Caso Clinico: Distrofia muscular progressiva

Daniel F. MoreiraCoordenação: Luciana Sugaiwww.paulomargotto.com.br

Caso-Clínico SAS, 10 anos,sexo feminino, residente no Gama-DF,

procedente da neurologia (COMPP),

Queixa Principal (08/12/06) Fraqueza muscular em membros inferiores (MMIIs) há

2 anos.

História da doença atual Paciente iniciou quadro de dificuldade em deambular,

acompanhado de falta de coordenação motora e tiques de difícil controle há 2 anos. Quadro evoluiu com piora leve e progressiva, afetando membros superiores (MMSSs) há 3 meses.

Caso-Clínico Antecedentes pessoais

RNT, parto normal, 6 consultas de pré-natal 2 ecografias gestacionais normais VDRL 3º e 6º mês (negativo) VDRL 8º mês (positivo), não sendo realizado tratamento até o

nascimento Mãe não tabagista

Internada até o 5º dia de vida (sífilis), não realizando nenhum tratamento

25º dia de vida internada devido a lesões sifilíticas na pele 2 internações anteriores por pneumonia Nega cirurgias prévias Acompanhamento com fonoaudióloga e neurologia

DNPM Sustentação cefálica (9 meses), andou (1a + 4m), primeiras

palavras (5 anos)

Caso-Clínico

Antecedentes familiares 3 irmãos (2º e 3º DNPM atrasado) Tios maternos (4), normais Tios paternos (5), normais Avós maternos e paternos, normais Pai com anemia profunda

Caso-Clínico

Exame-físico PC: 48 cm (<P3), P: 21 kg, E: 126cm (p50) Crânio: microcefalia, implantação baixa dos

cabelos em fronte e pescoço, Face: prognatismo (=mãe), Olhos: fendas oblíquas (=mãe) Nariz: base larga, raiz larga (=mãe) Boca: não possui palato alto, lábios finos, filtro

curto,

Caso-Clínico

Tórax: hipoplasia de músculo peitoral bilateral, ACV: sem alteração ABD: ok Genitália: sexo feminino, hipoplásica, Coluna: escoliose, escapulas aladas Mãos: encurtamento de 4º e 5º metacarpianos Pés: sobredobramento de 5º para 4º

Caso-Clínico TC de crânio (25/08/03), normal EEG (28/08/06), normal

Hipótese diagnóstico: Microcefalia, RDNPM, ataxia, malformações menores

Conduta Rx coluna total Rx mãos Avaliação oftalmológica RM crânio para afastar malformações

Caso-Clínico

?

Caso-Clínico

2º consulta (27/06/2007) Criança evoluiu com piora da fala (não forma

pares), não reconhecendo cores, letras e números,

Há 45 dias, iniciou marcha dura, sem conseguir dobrar os joelhos, se cansando muito facilmente,

Ao exame: Fraqueza muscular de MMIIs, com dificuldade

para se agachar. Faz uso de manobras especiais para passar da posição sentada para levantada.

Caso-Clínico Exames:

Rx coluna: escoliose torácica destroconvexa, sem disfunção das apófises espinhosas das vértebras torácicas baixas.

Espinha bífida ? Rx mãos: normal Avaliação oftalmológica: escavação em nervo óptico

Conduta: cariótipo

Caso-Clínico 3º consulta (08/10/07)

Criança evoluindo com piora progressiva da marcha, muito cansada após marcha pequena, sem disfagia e constipação,

Ao exame: Olhos: pitose bilateral, prognatismo, língua para fora, MMIIs: hipertrofia de panturrilha ***: levantar igual Duchenne

Conduta: Cariótipo Avaliação cardiológica Curva glicêmica, CPK, CKMB, aldolase

Caso-Clínico 4º consulta (16/04/08)

Criança caindo muito, com dificuldades para deglutir alimentos pastosos e líquidos (água) e piora da disartria.

Paciente evolui com quadro de constipação, defecando de 4/4 dias, com fezes em síbalos.

Exames: Glicemia: 90 CKMB: 362 (0-25) CPK:15913 (24-195)

Caso-Clínico

Cariótipo:

46,XX + (5;X) (q13.3,p21.1)

Distrofias Musculares Progressivas

Distrofia Muscular do tipo Duchenne

Distrofia Muscular do tipo Becker

Distrofia Muscular do tipo Cinturas

Distrofia Miotônica de Steinert

Distrofia Muscular Facio-Escápulo-Umeral

Edward Meryon,1852, Sociedade Real de Medicina e Cirurgia,

Distrofia muscular progressiva

Miopatias primárias,

Mais de 30 tipos,

Doenças caráter genético e degenerativo do músculo esquelético,

Comprometimento grave, progressivo e irreversível do músculo esquelético,

Distrofia muscular progressiva

Atingem crianças e adultos de ambos os sexos (*)

Divididas de acordo com: distribuição da fraqueza, padrão de herança.

Morfologia do tecido muscular

Fibra muscular esquelética

Fibra muscular esquelética

Fibra muscular esquelética

Faixas (estrias)actina / miosina

Fibra muscular esquelética

Distrofina

Fibra muscular esquelética patológica

Fibra muscular esquelética patológica

Diminuição ou ausência de distrofina

Sarcolema enfraquecido

Pressão leva a necrose e laceração

Substituição por tecido cicatricial

Fibra muscular esquelética patológica

membrana dos miócitos

mecanismo normal de cálcio

ativação inadequada de proteases

destruição das fibras musculares

Liberação de creatinaquinase

Distrofia muscular tipo Becker

1955, por Peter Emil Becker

Distrofia muscular tipo Becker

Defeito genético é recessivo e ligado ao cromossomo X,

3 em cada 100.000,

Distrofina presente, porém anômala,

Início após 5-10 anos,

Distrofia muscular tipo Becker

Envolvimento da musculatura é seletiva, levando a marcha anserina e lordose lombar,

A maioria dos pacientes permanecem deambulando até a 2° ou 3° décadas,

90% permanecem vivos após os 20 anos,

Comprometimento cardíaco pouco freqüente.

Distrofia muscular tipo Becker

Quadro clinico + diagnóstico + tratamento

distrofia muscular de Duchenne

LEVE

Distrofia muscular de Duchenne

Introdução

A DMD é um distúrbio genético ligado ao cromossomo X, que afeta principalmente crianças do sexo masculino, caracterizado pela degeneração progressiva e irreversível da musculatura esquelética, levando a uma fraqueza muscular generalizada, devido à ausência da proteína distrofina na membrana muscular.

Histórico 1852, Dr. Edward Meryon, relacionou

a DMD com o caráter familiar e com o sexo.

1868, Dr. Guillaine Benjamin Duchenne, relatou 16 casos completos e iniciou estudos in vivo.

1879, Willian R. Gowers, definiu o quadro clínico, patologia e prognóstico. “Manobra ou sinal de Gower”,

1893, Wilhelm Heinrich Erb, admitiu a idéia de tratar-se de um grupo de doenças, as chamadas distrofias musculares progressivas.

Definição de Duchenne

“ perda progressiva dos movimentos, afetando inicialmente os MMIIs e posteriormente os MMSSs, com hipertrofia progressiva, aumento de tecido necrosado, aumento significativo de tecido adiposo nos músculos afetados, sendo mais prevalente em meninos do que em meninas, podendo afetar várias crianças da mesma família. “

Epidemiologia 99,9%, sexo masculino,

13 a 33:100.000 nascidos vivos

1/3 dos novos casos de DMD são decorrentes de mutações novas

2/3 herdados de mãe portadora

1997, apenas 21 casos femininos

Genética Caráter recessivo, cromossomo X,

Mutação genética que codifica a enzima distrofina,

braço curto do cromossomo X, (Xp21)46,XX + (5;X) (q13.3,p21.1)

mulheres são portadoras

Genética

O X da questão !

Como ocorre nas mulheres ?

Possível explicação

Nova mutação no cromossomo 21,

Sintomas em portadoras,

Tratamento atual: sobrevida

Fisiopatologia ausência de distrofina, Lesão muscular local, Substituição tecido adiposo, Liberação de enzimas

musculares séricas, CK (creatinoquinase) piruvato-quinase (PK), aspartato aminotransferase

(AST), alanina aminotransferase

(ALT), desidrogenase-lática (LDH), enolase, anidrase carbônica

Quadro-clínico iniciam na infância (3° ano),

Curva do crescimento abaixo do normal déficit de equilíbrio, demora para deambular, dificuldades em subir escadas, fraqueza progressiva em membros inferiores, quedas freqüentes, RDNPM, Lordose lombar, Cansaço fácil.

“habilidade de andar é perdida entre 12 e 17 anos de idade”

Quadro-clínico

Um dos achados iniciais →

+Pelve “pseudo-hipertrofia muscular”

déficit motor da cintura pélvica

inclinação da pelve

lordose lombar

alargamento da base de sustentação

=

Lordose lombar

Quadro-clínico marcha do tipo anserina

levantar do chão peculiar, manobra de Gower,

Manobra de Gower

deformidades ortopédicas

alterações ósseas (rarefação óssea = desuso)

Escoliose

Comprometimento

Cardíaco (50-85%) Contractilidade ventricular, Fibrose miocárdica focal - VE Eventualmente, taquicardia associada

Musculatura lisa ** vômitos, diarréia, dilatação gástrica e distensão

de cólon, (hipomobilidade gastro-intestinal = levar ao óbito)

Comprometimento

Sistema Nervoso Central, atrofia cerebral em 65%, 75% QI < 75, retardo mental moderado ou grave 30 a 50%, ↓ locomotor e cognitivo, déficit de linguagem, déficit de memória.

Insuficiência respiratória

retenção de CO2 e hipoxemia,

infecções respiratórias,

Insuficiência respiratória pura, sem a concomitância de infecções, parece sinalizar um evento terminal irreversível.

Diagnóstico Após nascimento (sangue do cordão)

CK sérico Quadro clínico CPK e CK ENMG – padrão miopático Biopsia muscular com estudo da distrofina Demonstração da deleção do gene da distrofina –

70% nos casos de DMD outros,

tomografia, eletrocardiografia, estudos de inervação muscular

Eletroneuromielograma

DM DE DUCHENNE/BECKER

CPK – elevada em 80%

Demonstração da deleção

DETECÇÃO DA PORTADORA

É possível em torno da 10° semana de gestação, através do estudo do DNA na vilosidade coriônica, naqueles pacientes que apresentam a deleção

DIAGNÓSTICO PRÉ NATAL

Genético

Tratamento

NÃO HÁ TRATAMENTO CURATIVO !!

Tratamento

Tratamento

Tentativas terapêuticas - melhorar qualidade de vida, diminuir incidência de complicações, aumentar o período de marcha, retardar óbito

Aconselhamento genético – forma mais eficaz de prevenir novos casos

Terapia medicamentosa, Diminui ou bloquear a degeneração muscular.

Corticóides

Deflazacort, prednisona, benefícios em longo prazo,

manutenção da força muscular, prolongamento da deambulação.

efeitos colaterais ganho de peso, hipertensão, obesidade, osteoporose.

falta de consenso (?) qual droga, quando começar, posologia,

Creatina e utrofina retardar a degeneração

muscular, fornecer energia, remove o cálcio

supérfluo.

proteína embrionária, distrofina.

Terapia de reabilitação

Prevenção e melhora das deformidades Posicionamento / indicação de órteses Fortalecimento muscular Ventilação Estímulo funcional (fisioterapia) Indicação de adaptações Cirurgias?

Prognóstico 55 a 90% morrem entre10 e 19 anos,

A infecção pulmonar e/ou insuficiência respiratória são as causas mais freqüentes de óbito, ocorrendo em 75% dos casos.

óbito não está relacionada com a idade de início da manifestação da doença, mais sim com a idade que a criança fica confinada a cadeira de rodas

Esperança

Potencialidade humana em lidar com as adversidades !!

OBRIGADO !

Ddos André, Murilo e Daniel; Dr. Paulo R. Margotto