VII-019 – PROPOSIÇÃO DE UMA CLASSIFICAÇÃO AMBIENTAL PARA AS DOENÇAS RELACIONADAS AOS RESÍDUOS SÓLIDOS Mônica de Abreu Azevedo(1) Engenheira Civil pela UFV, em 1988. Mestre em Saneamento e Meio Ambiente pela UFMG, em 1993. Professora da UFJF, de 1991 a 1994. Professora do Departamento de Engenharia Civil da Universidade Federal de Viçosa, UFV. Chefe do Setor de Saneamento – DEC/UFV, de 1995 a 1998. Doutoranda em Hidráulica e Saneamento pela EESC/USP. Eloísa de Abreu Azevedo Médica pela Faculdade de Medicina de Barbacena, em 1989. Pós-graduação em Clínica Médica, em 1991. Pós-graduação em Nefrologia, em 1993. Título de Especialista em Nefrologia pela Associação Médica Brasileira, Sociedade Brasileira de Nefrologia, em 1995. Mestre em Saneamento, Meio Ambiente e Recursos Hídricos pela UFMG, em 2003. Endereço(1): Universidade Federal de Viçosa. Departamento de Engenharia Civil. Campus Universitário - Viçosa – MG – 36570 000 – Brasil – Tel.: + 55 (31) 899-1738 / 899-2740 e-mail: monica.azevedo@ufv.br. RESUMO A engenharia de saúde pública tem como enfoque a realização de ações que modifiquem as condições ambientais de risco para a saúde. Para que essas ações possam ser bem sucedidas, revertendo na melhoria das condições de saúde das comunidades, é importante que as doenças sejam classificadas sobre uma ótica ambiental, através da qual as doenças infecciosas possam ser classificadas em categorias relacionadas aos aspectos ambientais e às estratégias adequadas de prevenção e de controle dos mecanismos de transmissão. Apesar da classificação ambiental das doenças infecciosas estar bem estabelecida para as doenças relacionadas à água e às excretas, muito ainda tem que ser feito em relação às doenças relacionadas aos resíduos sólidos. Desta forma, o presente trabalho visa à proposição de uma classificação ambiental para as doenças relacionadas aos resíduos sólidos com o objetivo de tentar elucidar as vias diretas e indiretas de transmissão das doenças e agravos à saúde relacionados a estes resíduos, especificando para cada via os riscos envolvidos, a população exposta e as medidas de controle ambiental e sanitário a serem praticadas.

Espera-se que classificação ambiental para as doenças relacionadas aos resíduos sólidos, proposta por este trabalho, possa contribuir para que os sistemas de gestão de resíduos passem a adotar medidas e práticas, voltadas para melhoria das condições ambientais e de saúde das populações expostas. PALAVRAS-CHAVE: Resíduos Sólidos; Doenças; Classificação Ambiental; Exposição Ambiental; Avaliação de Risco para a Saúde. INTRODUÇÃO Toda atividade de gestão de resíduos envolve riscos diversos à saúde pública, quer seja pela própria composição ou natureza do resíduo, quer seja pela forma de gerenciamento dada aos resíduos, durante o seu ciclo de vida. Entender os riscos envolvidos em cada etapa do gerenciamento dos resíduos sólidos, a população exposta e sujeita a estes riscos, bem como os tipos de controle ambiental e sanitário, tornam-se fundamentais para qualquer sistema de gestão comprometida com a saúde pública. Neste trabalho apresenta-se uma classificação ambiental para as doenças relacionadas aos resíduos sólidos, na qual as doenças ou os agravos à saúde são associados às etapas do gerenciamento de resíduos, relacionados às tecnologias empregadas, à população exposta e às medidas e práticas de gestão a serem empregadas para o controle ou a redução dos riscos envolvidos. Enfatizam-se os riscos para a saúde associados a fatores ambientais. Mas também, considera-se os riscos ocupacionais, aos quais estão sujeitos tanto os trabalhadores dos sistemas de limpeza urbana, quanto os trabalhadores envolvidos com as atividades formais ou informais de reciclagem - os "catadores de lixo". Assim sendo, a população sujeita ao risco foi dividida, para efeito de análise do presente estudo, em dois grandes grupos, relacionados às formas de exposição ambiental e ocupacional ao fator de risco. Fazem parte do primeiro grupo as pessoas que têm contato com os resíduos devido à natureza de sua atividade profissional. Inclui-se nesta categoria os trabalhadores dos sistemas de gestão de resíduos e as pessoas que exercem atividades relacionadas à reciclagem. Este grupo está sujeito aos riscos à saúde relativos à ocupação profissional. O outro grupo é a população residente próxima a áreas utilizadas para o tratamento ou a disposição final dos resíduos sólidos. Os riscos à saúde aos quais esta parcela da população está sujeita são relacionados aos fatores ou às alterações ambientais ocorrentes nestes locais. Os riscos à saúde relacionados aos resíduos sólidos, considerados por este estudo, são devido a fatores, tais como:

a natureza do resíduo, sua composição e componentes; a característica dos produtos/resíduos de sua decomposição e sua capacidade de causar algum efeito deletério sobre a saúde; o tipo de manejo e os cuidados empregados desde a geração, a coleta, o transporte, o tratamento e o destino final dados aos resíduos sólidos; o tipo de disposição final empregada. Desta forma, os possíveis efeitos sobre a saúde da população exposta incluem diversas doenças infecciosas, alergias, problemas respiratórios, problemas de crescimento, má formação congênita e vários tipos de câncer. Os efeitos sobre a saúde da população foram compilados de vários estudos pesquisados e sistematizados, para efeito deste trabalho, dentro de uma perspectiva ambiental, a fim de possibilitar a definição e a especificação de medidas de profilaxia e controle ambiental e sanitário para estas doenças. OBJETIVO O presente trabalho tem como objetivo apresentar uma classificação ambiental para as doenças relacionadas aos resíduos sólidos, com intuito de tentar elucidar as vias diretas e indiretas de transmissão de doenças e agravos à saúde relacionados aos resíduos sólidos, especificando para cada via os riscos envolvidos, a população exposta e as medidas de controle ambiental e sanitário a serem praticadas; de forma a contribuir para que os sistemas de gestão de resíduos passem a adotar medidas e práticas, voltadas para melhoria das condições ambientais e de saúde das populações envolvidas. REVISÃO BIBLIOGRÁFICA Classificação ambiental das doenças infecciosas A engenharia de saúde pública tem como enfoque a realização de ações que modifiquem as condições ambientais de risco para a saúde. Para que essas ações possam ser bem sucedidas, revertendo na melhoria das condições de saúde das comunidades, é importante que as doenças sejam classificadas sobre uma ótica ambiental, através da qual as doenças infecciosas possam ser classificadas em categorias relacionadas aos aspectos ambientais e às estratégias adequadas de prevenção e de controle dos mecanismos de transmissão. Como também seria importante, que uma classificação ambiental para as doenças, enfocasse os aspectos relativos às formas de transmissão, às características ambientais e os mecanismos de reprodução e sobrevivência no meio ambiente dos agentes infecciosos, a fim de subsidiar as medidas de prevenção tornando-as mais específicas e adequadas ao controle das doenças de interesse.

As doenças, sob o ponto de vista do mecanismo etiológico subjacente, pertencem a duas categorias: doenças infecciosas e não-infecciosas. As primeiras são as relacionadas às intervenções em saneamento. CAIRNCROSS e FEACHEM (1990) definem doença infecciosa como aquela causada por organismos vivos, como bactérias, vírus ou parasitas sendo a doença transmitida de uma pessoa para a outra. Doença infecciosa segundo a Organização Panamericana de Saúde (1983) é a "doença clinicamente manifesta do homem ou dos animais, resultante de uma infecção". Dá-se o nome de infecção à penetração e desenvolvimento ou multiplicação de um agente infeccioso no organismo de uma pessoa ou animal. As doenças infecciosas são fenômenos multicausais decorrentes da existência de (SCHECHTER & MARANGONI, 1998): a) um agente infeccioso em número suficiente; b) uma via de acesso ao hospedeiro; c) uma porta de entrada; d) um hospedeiro susceptível. As doenças infecciosas devem ser diferenciadas do termo infestação, de pessoas e ou animais, que se refere ao alojamento, desenvolvimento e reprodução de artrópodes na superfície do corpo ou nas vestes (ROUQUAUAROL & ALMEIDA FILHO, 1999). A primeira classificação ambiental realizada para as doenças infecciosas relacionadas à água foi desenvolvida por White, Bradley e White, em 1972 (MARA & FEACHEM, 1999). Essa classificação apresentava quatro categorias: a) doenças de veiculação hídrica; b) doenças baseadas na água; c) doenças relacionadas com insetos vetores e, introduziu uma importante categoria: d) "doenças relacionadas com a higiene", identificada como aquela que tem a transmissão facilitada pela quantidade insuficiente de água para a higiene doméstica e pessoal. FEACHEM (1975) modificou a classificação proposta por White, Bradley e White agrupando em uma única categoria denominada de feco-oral, as doenças de veiculação hídrica e relacionadas com a higiene. Excluiu-se nessa categoria as infecções da pele e dos olhos. A Tabela 1 apresenta a Classificação ambiental das infecções relacionadas com a água, proposta por FEACHEM (1975). Posteriormente, FEACHEM et al. (1983) desenvolveram uma classificação ambiental para as doenças relacionadas com as excretas agrupando-as em cinco categorias (Tabela 2)). Os autores utilizaram o mesmo raciocínio desenvolvido para a classificação ambiental das

doenças relacionadas com a água, ou seja, as enfermidades são classificadas em função dos mecanismos de transmissão (HELLER, 1997). MARA e ALABASTER (1995) introduziram uma sexta categoria na classificação ambiental, "as doenças relacionadas aos vetores roedores", controladas por práticas de higiene doméstica, coleta e disposição adequada dos resíduos sólidos. A Tabela 3 apresenta essa classificação. Tabela 1 - Classificação ambiental das infecções relacionadas com a água. Categoria INFECÇÃO 1. Feco-oral (transmissão hídrica ou relacionada com a higiene) Diarréias e disenterias Disenteria amebiana Balantidíase Enterite campylobacteriana Cólera Diarréia por Escherichia coli Giardíase Diarréia por rotavírus Salmonelose Disenteria bacilar Febres Entéricas Febre tifóide Febre paratifóide

Poliomielite Hepatite A Leptospirose Ascaridíase Tricuríase 2. Relacionada com a higiene Infecção de pele e olhos Outras Doenças infecciosas da pele Doenças infecciosas dos olhos Tifo transmitido por pulgas Febre recorrente transmitida por pulgas 3. Baseada na água Por penetração na pela Por ingestão Esquistossomose Difilobotríase e outras infecções por helmintos

4. Transmissão por inseto vetor Picada próximo à água Procriam na água Doença do sono Filariose Malária Arboviroses Febre amarela Dengue Leishmaniose Fonte: CAIRNCROSS & FEACHEM (1990). Tabela 2 - Doenças relacionadas com as excretas Categoria Infecção 1. Doenças Feco-orais não bacteriana Enterobíase Infecções Enteroviróticas Heminolepíase Amebíase, Giardíase Balantidíase 2. Doenças Feco-orais bacterianas Febre tifóide e paratifóide, Salmoneloses

Disenteria bacilar Cólera Diarréia por E. coli Enterite campylobacteriana 3. Helmintos no solo Ascaridíase Tricuríase Ancilostomíase 4. Teníases Teníases 5. Helmintos Hídricos Esquistosssomose e outras doenças provocadas por helmintos Fonte: FEACHEM et al. (1983); CAIRNCROSS & FEACHEM (1990). Tabela 3: Classificação ambiental das enfermidades transmissíveis relacionadas com o lixo Categoria Doenças Controle 1. Doenças relacionadas com insetos vetores Infecções excretadas transmitidas por moscas ou baratas Filariose Tularemia Melhoria do acondicionamento e da coleta do lixo

Controle de insetos 2. Doenças relacionadas com vetores roedores Peste Leptospirose Demais doenças relacionadas com a moradia, a água e os excretas e cuja transmissão ocorre por roedores Melhoria do acondicionamento e da coleta do lixo Controle de roedores Fonte: MARA & ALABASTER (1995) A maioria das doenças relacionadas à água ou a excretas é comum as duas classificações. Reconhecendo esse fato, MARA e FEACHEM (1999) propõem uma classificação ambiental única para essas doenças. Revisam as classificações apresentadas anteriormente e acrescentam novos agentes etiológicos denominados de patógenos emergentes, como: Helicobacter pylori, Campylobacter jejuni, vírus da hepatite E e F, Escherichia coli O157, Vibrio cholerae O139, Cryptosporidium parvum, dentre outros.Os autores mantêm na classificação unitária as categorias "geo-helmintos", "teníase" e "doenças baseadas na água". Nessa última categoria foram incluídas novas doenças causadas por bactérias e fungos. Essa classificação avança ao introduzir novas doenças e patógenos relacionados à água e às excretas, ampliando o número de doenças controláveis pelas intervenções em saneamento. Contudo, mantém a mesma lógica das classificações anteriores para a divisão das categorias. Uma lógica de classificação, diferente das anteriores, foi introduzida na metodologia proposta para o desenvolvimento de uma classificação ambiental para as doenças relacionadas aos resíduos sólidos (AZEVEDO et al., 2000). MORAES (1996) afirma que a classificação ambiental das doenças tem duas limitações. Primeira, há uma falta de conhecimento sobre a transmissão de várias infecções, particularmente o número de microrganismos necessários para infectar as pessoas suscetíveis. Segunda, a excreção de vírus, de bactérias e de protozoários difere quantitativamente e não qualitativamente nas suas características de transmissão, o que torna fácil de agrupá-los em uma categoria uniforme que contenha a maioria das infecções. Pode-se acrescentar uma terceira limitação à classificação ambiental das doenças infecciosas, a não adoção de um critério único para a divisão das categorias. Observa-se:

As categorias "Feco-oral (transmissão hídrica ou relacionada com a higiene)" e "Relacionadas com a higiene" - a classificação é realizada de acordo com a via de entrada do agente infeccioso no organismo susceptível; As categorias "Helmintos do solo" (geo-helmintos) e "Teníases" – classificam-se em função da necessidade de ocorrer uma fase intermediária de desenvolvimento do bioagente no ambiente, respectivamente, no solo e em um hospedeiro intermediário; A categoria "Doenças baseadas na água" – inclui as doenças cujo veículo de contaminação do bioagente patogênico é a água; As categorias "Doenças relacionadas com vetores insetos e roedores" – contém as doenças introduzidas no organismo susceptível por ação ou com a contribuição de um vetor biológico infectado. Algumas das doenças podem estar incluídas em mais de uma categoria, pelas características que apresentam, o que pode dificultar a compreensão dos mecanismos de transmissão dessas doenças e contribuir para subestimar o impacto da adoção de medidas de saneamento. Não obstante, a classificação ambiental das doenças infecciosas satisfaz a necessidade de se agrupar as enfermidades privilegiando as medidas de controle baseadas nas intervenções em saneamento. Esforços devem ser realizados para se buscar uma classificação que agrupe as categorias por um único critério que não cause dúvidas quanto aos mecanismos de transmissão das doenças infecciosas. Por meio do conhecimento de como ocorre o ciclo de transmissão no meio ambiente é que serviços de saneamento poderão ser implantados para interrupção da transmissão dessas doenças. Ao considerar que: a microbiologia sanitária tem detectado novos agentes etiológicos de doenças infecciosas, dentre esses alguns vírus entéricos associados a doenças crônicas como o diabetes insulino-dependente e a miocardiopatia (FRIEDMAN-HUFFMAN & ROSE, 1998); um novo modelo biológico de infecção foi descoberto por Stanley Prusiner (laureado com o prêmio Nobel de Medicina de 1997), os príons isolados no lixo hospitalar (SCHECHTER & MARANGONI, 1998); surgem novas perspectivas quanto aos agentes das doenças infecciosas que podem ser transmitidos por via oral e, também quanto ao tipo de doença que pode ser controlada pelas medidas de saneamento. Apesar, da classificação ambiental das doenças infecciosas estar bem estabelecida, novos conceitos e uma lógica de classificação que possa se adequar às novas descobertas da microbiologia e às novas possibilidades das ações de saneamento para controlar a transmissão de agentes etiológicos de doenças crônicas é um esforço a ser instituído. Doenças relacionadas com a disposição inadequada dos resíduos sólidos

A maioria das enfermidades relacionadas com a disposição inadequada dos resíduos sólidos e incluídas nas denominações – "feco-oral, transmissão hídrica ou relacionada com a higiene" e "geo-helmintos", respectivamente, as categorias A e C da classificação ambiental das doenças infecciosas, proposta por MARA & FEACHEM (1999), tem uma fonte comum de contaminação: fezes humanas, em água, em alimentos, nas mãos e, freqüentemente em utensílios e apetrechos domésticos e no ambiente peridomiciliar (WOLMAN, 1975; MORAES, 1996). As doenças, incluídas na categoria A podem ser genericamente denominadas de doenças diarréicas, devido à predominância desse sinal clínico na sintomatologia apresentada durante o quadro de infecção. A presença das enfermidades diarréicas, as helmintíases e a presença da desnutrição protéico-calórica são classicamente reconhecidas como as doenças relacionadas à deficiência dos serviços de saneamento. Os determinantes ambientais dessas doenças já estão bem estabelecidos, bem como, o efeito positivo das intervenções em saneamento na redução da ocorrência dessas doenças tem sido comprovado por vários trabalhos com metodologias diferentes realizados em diversos países. Também, as medidas ambientais necessárias para a interrupção do ciclo de transmissão das doenças relacionadas à deficiência dos serviços de saneamento são claramente identificadas. Nas áreas precariamente urbanizadas, medidas como a remoção do contato das pessoas com os excretas, o fornecimento de água potável em quantidade suficiente para a prática de higiene pessoal e doméstica, o preparo adequado dos alimentos, a coleta e disposição do lixo e educação sanitária são essenciais para a melhoria do estado de saúde das populações residentes nessas áreas (MORAES, 1996). Infelizmente, essas medidas não estão ao alcance de toda a população, nos países em desenvolvimento. Doenças diarréicas A diarréia é um sinal clínico predominante nas doenças relacionadas à deficiência de saneamento. Portanto, o termo doenças diarréicas assume tal relevância por incluir inúmeras enfermidades, de etiologias diversas, com nítida interface com a infra-estrutura sanitária das comunidades (DANIEL, 2001). A diarréia pode ser definida como um sinal clínico que consiste em alteração do hábito intestinal caracterizada por aumento do número de evacuações e ou diminuição da consistência das fezes devido à presença de maior conteúdo fluido. Seu mecanismo fisiopatológico é a má-absorção e ou secreção de água e eletrólitos havendo ou não má-absorção de nutrientes. Há cerca de 27 anos, seus determinantes e a estrutura interativa dos fatores que conduzem a doença e a mantém foram estabelecidos por BEHAR (1975). Não obstante, as diarréias agudas desencadeadas por um agente infeccioso são causa importante de morbidade e

mortalidade nos países em desenvolvimento. Seus custos econômicos, sociais e humanos são consideráveis. As crianças pobres dos países subdesenvolvidos têm em média, 50 a 60 dias de diarréia por ano. Aproximadamente 10% desses episódios são complicados com a desidratação (VERONESSI & FOCACCIA, 1996; SCHECHTER & MARANGONI, 1998). A desidratação decorrente da síndrome diarréica permanece, ainda nos dias de hoje, como uma das mais importantes causas de mortalidade infantil. Em 1980, quase cinco milhões de crianças morreram devido à diarréia, sendo 98,8% delas, na América Latina, na África e na Ásia (MOTA & PENNA, 2001). Em 1990, houve uma redução do número de mortes, para 3,3 milhões por ano. Porém a incidência manteve-se praticamente inalterada para 2,6 episódios por criança, por ano. Nos últimos dez anos, observou-se a continuidade desse processo de redução da mortalidade mundial por diarréia aguda (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 1999). Atualmente, estima-se que dois milhões de crianças não morreriam a cada ano, se toda a população mundial recebesse água tratada e tivesse instalações sanitárias adequadas (FRIEDMAN-HUFFMAN & ROSE, 1998; MARA & FEACHEM, 1999). Apesar, dos avanços da saúde pública observados nas últimas décadas, no Brasil, as doenças infecciosas intestinais foram responsáveis pela morte de 4.726 crianças menores de cinco anos, em 1997, correspondendo a 5,65% dos óbitos ocorridos nessa faixa etária (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 1997). A maioria dos casos de diarréia aguda resulta de transmissão feco-oral de patógenos, devido principalmente às más condições socioeconômicas e de saneamento. Diferentes agentes enteropatogênicos podem causar diarréia. A freqüência desses agentes varia nas diferentes regiões e segundo as características das crianças estudadas, em especial a faixa etária. No Brasil, os enteropatógenos mais freqüentemente envolvidos são (FAGUNDES NETO & OLIVA, 1996): Bactérias: Escherichia coli enteropatogênica clássica (EPEC), Escherichia coli enterotoxigênica, Escherichia coli enteroinvasiva, Shigella, Campylobacter e Salmonella. Protozoários: Giárdia lamblia, Entamoeba hystolitica e Criptosporidium. Vírus: Rotavírus e Adenovírus. A seguir, são apresentadas as etiologias as doenças diarréicas avaliadas no presente trabalho. Algumas das enfermidades incluídas na classificação ambiental das doenças infecciosas, como de transmissão feco-oral, não são apresentadas, nessa secção, pelo fato das manifestações sistêmicas serem predominantes sobre as manifestações intestinais, como a hepatite, a poliomielite e a leptospirose.

Doenças infecciosas intestinais causadas por bactérias A porção inferior do trato digestivo representa um sistema biológico complexo, onde são encontradas numerosas espécies de bactérias. O trato intestinal é habitado por uma população bacteriana da ordem de 1011 a 1012 bactérias por grama de fezes. Cerca da metade do peso das fezes é dada pelas bactérias (LIMA et al., 2001). As enterobactérias ocorrem nas fezes de seres humanos e animais e são definidas como bacilos Gram-negativos, não esporulados e que crescem bem em meios artificiais. Podem apresentar mobilidade e nesses casos são flagelados. Reduzem nitrito a nitrato, utilizam glicose fermentativamente, com produção de ácido ou de ácido e gás. A prova de indofenolxidase é negativa (MOURA, 1998). Apesar do nome enterobactéria significar bactéria do intestino, é fundamental que se considere a família Enterobacteriaceae representando apenas uma parte dos microrganismos que vivem no intestino. Outros grupos heterogêneos de bactérias, constituídos de bacilos e coco-bacilos Gram-negativos, denominados de bacilos Gram-negativos não-fermentadores, pois não utilizam os açúcares empregados na identificação da família Enterobacteriaceae, são também encontrados no intestino e são capazes de produzir infecção, o que lhes confere uma importância clínica e epidemiológica. A família Enterobacteriaceae é composta de 22 gêneros, sendo 18 de interesse médico, por apresentarem microrganismos patogênicos para o homem. Os gêneros de interesse médico são: Escherichia, Shigella, Salmonella, Citrobacter, Klebsiella, Enterobacter, Erwinia, Serratia, Hafnia, Edwardsiella, Proteus, Providencia, Morganella, Yersinia, Fluyvera, Rahnella, Cedecea, e Tatumella (MOURA, 1998). Os gêneros cujo significado clínico ainda é desconhecido são: Yokenella, Trabusiella, Moellerella e Ewingella. As bactérias que causam infecção intestinal pertencem à família Enterobacteriaceae e aos gêneros Campylobacter, Vibrio e Clostridium. Os membros da família Enterobacteriaceae que podem produzir doença entérica primária (amplas epidemias de diarréia, casos esporádicos ou casos endêmicos são: 1) Escherichia coli enteropatogênica, enterotoxigênica e entero-hemorrágica; 2) Salmonella, o agente etiológico da febre tifóide e paratifóide e de outras salmoneloses; 3) Shigella, o agente etiológico da disenteria bacilar; e 4) Yersinia enterocolítica, que causa intoxicação alimentar (ANTUNES, 1995). No gênero Campylobacter, a única espécie relacionada com infecção intestinal é o Campylobacter jejuni, espécie apontada como a causa mais freqüente de diarréia no mundo (MARA & FEACHEM, 1999). No gênero Vibrio, as duas espécies classicamente reconhecidas como agentes infecciosos de diarréia são: Vibrio cholerae e o V. parahaemolyticus.

No gênero Clostridium, a espécie C. perfringens tem sido encontrada em associação com surtos de intoxicação alimentar e o C. difficile é o principal agente da colite pseudomembranosa que se segue ao uso de certos antibióticos. A seguir são apresentadas informações sobre a bacteriologia e epidemiologia das enterobactérias cujos processos infecciosos se exteriorizam como diarréia e cujos mecanismos fisiopatológicos são decorrentes de infecção ativa na mucosa intestinal. a) Escherichia coli O gênero Escherichia compreende cinco espécies, dentre elas a Escherichia coli é a única espécie de maior importância prática (TRABULSI & CAMPOS, 1996). Segundo esses autores, essa espécie possui um grande número de grupos e tipos sorológicos, identificados por meio de anti-soros preparados contra as três variedades de antígenos, ou seja, antígenos O, K e H. Os antígenos K podem apresentar as variedades A, B, C e L. Por convenção internacional, todos os antígenos são designados por números arábicos. A identificação apenas da espécie Escherichia coli não é capaz de diferenciar os sorotipos pertencentes à microbiota normal daqueles que são capazes de causar doença diarréica. Os sorotipos de Escherichia coli capazes de causarem infecções intestinais, ou seja, os sorotipos patogênicos são: - Escherichia coli entero-hemorrágica (EHEC): Existem 50 sorotipos de EHEC, mas a Escherichia coli O157:H7 é a mais comum e melhor caracterizada. A infecção por essa bactéria pode cursar com diarréia branda ou diarréia sanguinolenta (colite hemorrágica). É uma causa importante da síndrome hemolítico-urêmica na criança e púrpura trombocitopênica no adulto (TRABULSI & CAMPOS, 1996; LIMA et al., 2001). A transmissão ocorre geralmente pela ingestão de alimentos crus ou malpassados contaminados com a bactéria. A transmissão pela via feco-oral também pode acontecer. Há relato de surtos epidêmicos causados pela Escherichia coli O157:H7, um em Cabool, no ano de 1990, com 243 casos e 4 mortes; outro na Escócia, no ano de 1991, com 496 casos e 19 óbitos (FRIEDMAN-HUFFMAN & ROSE, 1998). A identificação das EHEC é realizada pela dosagem das toxinas em cultura de tecidos ou através de sondas genéticas ou Reação em Cadeia da Polimerase (PCR), que detectam os genes que as codificam (TRABULSI & CAMPOS, 1996). As EHEC têm sobrevivência similar às cepas típicas de Escherichia coli nos processos de potabilização da água. A utilização da água de poços artesianos sem desinfecção ou a contaminação do sistema de distribuição por águas pluviais ou por esgoto são fontes de contaminação tornando a água um possível veículo de transmissão dessa bactéria.

- Escherichia coli enterotoxigênica (ECET): Produzem as enterotoxinas denominadas LT (termolábil) e ST (termoestável). Essas bactérias causam uma diarréia secretória tipo cólera. O diagnóstico da infecção por ETEC faz-se pela pesquisa das enterotoxinas LT e ST. A enterotoxina LT pode ser demonstrada em cultura de tecidos e por testes imunológicos. A identificação de toxina ST apresenta mais dificuldades, geralmente é feita por inoculação em alças intestinais de coelho ou camundongos (MOURA, 1998). - Escherichia coli enteropatogênica (EPEC): São sorotipos da Escherichia coli dotados da capacidade de causar diarréia nas crianças. Foram inicialmente descritas entre 1925 e 1935, mas sua existência só ganhou aceitação universal a partir de 1945, sendo as primeiras Escherichia coli implicadas em diarréia (TRABULSI & CAMPOS, 1996). Esses mesmos autores afirmam que as EPEC têm sido encontradas em torno de 30% das crianças com diarréia aguda endêmica, sendo assim mais freqüentes que qualquer outro enteropatógeno. O reservatório das EPEC é reconhecido como o próprio homem, mas o mecanismo de transmissão da infecção, na comunidade, ainda não foi estabelecido. Em hospitais e berçários, a bactéria é transmitida por contato pessoal. Crianças com diarréia representam a principal fonte de infecção. Nos países europeus e norte-americanos a grande importância destas bactérias referia-se às infecções hospitalares. Diferente dos países em desenvolvimento, onde as Escherichia coli enteropatogênicas continuam sendo um dos principais enteropatógenos associados à diarréia. O diagnóstico da infecção é realizado pelo isolamento da EPEC das fezes em meio de ágar Mac Conkey ou Teague, por meio da coprocultura. A bactéria e identificada por intermédio de provas bioquímicas e, a seguir, pelo emprego de provas sorológicas (MOURA, 1998). b) Salmonella O gênero Salmonella contém uma infinidade de tipos sorológicos, caracterizados por antígenos somáticos e flagelares. Existem cerca de 2.324 sorotipos de Salmonella. A classificação atual, baseada nas características bioquímicas, divide o gênero Salmonella em duas: a Salmonella entérica subdividida em seis subespécies, e a Salmonella bongori (TRABULSI et al., 1996; LIMA et al., 2001). Entretanto, esta divisão em espécies e subespécies apresenta pouca importância prática em medicina e epidemiologia. Adota-se o esquema de identificação denominado de esquema de Kaufmann e White com base na composição antigênica – antígenos O (somáticos), Vi (capsulares) e H (flagelados) (TRABULSI et al., 1996). Segundo esse autor, a Salmonella Typhi e a Salmonella Paratyphi A, B e C têm como único hospedeiro o homem e causam infecções sistêmicas. Os demais sorotipos causam enterocolite, cuja gravidade depende do tipo sorológico, idade e condições de saúde do hospedeiro. As salmonelas são veiculadas por alimentos (principalmente leite e produtos avícolas) e pela água.

O diagnóstico da infecção intestinal por salmonelas é feito pela coprocultura, utilizando-se meios de isolamento como ágar-verde-brilhante, meio Shigella-Salmonella e Mac Conkey (LIMA et al., 2001). c) Shigella O gênero Shigella compreende quatro espécies, designadas por Shigella dysenteriae, Shigella flexneri, Shigella boydii e Shigella sonnei. Com exceção da última espécie, as demais incluem vários sorotipos, definidos por seus antígenos O. Todas as shigelas são igualmente patogênicas para o homem, causando infecção intestinal tanto no adulto como na criança. A doença humana causada por Shigella é chamada shigelose ou disenteria bacilar. A infecção é adquirida pela ingestão de água contaminada ou de alimentos preparados com água contaminada. Também, podem ser transmitidas por contato pessoal e fômites (LEÃO et al., 1989). Alguns estudos sugerem que 100 bactérias são suficientes para causar a doença. Aparentemente essa pequena dose infectante é dependente da maior resistência que a Shigella apresenta ao suco gástrico. Quanto mais precárias as condições de higiene das comunidades maior a incidência da shigelose (VERONESSI & FOCACCIA, 1996). A infecção por Shigella é diagnosticada pelo isolamento e identificação da bactéria por cultura de fezes nos meios de Mac Conkey, meio Shigella-Salmonella com posterior identificação das colônias por provas bioquímicas e sorológicas (MOURA, 1998; ANTUNES, 1995). d) Yersinia enterocolítica A espécie Yersinia enterocolítica abrange vários sorotipos, mas somente alguns são encontrados em associação com diarréia humana. Há poucos relatos em nosso meio sobre infecção por Yersinia enterocolítica. É um importante patógeno intestinal, reconhecido com alguma freqüência em outras áreas geográficas como nos países escandinavos e no Canadá, onde causam diarréia em crianças entre 1 a 5 anos (LEÃO et al.; ANTUNES, 1995). Essa bactéria é transmitida, principalmente, pela ingestão de água leite e alimentos contaminados. É encontrada em animais domésticos como gado, porcos, cachorros e aves. Os sorotipos humanos são também encontrados em animais (VERONESSI & FOCACCIA, 1996). O diagnóstico da infecção é feito pela coprocultura. O isolamento dessa bactéria pela coprocultura exige técnicas especiais e deve ser interpretada com cuidado, por causa de

cepas ambientais de baixa virulência, não patogênicas, distinguíveis apenas sorologicamente (LIMA et al., 2001). e) Campylobacter O gênero Campylobacter juntamente com outros gêneros como Pseudomonas, Gardnerella, Acinetobacter, Helicobacter e Chlamydia são bactérias presente no intestino que não pertencem à família Enterobacteriaceae. São denominados de bacilos Gram-negativos não-fermentadores e não utilizam a via anaeróbia para metabolizar os carboidratos (ANTUNES, 1995). O gênero Campylobacter apresenta cinco espécies, sendo duas com subespécies. O Campylobacter jejuni tem sido considerado tão prevalente na etiologia das enterites como as salmonelas e shigelas (MOURA, 1998). A ecologia dessa bactéria é interessante. Enquanto, nos países desenvolvidos, a bactéria é praticamente encontrada somente em indivíduos (crianças e adultos) com diarréia, em países em desenvolvimento, tem sido encontrada com a mesma freqüência em crianças normais e doentes. No laboratório clínico, o isolamento do Campylobacter requer, além de meio de cultivo específico, condições de incubação representadas por atmosfera de microaerofilia (5% de O2) e temperatura de 42°C (MOURA, 1998). Doenças infecciosas intestinais causadas por rotavírus O principal agente causador da doença diarréica infantil é o rotavírus, responsável por 1/3 de todas as diarréias agudas (MARSHA & PHARM, 1999). Os rotavírus pertencem à família Reoviridae, gênero Rotavírus. São classificados sorologicamente em grupos, subgrupos e sorotipos. Foram identificados sete grupos do gênero Rotavírus, nomeados de A a G. Os integrantes do grupo A são os rotavírus mais amplamente caracterizados, sendo associados à diarréia no homem e em diversas espécies animais (VERONESSI & FOCACCIA, 1996). Seu papel na etiologia da diarréia aguda foi reconhecido em 1973. No Peru, esse agente é responsável por 35% das diarréias tratadas no domicílio e por 52% daquelas que necessitam de hospitalização (PEREZ-SCHAEL et al., 1997). Nos EUA, acomete a cada ano 2,7 milhões de crianças, gera 500 mil consultas e é responsável por 55 mil internações anualmente. Isso representa um gasto de 274 milhões de dólares em cuidados médicos, um custo de 1 bilhão de dólares para a sociedade (devido a diminuição dos dias de trabalho dos familiares durante o episódios de doença) e a morte de 40 lactentes por ano (MOTA & PENNA, 2001).

Nos países em desenvolvimento, os rotavírus são responsáveis por cerca de 125 milhões de casos de gastroenterite em crianças por ano. Dezoito milhões desses casos foram classificados de moderadamente severos a graves. No mundo, estima-se que esses vírus causem a morte de 4 a 5 milhões de pessoas anualmente (FRIEDMAN-HUFFMAN & ROSE, 1998). Acomete principalmente os lactentes entre 6 a 24 meses de idade, podendo ocasionar formas graves de gastroenterite. No primeiro semestre de vida postula se a função protetora exercida pelos anticorpos maternos transferidos passivamente, bem como do aleitamento natural (LINHARES et al., 1989). Sabe-se que, até os quatro anos de vida, a quase totalidade dos indivíduos já experimentou a infecção por rotavírus, o que lhes confere, a partir de então, imunidade às síndromes diarréicas severas. As reinfecções envolvem, na maioria dos casos, variedades antigênicas distintas, sendo a primeira infecção dotada de maior gravidade que a subseqüente (BISHOP et al., 1983). Devido à severidade do quadro clínico de gastroenterite que caracteriza, geralmente, a infecção por rotavírus, a sua ocorrência é melhor verificada em inquéritos ambulatoriais e hospitalares do que em pesquisas realizadas no âmbito das comunidades (VERONESSI & FOCACCIA, 1996). Em estudo realizado no Brasil, foi verificado que 33% dos episódios diarréicos de maior gravidade, aqueles que necessitaram de atendimento ambulatorial ou de internação hospitalar, foram associados aos rotavírus. Entretanto, esses agentes viróticos foram associados a 10% dos casos de diarréia, leve a moderada, avaliados nas comunidades (LINHARES et al., 1989). A sua principal forma de transmissão é a feco-oral e representa o mecanismo básico de propagação inter-humana dos rotavírus (LEÃO et al., 1989). Estima-se que esses agentes virais sejam excretados em concentrações que alcançam um trilhão de partículas por mililitro de espécime fecal, durante a fase aguda do processo diarréico, sendo necessários apenas 10 vírions para iniciar o processo infeccioso. O diagnóstico laboratorial das infecções por rotavírus, em espécimes fecais, deve ser realizado no período situado entre o primeiro e o quarto dia do processo diarréico. Podem-se utilizar métodos de detecção direta do vírus através da microscopia eletrônica ou métodos de detecção de proteínas virais, por anticorpos, por meio de ensaios imunoenzimáticos. Doenças infecciosas intestinais causadas por protozoários Vários protozoários habitam o intestino do homem. Na classe Ciliata encontra-se o Balantidium coli, agente causal da desinteria balantidiana, transmitida ao homem pelo contato com carne de suínos. O único reservatório é o porco, e a infecção humana se

associa a condições precárias de saneamento em áreas de criação de suínos. A transmissão pela ingestão de água e verduras contaminadas está associada à atividade do indivíduo em contato com os suínos – criadores, funcionários de matadores e açougues (MOURA, 1998). Os protozoários não patogênicos são: Entamoeba hartmanni, Entamoeba coli, Endolimax nana, Iodamoeba butschlii, Dientamoeba fragilis (SCHECHTER & MARANGONI, 1998; LIMA et al.,2001). Os protozoários patogênicos descritos a seguir pertencem às classes Rhizopoda, Mastigophora e Sporozoa. a) Entamoeba histolytica Das sete espécies de amebas encontradas como parasitas naturais do homem, somente uma, a Entamoeba histolytica, tem atividade patogênica para o homem, embora não raro seja comensal inofensivo. A presença da Entamoeba histolytica no organismo humano, acompanhada ou não de manifestações clínicas, é denominada de amebíase. A amebíase é de distribuição universal. As diferenças na prevalência da infecção e incidência da doença ocorrem por causa de variações na transmissão, invasividade do parasita, como também pelas condições ecológicas e socioeconômicas (GUERRANT, 1986). Segundo esse autor, contrai-se a amebíase pela ingestão de alimentos ou água contaminada com cistos infectantes de Entamoeba histolytica. Ressalta-se o papel de vetores, como as moscas na contaminação. São os cistos que têm importância do ponto de vista sanitário, pois são forma de resistência e de disseminação da doença. Eliminados no meio exterior, podem resistir até um mês, na água; nas fezes em ambiente fresco, resistem 12 dias; em presunto e salsicha, 15 horas; no queijo, 20 horas; e em pães e bolos, 24 horas. A fase trofozoítica ou vegetativa que ocorre no ciclo evolutivo não tem importância na transmissão natural da Entamoeba histolytica porque, quando eliminada, degenera rapidamente. (SCHECHTER & MARANGONI, 1998). Estima-se que o estado de portador não-invasivo corresponda a 80% a 90% das infecções humanas pela Entamoeba histolytica. Acredita-se que apenas 10% dos indivíduos infectados desenvolvam a síndrome da amebíase invasiva (forma disseminada e fatal da doença) (VERONESSI & FOCACCIA, 1996). Sendo assintomática a maioria das infecções, o diagnóstico da amebíase é feito pela pesquisa de cistos nas fezes ou pela realização de testes sorológicos nos indivíduos com episódios pregressos de doença invasiva. A positividade da pesquisa de cistos nas fezes varia de 2% a 40% da população, dependendo das condições higiênico-sanitárias, das condições climáticas e dos métodos utilizados no diagnóstico (NANDA et al., 1984; LIMA et al., 2001). O exame de três amostras de fezes alcança a sensibilidade de 90% na detecção da infecção por Entamoeba histolytica, enquanto que com uma única amostra a

sensibilidade varia de 40% a 60%. O método de laboratório que apresenta maior sensibilidade para detecção da infecção é o método de concentração com mertiolate-iodeto-formalina (MIF) aumentando a positividade do exame de fezes acima de 80% (VERONESSI & FOCACCIA, 1996). Em um levantamento de 2.500 exames de fezes realizados em Belo Horizonte, a Entamoeba histolytica foi encontrada em 259 (10,3%) desses exames. As outras amebas não patogênicas pertencentes à classe Rhizopoda - Entamoeba coli e Endolimax nana - foram encontradas, respectivamente, em 24,8% e 2,3% dos exames de fezes realizados (LIMA et al., 2001). Uma espécie distinta da Entamoeba histolytica situada no grupo das amebas tetranucleadas de vida livre, denominada de Entamoeba moshkovskii, tem sido isolada em sistemas de tratamento de água e em esgotos (LIMA et al., 2001). b) Giardia lamblia É um protozoário flagelado pertencente à classe Mastigophora, parasita cosmopolita que ataca ambos os sexos, sendo mais comum em crianças. A infecção por esse protozoário é denominada de giardíase. No Brasil, a prevalência dessa parasitose é de aproximadamente 28,5% (CIMERMAN & CIMERMAN, 1996). Como é um organismo cosmopolita, com prevalência de até 80% em algumas populações, o estabelecimento de uma relação de causalidade entre a ocorrência de diarréia e a presença desse protozoário torna-se difícil (MOTA & PENNA, 2001). Os cistos são as formas infectantes, portanto responsáveis pela disseminação da doença, apresentando 8 a 12µ de comprimento por 7 a 9µ de largura. S?o muito resistentes, permanecendo viáveis durante dois meses no meio exterior ao organismo humano; a cloração da água, bem como seu aquecimento até 60°C, não é suficiente para a sua destruição (REGALI et al., 1991). HAAS & HELLER (1990) realizaram um estudo para avaliar a cinética da inativação dos cistos de Giardia lamblia pela cloração da água, em função de variáveis operacionais das estações de tratamento, e concluíram que estudos adicionais devem ser conduzidos para avaliarem o grau e os parâmetros necessários para a inativação dos cistos pelo cloro. O trofozoíto é a forma patogênica presente na luz intestinal. Eliminados pelas fezes eles morrem em torno de 15 a 20 minutos (SCHECHTER & MARANGONI, 1998). A transmissão da Giardia lamblia está associada a vários fatores, entre os quais (ACADEMIA AMERICANA DE PEDIATRIA, 1983; CIMERMAN & CIMERMAN, 1996; SCHECHTER & MARANGONI, 1998): Água: diversos surtos veiculados pela água foram registrados nos últimos anos, como os ocorridos em New Hampshire, Portland, New York (EUA) e Banff (Canadá);

Ingestão de verduras, legumes e frutas cruas contaminadas pelos cistos; Manipuladores de alimentos podem ser fontes de infecção; Contato direto, pessoa a pessoa, principalmente em creches, asilos e orfanatos; Artrópodes: os cistos podem permanecer vivos durante 24 horas no intestino das moscas e sete dias nos da barata, sendo estes capazes de disseminar o parasita por meio de suas dejeções ou regurgitamento; Transmissão através do sexo anal-oral. As evidências de contaminação de riachos, reservatórios de água por animais parasitados, levaram a OMS a considerar a giardíase como uma zoonose. O exame de fezes constitui a melhor maneira de estabelecer o diagnóstico. Em fezes liquefeitas, os trofozoítos devem ser pesquisados pelo método direto e corados pela hematoxilina férrica. Recomenda-se o uso de conservantes para a coleta do material e que as fezes sejam colhidas durante três dias, devido à variação diária do número de parasitas eliminados. A pesquisa de cistos deve ser feita utilizando-se os métodos de Faust, de Ritche ou de Hoffmann, Pons e Janer (SCHECHTER & MARANGONI, 1998). Doenças infecciosas intestinais causadas por helmintos As infecções parasitárias encontram-se, ainda hoje, disseminadas no mundo. Nos países em desenvolvimento, principalmente nas áreas rurais e na periferia dos grandes centros urbanos, há grande prevalência de helmintíases, devido às condições precárias de saneamento que nessas áreas se associam a outros determinantes do estado de doença, mantendo as condições propicias para a manutenção e perpetuação dos meios de transmissão. Todas as parasitoses intestinais apresentam em comum a precariedade das condições sanitárias, os baixos níveis de higiene pessoal e domiciliar e a falta de educação sanitária. As manifestações clínicas das helmintíases são dependentes do estágio do ciclo evolutivo que cada parasita desenvolve no organismo do hospedeiro, da intensidade da infecção e da resposta imune desencadeada pelo parasitismo (LEVI, 1988). Os helmintos são divididos em duas classes: nematelmintos (vermes filiformes e cilíndricos) e os platelmintos (vermes achatados). Entre os platelmintos dois grupos de vermes infectam o homem: trematódeos e os cestódeos. O principal meio para o diagnóstico das helmintíases e protozooses é a identificação dos ovos, por meio de suas características, por intermédio de exame parasitológico de fezes. A realização desse exame inicia-se com o exame macroscópico e microscópico direto do material fecal, utilizando-se também, de corantes para a facilitação da identificação de ovos e cistos. Posteriormente, realizam-se métodos para a concentração de ovos e cistos,

baseados na diferença de densidade entre as formas dos parasitas e do material fecal ou baseados na capacidade de migração de certas larvas. Existem várias técnicas descritas na literatura, o que indica que nenhuma delas é de todo eficiente (LIMA et al., 2001). As técnicas de concentração do material fecal envolvem três métodos: Sedimentação – os parasitas são concentrados no sedimento por gravidade - Método de Hoffmann, Pons e Janer (de fácil execução e baixo custo, é o mais utilizado nos laboratórios clínicos); ou por centrifugação - Método de Ritchie. Flutuação – os parasitas flutuam ou são condensados num sedimento por meio de uma solução de densidade diferente - Método de Faust e Método Willis. Migração – certas larvas vivas migram para fora do material fecal e são coletadas no fundo de um funil - Método de Baermann e Método de Rugai. Em infecções por helmintos que apresentam uma liberação relativamente constante de ovos, utiliza-se a contagem de ovos para a avaliação da intensidade da infecção. Porém as contagens são apenas estimativas, uma vez que há variações diárias na eliminação de ovos, dependentes da dieta e do sistema imunológico do hospedeiro. As técnicas de contagem de ovos – Método de Stoll e Método de Kato – podem ser úteis na determinação do papel da infecção na doença, como por exemplo, na anemia e na verificação do sucesso ou não do tratamento. No Brasil, a maior aplicação desses métodos é na contagem de ovos de Schistosoma mansoni nas fezes (MOURA, 1998). a) Ascaridíase É uma infecção muito comum em todo o mundo e no Brasil. Estima-se que, no mundo, cerca de 600 mil a um bilhão de pessoas encontram se parasitadas pelo Ascaris lumbricoides e que, dessas, 20 mil morrem anualmente. A infecção é encontrada em todos os países em desenvolvimento e atinge mais comumente a faixa etária de 5 a 14 anos (VERONESI & FOCACCIA, 1996; MARA E & FEACHEM, 1999). Em um levantamento realizado em Belo Horizonte, o Ascaris lumbricoides foi encontrado em 19,5% dos exames de fezes realizados, em diferentes faixas etárias e classes sociais, não havendo distinção entre moradores da área urbana e rural (LIMA et al., 2001). GROSS et al. (1989) encontraram uma prevalência de 55,4% de Ascaris lumbricoides, em estudo realizado em duas favelas de Belo Horizonte: Aglomerado da Serra e Santa Lúcia/Vila Rita. A infecção é contraída pela ingestão de água e vegetais crus contaminados com ovos larvados (infectantes). Os ovos férteis, eliminados nas fezes, são muito resistentes no meio externo. Em condições ótimas de temperatura, umidade, oxigenação ambiente e em solo arenoso, tornam-se infectantes para o homem, num espaço de tempo entre 17 e 19 dias. Para que ocorra infecção, os ovos deverão ser ingeridos na água ou nos alimentos

contaminados (ACADEMIA AMERICANA DE PEDIATRIA, 1983; SCHECHTER & MARANGONI, 1998; LIMA et al. 2001). Os ovos infectantes são elípticos e medem em média 75 por 50µm. As f?meas são capazes de produzir cerca de 200 mil ovos por dia. Os ovos são removidos pelas unidades filtrantes do sistema de tratamento de água (DANIEL, 2001). A cadeia epidemiológica pode ser resumida do seguinte modo: o homem infectado contamina o solo e indivíduos sadios se infectam pela ingestão de água e alimentos contaminados. O diagnóstico da infecção pelo Ascaris lumbricoides é feito pelo encontro dos ovos no exame parasitológico de fezes. Os melhores métodos são: sedimentação de Hoffmann, Pons e Janer e o de flutuação de Faust (LIMA et al. 2001). b) Tricocefalíase ou Tricuríase É a doença causada pelo parasitismo do Trichocephalus trichiura ou Trichuris trichiura. Afeta cerca de 45 milhões de pessoas no mundo, principalmente crianças ente 5 a 14 anos (MARA & FEACHEM, 1999). GROSS et al. (1989) encontraram a prevalência do Trichocephalus trichiura em 19,6% das fezes de crianças maiores de seis anos residentes em duas favelas de Belo Horizonte. LIMA et al. (2001) encontraram a prevalência de 20,5% para essa parasitose, nas fezes de indivíduos em todas as faixas etárias examinadas. A transmissão da infecção ocorre pela ingestão de água, de vegetais crus e de partículas de terra contaminados com ovos embrionados (infectantes). As fêmeas põem entre 3.000 a 10.000 ovos, que são eliminados junto com as fezes, e permanecem no solo entre 15 a 20 dias para embrionarem e tornarem-se infectantes. O ovo é alongado e mede de 52 a 57µm de comprimento e 22 a 24µm de largura. Embora o homem seja o hospedeiro mais importante, os tricocéfalos também parasitam o macaco e o porco. A poluição do solo por fezes humanas ou desses animais constitui o fator determinante na disseminação da infecção. Esta é adquirida por meio do circuito feco-oral (VERONESSI & FOCACCIA, 1996). Os métodos laboratoriais para a concentração de ovos nas fezes são utilizados para o diagnóstico da tricocefalíase. O método de Kato pode ser utilizado para quantificar a intensidade da infecção que determina a sintomatologia apresentada pelos indivíduos infectados (MOURA, 1998). c) Estrongiloidíase Infecção causada pelo Strongyloides stercoralis e pelo Strongyloides fülleborni, nematódeos da família Rhabdiasidae. O Strongyloides stercoralis foi descrito inicialmente em 1876 por Bavay (VERONESI & FOCACCIA, 1996). Possui grande importância clínica

devido à sua capacidade única entre os nematódeos de, em indivíduos imunodeprimidos, invadir tecidos extra-intestinais levando a quadros graves e potencialmente fatais. A estrongiloidíase é amplamente distribuída, porém sua prevalência é maior nas regiões tropicais e subtropicais, sendo mais rara nas regiões temperadas. No Brasil, sua prevalência varia de 15% a 82% conforme as regiões climáticas e com as condições socioeconômicas das populações (VERONESI & FOCACCIA, 1996; SCHECHTER & MARANGONI, 1998). Nos outros países da América do Sul as prevalências também são variadas em função das características das populações estudadas. A taxa média de prevalência na Colômbia é de 16%; na Venezuela, 4,4%; na Bolívia de 3% (GENTA, 1989). Em Belo Horizonte, a percentagem de exames de fezes onde foi isolado o Strongyloides stercoralis foi de 8,6% (LIMA et al., 2001). A prevalência desse parasita nas favelas investigadas por Gross et al. (1989), nessa cidade, foi de 1,2%. O Strongyloides stercoralis é um geo-helminto, pois parte do seu ciclo se desenvolve no solo e outro no ser humano, que constitui no seu hospedeiro definitivo. É um parasita preferencialmente humano, porém também pode infectar outros primatas, cães e gatos. Possui dois tipos de ciclos evolutivos: o direto ou homogônico e o indireto ou heterogônico, que se alternam. No ciclo direto, as larvas rabditóides eliminadas no meio externo junto às fezes, encontrando condições ambientais propícias (umidade e temperatura de 25 a 32°C), evoluem dentro de 24 a 48 horas para larvas filarióides que são as formas infestantes. No ciclo indireto, as larvas rabditóides eliminadas nas fezes sofrem quatro mudas e, ao final de dois a cinco dias, transformam-se em machos e fêmeas de vida livre. O macho fertiliza a fêmea, a qual deposita ovos no solo. Os ovos desenvolvem-se rapidamente, liberando larvas rabditóides que evoluem para larvas filarióides infestantes (VERONESI & FOCACCIA, 1996). A infecção ocorre pela penetração das larvas filarióides infestantes através da pele (pés e mãos) ou mucosas. Ocorre, ainda, a auto-infestação interna e externa. Na auto-infestação interna, as larvas rabditóides transformam-se em larvas filarióides dentro do intestino e penetram na mucosa intestinal e completam o ciclo evolutivo. Na auto-infestação externa, as larvas filarióides resultantes da evolução das larvas rabditóides na região anal e perianal, penetram ativamente na pele e completam o ciclo. O diagnóstico laboratorial da estrongiloidíase é feito através da detecção das larvas rabditóides nas fezes (medem de 250 a 350µm). A pesquisa pode ser feita pelo exame microscspico direto e pelos métodos de concentração, porém o método de Baermann é que apresenta a maior sensibilidade (MOURA, 1998).

Essa helmintíase está incluída na classificação ambiental das doenças relacionadas com a água e com os excretas (CAIRNCROSS & FEACHEM, 1990; MARA & ALABASTER, 1995; MARA & FEACHEM, 1999), as condições ambientais para o desenvolvimento desse helminto são as mesmas para o desenvolvimento do ancilostoma e necátor. A medida profilática de controle mais importante é reduzir a fonte de infecção, evitando a contaminação fecal do solo por meio de sistemas de esgotamento sanitário e tratamento dos esgotos. O uso de calçados também é uma medida importante nas áreas endêmicas. Animais em contato com o homem como cães, gato e macacos devem ser examinados e tratados, caso estejam infectados. d) Himenolepíases São causadas por cestóides de duas espécies, Hymenolepis nana e Hymenolepis diminuta. Hymenolepis nana é um pequeno cestóide, medindo 25 a 45mm, sendo a única tênia humana que não necessita da utilização de hospedeiro intermediário. Pode completar o seu ciclo evolutivo com as formas larvares e adultas no mesmo hospedeiro. Contudo, a literatura cita a possibilidade da Hymenolepis nana também desenvolver um ciclo indireto, semelhante ao da Hymenolepis diminuta, com o desenvolvimento das formas larvares em pulgas ou em outros artrópodes. O homem seria contaminado pela ingestão acidental desses artrópodes infectados (MOURA et al., 1998). Hymenolepis diminuta é um parasita do rato, que raramente infecta o homem, com ação patogênica desprezível. A Hymenolepis nana foi isolada em 8 crianças (4,3%) das 254 examinadas, em duas favelas de Belo Horizonte (GROSS et al., 1989). A infecção ocorre pela ingestão de água e alimentos contaminados com ovos embrionados, recentemente emitidos. Os ovos medem de 30 a 55µm. O diagnóstico laboratorial é feito pela identificação dos ovos nas fezes. e) Enterobíase ou Oxiuríase É a parasitose determinada pelo Enterobius vermicularis ou Oxyurus vermicularis. É a helmintíase mais comum na Europa e América do Norte, infectando cerca de 42 milhões de pessoas nos Estados Unidos (VERONESI & FOCACCIA, 1996). Os ovos eliminados nas fezes já estão embrionados no momento da postura, com isso não há necessidade de hospedeiro intermediário, nem os ovos precisam do solo para se tornarem infectantes. Além da transmissão direta, da região anal para a boca, SCHECHTER & MARANGONI (1998) afirmam que existem mais quatro processos de transmissão da helmintíase:

Transmissão indireta - ingestão de água e alimentos contaminados pela mãos sujas; Transmissão pela poeira – inalação de ovos, nos dormitórios, colégios, habitações coletivas; Retroinfecção - que consiste na eclosão de larvas nas bordas da mucosa anal, sua penetração e migração para porções superiores do intestino grosso; Auto-infecção interna - processo excepcional e não aceito por todos, no qual fêmeas fecundadas na luz intestinal atravessam a parede do intestino para se alojarem na submucosa, onde haveria eclosão das larvas, que passariam em seguida à luz intestinal. Somente 5% a 10% das enterobíases são diagnosticadas pelo exame parasitológico de fezes. O método utilizado para a demonstração dos ovos é feito por uma técnica denominada swab anal, também chamado de método da fita gomada. O ovo é alongado e mede 50 a 60µm de comprimento por 20 a 30µm de largura (VERONESI & FOCACCIA, 1996). f) Ancilostomíase É helmintíase humana causada por dois parasitas – Ancylostoma duodenale e Necator americanus. A ancilostomíase é amplamente distribuída por todo o mundo, sendo endêmica nos países tropicais e subtropicais. Ocorre também em regiões de clima temperado, que apresentam condições ambientais propícias. Estima-se que um quarto da população mundial seja infectada por essa parasitose, com maior incidência nos países em desenvolvimento, refletindo as baixas condições socioeconômicas, pobreza e má nutrição (MARA, 2000). A existência de solo arenoso (rico em oxigênio), elevados índices de precipitação pluviométrica e clima quente (23 a 35°C) são fatores ambientais que concorrem para maior ocorrência dessa helmintíase (VERONESI & FOCACCIA, 1996). Os ancilostomídeos necessitam dessas condições ambientais para o desenvolvimento do ciclo biológico completo, que ocorre em duas fases: uma, no meio externo, quando os ovos são eliminados pelo hospedeiro encontrando as condições favoráveis no meio ambiente, passam por diversos estágios até se transformarem em larvas filarióides infestantes; e a outra, no organismo humano, que se inicia com a penetração da larva infectante através da pele, facilitada pelo contato dos pés descalços com o solo contaminado. O hábito de andar descalço na zona rural, nas favelas e na periferia de grandes centros urbanos contribui para perpetuação do ciclo biológico do parasita. A ancilostomíase atinge, preferencialmente, crianças acima de quatro anos de idade, adolescente e adultos jovens (LEVI, 1988).

O diagnóstico laboratorial é feito através do exame parasitológico de fezes, consistindo nas pesquisa dos ovos ou larvas rabditóides. As técnicas mais utilizadas na detecção dos ovos são: Hoffmann, Pons e Janer; Willis e de Faust. Os ovos de Ancylostoma duodenale e de Necator americanus são idênticos, medem 58 a 76µm de comprimento por 38 a 40µm de largura, portanto o diagnsstico é feito como sendo de Ancylostomidea (LIMA et al., 2001). g) Teníase A teníase é a parasitose intestinal causada pela presença da forma adulta da Taenia solium (tênia do porco) ou Taenia saginata (tênia do gado). A Taenia solium é um helminto com ciclo biológico complexo que requer a presença de dois hospedeiros. O homem é o único hospedeiro definitivo, todavia tanto o homem quanto o suíno podem atuar como hospedeiros intermediários. A transmissão da teníase ocorre pela ingestão de carnes cruas ou insuficientemente cozidas de bovinos e de suínos contendo cisticercos. O ser humano é o hospedeiro definitivo e contamina o solo com os seus dejetos, dando condições a bovinos e suínos de se infectarem por cropofagia. A ingestão de alimentos ou água contaminados com os ovos embrionados de Taenia solium causa o quadro de cisticercose. O homem nesse caso funciona como hospedeiro intermediário. A cisticercose acomete, principalmente, pessoas de baixas condições socioeconômicas, vivendo sob precárias condições de higiene. Atinge homens e mulheres, com maior freqüência em seu período laborativo-reprodutivo. As crianças têm a doença de forma mais severa. O hábito de introduzir repetidamente os dedos na boca e o contato com solo as expõem a riscos mais acentuados de infecção maciça (VERONESI & FOCACCIA, 1996). A cisticercose humana representa um pesado tributo socioeconômico que muitos países pagam ao seu subdesenvolvimento. Os ovos são bastante resistentes no meio externo, podendo permanecer viáveis durante um ano em condições adequadas de temperatura e umidade. São esféricos, medindo de 31 a 43µm de diâmetro (SCHECHTER & MARANGONI, 1998; LIMA et al., 2001). O diagnóstico laboratorial é feito pela identificação dos proglotes eliminados, por meio da tamização das fezes e utilização do método de Hoffmann, Pons e Janer (VERONESSI & FOCACCIA, 1996). MATERIAIS E MÉTODOS Durante o XXVII Congresso Interamericano de Engenharia Sanitária e Ambiental, foram apresentadas, por AZEVEDO et al. (2000), as bases metodológicas para o desenvolvimento

de uma classificação ambiental para as doenças relacionadas aos resíduos sólidos. A presente classificação, apresentada como resultado deste trabalho, foi baseada nesta proposta inicial e desenvolvida a partir das bases metodológicas consideradas. Algumas alterações e aprimoramentos foram feitos, como conseqüência da realização de uma revisão bibliográfica mais específica e detalhada. Para a elaboração da Classificação Ambiental das Doenças Relacionadas aos Resíduos Sólidos, foi empregada a seguinte metodologia. Inicialmente, foram identificadas todas as doenças citadas na bibliografia pesquisada, passíveis de ocorrem via os resíduos sólidos, como conseqüência: das alterações ambientais provocadas pela disposição ambiental, pelos processos de tratamento e tecnologias empregadas nas etapas de gerenciamento dos resíduos sólidos; da introdução ou presença no ambiente do bioagente, do agente químico ou do vetor mecânico ou biológico relacionados as doenças, identificados por algum estudo pesquisado, nos resíduos sólidos, no chorume ou em células de aterros sanitários; da realização de estudos epidemiológicos que avaliaram os riscos ou os efeitos sobre a saúde do manejo dos resíduos sólidos. A identificação das doenças relacionadas aos resíduos sólidos foi baseada na seguinte bibliografia: KNOLL, 1961; GOLUEKE, 1977; NEVES, 1979; WILLSON et al., 1980; BUDNICK et. al., 1984; VIANNA & POLAN, 1984; OBENG & WRIGHT, 1987; PAHREN, 1987; PAIGEN et al., 1987; GRIFFITH et al., 1989; MALLIN, 1990; FEDORAK & ROGERS, 1991; GESCHWIND et al., 1992; AZEVEDO, 1993; MERCEDES et al., 1993; AZEVEDO, 1995; GOLDBERG et al. 1995a e 1995b; HELLER, 1995; HELLER & MÖLLER, 1995; GERBA, 1996; GIROULT & BROWN, 1996; PALMISANO & BARLAZ, 1996; DIAZ et al., 1996; BERRY & BOVE, 1997; JARAMILLO, 1997; KHARRAZI, et al., 1997; ACURIO et al., 1998; AHUMADA, 1998; MORAES, 1998. As doenças identificadas foram classificadas, segundo a ótica ambiental, em relação às formas de exposição ao fator de risco e subdivididas em categorias em função da forma de transmissão da doença. Para cada categoria foram definidas as medidas de profilaxia e de controle ambiental e sanitário, a serem empregadas para a redução do risco à saúde pública, considerando a população exposta ao fator de risco. Para cada doença foram especificadas algumas características do agente etiológico e de suas vias de transmissão, bem como dos agentes químicos e dos fatores ambientais associados às doenças ou aos agravos à saúde considerados. RESULTADOS

Os resultados obtidos serão apresentados na Tabela 4, que conterá a classificação ambiental das doenças relacionadas aos resíduos sólidos. Cabe ressaltar que a Classificação Ambiental para as Doenças Relacionadas aos Resíduos Sólidos, proposta por este trabalho, ao incluir novas formas de exposição e transmissão de doenças a partir dos resíduos sólidos, é inédita na bibliografia especializada. Em síntese, as doenças relacionadas aos resíduos sólidos foram classificadas da seguinte forma: 1. Contato com os resíduos ou solo contaminado 1.1 Transmissão feco-oral 1.2 Penetração na pele 2. Contato com vetor 2.1 Transmissão por vetor mecânico 2.2 Transmissão por vetor biológico 3. Contato com a água contaminada 3.1 Contaminação química 3.2 Contaminação biológica 4. Contato com ar contaminado 4.1 Contaminação química 4.2 Contaminação biológica CONCLUSÕES E RECOMENDAÇÕES O presente trabalho, ao apresentar uma classificação ambiental para as doenças relacionadas aos resíduos sólidos, pretende contribuir para a elucidação das vias de transmissão e causas de doenças, que poderão ser ocasionadas pelo manejo inadequado dos resíduos sólidos. Ao sistematizar estas doenças através de uma perspectiva ambiental, associando-as às etapas e às tecnologias empregadas no gerenciamento dos resíduos sólidos, o trabalho objetivou disponibilizar uma nova maneira de abordagem para as doenças relacionadas aos resíduos sólidos e, com isto, contribuir para que as práticas de gestão destes resíduos sejam voltadas para os aspectos de saúde pública. A classificação de doenças dentro de uma perspectiva ambiental é de suma importância para os sistemas de gestão em saneamento e meio ambiente, uma vez que permite que as

doenças passem a ser consideradas dentro da ótica ambiental, relacionadas aos fatores ambientais e sua vias de transmissão, permitindo uma maior compreensão dos mecanismos de transmissão destas e, com isto, permitindo que sejam definidas e especificadas medidas de controle ambiental ou sanitário para a minimização dos riscos a saúde pública. Desta forma, o presente trabalho pretende ser uma contribuição para que os sistemas de gestão de resíduos passem a considerar em suas práticas diárias, os aspectos epidemiológicos relacionados aos resíduos sólidos, a fim de que sejam melhoradas não só as condições ambientais de nossas cidades, como principalmente, as condições de vida, de saúde e de trabalho da população exposta. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ACADEMIA AMERICANA DE PEDIATRIA. Relatório do comitê de doenças infecciosas. 18. ed. Rio de Janeiro: EPUME, 1983. 323 p. ACURIO, G. & et al. Diagnóstico de la situación del manejo de residuos sólidos municipales en América Latina y el Caribe.2 ed. Washington: OPS, 1998, 153 p. AHUMADA, H. T. Condiciones de salud de la población vencina a una planta recicladora de residuos en México. Rev. Panam. Salud Publica, 3 (1): 15-20, 1998. ANTUNES, G. S. Manual de Diagnóstico Bacteriológico. 2. ed. Porto Alegre: Editora da Universidade/UFRGS, 1995. AZEVEDO, M. A. Estudo e Avaliação de quatro modos de aeração para sistemas de compostagem em leiras. Belo Horizonte. Escola de Engenharia da UFMG, 1993. 194 p. (Dissertação, Mestrado em Saneamento e Meio Ambiente). AZEVEDO, M. A. Gerenciamento de Resíduos Sólidos. Departamento de Engenharia Civil, UFV, 1995, 79 p. (Apostila). AZEVEDO, M. A; AZEVEDO, E. A & HELLER, L. Bases Metodológicas para o desenvolvimento de uma classificação ambiental para as doenças relacionadas aos resíduos sólidos. In: Congresso Interamericano de Ingenieria Sanitaria y Ambiental, 27, Porto Alegre, 2000, Anais eletrônico... Rio de Janeiro: ABES, 2000. 6 p. BEHAR, M. Importancia de la alimentación y la nutrición en la patogenia y prevención de los procesos diarreicos. Boletín de la Oficina Sanitaria Panamericana, v. 78, n. 4, p. 334-342, 1975. BERRY, M. & BOVE, F. Birth weight redution associated with residence near a hazardous waste landifill. Environmental Health Perspectives, 105 (8): 856 – 861.

BUDNICK, L. D.; SOKAL, D. C.; FALK, H.; LOGUE, J. N. & FOX, J. Cancer and birth defects near the Drake Superfund Site, Pennsylvania. Archives of Environmental Health, 39 (6): 409 – 413, 1984. CAIRNCROSS, S.; FEACHEM, R. G. Environmental health engineering in the tropics an introductory text. 2 ed. Chichester/New York/Brisbane/Toronto/ Singapore: John Wiley & Sons, 1990. 283 p. CIMERMAN, B. & CIMERMAN, S. Giardíase. In: VERONESSI, R.; FOCACCIA, R. Tratado de infectologia. São Paulo: Editora Atheneu, 1996. Cap.94, p. 1214-1220. DANIEL, L. A. (Coord.). Processos de desinfecção e desinfetantes alternativos na produção de água potável. Rio de Janeiro: RiMa, ABES, 2001. 155p. DIAZ, L. F. Solid Waste Management for Economically Developing Countries. ISWA, 1996, 415 p. FAGUNDES NETO, U.; OLIVA, C. A. G. Infecções diarréicas agudas e persistentes em pediatria – abordagem clínica In: VERONESSI, R.; FOCACCIA, R. Tratado de infectologia. São Paulo: Editora Atheneu, 1996. Cap.61, p. 777-783. FEACHEM, R.G.; BRADLEY, D. J.; GARELICK, H. & MARA, D. D. Sanitation and Disease – health aspects of excreta and wastewater management. Chichester: John Wiley, 1983. 501 p. FEDORAK, P. M. & ROGERS, R. E. Assessment of the potencil health risks associated with the dissemination of microorganisms from landifill site. In: Waste Management & Research. ISWA, 1991. p. 537 – 563. FRIEDMAN-HUFFMAN, D. E.; ROSE, J. B. Emerging waterborne pathogens. WQI, p. 14-17, November/December, 1998. GENTA, R. M. Global soroprevalence of strongiloidiasis: critical review with epidemiologic insights into prevention of disseminated disease. Reviews of Infectious Diseases, v. 2, p. 755-67, 1989. GERBA, C. P. Microbial pathogens in municipal solid waste. In: Microbiology of Solid Waste. New York, CRC Press, 1996, p. 155 - 173. GESCHWIND, S. A.; STOLWIJK, J. A J.; BRACKEN, M.; FITZGERALD, E.; STARK, A; OLSEN, C. & MELIUS, J. Risk of congenital malformation associated with proximity to hazardous waste sites. American Journal of Epidemiology, 135 (11): 1197 – 1207, 1992. GIROUT, E. & BROWN, J. C. A. Public health aspects of municipal solid waste management. In: Internacional source book on environmentally sound technologies for municipal solid waste management / UNEP – Internacional Environmental Technology Centre. Osaka/Shiga, 1996. 12 p.

GOLUEKE, C.G. "Biological processing: composting and hydrolisis". Handbook of Solid Waste Management. New York, Van Nostrand Reinholds Company, 1977. p. 197-225. GOLDBERG, M. S.; GOULET L.; RIBERDY, H. & BONVALOT, Y. Low birth weight and preterm births among infants born to women living near a municipal solid waste landfill site in Montreal, Quebec. Environmental Research, 69 (1): 37 – 50, 1995a. GOLDBERG, M. S.; AL-HOMSI, N.; GOULET L. & RIBERDY, H. Incidence of cancer among persons living near a municipal solid waste landfill site in Montreal, Quebec. Archives of Environmental Health, 50 (6): 416 – 424, 1995b. GRIFFITH, J.; DUNCAN, R. C.; RIGGAN, W. B. & PELLOM, A C. Cancer mortality in U. S. counties with hazardous waste sites and ground water pollution. Archives of Environmental Health, 44 (2): 69 – 74, 1989. GROSS, R. et al. The impact of improvement of water supply and sanitation facilities on diarrhea and intestinal parasites: a Brazilian experience with children in two low-income urban communities. Rev. Saúde Públ. v. 23, n. 3, p. 214-20, 1989. GUERRANT, R. L. The global problems of amebiasis: current status, research needs an opportunities for progress. Rev. Infec. Dis., v. 8, p. 218, 1986. HAAS, C. N.; HELLER, B. Kinetics of inactivation of Giardia lamblia by free chlorine. Wat. Res, v. 24, n. 2, p. 233-238, 1990. HELLER, L. Associação entre cenários de saneamento e diarréia em Betim – MG: o emprego do delineamento epidemiológico caso - controle na definição de prioridades de intervenção. Belo Horizonte: Escola de Veterinária, UFMG, 1995. 294 p. (Tese, Doutorado em Ciência Animal) HELLER, L. & MÖLLER, L. M. Saneamento e Saúde Pública. In: Manual de Saneamento e Proteção Ambiental para os Municípios. v.2. Belo Horizonte: Escola de Engenharia da UFMG, 1995. p. 51 – 61. HUBER, M. S. & et al. Study of persistence of enteric viruses in landifilled disposable diapers. Environmental Science Technology. 28: 1767 – 1772, 1994. JARAMILLO, J. Residuos Solidos Municipales – Guia para el diseño, construccion y operacion de rellenos sanitarios manuales. Washington: OPS, 1997, 213 p. KHARRAZI, M.; VON BEHREN, J.; SMITH, M. LOMAS, T.; ARMSTRONG, M.; BROADWIN, R.; BLAKE, E.; MCLAUGHLIN, B.; WORSTELL, G. & GOLDMAN, L. A community-based study of adverse pregnancy outcomes near a large hazardous waste landifill in California. Toxicology and Industrila Health, 13 (2/3): 299 – 310, 1997. KNOLL, K.H. "Public heath and refuse disposal". Compost Science, p. 35-40, 1961.

LEÃO, E. et al. Pediatria Ambulatorial. 2. ed. Belo Horizonte: Coopmed, 1989. 529 p. LEVI, G.C. Doenças produzidas por protozoários e helmintos. In: MARCONDES, E. Pediatria Básica. 7. ed. São Paulo: Savier, 1988. Seção VI, p. 977-1019. LIMA, A. O. et al. Métodos de laboratório aplicados à clínica técnica e interpretação. 8. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2001. LINHARES, A. C. et al. Pattern of acquisition of rotavirus antibody in children followed up from birth to the age of three years. Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical, v. 22, p. 25-9, 1989. MALLIN, K. Investigation of a bladder cancer custer in Northwestern Illinois. American Journal of Epidemiology, 132 (1): s96 – s106, 1990. MARA, D. D. Saneamento em países em desenvolvimento: uma nova perspectiva para o novo milênio. Engenharia Sanitária e Ambiental, v.5, n. 3 e n. 4, p. 108-112, jul/set e out/dez, 2000. MARA, D. D. & ALABASTER, G. P. An environmental classification of housing-related diseases in develping countries. Journal of Tropical Medicine and Hygiene, v.98, p.41-51, 1995. MARA, D. D.; FEACHEM, R. G. A. Water and excreta-related diseases: unitary environmental classification. Journal of Environmental Engineering, v. 125, n. 4, p. 334-339, 1999. MARSHA, A. R.; PHARM, D. Rotavirus disease and its prevention in infants and children. Pharmacotherapy, v. 19, p. 1279-95, 1999. MERCEDES, S. S. P., PEREIRA NETO, J. T. & AZEVEDO, M.A. Avaliação da eficiência de dois sistemas de aeração forçada na eliminação de patógenos durante a compostagem do lixo urbano. In: VI Encontro Nacional de Saneamento Básico, 6, Setúbal 1993, Anais ... Setúbal, APRH, 1993. MINISTÉRIO DA SAÚDE. Sistema de Informação de Mortalidade. Disponível em: <http://www. datasus.gov.com.br>. Acesso em: 22/07/2000 e 12/04/2002. MORAES, L. R. S. Health impact of sewerage and drainage in poor urban areas in Salvador, Brazil. 1996. 243 f. Thesis (Doctor of Philosophy in Envirommental Health) - Department of Epidemiology and Population Sciences, London School of Hygiene and Tropical Medicine, University of London, London. MORAES, L. R. S. Impacto na saúde do acondicionamento e coleta dos resíduos sólidos domiciliares. In: Congresso Interamericano de Ingenieria Sanitaria y Ambiental, 26, Lima 1998, Anais eletrônico ... Lima: AIDIS, 1998. 10 p.

MOTA, J. A. C.; PENNA, F. J. Aspectos relevantes e manejo dos casos de diarréia aguda na infância. Revista Médica de Minas Gerais, v. 11, n. 3, p. 144-150, 2001. MOURA, R. (coord.). Técnicas de Laboratório. 3. ed. São Paulo: Atheneu, 1998. Cap. 19, p. 193-206; Cap. 37, p. 419-449. NANDA, R.; BAVEJA, V.; ANAD, B. S. Entamoeba histolytica cyst passers: clinical features and outcome in untreated subjects. Lancet, v. 2, p. 301, 1984. NEVES, D. P. Parasitologia Humana. 4 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1979, 368p. OBENG, L. & WRIGHT, F.W. The co-composting of domestic solid and human wastes. World Bank Technical Paper Number 57, 101 p, 1987. OLIVEIRA, W. E. Sócio economic, environmental and health implications of solid wastes. In: Regional Simposium of Solid Wastes. Santo Domingo. Anais ... Santo Domingo, 1978, 10 p. PAHREN, R.H. Microorganisms in municipal solid waste and public health implications. In: CRC Critical Reviews of Environmental Control, 1987. p.187 – 228. v.17. PAIGEN, B.; GOLDMAN, L. R.; MAGNANT, M.M.; HIGHLAND, J. H. & STEEGMANN JR., A. T. Human Biology, 59 (3): 489 – 508, 1987. PALMISANO, A. & BARLAZ, M. A. Microbiology of Solid Waste. New York, CRC Press, 1996, 224 p. PEREZ-SCHAEL, I. et al. Efficacy of the rhesus Rotavirus-based quadrivalent vaccine in infants and young children in Venezuela. New Engl. J. Med, v. 337, p. 1181-1187, 1997. REGALI, S. et al. Modeling the risk from Giardia and viruses in drinking water. Journal AWWA, p. 76-84, Nov., 1991. ROUQUAYROL, M. Z. & ALMEIDA FILHO, N. Epidemiologia e Saúde. 5 ed. Rio de Janeiro: MEDSI, 1999. 570 p SCHECHTER, M.; MARANGONI, D. V. Doenças infecciosas conduta diagnóstica e terapêutica. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1998. 674 p. TRABULSI, L. R.; CAMPOS, L. C. Infecções por Escherichia. In: VERONESSI, R.; FOCACCIA, R. Tratado de infectologia. São Paulo: Atheneu, 1996. Cap. 60, p. 771-776. TRABULSI, L. R; CAMPOS, L. C; LORENÇO, R. Salmonelose. In: ______. Tratado de infectologia. São Paulo: Atheneu, 1996. Cap. 70, p. 856-863.

VERONESSI, R.; FOCACCIA, R. Tratado de infectologia. São Paulo: Atheneu, 1996. 1765 p. VIANNA, N. J. & POLAN, A. K. Incidence of low birth weight among Love Canal residents. Science, 226 (4679): 1217 – 1219, 1984. WILLSON, G. B; PARR, J. F; EPSTEIN, E; MARSH, P.B; CHANEY, R.L; COLACICCO, D; BURGE, W.D; SIKORA, L.J; TESTER, C.F. & HORNICK, S. Manual For Composting Sewage Sludge By The Beltsville Aerated Pile Method. Municipal Environmental Research Laboratory, U.S. Enviromental Protection Agency, Cincinnati, 1980, 65p. WOLMAN, A. Importancia del saneamiento ambiental en las zonas urbanas y rurales para el control de las infecciones entéricas. Bol Of Sanit. Panam., v. 78, n. 4, p. 343-345, 1975. WORLD HEALTH ORGANIZATION. The world health report. Geneva, Switzerland, 1999. Tabela 4 – Classificação Ambiental para as Doenças Relacionadas aos Resíduos Sólidos Formas de Exposição Ambiental ao Fator de Risco Categoria Formas de Transmissão ou Contágio Doença Agente Etiológico Vetor Tipo de Estudo População Exposta ao Fator de Risco Profilaxia Controle Ambiental e Sanitário Nomenclatura Persistência

Dose infecciosa Reservatório 1. Contato com os Resíduos ou Solo Con-taminado 1.1 Transmissão Feco-oral Transmissão indireta do bio-agente através da ingestão de restos de alimentos contaminados ou pelo manuseio inadequado dos alimentos Diarréia Campylobacter fetus ssp. Jejuni (B) 10 dias a 20 e 37º C 20 dias a 6ºC (solo) 106 C fetus ssp. jejuni(d) Homem, suínos, bovinos, ovinos, aves e pássaros domésticos - (2); (4)** Trabalhadores da coleta Catadores de lixo e seus familiares Pessoas e crianças que entram em contato voluntário ou acidental com os RS acondicionados ou dispostos inadequadamente Para os trabalhadores dos SLU e catado-res de lixo: Uso de roupas de proteção, botas de borracha e luvas Cuidados com a higiene pessoal

Educação Sanitária Disponibilizar nos locais de trabalho ou de destino final dos resíduos, de instalações hidráulico-sanitária para os cuidados com a higiene pessoal antes do retorno às residências Vacinar contra hepatite A e B, pólio e febre tifóide Realizar exames médicos anuais, incluindo exames de fezes e pulmonares Para a população em geral: Acondicionamento adequado dos RS Melhoria do sistema de coleta Evitar o acesso de crianças aos locais de disposição final dos RS Evitar a exposição ambiental dos RS com recobrimento diário do lixo nos locais de disposição final Evitar pontos clandestinos (bota-fora) de disposição dos RS Restringir e controlar o acesso de pessoas as áreas de tratamento, transferência e disposição de RS Diarréia Escherichia coli (B) 10 semanas< T90 < vários meses (solo)(a) 106 – 1010 Homem - (2); (4)** Gastroenterite Rotavirus (V) - -

Homem - (1); (2) Diarréia Poliovirus (V) 20 – 170 dias (RSU) Homem - (2) Febre Tifóide Salmonella typhi (B) 29 – 70 dias (RSU) ID50 = 107 Homem - (2) Febre Paratifóide Salmonella paratyphi (B) Homem, animais - (1); (2) Desinteria bacilar

Shigella (B) - (1); (2) Cólera Vibrio cholera (B) - (2) Jersiníase Yersinia enterocolitica (B) - (2) Hepatite A HVA (V) - (1); (2) Desinteria amebiana Entamoeba histolytica (P) 8 – 12 dias (RSU) - (1); (2) Ascaridía-se Ascaris lumbricoides (H) 2000 – 2500 dias (RSU) -

(4) Tricuríase Trichurus trichiura (H) Vários meses - (4) Tabela 4 - Continuação Formas de Exposição Ambiental ao Fator de Risco Categoria Formas de Transmissão ou Contágio Doença Agente Etiológico Vetor Tipo de Estudo População Exposta ao Fator de Risco Profilaxia Controle Ambiental e Sanitário Nomenclatura Persistência Dose infecciosa Reservatório 1. Contato com os Resíduos ou Solo Con-taminado

1.2 Penetração na Pele Penetração do bioagente através de ferida perfurocortante Tétano Clostridium tetani (B) - *** Trabalhadores da coleta Catadores de lixo Pessoas e crianças que entram em contato voluntário ou acidental com os RS acondicionados ou dispostos inadequadamente Uso de roupas de proteção, botas de borracha e luvas Cuidados com a higiene pessoal Educação Sanitária Acondicionamento adequado dos RS Melhoria do sistema de coleta Evitar o acesso de catadores aos locais de disposição final dos RS Evitar a exposição ambiental dos RS com recobrimento diário do lixo nos locais de disposição final Evitar pontos clandestinos (bota-fora) de disposição dos RS Penetração do bioagente através de solução de continuidade da pele e mucosas Ancilostomíase Ancylostomo duodenale ou Necator americanus (H) 25 – 40 dias (RSU)

- (1); (4)** Trabalhadores da coleta Catadores de lixo Pessoas e crianças que entram em contato voluntário ou acidental com os RS acondicionados ou dispostos inadequadamente Uso de roupas de proteção, botas de borracha e luvas Cuidados com a higiene pessoal Educação Sanitária Acondicionamento adequado dos RS Melhoria do sistema de coleta Evitar o acesso de catadores aos locais de disposição final dos RS Evitar a exposição ambiental dos RS com recobrimento diário do lixo nos locais de disposição final Evitar pontos clandestinos (bota-fora) de disposição dos RS Escabiose Sacarcoptes scabiei - *** Dermatite serpigino-sa Ancylostoma brasiliensis (H)

- *** Piodermi-tes (Impe-tigo, Foli-culites, Furúnculo, Erisipela, Celulite, Conjutivi-te bacteri-ana) Sptreptococus Staphylococus aureaus (B) *** Tabela 4 - Continuação Formas de Exposição Ambiental ao Fator de Risco Categoria Formas de Transmissão ou Contágio Doença Agente Etiológico Vetor Tipo de Estudo População Exposta ao Fator de Risco Profilaxia Controle Ambiental e Sanitário Nomenclatura Persistência Dose infecciosa Reservató-rio 2.

Contato com Vetor 2.1 Transmissão por Vetor Me-cânico Ingestão de ali-mento contami-nado pelo bioa-gente transpor-tado mecanica-mente pelo vetor Febre tifóide Salmonella typhi (B) Mosca barata (1); (2); (3) População em geral residente próxima aos locais de disposição final ou de lançamento a céu aberto de resíduos sólidos Trabalhadores da coleta Catadores de lixo e seus familiares Cuidado com preparo e armazenamento dos alimentos Melhoria da higiene pessoal e doméstica Educação Sanitária Evitar exposição ambiental dos RS com recobrimento diário do lixo nos locais de disposição final Evitar pontos clandestinos (bota-fora) de disposição dos RS

Criar barreiras sanitárias no entorno das áreas de disposição final dos RS Cólera Vibrio cholera (B) Barata (1) Giardíase Giardia lambia (P) Barata (1); (2) Peste bubônica Yersinia petis (B) Rato (1); (3) Diarréia Poliovirus (V)

Mosca Cata-dor (2) Tabela 4 - Continuação Formas de Exposição Ambiental ao Fator de Risco Categoria Formas de Transmissão ou Contágio Doença Agente Etiológico Vetor Tipo de Estudo População Exposta ao Fator de Risco Profilaxia Controle Ambiental e Sanitário Nomenclatura Persistência Dose infecciosa Reserva-tório 2.

Contato com Vetor 2.2 Transmissão por Vetor Biológico Penetração do bioagente através da mordedura ou picada do vetor Leishmaniose Leshimania Mos-quito (1); (3) Trabalhadores da coleta Catadores de lixo População em geral residente próxima aos locais de disposição final ou de lançamento à céu aberto de resíduos sólidos Uso de roupas de proteção, botas e luvas Educação Sanitária Acondicionamento adequado dos RS Melhoria do sistema de coleta Evitar acesso de catadores aos locais de disposição final dos RS Evitar exposição ambiental dos RS com recobrimento diário do lixo nos locais de disposição final Evitar pontos clandestinos (bota-fora) de disposição dos RS

Criar barreiras sanitárias no entorno das áreas de disposição final dos RS Febre amarela Flavivirus Mos-quito (1); (3) Dengue Flavivirus Mos-quito (1); (3) Filariose Wuchereria Bancrofti Mos-quito (1); (3) Presença do bioagente no substrato (urina, fezes e saliva) eliminado pelo vetor Peste bubônica Yersinia petis Rato (1); (3) Trabalhadores da coleta Catadores de lixo

População em geral residente próxima aos locais de disposição final ou de lançamento a céu aberto de resíduos sólidos Uso de roupas de proteção, botas e luvas Cuidado com preparo e armazenamento dos alimentos Melhoria da higiene pessoal e doméstica Educação Sanitária Acondicionamento adequado dos RS Melhoria do sistema de coleta Evitar acesso de catadores aos locais de disposição final dos RS Evitar exposição ambiental dos RS com recobrimento diário do lixo nos locais de disposição final Evitar pontos clandestinos ("bota-fora") de disposição dos RS Criar barreiras sanitárias no entorno das áreas de disposição final dos RS Salmonelose Salmonella 2 semanas a 2 meses (a,e) ID50 = 105 - 109 Galinha, peru, pa-to, suí-nos, bo-vinos, ovinos, eqüinos Moscabarata (1); (2); (3) Cólera Vibrio cholera Moscabarata (1); (3)

Amebíase Entamoeba histolytica Mosca (1); (3) Desinteria Shigella Mosca (1); (3) Giardíase Giardia lambia Moscabarata (1); (3) Toxoplasmose Toxoplasma gondi Aves (1); (3) Leptospirose Leptospira icterohaemor-rhagiae 15 dias (solo)(e) 1 orga-nismo (c) Ratos, animais domésti-cos Rato (1); (3)

Tabela 4 – Continuação Formas de Exposição Ambiental ao Fator de Risco Categoria Formas de Transmissão ou Contágio Doença Agente Etiológico Vetor Tipo de Estudo População Exposta ao Fator de Risco Profilaxia Controle Ambiental e Sanitário Nomenclatura Persistência Dose infecciosa Reserva-tório 2. Contato com Vetor 2.2 Transmissão por Vetor Biológico Ingestão de carne contaminada Cisticerco-se Cisticerco

Suíno (I) (1); (3) População em geral que fizer uso de carne contami-nada proveniente de animais domésticos criados nos locais de disposição de resíduos sólidos Vigilância e controle sanitário para a carne de animais abatidos Cuidado com preparo dos alimentos Proibição da criação de animais no lixo Toxoplas-mose Toxoplasma gondi Suíno (I) (1); (3) Teníase Taenia solium Suíno (I)

(1); (3) Diarréia Campylobacter fetus ssp. Jejuni (B) 106 C. fetus ssp. jejuni(d) Aves e pássaros domésticos Aves, pássa-ros domésticos, bovi-nos (I) (1) Tabela 4 – Continuação Formas de Exposição Ambiental ao Fator de Risco Categoria Formas de Transmissão ou Contágio Doença ou Agravo à Saúde Agente Químico/ Fator Ambiental Tipo de Estudo População Exposta ao Fator de Risco Profilaxia Controle Ambiental e Sanitário 3. Contato com Água Conta-minada 3.1

Contaminação Química Contaminação quí-mica da água pelo chorume, líquidos percolados e escoa-mento superficial Retardo no crescimento de crianças (menor peso e altura) Dioxinas (4) Pessoas e crianças residentes próximas aos locais de disposição final de resíduos Coleta e tratamento dos líquidos percolados nos aterros sanitários Controle da qualidade da água para consumo humano Evitar o acesso de pessoas e contato com a água dos corpos receptores Fixar uma distância mínima para ocupação humana ao entorno dos locais utilizados para a disposição final dos RS Câncer de bexiga Tricloroetileno, tetracloroetileno, solventes (4) Câncer de pulmão, bexiga, esôfago, estômago, intestino grosso, reto, mama Solventes orgânicos e metais (4) Baixo peso ao nascer Benzeno, dioxina, (4) 4. Contato com o Ar Contami-nado 4.1

Contaminação Química Inalação de poeiras, gases e fumaças contendo elementos ou compostos quí-micos perigosos Baixo peso ao nascer Biogás (4) Pessoas e crianças residentes próximas aos locais de disposição final de resíduos Coleta e tratamento do biogás e outros gases gerados nos aterros sanitários Fixar uma distância mínima para ocupação humana ao entorno dos locais utilizados para a disposição final dos RS Criar um cinturão verde ao entrono dos locais utilizados para a disposição final dos RS Odor (4) Compostos orgânicos vo-láteis (4) Menor idade gestacional Odor (4) Retardo no crescimento de crianças (menor peso e altura) Benzeno. tolueno, clo-roforme, tricloroetileno, hexano, xileno (4) Câncer de estômago, fígado, pulmão, útero e próstata Biogás (4) Má formação congênita

Pesticidas, metais, sol-ventes (4) Tabela 4 – Continuação - Índices empregados: B - Bactéria V - Vírus P - Protozoário H – Helminto (I) - Hospedeiro intermediário RSU - Resíduos sólidos urbanos RS – Resíduos sólidos RSS – Resíduos sólidos dos serviços de saúde T90 – Tempo para 90% de redução da população inicial (a) - Bastante variável, dependendo das condições de umidade, temperatura, conteúdo de matéria orgânica e atividade biológica do solo (b) – Possibilidade de transmissão, contudo sem conhecimento da significância epidemiológica deste modo de transmissão (c) - Dose infecciosa determinada para experimentos com suínos (d) – Relato de um caso de contaminação voluntária com ingestão de leite (e) – Sob condições ambientais favoráveis Doença ou gravo à saúde citado pelo(s) autor(es) Presença do agente etiológico citado pelo(s) autor(es) Presença do vetor citado pelo(s) autor(es) Estudo epidemiológico

* espécie não identificada pelo(s) autor(es) ** sem identificação do agente etiológico *** proposto por AZEVEDO et al. (2000)