CÂNCER DE PULMÃO NÃO –

PEQUENAS CÉLULAS

Clarissa Baldotto

II CURSO DE BIOLOGIA MOLECULARII CURSO DE BIOLOGIA MOLECULAR

27 DE AGOSTO DE 2011

xxxO MARCO MOLECULAR

xxxO QUE O CLÍNICO PRECISA SABER?

IDENTIFICAR UM ALVO DE ONCOGÊNESE

ENCONTRAR UM BIOMARCADOR

ESTABELECER A EFICÁCIA

xxxBIOLOGIA MOLECULAR DO CÂNCER DE PULMÃO

• EGFR– Descrição da via

– Como interpretar o laudo

– Perguntas mais frequentes (qual mutação buscamos, onde buscá-las,)

– Resistência aos TKIs (EGFR, cMET)

• EML4-ALK– Descrição

– Métodos de diagnóstico

• BRAF e etc

VIA DO EGFR

ATIVAÇÃO DO EGFR

ALTERAÇÕES TESTADAS DO EGFR

EXPRESSÃO DA PROTEÍNA POR IMUNOHISTOQUÍMICA

NÚMERO DE CÓPIAS DO GENE EGFR POR FISH

STATUS MUTACIONAL DO EGFR POR SEQUENCIAMENTO

QUAL TESTE UTILIZAR?

VALIDAÇÃO EM ESTUDO

CLÍNICO

CAPACIDADE DE

PREDIÇÃO

xxxEGFR – QUAL É O MARCADOR PREDITIVO?

Kobayashi S. NEJM 2006; 352: 786.

xxxEGFR – QUAL É O MARCADOR PREDITIVO?

INTEREST – Pacientes com FISH +

xxxEGFR – Resultados moleculares IPASS

• SLP

xxxEGFR – Resultados moleculares IPASS

FISH pos/ EGFR mut FISH pos/ EGFR selvagem

xxxEGFR – Resultados moleculares IPASS

FISH neg / EGFR mut FISH neg/ EGFR selvagem

MUTAÇÕES DE EGFR

MUTAÇÕES DE EGFR

DECIFRANDO O CÓDIGO

MUTAÇÕES DE EGFR

xxxEGFR – Desmistificando o laudo

Exon 21

xxxEGFR – Desmistificando o laudo

Exon 21

xxxEGFR – Desmistificando o laudo

Aminoácido 3 letras 1 letra

EXEMPLO

xxxTIPOS DE MUTAÇÕES DE EGFR

CLASSIFICAÇÃO DE ACORDO COM A SENSIBILIDADE AO TKI

ALTA SENSIBILIDADE

Deleções exon 19 L858R (exon 21) L861Q (exon 21) G719S (exon 18)

SENSIBILIDADE INTERMEDIÁRIA (erlotinibe > gefitinibe?)

D761Y (exon 19) L747S (exon 19)

RESISTÊNCIA T790M (exon 20) Inserções no exon 20

xxxMÉTODOS DE DETECÇÃO DA MUTAÇÃO

MÉTODOS TECNOLOGIAS DE SCREENING

DETECÇÃO POR MUTAÇÃO ESPECIFICA

PCR/ Sequenciamento ✔

Nested PCR/ Sequenciamento ✔

PCR/HRMA/dHPLC (MELT) ✔

ARMS ✔

PNA/LNA Clamp ✔

SNAPSHOT ✔

ME PCR/ Sequenciamento ✔

xxxO QUE O CLÍNICO PRECISA SABER? - EGFR

IDENTIFICAR UM ALVO DE ONCOGÊNESE

ENCONTRAR UM BIOMARCADOR

ESTABELECER A EFICÁCIA

EGFR É UM DRIVER DA ONCOGÊNESE

A PESQUISA DE MUTAÇÃO DE EGFR É O PADRÃO OURO

VÁRIOS ESTUDOS DE FASE III

• QUEM BIOPSIAR

• ONDE BIOPSIAR

• E QUANDO TUDO FALHAR?

DÚVIDAS CRUÉIS

xxxEM QUEM PESQUISAR?

Não tabagista

Tabagista

Ex-tabagista

Homens

Mulheres

Frequência de mutação de EGFR por (A) carga tabágica e (B) sexo

JClinOncol 2011; DOI: 10.1200/JCO.2010.32.6181

xxxO TUMOR É HOMOGÊNEO?

• Três pequenas áreas foram selecionadas nos 50 tumores– Sem diferença de mutEGFR

• Cinco tumores foram dissecados

em 100 ou mais partes– Sem diferença de mutEGFR

Yatabe Y. J Clin Oncol 29:2972-2977

xxxPSEUDO-HETEROGENEIDADE TUMORAL

• MASI

Yatabe Y. J Clin Oncol 29:2972-2977

xxxRESISTÊNCIA AOS EGFR TKIS

Primária(< 10%)

Precoce Tardia

Mecanismodesconhecido

T790M : 50%Hiperexpressão de cMet : 20%

Outros: 30%

xxxRESISTÊNCIA AOS EGFR TKIS

• Mutação pontual

adquirida

• Mudança de uma

treonina para

metionina no códon

790 do exon 20

xxxEGFR – Mutação T790M

Kobayashi S. NEJM 2006; 352: 786.

xxxRESISTÊNCIA AOS EGFR TKIS

xxxINCIDÊNCIA DA MUTAÇÃO T790M

• SLP MEDIANA

__T790M positiva

__T790M negativa

SIGNIFICADO DA MUTAÇÃO T90M “INICIAL”

ROSELL, ASCO 2010

• SLP MEDIANA

– T790M positiva: 19 meses

– T790M negativa: 12 meses

SIGNIFICADO DA MUTAÇÃO T90M “ADQUIRIDA”

• SG MEDIANA

– T790M positiva: 39 meses

– T790M negativa: 26 meses

Oxnard et al. CCR publication on line Dez 2010

xxxOPÇÕES ATUAIS DE TRATAMENTO

Continuar TKI

Continuar TKI e adicionar QT

Continuar TKI e Adicionar CETUXIMABE

Parar TKI e adicionar QT

TKI irreversível (estudo)

Estudos Clínicos

xxxOPÇÕES ATUAIS DE TRATAMENTO

Continuar TKI

Continuar TKI e adicionar QT

Continuar TKI e Adicionar CETUXIMABE

Parar TKI e adicionar QT

TKI irreversível (estudo)

Estudos Clínicos

xxxPROBLEMA DE RECIST

ASPIRATION STUDY

CPNPC avançado

EGFR mutado n=204

PD peloRECIST

PD por decisão médica

ERLOTINIBE ERLOTINIBE

PFS 1

xxxOPÇÕES ATUAIS DE TRATAMENTO

Continuar TKI

Continuar TKI e adicionar QT

Continuar TKI e Adicionar CETUXIMABE

Parar TKI e adicionar QT

TKI irreversível (estudo)

Estudos Clínicos

Estudo fase II (BIBW e

Cetuximabe))

H1650 – Deleção exon 19

xxxREVERTENDO A RESISTÊNCIA

H1975 – Exon 20 T790M

Exon 21 L858R

Mok et al. Dados não publicados. WCLC 2011.

xxxBIBW 2992 + Cetuximabe

Jangijian et al. ASCO 2011. Abst # 7525

BIBW 2992 + CETUXIMABE: Resposta

xxxMet

xxxMET - EGFR

• Inibe a estimulação da

via pelo HGF

xxxcMet - MetMAb

xxxMET Mab: IHQ

xxxMET Mab em pacientes com IHQpos

xxxO QUE O CLÍNICO PRECISA SABER? - MET

IDENTIFICAR UM ALVO DE ONCOGÊNESE

ENCONTRAR UM BIOMARCADOR

ESTABELECER A EFICÁCIA

A HIPEREXPRESSÃO DE C-MET ESTÁ ASSOCIADA A CRESCIMENTO

TUMORAL

IHQ É PROMISSORA PARA MetMab

ESTUDOS PROMISSORES DE FASE IIFASE III EM ANDAMENTO

xxxESTUDO IDEAL

RESISTÊNCIA A TKI

BIÓPSIA MANDATÓRIA

T790M

C-MET

Outro

TKI irreversível

MetMab + TKI

Quimioterapia

xxxTRANSLOCAÇÕES DE ALK

1)

2)

xxxTRANSLOCAÇÕES DE ALK

xxxTESTE PARA IDENTIFICAR ALK - FISH

xxxTESTE PARA IDENTIFICAR ALK - FISH

xxxTESTE PARA IDENTIFICAR ALK - FISH

CRITÉRIOS DE POSITIVIDADE

• A separação (split) de 3’ALK/5’ALK ocorre quando os sinais

verde/vermelho estão separados por um intervalo > 2 sinais

de diâmetro

• A amostra é positiva para o rearranjo de ALK quando os sinais

de split ou sinais isolados de 3’ALK estão presentes em > 15%

das células tumorais

CONSIDERAÇÕES

• Mínimo de 50 células tumorais

• Validado em estudo clínico (Kwak et al. NEJM, 2010)

• Reconhece outros parceiros de fusão

xxxTESTE PARA IDENTIFICAR ALK – FUTURO?

xxxSobrevida Global – Criotinibe 2a e 3a linhas

xxxESTUDOS CLÍNICOS COM CRIZOTINIBE

xxxO QUE O CLÍNICO PRECISA SABER? – EML4 -

ALK

IDENTIFICAR UM ALVO DE ONCOGÊNESE

ENCONTRAR UM BIOMARCADOR

ESTABELECER A EFICÁCIA

EML4-ALK É UM DRIVER DA ONCOGÊNESE

FISH É O PADRÃO OUROA IHQ É PROMISSORA

ESTUDOS DE FASE II PROMISSORESESTUDOS DE FASE III EM ANDAMENTO

xxxBRAF

xxxBRAF – CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS

Paik et al. J Clin Oncol 29:2046-2051

xxxBRAF – MUTAÇÕES

A: CPNPC B: Melanoma

Paik et al. J Clin Oncol 29:2046-2051

xxx

“Doutor, aqui está meu

perfil molecular…”

Clarissa Baldotto | cbaldotto@inca.gov.br

II CURSO DE BIOLOGIA MOLECULAR