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Verdadeiro ou Falso

Aposentados e Demitidos

1 No plano empresarial, na hiptese da manuteno do aposentado ou ex-empregado na condio de beneficirio, esta manuteno restrita ao mesmo, no contemplando o grupo familiar.


Questo n 1

Resposta: FALSO

Justificativa: RN n 279 - Art. 7 A manuteno da condio de beneficirio prevista nos artigos 30 e 31 da Lei n 9.656, de 1998, extensiva, obrigatoriamente, a todo o grupo familiar do empregado inscrito quando da vigncia do contrato de trabalho.

1 A obrigatoriedade de que trata o caput no impede que a condio de beneficirio seja mantida pelo ex-empregado, individualmente, ou com parte do seu grupo familiar.

2 A disposio prevista no caput no exclui a possibilidade de incluso de novo cnjuge e filhos do ex-empregado demitido ou exonerado sem justa causa ou aposentado no perodo de manuteno da condio de beneficirio.

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2 No plano empresarial, o prazo mximo que o ex-empregado demitido ou exonerado sem justa causa ou aposentado tem para optar pela manuteno da condio de beneficirio, em resposta comunicao do empregador, de 30 dias.


Questo n 2

Resposta: VERDADEIRO

Justificativa: RN n 279 - Art. 10. O ex-empregado demitido ou exonerado sem justa causa ou aposentado poder optar pela manuteno da condio de beneficirio no prazo mximo de 30 (trinta) dias, em resposta comunicao do empregador, formalizada no ato da resciso contratual.

Pargrafo nico. A contagem do prazo previsto no caput somente se inicia a partir da comunicao inequvoca ao ex-empregado sobre a opo de manuteno da condio de beneficirio de que gozava quando da vigncia do contrato de trabalho.

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3 No plano empresarial, o perodo de manuteno da condio de beneficirio para ex-empregado demitido ou exonerado sem justa causa 1/3 (um tero) do tempo em que tenha contribudo, com mnimo assegurado de 6 meses e um mximo de 24 meses.


Questo n 3


Justificativa: RN n 279 - Art. 4 assegurado ao ex-empregado demitido ou exonerado sem justa causa que contribuiu para produtos de que tratam o inciso I e o 1 do artigo 1 da Lei n 9.656, de 1998, contratados a partir de 2 de janeiro de 1999, em decorrncia de vnculo empregatcio, o direito de manter sua condio de beneficirio, nas mesmas condies de cobertura assistencial de que gozava quando da vigncia do contrato de trabalho, desde que assuma o seu pagamento integral.

Pargrafo nico. O perodo de manuteno a que se refere o caput ser de 1/3 (um tero) do tempo de permanncia em que tenha contribudo para os produtos de que tratam o inciso I e o 1 do artigo 1 da Lei n 9.656, de 1998, ou seus sucessores, com um mnimo assegurado de 6 (seis) e um mximo de 24 (vinte e quatro) meses na forma prevista no artigo 6 desta Resoluo.

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Adaptao e Migrao

4 - Quando solicitado pelo beneficirio, obrigatrio o oferecimento imediato pela Operadora de proposta de migrao. J para oferecimento de proposta de adaptao o prazo em at 5 dias teis.

Adaptao e Migrao

Questo n 4


Justificativa: RN n 254 Art. 3 garantido ao responsvel pelo contrato de plano celebrado at 1 de janeiro de 1999 o direito a adaptar o seu contrato ao sistema previsto na Lei n 9.656, de 1998, no mesmo tipo de contratao e segmentao, sem que haja nova contagem de carncias.

1 Quando solicitado pelo responsvel pelo contrato, obrigatrio o oferecimento da proposta de adaptao pela operadora em at 5 (cinco) dias teis.

Art. 16 Quando solicitado pelo beneficirio, obrigatrio o oferecimento imediato pela operadora da proposta de migrao de que trata esta Resoluo.

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Adaptao e Migrao

5 - Um beneficirio que tem um plano no regulamentado cuja segmentao ambulatorial + hospitalar sem obstetrcia no pode adapt-lo com a incluso da cobertura de obstetrcia.

Adaptao e Migrao

Questo n 5


Justificativa: RN n 254 Art. 3 garantido ao responsvel pelo contrato de plano celebrado at 1 de janeiro de 1999 o direito a adaptar o seu contrato ao sistema previsto na Lei n 9.656, de 1998, no mesmo tipo de contratao e segmentao, sem que haja nova contagem de carncias.

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Adaptao e Migrao

6 - No processo de migrao no h nenhum requisito a ser preenchido, podendo assim o beneficirio escolher qualquer plano.

Adaptao e Migrao

Questo n 6Resposta: FALSO

Justificativa: RN n 254 - Art. 15 Para o exerccio do direito previsto da migrao, necessrio que o plano de destino atenda aos seguintes requisitos:

I seja do tipo individual ou familiar ou coletivo por adeso;

II seja compatvel com o plano de origem, conforme disposto no Anexo da RN n 186, de 2009; e

III sua faixa de preo seja igual ou inferior faixa de preo em que se enquadra o valor do plano de origem, considerada a data da assinatura da proposta de migrao, na forma prevista no Anexo da RN n 186, de 2009.

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7 - O beneficirio de um plano com acomodao enfermaria pode ter direito a exercer a portabilidade para um plano com acomodao em apartamento.

Portabilidade de Carncias

Questo n 7Resposta: VERDADEIRO

Justificativa: RN n 186 - Art. 3 O beneficirio de plano de contratao individual ou familiar ou coletiva por adeso, contratado aps 1 de janeiro de 1999 ou adaptado Lei n 9.656, de 1998, fica dispensado do cumprimento de novos perodos de carncia e de cobertura parcial temporria na contratao de novo plano de contratao individual ou familiar ou coletivo por adeso, na mesma ou em outra operadora de plano de assistncia sade, desde que sejam atendidos simultaneamente os seguintes requisitos:

III o plano de destino estar em tipo compatvel* com o do plano de origem, conforme disposto no Anexo desta Resoluo;

* tipo compatvel: o tipo que permite ao beneficirio o exerccio da portabilidade para um outro tipo por preencher os requisitos de segmentao assistencial, tipo de contratao individual ou familiar, coletivo por adeso ou coletivo empresarial e faixa de preo, nos termos desta Resoluo.

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8 - O beneficirio que deseja fazer a 1 portabilidade deve ter um prazo mnimo de permanncia no plano de origem de 2 anos e, na hiptese de ter cumprido cobertura parcial temporria, 3 anos.


Questo n 8


Justificativa: RN n 186 - Art. 3 O beneficirio de plano de contratao individual ou familiar ou coletiva por adeso, contratado aps 1 de janeiro de 1999 ou adaptado Lei n 9.656, de 1998, fica dispensado do cumprimento de novos perodos de carncia e de cobertura parcial temporria na contratao de novo plano de contratao individual ou familiar ou coletivo por adeso, na mesma ou em outra operadora de plano de assistncia sade, desde que sejam atendidos simultaneamente os seguintes requisitos: (Redao dada pela RN n 252, de 29/04/2011)

I estar adimplente junto operadora do plano de origem, conforme inciso I do art. 8;

II possuir prazo de permanncia:a) na primeira portabilidade de carncias, no mnimo dois anos no plano de origem ou no mnimo trs anos na hiptese de o beneficirio ter cumprido cobertura parcial temporria; ou

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9 - A operadora de destino poder ter tabela de comercializao diferenciada para os beneficirios que desejarem exercer a portabilidade.



Questo n 9

Resposta: FALSO

Justificativa: RN n 186 - Art. 5 No poder haver discriminao de preos de planos em virtude da utilizao da regra de portabilidade de carncias.

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Plano Coletivo Empresarial

10 - O contrato de plano privado de assistncia sade coletivo empresarial poder conter clusula de agravo ou cobertura parcial temporria, em caso de doenas ou leses preexistentes, independentemente da quantidade de beneficirios.

Plano Coletivo Empresarial

Questo n 10

Resposta: FALSO

Justificativa: RN n 195 - Art. 7 No plano privado de assistncia sade coletivo empresarial com nmero de participantes igual ou superior a trinta beneficirios no poder haver clusula de agravo ou cobertura parcial temporria, nos casos de doenas ou leses preexistentes, desde que o beneficirio formalize o pedido de ingresso em at trinta dias da celebrao do contrato coletivo ou de sua vinculao pessoa jurdica contratante. (Redao dada pela RN n 200, de 2009).

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Plano Individual/Familiar

11 - A excluso/sada do titular do contrato individual/familiar no implica na excluso dos seus dependentes.

Plano Individual/Familiar

Questo n 11


Justificativa: RN n 195 - Art. 3 Plano privado de assistncia sade individual ou familiar aquele que oferece cobertura da ateno prestada para a livre adeso de beneficirios, pessoas naturais, com ou sem grupo familiar.

1 A extino do vnculo do titular do plano familiar no extingue o contrato, sendo assegurado aos dependentes j inscritos o direito manuteno das mesmas condies contratuais, com a assuno das obrigaes decorrentes.

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Plano Coletivo por Adeso

12 - A obrigatoriedade de iseno de carncia para os beneficirios de plano coletivo por adeso depende da poca de adeso ao plano.

Plano Coletivo por Adeso

Questo n 12


Justificativa: RN n 195 - Art. 11 No plano privado de assistncia sade coletivo por adeso no poder ser exigido o cumprimento de prazos de carncia, desde que o beneficirio ingresse no plano em attrinta dias da celebrao do contrato coletivo.

1 A cada aniversrio do contrato do plano privado de assistncia sade coletivo por adeso ser permitida a adeso de novos beneficirios sem o cumprimento de prazos de carncia, desde que:

I - o beneficirio tenha se vinculado, na forma do artigo 9, aps o transcurso do prazo definido no caput deste artigo; e

II - a proposta de adeso seja formalizada at trinta dias da data de aniversrio do contrato.

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Adaptao e Migrao

13 - Nos planos familiares, tanto a adaptao como a migrao de plano pode ser exercida somente por um dos membros do plano de origem.

Adaptao e Migrao

Questo n 13

Resposta: FALSO

Justificativa: RN n 254 - Art. 4 Em plano de contratao individual ou familiar, a proposta de adaptao deve incluir todos os beneficirios do contrato, e o exerccio do direito previsto no artigo 3 pelo responsvel pelo contrato produz efeitos em relao a todos os beneficirios.

Art. 14 A migrao pode ser exercida individualmente ou por todo o grupo familiar vinculado ao contrato, mediante o requerimento de cada beneficirio.

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Urgncia e Emergncia

14 - O atendimento de Urgncia e Emergncia obrigatoriamente garantido em todo territrio nacional, independente da abrangncia geogrfica do plano contrato.

Urgncia e Emergncia

Questo n 14

Resposta: FALSO

Justificativa: Cartilha ANS Srie Planos de Sade Conhea seus direitos. Pag. 28.

A operadora no ser responsvel pela cobertura de urgncia e emergncia e nem pelo reembolso dessas despesas, quando o atendimento se der fora da rea de abrangncia geogrfica prevista em contrato.

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15 - O beneficirio apto a efetuar portabilidade, cujo contrato foi celebrado num ms de abril poder efetuar portabilidade exclusivamente durante os meses de abril, maio, junho e julho.


Questo n 15


Justificativa: RN n 186 - Art. 3 - 2 A portabilidade de carncias deve ser requerida pelo beneficirio no perodo compreendido entre o primeiro dia do ms de aniversrio do contrato e o ltimo dia til do terceiro ms subsequente, ressalvado o disposto no 4 do artigo 8 desta Resoluo. (Redao dada pela RN n 252, de 29/04/2011)

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Cobertura Parcial Temporria

16 - Pode-se dizer que a CPT (Cobertura Parcial Temporria) carncia.

Questo n 16

Resposta: FALSO

Justificativa: RN n 162/07 - Em ambas as situaes, o beneficirio no pode fazer uso da rede assistencial, conforme definido no contrato de plano de sade (carncia) ou em aditivo contratual (CPT), no entanto, a ANS faz questo de referir-se a esses perodos de forma distinta, tais como:

Carncia um perodo em que o consumidor no tem direito a algumas coberturas aps a contratao do plano, com clusula expressa descrita em contrato. O objetivo da carncia permitir uma mnima contribuio financeira inicial (colcho) antes que se inicie o uso do produto.

CPT uma suspenso de atendimento, isto , a admisso, por um perodo ininterrupto de at 24 meses, a partir da data de contratao ou adeso ao plano. A suspenso da cobertura est relacionada aos procedimentos de alta complexidade, leitos de alta tecnologia e procedimentos cirrgicos exclusivamente relacionados com a DLP declarada.

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17 - Caso o cliente no esteja disposto a cumprir o perodo da CPT, devido a uma DLP (Doena ou Leso Preexistente) constante em sua Declarao de Sade, a operadora obrigada a oferecer o Agravo.


Questo n 17

Resposta: FALSO

Justificativa: RN n 162/07, art. 6, 1 e 2 - Caso a operadora opte pelo no oferecimento de cobertura total, dever neste momento, oferecer CPT. O oferecimento de CPT neste caso obrigatrio, sendo facultado o oferecimento de Agravo como opo CPT. A Unimed pode optar, portanto, em no oferecer Agravo.

Caso a operadora no oferea CPT no momento da adeso contratual, no caber alegao de omisso de informao na Declarao de Sade ou aplicao posterior de CPT ou Agravo.

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Declarao de Sade

18 - Um cliente est assinando um contrato com a Unimed e chega o momento de preencher a Declarao de Sade. No entanto, ele encontra-se com o brao engessado e impossibilitado de marcar as opes do questionrio. Essa tarefa, de acordo com as normas, pode ser realizada pelo vendedor.

Declarao de Sade

Questo n 18Resposta: FALSOJustificativa: RN n 162/07, arts. 9 a 11 Em hiptese alguma, o vendedor deve ser a pessoa responsvel pelo preenchimento da Declarao de Sade de um cliente. No caso acima, o cliente deve ser conduzido para realizao de uma entrevista qualificada.

Para fins de esclarecimento, a Declarao de Sade consistir no preenchimento de um formulrio, elaborado pela operadora, para registro de informaes sobre as doenas ou leses de que o beneficirio saiba ser portador ou sofredor, e das quais tenha conhecimento, no momento da contratao ou adeso contratual.

A Declarao de Sade deve conter perguntas ou itens a assinalar, redigidos em linguagem simples, de uso comum, evitando termos tcnicos ou cientficos pouco conhecidos, de uso restrito ao ambiente acadmico ou profissional.

permitido que a operadora submeta o consumidor a uma entrevista qualificada, orientada por um mdico pertencente rede de prestadores da operadora ou rede credenciada, sem nus para o beneficirio.

Caso o beneficirio opte por um mdico no pertencente rede credenciada ou contratada da operadora para realizar a entrevista qualificada, ele poder faz-lo, desde que assuma o nus financeiro da consulta.

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19 - Caso um beneficirio esteja em cumprimento de CPT, sua carteira de plano de sade deve conter tal informao.


Questo n 19


Justificativa: RN n 162/07, art 13 - Para os contratos de planos de sade firmados a partir da vigncia desta RN, as carteiras, cartes ou documentos de identificao de porte obrigatrio pelo beneficirio para acesso aos servios assistenciais, devero conter a informao da existncia de clusula de CPT, com especificao da data de trmino de vigncia da CPT.

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Carta de Orientao ao Consumidor

20 - A Carta de Orientao ao Consumidor, parte integrante obrigatria dos documentos de contratao de um plano de sade no pode ter sua redao adaptada pela operadora.

Carta de Orientao ao Consumidor

Questo n 20


Justificativa: RN n 162/07, arts. 3 e 33 - A Carta de Orientao ao Consumidor um documento padronizado pela ANS, que visa orientar o beneficirio sobre o preenchimento da Declarao de Sade, no momento da assinatura do contrato, e deverconter:

1 - a identificao e assinatura do beneficirio ou seu representante legal, e data da cincia; e

2 - a identificao, o nmero do CPF e a assinatura do intermedirio entre a operadora e o beneficirio, responsvel pela venda do plano privado de assistncia sade e que presenciou o preenchimento da Declarao de Sade.

Em todos os contratos de sade, a Carta de Orientao ao Beneficirio deve estar localizada na pgina imediatamente anterior Declarao de Sade e deve ser entregue juntamente com o formulrio da Declarao, no momento de seu preenchimento.

Caso a Carta de Orientao ao Consumidor esteja fora do padro estabelecido pela ANS, a operadora pode sofrer advertncia ou multa de at R$ 10 mil reais (art. 74-B da RN n124/06).

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Rol de Procedimentos eEventos em Sade

21 - A periodicidade de alterao do Rol de Procedimentos e Eventos em Sade a cada dois anos.


Questo n 21


Justificativa: RN n 211/10, art. 21 - O Rol de Procedimentos e Eventos em Sade dever ser revisto periodicamente a cada 2 (dois) anos, podendo ser atualizado a qualquer tempo, segundo critrios da ANS.

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22 - As aes de planejamento familiar, tal como definidas pela Lei n 9.263/96, fazem parte do Rol de Procedimentos e Eventos em Sade.


Questo n 22


Justificativa: RN n 211/10, art 7, e RN n 262/11, art. 2 - As aes de planejamento familiar de que trata o inciso III do artigo 35-C da Lei n 9.656/98, devem envolver as atividades de educao, aconselhamento e atendimento clnico previstas nos Anexos da RN n211, observando-se as definies de (1) planejamento familiar, (2) concepo, (3) anticoncepo, (4) atividades educacionais, (5) aconselhamento e (6) atendimento clnico.

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23 - O conceito profissionais de sade referem-se aos fonoaudilogos, nutricionistas, anestesiologistas, terapeutas ocupacionais e psiclogos.


Questo n 23Resposta: FALSOJustificativa: RN n 211/10, art. 17, inciso IV e RN n 262/11, art. 2 - A cobertura de consulta ou sesses com nutricionista, fonoaudilogo, terapeuta ocupacional e psiclogo de acordo com o estabelecido nos Anexos da Resoluo. A principal alterao foi textual, isto , a Agncia substituiu o termo at e passou a utilizar no mnimo.A sesso/consulta com tais profissionais, conforme DUT da RN n 262/11 (Anexo II), por ano de contrato, ficou da seguinte forma:

Fonoaudilogo: no mnimo, 24 sesses/consultas por ano;

Nutricionista ou Terapeuta Ocupacional: no mnimo, 12 sesses/consultas por ano; e

Psiclogo: no mnimo, 40 sesses/consultas por ano.O mdico anestesiologista no est inserido no conceito de profissional na sade e, caso haja indicao clnica, os eventos e procedimentos relacionados no Rol de Procedimentos (e nos seus Anexos) que necessitem de anestesia, com ou sem a participao de profissional mdico, tero sua cobertura assistencial obrigatria.

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24 - Uma beneficiria de plano de sade fez uma cirurgia de implante de silicone e, aps dois anos, passa a ter complicaes com a prtese. Como o procedimento original foi de natureza esttica, portanto, fora da cobertura do Rol de Procedimentos, o plano de sade deve negar assistncia a essa beneficiria.


Questo n 24

Resposta: FALSO

Justificativa: RN n 211/10, art 10 - Os procedimentos necessrios ao tratamento das complicaes clnicas e cirrgicas, decorrentes de procedimentos no cobertos, tm cobertura obrigatria quando constarem do Rol de Procedimentos e Eventos em Sade, respeitadas as segmentaes e os prazos de carncia e CPT.

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25 - Uma senhora pretende contratar um plano de sade para seu filho que possui transtornos mentais. No momento da assinatura do contrato, ela questiona ao vendedor se ela ter que pagar algum valor alm da mensalidade, caso seu filho necessite de internao. O vendedor afirma que ela no ter outras despesas alm da sua contraprestao mensal. Ele est correto.


Questo n 25

Resposta: FALSO

Justificativa: RN n 211/10, art. 18 e RN n 262/11, art. 3 - Quando houver previso de utilizao de mecanismos financeiros de regulao dispostos em contrato para internaes hospitalares, permitida a fixao de co-participao pela operadora, crescente ou no, no limite mximo de 50% (cinqenta por cento) do valor contratualizadocom o prestador, para as hipteses de cobertura por internaes psiquitricas, cujo prazo exceda a 30 (trinta) dias por ano de contrato.

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26 - Ao negociar um contrato coletivo empresarial, a pessoa jurdica contratante pode informar aos seus colaboradores que o exame peridico ser coberto pelo plano de sade.


Questo n 26

Resposta: FALSO

Justificativa: RN n 211/10, art. 14, e RN n 262/11, art. 3 - Para fins de cobertura obrigatria pelos planos de sade, entende-se como cobertura relacionada com a sade ocupacional, o diagnstico, tratamento, recuperao e reabilitao de doenas relacionadas ao processo de trabalho, listadas na Portaria n 1339/GM do Ministrio da Sade.

Salvo disposio contratual em contrrio, exclui-se da cobertura obrigatria a ser garantida pelas operadoras de planos privados de assistncia sade a realizao dos exames mdicos admissionais, peridicos, de retorno ao trabalho, de mudana de funo e demissionais.

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27 - Todas as internaes do direito acompanhante.


Questo n 27Resposta: FALSO

Justificativa: RN n 211/10, art 18, e RN n 262/11, art. 2 - A cobertura das despesas, incluindo alimentao e acomodao, relativas ao acompanhante, salvo contra-indicao do mdico assistente,deve ocorrer nos seguintes casos:

a) crianas e adolescentes menores de 18 anos;

b) idosos a partir do 60 anos de idade; e

c) pessoas portadoras de deficincias e/ou de necessidades especiais.

O acompanhante ter a mesma cobertura de despesas oferecida ao beneficirio internado. Se o hospital oferecer ao beneficirio trs refeies por dia, o acompanhante ter direito mesma cobertura, e tudo sercusteado pela operadora.

Internaes psiquitricas no prevem acompanhante.

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Carncia

28 - Uma cliente grvida de cinco meses pretende assinar um contrato de plano de sade familiar e quer saber se seu filho, ao nascer, sendo includo como beneficirio dependente dela, ter que cumprir carncia. O vendedor diz que possvel. Ele estcorreto.

Carncia

Questo n 28


Justificativa: Cartilha ANS - assegurada a inscrio do filho natural ou adotivo do titular do plano, isento do cumprimento de carncias, desde que a inscrio ocorra no prazo mximo de 30 dias do nascimento ou da adoo.

Caso o titular ainda esteja em carncia para parto, este no tercobertura pelo plano, contudo o filho natural acompanhar as carncias j cumpridas pelo titular. Nesse caso, a carncia do recm nato refere-se aos 180 dias para internao e procedimentos de alta complexidade.

O contrato pode prever outras formas de incluso de dependentes,desde que no contrarie a Lei n 9.656/98.

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Plano Referncia

29 - O plano referncia deve ser oferecido ao cliente quando da assinatura do contrato.

Plano Referncia

Questo n 29


Justificativa: Lei n 9.656/98, art. 10, 2 - As operadoras que comercializam produtos de que tratam o inciso I e o 1o do art. 1desta Lei oferecero, obrigatoriamente, a partir de 3 de dezembro de 1999, o plano referncia de que trata este artigo a todos os seus atuais e futuros consumidores.

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Cobertura Assistencial

30 - A operadora obrigada a dar cobertura assistencial para home care.

Cobertura Assistencial

Questo n 30

Resposta: FALSO

Justificativa: Cartilha ANS - A Lei n 9.656/98 estabelece as bases para as coberturas assistenciais obrigatrias e as resolues normativas definem os procedimentos (RN n 211/10 e RN n 262/11)

A ANS no prev assistncia domiciliar (home care), transporte aeromdico, remisso, dentre outros servios opcionais como obrigatrios. Caso sejam oferecidos, as operadoras devem apresent-los sob a forma de aditivo contratual.

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