Post on 16-Apr-2015
DADOS DE VIGILÂNCIA EPIDEMIOLOGICA DAS
INFECÇÕES EM UTI NEONATAL
Comparação com dados de literatura
Medidas de prevenção específica
Vigilância Epidemilógica das Infecções em UTI Neonatal
• Protocolos e definições padronizados -Sistema de Vigilância Epidemiológica do CDC (NNISS)
• Para que os dados serão usados:– para conhecer nível endêmico das infecções
hospitalares– para monitorar tendências– para identificar surtos– para educação de profissionais de saúde– para comparação com dados da própria instituição e
com dados externos
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De quais pacientes são coletados dados?
• todos os pacientes da UTI Neonatal (grosseiramente, pacientes com risco semelhante para infecção hospitalar)
• pacientes expostos a certos procedimentos de risco para infecção hospitalar (CVC, VM)
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RN de UTI Neonatal - têm pelo menos uma das seguintes condições:
• cateter umbilical• suporte ventilatório• em tratamento de uma infecção potencialmente grave• submetidos à cirurgia• peso de nascimento < 1500g, e
Recebem cuidado de neonatologista e a proporção de RN: Enfermagem é de 1:2
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Que tipos de dados são necessários?
• dados primariamente das infecções e suas características. Diferenciar por topografia (fatores de risco diferentes)
• dados dos RN que estão sob risco
• dados que permitam calcular taxas de IH ajustadas por fatores de risco (tempo de permanência na UTI, e tempo de uso de dispositivo invasivo)
• dados que permitam calcular taxas de IH por risco intrínseco (PN)
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Infecções neonatais
• estratificação pelo PN (é usado como marcador de gravidade da doença de base)
• uso de dispositivos invasivos - é um marcador de gravidade da doença e do tipo de UTI
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• Por quanto tempo os dados são colhidos?
Continuamente, durante períodos de um mês, o ano todo.
• Quais fontes de dados são utilizadas?
Fontes de dados clínicos, laboratoriais e microbiológicos.
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Prevenção das infecções no RN:
• momento de aquisição
• momento de manifestação
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Momento de aquisição das infecções pelos RN:
• intra-útero: rubéola, sífilis, toxoplasmose, citomegalovírus, HIV, HCV
• durante o parto: SGB, Listeria, VHB, VHS
• pos-parto: microrganismos de origem materna, hospitalar ou da comunidade
A dificuldade em distinguir entre fonte materna e hospitalar torna imprecisa a definição de IH no RN
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• CDC: considera todas as infecções neonatais como hospitalares (independente se adquiridas durante o parto ou durante a hospitalização). Só não são consideradas IH as infecções de aquisição transplacentária
• Portaria GM/MS 2.616, de 12.05.98 - Todas as infecções do RN são consideradas IH, com exceção das infecções de aquisição transplacentária e as associadas a bolsa rota por mais de 24 horas.
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Infecções Hospitalares Neonatais
• origem materna: manifestação precoce - nas primeiras 48 horas de vida (NNISS)
• origem hospitalar: manifestação tardia - após 48 horas
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Porque diferenciar as infecções neonatais de origem materna?
• Porque as medidas de prevenção para infecção de fonte hospitalar são ineficazes para prevenir infecções de origem materna.
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Fatores de risco para infecção:
intrínsecos• próprio RN
extrínsecos
• ambiente
• procedimentos invasivos
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• É importante conhecer o risco intrínseco porque taxas calculadas por grupos de risco específicos permitem a comparação de taxas entre pacientes com risco similar no mesmo hospital ou em hospitais diferentes
• Escores de gravidade do paciente - não são úteis para infecção hospitalar. Pacientes muito graves não sobrevivem para adquirir infecção hospitalar
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Recem-nascido: imaturidade de barreiras estruturais
• RN < 32 semanas de IG - estrato córneo da pele pobremente
desenvolvido. Depois de 2 semanas de idade - maduro
Recem-nascido: imaturidade imunológica
• pouca síntese de anticorpos no útero - transfusão transplacentária (RN < 34 semanas de IG - pode não ter recebido níveis protetores)
• atividade de opsonização do sistema alternativo do complemento - diminuída no RNPT
• diminuição de função de células T - (importante no controle de patógenos intracelulares - Salmonella, Listeria, Toxoplasma, vírus Herpes)
• quimiotaxia por neutrófilos e monócitos: diminuída
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Ambiente
• superlotação
• diminuição do “staff”
• pouca disponibilidade de pias
• ventilação do ambiente prejudicada
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Procedimentos invasivos
• eletrodos em couro cabeludo (monitorização durante o parto) - porta de entrada para microrganismos do trato genital materno
• punção percutânea para colheita de sangue• cateteres vasculares
– cateterização periférica e PICC - menor trauma, menos infecção
– cateterização umbilical - por mais de 5 dias - fator de risco independente para sepsis
– dispositivos de monitorização de PA intravascular
• contaminação de membrana de oxigenação extracorpórea - tempo de uso - fator de risco (ECMO > 7 dias)
Infecção ocorre em 30% dos RN tratados com ECMO (ICHE, 18(2); 93-6 – fev)
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Fatores de risco
• outros dispositivos: tubo endotraqueal, cateter urinário, “shunts” ventrículo-peritoniais
• sondas gástricas, enterais: porta de entrada e colonização do trato GI
• leite materno e fórmulas administradas em infusão contínua - horas à temperatura ambiente
Quando > 10(6) col/ml - associação com sepsis e ECN
• leite materno: HIV, HTLV-I e HTLV-II, CMV. Bombas de ordenha contaminadas por Klebsiella e Serratia
• fórmulas lácteas: utensílios contaminados. Contaminação intrínseca - Enterobacter sakazakii
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Fatores de risco
• água: Pseudomonas, Serratia, Stenotrophomonas, Flavobacterium - incubadoras, reservatórios de umidificadores, nebulizadores, circuitos respiratórios, água de banho-maria para descongelar plasma
• transfusão de sangue: HIV, HBV, HCV, HAV, CMV, Malária
• nutrição parenteral: fungos
• fluidos EV: contaminação extrínseca durante a manipulação
• equipamentos em geral contaminados
• Mãos de profissionais de saúde - sem higienização adequada
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Berçário de RN normais
predomínio de infecção em pele, TCSC, boca e olhos• pústulas, celulite, abcesso SC, linfadenite e infecções no local
de punção. Frequentemente: Staphylococcus aureus. Streptococcus também pode estar envolvido
• infecção no local de inserção de monitores em couro cabeludo - microrganismos do trato genital materno - VHS, Mycoplasma hominis, Gardnerella e Candida
• onfalite- rara (0,5% - RNT e 2% - RNPT). Staphylococcus aureus - é o mais frequente. Também Streptococcus do grupo A, SCN, Enterococcus, BGN e anaeróbios. Tétano - secundário à infecção umbilical se a mãe não estiver imunizada
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Conjuntivite
Chlamydia - é a mais frequente. Infecção tardia (2 semanas)
De cada mulheres grávidas - RN poderão ter conjuntivite e RN poderão ter pneumonia.
Prevenção- diagnóstico e tratamento da mãe antes do parto
Staphylococcus aureus
Neisseria gonorrhoeae - colírio de nitrato de prata 1%
Adenovírus - surto após exame oftalmológico do RN (teste do reflexo vermelho - catarata)
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Infecção da corrente sanguínea
46% - precoce
27% - 5 e 30 dias
28% - com mais de 30 dias de vida
Baixo peso ao nascimento e CVC - fatores de risco independente para ICS
RN - com PN < 1500g - CVC é o maior fator de risco para ICS
RN - com PN > 3kg - cirurgia é o maior fator de risco para ICS
Administração de lípide - fator de risco independente para bacteremia por SCN
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PN Cat - dia ICS /1000 Cat -dia
< 1000g 438.261 11,3
1001- 1500g 213.351 6,9
1501-2500g 136.697 4,0
> 2500 g 231.573 3,8
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Recomendações para prevenção das ICS – CVC
• indicação do procedimento• escolha do local• escolha do tipo de cateter• Instalação do cateter – técnicas assépticas• Manutenção dos cateteres – curativo e troca de equipo• Indicação de troca• Indicação de envio de ponta de cateter para cultura• Interpretação dos resultados
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Infecção Corrente Sanguínea - precoce
Etiologia: Streptococcus do grupo B (46%), Staphylococcus Coagulase Negativa (12%), Escherichia coli (10%). Alguns relatos de Haemophylus influenzae e Streptococcus pneumoniae. Anaeróbios - raros, quando Gram positivos - associados a corioamnionite materna e sensíveis à penicilina
fatores de risco: prematuridade, baixo peso ao nascimento, ruptura prolongada de membranas, corioamnionite materna, febre materna
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Infecção por Streptococcus do grupo B
Manifestação precoce
Fatores de risco: parto prematuro, ruptura prematura de membranas, nascimentos múltiplos, bacteremia ou bacteriúria materna, ausência de anticorpos maternos
Profilaxia no momento do parto - com ampicilina. Se o estado da mãe não é conhecido no momento do parto oferecer profilaxia quando gestações com menos de 37 semanas, bolsa rota por mais de 18 horas, febre intraparto
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Infecção por Enterobactérias
Escherichia coli- risco para infecção - semelhante ao Streptococcus do grupo B
Klebsiella - trato GI é o maior reservatório; RN da UTI NN - rapidamente colonizados. Fatores de risco: alimentação enteral e práticas de infusão de líquidos
Enterobacter - fórmulas infantis contaminadas (Enterobacter sakazakii), fluidos EV contaminados
Serratia - fluidos EV contaminados, equipamentos de sala de parto contaminados, bombas de ordenha de leite materno, sabões contaminados
Pseudomonas aeruginosa, Burkholderia cepacea, Stenotrophomonas maltophilia - ambiente e água
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Candida
fatores de risco: uso de cefalosporinas de 3a. Geração, CVC, lípides EV, bloqueadores H2
duração da terapia antimicrobiana - é fator de risco independente para candidíase
Candida parapsilosis - mais frequentemente associada a infecção de cateter vascular central e é menos invasiva
Candida albicans é mais invasiva e mais resistente ao fluconazol
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Infecções respiratórias
Precoces: transmissão materna - Streptococcus do grupo B, Chlamydia e Ureaplasma
Tardias: equipamento de ressuscitação e assistência ventilatória contaminados.
Intubação endotraqueal - maior fator de risco para pneumonia
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Vírus Respiratórios
RN disseminam os vírus por longos períodos, depois de cessada a sintomatologia
VSR: intubação, sondas para alimentação, superlotação (isoletes contíguas)
Adenovírus: fator de risco - exame oftalmológico do RN (reflexo vermelho) - catarata
Vírus Herpes Simples - HSV
fatores de risco - escalpe em couro cabeludo para monitorização do parto, parto vaginal, rotura prematura de membranas
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Prevenção de infecções respiratórias associadas à assistência à saúde
• educação da equipe e envolvimento na prevenção da infecção• vigilância de infecção e microbiologia• esterilização ou desinfecção e manutenção de artigos e
equipamentos• prevenção da transmissão bacteriana pessoa a pessoa
(precauções padrão)• alteração do risco de infecção para o hospedeiro (vacinas)• precauções para prevenção de aspiração• prevenção de pneumonia pós-operatória
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Development of a surveillance system for nosocomial infections: the component for neonatal intensive care units in Germany
P. Gastemeier, C. Geffers, F.Schwab, J.Fitzner, M. Obladen, H. Ruden
Journal of Hospital Infection (2004) 57, 126-131
Projeto piloto para estabelecer o Sistema de Vigilância Epidemiológica das IH em UTI NN na Alemanha - ETAPAS
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Primeira etapa: definição das infecções hospitalares (NNIS modificado) e sua avaliação
• IH- são aquelas que ocorrem depois de 72 horas do nascimento. Incorporação de critérios, os mais objetivos possíveis
• Vigilância - feita por 10 meses (1994 a 1.995) - um hospital em Berlim
• Para cada possível infecção, os dois critérios eram aplicados para determinar a presença de infecção nosocomial
• O grau de concordância entre os critérios foi avaliado pelo coeficiente de kappa.
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Comparação entre métodos de vigilância
Método NNIS (EUA) Método KISS (Alemanha)
Sistema dirigido à unidade Sistema dirigido ao paciente
Pn-VM e ICS-CVC Pn-VM e ICS-CVC
Pn, ICS, ECN
CPAP e cateteres periféricos- considerados
Estratificação por categoria de peso (4) Somente RN < 1500g. Maisgrupo RN< 500g
Definições: crianças < 1 ano Definições: modificadaspara RN
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Resultados da Primeira Etapa
• 677 RN admitidos - pelo menos 24h na UTI
• 8% - PN < 1500g (total 55 RN)
• 61% das IH - em RN < 1500g
• Infecções nosocomiais – 61% - ICS– 25,6% - ECN– 11% - Infecções de pele– 7,8% - Pneumonia
Kappa: 0,92 (ICS-CVC) e 0,79 (Pneumonia-VM)
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Conclusões da primeira etapa
• restringir a vigilância a RN com < 1500g - custo efetividade
• objetivar - ICS, Pneumonia e ECN
• uso das definições modificadas aumentou a aceitação dos dados de vigilância sem perder a comparabilidade com os dados do NNIS
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Segunda etapa: teste do método NNIS em 3 UTI neonatais com enfermeiras de prática de controle de infecção
• Protocolo de vigilância desenvolvido com base no protocolo NNIS acrescido das modificações do estudo anterior
• Enfermeiras treinadas para o controle de infecção conforme NNIS
• Casos discutidos com médicos das unidades
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Resultados da segunda etapa
• vigilância satisfatoriamente implantada nos 3 hospitais universitários de Berlim
• boa aceitação das enfermeiras do controle de infecção pelos profissionais da UTI
• demonstração da plausibilidade dos procedimentos
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Terceira etapa: projeto piloto do componente de UTI neonatal do Sistema de Vigilância
• Neonatologistas e controladores de infecção de 11 hospitais foram convidados para curso introdutório
• Diagnóstico de IH era ensinado por meio de casos
• Foco: ICS - CVC e Pneumonia - VM em grupos específicos de RN (por peso)
• Todos os dados eram enviados regularmente ao Centro de Vigilância em Berlim - compilados
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Resultados da Terceira Etapa
• dados de 13.949 pacientes-dia durante o período ( 1.997-1998)
• a utilização de CVC e VM foi menor do que os dados apontados pelo NNIS
• baixa utilização de CVC - pacientes em situações menos críticas, ou se indicações para CVC são restritivas (controle de IH)
• taxas de utilização de dispositivos definiam as UTIs - taxas heterogêneas
• infecções relacionadas a dispositivos são uma pequena proporção das infecções - isto precisa ser considerado quando da adoção de medidas de controle
Taxas de utilização de dispositivos por categoria de peso comparadas com o
NNIS (pooled mean)
Dispositivo PN KISS NNIS
CVC <1000g O,26 0,42
1000-1500g 0,15 0,29
Intubação <1000g 0,26 0,41
1000-1500g 0,10 0,17
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RN < 1000g
• 45% - ICS - relacionadas a CVC• 57% - Pn - relacionadas a VM
RN > 1500 g
• 34% - ICS - relacionadas a CVC• 48% - Pn - relacionadas a VM
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Conclusões da Terceira Etapa
• devido às baixas médias de utilização de dispositivos , as taxas de infecção por paciente-dia em combinação com as infecções associadas a dispositivos são úteis
• os departamentos de neonatologia, mais do que as UTI NN e com a abordagem do paciente como unidade de análise - permite considerações mais eficientes da variabilidade (mix) de pacientes nas UTI NN
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Quarta Etapa: incorporação do componente de UTI neonatal no Sistema de Vigilância
• Sistema baseado no paciente e não na unidade - vigilância prospectiva até RN alcançar 1800g, ou alta ou morte
• Estratificação por categorias de peso
• Definições modificadas para ICS e Pneumonia
• Cálculo das taxas de infecção associada a dispositivos e taxas de infecção por pacientes dia - caracterizar a UTI
• Cálculo de taxas de infecção associada a intubação, CPAP, CVC e acesso periférico
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Resultados da Quarta Etapa
• Início do sistema de vigilância em janeiro de 2000
• 11 departamentos neonatais e 66 UTI NN
• Até dezembro de 2002 - 3.357 pacientes e 136.795 pacientes-dia
• Encontros anuais entre o Centro de Vigilância e os hospitais participantes (neonatologistas e controle de infecção)
• Melhora das definições e métodos
• Introdução de nova categoria de peso: < 500 g
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Tabela: Infecções por paciente-dia, estratificadas pelo PN, 2000 a 2002, Alemanha
PN ICS Pneumonia ECN<1000g 9,9 1,4 1,01000 - 1499g 5,1 0,5 0,6
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Conclusões do sistema de vigilância
• O componente UTI neonatal está bem estabelecido na Alemanha
• Os métodos e definições usadas devem ser avaliadas regularmente para atender às expectativas dos usuários dos dados de vigilância
• Demonstrada a possibilidade de usar definições NNIS modificadas sem perder a comparabilidade com os dados do NNIS
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Hospital-acquired neonatal infections in developing countries
Anita KM Zaidi,WC Huskins, D Thaver, ZA Bhutta, Z Abbas, DA Goldmann
www.thelancet.com vol 365, march 26, 2005
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Revisão do Pub Med - 1990 a 2004 - Artigos que tratam de IH Neonatal:
• perfil microbiológico das IH NN - resistência a antimicrobianos
• fatores de risco intraparto e pos natal de IH potencialmente modificáveis
• melhoria da assistência intraparto a baixo custo
• estratégias de prevenção de infecção em situação de deficit de recursos
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Dificuldades: definição de infecções, capacidade do laboratório de microbiologia, não identificação de vírus
• Definição de IH
primeiras 72 horas - risco materno e canal de parto
tardia - após 72 horas - adquirida no hospital ou na comunidade (Staphylococcus e BGN)
• Condições precárias: patógenos passam de uma mãe para a outra no momento do parto
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Infecção de corrente sanguínea
• taxas 3 a 20 vezes maiores que em países industrializados
• variáveis como PN e níveis de cuidados intensivos nem sempre relatados
• exposição a dispositivos não mencionada
• Brasil: 60 ICS / 1000 CVC-dia Pneumonia: 143/1000 VM-dia Infecção hospitalar geral: 62/1000 pac-dia ( 4,8 a
22/1000 pac-dia)
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Perfil microbiológico das infecções
• predominância de BGN (Klebsiella, Pseudomonas e Acinetobacter) - mesmo em infecções precoces
• Klebsiella - 16 a 28% das sepsis com hemocultura positiva
BGN em 60% das hemoculturas positivas
• SCN - muito relatado. Contaminantes ou reflexo da adoção tardia de cuidados terciários sofisticados com alta utilização de dispositivos invasivos
• ocorrência de surtos: medicamentos multidoses, sabões, desinfetantes, artigos inadequadamente reprocessados, falta de pessoal, superlotação
PROBLEMAS EM PAÍSES INDUSTRIALIZADOS HÁ 50 ANOS
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1958-1965 1970 1980Strepto betahemol
E coli SGB SGB
S aureus P aeruginosa E coliE coli Klebsiella SCN
Enterobacter
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Staphylococcus aureus
• 8 a 22% dos isolados de hemocultura• mãos contaminadas • muitos casos perdidos (sem vigilância pos-alta)
Klebsiella• aparece mesmo em infecções precoces• resistência - pressão do uso de antimicrobianos• 4,1 a 6,3 / 1000 NV• letalidade associada - 18 a 68%• contaminação de reservatórios ambientais
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Resistência antimicrobiana
70% dos patógenos isolados de ICS - não são cobertos pelo regime empírico de ampicilina mais gentamicina para sepsis neonatal (recomendação OMS)
46% das cepas de Ecoli e Klebsiella - resistentes à cefalosporina de 3G. Disseminação de cepas multiresistentes e ESBL
MRSA - 56% das cepas de Staphylococcus aureus isoladas na Ásia
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Aliado ao padrão de resistência a antimicrobianos: as práticas inadequadas de controle de infecção propiciando surtos de fonte comum e transmissão pessoa a pessoa
Porque as infecções associadas a profissionais de saúde são tão
frequentes?
Falta de pia ou água para lavar as mãos
85 surtos - Pseudomonas, GN resistentes, Salmonella, MRSA e Candida - são a ponta do “iceberg”
fontes identificadas: soluções de uso EV contaminadas, sondas para alimentação, cateteres, mamadeiras e superfícies ambientais (incubadoras, berços) e mãos de profissionais
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Propostas para um programa de controle de infecção hospitalar
• práticas sustentadas de controle de infecção
• “gap” entre conhecimento e prática
• melhores intervenções - são aquelas propostas e dirigidas localmente
• chave para melhorar o programa de controle de infecção é olhar a mãe o neonato como um todo, com ênfase particular aos aspectos do sistema que aumentam o risco de infecção
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• conhecimento profundo dos sistemas de saúde locais e regionais
• metodologia - análise de pontos críticos de controle (muito aplicado na indústria farmacêutica e de produção de vacinas). Pode ser adaptado aos hospitais para monitoração e intervenção em pontos críticos do processo de assistência à mãe e ao RN
• estratégia (EUA) - auditorias padronizadas - “check list” - durante o trabalho de rotina - com retorno do resultado em tempo real - fundamental
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Pesquisar falhas no conhecimento do processo como um todo
• população de pacientes e fluxo• sistemas de referência• processos chave na assistência à saúde• gerenciamento de informação• competência e organização do “staff”• suprimento e infra-estrutura• infecções por GN (microbiologia e estudos epidemiológicos -
caso/controle)• higienização das mãos • racionalização do uso de antimicrobianos
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Vigilância é a chave da resolução dos problemas
• vigilância dos óbitos do RN
• vigilância de infecções (ex: sepsis e onfalite - definições fáceis)
• vigilância do processo
• melhora do sistema de vigilância: neonatologistas, enfermeiras, microbiologistas, administradores hospitalares, profissionais de saúde pública, responsáveis por política de saúde e usuários
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Bibliografia
Revised Guidelines for Prevention of Perinatal Group B Streptococcal Disease
MMWR 2002 / 51 (RR11): 1- 22 . In: www.cdc.gov./groupbestrep/docs
Moore, L. D. -Nosocomial infections in Newborn Nurseries and Neonatal Intensive Care Units - In: Hospital Epidemiology and Infection Control. C. Glen Mayhall 3rd. ed., Lippincott Williams & Wilkins, 2004, USA
Horan, TC & Gaynes, R.P. Surveillance of Nosocomial Infections - In: Hospital Epidemiology and Infection Control. C. Glen Mayhall 3rd. ed., Lippincott Williams & Wilkins, 2004, USA
Vigilância Epidemilógica das Infecções em UTI Neonatal
APECIH - Diagnóstico e prevenção de infecção hospitalar em neonatologia, 2002
APECIH- Prevenção das infecções hospitalares do trato respiratório - 2a. Ed. Revisada e ampliada, 2005
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