Pediatria HRAS 2010

Luiz SarmanhoMarcelo Henrique S S Martins

Orientadora: Dra Luciana Sugaiwww.paulomargotto.com.br

Brasília, 22/3/2010

MAL EPILÉPTICO

Identificação: • NTCM.; sexo feminino; DN: 20/04/02; 4a e 10m; Natural de Brasília –DF; procedente do Riacho Fundo II

Queixa Principal: • Convulsão há 3 horas

História da Doença Atual:

• Pcte há 12 h, iniciou cólica abdominal difusa, intensa, seguidos por 6 episódios diarréia amarelada, sem sangue e febre c/ calafrios

• Fez uso de ½ cp Imosec, 20 gts dipirona e 5ml Amoxaxilina • Houve persistência da febre e, há 3 horas, associou-se

cefaléia intensa, holocraniana, e 4 episódios de vômitos.• Em seguida Crise Convulsiva Tônico-clônica

Tremores de MMSS, olhar fixo e dentes cerrados. Nega sialorréia ou liberação esfincteriana.

Duração de +- 1,5 min. Desorientação e sonolência pós ictal

• Nova crise convulsiva após 5 m, a caminho do hospital.

Antecedentes Pessoais e Patológicos

• Nasceu parto Normal,à termo, chorou ao nascer, P =2.000g (não trouxe

cartão da criança).

• Mãe G2P2A0, realizou pré-natal (9 consultas), apresentou pré-

eclampsia.

• Varicela aos 3anos.

• Nega internações ou outras patologias prévias.

• Nega episódio prévio de crise convulsiva

• Amamentou exclusivamente até 6o mês de vida

• Nega alergias medicamentosas ou alimentares

• Cartão vacinal completo (sic)

Antecedentes Familiares

• Mãe, 24a sadia, tabagista (3cig/dia) há 5a

• Pai, 35a, sadio, mecânico, tabagista (12 cigarros/dia)

• Possui 1 irmão; bronquite alérgica

Hábitos de vida e condições sócio-econômicas

• Reside em casa de alvenaria, 2 cômodos, possui rede

esgoto

• Nega animais domésticos

Exame Físico• REG, sonolenta, não cooperativa, desidratada (2+/4),

hipocorada (+/4), acianótica, anictérica, Tax= 40º C

• ACV: RCR 2T BNF s/ sopros. FC = 128bpm

• AR: MVF com roncos de transmissão, s/ RA . Fr = 22irpm

• Abdome: Plano, RHA+, flácido, s/VMG

• Ex. Neurólógico: Sonolenta, GCS = 9, Brudzisnki + (?),

pupilas midriáticas

Exames:

• Ht: 41,8 g% Hb: 14,0 g/dl VHS = 05 mm

• Leuc.: 6.700 (68/06/24/02/00)

• Plaquetas: 317.000

• Glicose: 115 mg/dl

• Ca: 8,8

• Na = 127 mg/dl

• K = 3,0

• Cl = 93

• pH = 7,42 pCO2 = 31,7 HCO3- = 22,1 BE= 3,4

Diarréia

Dor abdominal

Febre

Cefaléia

Vômitos

CONVULSÃO

Infecciosa

Tóxica

Metabólica

Traumática

Neoplásica

GECA

Diarréia

Vômitos

Dor Abdomial

Febre

Dist. Hidroeletrólitico

Convulsões

Meningite

Encefalite

Rotavirus

Shiguella??Salmonela??E. Coli??

GECA Meningite Convulsão Febril Distúrbio Hidroeletrólitico

Causas

Infecciosa

Tóxica

Metabólica

Traumática

Neoplásica

1º DIH - 8h - Torporosa, Glasgow 8-9,

Brudzinski +(?); sonolenta, não responsiva Correção do Na e K CT cranio? Punção lombar? Há indicação? 1º DIH -15h

• Paciente persitia com sonolência. Apresentou

ainda 3 episódios de diarréia. Diurese presente.

• Sonolenta, torporosa, pupilas isocóricas GCS12-13

2º DIH – 9 h Paciente orientada, consciente.

Apetite e diurese presentes. Ainda

apresentou 4 episódios de diarréia. GCS = 15

2º DIH – 11h – Na = 130; K = 4,5; Cl = 103

3º DIH – 9h - Alta com orientações

GECA

Diarréia

Vômitos

Dor Abdomial

Febre

Dist. Hidroeletrólitico

Convulsões

Internato em Pediatria – HRASFev/2010

Epilepsia: crises epilépticas recorrentes na ausência de eventos externos

Crise epiléptica: descarga elétrica anormal, excessiva e síncrona espontâneo ou secundário a eventos exógenos

Convulsão: crise epiléptica com manifestações motoras

Crise não-convulsiva: Alterações em áreas posteriores do cérebro sintomas visuais, auditivos, sensitivos, ausências

Casella, EB et al. JPed 1999; 75

Estado de Mal Epiléptico:• Atividade convulsiva contínua com mais de 30

min• crises subsequentes sem recuperação da

consciência durante 30 min

• Crise com mais de 5 min mecanismos inibitórios perdem eficácia Persistencia por mais 20-30 min:

lesões SNC e sistêmicas Agertt, F et al. J Epilepsy Clin Neurophysiol 2005; 11Casella, EB et al. JPed 1999; 75

Ricetta, AG et al. Manual de Urg e Emerg em Ped, Unicamp 2010

Generalizada Ambos hemisférios cerebrais Conciência é sempre comprometida

• Generalizada convulsiva Tônico-clônica, tônica, clônica, mioclônica

• Generalizada não convulsiva Ausência típica, atípica, atônica

Ricetta, AG et al. Manual de Urg e Emerg em Ped, Unicamp 2010

Parcial Uma porção de um hemisfério cerebral

• Simples Sintomas visuais, motores,

somatossensitivos

• Complexa Alteração da conciência

Com ou sem automatismos

Ricetta, AG et al. Manual de Urg e Emerg em Ped, Unicamp 2010

1 a 5% dos atendimentos Excluindo trauma

6% da população 1 crise até os 15 anos• 1% epilepsia

12% apresentará EME na 1º crise 1,6% admissões 51% menores 2 anos Mortalidade 6 a 11% Morbidade 50%

Agertt, F et al. J Epilepsy Clin Neurophysiol 2005; 11Casella, EB et al. JPed 1999; 75

• Interrupção abrupta da medicação• Convulsão febril• Infecções do SNC• Distúrbios eletrolíticos• Traumas, AVE• Doenças neurodegenerativas, neoplasias• Intoxicações• Síndrome de abstinência de narcóticos

neonatos

Goldstein, J. Clin Ped Emerg Med 2008; 9Ricetta, AG et al. Manual de Urg e Emerg em Ped, Unicamp

2010

Fisiopatologia

Casella, EB et al. JPed 1999; 75

História• Frequência das crises, mudança na freq ou tipo, sintomas

associados, infecções recentes

• Sintomas antes, durante e após a crise

Aura, espasmos, perda de consciência, liberação esfincteriana,

sialorréia, cianose, sonolência, confusão.

Medicações• Baixa adesão, ajuste recente de dose, intoxicações

História médica• Alergia, trauma, cefaleia, hipotonia, movimentos anormais,

doenças de baseChildhood Seizures Emerg Med Clin N Am25 (2007) 1061–1086

História, medicações

Sinais vitais

Exame segmentar Trauma, HIC, cardiopatias

Exame neurológico

• Nível consciência: Glasgow, orientação, memória

• Sinais de localização: hemiparesia, ataxia, meningismo

Childhood Seizures Emerg Med Clin N Am25 (2007) 1061–1086

Childhood Seizures Emerg Med Clin N Am25 (2007) 1061–1086

Exame História

Glicose TODOS

EletrólitosGasometria

DM, lactentes, desidratação, diarréia, vômitos, crise prolongada, etc.

HC, VHS, PCR Infecção?

Toxicológico Intoxicação?

Dosagem de Anti-convulsivante Uso de AC

Líquor Lactentes < 12mMeningismoAlt. ConsciênciaPeríodo pós-ictal prolongado

EEG Diagnóstico não conclusivoMonitorização é mais útil

Tomografia Computadorizada História de Trauma, DVP, hipótese de cisticercose,

distúrbios da coagulação, imunocomprometidos.

Ultrassonografia Neonatos e lactentes: hemorragia

RNM, SPECT, PET-scan Maior Sensibilidade para malformações e tumores

Agertt, F et al. J Epilepsy Clin Neurophysiol 2005; 11

ABC do suporte de vida

Oxigênio em máscara com reservatório (FiO2 100%)

Glicemia capilar• Hipoglicemia? SG 10% 2ml/kg

História de intoxicação?

• Izoniazida? Piridoxina: 50-100mg/dose

• Opióides? Naloxone 0,1mg/kg/dose se <20kg ou 2mg/kg/dose se >

20kg

Diazepam• 0,2-0,4 mg/kg EV (Máximo de 10mg/dose)• Até 3 doses • Controle em 1-10 min• EC: depressão respiratória e da consciência

Childhood Seizures Emerg Med Clin N Am25 (2007) 1061–1086

Fenitoína• 15-20 mg/kg in bolus ou diluídos em 250 a

500ml de SF a 25mg/min • Repetir: 5-10 mg/kg 2 doses• Após 24h, manutenção: 5-10 mg/kg/dia• Controle em 10-30 min• Utilizada mesmo após cessar a crise: ½ vida

curta BZD• EC: arritmias cardíacas e hipotensão arterial

Childhood Seizures Emerg Med Clin N Am 25 (2007) 1061–1086Emergências Clínicas 3a ed. FMUSP

Fenobarbital• 10-20 mg/kg a 50-75mg/min

• Se o doente encontra-se em abstinência da droga, esse é o agente de escolha, antes da fenitoína

• EC: depressão respiratória, da consciência, hipotensão arterial

Childhood Seizures Emerg Med Clin N Am 25 (2007) 1061–1086Emergências Clínicas 3a ed. FMUSP

UTI + suporte ventilatório + EEG Alta mortalidade

Midazolam• 0,15-0,2 mg/kg in bolus + IC 0,05-0,4 mg/kg/h

Propofol• 1 a 2mg/kg seguido de 1 a 15 mg/kg/hora

(manutenção) Pentobarbital

• 10 a 15mg/kg em 1h seguido de 0,5 a 1mg/kg/h.

Childhood Seizures Emerg Med Clin N Am 25 (2007) 1061–1086Emergências Clínicas 3a ed. FMUSP

Childhood Seizures Emerg Med Clin N Am25 (2007) 1061–1086

EME

Manejo InicialManejo InicialEstado de Mal EpilépticoEstado de Mal Epiléptico

SL=Sublingual

PR=Retal

IN=Intra nasal

IO=Intra ósseo

Sequência Idêntica!

Dose do Diazepam• 10 a 20mg, 1 a 2mg/min (FMUSP)

Crise epiléptica + febre na ausência de infecção intracraniana ou outra causa definida

Crise afebril + febre 24h antes ou depois

5% das crianças entre 6m e 5a (18-22m)• Baixo limiar do córtex • Infecções + febre alta• Genética Guerreira, MM. Jped 2002; 78

Montenegro, MA. Manual de Urg e Emerg em Ped, Unicamp 2010

CF simples: 70-75%• Crise tônico-clônica generalizada• Menos 15m, sem recorrência em 24h

CF complicada: 25-30%• Crise parcial• Mais 15m, com recorrência 24h

Guerreira, MM. Jped 2002; 78Montenegro, MA. Manual de Urg e Emerg em Ped, Unicamp 2010

Crise benigna?• Sequelas a longo prazo• Risco de epilepsia

Recorrência• Menor 18 meses• História familiar de CF• Duração da febre < 1h• Febre baixa

Epilepsia posterior• História familiar de epilepsia• CF complicada• Alteração exame neurológico

Antitérmicos + antibióticos Fator de risco para recorrência Profilaxia intermitente

• Diazepam 0,5-1 mg/kg/dia quando tiver febre

Profilaxia contínua• Elevação da temperatura muito rápida• Até 2a: Fenobarbital 3-5 mg/kg/dia• Acima 2a: Valproato 20-40 mg/kg/dia

Guerreira, MM. Jped 2002; 78Montenegro, MA. Manual de Urg e Emerg em Ped, Unicamp 2010

Consultem:

Crises convulsivas no período neonatalAutor(es): Sérgio Henrique Veiga, Paulo R. Margotto, Josileide G Castro