UNIVERSIDADE SANTO AMARO – UNISA · Os mapas de risco dos locais de atividades clínica,...

UNIVERSIDADE SANTO AMARO – UNISA

MANUAL DE BIOSSEGURANÇA DO

CURSO DE ODONTOLOGIA

Comissão de Biossegurança São Paulo

2019

ELABORAÇÃO DO MANUAL DE BIOSSEGURANÇA

Este Manual foi elaborado em 2018, pela Comissão de Biossegurança do Curso de

Odontologia da UNISA, composta na época pelos seguintes membros:

Prof. Ms José Eduardo de Oliveira Pereira

Profa. Mestranda Carla Donadio Maccaferri Escalona

Profa. Dra. Débora Cristina Silva Popov

Prof. Dr. Newton José Giachetti

Prof. Dr. José Antonio Silveira Neves

Prof. Ms. Luis Fernando Guimaraes Motta

ATUALIZAÇÃO DO MANUAL (2019)

O referido manual foi revisado pela Comissão de Biossegurança do Curso de

Odontologia da UNISA, composta pelos seguintes membros no ano de 2019:

Profa. Dra. Cristiane Campos Costa Quishida

Profa. Esp. Kátia Marcelino

Prof. Dr. Ilan Weinfeld

Profa. Dra. Lígia Tiaki Yamamoto

Prof. Esp. Emilio Geraissati Filho

Prof. Ms. Antonio Carlos Gordilho

Profa. Esp. Cláudia Renata Torres

Prof. Esp. Airton Knoll Junior

Prof. Ms. Alexandre Raphael Junior

Profa. Ms. Leila da Silva Bortolato

COORDENAÇÃO DO CURSO DE ODONTOLOGIA:

Profa. Dra. Patrícia Gabriela Viana Mantoanelli

APRESENTAÇÃO

De acordo com a ANVISA (2006), a Biossegurança é “um conjunto de ações destinadas a

prevenir, controlar e reduzir ou eliminar riscos inerentes às atividades que possam comprometer a

saúde humana, animal e vegetal e o meio ambiente.” Este manual de biossegurança contém

orientações importantes para o desenvolvimento das atividades clínicas em pacientes odontológicos

e para o trabalho de ensino e pesquisa em áreas que envolvam risco biológico, assim como nos

ambientes laboratoriais do Curso de Odontologia da UNISA.

É de responsabilidade de todo o corpo técnico-administrativo, prestadores de serviço

terceirizados, docentes, acadêmicos, profissionais da área odontológica que estejam diretamente

envolvidos em suas atividades profissionais e de ensino dentro da faculdade garantir a segurança do

paciente, bem como sua própria, durante o tratamento bem como durante o manuseio, a limpeza, o

descarte e o acondicionamento de materiais e instrumentos odontológicos, seguindo protocolos e

diretrizes de biossegurança recomendadas tanto no Brasil, quanto internacionalmente.

Desta forma, as informações contidas nesse manual têm por finalidade assegurar assistência

odontológica eficaz e segura a todos os pacientes atendidos nas clínicas que prestam serviços

odontológicos na UNISA e implantar normas e rotinas, em ambientes clínicos e laboratoriais, que

minimizem os riscos ocupacionais a que estão expostos os acadêmicos, docentes e corpo técnico-

administrativo, estabelecendo-se medidas preventivas. Além disso, o presente Manual de

Biossegurança tem por objetivo auxiliar o processo de conscientização sobre ações que minimizem

os riscos de contaminação cruzada no campo de atuação odontológico da UNISA.

ABREVIATURAS

ABNT – Associação Brasileira de Normas Técnicas

AIDS – Síndrome da Imunodeficiência

ANVISA – Agência Nacional de Vigilância Sanitária

CAT - Comunicação de Acidente de Trabalho

CFO - Conselho Federal de Odontologia

CIPA - Comissão de Prevenção de Acidentes

CME – Central de Material Esterilizado

CNE – Conselho Nacional de Energia

CONAMA – Conselho Nacional do meio Ambiente

EPI – Equipamento de Proteção Individual

HBV – Vírus da Hepatite B

HIV – Vírus da Imunodeficiência Humana

PGRSS - Programa de Gerenciamento de Resíduos

PVPI – Iodopovidona ou Povidine

RDC – Resolução da Diretoria Colegiada

RSS – Resíduo de Serviços de Saúde

SISNAMA - Sistema Nacional do Meio Ambiente

SNVS - Sistema Nacional de Vigilância Sanitária Ambiental

SOBECC – Associação Brasileira de Enfermeiros de Centro Cirúrgico

SUMÁRIO

1. CONCEITOS GERAIS .................................................................................................................... 1

1.1. BIOSSEGURANÇA ....................................................................................................................1

1.2. RISCOS OCUPACIONAIS ........................................................................................................... 1

1.2.1. RISCO BIOLÓGICO .................................................................................................................. 1

1.2.2. RISCOS FÍSICOS ....................................................................................................................... 1

1.2.3. RISCOS QUÍMICOS .................................................................................................................. 2

1.2.4. RISCOS ERGONÔMICOS ......................................................................................................... 2

1.2.5. MAPAS DE RISCO ................................................................................................................... 2

1.3. ACIDENTES OCUPACIONAIS ................................................................................................... 7

1.3.1. CONDUTAS FRENTE A ACIDENTES OCUPACIONAIS .............................................................. 7

1.4. PLANO DE GERENCIAMENTO DE RESÍDUOS............................................................................ 10

1.4.1. CLASSIFICAÇÃO DOS RESÍDUOS SÓLIDOS ............................................................................ 11

1.4.2. DESCARTE DE RESÍDUOS DE SERVIÇOS DE SAÚDE (RSS) ...................................................... 13

1.5. MEDIDAS DE PRECAUÇÃO PADRÃO ...................................................................................... 14

2. EQUIPAMENTO DE PROTEÇÃO INDIVIDUAL (EPI) ..................................................................... 14

2.1. AVENTAL CLÍNICO ................................................................................................................... 15

2.2. GORRO .................................................................................................................................... 15

2.3. MÁSCARA ................................................................................................................................ 16

2.4. ÓCULOS DE PROTEÇÃO ........................................................................................................... 17

2.5. ESCUDO FACIAL ....................................................................................................................... 17

2.6. LUVAS ...................................................................................................................................... 17

2.6.1. TIPOS DE LUVAS ..............................................................................................................18

2.6.2. COMO CALÇAR LUVAS DE PROCEDIMENTO ................................................................... 20

2.6.3. COMO CALÇAR LUVAS CIRÚRGICAS ................................................................................ 20

2.7. CALÇAS COMPRIDAS ............................................................................................................... 22

2.8. SAPATO ................................................................................................................................... 22

3. HIGIENIZAÇÃO DAS MÃOS ....................................................................................................... 22

3.1. TIPOS DE MICROBIOTA ........................................................................................................... 24

3.2. HIGIENIZAÇÃO PARA PROCEDIMENTOS DE ROTINA ...............................................................25

3.3. HIGIENIZAÇÃO PARA PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS ............................................................. 26

4. IMUNIZAÇÃO DA EQUIPE ......................................................................................................... 27

5. PROCESSO DE DESINFECÇÃO E ESTERILIZAÇÃO......................................................................... 27

5.1. CLASSIFICAÇÃO DE ARTIGOS ................................................................................................... 28

5.2. TÉCNICA DE DESINFECÇÃO ..................................................................................................... 28

5.2.1. CLASSIFICAÇÃO DAS SOLUÇÕES QUANTO AO NÍVEL DE DESINFECÇÃO ......................... 28

5.2.2. DESINFECÇÃO DE SUPERFÍCIES ....................................................................................... 29

5.2.3. DESINFECÇÃO DE MOLDES ............................................................................................. 30

5.3. BARREIRAS MECÂNICAS .......................................................................................................... 31

5.4. TÉCNICAS DE ESTERILIZAÇÃO DO INSTRUMENTAL ................................................................. 31

5.4.1. ESTERILIZAÇÃO QUÍMICA ................................................................................................ 31

5.4.2. ESTERILIZAÇÃO FÍSICA ..................................................................................................... 32

5.4.3. TESTES PARA CONTROLE DOS PROCESSOS DE ESTERILIZAÇÃO ...................................... 39

6. PROCESSAMENTO E FLUXO DE PRODUTOS PARA A SAÚDE DE USO ODONTOLÓGICO............... 36

6.1. LIMPEZA OU DESCONTAMINAÇÃO ......................................................................................... 36

6.2. LAVAGEM E ENXÁGUE ............................................................................................................ 37

6.3. SECAGEM ................................................................................................................................ 38

6.4. EMPACOTAMENTO ................................................................................................................. 38

6.5. SELAGEM ................................................................................................................................. 40

6.6. ESTERILIZAÇÃO ........................................................................................................................ 40

6.7. ESTOCAGEM ............................................................................................................................ 40

6.8. FLUXO DE ARTIGOS ................................................................................................................. 40

7. SEQUÊNCIA PARA PROCEDIMENTOS CLÍNICOS ......................................................................... 42

7.1. PROCEDIMENTOS PRÉ-ATENDIMENTO ................................................................................... 42

7.2 PREPARO DO PACIENTE ............................................................................................................42

7.3. PROCEDIMENTOS TRANS-ATENDIMENTOS ............................................................................ 42

7.4. PROCEDIMENTOS PÓS-ATENDIMENTO .................................................................................. 43

7.5. PROCEDIMENTOS ENTRE PACIENTES ...................................................................................... 43

8. SEQUÊNCIA PARA PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS..................................................................... 44

9. REFERÊNCIAS ........................................................................................................................... 45

1

1. CONCEITOS GERAIS 1.1. BIOSSEGURANÇA

A Biossegurança, segundo a ANVISA, é “um conjunto de ações destinadas a prevenir, controlar e reduzir ou eliminar riscos inerentes às atividades que possam comprometer a saúde humana, animal e vegetal e o meio ambiente.”1 [...] normas de biossegurança englobam todas as medidas que visam evitar riscos físicos (radiação ou temperatura), ergonômicos (posturais), químicos (substâncias tóxicas), biológicos (agentes infecciosos) e psicológicos, (como o estresse). No ambiente hospitalar e odontológico encontram-se exemplos de todos estes tipos de riscos ocupacionais para o trabalhador de saúde (p. ex., radiações, alguns medicamentos etc.).2

O cirurgião dentista tem a obrigação moral, ética e legal, não só de proporcionar atendimento odontológico, mas também de impedir a infecção cruzada. De acordo com o art. 90, inciso VII do Código de Ética Odontológica, aprovado pela Resolução CFO-118/2012, constitui um dos deveres profissionais “zelar pela saúde e dignidade do paciente.” 3

1.2. RISCOS OCUPACIONAIS

Os Riscos Ocupacionais, segundo a ANVISA, implicam a probabilidade de ocorrência, durante o exercício profissional, de acidentes ou doenças provocadas pelo exercício profissional ou por ocupação que o trabalhador exerça. E os classifica em riscos biológicos, físicos, químicos e ergonômicos.1

1.2.1. RISCO BIOLÓGICO Risco causado pela penetração de microrganismos (bactérias, bacilos, vírus, fungos, parasitas

e protozoários) que em contato com o homem, podem provocar inúmeras doenças; seu controle garante a segurança dos pacientes e da equipe de saúde bucal.

Formas de Transmissão: • Contato direto com lesões infectadas. • Materiais contaminados (resíduos e perfuro-cortantes). • Respingos de sangue, saliva ou secreções sobre a pele ou mucosa. • Inalação de microrganismos em suspensão.

Como evitá-lo: Normas de Biossegurança • Programa de Gerenciamento de Resíduos (PGRSS). • Utilização de Equipamentos de Proteção Individual (EPI). • Métodos de desinfecção e esterilização de instrumental. • Utilização de Barreiras Mecânicas. • Imunizações.

1.2.2. RISCOS FÍSICOS

São os riscos causados a exposição inadequada à: • Ruído. • Radiações ionizantes: Raios-X. • Radiações não ionizantes: Radiação luminosa do aparelho fotopolimerizador e Laser.

Como evitá-los: • Manter os equipamentos em boas condições de funcionamento.

2

• Instalação do compressor fora do ambiente clínico. • Utilização de biombos e aventais plumblíferos. • Utilização de óculos especiais.

1.2.3. RISCOS QUÍMICOS

Riscos causados pela manipulação de produtos e resíduos químicos que podem resultar em danos físicos ou prejudicar a saúde, como mercúrio (amalgamadores), materiais odontológicos, detergente enzimático, ácido peracético, glutaraldeído e gases medicinais (óxido nitroso).

Como evitá-los: • Utilização dos EPI(s). • Utilizar amalgamadores de cápsulas. • Acondicionar resíduos de amálgama em recipientes fechados contendo água e encaminhá-los

para a coleta especial de resíduos contaminados. • Fazer manutenção preventiva de equipamentos que manipulem produtos químicos.

1.2.4. RISCOS ERGONÔMICOS

Riscos causados quando não observadas das normas ergonômicas que podem afetar a integridade física ou mental do trabalhador, produzindo desconforto ou doença.

Como evitá-los: • Postura adequada de trabalho. • Apreensão digital correta do instrumental. • Evitar movimentos repetitivos. • Realizar exercícios laborais entre as sessões. • Importância de equipe auxiliar.

1.2.5. MAPAS DE RISCO

De acordo com o art. 15.6 da Norma Regulamentadora N-5, todo estabelecimento com mais de 20 funcionários deverá criar uma Comissão de Prevenção de Acidentes (CIPA), que terá entre outras atribuições, a confecção dos chamados Mapas de Riscos, onde serão levantados todos os tipos de riscos, classificando-os por tipo e grau de perigo 4 .

Os riscos serão simbolizados por círculos de três tamanhos: pequeno, com diâmetro de 2,5 cm; médio, com diâmetro de 5 cm e grande, com diâmetro de 10 cm, conforme sua gravidade e em cores, conforme o tipo de risco, relacionados no Quadro 1 4 .

Risco Ambiental Cor Representativa Agente Físico Verde

Agente Químico Vermelho

Agente Biológico Marrom

Agente Ergonômico Amarelo

Acidentes Azul Quadro 1 - Representação gráfica dos tipos de riscos ocupacionais.

3

Os mapas de risco dos locais de atividades clínica, laboratorial e sala de aula serão afixados em local de fácil visualização, sempre na entrada dos ambientes, para que os usuários dos referidos ambientes utilizem osEPI(s) adequados quando adentrarem no mesmo (Figuras 1 a 8).

Figura 1- Mapa de Risco – Central de Raios X e Câmara Escura.

Figura 2 - Mapa de Risco Clínicas Odontológicas I, II e III – Atendimento Clínico.

MAPA DE RISCOS AMBIENTAIS

EMPRESA: Obras Sociais e educacionais de luz - OSEL Setor: Clínica Odontológica – Central de Raio X e Câmara Escura

Legenda

Riscos ambientais: Fisicos

Quimicos

Biologicos

Ergonomicos

Acidentes

Grau de risco:

Grande

Médio

Pequeno

Riscos Ambientais encontrados: Físico – Existência de equipamentos de Raio X, emissões de radiações ionizantes Acidente – Devido iluminação inadequada potencial de queda de mesmo nível. Químicos – Contato com produtos químicos intoxicação/inalação e contato dermal de mãos e dedos, devido tanque de revelação

EPIs: Proteção através de coletes e monitoramentos através de dosimetros; Luvas de procedimentos; Máscaras; Touca; Avental

Observação: Em caso de acidentes do trabalho, siga o fluxograma. Em caso de Emergência, Ligue: SAMU: 192 Bombeiro : 193

Data: Gestão: Revisão: 01/01/2020 CIPA 2019/2020 01


EMPRESA: Obras Sociais e educacionais de luz - OSEL Setor: Clínicas Odontológicas I, II e III – Atendimento Clínico

Legenda


Quimicos

Biologicos

Ergonomicos

Acidentes

Grau de risco:

Grande

Médio

Pequeno

Riscos Ambientais encontrados: Biológicos – Exposição a secreção de sangue nas cuspideiras e materiais de trabalho, agulhas e preparo de medicações, anestesias, tratos de higiene bucal, produtos químicos entre outras condições de atividades pertinentes as atividades exercidas, potenciais contatos com vírus, fungos, bactérias e patogenicidade

EPIs: Luvas de procedimentos; avental; máscaras; touca e óculos.



4

Figura 3- Mapa de Risco Clínica Odontológica - Arquivo.

Figura 4- Mapa de Risco Clínica Odontológica – Central de Esterilização.


EMPRESA: Obras Sociais e educacionais de luz - OSEL Setor: Clínica Odontológica - Arquivo

Legenda


Quimicos

Biologicos

Ergonomicos

Acidentes

Grau de risco:

Grande

Médio

Pequeno

Riscos Ambientais encontrados: Acidente – Outras situações de risco que poderão contribuir para ocorrência de acidentes; caixas armários de arquivo, bater contra prensamento de mãos e dedos, cortes em papéis e/ou papelão, grampeamento de papéis

Ergonômico – Outras situações causadoras de stress físico ou psíquico; caixas, armário de arquivos, levantamento de pesos e agachamento Postura inadequada, posição sentada, ambular

EPIs: Luvas procedimentos; Máscaras;




EMPRESA: Obras Sociais e educacionais de luz - OSEL Setor: Clínica Odontológica – Central de Esterilização

Legenda


Quimicos

Biologicos

Ergonomicos

Acidentes

Grau de risco:

Grande

Médio

Pequeno

Riscos Ambientais encontrados: Acidente – Queimaduras através dos equipamentos e utensílios a serem esterilizados e seus respectivos manuseios, mesmo que envelopados, além de contato com a autoclaves aquecidas. Biológicos – Exposição a secreção de sangue nos equipamentos a serem esterilizados e materiais de trabalho entre outras condições de atividades pertinentes as atividades exercidas, potenciais contatos com vírus, fungos, bactérias e patogenicidade

EPIs: Luvas de procedimentos; Avental



5

Figura 5- Mapa de Risco dos Laboratórios de técnicas Odontológicas.

Figura 6- Clínica Odontológica – Sala de Urgência.


EMPRESA: Obras Sociais e educacionais de luz - OSEL Setor: Clínica Odontológica – Laboratório de Técnicas Odontológicas

Legenda


Quimicos

Biologicos

Ergonomicos

Acidentes

Grau de risco:

Grande

Médio

Pequeno

Riscos Ambientais encontrados: Acidente – Cortes através de espátulas de manuseio para treinamento e confecção de moldes, queimadura devido utilização de lamparinas de álcool para utilização nas práticas de modelação. Químicos – Contato com produtos químicos intoxicação/inalação e contato dermal de mãos e dedos

EPIs: Luvas de procedimentos; Máscaras; Touca; Avental




EMPRESA: Obras Sociais e educacionais de luz - OSEL Setor: Clínica Odontológica – Sala de Urgência

Legenda


Quimicos

Biologicos

Ergonomicos

Acidentes

Grau de risco:

Grande

Médio

Pequeno

Riscos Ambientais encontrados: Biológicos – Exposição a secreção de sangue nas cuspideiras e materiais de trabalho, agulhas e preparo de medicações, anestesias, tratos de higiene bucal, produtos químicos entre outras condições de atividades pertinentes as atividades exercidas, potenciais contatos com vírus, fungos, bactérias e patogenicidade

EPIs: Luvas de procedimentos; avental; touca, máscaras e óculos.



6

Figura 7- Mapa de Risco Clínica Odontológica - Recepção.

Figura 8- Mapa de Risco Odontologia - Salas de Aulas.


EMPRESA: Obras Sociais e educacionais de luz - OSEL Setor: Clínica Odontológica - Recepção

Legenda


Quimicos

Biologicos

Ergonomicos

Acidentes

Grau de risco:

Grande

Médio

Pequeno

Riscos Ambientais encontrados: Acidente – Outras situações de risco que poderão contribuir para ocorrência de acidentes; Ao levantar para atendimento ou quaisquer outras atividades risco de queda do mesmo nível, escorregar ou tropeçar em extensões de fios

Ergonômico – Outras situações causadoras de stress físico ou psíquico; Atendimento em geral ao público, ambular, sentar e levantar do posto de trabalho. Postura inadequada

EPIs: Não Aplicável



7

1.3. ACIDENTES OCUPACIONAIS

A Lei no 8.213/91 no art. 19 classifica como Acidente do trabalho, [...] “todo acidente que ocorre pelo exercício do trabalho a serviço de empresa ou de empregador doméstico ou pelo exercício do trabalho dos segurados, provocando lesão corporal ou perturbação funcional que cause a morte ou a perda ou redução, permanente ou temporária, da capacidade para o trabalho”. 5

Segundo a ANVISA6, os Acidentes Ocupacionais podem ser ocasionados por: Agulhas ou objetos perfuro-cortantes. • Contato prolongado com mucosa ou pele não-intacta. • Contato com áreas extensas cobertas com sangue, tecidos ou outros fluidos que possam estar

contaminados. • Determina alguns fatores envolvidos e relacionados para que ocorra a infecção: • Tipo de agente etiológico. • Volume de material envolvido. • Carga viral. • Forma de exposição. • Suscetibilidade do indivíduo.

Na odontologia, é praticamente impossível para o cirurgião dentista saber, com certeza, se o paciente é portador de algum patógeno possível de transmissão, já que a anamnese e o exame clínico nem sempre permitem tal identificação. No que se refere ao vírus da hepatite B, a probabilidade de infecção após exposição percutânea é significativamente maior do que aquela produzida pelo HIV, podendo chegar a 40%. Para o vírus da hepatite C, o risco médio varia de 1% a 10%. Seguir as Medidas de Precaução Padrão é de fundamental importância para minimizar esses riscos.7

1.3.1. CONDUTAS FRENTE A ACIDENTES OCUPACIONAIS

A ANVISA determina condutas padronizadas frente aos Acidentes Ocupacionais. Esses procedimentos incluem cuidados locais na área exposta, notificação do acidente, recomendações específicas para imunização contra tétano, e medidas de quimioprofilaxia e acompanhamento sorológico para hepatite B, C e AIDS.7 CUIDADOS LOCAIS

Após a exposição com material biológico, cuidados locais com a área devem ser imediatamente iniciados. Recomenda-se lavagem rigorosa com água e sabão, em caso de exposição percutânea. O uso de solução antisséptica degermante (PVPI – iodo ou clorexidina) também pode ser recomendado. Após exposição em mucosas, é recomendada a lavagem exaustiva com água ou solução fisiológica. Procedimentos que aumentam a área exposta (cortes, injeções locais) e a utilização de soluções irritantes como éter, hipoclorito ou glutaraldeído, são contraindicados. 7 Em caso de acidentes seguir o Fluxograma para acidentes perfuro-cortantes (Fig.9)

8

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9

NOTIFICAÇÃO DO ACIDENTE

A Lei no 8.213/91 em seu Art. 22. determina: (...) A empresa ou o empregador doméstico deverão comunicar o acidente do trabalho à Previdência Social até o primeiro dia útil seguinte ao da ocorrência e, em caso de morte, de imediato, à autoridade competente, sob pena de multa variável entre o limite mínimo e o limite máximo do salário de contribuição, sucessivamente aumentada nas reincidências, aplicada e cobrada pela Previdência Social (Redação dada pela Lei Complementar no 150, de 2015) 5 .

A Comunicação de Acidente de Trabalho (CAT) (Fig.10), é um documento emitido para

reconhecer tanto um acidente de trabalho ou de trajeto, bem como uma doença ocupacional, e deve conter dados gerais referentes ao acidente, como: a) Dados gerais do acidente: data e hora da ocorrência, tipo de exposição, área corporal atingida no acidente, material biológico envolvido na exposição e utilização ou não de EPI pelo profissional de saúde no momento do acidente. b) Avaliação do acidente: avaliação do risco – gravidade da lesão provocada, causa e descrição do acidente. c) Dados do paciente – fonte: identificação, dados sorológicos e/ou virológicos e dados clínicos. d) Dados do profissional de saúde: identificação, ocupação e idade. e) Aconselhamento: a recusa do profissional para a realização do teste sorológico ou para uso das quimioprofilaxias específicas deve ser registrada e atestada pelo profissional. f) Tratamento e acompanhamento do profissional de saúde em risco de adquirir qualquer infecção: datas de coleta e os resultados dos exames laboratoriais; uso ou não de medicamentos anti- retrovirais; reações adversas ocorridas com a utilização de anti-retrovirais; uso ou não de gamaglobulina hiperimune e vacina para hepatite B e uso de medicação imunossupressora ou história de doença imunossupressora.

10

Figura 10 - Comunicação de Acidente de Trabalho – CAT (Fonte:

http://www.previdencia.gov.br/forms/formularios/form001.html)

1.4. PLANO DE GERENCIAMENTO DE RESÍDUOS A grande produção de resíduos e a falta de tratamento e disposição adequados é hoje uma

das principais formas de contaminação do solo e das águas, tornando-se um dos principais problemas ambientais na atualidade, além de ser a maior fonte de acidentes ocupacionais para a equipe auxiliar. O processamento dos Resíduos de Serviços de Saúde (RSS) é regulamentado pela

11

Resolução RDC Nº 222, de 28 de março de 2018, que dispõe sobre as Boas Práticas de Gerenciamento dos Resíduos de Serviços de Saúde 8 .

Essa resolução estabelece que todo gerador de Resíduos de Serviço de Saúde deve elaborar e executar um PGRSS (Plano de Gerenciamento de Resíduos de Serviço de Saúde), baseado nas características e classificação dos resíduos gerados, estabelecendo as diretrizes de manejo adequado dos mesmos. A implantação do PGRSS não é voluntária: é obrigatória a todos os estabelecimentos que, de alguma forma gerem resíduos de saúde: hospitais, clínicas, consultórios etc.

1.4.1. CLASSIFICAÇÃO DOS RESÍDUOS SÓLIDOS

Segundo a Resolução RDC Nº 222, de 28 de março de 2018 8 os RSS podem ser classificados em: • Grupo A: Risco biológico • Grupo B: Substâncias Químicas • Grupo C: Rejeitos radioativos • Grupo D: Rejeitos comuns (domésticos) • Grupo E: Materiais perfuro-cortantes

GRUPO A

Resíduos que apresentam risco potencial à saúde pública e ao meio ambiente devido à presença de agentes biológicos. Enquadram-se neste grupo, dentre outros: sangue e hemoderivados; animais usados em experimentação, bem como os materiais que tenham entrado em contato com os mesmos; excreções, secreções e líquidos orgânicos; meios de cultura; tecidos; órgãos; fetos e peças anatômicas; fios de gaze aspirados da área contaminada; resíduos advindos de área de isolamento, restos alimentares de unidade de isolamento; resíduos de laboratórios de análises clínicas; resíduos de unidades de atendimento ambulatorial; resíduos de sanitários de unidade de internação e de enfermaria. Também devem ser incluídos nesse grupo: gazes, algodões, sugadores, campos, barreiras, aventais, luvas, enfim, todo instrumental proveniente de procedimentos cirúrgicos ou clínicos. Como Descartar:

Baseados na RDC Nº 222 8 e na NBR 9191- ABNT9, esse lixo deve ser desprezado como resíduo hospitalar em saco branco, leitoso, com identificação internacional de resíduo infectante.

GRUPO B

Resíduos que apresentam risco potencial à saúde pública e ao meio ambiente devido às suas características químicas. Enquadram-se neste grupo, dentre outros: a) Drogas quimioterápicas e produtos por elas contaminados. b) Resíduos farmacêuticos (medicamentos vencidos, contaminados, interditados ou não utilizados). c) Demais produtos considerados perigosos, conforme classificação da ABNT NBR-10004 (tóxicos, corrosivos, inflamáveis e reativos).10 d) Reveladores, anestésicos, fixadores, soluções desinfetantes e restos de amálgama.

Como Descartar: a RDC Nº 222, de 28 de março de 2018 8 determina:

• Os resíduos químicos devem ser coletados em recipientes plásticos e tratados antes de serem descartados no esgoto.

12

• Restos de amálgama devem ser armazenados em recipientes fechados contendo água no interior para evitar a emissão de gases do mercúrio, e recolhidos pela coleta especial da prefeitura para recuperação. • As soluções fixadoras usadas também devem ser acondicionadas nas embalagens originais para serem encaminhadas para processo de recuperação da prata. • As soluções reveladoras podem ser neutralizadas no próprio consultório através da mistura de: 1litro de revelador, 10 litros de água e 100 ml de vinagre comum. • Para os resíduos gerados na Clínica Odontológica e Laboratórios da Unisa, há um programa ambiental estabelecido. Os resíduos gerados pelo processo de revelação manual, tais como: revelador, fixador, água de lavagem e filmes rejeitados; e o amálgama gerado pelo procedimento restaurador são recolhidos pela Empresa REPRATA AMBIENTAL LTDA, inscrita no CNPJ/MF sob o nº 67.297.739/0001-88, obedecendo as cláusulas constantes em Contrato de Prestação de serviços estabelecidas entre as partes, contratante: Obras Sociais e Educacionais de Luz e contratado: Reprata Ambiental Ltda (Demais informações para a respeito de armazenamento e coleta desses resíduos estão presente no MANUAL DE ROTINAS E PROCEDIMENTOS DA CLÍNICA ODONTOLÓGICA da Unisa). GRUPO C

Rejeitos radioativos: Enquadram-se neste grupo os materiais radioativos ou contaminados com radionuclídeos, provenientes de laboratórios de análises clínicas, serviços de medicina nuclear e radioterapia, segundo a Resolução CNEN 167/14.11 GRUPO D

Resíduos comuns que não são enquadrados nos outros grupos como embalagens, papel, papel toalha e lixo administrativo, conforme classificação do quadro 2. Como Descartar:

Deve ser dispensado em sacos pretos e ter recolhimento doméstico.

13

Quadro 2- Classificação dos materiais recicláveis .

GRUPO E

São os resíduos que podem acarretar risco potencial à saúde e ao meio ambiente, devido à presença de agentes biológicos. A diferença entre este grupo e o grupo A, é que os materiais incluídos no grupo E são perfuro-cortantes ou escarificantes, como agulhas, ampolas de vidro, lâminas de bisturi, espátulas, brocas e limas endodônticas. Como descartar:

Acondicionados em recipiente rígido estanque, vedado e identificado pela simbologia de substância infectante e perfuro-cortante. Este recipiente deve ser colocado lacrado dentro de outra embalagem plástica, branca leitosa, com símbolo de infectante, de acordo com as normas da ABNT. 9 Recomendação de descarte: consulte o manual de normas, rotina e protocolos institucionais. 1.4.2. DESCARTE DE RESÍDUOS DE SERVIÇOS DE SAÚDE (RSS)

Segundo a Resolução RDC Nº 222, de 28 de março de 2018 8, o manejo dos RSS é a ação de gerenciar os resíduos em seus aspectos intra e extra estabelecimento, desde a geração até a disposição final, devendo ser dividido nas seguintes etapas: • Geração: Procedimentos clínicos e cirúrgicos. • Segregação: Consiste na separação dos resíduos no momento e local de sua geração, de acordo

com as características físicas, químicas, biológicas, o seu estado físico e os riscos envolvidos.

14

• Acondicionamento: Consiste no ato de embalar os resíduos segregados, em sacos ou recipientes adequados, conforme sua classificação, que evitem vazamentos e resistam às ações de punctura e ruptura.

• Identificação: Consiste no conjunto de medidas que permite o reconhecimento dos resíduos contidos nos sacos e recipientes, fornecendo informações para o correto manejo dos RSS.

• Armazenamento interno ou temporário: Consiste na guarda temporária dos resíduos já acondicionados, em local próximo à sua geração, visando agilizar a coleta dentro do estabelecimento e otimizar o deslocamento até a coleta externa. Não poderá ser feito com a disposição direta dos sacos sobre o piso, sendo obrigatória a conservação dos sacos em recipientes de acondicionamento (lixeiras) em sinalizadas como "ABRIGO TEMPORÁRIO DE RESÍDUOS".

• Transporte interno: Da geração ao armazenamento temporário, deve ser feito separadamente, de acordo com o grupo de resíduos, e em recipientes específicos a cada grupo de resíduos. Devem ser transportados tampados, por coletores de roda ou carros de coleta.

• Transporte externo: Do armazenamento temporário até a coleta externa, os RSS devem permanecer em ambiente exclusivo, com acesso facilitado e dentro das lixeiras, até sua coleta final. A coleta e o transporte externos dos resíduos de serviços de saúde devem ser realizados por empresas especializadas, cadastradas nos órgãos de fiscalização.

• Destinação ou tratamento final: Consiste na aplicação de método, técnica ou processo que modifique as características dos resíduos, reduzindo ou eliminando o risco de contaminação, de acidentes ocupacionais ou de dano ao meio ambiente. Os sistemas de tratamento de resíduos dos serviços de saúde devem ser objeto de licenciamento ambiental, de acordo com a Resolução CONAMA nº 237/1997 12, sendo passíveis de fiscalização e de controle pelos órgãos do Sistema Nacional de Vigilância Sanitária (SNVS) e Sistema Nacional do meio ambiente (SISNAMA).

1.5. MEDIDAS DE PRECAUÇÃO PADRÃO

Representa o conjunto de medidas de prevenção que devem ser aplicadas no atendimento a todos os pacientes, na presença de risco de contato com sangue, fluidos corpóreos, secreções e excreções, pele com solução de continuidade e mucosas, com o objetivo de minimizar, prevenir ou reduzir o risco ocupacional e de transmissão de agentes infecciosos nos serviços de saúde1.

As seguintes medidas devem ser adotadas nos serviços de Saúde:

• Equipamentos de Proteção Individual – Item 2. • Higienização das mãos – Item 3. • Imunização da equipe – Item 4. • Processos de Desinfeção de superfícies – Item 5.2.2. • Barreiras Mecânicas – Item 5.3. • Processamento e esterilização do instrumental – Item 5. • Plano de gerenciamento de resíduos de serviços de saúde – Item 1.4.

2. EQUIPAMENTO DE PROTEÇÃO INDIVIDUAL (EPI)

Segundo a Anvisa1, o Equipamento de Proteção Individual (EPI) refere-se a todo dispositivo ou produto de uso individual utilizado pelo trabalhador, com o intuito de protegê-lo contra os riscos

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capazes de ameaçar a sua segurança e saúde. A Norma Regulamentadora - NR6 do Ministério da saúde (2017), afirma que a empresa é obrigada a fornecer aos empregados, gratuitamente, o EPI adequado ao risco que o funcionário corre, em perfeito estado de conservação e funcionamento 13 .

Na área da saúde, os EPI (s) têm a finalidade de impedir que microrganismos provenientes dos pacientes, através de sangue, fluidos orgânicos, secreções e excreções, contaminem o profissional e sua equipe.

2.1. AVENTAL CLÍNICO

O avental clínico, de pano, deve ser branco, de preferência, com o nome bordado no bolso do lado esquerdo, na altura do peito e com o logotipo da Universidade no ombro; preferencialmente, deve ter a gola alta do tipo “gola de padre”, com mangas longas, com punhos em elástico ou botão de camisa, e o comprimento deve se estender até a altura dos joelhos (7/8). Os aventais com golas tradicionais em “v” devem conter um botão para fechamento do decote.

Deve ser trocado diariamente ou quando apresentar qualquer sujidade ou contaminação visível por sangue ou outros fluidos corpóreos. Após o dia de trabalho, o avental deve ser removido e acondicionado em saco plástico para roupa suja e encaminhado para lavagem. É de responsabilidade do aluno providenciar a correta lavagem do seu avental.

Quando ocorrer contaminação do avental com sangue ou saliva, deve-se submetê-lo à temperatura de 70°C por 15-30 minutos, ou mergulhá-lo em solução aquosa de hipoclorito de sódio (1 parte de água sanitária diluída em 4 partes de água), por 30 minutos. A seguir, proceder à lavagem habitual, separadamente das roupas da família.14 2.2. GORRO

Segundo a ANVISA1, o gorro proporciona uma barreira contra gotículas de saliva, aerossóis e sangue contaminado. O gorro é de uso obrigatório para os professores, acadêmicos, pessoal auxiliar, pacientes e acompanhantes, durante a permanência na clínica e CME.

RECOMENDAÇÕES: • Prender o cabelo sem deixar mechas pendentes. • Colocar o gorro recobrindo todo o cabelo e orelhas (Fig.11). • Gorros de pano só devem ser utilizados caso cubram completamente a cabeça. Podem ser

colocados também sobre gorro descartável. • Ao retirar o gorro, puxe-o pela parte superior central e descarte-o no lixo contaminado. • O gorro deve ser descartado ao final do atendimento clínico do período, ou na presença de

sujidades.

Figura 11 - Posição correta do gorro.

16

2.3. MÁSCARA A máscara representa uma importante medida de proteção das vias aéreas superiores contra

os microrganismos presentes nas partículas de aerossóis, produzidas durante os procedimentos clínicos ou durante um acesso de tosse, espirro, ou mesmo durante a fala (Fig. 12). Esses aerossóis são considerados uma fonte de infecção potencial de doenças respiratórias crônicas ou aguda, como o resfriado comum, gripe A (vírus H1N1), tuberculose, parotidites, coqueluche e outras. 1

Figura 12 - Modelos de máscaras descartáveis.

EFICIÊNCIA DE FILTRAÇÃO DAS MÁSCARAS

Ao comprar máscara, o profissional deve considerar as características da máscara ideal, que são: ser confortável; ter boa adaptação aos contornos faciais; não tocar lábios e ponta do nariz; não irritar a pele; não provocar embaçamento dos óculos; não ter odor; ser descartável, e avaliar a sua capacidade de filtrar partículas de aerossóis. As máscaras são confeccionadas com diferentes tipos de material, e cada um deles apresenta uma capacidade de filtração diferente. As máscaras de tecido pano, espuma e papel, embora confortáveis, têm baixa capacidade de filtração dos aerossóis bacterianos, portanto, não recomendamos seu uso.1 RECOMENDAÇÕES • Solicitar ao fabricante ou vendedor o potencial de filtração da máscara. Sendo recomendadas as

máscaras de tripla camada com filtro. • Diminuir a produção de aerossóis e respingos durante os procedimentos, empregando uma

sucção efetiva (bomba de sucção de alta potência) e uso de isolamento absoluto. • Certificar-se, antes do início dos trabalhos, que a máscara está bem adaptada. • Não puxar a máscara para a região do pescoço (a máscara é considerada material

contaminado). • Não reutilizar as máscaras descartáveis. • Trocar a máscara quando esta ficar úmida, e no intervalo de cada paciente. As máscaras

molhadas perdem o poder de filtração, o que facilita a penetração dos aerossóis bacterianos. • Não tocar na máscara após sua colocação. • Retirar a máscara somente após a retirada das luvas e lavagem das mãos. • Jogar a máscara em saco plástico para lixo contaminado.1

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2.4. ÓCULOS DE PROTEÇÃO Os óculos protegem os olhos das secreções, aerossóis e produtos químicos utilizados durante

os procedimentos odontológicos e na limpeza e desinfecção de artigos, equipamentos ou ambientes. Desta forma, protegem os olhos contra o impacto de partículas volantes, contra a luminosidade intensa, radiação ultravioleta e respingos de produtos químicos e material biológico.1

Os óculos devem possuir as laterais largas, serem confortáveis, com boa vedação lateral, e totalmente transparente, permitir a lavagem com água e sabão, desinfecção com álcool 70% quando indicada, sendo guardados em local limpo, secos e embalados. É obrigatório o uso de óculos de proteção para o professor, aluno, aluno assistente e pacientes.1 RECOMENDAÇÕES • Quando os óculos de proteção apresentarem sujidades sem a presença de secreções orgânicas,

devem ser lavados com solução detergente ou enzimática. • O profissional e/ou a pessoa auxiliar devem ter mais de dois pares de óculos de proteção para

as suas atividades diárias. • Os profissionais que utilizam óculos de grau também devem utilizar óculos de proteção

projetados para este fim1 (Fig. 13).

Figura 13- Modelos de óculos de proteção.

2.5. ESCUDO FACIAL

Dispositivo de acetato que protege a face em sua totalidade (Fig.14).

Figura 14- Escudo Facial.

2.6. LUVAS

As luvas constituem uma barreira física eficaz que previne a infecção cruzada e a contaminação do profissional de saúde e reduz os riscos de acidentes. Atuam na proteção das mãos

18

contra: agentes abrasivos e escoriantes, agentes cortantes e perfurantes, choques elétricos, agentes térmicos, agentes biológicos e agentes químicos. Seu uso é obrigatório durante os procedimentos de desinfecção, procedimentos clínicos e cirúrgicos1.

O Ministério da Saúde1 preconiza os seguintes lembretes técnicos sobre o uso de luvas na prática odontológica: • Enquanto estiver de luvas, não manipular objetos fora do campo de trabalho (canetas, fichas de

pacientes, maçanetas, celular, etc). • Retirar as luvas imediatamente após o término do tratamento do paciente. • Não tocar na parte externa das luvas ao removê-las. • Lavar as mãos assim que retirar as luvas. • As luvas não protegem contra perfurações de agulhas, mas está comprovado que elas podem

diminuir a penetração de sangue em até 50% de seu volume. • O uso de dois pares de luvas é formalmente indicado em procedimentos cirúrgicos de longa

duração ou com sangramento profuso, conferindo proteção adicional contra a contaminação. 2.6.1. TIPOS DE LUVAS LUVAS PARA LIMPEZA E DESINFECÇÃO

São luvas de látex, grossas, com tamanhos pequeno, médio e grande, em várias cores, comercializadas em supermercados ou lojas de departamentos (Fig. 15). Devem ser usadas pelo profissional ou pessoal auxiliar quando manipularem material e instrumental contaminado e durante os procedimentos de limpeza e desinfecção do consultório. Os profissionais devem empregar um par de luvas de cor diferente para cada procedimento acima citado. Na aquisição destas luvas, o dentista dá preferência às luvas forradas, por serem mais resistentes aos danos físicos 15 .

Obrigatoriamente a remoção das barreiras de proteção deverá ser realizada com luva para limpeza ou sobreluva.

Figura 15 - Luva grossa de borracha para limpeza.

RECOMENDAÇÕES: • Lavar as mãos com água e sabão, de acordo com a técnica descrita no Item 3 deste manual. • As luvas empregadas para manipulação de material e instrumental contaminado, devem ser

destinadas somente para este fim. Após o uso elas devem ser lavadas e desinfetadas com álcool 70%.

LUVAS DE VINIL

As luvas de plástico ou vinil são descartáveis, de baixo custo, e encontradas em casas de artigos médico-hospitalares. Estas luvas são usadas na odontologia como uma “sobreluva”, para

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evitar a contaminação da luva principal quando do uso de equipamentos como, por exemplo, o aparelho fotopolimerizador ou o aparelho de raios X durante o atendimento clínico (Fig.16). Após o procedimento, descarte-as no lixo contaminado. 15

Figura 16 - Sobre luva de vinil em posição.

LUVAS PARA EXAME CLÍNICO

As luvas utilizadas para a realização de exame clínico e procedimentos simples são as luvas de látex ou as luvas de nitrila, ambidestras, de tamanhos pequeno, médio e grande, destinadas somente à realização de procedimentos semicríticos, não podendo ser reutilizadas (Fig. 17). Estas luvas não devem ser de punho curto e ter má adaptação às mãos. Geralmente são vendidas em caixas com 100 unidades. 15

RECOMENDAÇÕES: • Lavar as mãos com água e sabão antes de calçar as luvas de procedimento. • Após o uso, descarte-as no lixo contaminado. • Lavar as mãos novamente após o uso.

LUVAS CIRÚRGICAS ESTÉREIS

São luvas de látex esterilizadas por meio de óxido de etileno ou raios gama - cobalto 60 com período de validade de esterilização variados (Fig. 18). As luvas estéreis são embaladas individualmente (mão direita e esquerda), em envelopes duplos, e apresentam tamanhos que variam de 5,5 a 9,0, dependendo do fabricante. Seu uso é indicado para todos os procedimentos críticos (todos aqueles em que haja invasão do sistema vascular ), como cirurgias buco-maxilo-facial, exodontias, biópsia, cirurgias periodontais, implantodontia, raspagem periodontal e demais procedimentos que incluam sangue, pus ou qualquer outra secreção corpórea 15 . RECOMENDAÇÕES: • Trocar após 3 horas de uso. • Utilizar 2 pares de luvas em procedimentos cirúrgicos de longa duração ou com sangramento

abundante.

Figura 17 – Luva de látex (branca) e luva nitrila (azul).

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Figura 18 - Modelo de luva de látex esterilizada.

2.6.2. COMO CALÇAR LUVAS DE PROCEDIMENTO

Após a higienização das mãos conforme a técnica descrita no ítem 3.2 deste Manual, proceder à colocação das luvas de procedimento conforme o esquema da Fig. 19.

Figura 19- Sequência de colocação de luvas de procedimento. 2.6.3. COMO CALÇAR LUVAS CIRÚRGICAS

O procedimento de calçar um par de luvas estéril requer técnica correta, para evitar a contaminação da luva. Após realizar a lavagem das mãos com a técnica adequada descrita no ítem 3.3 deste Manual, abra o pacote de luvas sobre uma superfície limpa, expondo o conteúdo interno do pacote (Fig.20).

Figura 20 - Abertura do pacote de luva estéril – note a dupla embalagem

Existem abas nas dobras internas da embalagem das luvas para facilitar a abertura do papel,

sem tocar nas luvas. Segurar nas abas e abrir os dois lados que revestem as luvas, conforme a Fig. 21.

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Figura 21 - Embalagem interna da luva estéril - note as dobras internas do papel.

Para calçar a luva, segure-a apenas pela face onde a luva irá entrar em contato com a pele,

ou seja, a face interna (Fig.22).

Figura 22 - Colocação da primeira luva segurando na parte dobrada.

Com a primeira mão enluvada, segure a outra luva pela face externa (por dentro da dobra) e

calce os dedos da mesma forma que na primeira luva (Fig. 23).

Figura 23 - Calçando a segunda luva estéril.

Os dedos não devem ser ajustar neste momento, mesmo que não fiquem na posição perfeita.

Continue com o procedimento sem tentar ajustá-los, para evitar risco de contaminação. Ajustar o punho da primeira mão sempre pelo lado interno da luva e então ajustar os dedos (Fig.24).

Figura 24- Colocar a segunda luva sem se preocupar com o ajuste dos dedos neste momento.

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Sobreponha o punho da luva ao avental cirúrgico estéril. Os dedos devem ficar sem folga nas luvas, e o punho deve cobrir o punho do avental (Fig 25 e 26).

Figura 25 - Ajuste dos punhos da luva sobre o avental.

Figura 26 - Luvas calçadas com sucesso.

2.7. CALÇAS COMPRIDAS

O profissional da saúde deve utilizar calças compridas durante o atendimento. As calças devem ser de tecido grosso, íntegro, sem a presença de recortes ou rasgos. Devem ser trocadas diariamente ou quando contaminadas, e, quando possível, devem ter seu uso exclusivo para atendimento clínico 1.

2.8. SAPATO

Devem ser fechados, de material impermeável e com solado antiderrapante. Atuam na segurança para a proteção dos pés contra o impacto de quedas de objetos, choques elétricos, agentes térmicos, agentes cortantes e escoriantes, umidade proveniente de operações com uso de água e respingos de produtos químicos1.

3. HIGIENIZAÇÃO DAS MÃOS

Segundo a definição da ANVISA, a higienização das mãos é a medida individual mais simples e

menos dispendiosa para prevenir a propagação das infecções relacionadas à assistência à saúde. Recentemente, o termo “lavagem das mãos” foi substituído por “higienização das mãos” devido à maior abrangência deste procedimento. O termo engloba a higienização simples, a higienização antisséptica, a fricção anti-séptica e a anti-sepsia cirúrgica das mãos. 16

As mãos podem ser higienizadas utilizando-se: água e sabão, preparação alcoólica e anti-séptico. A higienização das mãos com água e sabão deve ser escolhida sempre que houver umidade ou sujidade visível nas mãos. As soluções alcoólicas só devem ser aplicadas quando as mãos

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estiverem livres de sujidade ou umidade visível. Os anti-sépticos associam detergentes com anti- sépticos e se destinam à higienização anti-séptica das mãos e degermação da pele. 16

Para a realização da higienização das mãos é necessário que previamente sejam retirados os adornos, a NR32 prevê a proibição do uso de adornos pelos trabalhadores (item 32.2.4.5, letra b (BRASIL, 2011)), principalmente os que tiverem contato com agentes biológicos. São considerados adornos: alianças, anéis, pulseiras, relógios de uso pessoal, colares, brincos, broches, piercings, gravatas e crachás pendurados com cordão.

Segundo o Artigo 23 da Resolução 15, de 18-1-99 da Secretaria de Estado da Saúde, Centro de Vigilância Sanitária, Sistema Único de Saúde: “[…] todo o estabelecimento de assistência odontológica deve ter lavatório com água corrente de uso exclusivo para lavagem de mãos dos membros da equipe de saúde bucal” (SÃO PAULO, 1999). • A lavagem de mãos é obrigatória para todos os componentes da equipe de saúde bucal. • Quanto ao atendimento odontológico, a lavagem das mãos deve ser realizada sempre: antes e

após o atendimento ao paciente; antes de calçar as luvas e após a sua remoção; após tocar com a mão nua em objetos, equipamentos ou superfícies contaminados; após remover os EPIs.

• O lavatório deve dispor de: - dispositivo que dispense o contato de mãos com o volante da torneira ou do registro quando

do fechamento da água; - toalhas de papel descartáveis ou compressas estéreis; - sabonete líquido.

• A limpeza e/ou descontaminação de artigos não deve ser realizada no mesmo lavatório para lavagem de mãos.

SOLUÇÕES PARA HIGIENIZAÇÃO

Entre os principais anti-sépticos utilizados para a higienização das mãos, destacam-se: lcoois,

Clorexidina, Compostos de iodo, Iodóforos e Triclosan. As características dos principais anti-sépticos utilizados para a higienização das mãos estão descritas no Quadro 3 16 .

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Quadro 3 - Espectro antimicrobiano e características de agentes antissépticos utilizados para

higienização das mãos. 3.1. TIPOS DE MICROBIOTA

Devido à sua localização e extensa superfície, a pele está constantemente exposta a vários tipos de microrganismos do ambiente. O papel das mãos na transmissão de microrganismos por contato é baseado na capacidade da pele em abrigá-los e transferi-los de uma superfície para outra, direta ou indiretamente. Desta forma, segundo a ANVISA1, a microbiota da pele pode ser classificada em: • Microbiota Transitória – composta por microrganismos que se depositam na superfície da pele,

provenientes de fontes externas, colonizando temporariamente as camadas mais superficiais. • Microbiota Residente – presente nas camadas mais internas, necessita da ação de agentes • químicos para a sua remoção. • Microbiota Infectante – presente nas patologias dérmicas e que não podem ser removidas por

ação mecânica. TÉCNICAS DE HIGIENIZAÇÃO DAS MÃOS

A escolha entre os diferentes métodos para a higienização das mãos depende do processo de trabalho adotado e do tipo de procedimento realizado, que determinam o tipo e a persistência da contaminação nas mãos, e, portanto, o tipo de microbiota que se pretende atacar. • Higienização para Procedimentos de Rotina – Microbiota Transitória. • Higienização para Procedimentos Cirúrgicos – Microbiota Residente. 1

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RECOMENDAÇÕES PRELIMINARES: • Ferimentos sem drenagem pré-existentes nas mãos devem ser protegidos com curativos impermeáveis, antes da lavagem das mãos. Caso tenham drenagem, fica contra-indicado a atividade de atendimento ao paciente enquanto o ferimento não cicatrizar. • Manter as unhas curtas com comprimento de até 0,25 cm, preferencialmente naturais e limpas. • Ao término das atividades clínicas do dia, usar um creme para evitar o ressecamento da pele e rachaduras. Estes danos à pele possibilitam a adesão de microrganismos e dificultam a sua remoção. • Utilizar sempre sabonete líquido. 3.2. HIGIENIZAÇÃO PARA PROCEDIMENTOS DE ROTINA

A técnica básica de higienização das mãos é realizada com o emprego de sabão comum na forma líquida, e visa reduzir os microrganismos transitórios e alguns residentes, como também células descamativas, pelos, sujidades e oleosidade. Esta técnica deve ser realizada antes e após os procedimentos semi-críticos.1 • Colocar máscara antes de iniciar a higienização das mãos. • Retirar anéis, relógios e pulseiras, das mãos e antebraço. • Ficar em posição confortável, sem dobrar a coluna. • Não tocar na pia com o corpo. • Acionar a torneira pressionando o comando de pé ou colocar as mãos sob a torneira sob o

sensor elétrico que a aciona. • Umedecer as mãos em água corrente com a temperatura em torno de 24°C. • Colocar quantidade de sabão comum líquido (para fazer espuma) na palma da mão e espalhar

pelas duas mãos e antebraços (Fig. 27).

Figura 27 - Técnica de higienização das mãos para procedimentos clínicos.

• Friccionar as palmas das mãos uma contra a outra e o dorso das mãos. • Abrir os dedos e friccionar as regiões interdigitais, primeiro de uma mão e, em seguida, a outra

mão. • Friccionar as pontas dos dedos e as unhas na palma da mão oposta. • Dobrar os dedos e friccionar a região articular contra a palma da mão oposta. • Friccionar a região lateral da mão contra a palma da mão oposta. • Friccionar o polegar e sua região interdigital. • E finalmente, friccionar o antebraço (Fig. 28).

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Figura 28 - Esfregar mãos, dedos e antebraço.

• Enxaguar as mãos em água corrente, e repetir o procedimento. • Enxugar as mãos com papel-toalha descartável, compressa ou toalha de pano de uso individual. • Fechar a torneira soltando o comando de pé (Fig. 29).

Figura 29- Enxaguar as mãos e antebraço e secar com papel toalha; em seguida, calce a luva de procedimento.

3.3. HIGIENIZAÇÃO PARA PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS

A finalidade da higienização nos procedimentos cirúrgicos é o de promover a remoção de sujidades e de microrganismos, reduzindo a carga microbiana das mãos, com auxílio de um antisséptico. A técnica de higienização antisséptica é igual àquela utilizada para higienização simples das mãos, substituindo-se o sabão por um antisséptico. 16 • Retirar anéis, relógios e pulseiras. • Use sabão antisséptico e escovas com cerdas macias. • Escove, nesta ordem: unhas, dedos, palmas das mãos e antebraços, até cotovelo. • Enxágue em água corrente abundante (Fig. 30).

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Figura 30 - Sequência de higienização das mãos para procedimentos cirúrgicos.

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• Secar com compressas estéreis. • Passar antisséptico de escolha, deixando secar. • Calçar as luvas estéreis e terminar a paramentação pessoal (Fig. 31).

4. IMUNIZAÇÃO DA EQUIPE

Segundo a ANVISA1, os profissionais da área da saúde, por estarem mais expostos, possuem um risco elevado de aquisição de doenças infecciosas, devendo estar devidamente imunizados. As imunizações reduzem o risco de infecções, protegendo a saúde dos componentes da equipe, bem como dos pacientes e seus familiares.

É recomendado para os acadêmicos que, no início do primeiro ano do curso de graduação realize essa atualização da carteira de vacinação em um serviço de saúde. Para o atendimento clínico nas dependências da Clínica Odontológica da UNISA, os alunos deverão apresentar a carteira pessoal de vacinação, com todas as vacinas em dia.

Vacinas disponíveis nos serviços de saúde: • Dupla Adulto (DT) Difteria e Tétano - (reforço a cada 10 anos). • Varicela. • Tuberculose (BCG-ID). • Tríplice Viral SRC (Rubéola, Sarampo e Caxumba). • Influenza (anual). • Pneumonia (reforço a cada 5 anos). • Febre Amarela (reforça a cada 10 anos). • Hepatite A (recomendável). • Hepatite B: Deve ser feita em três doses, em períodos de zero, um e seis meses de intervalo;

dois meses após o esquema vacinal completo, recomenda-se a realização de testes sorológicos para verificar a soroconversão das pessoas vacinadas. Os indivíduos que não responderem ao primeiro esquema vacinal deverão ser submetidos à revacinação com as três doses da vacina.1

5. PROCESSO DE DESINFECÇÃO E ESTERILIZAÇÃO

Desinfecção: consiste em processo de eliminação de microrganismos presentes nos produtos utilizados para a assistência à saúde, porém não elimina esporos.

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Figura 31 - Para procedimentos cirúrgicos, secar as mãos com compressas estéreis e calçar luvas cirúrgicas.

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Esterilização: Destruição ou remoção de todas as formas de vida de um determinado material (bactérias, vírus, fungos e esporos).

A escolha do método utilizado para limpeza de cada material está diretamente ligada ao grau de contaminação do mesmo, baseada na classificação de artigos, segundo Spaulding.

5.1. CLASSIFICAÇÃO DE ARTIGOS

Segundo a classificação de Spaulding, publicada pela ANVISA 18, os instrumentos e artigos podem ser classificados em:

• Críticos: são aqueles em que há penetração no sistema vascular. Ex: cirurgias em tecidos mole e duros, cirurgias periodontais, exodontias, raspagens subgengivais, ou curetagens periodontais etc. Nestes procedimentos, os cuidados com a esterilização, desinfecção do instrumental, desinfecção do consultório e no preparo do paciente e equipe odontológica devem ser máximos.

• Semicríticos: são aqueles que entram em contato com as secreções orgânicas (saliva), e/ou mucosa íntegra, sem invadir o sistema vascular. Ex: aplicação de material restaurador, terapia endodôntica conservadora, colocação de aparelho ortodôntico, etc. O instrumental deve estar previamente esterilizado e o consultório desinfetado para evitar infecções cruzadas pela presença das secreções orgânicas sobre os instrumentais e pela produção de aerossóis durante os procedimentos.

• Não-Críticos: são aqueles quando não há penetração no sistema vascular e não entram em contato com as secreções orgânicas ou as mucosas. Podem ser apenas desinfetados. 5.2. TÉCNICA DE DESINFECÇÃO

Desinfecção: Utilizada apenas nos artigos semicríticos e não-críticos, ex: artigos termossensíveis incompatíveis com a esterilização por processos térmicos, mobiliário odontológico, modelos de gesso e moldagens em geral. 5.2.1. CLASSIFICAÇÃO DAS SOLUÇÕES QUANTO AO NÍVEL DE DESINFECÇÃO

Existem diversos produtos para desinfecção que devem possuir registro junto ao Ministério da Saúde e necessitam ser avaliados com relação ao custo-benefício, à eficácia e ao artigo a ser processado. A escolha da potência do agente desinfetante deve estar de acordo com o artigo a ser tratado. E só deve ser utilizada nos artigos semicríticos e não-críticos e termossensíveis incompatíveis com esterilização por processos térmicos. 18

• Alto Grau ou alto nível: resistem apenas a alguns tipos de esporos bacterianos mais

resistentes e os vírus lentos. - Ácido Peracético: tempo de exposição maior ou igual a 20 minutos - Solução de glutaraldeído a 2% (A Secretaria de Saúde do Estado S. Paulo restringiu sua

utilização na odontologia - Resolução SS - 27, de 28-2-2007).

• Médio Grau ou nível intermediário: além dos microrganismos destruídos na desinfecção de baixo nível, são atingidos o Mycobacterium tuberculosis, a maioria dos vírus (inclusive o HBV) e a maioria dos fungos.

- Álcool 70° e 90° (gel e líquido) e Soluções Iodadas 30-50% . - Clorexidina a 1% . - Solução de hipoclorito 1% - solução de Milton .

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• Baixo Grau ou baixo nível: destrói as bactérias em forma vegetativa, alguns vírus e alguns fungos - o vírus da Hepatite B (HBV) sobrevive.

- Hipoclorito a 0,5% - Solução de Dakin - tempo de exposição: 10 minutos O Quadro 4 relaciona os principais desinfetantes químicos utilizados em artigos odontológicos

ressaltando as vantagens e desvantagens de cada substância. O Glutaraldeído foi excluído por conta das restrições municipais. 18

Quadro 4 - Principais desinfetantes químicos utilizados em artigos odontológicos.

5.2.2. DESINFECÇÃO DE SUPERFÍCIES

Esse processo só deve ser utilizado na impossibilidade de submeter o material/superfície ao processo de esterilização.

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NÃO SE DEVE DESINFETAR AQUILO QUE SE PODE ESTERILIZAR. A desinfecção das superfícies planas da sala de atendimento deve ser realizada após cada

atendimento pela fricção unidirecional de solução desinfetante com auxílio de papel-toalha, que deverá ser descartado no lixo contaminado. Lembre-se que para a desinfecção do ambiente, o profissional permanece completamente paramentado, evitando os riscos de contaminação pessoal (Fig. 32). *A utilização de luvas de borracha grossa é recomendada para a realização desta tarefa.

É vedada a utilização de glutaraldeído para desinfecção de superfícies, mobiliários, pisos e paredes ou para desinfecção de artigos e equipamentos através de fricção. Resolução SS- 27, de 28-2-2007. Utilizar: • Álcool Etílico a 70°. • Ácido Peracético. • Solução Antisséptica para cuspideira (Puriform).

Figura 32- Desinfecção de superfície

5.2.3. DESINFECÇÃO DE MOLDES Na especialidade de Prótese Dentária, a maioria dos laboratórios e Cirurgiões-dentistas não

adota políticas de controle de infecção, fato que aumenta o risco de contaminação cruzada causada pelos moldes e modelos contaminados.19 RECOMENDAÇÕES: • As impressões devem ser lavadas e secas antes da desinfecção para remover depósitos de saliva e sangue e, posterior a ela, para eliminar o desinfetante residual. • Polissulfetos e Silicona de Condensação devem ser imersos em hipoclorito de sódio a 1% por dez minutos ou em glutaraldeído a 2% por 30 minutos. • Poliéteres devem ser aspergidos com spray de hipoclorito de sódio a 1% por dez minutos. Após a aplicação do spray, o molde deve ser selado dentro de uma embalagem impermeável. • Hidrocolóides Reversível e Irreversível devem ser aspergidos com spray de hipoclorito de sódio a 1% e, subsequentemente, armazenamento dos moldes em embalagens plásticas hermeticamente fechadas, por dez minutos. • Siliconas de Adição devem ser imersos em glutaraldeído a 2% por 30 minutos ou hipoclorito de sódio a 1% por dez minutos. • Pastas de Óxido de Zinco e Eugenol devem ser imersas em glutaraldeído a 2% por 30 minutos. • Godivas devem ser imersas em hipoclorito de sódio a 1% por dez minutos ou em glutaraldeído a 2% por 30 minutos.

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5.3. BARREIRAS MECÂNICAS

São coberturas impermeáveis colocadas sobre todas as superfícies passíveis de contaminação, após o processo de desinfecção de superfície. Pode-se utilizar como barreiras, filmes de PVC (Doctor Film-Goodyear®; Magipack®, Rolopack® ou similar) e capas plásticas ou descartáveis20.

As Barreiras aumentam a eficiência do controle de infecções, uma vez que protegem superfícies passíveis de contaminação e, ao mesmo tempo, de difícil descontaminação 1,20. Essas barreiras devem ser trocadas ao final de cada atendimento. Toda a troca de barreira deverá ser feita com a utilização de EPI(s) pois se trata de material contaminado. Devem ser descartadas como resíduo da Classe A, em saco branco, leitoso.

Devem receber barreiras mecânicas todas as superfícies próximas ao atendimento com risco de contaminação (cerca de 1 metro de diâmetro a partir da boca do paciente), como encostos de cabeça e da cadeira, braços laterais da cadeira, mangueiras e pontas dos sugadores, braços laterais e bandeja do equipo, alças e interruptor do refletor, seringa tríplice e porta-resíduo, assim como os periféricos, como pontas do aparelho de laser, tubo, alça e disparador do aparelho de RX, filme radiográfico, pontas de alta e baixa rotação, ponta do fotopolimerizador e ponta do aparelho do aparelho de ultrassom 20 (Fig. 33).

Figura 33 - Superfícies recebendo barreira mecânica 5.4. TÉCNICAS DE ESTERILIZAÇÃO DO INSTRUMENTAL

Esterilização: Destruição ou remoção de todas as formas de vida (bactérias, vírus, esporos). Pode ser conseguida através: • Processos Físicos: - Calor Úmido • Processos Químicos: - Líquidos • Processos Físicos-Químicos - Gases

5.4.1. ESTERILIZAÇÃO QUÍMICA É contra-indicada para artigos críticos (RDC8/2007 e RDC15/2012). Líquidos Esterilizantes: - Ácido Peracético a 0,2% - STERILIFE® imersão:

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TÉCNICA: • Imergir o artigo na solução adequada, utilizando EPI e garantindo farta ventilação do local; preencher o interior das tubulações e reentrâncias com auxílio de seringa, se necessário, evitando a formação de bolhas de ar; observar e respeitar o tempo de exposição indicado, mantendo o recipiente tampado – cerca de 1 hora. • Enxaguar os artigos submetidos, inclusive o interior das tubulações, com água esterilizada e técnica asséptica. Recomendam-se múltiplos enxágues para eliminar os resíduos do produto utilizado. Usar todo o conteúdo do recipiente de água estéril, de uma só vez. Evitar recipientes para múltiplo uso. • Secar externamente os artigos, com técnica asséptica e compressa estéril.

Gases Esterilizantes: • Óxido de Etileno (ETO). • Vapor com Formaldeído - MATACHANA®. • Plasma de Peróxido de Hidrogênio - STERRAD®.

5.4.2. ESTERILIZAÇÃO FÍSICA Por calor úmido: vapor saturado sob pressão conseguido pela AUTOCLAVE.

INDICAÇÃO DE USO: • Para esterilização de todos os artigos críticos termorresistentes (método mais seguro). • Alguns artigos semi-críticos, termorresistentes, pela facilidade operacional e ganho de tempo.

VANTAGENS DA AUTOCLAVE: • rápido aquecimento e rápida penetração em artigos têxteis ou tecidos de algodão. • destruição dos esporos microbianos em curto período de exposição. • fácil controle de qualidade e letalidade. • Não deixa resíduos tóxicos nos materiais submetidos a este processo e ser econômico.

CICLOS DE AUTOCLAVE Segundo a ANVISA1, para se conseguir um ciclo eficiente nas esterilizações por calor úmido,

devemos nos ater ao tipo de ciclo utilizado e o material a ser esterilizado. O quadro 5 mostra com detalhes os tipos de ciclos de autoclavagem e os tempos mínimos necessários.

Tempos mínimos de exposição (em minutos) para esterilização de materiais, pela autoclave, segundo a temperatura e o tipo de material.

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Quadro 5 - Tempos mínimos de exposição em autoclave (Fonte: ABO/GO - adaptado do Ministério da Saúde)

5.4.3. TESTES PARA CONTROLE DOS PROCESSOS DE ESTERILIZAÇÃO

Segundo a ANVISA1 e a SOBECC 21, para se garantir a eficiência dos processos de esterilização devemos avaliar e controlar todas as fases da esterilização através dos chamados testes de monitoramento.

TESTES DE VALIDAÇÃO DO EQUIPAMENTO: Autoclave 21

• Estão relacionados ao controle das manutenções dos equipamentos de esterilização. • Deverão ser feitos registros das manutenções corretivas e preventivas, em impresso próprio ou livro de registro de intercorrências da CME, junto com a documentação deixada pela empresa contratada. • A manutenção preventiva deverá ser realizada uma vez por ano, e a corretiva, sempre que necessário. TESTE FÍSICO: a cada ciclo de esterilização 21

• Monitoramento dos parâmetros do processo de esterilização – tempo, temperatura e pressão a cada ciclo realizado pelo CME. • Observação e registro em impresso próprio dos parâmetros de funcionamento do equipamento. • Deverá ser feito registro do tempo, temperatura e pressão durante todo o ciclo de esterilização, em impresso próprio, pelo responsável pela esterilização, com especial atenção à fase de esterilização propriamente dita. • Qualquer falha ou dúvida quanto aos parâmetros do processo deve ser comunicado imediatamente ao responsável pela clínica e responsável técnico do setor, para providências imediatas de manutenção ou interdição da máquina de esterilização.

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TESTE QUÍMICO:

INDICADORES DE PROCESSO TIPO I – todas as embalagens devem conter esse indicador químico externamente. (Fig. 34) • São tintas monocrômicas impregnadas em fitas adesivas, contidas nos sistemas de barreira estéril, como por exemplo no papel grau cirúrgico, que tem o objetivo de identificar e diferenciar os produtos que foram expostos ao agente esterilizante daqueles que não foram expostos. 21 • Devem ser fixados externamente, junto à identificação do material. • Todos os pacotes ou caixas devem ser identificados com esse tipo de indicador, o qual deve ser rigorosamente examinado antes da abertura da embalagem.

Figura 34 - Indicadores Químicos Tipo I nas embalagens e fitas adesivas.

INDICADOR QUÍMICO TIPO II - Nas autoclaves à vapor com sistema de pré-vácuo são utilizados os teste Bowie-Dick que verificará a presença de gases não condensáveis. Estes estão presentes quando ocorrem falhas na remoção do ar nas autoclaves na fase de acondicionamento, falha na vedação das portas e presença de fissuras nas tubulações. Sua recomendação é diária, antes da primeira esterilização do dia (Fig. 35).

Fig.35- Indicador Químico classe II- Teste Bowie Dick

INDICADOR QUÍMICO TIPO V

É um Indicador integrador, destinado a reagir com todos os parâmetros críticos de um ciclo de esterilização, monitorando, além da temperatura, o tempo mínimo de exposição e a qualidade do vapor, entre outros parâmetros essenciais ao processo 21 (Fig. 36). • Esse indicador deve ser colocado nos locais de maior desafio da autoclave, ou campos cirúrgicos, ou mesmo nas caixas de maior peso ou interior de lumens.

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• TODOS OS REGISTROS DEVEM SER GUARDADOS PARA FINS DE COMPROVAÇÃO E FISCALIZAÇÃO POR ÓRGÃOS COMPETENTES.

Figura 36 - Indicador Químico Tipo V antes e depois de autoclavados.

TESTE BIOLÓGICO:

• São testes preparados e padronizados com esporos bacterianos, colocados em tubos de polipropileno com tampa permeável ao vapor, comprovadamente resistentes ao método a que se propõe monitorar, contendo em torno de 106 UFC (unidades formadoras de colônias) por unidade de papel filtro. 21 • A cultura negativa destes tubos após ciclo de esterilização determina a eficiência do processo. • A ampola esterilizada deve ser colocada na incubadora apropriada, e no prazo entre 3 horas, 24 - 48hs, dependendo do teste a ser adquirido e da incubadora de leitura dos mesmos. Devemos observar se houve crescimento de algum microrganismo através da mudança de cor do conteúdo do teste (de arroxeado para amarelo, conforme o teste-piloto obrigatório) (Fig. 37).

Figura 37 - Testes biológicos

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6. PROCESSAMENTO E FLUXO DE PRODUTOS PARA A SAÚDE DE USO ODONTOLÓGICO

Segundo a ANVISA1, o cuidado com o produto para a saúde começa durante o atendimento, quando mantemos todos os instrumentais limpos mesmo durante o cuidado ao paciente / cliente. A limpeza do material clínico e cirúrgico deve ser realizado após cada atendimento, portanto, não se deve levar o material sujo para o expurgo, pois isso dificulta o procedimento de limpeza, uma vez que a sujidade resseca e impregna o material.

Todo o material utilizado deve ser levado coberto para a sala de expurgo, sendo considerado material contaminado e não mais estéril, pois já foi aberto no atendimento, mesmo que não tenha entrado em contato direto com o paciente/ cliente.

Sob hipótese alguma o material já aberto deve ser reutilizado, sem que tenha passado devidamente pelo processo de limpeza e esterilização, mesmo que não tenha sido utilizado no paciente/ cliente. 23

Independentemente do processo a ser submetido, todo artigo deverá ser considerado como “contaminado”, sem levar em consideração o grau de sujidade presente. 1, 23.

O manuseio de artigos requer que cada procedimento seja realizado com o Equipamento de Proteção Individual (EPI) específico: avental impermeável, luvas grossas de punho longo, confeccionadas em borracha antiderrapante, sapatos fechados e impermeáveis, máscaras, gorro e óculos de proteção. 1

Todo processamento de artigos deve ser centralizado, por motivos de custo, eficiência de operacionalização, facilidade de manutenção do padrão de qualidade e aumento do tempo de vida útil dos mesmos. 22

Lembre-se: Todo material a ser usado na clínica de odontologia da UNISA, deverá ser esterilizado nesse serviço. Não serão aceitos materiais trazidos já estéreis de outros serviços de esterilização.

SEQUÊNCIA DO PROCESSAMENTO

• Limpeza ou Descontaminação. • Lavagem e Enxágue. • Secagem. • Empacotamento com embalagem própria. • Selagem. • Esterilização. • Estocagem e distribuição 6.1. LIMPEZA OU DESCONTAMINAÇÃO

A limpeza e/ou descontaminação de artigos NÃO DEVE ser realizada no mesmo lavatório para lavagem de mãos. 22

A limpeza de artigos poderá ser feita por qualquer das seguintes alternativas: • Fricção mecânica com detergentes enzimáticos/desencrostantes auxiliada por escovas próprias para essa finalidade (padronizar pia ou recipiente para este fim). • Máquina de limpeza com jatos de água quente e/ou detergente enzimático. • Máquinas de ultrassom com detergentes enzimáticos/desencrostantes.

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O objetivo desta etapa é remover os resíduos orgânicos pelo contato com detergentes enzimáticos. Os detergentes enzimáticos podem identificar, dissolver e digerir sujeiras específicas, dispensando a limpeza mecânica destes instrumentos. Independente do processo (manual ou automático), a imersão em detergente enzimático deve ser realizada por período estipulado pelo fabricante do produto utilizado (em média 6-10 min). 1 PROTOCOLO NA CLÍNICA • A limpeza PRÉVIA poderá ter início na bancada de atendimento da clínica de odontologia, ou ser realizada diretamente na área de expurgo do CME. • O profissional deverá contar com cuba plástica com tampa, com detergente enzimático já diluído: submergir os artigos no detergente enzimático logo após o seu uso, não se esquecendo de monitorar o tempo de processo (de acordo com a recomendação do fabricante). Levar o material em recipiente rígido tampado. O detergente enzimático será disponibilizado pela Central de Materiais na clínica de odontologia, e já está diluído e pronto para o uso. Deve ser utilizado rigorosamente no tempo estipulado, evitando acúmulo de proteínas e biofilme nos instrumentos.

• Injetar a solução dentro dos lumens com uma seringa de 20ml no caso de materiais canulados. Reservar o material em local adequado, longe da bancada de apoio dos materiais estéreis. Nesse período, deverá ser realizada a limpeza e troca dos acessórios e EPI do box de atendimento. Dirigir-se à área de expurgo, onde será realizada a limpeza manual, com uso de escovas, nas cubas dessa área. • A limpeza MANUAL somente deve ser realizada na área do expurgo; não deve ser realizada no box de atendimento em nenhuma circunstância. 6.2. LAVAGEM E ENXÁGUE

A lavagem manual ou mecânica deve ser realizada utilizando-se EPI(s) e escovas adequadas para a limpeza dos instrumentos. As luvas de borracha usadas nestes procedimentos deverão ser lavadas, secas com papel toalha e desinfetadas com álcool 70% e guardadas em saco plástico ou recipiente plástico com tampa.

No caso de lavadoras automáticas ou de ultrassom, os processos de imersão e lavagem serão realizados pelo equipamento. O material deverá ser colocado na lavadora e mergulhado em detergente enzimático diluído, pelo tempo recomendado pelo fabricante, durante os quais serão realizadas todas as duas etapas (descontaminação e lavagem).

O enxágue do instrumental deve ser feito em água corrente em abundância, independentemente do método de lavagem (manual ou automático). PROTOCOLO NA CLÍNICA • EPI(s) OBRIGATÓRIOS para limpeza manual: avental impermeável, luvas grossas de punho longo, confeccionadas em borracha antiderrapante, sapatos fechados e impermeáveis, máscaras, gorro e óculos de proteção. O procedimento de limpeza manual somente deve ser iniciado após a colocação dos EPIs. • O material deve ser minuciosamente lavado com solução enzimática, manualmente, em cuba de pia funda e com a ajuda de escovas. Friccionar a superfície externa de cada instrumento, com uma escova macia, no mínimo 5 vezes, do sentido proximal para o distal. Friccionar a superfície interna de cada lúmen com uma escova macia, para lúmen, no mínimo 5 vezes, no sentido de proximal para distal.

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• Enxaguar as peças abundantemente com água, até remover a sujidade e o detergente. Enxaguar a superfície interna dos lúmens injetando água sob pressão, pelo menos 5 vezes. • O detergente enzimático não faz muita espuma, porém requer enxágue abundante para garantir a retirada total do produto no instrumental, sob pena de oxidação.

6.3. SECAGEM 1,22,23.

A secagem do instrumental deve ser feita através: • Papel-toalha. • Secadora de ar quente/frio. • Ar comprimido medicinal. PROTOCOLO NA CLÍNICA

• A secagem deverá ser realizada na área final do expurgo, com auxílio de papel-toalha. Secar cada instrumento externa e internamente com ar sob pressão. • Após o processo de limpeza e secagem, os artigos devem ser inspecionados para a verificação da limpeza e de seu funcionamento ANTES DO EMPACOTAMENTO. • O controle pode ser feito a olho nú ou com uso de lupas, inspecionando cremalheiras, ranhuras, articulações, encaixes e travas das pinças. 21 Verificar a presença de sujidades antes de empacotar. • Se o material apresentar sujidades visíveis nesse processo, devem ser novamente submetidos ao processo de limpeza na sua totalidade e não somente a peça suja, até a sua limpeza completa. 6.4. EMPACOTAMENTO

Todo artigo a ser esterilizado, armazenado e transportado, deverá ser acondicionado em embalagem criteriosamente selecionada, para a segurança do processo”. 22

A embalagem deve permitir a penetração do agente esterilizante e proteger os artigos de modo a assegurar a esterilidade até a sua abertura. Os invólucros utilizados para o empacotamento dos instrumentais devem observar o tipo de material que será esterilizado.

Não devemos misturar tipos diferentes de materiais no interior do invólucro (ex: instrumental e tecidos). O pacote deve estar bem vedado (selado ou fechado com fitas - adesivos próprios), mas sem apertar o conteúdo impedindo a devida circulação do vapor em seu interior.

Ao realizar a confecção da embalagem, utilizar avental limpo de tecido, e touca protegendo todo o cabelo, evitando que cabelos caiam dentro das embalagens, comprometendo o processo de limpeza.

PROTOCOLO DA CLÍNICO

• As embalagens padronizadas para a clínica de odontologia da UNISA são: papel grau cirúrgico, papel crepado e tecido não tecido - SMS (Quadro 6).

- O papel grau cirúrgico deve conter filme em uma das faces, e deve ser impregnado com indicador químico de exposição. Gramaturas entre 60 e 70 mg/m2.

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Embalagem Autoclave à vapor

Campo de algodão cru, duplo Sim

Papel grau cirúrgico Sim

Caixa de alumínio ou inox perfurada e envolvida com papel grau cirúrgico ou tecido

de algodão duplo

Sim

Tecido não tecido - SMS Sim

Papel crepado: 100% celulose Sim

Quadro 6 - Tipos de embalagem utilizadas na autoclave.

As embalagens são de USO ÚNICO e deverão ser descartadas após a utilização do

instrumental nelas contidos, ou passados os 14 dias de validade, pois perdem suas características de barreira de microrganismos. • A embalagem deve ser fechada a termo-selagem para o fechamento adequado da mesma. • Utilizar embalagem dupla em artigos pontiagudos. Sempre que indicado, utilize protetores de silicone nas pontas de instrumental cortante. • Não fazer anotações na embalagem, em especial no espaço onde o material está localizado. Utilizar etiquetas padronizadas pelo serviço.

(**) A aquisição de embalagens será de responsabilidade do aluno, sendo padronizado, para esterilização de materiais: o uso do papel crepado, papel grau cirúrgico ou tecido não tecido - SMS, e, para materiais avulsos, o papel grau cirúrgico no tamanho adequado. Utilizar embalagens regulamentadas pela ANVISA. 22.

As caixas metálicas utilizadas para dispor materiais deverão ser perfuradas para garantir a penetração do vapor. • Utilizar técnica adequada de empacotamento para a utilização de papel crepado ou SMS (Fig.38)

Figura 38 - Técnica de empacotamento para uso com papel crepado ou SMS (Tecidonão tecido).

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6.5. SELAGEM

“Processo pelo qual as embalagens são hermeticamente fechadas, garantindo a sua esterilidade desde o momento da esterilização até o momento do uso”.1

PROTOCOLO DA CLÍNICA

• Todos os pacotes devem conter indicador químico Classe I no exterior, dispositivo quecomprova que o material passou por processo de esterilização a vapor. (teste químico). Recomendamos também que dentro da embalagem, em especial nas caixas de instrumentais, também haja um indicador químico tipo 5 ou 6, garantindo que o processo foi eficaz. • As embalagens devem ser identificadas antes da esterilização com nome do responsável pela lavagem e confecção da embalagem, lote e data do processo de esterilização, validade do processo, além do número do box do aluno onde seu material será armazenado.

6.6. ESTERILIZAÇÃO

• Acondicionar os artigos em invólucros de grau cirúrgico e outros para este fim, adequados ao tipo de processamento escolhido.

• Submeter os artigos à máquina esterilizadora conforme o ítem 5.4 deste Manual. • Observar e registrar temperatura e/ou pressão e monitorar o tempo de exposição, conforme as orientações do item 5.4.3 deste manual. • Validar e monitorar o processo conforme indicado em cada alternativa. 6.7. ESTOCAGEM

• Os materiais esterilizados devem ser armazenados no ARSENAL, local da CME considerado estéril. • Os materiais esterilizados devem ser armazenados em local exclusivo, separado dos demais, em armários fechados, protegido de poeira, umidade e insetos, e a uma distância mínima de 20 cm do chão, 50 cm do teto e 5 cm da parede. • O prazo de validade do processo é de 14 dias; depois disso, o instrumental deverá ser submetido a novo processo de esterilização incluindo a troca de embalagens, indicadores de esterilização e processo. 22

6.8. FLUXO DE ARTIGOS

O aluno deverá fazer a descontaminação dos materiais sujos no expurgo imergindo seus materiais em detergente enzimático, prosseguir com lavagem na lavadora ultrasônica, após fará a limpeza manual com escovas e enxágue em água corrente.

Na área de preparo deve-se proceder a secagem, embalagem e identificação do material limpo.

Entregar o material embalado devidamente identificado pelo aluno, através do guichê localizado entre a área de preparo (área ao fundo do expurgo limpeza dos materiais) e área de esterilização ao profissional da CME que fará inspeção do pacote (a integridade e a limpeza do instrumental a ser recebido), e anotando o material que está sendo entregue em impresso próprio da CME, arquivando-o.

Só é permitido o recebimento de material limpo na área de preparo, através do guichê que está localizado na área final do expurgo. Se o aluno realizar a limpeza e não entregar o material para

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a esterilização, deverá secá-lo e acondicioná-lo em recipiente adequado, evitando que esse material seja misturado com comidas, materiais sujos, etc. O aluno deve procurar esterilizar somente os materiais que utilizará durante as clínicas da semana, pois quanto mais material for esterilizado mais chance de a data de validade ficar ultrapassada e o material necessitar de novo processo de esterilização sem ter sido utilizado. Quando o aluno for entregar esse material à CME deverá seguir o Fluxograma contido na Fig. 39.

Figura 39 – Fluxograma do material que será lavado no expurgo da CME.

Se houver dúvidas quanto à limpeza, realizá-la novamente antes de entregar o artigo para a esterilização, seguindo o processo de limpeza na área de expurgo. O aluno deve especificar a data em que o material será usado, ao entregá-lo para a esterilização, para que a CME possa então estabelecer as prioridades no processo de esterilização. (Procurar entregar artigos que serão usados durante a semana em andamento, evitando acúmulo de material desnecessário).

Todo material esterilizado será armazenado no arsenal, considerada área estéril da CME. É terminantemente proibido guardar material estéril no armário do aluno. Quando o aluno for retirar o instrumental esterilizado, deverá assinar o impresso, confirmando a retirada do material e seu transporte deverá ser realizado em recipiente rígido de fechamento hermético previamente desinfetado com álcool 70% (deve ser de uso exclusivo para esse fim, não será permitido utilizar o mesmo recipiente utilizado para transporte de material sujo, contaminado).

A responsabilidade do material após a sua retirada da CME será exclusivamente do aluno, que deve zelar pelo adequado transporte e manipulação, evitando que os materiais sejam danificados, assim como as suas respectivas embalagens. Recomendamos que o aluno retire somente os materiais que serão utilizados no atendimento do paciente do horário.

O material estéril que foi levado para o box de atendimento deverá permanecer em caixa fechada, exceto aqueles que estiverem em uso. Os pacotes esterilizados que não forem utilizados devem retornar ao arsenal, não sendo necessário a troca da embalagem, desde que estejam íntegras.

Material Sujo Expurgo

(Descontaminação e limpeza)

Material Limpo

Entrega no guichê

Conferência CME

1. Secagem 2. Revisão de Limpeza

3. Embalagem 4. Etiquetagem

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7. SEQUÊNCIA PARA PROCEDIMENTOS CLÍNICOS

Ao chegar para atendimento, os acadêmicos trajando calças compridas (íntegra – sem rasgos ou aberturas) e sapatos de couro fechado no peito do pé, deverão se dirigir à sala de paramentação e colocar os seus EPI(s) - avental, gorro e máscara para adentrar ao ambiente da clínica.

É expressamente proibida a circulação de acadêmicos e professores na clínica sem os EPI(s) descritos acima.

É proibida a entrada com malas, bolsas ou pertences não relacionados ao atendimento nos boxes de atendimentos. Eles devem ser deixados nos armários da sala de paramentação e mantidos trancados com cadeado do próprio aluno. 7.1. PROCEDIMENTOS PRÉ-ATENDIMENTO 48 horas ANTES: • Confirmar a validade de esterilização do instrumental a ser utilizado dirigindo-se ao arsenal da ME, se necessário providenciar a reesterilização.– Item 6. ANTES DA CHEGADA DO PACIENTE NO BOX: • Colocação dos EPI(s) faltantes. • Desinfecção das Superfícies do box de atendimento – Item 5.2.2. • Colocação de barreiras de proteção de PVC nos equipamentos e bancadas – Item 5.3. • Separar todo o equipamento e material necessários para o atendimento, conforme o planejamento prévio. • Lubrificar e colocar as pontas (canetas de alta e baixa rotação) no equipo, acionando o sistema por 30 segundos para substituir a água parada nas mangueiras, muitas vezes contaminada. • Colocar barreiras plásticas nas pontas. • Colocar o pacote do instrumental esterilizado na bancada. 7.2. PREPARO DO PACIENTE EQUIPAMENTO PARA PROTEÇÃO DO PACIENTE: • Ao chamar o paciente, leve consigo o gorro descartável – ele deve ser colocado pelo paciente antes de entrar nas clínicas. • Utilizar óculos de proteção e campos limpos para proteção das vestes dos pacientes.

7.3. PROCEDIMENTOS TRANS-ATENDIMENTOS (durante o atendimento)

EQUIPAMENTO PARA PROTEÇÃO DO ALUNO • Usar gorro, máscara, óculos de proteção e avental. • Lavar as mãos antes de colocar as luvas de procedimento ou cirúrgicas, conforme o procedimento. • Abrir e arrumar na bandeja o pacote do instrumental esterilizado de forma organizada, de acordo com o procedimento a ser realizado. • Colocar a sobreluva todas as vezes que você sair do campo operatório para pegar ou tocar em algo sem barreiras. Nunca se dirija à central de materiais, box de radiologia ou recepção usando luvas de procedimento; caso necessite sair do box sem retirá-las, utilize sobre luvas de plástico (uso único). 22 • Ao término do procedimento, retirar a máscara (não deixar pendurada no pescoço) pelos cordéis e descartar no lixo contaminado, assim como retirar e descartar as luvas no lixo contaminado e lavar as mãos.

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• O uso de aparelhos celulares na clínica está restrito ao temporizador para técnicas que requeiram cronometragem. Devem sofrer desinfecção com álcool 70%. Nunca manipular aparelhos celulares com luvas de procedimento. 7.4. PROCEDIMENTOS PÓS-ATENDIMENTO • MANTER EPI(s) e colocar sobre luva. • Separar o lixo comum dos resíduos e equipamento contaminado. • Dispensar em lixeira com saco branco, leitoso, todos os resíduos contaminados do porta-resíduo (resíduos do grupo A). • Acondicionar todo o equipamento utilizado em recipiente (caixas plásticas com tampa), para transporte para o expurgo. Mantenha-o separado no box de atendimento. • Remoção de Barreiras contaminadas. • Remover a máscara pela alça, e o gorro, pela parte superior, dispensando nas lixeiras com saco branco-leitoso (resíduos do grupo A). • Remover luvas e sobreluvas de acordo com o protocolo, e dispensar nas lixeiras com saco branco-leitoso (resíduos do grupo A). • Lavar as mãos. • Levar a caixa com materiais contaminados para o expurgo para proceder a limpeza, empacotamento e esterilização do mesmo. • Lubrificar as canetas não-estéreis e seguir recomendação do fabricante antes de enviar para a sala de esterilização. Outros Cuidados: • Limpeza e desinfecção, no fim do dia, de todas as áreas protegidas por barreiras ao longo do dia. • Limpeza e desinfecção do piso no fim do dia. • Limpeza e desinfecção semanais do piso, paredes e janelas. • Monitoração semanal da autoclave. 7.5. PROCEDIMENTOS ENTRE PACIENTES (Quando ocorrer atendimento de mais de um paciente no mesmo dia) • Colocar a luva de borracha (látex), os óculos de proteção e o avental. • Enxaguar e desinfetar moldes, mordidas em cera e próteses, antes de enviá-los ao laboratório ou realizar seu vazamento. • Eliminar os dispositivos perfurocortantes (agulha, lâmina de bisturi) no recipiente de paredes duras. (Descarpack®) • Dispor os instrumentais usados em recipiente rígido e fecho. • Remover as barreiras do equipo, descartando-as no lixo contaminado. • Limpar e desinfetar superfícies do box com álcool a 70%, e colocar novas barreiras. • Acionar a caneta de alta-rotação por 20 segundos, para eliminar possíveis contaminações. • Remover e desinfetar as peças de mão, obedecendo às instruções do fabricante (procedimentos cirúrgicos) ou colocar novas barreiras. • Separar o novo material conforme planejamento . • Chamar o 2° paciente .

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8. SEQUÊNCIA PARA PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS

PREPARO DO PACIENTE • Ao chamar o paciente, leve consigo o gorro descartável – ele deve ser colocado pelo paciente antes de entrar nas clínicas. • Obrigatório o uso de óculos de segurança e campos cirúrgicos longos, estéreis. • Realizar ANTISSEPSIA no paciente: bochecho e/ou embrocação com uma solução antisséptica de digluconato de clorexidina 0,12% por, no mínimo 30 segundos. • Utilizar KIT CIRÚRGICO ESTÉRIL: deve ser de material descartável esterilizado por óxido de etileno ou radiação gama, confeccionado em TNT, de gramatura igual ou superior a 40g. Deve conter avental estéril (longo e largo o suficiente), campo grande para equipo, mínimo 70X70, campo para o paciente 1,60X70, protetores de sugadores e refletores. O avental deverá ser vestido após o profissional ter realizado a degermação cirúrgica das mãos.

COMO VESTIR O AVENTAL CIRÚRGICO • Segurar o avental pela parte superior de tal modo que este se desdobre pela ação da gravidade tendo o lado interno voltado para quem o veste. • A seguir, deve-se introduzir o braço na manga do lado correspondente. Evite contato com a face externa do avental. Quando houver necessidade de ajuste faça-o com a outra mão coberta com a manga do avental. • Após o ajuste das mangas, as tiras do pescoço devem ser amarradas com ou sem auxílio de assistente. • As bordas do avental são unidas através do ajuste do avental ao corpo e amarram-se as tiras da cintura. • Calçar as luvas somente após o ajuste total do avental. Observações: Colocar o avental somente na sala clínica ou cirúrgica. Efetuar a degermação das mãos antes de vesti-lo. A secagem das mesmas deverá ser com toalha adequada para essa finalidade. COMO RETIRAR O AVENTAL CIRÚRGICO • Descartar as luvas cirúrgicas no lixo contaminado, lavar as mãos e retirar a máscara e óculos de proteção. • Em seguida, soltar as alças (tiras) do pescoço e da cintura, tendo-se o cuidado de não tocar a face externa do avental. • O avental deve deslizar pelo corpo, sendo seguro pela parte interna. • Depositá-lo no lixo contaminado. juntamente com os campos, protetores de cadeira, de mangueiras e outros. PROCEDIMENTO PÓS CIRÚRGICOS • Seguir procedimentos do item 7.4.

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9. REFERÊNCIAS 1. BRASIL. Ministério da Saúde. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Glossário. In: Serviços odontológicos: prevenção e controle de riscos. Brasília: Editora Anvisa, 2006. p. 69 - 86. Disponível em: <http://www.anvisa.gov.br/servicosaude/manuais/manual_odonto.pdf>. Acesso em: 30 abril 2018. 2. CAVALCANTE, N. J. F.; MONTEIRO, A. L. C.; BARBIERI, D. D. Biossegurança: atualidades em DST. 2. ed. São Paulo: Secretaria do Estado da Saúde de São Paulo, 2003. 80 p. Disponível em: <http://www.bvsde.paho.org/bvsacd/cd49/Bioseguranca.pdf>. Acesso em: 30 abril. 2018. 3. Conselho Regional de Odontologia de São Paulo. In: _________________________ CÓDIGO DE ÉTICA ODONTOLÓGICA. Aprovado pela Resolução CFO-118/2012. 13 p. Disponível <http://www.crosp.org.br/crosp_v4/uploads/etica/2b1ef1e3329d8f7902ce0f52e536a89c.pdf>. Acesso em: 30 abril 2018. 4. BRASIL. Ministério do Trabalho e Emprego. In: NR 5 - Comissão interna de prevenção de acidentes. Atualizado pela Portaria SIT n.o 247, de 12 de julho de 2011. Brasília. Disponível em: <http://trabalho.gov.br/images/Documentos/SST/NR/NR5.pdf>. Acesso em: 30 abril 2018. 5. BRASIL. Ministério da Fazenda. Secretaria de Políticas de Previdência Social Departamento dos Regimes de Previdência no Serviço Público. Lei de Benefícios da Previdência Social - Lei no 8.213, de 24 de julho de 1991. Brasília. Disponível em: < www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/l8213compilado.htm>. Acesso em: 30 abril 2018. 6. BRASIL. Ministério da Saúde. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Glossário. In: _____ Risco ocupacional e medidas de precauções e isolamento. 2004. Brasília. Disponível em: <http://www.anvisa.gov.br/servicosaude/manuais/iras/M%F3dulo%205%20%20Risco%20Oc upacional%20e%20Medidas%20de%20Precau%E7%F5es%20e%20Isolamento.pdf>. Acesso em: 30 abril 2018. 7. BRASIL. Ministério da Saúde. In: ______________Manual de condutas em exposição ocupacional a material biológico. 57 p. Brasília. Disponível em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/04manual_acidentes.pdf>. Acesso em: 30 abril 2018. 8. BRASIL. Ministério da Saúde. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. In: Resolução da Diretoria Colegiana – RDC n° 222 de 28 de março de 2018, Disponível em: <http://portal.anvisa.gov.br/documents/10181/3427425/RDC_222_2018_.pdf/c5d3081d- b331-4626-8448-c9aa426ec410>. Acesso em: 30 abril 2018. 9. BRASIL. Associação Brasileira de Normas Técnicas. In: ABNT NBR 9191 - Sacos plásticos para acondicionamento de lixo – Requisitos e métodos de ensaio. 2008. Disponível em: <http://www.prefeitura.sp.gov.br/cidade/secretarias/upload/chamadas/saco_plastico_lixo_13 00721758.pdf >. Acesso em 30 abril 2018. 10. BRASIL. Associação Brasileira de Normas Técnicas. In: ___________________ABNT NBR 10004 – Classificação de Resíduos sólidos. 2004. Disponível em: http://www.vigilanciasanitaria.sc.gov.br/index.php/download/category/64legislacao?download =433:nbr-10004. Acesso 30 abril 2018. 11. BRASIL. Ministério da Ciência, tecnologia, inovações e comunicações. CNE. In: Gerência de rejeitos radioativos de baixo e médio níveis de radiação. Resolução CNEN 167/14 de 15.05.2014. Disponível em: http://appasp.cnen.gov.br/seguranca/normas/pdf/Nrm801.pdf. Acesso em 30 abril 2018.

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12. BRASIL. Ministério do Meio Ambiente. In: Licenciamento Ambiental – Normas e Procedimentos - Resolução CONAMA n° 237 de 19 de dezembro de 1997. Disponível em: <http://www.mma.gov.br/port/conama/res/res97/res23797.html>. Acesso em: 30 abril 2018. 13. BRASIL. Ministério do Trabalho e Emprego. In: NR 6 – Equipamento de Proteção Individual - EPI. Atualizado pela Portaria a MTb n.o 870, de 06 de julho de 2017. Brasília. Disponível em: <trabalho.gov.br/images/Documentos/SST/NR/NR6.pdf>.Acesso em: 30 abril 2018. 14. DONATELLI, L. J. P. Manual de Biossegurança para Odontologia. Campo Marão (PR), 2008. 91p. 15. Manual de Biossegurança em odontologia Cristófoli. ____________________Disponível em: _____________ https://www.cristofoli.com/biosseguranca/tag/manual-de-biosseguranca-em odontologiacristofoli/. Acesso em:30 abril 2018. 16. Brasil. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Higienização das mãos em serviços de saúde/ Agência Nacional de Vigilância Sanitária. – Brasília: Anvisa, 2007. Disponível em: http://www.anvisa.gov.br/hotsite/higienizacao_maos/manual_integra.pdf. Acesso em: 30 abril 2018. 17. Brasil. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Segurança do paciente – Higienização das mãos/ Agência Nacional de Vigilância Sanitária. – Minas Gerais: Anvisa, 2007. Disponível em: http://www.anvisa.gov.br/servicosaude/manuais/paciente_hig_maos.pdf. Acesso em: 30 abril 2018. 18. BRASIL. Ministério da Saúde. Coordenação de Controle de Infecção Hospitalar. Processamento de Artigos e Superfícies em Estabelecimentos de Saúde. - 2. ed. - Brasília,1994. 50 p. _____________________________________________________ Disponível em: http://www.anvisa.gov.br/servicosaude/controle/processamento_artigos.pdf. Acesso em: 30 abril 2018. 19. Maranhão K de M, Esteves RA. Biossegurança em prótese dentária: proposta de protocolo. Parte I. PCL 2004; 6(34):599-604. Disponível em: < https://www.dtscience.com/wp- content/uploads/2015/11/Biosseguran%C3%A7a-em-Pr%C3%B3tese-Dent%C3%A1ria- Proposta-de-Protocolo.-Parte-I.pdf>. Acesso em: 30 abril 2018. 20. Blog de biossegurança Cristófoli - Superfícies clínicas no consultório odontológico. Abril 2017. Disponível em: https://www.cristofoli.com/biosseguranca/superficies-clinicas-no-consultorio- odontologico-barreiras-ou-desinfeccao/. Acesso em: 30 abril 2018. 21. Diretrizes de Práticas em Enfermagem Cirúrgica e Processamento de Produtos para a Saúde – SOBECC – 7a edição. Disponível em: < http://www.sobecc.org.br/texto/7>. Acesso em: 30 abril 2018. 22. BRASIL. Ministério da Saúde. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. In: Resolução da Diretoria Colegiana – RDC ANVISA no15, de 15 de março de 2012. Disponível em: <http://www.sobecc.org.br/arquivos/legislacao/06%20RESOLU%C3%87%C3%83O_RDC_% 20N%C2%BA15_ANVISA_%20MAR%C3%87O%202012.pdf>. Acesso em: 30 abril 2018. 23. BRASIL. Ministério da Saúde. Coordenação de Controle de Infecção Hospitalar. In: Processamento de Artigos e Superficies em Estabelecimentos de Saúde. -- 2. ed. -- Brasília, 1994. 50 p. Disponível em: _____________________________________________________ <http://www.anvisa.gov.br/servicosaude/controle/processamento_artigos.pdf>. Acesso em 30 abril 2018.

UNIVERSIDADE SANTO AMARO – UNISA · Os mapas de risco dos locais de atividades clínica,...

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