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ETAPA 1. FICHA DE IDENTIFICAÇÃO DO PRIMEIRO ATENDIMENTO

Aberto em: _____/_____/_____

1. DADOS DE IDENTIFICAÇÃO

Nome: ______________________________________________________________

Nome Social1: __________________________________________ Apelido________________________

Sexo:_________ Orientação Sexual: _______________ Cor:____________ Estado civil: ______________

RG: _____________________________ CPF: ______________________ NIS: ______________________

Carteira de Trabalho: _______________ Título de eleitor: ________________ Reservista:____________

Local de maior tempo de permanência:_____________________________________________________

Local de pernoite: ______________________________________________________________________

1 Nome Social: quando se referir à travestis e transexuais. Decreto Nº 55.588, de 17 de março de 2010.

2. PROCEDÊNCIA 2.2 Acolhido com os documentos abaixo: ( ) Relatório Informativo ( ) PDI ( ) Outros. Indique: ____________________________________________________________________

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3. REDE FAMILIAR E/OU DE APOIO

Nome Vínculo

Social ou Parentesco

Idade Orientação

Sexual Deficiente SIM ou NÃO

Endereço Telefones

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10

11.

12.

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4. PROGRAMAS SOCIAIS

4.1 Participa de PROGRAMAS SOCIAIS e/ou BENEFÍCIO DE TRANSFERÊNCIA DE RENDA? ( ) Não ( ) Sim, indique abaixo: ( ) Bolsa Família R$ _____________________ ( ) Renda Cidadã R$ _____________________ ( ) Renda Mínima R$ ____________________ ( ) BPC Idoso/Deficiente R$ _______________ ( ) Outro. Especifique: ______________________ R$ ___________________ 4.2 Recebe/recebeu algum outro benefício assistencial e/ou eventual ( ) Não ( ) Sim, especifique ( ) Cesta Básica ( ) Cesta Verde ( ) Aluguel Social ( ) Vale-transporte para Tratamento de Saúde

4.3 Possui Carteira de Transporte Gratuito? ( ) Não ( ) Sim

5. REDE DE SERVIÇOS SOCIOASSISTENCIAIS 5.1 Utiliza os serviços da rede socioassistencial? ( ) Não ( ) Sim, indique abaixo: SERVIÇOS DA PROTEÇÃO SOCIAL BÁSICA: ( ) PAIF ( ) Convivência e Fortalecimento dos Vínculos ( ) No domicílio para pessoas com deficiência e/ou idosa SERVIÇO DE PROTEÇÃO SOCIAL ESPECIAL DE MÉDIA COMPLEXIDADE: ( ) PAEFI ( ) Abordagem Social ( ) Para Idosos, Pessoa com Deficiência e suas famílias SERVIÇO DE PROTEÇÃO SOCIAL ESPECIAL DE ALTA COMPLEXIDADE: ( ) Acolhimento Institucional ( ) Casa Lar ( ) Proteção em situação de Calamidades Públicas e de Emergência ( ) Centro de Acolhida

6. SITUAÇÕES ESPECÍFICAS

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6.1 Já esteve ou alguém da família está em privação de liberdade? ( ) Não ( ) Sim, indique abaixo:

Identifique quem: Em qual situação2: Em qual localidade: 1. 2.

3. 2 Regime fechado, Regime semiaberto, Aguardando julgamento, Condenado.

6.2 Existem adolescentes na família em cumprimento de Medidas Socioeducativas? ( ) Não ( ) Sim, indique abaixo:

Identifique quem: Em qual situação3: Em qual localidade:

1. 2. 3. 3 Advertência, Prestação de Serviço à Comunidade, Liberdade Assistida, Obrigação de reparar dano, Semiliberdade ou Internação (ECA Art. 112)

6.3 Algum familiar encontra-se em acolhimento institucional? ( ) Não ( ) Sim, indique abaixo:

Identifique quem: Em qual situação4: Em qual localidade: 1.

2. 3. 4 Instituição de Longa Permanência para Idosos, Casa Lar, Acolhimento Institucional, Casa de Passagem, Residência Inclusiva.

4. Algum familiar encontra-se institucionalizado/internado? ( ) Não ( ) Sim, indique abaixo:

Identifique quem: Em qual situação5: Em qual localidade:

1. 2. 3. 5 Hospital, Residência Terapêutica, Clínicas, entres outras.

Assinatura do Entrevistado Assinatura do Técnico

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ETAPA 2. DIAGNÓSTICO

Aberto em: _____/_____/_____

1. ESTRUTURA E DINÂMICA DA REDE DE APOIO 1.1 Relate sua história e de sua família (fluxo migratório, motivos, época, há quantos anos reside no município, há quanto tempo está em situação de rua) ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 1.2 Como é/eram os relacionamentos familiares? (Histórico) ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

2. CONDIÇÕES DE SAÚDE DO USUÁRIO

Problema de saúde

Faz acompanhamento

médico? Especialidade

Onde Utiliza alguma

medicação? Qual

Medicamento da rede pública?

Sim Não sim Não Sim Não

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Faz uso de cigarro, álcool, psicotrópicos e outras drogas?

Especifique. Freqüência

Acompanhamento CAPS AD

(Saude mental e Caps II, outros)

NA AA

2.3 Existe dificuldade para realizar tratamento/acompanhamento de saúde? Quais? ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________

Situações da dinamica familia que possam interferir na

dinâmica familiar Aspectos e/ou necessidades Interferências

Cuidados constantes devido à deficiências

Cuidados constantes devido ao envelhecimento

Cuidados constantes devido à doenças crônicas ou transtornos mentais

Vivencia de violência domestica Uso abusivo de cigarro, álcool, psicotrópicos, substâncias psicoativas ou jogos

Outros

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3. DADOS RELATIVOS À EDUCAÇÃO

3.1. Qual sua trajetória escolar (histórico escolar, conseguia assimilar o conteúdo, qual era sua facilidade na escola, freqüentou APAE ou ARIL)? _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

4. SITUAÇÃO DE TRABALHO E RENDA 4.1. Relate sua trajetória no mercado de trabalho – formal e informal (com o que já trabalhou, vivência de trabalho rural, vínculos formados, quais as potencialidade, habilidades, talentos) Já freqüentou algum curso profissionalizante? Qual? ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Qual a situação atual de trabalho? 4.2. Em caso de desemprego ou ausência de atividade remunerada: Ao que atribui essa circunstância? ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

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O que está sendo feito para sair da situação? ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

5. SITUAÇÃO SOCIOCULTURAL / LAZER E ESPORTE 5.1 Voce participa ou pratica alguma atividade? ( ) Não ( ) Sim, indique abaixo:

Atividade Local Membro da família Grupo

5.3. Que tipo de atividade tem interesse em participar?

Área de interesse Atividade Membro da família

Artesanato

Artes

Esportes

Culinária

Informática

Idiomas

Beleza e estética

Profissionalizante

Assinatura do Entrevistado Assinatura do Técnico Responsável

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ETAPA 3. ANÁLISE TÉCNICA

Data: ______/_______/_______

1. ESTRUTURA E DINÂMICA DA REDE DE APOIO 1.1 Existe possibilidade de reestabelecer os vínculos familiares? ( ) Não ( ) Sim. Com quem?________________________________________________________ 1.2 Situações observadas e/ou constatadas que se constituem uma problemática (na rua ou na família): ( ) Precárias condições de moradia ou moradias não convencionais ( ) Violência intrafamiliar ( ) Ausência de documentação ( ) Violência de/na rua ( ) Baixa renda familiar ( ) Reclusão de algum membro da família ( ) Desemprego ( ) Egresso do sistema penitenciário ( ) Trabalho infantil ( ) Adolescentes em medidas socioeducativas ( ) Baixo nível de escolaridade ( ) Analfabetismo ( ) Pessoa com deficiência ( ) Criança e adolescente fora da escola ( ) Alcoolismo ( ) Drogadição ( ) Doença limitadora de atividades do cotidiano ( ) Situações traumáticas Qual (ais)_______________________________ ( ) Outras. Especifique: _________________________________________________________________ 1.3 Com base nos dados de diagnóstico, sintetize as fragilidades identificadas

Fragilidades Especificações

( ) Ausência de definição de papéis de proteção, cuidado e responsabilidade entre os membros

( ) Famílias com baixa afetividade e comunicação entre seus membros

( ) Fragilidade ou ausência de vínculos comunitários e baixa capacidade de sociabilidade

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Fragilidades Especificações

( ) Isolamento social por discriminação etária, étnica, de sexualidade, gênero, deficiência, entre outros

( ) Fragilidade de vínculos em função de dificuldades financeiras

( ) Fragilidade/ausência de vínculos na dinâmica familiar decorrente do uso de álcool/drogas

( ) Fragilidade/ausência de vínculos decorrente do acolhimento/Institucionalização/Internação

( ) Outros

1.4 A convivência familiar/comunitária coloca em risco a integridade física ou psíquica de algum membro da família? ( ) Não ( ) Sim, especifique abaixo: _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________

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1.6 Com base nos dados já obtidos e nas consultas aos serviços utilizados quais as principais questões observadas pelo técnico que necessitem de encaminhamentos e/ou intervenção, especifique pelas áreas abaixo:

( ) Assistência Social

( ) Saúde

( ) Educação

( ) Trabalho

( ) Renda

( ) Moradia

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2. QUADRO SÍNTESE DAS POTENCIALIDADES

2.1. Situações observadas e/ou constatadas que se constituem potencialidades:

Potencialidades Especificações

( ) Organização em função de algum objetivo

( ) Percepção do indivíduo como pessoas com direitos e deveres

( ) Inserção e participação comunitária (vínculo de pertencimento)

( ) Reconhecimento do indivíduo como capaz de mudanças

( ) Reconhecimento de habilidades do indivíduo para desenvolvimento de atividade produtiva

( ) Possibilidade de apoio da rede primária (parentes, amigos, vizinhos, colegas de trabalho) ao indivíduo

( ) Manutenção dos vínculos de solidariedade pautados no auxílio mútuo dos membros da comunidade e da rede de apoio

( ) Outras potencialidade:

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3. QUADRO SÍNTESE SOBRE RISCOS E VIOLAÇÃO DE DIREITOS

3.1 Foi observada, pelo técnico, situação de risco? ( ) Não ( ) Sim, especifique abaixo:

Violência e/ou riscos percebidos ou constatados

Vítima1 Agressor2 Há quanto tempo ocorre a violência?

Medidas protetivas já aplicadas / Órgão

( ) Uso de drogas

( ) Ameaça pelo tráfico e crime organizado

( ) Uso abusivo de álcool

( ) Trabalho desprotegido

( ) Exploração sexual

( ) Tráfico de pessoas

( ) Desnutrição

( ) Situação de discriminação em decorrência de orientação sexual / identidade de gênero

( ) Situação de discriminação em decorrência de raça/cor

( ) Ameaça de Morte

( ) Outras situações. Especificar. 1 Qual membro da família. 2 Companheiro(a), Pais, Tios(as), Filhos, Padrasto/Madrasta e outros intrafamiliar e extrafamiliar.

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3.2 Descreva aqui todas as percepções/impressões do técnico, incluindo reações do entrevistado, informações que não foram solicitadas e fornecidas espontaneamente; ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Assinatura do Técnico Responsável

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ETAPA 4. PLANO DE METAS Data: ______/______/_______ Atualização: ______/______/_______ Atualização: ______/______/_______ O Plano de Atendimento deve ser feito com metodologia participativa que envolva a família, com objetivo de relatar as estratégias direcionadas ao atendimento, pactuando responsabilidades e compromissos, metas e objetivos. O enfoque é mobilizar os recursos necessários para potencializar as famílias, fortalecer seu protagonismo, participação social e suas redes sociais de apoio na comunidade. O Plano de metas será continuamente alimentado conforme novas metas forem estabelecidas durante o acompanhamento e avaliação.

1. PLANO DE METAS – POR EIXOS

EIXOS Meta Ações/Encaminhamentos

Tipo de serviço Prazo de execução

das metas Finalidade da meta

Profissional Articulador das ações

Serviços Socioassistenciais

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EIXOS Meta Ações/Encaminhamentos

Tipo de serviço Prazo de execução

das metas Finalidade da meta

Profissional Articulador das ações

Convivência Familiar e Comunitária

Programas e Benefícios Sociais

Documentação

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EIXOS Meta Ações/Encaminhamentos

Tipo de serviço Prazo de execução

das metas Finalidade da meta

Profissional Articulador das ações

Aspectos jurídicos

Saúde (detalhar conforme PDI c. convivência)

Habitação

Educação

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EIXOS Meta Ações/Encaminhamentos

Tipo de serviço Prazo de execução

das metas Finalidade da meta

Profissional Articulador das ações

Trabalho

Qualificação profissional e cursos

Sociocultural Lazer e esporte

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1.1 Como foi a participação do indivíduo na construção de seu plano de metas?

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 1.2 Houve concordância nas metas estabelecidas? Se não houve, em quais pontos e como essa situação foi resolvida? _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Assinatura do cidadão Assinatura do Técnico Responsável

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ETAPA 5. ACOMPANHAMENTO E AVALIAÇÃO DO PLANO DE METAS

Data: ______/_______/_______

1. DADOS DE IDENTIFICAÇÃO 1.1 Identificação do(s) presente(s) no atendimento: 1. ___________________________________________________________________________________ 2. ___________________________________________________________________________________

2. CARACTERIZAÇÃO DO ATENDIMENTO (excluir esse item para Casa de Convivência) ( ) Continuidade do atendimento/acompanhamento ( ) Demanda espontânea ( ) Busca ativa pela equipe técnica ( ) Encaminhamento da Saúde ( ) Encaminhamento pela Proteção Social Básica ( ) Encaminhado pela Defesa Civil ( ) Encaminhado pela Proteção Social Especial ( ) Emergencial/Calamidade

( ) Encaminhado pelo Poder Judiciário (MP, Defensoria, VIJ, CEJUSP) ( ) Contrarreferência. Especifique: _______________________________________________________ 2.1. Descrição do motivo do atendimento: (excluir para Casa de Convivência) _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

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3. ACOMPANHAMENTO

EIXOS Metas

Seguiu o plano de metas? Descreva o que houve

As metas foram atingidas?

Sim Não Parcial Sim Não Parcial

Serviços Socioassistenciais

Convivência Familiar e Comunitária

Documentação

Aspectos jurídicos

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EIXOS Metas Seguiu o plano de

metas? Descreva o que houve As metas foram

atingidas?

Sim Não Parcial Sim Não Parcial

Programas e Benefícios Sociais

Habitação

Educação

Sociocultural Lazer e esporte

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Trabalho e Qualificação Profissional

Emprego/local Início em: ____/____/____

Registro em CTPS ( ) Sim ( ) Não

Salario R$________

Função

Observações: Capacitação/cursos 1 mês 4 Mês

2 Mês 5 Mês 3 Mes 6 Mês

Outros a especificar

Saúde

( ) CAPS ( ) Saúde Mental

Início do tratamento

____/____/____

Síntese do Tratamento/ medicação

( ) AA ( ) NA Outros:

Inicio do tratamento

_____/_____/_____

Síntese do tratamento

Atendimento Clinico ( ) UBS ( ) Hospital ( ) Especialidades ________________ ________________ ________________

Inicio do tratamento

____/____/______

Inicio de tratamento ______/_______/_____ ______/_______/_____ _____/________/_____

Síntese do tratamento / medicação

Observações:

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3.1 Breve relato do atendimento/acompanhamento realizado. _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 3.2 Este atendimento resultou em algum encaminhamento? ( ) Não ( ) Sim, especifique para qual órgão e pessoa de referência ( ) CRAS: ____________________________________________________________________________ ( ) CREAS ____________________________________________________________________________ ( ) Serviços de Saúde __________________________________________________________________ ( ) Serviços de Educação ________________________________________________________________ ( ) Entidades Sociais ___________________________________________________________________ ( ) Defensoria Pública __________________________________________________________________ ( ) Ministério Público __________________________________________________________________ ( ) Delegacia _________________________________________________________________________ ( ) Outros. Especifique _________________________________________________________________ 3.3 Outras ações/encaminhamentos/desdobramentos desse atendimento. ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 3.4 O cidadão se comprometeu com novas metas? Faça breve relato e retome a tabela de metas. ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 3.5 Tem previsão de novo atendimento? Se sim, para quando? ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

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Fone: (19) 3404-6200 Prontuário: _____________

4. AVALIAÇÃO E PROGNÓSTICO

4.1. Avaliação do Técnico: Considerações sobre o atendimento ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 4.2. Prognóstico: Potencialidades e Dificultadores (suposição sobre o resultado de um processo) ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Limeira, _______ de ______________ de ________.

Assinatura dos membros da família que participaram da reunião de acompanhamento

Assinatura do Técnico Responsável

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ETAPA 6. REGISTRO DO ACOMPANHAMENTO

Nº Data do

Atendimento Descrição sumária

Nome do Técnico Responsável