CONCEITO “ Expressão sensorial e emocional desagradáveis associadas à lesão tecidual real ou potencial ou descritas em termos de tais lesões”

IASP

Dor perioperatória...”dor que está

presente no paciente cirúrgico, devido à

doença pré-existente, ao procedimento

cirúrgico ou à combinação de ambos”

Dor perioperatória...”dor que está

presente no paciente cirúrgico, devido à

doença pré-existente, ao procedimento

cirúrgico ou à combinação de ambos”

ANALGESIA PERIOPERATÓRIA ANALGESIA PERIOPERATÓRIA

DefiniçãoDefinição

DOR

CONCEITO FISIOPATOLOGIA AVALIAÇÃO TRATAMENTO

Terminação nervosa

SPGN

Neutrófilo

SENSIBILIZAÇÃO PERIFÉRICASENSIBILIZAÇÃO PERIFÉRICA

CININOGÊNIOCININOGÊNIO

BRADICININABRADICININA

EXCITAÇÃO SENSIBILIZAÇÃOEXCITAÇÃO SENSIBILIZAÇÃO

VasodilataçãoVasodilatação NONO

plasmaplasma

sPsPCGRPCGRP

PGPG 5HT5HT histaminahistaminaPGPG ?? LTLT

TNFTNFIL-1IL-1

Macró

fago

Mastó

cito

Fib

rob

lasto

Sensibilização periférica Sensibilização periférica

ANALGESIA ESPINHALANALGESIA ESPINHAL

Organização funcional do CPMEOrganização funcional do CPME

Sensibilização CentralSensibilização Central

Sensibilização Neuronal CPME Sensibilização Neuronal CPME

Gozanni JL, 2004Gozanni JL, 2004

GLIA

Interneurônioencefalinérgico

Fibra CFibra C

Fibra AFibra A

Via descendenteVia descendente

5HT5HT NENE

Ca

AA

PG

NOS

NO

Não-NMDANão-NMDA

NMDANMDA

COX

SENSIBILIZAÇÃO CENTRALSENSIBILIZAÇÃO CENTRAL

RECEPTORRECEPTOROPIÓIDEOPIÓIDE

PRINCIPAIS TIPOS DE DOR PRINCIPAIS TIPOS DE DOR AGUDAAGUDA

SOMÁTICA SOMÁTICA NEUROPÁTICA NEUROPÁTICA SIMPÁTICO-DEPENDENTESIMPÁTICO-DEPENDENTE

DOR SOMÁTICADOR SOMÁTICADOR PODOR POTRAUMATRAUMATRABALHO DE PARTOTRABALHO DE PARTOSINOVITESINOVITETENDINITE, etcTENDINITE, etc

INFLAMAÇÃOINFLAMAÇÃO

INFLAMAÇÃOINFLAMAÇÃO

SENSIBILIZAÇÃO PERIFÉRICASENSIBILIZAÇÃO PERIFÉRICA E CENTRALE CENTRAL

Papel das prostaglandinas na dorPapel das prostaglandinas na dor

Periférico Central

Trauma/Inflamação

Liberação de ácido araquidônico

Prostaglandinas

Sensibilidade dos receptores periféricos

Ativação do SNC na medula espinhal

Trauma/Inflamação

Liberação de ácido araquidônico

Prostaglandinas

Sensibilidade dos receptores periféricos

Ativação do SNC na medula espinhal

COX

Condições patológicas (isquemia, hipóxia) ou estímulo inflamatório

Condições patológicas (isquemia, hipóxia) ou estímulo inflamatório

Expressão da COX

Prostaglandinas

Sensibilização central

Sensibilidade anormal à dor

Prostaglandinas

Sensibilização central

Sensibilidade anormal à dor

Dor

Mecanismo de ação dosMecanismo de ação dos AINH convencionais AINH convencionais

Ácido araquidônico

Ciclooxigenase (COX)

Prostanoides( Prostaglandinas/thromboxana)

Toxicidade gastrintestinal

Tocixidade renal Prejuízo da função

plaquetária

Inflamação, dor febre

X AINH convencio

nais

DOR NEUROPÁTICADOR NEUROPÁTICA((DE CAUSA AGUDA)DE CAUSA AGUDA)

TRAUMÁTICATRAUMÁTICAINFECCIOSAINFECCIOSACOMPRESSÃOCOMPRESSÃO

DOR ESPONTÂNEA DOR DESENCADEADADOR ESPONTÂNEA DOR DESENCADEADA POR ESTÍMULOPOR ESTÍMULO

LESÃO NO NERVOLESÃO NO NERVO

LESÃO NO GRDLESÃO NO GRD

LESÃO CENTRALLESÃO CENTRAL

SENSIBILIZAÇÃO CENTRALSENSIBILIZAÇÃO CENTRAL

DESINIBIÇÃODESINIBIÇÃO

SENSIBILIZAÇÃO PERIFÉ-SENSIBILIZAÇÃO PERIFÉ-RICA ANTIDRÔMICARICA ANTIDRÔMICA

ANALGÉSICO OPIÓIDES E NÃO ANALGÉSICO OPIÓIDES E NÃO OPIÓIDESOPIÓIDES

RACIONAL DE USORACIONAL DE USO

Bonica 1953.....” a aplicação

inadequada ou imprópria das

informações disponíveis é certamente a

razão mais importante para o alívio

inadequado da dor pós-operatória”

Bonica 1953.....” a aplicação

inadequada ou imprópria das

informações disponíveis é certamente a

razão mais importante para o alívio

inadequado da dor pós-operatória”

The Management of Pain1a. edição - 1953The Management of Pain1a. edição - 1953

ANALGESIA ESPINHALANALGESIA ESPINHAL

PRINCIPAL CAUSA DE TRATAMENTO INSUFICIENTE

PRINCIPAL CAUSA DE TRATAMENTO INSUFICIENTE

AVALIAÇÃO INADEQUADA DA DORAVALIAÇÃO INADEQUADA DA DOR

CONCEITO DE CAEM

Morfina Morfina

TempoTempo

CAEMCAEM

ANALGESIA ESPINHALANALGESIA ESPINHAL

DOR CRÔNICA PÓS CIRÚRGICA (DCPC) DOR CRÔNICA PÓS CIRÚRGICA (DCPC)

5% - 80% 5% - 80%

Mastectomia Mastectomia Toracotomia Toracotomia Esternotomia

Esternotomia

Amputação MI

Amputação MI

Cirurgia Ambulatorial Cirurgia Ambulatorial

54%Hérnia Inguinal

54%Hérnia Inguinal

DOR CIRÚRGICA PÓS OPERATÓRIADOR CIRÚRGICA PÓS OPERATÓRIA

FATORES PREDISPONENTES FATORES PREDISPONENTES

Pré-

operatórios

Pré-

operatórios

ReintervençãoTrabalho

Psicológicos

ReintervençãoTrabalho

Psicológicos

Cirúrgicos Cirúrgicos

Tipo de cirurgia Risco de lesão nervo

Reconstrução

Tipo de cirurgia Risco de lesão nervo

Reconstrução

Pós-

operatórios

Pós-

operatórios

intensidade da dorRadioterapia QuimioterapiaPsicológicos

intensidade da dorRadioterapia QuimioterapiaPsicológicos

Perkins FM, Kehlet H. Chronic pain as na outcome of surgery: a review of Predictive factors. Anesthesiology 2000; 93: 1123-33Perkins FM, Kehlet H. Chronic pain as na outcome of surgery: a review of Predictive factors. Anesthesiology 2000; 93: 1123-33

ANALGESIA ESPINHALANALGESIA ESPINHAL

DOR PERIOPERATÓRIA DOR PERIOPERATÓRIA

Sensibilização nociceptoresperiféricos

Sensibilização nociceptoresperiféricos

Hiperalgesia

primária

Hiperalgesia

primária Lesão

Cirúrgica

Lesão

Cirúrgica

Sensibilização Central

Sensibilização Central

Hiperalgesia secundária

Alodínia

Hiperalgesia secundária

Alodínia

DOR PERIOPERATÓRIA DOR PERIOPERATÓRIA

Nocicepção

Nocicepção

morbidade,stress, sofrimento morbidade,stress, sofrimento

Hiperalgesia Hiperalgesia

Drogas

Drogas

dor crônica pós-cirúrgica dor crônica pós-cirúrgica

ANALGESIA ESPINHALANALGESIA ESPINHAL

DIAGNÓSTICO DA DCPC DIAGNÓSTICO DA DCPC

Dor após procedimento cirúrgicoDor após procedimento cirúrgico

Características de DOR NEUROPÁTICACaracterísticas de DOR NEUROPÁTICA

Tempo duração superior a 02 mesesTempo duração superior a 02 meses

Macrae WA. Chronic pain after surgery. Br. J. Anaesth. 2001Macrae WA. Chronic pain after surgery. Br. J. Anaesth. 2001

DOR – O QUINTO SINAL VITALDOR – O QUINTO SINAL VITAL

(PA, P, FR, T e DOR)(PA, P, FR, T e DOR)

1996 APS1996 APS

CONCEITOS ATUAIS

ANALGESIA

BALANCEADA

ANALGESIA

PREEMPTIVA

TÉCNICAS DE ANALGESIA

Precoce e efetiva para controle da dor Técnica de menor morbidade Relação custo/benefício Objetivo principal: bem estar e seguran

ça do paciente

NÃO EXISTE TÉCNICA IDEAL

ANALGESIA PREEMPTIVA

1-Analgesia com opióides e anti-inflamató

rios

2-Bloqueios anestésicos:

- peridural simples com opióide ou

anestésico local ou combinados

- bloqueios periféricos: infiltração ou

bloqueio de nervo periférico.

ANALGÉSICOSANALGÉSICOS

OPIÓIDESOPIÓIDES NÃO OPIÓIDESNÃO OPIÓIDES AINHAINH ESTABILIZADO-ESTABILIZADO-

RES DE RES DE MEMBRANAMEMBRANA

ANTAGONISTAS ANTAGONISTAS NMDA NMDA

AGONISTA ALFA2 AGONISTA ALFA2 ADENÉRGICOADENÉRGICO

OPIÓIDESOPIÓIDESAGONISTASAGONISTAS

CODEÍNACODEÍNA TRAMADOLTRAMADOL MORFINAMORFINA METADONAMETADONA FENTANILFENTANIL OXICODONAOXICODONA SUFENTANILSUFENTANIL

FRACOSFRACOS

FORTESFORTES

Estabilizadores de membranaEstabilizadores de membrana

CarbamazepinaCarbamazepinaClonazepamClonazepamMexiletinaMexiletinaGabapentinaGabapentinaÁcido valpróicoÁcido valpróicoLamotriginaLamotriginaTopiramatoTopiramatoAntidepressivosAntidepressivos

Antagonista NMDAAntagonista NMDA

CetaminaCetaminaAmantadinaAmantadinad-metadonad-metadona

Agonista alfa 2 adrenérgicoAgonista alfa 2 adrenérgico

ClonidinaClonidinaDexmedetomidinaDexmedetomidina

MANUSEIO INADEQUADOMANUSEIO INADEQUADO

DORDOR

CONSEQUÊNCIASCONSEQUÊNCIAS fisiológicas

psicológicas

econômicas

fisiológicas

psicológicas

econômicas

Modalidades Modalidades

ANALGESIA ESPINHALANALGESIA ESPINHAL

Constitui a base no tratamento da dor no perioperatório. Constitui a base no tratamento da dor no perioperatório.

Peridural SubaracnoideCombinada

Peridural SubaracnoideCombinada

Analgesia Multimodal Analgesia Multimodal

ANALGESIA ESPINHALANALGESIA ESPINHAL

DOR PERIOPERATÓRIA DOR PERIOPERATÓRIA

Dor em repouso Dor ao movimento (dinâmica)Diminui efeitos colaterais das drogasPrevenção da DCPC

Dor em repouso Dor ao movimento (dinâmica)Diminui efeitos colaterais das drogasPrevenção da DCPC

Morfina (1)

Meperidina(525)Hidromofona (525)

Fentanil(955)Sufentanil (1737)

Rathmell, 2005Rathmell, 2005

ANALGESIA ESPINHALANALGESIA ESPINHAL

Medula Plasma

Opióide intratecalGordura

Espaço epidural Plasma

Rathmell, 2005

Receptores e Neurotransmissores do CPMEReceptores e Neurotransmissores do CPME

Opióides

Alfa 2 agonistas

NMDA

AMPA

GABA

Colinesterase

Neurocininas

Opióides

Alfa 2 agonistas

NMDA

AMPA

GABA

Colinesterase

Neurocininas

Glutamato

Substância P

CGRP

Neurocininas

Acetilcolina

Monoaminas

Glutamato

Substância P

CGRP

Neurocininas

Acetilcolina

Monoaminas

Analgesia multimodal e Analgesia preventiva

Analgesia multimodal e Analgesia preventiva

Técnica analgésica individualizadaOrganização de Serviços de Dor AgudaEducação continuada

Técnica analgésica individualizadaOrganização de Serviços de Dor AgudaEducação continuada

ANALGESIA ESPINHALANALGESIA ESPINHAL

DOR PERIOPERATÓRIA DOR PERIOPERATÓRIA

ANALGESIA ESPINHALANALGESIA ESPINHAL

JCAHO (Joint Comission on Accreditation on Healthcare Organizations)

DOR PERIOPERATÓRIA DOR PERIOPERATÓRIA

DOR: V SINAL VITALDOR: V SINAL VITAL

Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organization (JCAHO)Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organization (JCAHO)

Padronização da avaliação e tratamento da dor

Padronização da avaliação e tratamento da dor

DORDORESCADA ANALGÉSICA DA OMSESCADA ANALGÉSICA DA OMS

DORDORESCADA ANALGÉSICA DA OMSESCADA ANALGÉSICA DA OMS

AINEAdjuvante

AINEAdjuvanteOpióide Fraco

AINEAdjuvanteOpióide Forte

Métodos Invasivos

MédicoMédico

FarmacêuticoFarmacêutico

NutricionistaNutricionista

FisioterapeutaFisioterapeuta

AdministradoresAdministradores

EnfermagemEnfermagem

OutrosOutros

Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations. Jt Comm Perspect. 1999;19(5):6–8.Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations. Jt Comm Perspect. 1999;19(5):6–8.

EQUIPE PARA IMPLEMENTAR A PADRONIZAÇÃO DA JCAHO EQUIPE PARA IMPLEMENTAR A PADRONIZAÇÃO DA JCAHO

RESPOSTA DE ESTRESSERESPOSTA DE ESTRESSE

Endócrino-metabólica

ACTH, cortisol, catecolaminas, interleucina-1

insulina

Balanço hidro-eletrolítico

H2O, retenção de Na+

Endócrino-metabólica

ACTH, cortisol, catecolaminas, interleucina-1

insulina

Balanço hidro-eletrolítico

H2O, retenção de Na+

ACTH = adrenocorticotropic hormone

Kehlet H. Reg Anesth.1996;21(6S):35–37.Cousins M, Power I. In: Wall PD, Melzack R, eds. Textbook of Pain. 4th ed; 1999:447–491.

EFEITOS RESPIRATÓRIOSEFEITOS RESPIRATÓRIOS

CRF = capacidade residual funcional;

V/Q = relação ventilação:perfusão

Craig DB. Anesth Analg. 1981;60:46.Cousins M, Power I. In: Wall PD,

Melzack R, eds. Textbook of Pain. 4th ed; 1999:447–491.

Mobilidade Mobilidade

pneumonia pneumonia

VC VC CV CV CRF CRF V alveolar V alveolar

AtelectasiaAtelectasia

V/Q inadequada

V/Q inadequada

Dor agudaDor aguda

EFEITOS CARDIOVASCULARESEFEITOS CARDIOVASCULARES

IM = infarto miocárdio; FC =freq card; RVP = resist vasc perif;

PA = pressão arterialCousins M, Power I. In: Wall PD, Melzack R, eds. Textbook of Pain. 4th ed; 1999:447–491.

Bowler DB, et al. In: Cousins MJ, Phillips GD, eds. Acute Pain Management; 1986:187–236.

IM = infarto miocárdio; FC =freq card; RVP = resist vasc perif;

PA = pressão arterialCousins M, Power I. In: Wall PD, Melzack R, eds. Textbook of Pain. 4th ed; 1999:447–491.

Bowler DB, et al. In: Cousins MJ, Phillips GD, eds. Acute Pain Management; 1986:187–236.

Atividade

simpática

Atividade

simpática

Vasoconst

coronariana

Vasoconst

coronariana

Ansiedade,dor Ansiedade,dor Isquemia

Angina

IM

Isquemia

Angina

IM

FC, RVP, PA, DC FC, RVP, PA, DC

IsquemiaIsquemia

Dor agudaDor aguda

EFEITOS NA CIRCULAÇÃO PERIFÉRICAEFEITOS NA CIRCULAÇÃO PERIFÉRICA

fluxo para MI

esvaziamento venoso

trombo-embolismo

fluxo para MI

esvaziamento venoso

trombo-embolismo1. Cousins M, Power I. In: Wall PD, Melzack R, eds.

Textbook of Pain. 4th ed; 1999:447–491.2. Modig J, et al. Acta Anaesth Scand. 1980;24:305–309.

3. Modig J, et al. Anesth Analg. 1983;62:174–180.

1. Cousins M, Power I. In: Wall PD, Melzack R, eds. Textbook of Pain. 4th ed; 1999:447–491.

2. Modig J, et al. Acta Anaesth Scand. 1980;24:305–309.3. Modig J, et al. Anesth Analg. 1983;62:174–180.

Dor agudaDor aguda

UrinárioGastrintestinal

Atividadesimpática

Atividade esfincteriana Atividade esfincteriana

Retenção urináriaRetenção urinária

Secreções intestinais Secreções intestinais

Tonus esfincteriano Tonus esfincteriano

Motilidade intestinal Motilidade intestinal

Cousins M, Power I. In: Wall PD, Melzack R, eds. Textbook of Pain. 4th ed; 1999:447–491.

Nimmo WS. Br J Anaesth. 1984.56:29–37.

Dor agudaDor aguda

EFEITOS GASTRINTESTINAIS E URINÁRIOSEFEITOS GASTRINTESTINAIS E URINÁRIOS

Cousins M, Power I. In: Wall PD, Melzack R, eds. Textbook of Pain. 4th ed; 1999:447–491.Cousins M, Power I. In: Wall PD, Melzack R, eds. Textbook of Pain. 4th ed; 1999:447–491.

Sensibilidade dos noci

ceptores periféricos

Sensibilidade dos noci

ceptores periféricos

Espasmo muscular Espasmo muscular

Atividade simpáticaAtividade simpática

Dor agudaDor aguda

EFEITOS MÚSCULO ESQUELÉTICOSEFEITOS MÚSCULO ESQUELÉTICOS

Mobilidade Mobilidade

Metabolismo muscular prejudicado Atrofia muscular Retardo no retorno da função muscular normal

Metabolismo muscular prejudicado Atrofia muscular Retardo no retorno da função muscular normal

Vasoconstrição

reflexa

Vasoconstrição

reflexa

Cousins M, Power I. In: Wall PD, Melzack R, eds. Textbook of Pain. 4th ed; 1999:447–491.

Dor agudaDor aguda

EFEITOS MÚSCULO ESQUELÉTICOSEFEITOS MÚSCULO ESQUELÉTICOS

Nocicepção

periférica

Nocicepção

periférica Excitabilidade nervosa Excitabilidade nervosa

Dor prolongadaDor prolongada

Dor crônicaDor crônica Sistemas de sinalização alteradosSistemas de sinalização alterados Cousins M, Power I. In: Wall PD, Melzack R,

eds. Textbook of Pain. 4th ed; 1999:447–491.Cousins M, Power I. In: Wall PD, Melzack R, eds. Textbook of Pain. 4th ed; 1999:447–491.

Dor agudaDor aguda

Hiperalgesia (1 + 2)

Alodinia

Hiperalgesia (1 + 2)

Alodinia

EFEITOS NOS SISTEMAS DE SINALIZAÇÃO DA DOREFEITOS NOS SISTEMAS DE SINALIZAÇÃO DA DOR

Cousins M, Power I. In: Wall PD, Melzack R, eds. Textbook of Pain. 4th ed; 1999:447–491.

Dor agudaDor aguda

AnsiedadeAnsiedade

DepressãoDepressão

Privação de sono

Privação de sono

EFEITOS PSICOLÓGICOSEFEITOS PSICOLÓGICOS

Conforto e satisfação do paciente

Mobilização mais precoce

Permanência hospitalar

Custos

Conforto e satisfação do paciente

Mobilização mais precoce

Permanência hospitalar

Custos1. Eisenach JC, et al. Anesthesiology. 1988;68:444–448.2. Harrison DM, et al. Anesthesiology. 1988;68:454–457.

3. Miaskowski C, et al. Pain. 1999;80:23–29.4. Finley RJ, et al. Pain. 1984;2:S397.

1. Eisenach JC, et al. Anesthesiology. 1988;68:444–448.2. Harrison DM, et al. Anesthesiology. 1988;68:454–457.

3. Miaskowski C, et al. Pain. 1999;80:23–29.4. Finley RJ, et al. Pain. 1984;2:S397.

VANTAGENS DO CONTROLE EFETIVO DA DORVANTAGENS DO CONTROLE EFETIVO DA DOR

“Entre os remédios que satisfizeram ao todo poderoso Deus

para dar alívio ao sofrimento do homem, nenhum é tão

universal e tão eficiente quanto o ópio”

“Entre os remédios que satisfizeram ao todo poderoso Deus

para dar alívio ao sofrimento do homem, nenhum é tão

universal e tão eficiente quanto o ópio”

Thomas Sydenham, séc XVIIThomas Sydenham, séc XVII

O HOMEM E A DORA ética não pode ser voltada contra a realidade. A assistência do paciente com dor é hoje, resultante da atitude científica. Esse fato permitiu à ciência acumular conhecimento e aplicações, jamais imaginadas possíveis, que, no entanto, podem e, principalmente devem ser aplicadas na busca do bem estar daquele que sofre Dor.

Gonçalves EL, Moral Médica, Ed. Sarvier, São Paulo 1984

Erythroxylum coca