002 Sep [cited 2017 Mar


109. Riganò R, Profumo E, Ioppolo S, Notargiacomo S, Ortona E, Teggi A, et al.

Immunological markers indicating the effectiveness of pharmacological treatment in

human hydatid disease. Clin Exp Immunol [Internet]. Wiley-Blackwell; 1995 Nov [cited



110. Zhang W, Wen H, Li J, Lin R, McManus DP. Immunology and immunodiagnosis of cystic

echinococcosis: an update. Clin Dev Immunol [Internet]. Hindawi Publishing Corporation;

2012 [cited 2017 Mar 20];2012:101895. Available from:


111. Zhang W, Li J, McManus DP. Concepts in immunology and diagnosis of hydatid disease.

Clin Microbiol Rev [Internet]. American Society for Microbiology (ASM); 2003 Jan [cited



112. Hernández A, O’Connor JE, Mir A. Phenotypic analysis of peripheral lymphocyte

subpopulations in hydatid patients. Parasitol Res [Internet]. Springer-Verlag; 1999 Sep 24

[cited 2017 Mar 28];85(11):948–50. Available from:

http://link.springer.com/10.1007/s004360050664

113. Allen JE, Maizels RM. Diversity and dialogue in immunity to helminths. Nat Rev

Immunol [Internet]. 2011 Jun [cited 2017 Mar 20];11(6):375–88. Available from:



VIII MAC


114. Mezioug D, Touil-Boukoffa C. Étude du profil cytokinique de patients atteints

d’hydatidose : une possible application en matière d’immunosurveillance. Parasite

[Internet]. 2009 Mar 15 [cited 2017 Mar 20];16(1):57–64. Available from:


115. Riganò R, Profumo E, Bruschi F, Carulli G, Azzarà A, Ioppolo S, et al. Modulation of

human immune response by Echinococcus granulosus antigen B and its possible role in

evading host defenses. Infect Immun [Internet]. American Society for Microbiology

(ASM); 2001 Jan [cited 2017 Mar 20];69(1):288–96. Available from:


116. Amri M, Mezioug D, Touil-Boukoffa C. Involvement of IL-10 and IL-4 in evasion

strategies of Echinococcus granulosus to host immune response. Eur Cytokine Netw

[Internet]. 2009 Jun [cited 2017 Mar 20];20(2):63–8. Available from:


117. Rigano R, Buttari B, de Falco E, Profumo E, Ortona E, Margutti P, et al. Echinococcus

granulosus-specific T-cell lines derived from patients at various clinical stages of cystic

echinococcosis. Parasite Immunol [Internet]. Blackwell Science Ltd; 2004 Jan [cited 2017

Mar 21];26(1):45–52. Available from: http://doi.wiley.com/10.1111/j.0141-

9838.2004.00682.x

118. Al-Qaoud KM, Abdel-Hafez SK. The induction of T helper type 1 response by cytokine

gene transfection protects mice against secondary hydatidosis. Parasitol Res [Internet].

Springer-Verlag; 2008 May 5 [cited 2017 Mar 21];102(6):1151–5. Available from:

http://link.springer.com/10.1007/s00436-008-0883-x

119. Riganò R, Profumo E, Ioppolo S, Notargiacomo S, Teggi A, Siracusano A. Serum cytokine

detection in the clinical follow up of patients with cystic echinococcosis. Clin Exp

Immunol [Internet]. 1999 Mar [cited 2017 Mar 22];115(3):503–7. Available from:


120. Riganò R, Profumo E, Buttari B, Teggi A, Siracusano A. Cytokine gene expression in

peripheral blood mononuclear cells (PBMC) from patients with pharmacologically treated

cystic echinococcosis. Clin Exp Immunol [Internet]. 1999 Oct [cited 2017 Mar


121. Riganò R, Profumo E, Di Felice G, Ortona E, Teggi A, Siracusano A. In vitro production

of cytokines by peripheral blood mononuclear cells from hydatid patients. Clin Exp

Immunol [Internet]. 1995 Mar [cited 2017 Mar 22];99(3):433–9. Available from:



VIII MAC


122. Cabrera PA, Irabedra P, Orlando D, Rista L, Harán G, Viñals G, et al. National prevalence

of larval echinococcosis in sheep in slaughtering plants Ovis aries as an indicator in control

programmes in Uruguay. Acta Trop [Internet]. 2003 Feb [cited 2017 Mar 22];85(2):281–5.


123. Moro PL, Garcia HH, Gonzales AE, Bonilla JJ, Verastegui M, GilmanMD RH. Screening

for cystic echinococcosis in an endemic region of Peru using portable ultrasonography and

the enzyme-linked immunoelectrotransfer blot (EITB) assay. Parasitol Res [Internet]. 2005

Jun 4 [cited 2017 Mar 22];96(4):242–6. Available from:


124. Macpherson CN, Kachani M, Lyagoubi M, Berrada M, Shepherd M, Fields PF, et al.

Cystic echinococcosis in the Berber of the Mid Atlas mountains, Morocco: new insights

into the natural history of the disease in humans. Ann Trop Med Parasitol [Internet]. 2004

Jul 18 [cited 2017 Mar 22];98(5):481–90. Available from:


125. Brunetti E, Kern P, Vuitton DA. Expert consensus for the diagnosis and treatment of cystic

and alveolar echinococcosis in humans. Acta Trop. 2010;114(1):1–16.

126. Craig PS. Immunodiagnosis of Echinococcus granulosus and a comparison of techniques

for diagnosis of canine echinococcosis. In Compendium on cystic echinococcosis in Africa

and in middle eastern countries with special reference to Morocco. In: In Compendium on

cystic echinococcosis in Africa and in middle eastern countries with special reference to

Morocco [Internet]. 1997 [cited 2017 Apr 11]. p. 85–118. Available from:

https://books.google.pt/books/about/Compendium_on_cystic_echinococcosis_in_A.html?i

d=q5wVAQAAMAAJ&redir_esc=y

127. Ioppolo S, Notargiacomo S, Profumo E, Franchi C, Ortona E, Rigano R, et al.

Immunological responses to antigen B from Echinococcus granulosus cyst fluid in hydatid

patients. Parasite Immunol [Internet]. 1996 Nov [cited 2017 Apr 11];18(11):571–8.


128. Leggatt GR, McManus DP. Identification and diagnostic value of a major antibody epitope

on the 12 kDa antigen from Echinococcus granulosus (hydatid disease) cyst fluid. Parasite

Immunol [Internet]. 1994 Feb [cited 2017 Apr 11];16(2):87–96. Available from:


129. Leggatt GR, Yang W, McManus DP. Serological evaluation of the 12 kDa subunit of

antigen B in Echinococcus granulosus cyst fluid by immunoblot analysis. Trans R Soc

Trop Med Hyg [Internet]. 1992 [cited 2017 Apr 11];86(2):189–92. Available from:


VIII MAC



130. Profumo E, Ortona E, Riganò R, Gioia I, Notargiacomo S, Ioppolo S, et al. Cellular and

humoral responses to antigenic subunits of Echinococcus granulosus cyst fluid in hydatid

patients. Parasite Immunol [Internet]. 1994 Aug [cited 2017 Apr 11];16(8):393–8.


131. Shepherd JC, McManus DP. Specific and cross-reactive antigens of Echinococcus

granulosus hydatid cyst fluid. Mol Biochem Parasitol [Internet]. 1987 Sep [cited 2017 Apr


132. Rickard MD. Serological diagnosis and post-operative surveillance of human hydatid

disease. I. Latex agglutination and immunoelectrophoresis using crude cyst fluid antigen.

Pathology [Internet]. 1984 Apr [cited 2017 Apr 12];16(2):207–10. Available from:


133. Siracusano A, Ioppolo S, Notargiacomo S, Ortona E, Riganó R, Teggi A, et al. Detection

of antibodies against Echinococcus granulosus major antigens and their subunits by

immunoblotting. Trans R Soc Trop Med Hyg [Internet]. 1991 Jan [cited 2017 Apr

12];85(2):239–43. Available from: https://academic.oup.com/trstmh/article-

lookup/doi/10.1016/0035-9203(91)90039-2

134. Grimm F, Maly FE, Lü J, Llano R. Analysis of specific immunoglobulin G subclass

antibodies for serological diagnosis of Echinococcosis by a standard enzyme-linked

immunosorbent assay. Clin Diagn Lab Immunol [Internet]. American Society for

Microbiology (ASM); 1998 Sep [cited 2017 Apr 12];5(5):613–6. Available from:


135. Moro PL, Gilman RH, Wilson M, Schantz PM, Verastegui M, Garcia HH, et al.

Immunoblot (western blot) and double diffusion (DD5) tests for hydatid disease cross-react

with sera from patients with cysticercosis. Trans R Soc Trop Med Hyg [Internet]. 1992

[cited 2017 Apr 20];86(4):422–3. Available from:


136. Perdomo R, Alvarez C, Monti J, Ferreira C, Chiesa A, Carbó A, et al. Principles of the

surgical approach in human liver cystic echinococcosis. Acta Trop [Internet]. 1997 Apr 1

[cited 2017 Apr 21];64(1–2):109–22. Available from:


137. Morris DL, Richards KS. Hydatid disease. Current medical and surgical management.

[Internet]. Butterworth-Heinemann; 1992 [cited 2017 Apr 24]. 150 p. Available from:


VIII MAC


https://books.google.pt/books/about/Hydatid_Disease.html?id=9W9rAAAAMAAJ&redir_

esc=y

138. Ammann RW, Eckert J. Cestodes. Echinococcus. Gastroenterol Clin North Am [Internet].

1996 Sep [cited 2017 Apr 25];25(3):655–89. Available from:


139. Ben Amor N., Gargouri M., Gharbi H.A., Golvan Y.J. AK& KH. Trial therapy of

inoperable abdominal hydatid cysts by puncture. Annales Parasitol Hum comparée

[Internet]. 1986 [cited 2017 Apr 24];61(6):689–92. Available from:

https://www.researchgate.net/publication/19596012_Trial_therapy_of_inoperable_abdomi

nal_hydatid_cysts_by_puncture

140. Filice C, Brunetti E. Use of PAIR in human cystic echinococcosis. Acta Trop [Internet].

1997 Apr 1 [cited 2017 Apr 24];64(1–2):95–107. Available from:


141. Gargouri M, Ben Amor N, Ben Chehida F, Hammou A, Gharbi HA, Ben Cheikh M, et al.

Percutaneous treatment of hydatid cysts (Echinococcus granulosus). Cardiovasc Intervent

Radiol [Internet]. 1990 [cited 2017 Apr 24];13(3):169–73. Available from:


142. (WHO) WHO. Guidelines for treatment of cystic and alveolar echinococcosis in humans.

WHO Informal Working Group on Echinococcosis. Bull World Health Organ [Internet].

1996 [cited 2017 Apr 24];74(3):231–42. Available from:


143. Khuroo MS, Dar MY, Yattoo GN, Zargar SA, Javaid G, Khan BA, et al. Percutaneous

drainage versus albendazole therapy in hepatic hydatidosis: a prospective, randomized

study. Gastroenterology [Internet]. 1993 May [cited 2017 Apr 25];104(5):1452–9.


144. Davis A, Dixon H, Pawlowski ZS. Multicentre clinical trials of benzimidazole-carbamates

in human cystic echinococcosis (phase 2). Bull World Health Organ [Internet]. 1989 [cited

2017 Apr 26];67(5):503–8. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2692867

145. Gil-Grande LA, Rodriguez-Caabeiro F, Prieto JG, Sánchez-Ruano JJ, Brasa C, Aguilar L,

et al. Randomised controlled trial of efficacy of albendazole in intra-abdominal hydatid

disease. Lancet (London, England) [Internet]. Elsevier; 1993 Nov 20 [cited 2017 Apr


146. Horton RJ. Albendazole in treatment of human cystic echinococcosis: 12 years of


VIII MAC


experience. Acta Trop [Internet]. 1997 Apr 1 [cited 2017 Apr 26];64(1–2):79–93.


147. Teggi A, Lastilla MG, De Rosa F. Therapy of human hydatid disease with mebendazole

and albendazole. Antimicrob Agents Chemother [Internet]. American Society for

Microbiology (ASM); 1993 Aug [cited 2017 Apr 26];37(8):1679–84. Available from:


148. Wen H, Zou PF, Yang WG, Lu J, Wang YH, Zhang JH, et al. Albendazole chemotherapy

for human cystic and alveolar echinococcosis in north-western China. Trans R Soc Trop

Med Hyg [Internet]. 1994 [cited 2017 Apr 26];88(3):340–3. Available from:


149. Cobo F, Yarnoz C, Sesma B, Fraile P, Aizcorbe M, Trujillo R, et al. Albendazole plus

praziquantel versus albendazole alone as a pre-operative treatment in intra-abdominal

hydatisosis caused by Echinococcus granulosus. Trop Med Int Health [Internet]. 1998 Jun

[cited 2017 Apr 27];3(6):462–6. Available from:


150. Junghanss T, da Silva AM, Horton J, Chiodini PL, Brunetti E. Clinical management of

cystic echinococcosis: state of the art, problems, and perspectives. Am J Trop Med Hyg

[Internet]. 2008;79(3):301–11. Available from:


151. World Health Organization (WHO). World Health Assembly resolution WHA66.12:

Neglected tropical diseases: prevention, control, elimination and eradication. Geneva:

World Health Organization; 2013.

152. World Health Organization (WHO). The control of neglected zoonotic diseases: a route to

poverty alleviation. Report of a joint WHO/ DFID-AHP meeting, 20 and 21 September

2005 [Internet]. Geneva: World Health Organization; 2005. Available from:

www.who.int/zoonoses/Report_Sept06.pdf

153. World Health Organization (WHO). Report of the WHO Informal Working Group on

cystic and alveolar echinococcosis surveillance, prevention and control, with the

participation of the Food and Agriculture Organization of the United Nations and the

World Organisation for Animal Health. Geneva: World Health Organization; 2011.

154. World Health Organization (WHO). Echinococcosis - Surveillance, prevention and control

of echinococcosis [Internet]. WHO. World Health Organization; 2017 [cited 2017 Jul 21].

Available from: http://www.who.int/echinococcosis/control/en/


VIII MAC


155. Craig PS, Hegglin D, Lightowlers MW, Torgerson PR, Wang Q. Echinococcosis: Control

and Prevention. Adv Parasitol [Internet]. 2017 [cited 2017 Jul 3];96:55–158. Available

from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28212791

156. Craig PS, Larrieu E. Control of Cystic Echinococcosis/Hydatidosis: 1863-2002. Adv

Parasitol. 2006;61:443–508.

157. Gemmell MA, Lawson JR, Roberts MG. Control of echinococcosis/hydatidosis: Present

status of worldwide progress. Bull World Health Organ. 1986;61:1–45.

158. Molyneux DH. Control of Human Parasitic Diseases: Context and Overview. Adv

Parasitol. 2006;61(5):1–45.

159. Heath D, Yang W, Li T, Xiao Y, Chen X, Huang Y, et al. Control of hydatidosis. Parasitol

Int. 2006;55:247–52.

160. Lightowlers MW. Cestode vaccines: origins, current status and future prospects.

Parasitology [Internet]. 2006;133. Available from:

https://doi.org/10.1017/S003118200600179X

161. Allan JC, Craig PS. Coproantigens in taeniasis and echinococcosis. Parasitol Int.

2006;55(SUPPL.).

162. Torgerson PR, Heath DD. Transmission dynamics and control options for Echinococcus

granulosus. Parasitology [Internet]. 2003;127 Suppl(2003):S143-58. Available from:


163. Lightowlers MW. Cysticercosis and Echinococcosis. In: Current topics in microbiology

and immunology [Internet]. 2012 [cited 2017 Sep 27]. p. 315–35. Available from:


164. Zhang W, Wang S, McManus DP. Echinococcus granulosus genomics: a new dawn for

improved diagnosis, treatment, and control of echinococcosis. Parasite [Internet].

2014;21:66. Available from:

http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=4267413&tool=pmcentrez&ren

dertype=abstract%5Cnhttp://www.parasite-journal.org/10.1051/parasite/2014066

Parte IV

Situação em Portugal de Equinococose/Hidatidose Conclusões e Perspetivas Futuras

VIII MAC


Conclusões e Perspetivas Futuras

A realização do Estágio no Laboratório Dr. Joaquim Chaves, no âmbito do Mestrado

em Análises Clínicas, foi sem dúvida uma mais-valia para a minha formação pessoal e

profissional, pois permitiu-me consolidar os conhecimentos adquiridos durante o meu

percurso académico e complementá- los com novas aprendizagens.

Considero que os objetivos do estágio foram atingidos, nomeadamente a integração

no meio profissional e o contacto com os outros profissionais de saúde, a aplicação dos

conhecimentos adquiridos num contexto de trabalho e a capacidade de trabalho

multidisciplinar e em equipa.

Devo realçar e elogiar como aspetos mais importantes do estágio que realizei, a boa

integração nas equipas de trabalho; os conhecimentos, a disponibilidade e simpatia dos

profissionais de saúde com que contatei; o contato com os doentes, a exigência do trabalho,

não só no que refere à quantidade e multiplicidade de tarefas realizadas diariamente, mas

também no que diz respeito ao rigor e à qualidade que é exigida; e a enorme quantidade de

conhecimentos e de “ferramentas” que são adquiridas em todo o percurso.

Por tudo isto, e pelo fascínio que a área das Análises Clínicas sempre me suscitou,

o meu percurso não fica por aqui. Pretendo continuar a minha formação na área e

candidatar-me ao Título de Especialista de Análises Clínicas pela Ordem dos Biólogos ,

procurando atingir os mais elevados níveis de prestação de serviço.

Universidade de Lisboa Faculdade de...

Documents

Transcript of Universidade de Lisboa Faculdade de...