CURSO DE ACTUALIZAÇÃO EM GASTRENTEROLOGIA E HEPATOLOGIA

Março de 2017

RASTREIO DE CCR E OPTIMIZAÇÃO DE VIGILÂNCIA PÓS POLIPECTOMIAS DO COLON

Joana Rita Carvalho | Manuel Martins Alves

¨ CCR – causa major de mortalidade nos países ocidentais¤ 3º causa de morte por cancro em todo o mundo

VIGILÂNCIA DO CANCRO COLO-RECTAL (CCR)

Hassan Cesare et al. Post-polypectomy colonoscopy surveillance: ESGE Guideline… Endoscopy 2013; 45: 842–851

à Calcula-se que o tempo médio de transformação dos pólipos é 10 anos

¨ Rastreio reduz incidência e mortalidade

¤ Remoção de polipos adenomatosos pré-cancerígenos

¤ Estratificação de risco e vigilância

¤ CCR localizado à parede do intestino – taxa de cura de 80 a 95%

¤ CCR metastizado – sobrevida aos 5 anos é < 10%

¤ Estudo de Minnesota (2000) com 18 a follow-up, em mais de 46.000

pessoas à redução de 20% na incidência de CCR após rastreio

VIGILÂNCIA DO CANCRO COLO-RECTAL (CCR)

Hassan Cesare et al. Post-polypectomy colonoscopy surveillance: ESGE Guideline… Endoscopy 2013; 45: 842–851

RASTREIO

Hassan Cesare et al. Post-polypectomy colonoscopy surveillance: ESGE Guideline… Endoscopy 2013; 45: 842–851

Critérios para um rastreio:

1. Doença: importante problema de saúde pública

2. Período de latência longo, história natural bem conhecida; terapêutica eficaz

3. Claros benefícios: alta sensibilidade

4. Não fazer mal (iatrogenia)

5. Ter em conta as preferências das pessoas e o custo $

6. Ter em conta a expeCtativa de vida

Rastreio = acto de rastrear (procurar, buscar)

¨ População geral (assintomática, sem Hx familiar/ pessoal relevante)

¤ Início aos 50 anos

¨ Métodos de rastreio:

¤ Colonoscopia total – cada 10 anos¤ Rectossigmoidoscopia – cada 5 anos¤ Colonografia por TC (colonoscopia virtual) – cada 5 anos ¤ Enema de bário duplo contraste – cada 5 anos¤ Pesquisa de sangue oculto nas fezes – anual¤ ADN fecal – cada 3 anos

VIGILÂNCIA DO CANCRO COLO-RECTAL (CCR)

American Cancer Society Recommendations for Colorectal Cancer Early Detection, 2017Hassan Cesare et al. Post-polypectomy colonoscopy surveillance: ESGE Guideline… Endoscopy 2013; 45: 842–851Norma da DGS 2014

PREPARAÇÃO INTESTINAL

SEDAÇÃO/ANESTESIA

INSERÇÃO DO COLONOSCÓPIO

INSUFLAÇÃO

PROGRESSÃO

POLIPECTOMIA/BIOPSIA/MARCAÇÃO

RETIRADA

Tipo do Composto; Método de Preparação

Médico anestesiologista; após avaliação individualizada do risco

Através do reto ou de um estoma

Meio gasoso (ar, CO2) ou infusão de água

Colonoscopia total – desde a linha pectínea até ao polo cecal

Importante para a observação cuidada da mucosa do cólon

6

Polipectomia satisfatória se margem livre de pelo menos 2 mm

COLONOSCOPIA TOTALMétodo de rastreio gold-standard (> das recomendações)

10 a 50 minutos Sigmoidoscopia 145 €Colonoscopia 285 / 330 / 485 €

¤ Método de rastreio gold-standard (> das recomendações)n Confere protecção de ± 10A

¤ Complicações sem/com polipectomia: n Perfuração - 0,005 / 0,4% n Hemorragia – 0,4 / 3%

¤ Contra-indicações (rastreio electivo): n Perfuraçãon Diverticuliten Megacólon tóxico; n Enfarte agudo do miocárdio nos últimos 6 meses; n Doença cardiorrespiratória aguda;n Embolia pulmonar; n Gravidez (2º e 3ºtrimestres)

COLONOSCOPIA TOTAL

ACG guidelines. Guidelines for Colonoscopy Surveillance After Screening and Polypectomy: A Consensus Update by the US Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer 2012Norma GDS 2014

COLONOSCOPIA TOTAL

Classificação ASA para sedação

I. SaudávelII. Doença ligeira que não limita atividades diárias (HTA, diabetes bem

controladas)III. Doença moderada ou grave que não limita atividade (angina estável,

diabetes com sequelas)IV. Doença grave que põe a vida em risco (ICC, DPCO com insuf respiratória,

IRC em diálise)V. Doente muito mal, com risco de morrer nas próximas 24h (com ou sem

a endoscopia)

Nenhum exame endoscópico deve ser feito a doentes das classes IV ou V sem anestesista

Sociedade Americana de Anestisiologia, Lawrence Cohen, NY

Ø 6 horas última refeição leveØ 2 horas água ou cháPara qualquer sedação

COLONOSCOPIA – CÓLON NORMAL

CCR

POPULAÇÃO GERAL:

¨ Início aos 50 anos

¨ O risco associado à realização da colonoscopia aumenta com a idade:

¤ A vigilância não deve continuar se os riscos forem superiores aos benefícios

¤ Entre 75-85 anos: vigilância não recomendada por rotina (decidir caso a caso)

¤ Vigilância não deverá ser mantida após os 85 anos

VIGILÂNCIA DO CANCRO COLO-RECTAL (CCR)

American Cancer Society Recommendations for Colorectal Cancer Early Detection, 2017Hassan Cesare et al. Post-polypectomy colonoscopy surveillance: ESGE Guideline… Endoscopy 2013; 45: 842–851Normas orientação DGS

1. GRUPO DE BAIXO RISCO:

¨ assintomáticos , < 50 anos, sem factores de risco pessoais ou familiares.

1. GRUPO DE RISCO MÉDIO:

¨ assintomáticos, 50 anos, sem factores de risco pessoais ou familiares.

1. GRUPOS DE ALTO RISCO:

¨ indivíduos com factores de risco pessoais ou familiares

RECOMENDAÇÕES DE VIGILÂNCIA ESTRATIFICAÇÃO DO RISCO

American Cancer Society Recommendations for Colorectal Cancer Early Detection, 2017Hassan Cesare et al. Post-polypectomy colonoscopy surveillance: ESGE Guideline… Endoscopy 2013; 45: 842–851Normas orientação DGS

à GRUPOS DE ALTO RISCO: indivíduos com factores de risco pessoais ou familiares

¨ Factores de risco pessoais: História pessoal de CCR/adenomas

¨ Factores de risco familiares: - 1 familiar de 1º grau com CCR ou adenoma avançado (adenoma ≥

1cm, com DAG, vilosos) diagnosticado antes dos 60 anos

- ou 2 parentes de 1º grau com CCR ou adenoma avançado diagnosticados em qualquer idade

RECOMENDAÇÕES DE VIGILÂNCIA ESTRATIFICAÇÃO DO RISCO

American Cancer Society Recommendations for Colorectal Cancer Early Detection, 2017Hassan Cesare et al. Post-polypectomy colonoscopy surveillance: ESGE Guideline… Endoscopy 2013; 45: 842–851Normas orientação DGS

VIGILÂNCIA PÓS POLIPECTOMIA

Todos os polipos detectados devem ser removidos e não apenas biopsados

ADENOMAS¤ 2/3 dos polipos¤ Podem evoluir para carcinoma

SERREADOS¤ O risco de malignização depende da localização:

n Pequenos no cólon distal à raramente malignizamn Grandes e no cólon proximal à > risco de malignização

POLIPOS DO CÓLON

American Cancer Society Recommendations for Colorectal Cancer Early Detection, 2017Hassan Cesare et al. Post-polypectomy colonoscopy surveillance: ESGE Guideline… Endoscopy 2013; 45: 842–851Normas orientação DGS

INFLAMATÓRIOS¨ Desenvolvem-se em colites crónicas (ex. Crohn ou colite ulcerosa)¨ Muito baixo risco de malignização

HIPERPLÁSICOS¨ São polipos serreados que não têm potencial maligno se se localizarem no

cólon distal (excepto se >30 ao longo do cólon – polipose hiperplásica)

HAMARTOMAS¨ Resultam mistura de tecidos com crescimento anormal¨ Associados a Peutz-Jegher ou polipose juvenil

POLIPOS DO CÓLON

American Cancer Society Recommendations for Colorectal Cancer Early Detection, 2017Hassan Cesare et al. Post-polypectomy colonoscopy surveillance: ESGE Guideline… Endoscopy 2013; 45: 842–851Normas orientação DGS

SÉSSEIS PLANOS PEDICULADOS

POLIPOS DO CÓLON

American Cancer Society Recommendations for Colorectal Cancer Early Detection, 2017Hassan Cesare et al. Post-polypectomy colonoscopy surveillance: ESGE Guideline… Endoscopy 2013; 45: 842–851Normas orientação DGS

Adenomas planos têm > taxa de crescimento e progressão para neoplasia

> Cólon direito

“Missed lesions”

1. NÚMERO DE ADENOMAS¨ > de 3

2. TAMANHO DO ADENOMA¨ > de 1 cm

3. PRESENÇA DE COMPONENTE VILOSO

4. GRAU DE DISPLASIA ¨ Alto grau

FACTORES DE RISCO NA COLONOSCOPIA DE RASTREIO PARA CCR

American Cancer Society Recommendations for Colorectal Cancer Early Detection, 2017Hassan Cesare et al. Post-polypectomy colonoscopy surveillance: ESGE Guideline… Endoscopy 2013; 45: 842–851Normas orientação DGS

RECOMENDAÇÕES DE VIGILÂNCIA

American Cancer Society Recommendations for Colorectal Cancer Early Detection, 2017; ACG guidelines 2012; Normas orientação da DGSHassan Cesare et al. Post-polypectomy colonoscopy surveillance: ESGE Guideline… Endoscopy 2013; 45: 842–851

Colonoscopia Intervalo de vigilância

Ausência de pólipos 10 anos

Pólipo hiperplásico <10mm 10 anos

1-2 Adenomas tubulares <10mm 5-10 anos

3-10 Adenomas tubulares 3 anos

> 10 Adenomas < 3 anos

Adenoma(s) tubular > 10mm 3 anos

Adenoma(s) viloso 3 anos

Adenoma(s) com displasia de alto grau 3 anos

Pólipo(s) séssil serreado < 10mm sem displasia 5 anos

Pólipo(s) séssil serreado > 10mm ou com displasia 3 anos

Adenoma serreado 3 anos

¨ Se preparação intestinal deficiente

à Repetir colonoscopia dentro de 1 ano

RECOMENDAÇÕES DE VIGILÂNCIA

American Cancer Society Recommendations for Colorectal Cancer Early Detection, 2017; ACG guidelines 2012; Normas orientação da DGSHassan Cesare et al. Post-polypectomy colonoscopy surveillance: ESGE Guideline… Endoscopy 2013; 45: 842–851

¨ Fundamental explicar aos doentes!

¤ instruções simples e fáceis!

¤ dieta sem fibras nos 2 dias anteriores

¤ regimes split-dose/ no mesmo dia nos doentes com exame à tarde

¤ Atenção às preparações com fosfato de sódio e citrato de magnésio nos idosos e insuficientes renais

IMPORTÂNCIA DA PREPARAÇÃO INTESTINAL

ASGE guidelines 2015. Bowel preparation before colonoscopyAmerican Cancer Society Recommendations for Colorectal Cancer Early Detection, 2017; ACG guidelines 2012; Normas orientação da DGSHassan Cesare et al. Post-polypectomy colonoscopy surveillance: ESGE Guideline… Endoscopy 2013; 45: 842–851

¨ Se ressecção em piecemeal

à Repetir colonoscopia dentro de 6 meses

¤ Tatuar sempre

Se tecido adenomatoso residual:

à Pequenas áreas: controlo a 3-6 meses

à Extensas áreas de remoção incompleta: considerar cirurgia

à Sem lesão residual: controlo a 1 ano, depois 3-3 anos

RECOMENDAÇÕES DE VIGILÂNCIA

American Cancer Society Recommendations for Colorectal Cancer Early Detection, 2017; ACG guidelines 2012; Normas orientação da DGSHassan Cesare et al. Post-polypectomy colonoscopy surveillance: ESGE Guideline… Endoscopy 2013; 45: 842–851

¨ Detecção de polipo maligno

¨ Terapêutica endoscópica curativa se:¤ Lesão intramucosa ou submucosa superficial (<1000 µ)¤ Ausência de invasão linfo-vascular¤ Lesão bem diferenciada

RECOMENDAÇÕES DE VIGILÂNCIA

American Cancer Society Recommendations for Colorectal Cancer Early Detection, 2017; ACG guidelines 2012; Normas orientação da DGSHassan Cesare et al. Post-polypectomy colonoscopy surveillance: ESGE Guideline… Endoscopy 2013; 45: 842–851

• Colonoscopia aos 3 e 6 meses à e ao fim de 1 ano

¨ Referenciar à consulta de Gastrenterologia

¤ Polipo maligno / CCR

¤ Polipo para excisão em ambiente não hospitalar

¤ Mais de dez pólipos

¤ Doença inflamatória intestinal

RECOMENDAÇÕES DE VIGILÂNCIA

Norma de orientação DGS 2014

CASO CLÍNICO

¨ “Celeste”, 72 anos¨ Pai falecido com CCR metastizado; Irmã com CCR (operada)

¨ Consulta com Médico de Família: hematoquézias há 1 ano (não tinha revelado antes...)

¨ Colonoscopia: neoplasia estenosante do cólon descendente¨ TC-TAP: sem doença extra-cólica (T3N0M0)

¨ Importante aumentar taxa de rastreio na população Portuguesa

¨ Colonoscopia gold standard para diagnóstico de CCR

¤ Reduz mortalidade e estratifica doentes

¤ Todos os indivíduos com 50 anos (população geral)

¤ Ensino da preparação!

¤ Não é isenta de riscos (se não possível à outros métodos para aumentar taxa

de rastreio na população)

PÓLIPOS

HIPERPLÁSICOSDe pequenas dimensões (< 10 mm) 10 ANOS

PÓLIPOS DE

BAIXO RISCO

1-2 adenomas tubulares pequenos (< 10 mm)Pólipo serreado séssil pequeno sem displasia

5-10 ANOS

5 ANOS

PÓLIPOS DE

ALTO RISCO

3-10 adenomas tubularesAdenoma tubular ou pólipo serreado ≥ 10 mmAdenoma túbulo-viloso ou vilosoPólipos com displasia de alto grauAdenoma serreado tradicional

3 ANOS

¨ Vigilância depende de factores de risco individual e achados: