Diagnóstico Diferencial das Anemias na InfânciaAnemias na Infância

Dra. Elaine Sobral da CostaDoutora em Hematologia pela UFRJ

Médica do Serviço de Oncohematologia Pediátrica - Instituto de Pediatria e Puericultura Martagão Gesteira/ UFRJ

Membro do Comitê do Oncohematologia da SOPERJ

AnemiaConceito: Diminuição da massa eritrocitária

Melhor Método para Avaliar a Massa Eritrocitária: Dosagem de Hemoglobina

Por quê o Hematócrito não é adequado?

Intrinsecamente susceptível a variações de volume plasmáticoSusceptível a variações com a presença de poiquilocitoseSusceptível a variações com a presença de poiquilocitose

Idade Hemoglobina (g/dl)Média - 2 DP

Nascimento (sangue de cordão)

16,5 13,5

1-3 dias 18,5 14,5

1a semana 17,5 13,5

Normal de Concentração de Hemoglobina para a Idade

1a semana 17,5 13,5

2a semana 16,5 12,5

1 mês 14,0 10,0

2 meses 11,5 9,0

3-6 meses 11,5 9,5

6 meses - 2 anos 12,0 10,5

2-6 anos 13,5 11,5

12-18 anos (meninas) 14,0 12,0

12 – 18 anos (meninos) 14,5 13

}

Hemoglobinas Normais• No período fetal : Hemoglobina Fetal (HbF) 99%

•Na vida extra uterina:•Na vida extra uterina:HbA –2 cadeias alfa e 2 cadeias beta (+ ou - 95%)HbA2–2 cadeias Alfa e 2 cadeias delta (até 3,5%)HbF–2 cadeias alfa e 2 cadeias gama (+ ou – 1 a 2%)

A troca total de HbF por HbA se dá até um ano. A maiorparte nos primeiros 6 meses de vida.

Como Classificar as Anemias ?Quanto à Produção Eritrocitária:

1. Contagem de Reticulócitos Corrigida aumentada:

Produção Eritrocitária Elevada

Sangramento Agudo ou Destruição Periférica (Hemólise)Sangramento Agudo ou Destruição Periférica (Hemólise)

2. Contagem de Reticulócitos Corrigida diminuída:

Produção Eritrocitária Diminuída

Causas – Anemias carenciais, infiltração medular, aplasia medular, anemias de doença crônica, mielodisplasias, etc

Reticulócitos

Coloração Azul Cresil BrilhantePolicromasia

Coloração MG-Giensa

Exemplo: Hb 6 x Ret 3= Ret 1,5%

Contagem de Reticulócitos Corrigida:

Hemoglobina encontrada X C. Reticulócitos

Hemoglobina desejada

Hb 12Exemplo: Hb 6 x Ret 3= Ret 1,5%

Para considerarmos que a produção eritrocitária está elevada, temos que encontrar um reticulócito corrigido maior ou igual a 2%

Anemias com ReticulocitosePresença de sangramento agudo?

SIM

Anemia por sangramento agudo.

NÃOBilirrubina Indireta Aumentada

LDH aumentada

Haptoglobina diminuída

NÃO

Investigar sangramentos

SIM

Hemólisesangramento agudo. Investigar a causa do sangramento.

sangramentos agudos ocultos

Hemólise

Hemoglobinúria??

SIM

Hemólise Intravascular

NÃO

Hemólise Extravascular

Anemias com Reticulocitose

Hemólise Intravascular Coombs direto +Anemia hemolítica auto-imune

Hematoscopia

-

Hemácias em

Uso prévio de medicações?

Dosagem de G6PD Hemácias em capacete ou fragmentadas?

Hemólise Microangiopática (SHU; PTT)

ou causas mecânicas (prótese valvular metálica, etc).

Dosagem de G6PD

Diminuída

Deficiência de G6PD

Normal

Anemias com Reticulocitose

Hemólise Extravascular Coombs direto +Anemia hemolítica auto-imuneHematoscopia

-

predomínio de esferócitos

Curva de fragilidade osmótica alargada

SIM

Esferocitose

Anemias com Reticulocitose

Hemólise Extravascular Coombs direto +Anemia hemolítica auto-imune

predomínio de esferócitos

Hematoscopia-

Hemácias em Foice ou Drepanócitos

Curva de fragilidade osmótica alargada

SIM

Esferocitose

Eletroforese de Hemoglobinas com dosagem de HbA2 e HbF

SS

Anemia Falciforme

SC

SD

bS

Doença Falciforme

Anemias com Reticulocitose

Hemólise Extravascular Coombs direto +Anemia hemolítica auto-imune

predomínio de esferócitos

Hematoscopia-

Estomatócitos

Cristais de Hemoglobina Cou

Curva de fragilidade osmótica alargada

SIM

Esferocitose

Cristais de Hemoglobina C

Hemácias em alvoou

Eletroforese de Hemoglobinas com dosagem de HbA2 e HbF

CC DD

Outras Hemoglobinopatias

Anemias com Reticulocitose

Hemólise Extravascular Coombs direto +Anemia hemolítica auto-imuneHematoscopia

-

microcitose, hipocromia; hemácias em alvo; pontilhado basofílico

HbH

αααα-talassemia grave

ββββ-talassemia

Eletroforese de Hemoglobinas com dosagem de HbA2 e HbF

HbA2 proporcionalmente aumentada; HbF aumentada HbA diminuída

Anemias com Reticulocitose

Hemólise Extravascular Coombs direto +Anemia hemolítica auto-imune

predomínio de esferócitos

Hematoscopia-

Hemácias em Foice ou Drepanócitos

microcitose, hipocromia; hemácias em alvo; pontilhado basofílico

Curva de fragilidade osmótica alargada

SIM

Esferocitose

Eletroforese de Hemoglobinas com dosagem de HbA2 e HbF

SS

Anemia Falciforme

SC

SD

bS

Doença Falciforme

HbA2 proporcionalmente aumentada; HbF aumentada HbA diminuída

ββββ-talassemia

HbH

αααα-talassemia graveCC DD

Outras Hemoglobinopatias

Anemias com Reticulocitopenia

Déficit na produção

Ou seja,

na Eritropoese

Déficit na produção

Hematopoese

Eritropoetina

Eritropoese

O citoplasma dos eritroblastos mais jovens é azul pela grande quantidade de RNA.

À medida que o RNA vai sendo traduzido em hemoglobina, o citoplasma vai perdendo a cor azul e

ganhando o laranja/vermelho.

Eritropoese

A cromatina nuclear inicialmente é muito frouxa para a transcrição do RNA.

Conforme a maturação, a cromatina se condensa.

O sinal para a perda do núcleo é a concentração ideal de hemoglobina ser alcançada no citoplasma.

Idade VCM (fl)

Média - 2 DP

Nascimento (sangue de

cordão)

108 98

1-3 dias 108 95

1a semana 107 88

Anemia com ReticulocitopeniaPara abordá-las é preciso conhecer a variação do VCM de acordo com a idade.

1 semana 107 88

2a semana 105 86

1 mês 104 85

2 meses 96 77

3-6 meses 91 74

6 meses - 2 anos 78 70

2-6 anos 81 75

12-18 anos (meninas) 90 78

12 – 18 anos (meninos) 90 80

Anemia com Reticulocitopenia

Hemácias em alvo, pontilhado basofílico

Eletroforese de Hemoglobinas + dosagem de HbA2 e HbF

VCM + CHCM Microcitose e hipocromia

Á Hematoscopia

poiquilocitose, hemácias em lágrimas ou dacriócitos, hemácias alongadas

NFerritina < 20ng/ml

Siderócitos, hemácias em alvo, intensa anisocitose e poiquilocitose

↑↑↑↑Aspirado e biópsia NFerritina < 20ng/ml

S

Anemia Ferropriva

HbA2 ↑↑↑↑HbA ↓↓↓↓HbF ↑↑↑↑

ββββ-talassemia

Normal

αααα-talassemia

PCR para o gene promotor de cadeia alpha

HbH

↑↑↑↑Aspirado e biópsia de Medula Óssea

Hiperplasia eritróide com sideroblastos em anel

Anemia sideroblástica

Anemia com Reticulocitopenia

Hemácias em alvo, pontilhado basofílico

Eletroforese de Hemoglobinas + dosagem de HbA2 e HbF

VCM + CHCM Microcitose e hipocromia

Á Hematoscopia

poiquilocitose, hemácias em lágrimas ou dacriócitos, hemácias alongadas

NFerritina < 20ng/ml

Siderócitos, hemácias em alvo, intensa anisocitose e poiquilocitose

↑↑↑↑Aspirado e biópsia

A prevalência da anemia ferropriva é tão alta em nosso meia que as outras hipóteses diagnósticas ficam um pouco

esquecidas NFerritina < 20ng/ml

S

Anemia Ferropriva

HbA2 ↑↑↑↑HbA ↓↓↓↓HbF ↑↑↑↑

ββββ-talassemia

Normal

αααα-talassemia

PCR para o gene promotor de cadeia alpha

HbH

↑↑↑↑Aspirado e biópsia de Medula Óssea

Hiperplasia eritróide com sideroblastos em anel

Anemia sideroblástica

Anemia com Reticulocitopenia

Hemácias em alvo, pontilhado basofílico

Eletroforese de Hemoglobinas + dosagem de HbA2 e HbF

VCM + CHCM Microcitose e hipocromia

Á Hematoscopia

poiquilocitose, hemácias em lágrimas ou dacriócitos, hemácias alongadas

NFerritina < 20ng/ml

Siderócitos, hemácias em alvo, intensa anisocitose e poiquilocitose

↑↑↑↑Aspirado e biópsia NFerritina < 20ng/ml

S

Anemia Ferropriva

HbA2 ↑↑↑↑HbA ↓↓↓↓HbF ↑↑↑↑

ββββ-talassemia

Normal

αααα-talassemia

PCR para o gene promotor de cadeia alpha

HbH

↑↑↑↑Aspirado e biópsia de Medula Óssea

Hiperplasia eritróide com sideroblastos em anel

Anemia sideroblástica

Não esquecer que há outras hipóteses

À Hematoscopia

Anemia com ReticulocitopeniaVCM + CHCM Macrocitose e Normocromia

Plurisegmentação de neutrófilos, megabastões

Á Hematoscopia

Anemia com ReticulocitopeniaVCM + CHCM Macrocitose e Normocromia

Plurisegmentação de neutrófilos, megabastões

Anemias por defeito na síntese de DNA

Podem estar ou não CAUSASPodem estar ou não acompanhadas de outras

citopenias

CAUSAS

Deficiência de vitamina B12Deficiência de

ácido fólico

Erros inatos do metabolismo

Uso de quimioterapia ou Radioterapia

Intoxicação por chumbo ou outras substâncias

Hipotireoidismo

Anemia com ReticulocitopeniaVCM + CHCM Normocitose e Normocromia

Outras séries normais?Não Aspirado de

medula ósseaSim

Ferritina alta (>80ng/dl)

Leucemias,

Anemia aplástica,

síndrome mielodisplásica

Metástase de tumor sólido

Sepse

Síndromes hematofagocíticas

(>80ng/dl)

Anemia de doença crônica

Investigar causas

Não

Associada a deficiência de ferro

Aplasia pura eritróide (Blackfan-Diamond)Síndrome mieloplasica

Fluxograma de Investigação de AnemiasNíveis de Hemoglobina abaixo do normal ?

Sim

Não Não há anemia

ANEMIA

Contagem de

reticulócitosbaixa alta

Sangramento agudo?

Não

LDH elevada + Bilirrubina Indireta elevada + haptoglobina baixa (Hemólise)?

SimAnemia por

perda sanguínea

aguda

VCM ↑ CHCM n VCM↓ CHCM ↓ VCM n CHCM n

Hemólise

extravascular

Autoimune,

Níveis de Hemoglobina abaixo do normal ?

SimSim

NãoNão Não há anemiaNão há anemia

ANEMIA

Contagem de

reticulócitos

Contagem de

reticulócitosbaixabaixa altaalta

Sangramento agudo?

NãoNão

LDH elevada + Bilirrubina Indireta elevada + haptoglobina baixa (Hemólise)?

SimSimAnemia por

perda sanguínea

aguda

VCM ↑ CHCM n VCM↓ CHCM ↓ VCM n CHCM n

Hemólise

extravascular

Autoimune,

deficiência de vitamina B12,

deficiência de ácido fólico,

uso de quimioterápicos, etc

deficiência de ferro,

talassemias,

anemia

siderablástica, etc

Anemia de doenças

crônicas, síndromes

mielodisplásicas, etc

Hemoglobinúria?

Hemólise

intravascular

Sim

Não

induzida por drogas,

induzidas por transfusão,

deficiência de G6PD,

síndrome hemolítico -urêmica,

válvulas cardíacas metálicas,

autoimune,etc

Autoimune,

esferocitose,

ovalocitose,

doença

falciforme, etc

Outras séries normais?

Não

s. mielodisplásicas, aplasias medulares, leucemias, infiltração tumoral da medula óssea, sepse, etc

Sim

deficiência de vitamina B12,

deficiência de ácido fólico,

uso de quimioterápicos, etc

deficiência de ferro,

talassemias,

anemia

siderablástica, etc

Anemia de doenças

crônicas, síndromes

mielodisplásicas, etc

Hemoglobinúria?

Hemólise

intravascular

SimSim

NãoNão

induzida por drogas,

induzidas por transfusão,

deficiência de G6PD,

síndrome hemolítico -urêmica,

válvulas cardíacas metálicas,

autoimune,etc

Autoimune,

esferocitose,

ovalocitose,

doença

falciforme, etc

Outras séries normais?

NãoNão

s. mielodisplásicas, aplasias medulares, leucemias, infiltração tumoral da medula óssea, sepse, etc

SimSim

Costa ES et al. Diagnóstico Diferencial das Anemias na Infância In: Aires V. Práticas Pediátricas,2006

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