Post on 10-Nov-2018
CURSO INTRACONGRESSO: intercorrências na gestação. Opinião do especialista:
14:00 às 14:40 Como investigar e tratar a cefaleia / enxaqueca
Dr. Luiz Cláudio Modesto Pereira Neurocirurgião funcional (NCF) : H.B.D.F. & H. S. Luzia
“Fellow” em NCF pela U –Toronto “Visiting Doctor” ALU, CGH e MGH
Doutor em CM pela UNB
Associação de Ginecologia e Obstetrícia do Distrito Federal
44º Congresso de Ginecologia e Obstetrícia do Distrito Federal, 5º
Congresso Internacional de Ginecologia e Obstetrícia do Distrito Federal e 1º Congresso
Internacional de Cirurgia em Ginecologia e Obstetrícia do Distrito Federal
Como investigar e tratar a cefaleia / enxaqueca
ROTEIRO Conceitos Fisiopatologia Revisão sistemática Tratamentos Conclusões
cefaleia / enxaqueca Conceitos
A cefaleia deve ser entendida como um sintoma que anuncia causas subjacentes ou condições neurológicas específicas
Didaticamente são divididas em Primárias
Secundárias
Agudas
Recorrentes
Crônicas
cefaleia / enxaqueca Conceitos
Sistema encefalo-vasculo-trigeminal de alerta:
Exterior Agentes químicos e tóxicos
Alimentação
Stress físico e mental
Sons luz cheiros
Umidade, temperatura, pressão
Endógenos Predisposição individual
Hormonal
Bioquímico
Cardiovascular
...
cefaleia / enxaqueca Conceitos
Cefaleias primárias:
Migrânea - enxaqueca
Cefaleia tensional
Cefaleia em Salvas
Outras cefaleias trigêmino-autonômicas
Outras cefaleias primárias...
Cefaleia crônica diária
CLASSIFICAÇÃO INTERNACIONAL DAS CEFALÉIAS
International Headache Society, Cephalalgia 8(7), 1988.
1. Migrânea
1.1 Migrânea sem aura
1.2 Migrânea com aura
1.2.1 Migrânea com aura típica
1.2.2 Migrânea com aura prolongada
1.2.3 Migrânea hemiplégica familiar
1.2.4 Migrânea basilar
1.2.5 Aura sem cefaléia
1.2.6 Migrânea com aura de início agudo
1.3 Migrânea oftalmoplégica
1.4 Migrânea retiniana
1.5 Síndromes periódocas da infância que podem ser precurssoras ou estar associadas à migrânea [equivalentes de migrânea na infância]
1.5.1 Vertigem paroxística benigna da infância
1.5.2 Hemiplegia alternante da infância
1.6 Migrânea complicada
1.6.1 Status migranoso
1.6.2 Infarto migranoso...
Cefaleias secundárias
hemorragia meníngea
meningite e encefalite
abscesso IC e empiema
acidente vascular cerebral
tumor IC
pseudo tumor
Hidrocefalia
dissecção arterial
arterite temporal
vasculites
infecção parameningea
glaucoma de ângulo agudo
doenças da coluna cervical “cervicogênica”
hipertensão arterial e crise hipertensiva
intoxicações (CO)
Hipotireoidismo...
medicações - analgésicos
...
TUMOR IC
Hematoma Intracerebral Hipertensivo
pre op 24/48 hs 72/120 hs
Cefaleias secundárias
SINAIS DE ALERTA - RED FLAGS
início após 50 anos de idade
início súbito e intenso
em paciente HIV ou imunossuprimido
pós TCE... em paciente oncológico...
cefaleia com febre, sem outros focos infecciosos determinados
descrita como a pior da vida
desencadeada pelo esforço ou após dormir
intratável clinicamente, não responsiva em 72 hs
com alteração do exame neurológico
...
Indicação de investigação exames complementares
Instalação aguda e única
Progressão em frequência e intensidade
Intratabilidade medicamentosa
Características: acorda o paciente no meio da noite, se não preenche critérios diagnósticos de cef. primária...
Alteração Neurológica
tontura, vômitos repetidos e sinais de HIC
déficits neurológicos: incoordenação, alteração focal de força ou sensibilidade, alt visual...
com convulsão
com alteração mental
cefaleias recorrentes e cronificadas
Enxaqueca...
Cefaleia crônica diária
Hidrocefalia
Tumor IC
Pseudotumor cerebral
Arterite temporal
Vasculites
Insuficiência
cerebrovascular?
Cervicogenica
Miofascial
ATM e oclusão...
cefaleia / enxaqueca Epidemiologia
Principal causa de consulta medica
Estudo epidemiológico nacional da enxaqueca
...em mais de 3800 pessoas... a população brasileira tem:
15,2% de enxaqueca,
13% de cefaleia tensional
6,9% de cefaleia crônica diária”.
4 a 8% das consultas em APS
80 a 90% tem dor recorrente
30 a 50% descrita como severa
Mais comum em mulheres
cefaleia / enxaqueca Epidemiologia - Etiologia
EM APS:
Cefaléia tensional – 50%
Enxaqueca – 25%
Infeccções agudas – 25%
Doenças intracranianas graves – < 1%
cefaleia / enxaqueca Fisiopatologia - ANATOMIA
Nervos cranianos
Nervo trigêmeo ( V par craniano ) Nervo facial ( VII par craniano )
Nervo glossofaríngeo ( IX par craniano)
Nervo vago ( X par craniano )
Inervação autonômica da cabeça e pescoço
Núcleo do Tronco cerebral Núcleo principal do trigêmio
Nucleos da Rafe
Locus Coeruleus
Tálamo e hipotálamo
Córtex somestésico...
Sistema de controle descendente
Nervo Trigêmeo
Inervação Autonômica
Tronco, Tálamo e Hipotálamo
cefaleia / enxaqueca Fisiopatologia Estado de hiperexcitabilidade
O encéfalo do portador de enxaqueca está em um estado de hiperexcitabilidade. A hiperexcitabilidade é conferida por:
Aumento dos níveis de aspartato e glutamato
Diminuição do íon magnésio
Alteração dos canais de cálcio voltagem dependentes
cefaleia / enxaqueca Fisiopatologia Depressão alastrante de leão (DA)
Se propaga no sentido póstero-anterior É dada por uma onda de excitação seguida de supressão da atividade neuronal Essa fase de supressão é desencadeada pela liberação de NO, potássio e glutamato após
a despolarização É a responsável pelo fenômeno da aura enxaquecosa, mas pode ser subclínica explicando
a enxaqueca sem aura Ativa o sistema trigeminovascular Acompanhada por hipoperfusão no território da DA Produz “up-regulation” da óxido nítrico sintase (NOS)
cefaleia / enxaqueca Fisiopatologia Sistema trigemino-vascular
Composto por fibras amielínicas do tipo C
É ativado o núcleo caudal do trigêmeo
Libera como neurotransmissores vasoativos, substância P (SP) e o peptídio relacionado ao gene da calcitonina (CGRP).
Devido a liberação de NO, potássio, ácido araquidônico e íons hidrogênio as terminações trigeminovasculares perivasculares são despolarizadas
A crise enxaquecosa se
desenvolve sobretudo em artérias
e estruturas trigeminais centrais
e periféricas
Inflamação neurogênica
O CGRP e a SP induzem vasodilatação e aumento da permeabilidade vascular
Há extravasamento de proteínas, e ativação plaquetária formando-se a inflamação neurogênica estéril
Óxido nítrico
Sintetizado a partir da L-arginina pela NOS
Está presente em fibras nervosas e no endotélio
Tem atividade vasodilatadora
Atua como neurotransmissor algógeno
Serotonina
Os receptores da serotonina mais relevantes para o desencadeamento da enxaqueca são HT1B e HT1D.
O receptor HT1B está localizado na parede vascular e tem atividade vasoconstritora
O receptor HT1D está localizado no 2° neurônio motor e tem atividade anti-inflamação neurogênica
Estes receptores tem localização principalmente no córtex frontal, visual, núcleo do trato solitário e núcleo espinhoso do trigêmeo.
Na enxaqueca há indícios de uma hipoatividade dessa via
Sensibilização das estruturas responsáveis pela condução da dor
O núcleo de Gasser emite disparos que sensibilizam o 1° neurônio motor
O núcleo trigemino-espinhal sensibiliza o 2° neurônio motor
Essa sensibilização é responsável pala manutenção da dor mesmo na ausência de estímulos nociceptivos e traduz-se clinicamente pelo surgimento da alodínea.
Núcleo da Rafe
A rafe dorsal do mesencéfalo contém a concentração mais alta de receptores de serotonina no cérebro e pode ser o gerador da enxaqueca. Estes receptores são principalmente 5-HT1A. Presentes também 5HT1D.
As projeções da rafe dorsal terminam em artérias cerebrais e alteram o fluxo sanguíneo cerebral. Além disso também faz projeção para neurônios de processamento visual.
Isto explica as característica circulatórias e visuais da enxaqueca
Primeira fase da enxaqueca
1° fase:
Ativação do neurônio de primeira ordem (neurônio trigeminovascular), cujo núcleo está localizado no gânglio trigeminal, inervando tanto as artérias meníngeas quanto o núcleo trigeminal caudal.
Sua ativação causa dor na distribuição trigêmea e tem qualidade pulsátil.
Segunda fase da enxaqueca
2° fase:
A persistência do ataque ativa neurônio de segunda ordem, localizado entre o núcleo trigeminal caudal e o tálamo.
No tronco cerebral os núcleos (NR LC) são ativados e sensibilizados, se o ataque não for abortado essa região vai permanecer ativada ainda que cesse a estimulação aferente do neurônio de 1° ordem.
Nesse estágio, os portadores de enxaqueca descrevem sintomas alodínicos em seu couro cabeludo e pescoço
Terceira fase da enxaqueca
Caso o ataque continue o neurônio de terceira ordem, localizado em regiões do tálamo ao córtex cerebral, é envolvido, tornando a dor mais prevalente e de caráter não pulsátil
Cefaleia induzida por estimulo intra-operatório
cefaleia / enxaqueca Diagnóstico
Anamnese: É fundamental Geral: idade, sexo, profissão...
Início e progressão Agudo, subagudo, crônico, remitente, progressivo...
Horario: Entardecer, noite, manhã,madrugada
Responsiva , tratável, intratável
Presença a evolução de crise dolorosa Agudo, rapidamente progressivo, lento
Platô de sintomas
Localização Occiptal, nucal, cervical...
Hemicraneana, frontotemporal... Holocraneana
Facial
cefaleia / enxaqueca Anamnese
Tipo da dor
Pulsátil, latejante, pontada, choque
Constante, aperto, pressão,Peso
Fatores de alívio
Imobilidade/Penumbra/sono
Compressas, frio
Medicações
Fatores de agravo
Luz sons e cheiros
Atividade física e mental
Alimentos...
cefaleia / enxaqueca Anamnese
Sintomas associados
Visuais : escotomas, turvação...
Náuseas/vômitos tonturas... desmaio
fono-osmo-fotofobia
Deficit neurologico
Fator predisponentes ou desencadeantes
Alimentação, cafeína e medicações
Substâncias químicas...álcool/fumaça/solventes
Temperatura e clima
Stress e sono
Menstruação, hormonal...
cefaleia / enxaqueca Exame Físico
Teste de sinais meníngeos (ex: Rigidez de nuca) Av Pares craneanos Av Motricidade Av Sensibilidade Av do Fundo de olho
Temperatura, Pressão arterial, FC... Palpação couro cabeludo e percussão de seios da
face Exame muscular – miofascial craniano e cervical
cefaleia / enxaqueca Exames Complementares
Não substitui anamnese e exame clínico
Não estão indicados na investigação inicial de cefaleia comum
Exames para Enxaqueca:
EEG, LAB, CT?, EDT???, RM?????
Exames especiais:Indicados em suspeitas específicas
Cervicalgias
Doenças sistêmicas
Doenças neurológicas...
cefaleias Sinais e sintomas de alerta
Dor de início abrupto. Intensa.
Hemorragia subaraccnoideia, ruptura de aneurisma, hematoma intracerebral
Aumento de freqüência e intensidade de crises
Processos expansivos
Mudança no padrão
Processos expansivos
cefaleias Sinais e sintomas de alerta
Diária desde a instalação
Processos expansivos
Rigidez de nuca
Meningite, encefalites
Convulsões
Processos expansivos
cefaleias Sinais e sintomas de alerta
Sinais de disfunção endocrina
Adenomas hipófise
Surgimento após 50 anos
Neoplasias
Anormalidade no exame neurológico...
cefaleia / enxaqueca Cefaléia Tensional
Aguda
Não pulsátil
Aperto / Pressão
Bilateral / Occipital
Leve a moderada
Duração variável
Crônica
15 dias de dor por 6 meses
Cefaléia Tensional
Início ente 20 e 40 anos
Alivio com exercício e massagens
Exame físico normal
Dor musculatura pescoço, crânio, face, ombros
cefaleia tensional Critérios diagnósticos
Pelo menos 10 episódios
durar de 30 minutos a 7 dias
ter 2 de 4 características
bilateral
em pressão ou aperto (não pulsátil)
leve a moderada (não impede as atividades)
não agrava com atividade física rotineira
ter ambos
sem náusea ou vómito
sem fono ou fotofobia (i e só uma delas)
sem evidência de doença orgânica
cefaleia / enxaqueca Enxaqueca
5X mais nas mulheres
25 aos 55 anos
Início entre 10 e 20 anos
Precipitada por: Estresse
Variações no ritmo de sono/alimentação/atividade física
Medicações
Alimentos
Enxaqueca Fase Premonitória (60%)
Alteração de humor
Irritabilidade
HIperatividade
Sonolência
Foto fonofobia
Constipação
Diarréia
Dificuldade de concentração
Enxaqueca Aura (15%)
Borramento visual
Escotomas cintilantes
Hemiparestesia
Disfasia
Enxaqueca A Crise de Cefaléia
Quadro doloroso típico
4 a 72 horas
Sintomas associados
Fotofobia
Fonofobia
Osmofobia
Náuseas
Vômitos
enxaqueca sem aura Critérios diagnósticos
Pelo menos 5 ataques
durar de 4 a 72horas
ter 2 de 4 características
unilateral
pulsátil
moderada a severa
agrava com atividade física de rotina
pelo menos um dos itens
náusea e/ou vómito
foto e fonofobia
sem evidência de doença orgânica
cefaleia em salvas Critérios diagnósticos
Pelo menos 5 episódios
dor orbitária, supraorbitária e/ou temporal que dure 15 a 180 minutos
Pelo menos um de:
hiperemia conjuntival, lacrimejamento, congestão nasal, rinorréia, sudorese facial, miose, ptose ou, edema palpebral, inquietude ou agitação.
De um ataque em dias alternados a 8/dia
sem evidência de doença orgânica
cefaleia / enxaqueca Tratamento profilático
AMBIENTE: evitar sol, claridade, calor, ambiente seco...
AGENTES QUIMICOS: evitar álcool, odores...
SONO: Hora para dormir e para acordar 6x na semana, ou seja na medida do possível evitar plantão noturno.
ATIVIDADES FISICAS: Exercício físico pelo menos 4x/semana por 30 minutos... Alongamento Muscular
DIETA: Comer de 4/4 horas, Beber líquidos com frequência, Evitar queijo, salgadinhos (batatinha), ensacados, embutidos (salame), gorduras animais...
Tratamento Preventivo da Enxaqueca
Critérios para a prevenção:
Mais de 2-3 crises por mês;
Intensidade incapacitante;
Aspectos relacionados e resposta e
tolerabilidade do tratamento agudo;
Início previsível das crises.
• Opções de Tratamento: Beta-bloqueadores;
Antidepressivos Tricíclicos;
Antagonistas da Serotonina;
Bloqueadores de Canal de Cálcio;
Anticonvulsivantes neuromoduladores;
Miscelânea: fitoterapia, vitaminas.
Parsekyan D, West J Med 2000; 173:341-345
Tratamento Preventivo
Betabloqueadores
• Início com atenolol *
• Propranolol foi o primeiro a demonstrar eficácia
• Outros vieram depois: nadolol, metoprolol, timolol
• Doses variáveis, mas sempre com início baixo
• Doses inferiores às usadas para hipertensão e
betabloqueio – 10-180mg/dia (atenção para
posologia correta)
*The Headaches, 2000. Olesen, Tfelt-Hansen, Welch, editors.
Antidepressivos Tricíclicos
Início com amitriptilina *
Nortriptilina e doxepina demonstraram eficácia posteriormente
Nortriptilina – derivado desmetilado da amitriptilina
Melhor tolerabilidade geral, no SNC e sistemas muscarínico e histamínico
Doses inferiores às antidepressivas – 10-25mg/dia
Meta-análise recente demonstrou eficácia na migrânea e CTT **
*Couch, Arch Neurol, 1979; Gomersall, J Neurol Neurosurg Psiquiatr, 1973.
** Tomkins et al., Am J Med , 2001
Antagonistas dos Canais de Cálcio
• Verapamil *... flunarizina
• Atua em diversos processos envolvidos na
fisiopatologia da migrânea
• Doses inferiores às usadas para tonteira (10-
30mg/dia)
• Posologia em dose única diária (2-5mg/dia)
*The Headaches, 2000. Olesen, Tfelt-Hansen, Welch, editors.
Divalproato de Sódio
Eficácia na profilaxia de enxaqueca:
Vários estudos duplo-cegos, randomizados e controlados demonstraram a eficácia
Base científica para a sua utilização:
Hering R, Kuritzky A. Cephalalgia 1992; 12:81-84
Valproato vs Placebo, duplo-cego e randomizado
32 pacientes durante 8 semanas
Resultados – 86,2% dos pacientes que receberam Valproato tiveram melhor resposta que os pacientes que receberam placebo
Redução na freqüência das crises
Redução na severidade das crises
Redução na duração das crises
Topiramato • Monossacarídeo
Sulfamato-substituído
– Análogo da Fructose-
1,6-diphosphate
• Anticonvulsivante: modula
kinase phosphorylation
• Eficiente na migrânea
– Possivelmente na MC, e
na cefaléia em salvas
Medidas Gerais
Analgesia Profilaxia
fatores desencadeantes
orientação
diário das crises
uso excessivo de analgésico
Sucesso
Adesão
Tratamento NA CRISE DE ENXAQUECA
Analgésicos
AINS
Fenotiazinas
Ergotaminas
Triptanos
Corticoide
O2 e H2O
etc
Enxaqueca- Tratamento das crises
Nunca mais de 2 ou 4 (?) X por semana
Leve a Moderada : Analgésico
Cafeína NSAID
Ergotamina ... Intensa :
Triptano MEDS venosas
Corticoide...
cefaleia / enxaqueca GESTAÇÂO e enxaqueca
Tese de doutorado “Cefaléia na gestação: estudo epidemiológico de acompanhamento nos trimestres gestacionais, na cidade de Catanduva, SP”, Pela neurologista Eliana Meire Melhado, entre 1998 a 2002.
De um grupo de 993 mulheres entrevistadasque apresentavam quadro de cefaléia ou enxaqueca antes da gestação, 63% melhoraram parcialmente ou ficaram sem sintomas por completo no final da gravidez.
There are little epidemiologic studies about headache in women; therefore, from January/1998 to June/2002 we prospectively evaluated 1101 pregnant women between 12-45 years of age, with a history of headache, at two prenatal clinics and an inpatient obstetric public hospital. The main purpose was to evaluate the presence of headache in women with previous history or new-onset headache during the current gestation, classify the findings according to the International Headache Society (IHS) criteria - 1988 and 2004, describe clinical characteristics and the outcome of headache, as well as to study the several types of headache that appeared for the first time during pregnancy. Women were interviewed with a semi-structured questionnaire during the first, second, and third gestation trimesters and immediately after delivery. All interviews were conducted by one of the authors, using the IHS classification (1988 and 2004). In 1029 women there was previous history of headache before the current pregnancy and 36 (3.4%) first experienced headache during this pregnancy. According to IHSC-1988 and 2004 criteria we found migraine in respectively 855 (83.09%) and 848/1029 (82.41%) women with pre-gestational headache. In the 36 women who initiate headache in pregnancy, migraine occurred in 22 (61,11%). There were 40 women that presented a new type of headache during pregnancy, whose more common cause was to the arterial hypertension in 22 (55%), but that also presented a prior headache, migraine in 35 (87.5%) of them (IHS - 1988 and 2004). It was possible to study the characteristics of headaches in 993 women. The most common character was throbbing in 617 (62.13%) pregnant; the most headache severity was the weak that becomes strong in 385 (38.77%) women; the most frequency headache was twice a month in 292 (29.41%); the most headache attack duration (hours) was 12 hours in 166 (17.03%) women; the headache location more common was bilateral frontal in 279 (28.1%) Among 993 women, 360 presented menstrually-related headache. Migraine crises occurred before menstruation in 55%. The outcome of headache patterns during pregnancy in 993 women with previous history of headache was improvement plus disappearance of pain in 511 (51.46%) women during first trimester, in 596 (60.02%) during second, and in 630 (63.44%) pregnant during third trimester. The 360 women with menstrually-related headache presented an improvement and disappearance during gestation (62.22% during the first trimester; 74.17% during the second trimester; 77.78% during the third trimester). The results of this study show that most of pregnant women presents headache before pregnancy, migraine, and it improves and disappears mainly during second and third trimesters. The menstrually-related headache presents larger percentile of improvement than the non-menstrual headaches, during trimesters. The most common headache in the group that presented headache for the first time during the pregnancy is migraine
cefaleia / enxaqueca GESTAÇÂO e enxaqueca Tratamento da enxaqueca na gravidez:
A história natural da enxaqueca na gravidez é favorável, geralmente melhora nos segundo e terceiro trimestres.Normalmente são as mulheres com as enxaquecas menstruais, que melhoram mais na gestação.
O tratamento da enxaqueca na gravidez é um tormento e um mistério... O conceito tradicional é que não se pode usar nenhum remédio... O tratamento principal para enxaqueca fica sendo o tratamento preventivo. Privilegiam-se os tratamento não medicamentosos, Os tratamentos possíveis são:
psicoterapia,
acupuntura,
fisioterapia com termoterapia, laser,
relaxamentos, meditação,
exercícios físicos.
Os medicamentos tanto preventivos como para as crises de dor podem ser usados. É preciso uma decisão com o neurologista
Medicamentos simples como magnésio, riboflavina, coenzima q 10 são liberados
Os analgésicos simples são permitidos mas pouco funcionam
Betabloqueadores e bloqueadores de canal de calcio podem ser usados
O valproato, o lítio, os triptanos e os corticoides tem indicação ocasional...
Conclusões
Nao diga que nao exsistem riscos so por estes irem contra seus interesses e sua desinformacao