Caso Clínico: Convulsão

Internos: Maurício Humberto Gonçalves Thales Pádua Xavier

Orientadora: Dra Luciana SugaiEscola Superior de Ciências da Saúde (ESCS)/SES/DF

www.paulomargotto.com.br Brasília, 26 de fevereiro de 2013

Identificação • MVRG;• 4 anos e 8 meses;• Branco;• Estudante;• Procedente de Riacho fundo II;• Natural de Brasília – DF.

Queixa principal

• “Tremores de braços e pernas há cerca de 01 hora”.

História da doença atual

• Mãe refere que criança apresentou, há aproximadamente uma hora, tremor e enrijecimento em MMSS E MMII durante o sono, por cerca de 15 minutos; concomitante teve cianose perioral.

• Permaneceu todo o tempo consciente, comunicante, sem desvio de olhar, sem liberação de esfíncter.

• Nega fatores precipitantes.• Nega náuseas, cefaléia, dor durante ou após o

episódio. Não foi aferida temperatura durante ou antes do episódio. Nega febre.

Revisão de sistemas

• Apresentando há 3 dias coriza hialina e tosse seca.

• Nega alterações de peso, alterações do apetite ou estado geral comprometido.

• Nega alterações gastrointestinais, respiratórias, urinárias.

• Nega outras queixas neurológicas.

Antecedentes pessoais fisiológicos

• Nasceu nesta unidade de saúde – HRAS.• Parto cesária; 2º gemelar, IG 34semanas, Apgar

7/8, peso ao nascer 1770 Kg, comprimento 43 cm, perímetro cefálico 31 cm.

• Relata que criança permaneceu ao nascer 9 dias internado em UTI devido quadro respiratório agudo (SIC).

• Recebeu diagnóstico de hidrocefalia na ocasião e fez acompanhamento com neurologia. Sem acompanhamento no momento.

Antecedentes pessoais fisiológicos

• Cartão de vacina completo e atualizado.• Mãe A+. RN sem tipo sanguíneo no cartão.• Aleitamento materno exclusivo até 3 meses.• Desenvolvimento neuropsicomotor sem

intercorrências (sentou com apoio com 4 meses e sem apoio com 6 meses. Andou com 1 ano. Falou com 1 ano e 3 meses. Escreve seu nome).

Antecedentes pessoais patológicos

• Relata 5 episódios de convulsão febril, com perda da consciência e necessidade de internação.

• Não sabe precisar períodos das convulsões. Último episódio há 3 meses (quadro de pneumonia na ocasião).

• Relata um episódio de sibilância há 1 ano, não necessitando de internação.

• Nega cirurgias prévias, traumas, transfusões, alergia.

Antecedentes familiares

• Nega epilepsia na família.• Refere que irmão (1º gemelar) já apresentou

também episódios de convulsão febril, não sabe precisar quantos (mais de 3).

• Pai e mãe saudáveis.• Nega doenças comuns na família.

Condições socioeconômicas e hábitos de vida

• Mora com irmão, mãe e avó materna. Pais separados.

• Frequenta escola. Tem bom relacionamento com outras crianças.

• Alimentação: não gosta muito de carnes; faz 5 refeições diárias com frutas, verduras diversas, arroz e feijão todos os dias. Exagera nos doces.

• Casa com saneamento completo.• Nega animais domésticos.

Exame físico

• Sinais vitais: Temperatura: 38,2 C. FC: 65 bpm. FR: 18 irpm. PA: Não aferida.

Exame físico

• Paciente em BEG, corado, hidratado, afebril, anictérico, acianótico, ativo e reativo.• Orofaringe: leve hiperemia, sem placas purulentas ou petéquias em palato. • Mucosas normocoradas e hidratadas.• Sem linfonodos palpáveis.• Sem sinais meníngeos.

Exame físico

• AR: MVF +, sem ruídos adventícios. Sem esforço respiratório.

• ACV: RCR, 2T, BNF, sem sopros.• Abdome: Globoso, RHA presente, flácido, sem

massas palpáveis, sem dor a palpação.• Extremidades: bem perfundidas, sem edema,

TEC=2s.

Exames complementares

• DX: 99mg/dL.

• Não foram realizados outros exames complementares.

Hipóteses diagnósticas

• Convulsão febril?

• Epilepsia?

• Infecção de vias aéreas superiores?

Evolução

• Após 10 horas de internação, mãe refere que menor evoluiu bem. Afebril. Sem novos episódios de tremor ou cianose. Aceitando bem dieta. Sem vômitos ou cefaléia. Com eliminações preservadas.

Conduta no pronto socorro

• Observação clínica por 24hs.• Dipirona SOS.• Decidido iniciar fenobarbital (3mg/kg/dia)

pela recorrência de convulsão febril.

• Após 24hs – paciente permaneceu assintomático – alta hospitalar com fenobarbital.

• Encaminhado ao ambulatório de neuropediatria.

Conceitos• CONVULSÕES - são definidas as crises epilépticas com manifestações motoras

• CRISES EPILÉPTICAS – evento neurofisiológico, representando uma descarga elétrica anormal, excessiva e síncrona, de um grupamento neuronal, ocorrendo de modo espontâneo ou secundário a eventos exógenos como febre, distúrbios hidroeletrolíticos etc.

Casella et al, 1999.

Conceitos

• EPILEPSIA - condição crônica, com presença de crises epilépticas recorrentes, na ausência de eventos externos desencadeantes.

• ESTADO DE MAL EPILÉPTICO (EME) - definido como mais que 30 minutos de crise epiléptica contínua ou duas ou mais crises epilépticas seqüenciais sem total recuperação do nível de consciência entre as crises.

Casella et al, 1999.

Crise epiléptica aguda

• 1 – 5 % dos atendimentos nas emergências.• 80% cessam antes do atendimento

hospitalar.• Ao menos uma crise epiléptica ocorre em

6% das crianças.• Taxa de mortalidade de 6% no EME.

Etiologias

• Sintomáticas agudas - exógenas.• Sintomáticas remotas – sequelas no SNC.• Idiopáticas – genéticas (história familiar).• Encefalopatia progressiva – doenças

neurodegenerativas.• Febril.

Casella et al, 1999.

Classificação• I. PARCIAIS - somente um hemisfério: - Simples - sem perda da consciência. - Complexas - com perda da consciência. - Evoluindo para generalizada.• II. GENERALIZADAS - dois hemisférios, com perda da consciência: - Crises de ausência. - Crises mioclônicas (Excessão – pode não perder consciência). - Crises clônicas. - Crises tônico-clônicas. - Crises atônicas. • III. CRISES NÃO CLASSIFICADAS.

Importância em se Classificar

• “Crises epilépticas diferentes têm diferenças no tratamento medicamentoso, na abordagem diagnóstica, assim como no prognóstico”.

Fisiopatologia• Neuronal: Fluxo sangüíneo cerebral aumenta 900%; Risoco de hemorragia/edema cerebral; Aumenta 300% consumo de O2; Pode ocorrer necrose laminar.• Sistêmico: PA – Aumenta – depois diminui; Acidose láctica; Hipoglicemia/hipercalemia; Arritmia; Febre; Edema pulmonar.

Diagnóstico• Anamnese: antecedentes, medicações, história médica. • Exame físico: PA, temperatura, Cabeça, pele etc. Neurológico – Consciência, avaliação do tronco, rigidez de

nuca, localização. • Laboratorial: Glicemia, eletrólitos, HC, coagulograma,

gasometria, triagem toxicológica . (sempre pensar na etiologia) • Neuroimagem: Rx, USG, TC, RNM, PET scan (sinais

localizados). • EEG – suspeita de crises sem manifestações clínicas. EME refratário com uso de drogas de alto poder

sedativo. suspeita de herpes simplex. Não recuperação da consciência.

Paciente com febre + convulsão LCR – quando pedir?

• Menores de 6 meses sempre – mesmo sem febre.

• Entre 6 meses e 18 meses: apenas em casos em que não há sinais localizatórios da febre;

• Maiores que 18 meses: com clínica compatível com infecção do SNC.

Tratamento medicamentoso - PS

• Iniciar após 5 a 10 min de atividade elétrica contínua.

• Atenção as complicações medicamentosas: apnéia, hipoventilação e outras anormalidades metabólicas.

Casella et al, 1999.

Casella et al, 1999.

Crise Febril

• Tipo de convulsão mais frequente na infância.

• Acomete entre 2 – 5% das crianças menores de 5 anos.

• Atenção! Febre + convulsão são manifestações comuns em meningites e sepse!

Crise Febril

• Características clássicas:– 6 m – 5 anos;– Febre alta e/ou que aumenta rapidamente;– Duração menor que 10 minutos;– Convulsão generalizada, tônico-clônica ou

apenas clônica;– Possui período pós-ictal.

• Crises atípicas podem ocorrer!

Crise Febril

• Fisiopatologia:– Não se sabe ao certo;– Pode estar ligada a fatores genéticos;– Mais frequentes com história familiar

de parentes de primeiro grau;– Imaturidade do SNC, que favorece

excitabilidade neuronal.

Crise Febril

• Em 30 – 50% das crianças as convulsões febris podem se repetir.

• Maior risco de repetir: menores de 1 ano e as que tiveram convulsões com febre relativamente baixa (38 – 39°C).

• Risco quase nulo de desenvolver epilepsia primária no futuro. Exceto se apresentarem sinais de alarme:

– Anormalidades do desenvolvimento neurológico;

– Crise focal complexa;

– História familiar de epilepsia;

– Febre < 1h antes da convulsão;

– Manifestações atípicas;

– Convulsões febris recorrentes.

Crise Febril

• Diagnóstico é clínico.• Exames em casos de suspeita de algo mais grave

(punção lombar, EEG, TC, RNM, laboratoriais).

• Tratamento– Acalmar os pais;– Tratar causa da febre (ATB, antitérmico);– Se crise durar mais de 5 min, benzodiazepínicos

(diazepam EV ou retal).

Crise Febril

Prognóstico

•Nenhum óbito foi atribuído à Convulsão Febril.

•Não houve sequelas motoras permanentes.

•Não se associaram a risco aumentado de prejuízo intelectual.

•Epilepsia pode acontecer na evolução de uma pequena porcentagem de crianças com Convulsão Febril.

•Alterações precoces não refletem no prognóstico.

Crise Febril

Quando investigar?

•Na suspeita de doença cerebral subjacente.

•Na presença de déficit neurológico.

•Na presença de atraso do desenvolvimento neuropsicomotor.

•Crise focal complexa.

•Convulsão Febril recorrente.

ASPECTOS HISTÓRICOS

ψ Origem:- Foi vista em animais filogeneticamente mais

antigos que o homem, sugerindo que já havia animais epilépticos antes do surgimento do homem.

- Mais remotas descrições de epilepsia surgem no Egito e datam 3500 a.C. Por volta de 1.700 a.C o principal documento que trata de neurologia no Egito Antigo, Papiro de Smith, cita possíveis crises convulsivas nos trechos que descrevem ferimentos na cabeça.

- Era relacionada a espíritos malignos e fenômenos sobrenaturais, magia e maldições.

- Por volta de 400 a .C., Hipócrates, o pai da medicina, afirmou que a causa da epilepsia não estava em espíritos malignos, e sim no cérebro.

EPIDEMIOLOGIA

ψ Dados específicos

- A Organização Mundial da Saúde estima que cerca de 50 milhões de pessoas no mundo são portadores de epilepsia, sendo que destas, 40 milhões estão em países subdesenvolvidos.

*1% da população nos países desenvolvidos têm a doença*2% da população nos países subdesenvolvidos têm a doença*40% das pessoas com epilepsia não estão em tratamento*20% das pessoas com epilepsia sequer tomam medicação alguma

A Epilepsia é curável?

• Muitas formas de epilepsia evoluem espontaneamente para a cura;

• O tratamento utilizado apenas pretende controlar o maior número possível de crises;

• A maior parte das vezes é possível um controle absoluto (desde que os doentes sigam as instruções médicas);

• Nas crises co

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O que fazer perante uma crise?

Se a crise demorar mais do que 5 minutos e não conhecer o doente, chame uma ambulância.

ψ Primeiros socorros: - Tente amparar a queda da vítima para evitar lesões

graves. - Afaste os objetos próximos e crie um espaço de

segurança ao redor da vítima, procurando tornar a zona silenciosa e tranquila.

- Coloque um pano dobrado na boca do doente, entre os dentes para não morder a língua.

- Mantenha-a em repouso no fim da convulsão. Deixe-a dormir.

- Espere que a crise termine e nunca abandone o doente.

- Caso se inicie uma segunda crise, chame uma ambulância para transportar o doente até uma unidade hospitalar.

Como se trata a Epilepsia?

Um único fármaco bem escolhido, numa dose bem adaptada, tomada disciplinarmente e todos os dias, controla completamente as crises na maioria dos doentes.

• Ajudar na readaptação do doente à sua nova condição.

TRATAMENTO

E quando o tratamento com remédios não dá resultado?É possível, em alguns casos, recorrer à "cirurgia da epilepsia". Para isso, o tecido cerebral, que produz a atividade elétrica anormal provocando as crises, deve ser removido sem alterar as funções cerebrais do indivíduo. A cirurgia pode ser indicada em crianças e adultos.

Os Epilépticos devem ter uma dieta especial?

Não!

• Apenas devem ter uma alimentação saudável.

• Não devem ingerir Álcool, Café.

Os Epilépticos podem trabalhar?

Sim!

• Porém, poderão ter de escolher uma profissão que não ponha em risco a sua integridade física (ou a de outrem), na eventualidade de uma crise, se não controladas.

Os Epilépticos podem praticar esporte?

Sim!

• Mas, cuidado com:

- Alpinismo;

- Hipismo;

- Ciclismo;

- Mergulho;

- Natação!

A Escolha deve ser analisada caso a caso, podendo ser necessária a ajuda do Médico de família.

Os Epilépticos podem ter filhos?

Sim!

• O risco para o filho de um doente com epilepsia vir a ter a doença é igual ao da população geral, desde que o outro progenitor não tenha história de epilepsia na família.

Os Epilépticos podem estudar?Sim!

• A Epilepsia, por si só, não acarreta qualquer diminuição da capacidade intelectual.

• Em alguns casos, a Epilepsia é causada por danos cerebrais.

Não faltam exemplos de epilépticos em todas as profissões!!

PREVENÇÃO ψ A prevenção da epilepsia e, portanto, das crises

epilépticas, liga-se diretamente às condições de vida e à assistência médico-sanitária:

Cuidados pré-natais e de parto às gestantes; Cumprimento do calendário de vacinações nas

crianças; Controle de doenças infecciosas e parasitárias e

seus sintomas; Cuidado com a febre em crianças; Não tomar remédio sem orientação médica; O controle da hipertensão arterial sistêmica e do

alcoolismo; E a prevenção do uso de drogas.

PROGNÓSTICOψ Prognóstico em epilepsia pode ser definido como a probabilidade de o paciente entrar num período de remissão das crises. Remissão completa das crises é a meta principal, tanto para o paciente como para o médico. Para se estabelecer o prognóstico das epilepsias é importante observar que a análise de diferentes grupos de pacientes leva a conclusões muito diversas. Os primeiros estudos até 1968 mostraram, baseados em casuísticas de pacientes de clínicas hospitalares, que aproximadamente um terço dos pacientes ficavam livres de crises por um período de dois a quatro anos. Estudos posteriores (após 1968) mostraram a remissão de crises em aproximadamente dois terços dos pacientes, principalmente nos estudos em que a população estudada era da comunidade e não de clínicas hospitalares. ψ A maioria das pessoas com epilepsia aparenta levar uma vida normal. Ainda que a epilepsia atualmente não tenha cura definitiva, em algumas pessoas ela eventualmente desaparece. A maioria dos ataques epiléticos não causa lesão cerebral. Não é incomum que pessoas com epilepsia, especialmente crianças, desenvolvam problemas emocionais e de comportamento. Para muitas pessoas com epilepsia o risco de ataques epiléticos restringe sua independência..

Bibliografia

• 1. Casella EB, Simon H, Farhat SCL. Convulsões no Pronto Socorro. In: Marcondes E, ed. Pediatria Básica. São Paulo: Ed. Atheneu.

• 2. Nelson Texbook of pediatrics. 17th Edition Kliegaman, Behrman, Jensan e Stanton.• 3. Praticas Pediátricas. 2 edição. Vera Aires.• 4. Tratado de Pediatria – Sociedade Brasileira de Pediatria, 2 edição. Fábio Ancona

Lopes, Dioclécio Campos Junior.• 5. Propedeutica Neurológica, do sintoma ao diagnóstico. Eduardo Genaro Mutarelli.

Sarvier 2000.• 6. Casella EB, Mângia MFC. Abordagem da crise convulsiva aguda e estado de mal

epiléptico em crianças. Jornal de Pediatria - Vol. 75, Supl.2, 1999, S197-206.• 7. Carvalho WB, Lee JH, Mângia CMF, eds. Cuidados Neurológicos em Terapia

Intensiva Pediátrica. 1ª ed. São Paulo: Editora Lovise; 1998. p. 423-72.• 8. ROCHA, Gibsi P., BATISTA, Bianca H. and NUNES, Magda L. Use of psychoactive and

antiepileptic drugs: guidelines for pediatricians. J. Pediatr. (Rio de J.), Apr. 2004, vol.80, no.2, suppl, p.45-55.

• 9. http://www.epilepsia.org.br

Obrigado

NOTA DO Editor do site, Dr. Paulo R. Margotto

Consultem também!

Crises convulsivas no período neonatalAutor(es): Sérgio Henrique Veiga, Paulo R. Margotto, Josileide G Castro

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