DeliriumRômulo Rebouças Lôbo

Médico assistente – Clínica Médica – Unidade de Emergência-HCFMRP

Médico assistente – Hospital Estadual de Ribeirão Preto

Pós-graduando - Área de Clínica Médica/Geriatria – FMRP-USP

Sinonímias

Estado confusional agudo

Insuficiência cerebral aguda

Síndrome cerebral aguda

Encefalopatia tóxico-metabólica

Psicose da unidade de cuidados intensivos

Definição

Desordem cognitiva definida por início agudo, curso flutuante, distúrbios da consciência, atenção, orientação, memória, pensamento, percepção e comportamento.

American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th edition. Washington, DC: American Psychiatric Association, 1994.

HistóricoDeliro-delirare : ´´estar fora do lugar´´

Hipócrates: frenite

Celsus > século I d.c: febre e trauma craniano

Período medieval > Procopius : delirium hipoativo, epidemia bubônica.

Século XVIII > James Sims: delirium x loucura. Hipoativo x hiperativo

Adamis D, Treloar A, Martin FC, Macdonald AJD. A brief review of the history of delirium as a mental disorder. History of Psychiatry 2007; 18; 459.

DeliriumMaior tempo de internação, maior taxa de institucionalização, maior mortalidade.

Fragilidade e número de comorbidades

Setores de emergência, CTI´s e setores de pós-operatório.

Subdiagnosticado !!

Estudos com pacientes hospitalizados

Francis J, Kapoor WN. Delirium in hospitalized elderly. J Gen Intern Med. 1990;113:941-948.

Élie M, et al. Prevalence and detection of delirium in elderly emergency department patients. CMAJ OCT. 17, 2000; 163 (8).

DeliriumComunidade: 1-2%

Prevalência de 14 a 24% na admissão

Incidência de 6-56% durante internação

Pós-operatório: 15-53%

Pós-trauma: 10-52%

CTI: 70-87%

87% em pacientes sem perspectiva de cura

Francis J, Kapoor WN. Delirium in hospitalized elderly. J Gen Intern Med. 1990;113:941-948.Francis J, Martin D, Kapoor WN. A prospective study of delirium in hospitalized elderly. JAMA. 1990;263:1097-

1101.Pisani MA, McNicoll L, Inouye SK. Cognitive impairment in the intensive care unit. Clin Chest Med

2003;24:727-37

Função dopaminérgica

Atividade serotoninérgica

Função colinérgica

Disfunção cerebral global

Delirium - fisiopatologia

Delirium - fisiopatologia

Indefinido

Neurotransmissores, inflamação e estresse agudo/crônico

Redução do metabolismo oxidativo cerebral

EEG: redução da atividade cortical cerebral

Inouye SK. Delirium in Older Persons. N Engl J Med, Volume 354(11).March 16, 2006.1157-1165.

Delirium - fisiopatologia

Sistema colinérgico deprimido

Atividade anticolinérgica aumentada

Atividade dopaminérgica excessiva

Antiparkinsonianos x haloperidol

Glutamato, GABA, 5-HT, norepinefrina, serotonina

Delirium - fisiopatologia

Citocinas : aumento da permeabilidade da BHE, alteração na neurotransmissão.

Resposta ao estresse : SNS, hipercortisolismo.

Mecanismo regulatório de cortisol alterado em idosos.

Cole MG. Delirium in elderly patients. Am J Geriatr Psychiatry 2004;12:7-21.

Sandburg O, et al. Clinical Profile of delirium in older patients. J Am Geriatr Soc. 1999;47:1300-1306.

Delirium

Condição multifatorial

Fatores predisponentes: gravidade da doença de base, déficit visual, déficit cognitivo, alta relação BUN/creatinina (desidratação).

Fatores precipitantes: restrição física, desnutrição, adição de medicações, sonda vesical, iatrogenia.

Inouye SK, Charpentier PA. Precipitating factors for delirium in hospitalized elderly persons: predictive model and interrelationship with baseline vulnerability. JAMA.1996;275:852-857.

Delirium – fatores predisponentes

Déficit cognitivo preexistente/demência

Idade maior que 65 anos

Episódio prévio de delirium

Múltiplas comorbidades

Status funcional ruim/ fragilidade

Delirium – fatores predisponentes

Sexo masculino

Déficits sensoriais

Polifarmácia

Hepatopatia

Doença terminal

Depressão

Delirium – fatores precipitantes• Medicações

• Procedimentos médicos/cirurgias

• Doenças agudas

• Imobilização prolongada

• Uso de equipamentos invasivos: sonda vesical, sonda nasoenteral

• Iatrogenia

Delirium – fatores precipitantes

Desidratação/desnutrição

Restrição física

Distúrbios metabólicos e hidroeletrolíticos

Mudanças de ambiente

Abuso ou abstinência de substâncias

Privação de sono prolongada

Delirium – medicações associadas

Anticolinérgicos: anti-histamínicos, atropina, hioscina, difenidramina, tricíclicos.

Antimicrobianos: quinolonas, aciclovir, macrolídios, sulfonamidas, cefalosporinas, aminoglicosídeos,

Anfotericina

Analgésicos: opióides, AINE´s

Corticosteróides

Delirium – medicações associadas

Agonistas dopaminérgicos: levodopa, pramipexol, bromocriptina, amantadina

Anticonvulsivantes: ácido valpróico, fenitoína, carbamazepina

Antidepressivos: mirtazapina, inibidores de recaptação de serotonina, tricíclicos

Sedativos: benzodiazepínicos, barbitúricos

Delirium – medicações associadas

Cardiovasculares: antiarrítmicos, betabloqueadores, metildopa, clonidina, diuréticos, digitálicos

Relaxantes musculares

Gastrointestinais: bloqueadores H2, metoclopramida, loperamida, antiespasmódicos

Outros: fitoterápicos, lítio, donepezil, fenotiazinas

Delirium – quadro clínico

Início agudo (dias a horas)

Déficit de atenção

Curso flutuante

Intervalos lúcidos

Pensamento desorganizado

Alterações do nível de consciência

Alucinações, delírios, desorientação, labilidade emocional, agressividade, alteração do ciclo sono-vigília.

Delirium – quadro clínico

Hiperativo (30%): agitação, hipervigilância, alucinações e delírios

Hipoativo (24%): letargia

Pólo hipoativo muitas vezes passa despercebido e apresenta pior prognóstico.

Forma mista: 46%

Delirium – quadro clínico

Reversibilidade questionável

Sobreposição com demência

Reavaliação periódica

Delirium - abordagem

Diagnóstico clínico

Falha de reconhecimento por médicos em até 70% das vezes

Estabelecer funcionalidade e nível cognitivo prévio

Informante confiável

História clínica

Delirium - abordagem

Exame físico

Lista de medicações, mudanças recentes

Uso de álcool e substâncias

Testes de atenção: spam de dígitos, dias da semana, etc

Orientação temporal e espacial

Exame neurológico

Delirium - abordagem

Exames laboratoriais > avaliação clínica

Screening infeccioso

LCR, EEG e neuroimagem são quase sempre desnecessários

Cole MG. Delirium in elderly patients. Am J Geriatr Psychiatry 2004;12:7-21.Rockwood K, et al. Increasing the recognition of delirium in elderly patients. J Am Geriatr Soc. 1994;42:252-

256.

Delirium - abordagem

CONFUSION ASSESSMENT METHOD (CAM)

A) estado confusional agudo com flutuação marcante

B) déficit de atenção marcante

C) pensamento e discurso desorganizados

D) alteração do nível de consciência ( hipoativo ou hiperativo)

Considera-se delirium na presença dos itens ´´A´´ e´´B´´ mais ´´C´´ e/ou ´´D´´

Sensibilidade: 94-100%/ especificidade: 90-95%

Delirium - diagnóstico

História clínica, observação comportamental e avaliação cognitiva.

Estado cognitivo basal

Delirium – DSM-IV

A. Distúrbio da consciência (isso é, diminuição da percepção do ambiente) com diminuição na capacidade para focalizar, manter ou mudar a atenção.

B. Uma alteração na cognição (tal como uma deficiência de memória, desorientação, ou distúrbio de linguagem) ou o desenvolvimento de um distúrbio da percepção que não possa ser atribuído a uma demência preexistente, estabelecida ou em evolução.

Delirium – DSM IV

C. O distúrbio desenvolve-se em curto espaço de tempo (usualmente horas a dias) e tende a apresentar curso flutuante durante o dia.

D. Há evidência na história, exame físico ou exames laboratoriais de que o distúrbio seja causado pelas conseqüências fisiológicas diretas de uma condição clínica geral qualquer.

Delirium – diagnóstico diferencial

Demência, depressão, psicoses.

Emergência médica

História clínica não confiável > manejo de delirium até melhor definição

Demência por corpúsculos de Lewy

Cole MG, et al. An empirical study of different diagnostic criteria for delirium among elderly medical inpatients. J Neuropsychiatry Clin Neurosci 2003;15:200-7.

Gleason OC. Delirium. Am Fam Physician 2003;67:1027-34.

Delirium – diagnóstico diferencial

Delirium Demência Psicose Depressão

Início agudo insidioso Agudo/lento Lento

Curso flutuante progressivo Crônico, com exacerbações

Crônico; episódios

Duração Horas-meses Meses-anos Meses-anos Semanas-meses

Consciência alterada normal normal Normal

Atenção diminuída Normal (*) Normal/dimin Normal/dimin

Orientação flutuante alterada normal Normal

Discurso incoerente Erros leves variável Normal/lentif

Percepção alterada Alterada/nl alterada Normal

Psicomotor alterado normal alterado alterado

Reversível usualmente raramente raramente possível

Delirium - prevenção

30-40% de casos preveníveis

Hospital Elder Life Program (HELP): manutenção da orientação; necessidades nutricionais, de líquidos e de sono; promoção de mobilidade; adaptações visuais e auditivas

Redução na incidência, número de episódios e duração do delirium

http://www.hospitalelderlifeprogram.org

Delirium - prevenção

FATOR DE RISCO INTERVENÇÃO

Déficit cognitivo Programas de atividades; terapia ocupacional, técnicas de reorientação

Deprivação de sono Redução de ruídos, adequar horário de medicações noturnas e procedimentos, higiene do sono

Imobilidade Mobilização precoce, fisioterapia, evitar equipamentos que diminuem mobilidade sempre que possível (sondas vesicais, hidratação venosa contínua)

Delirium - prevenção

FATOR DE RISCO INTERVENÇÃO

Medicações psicoativas Uso somente quando estritamente necessário

Déficit visual Iluminação especial, utensílios de adaptação (usar letras maiores), uso de óculos

Déficit auditivo Uso de aparelho auditivo quando indicado

Desidratação Reconhecimento e correção precoces

o Reduz em até 40% o risco de delirium em idosos hospitalizados

Inouye SK, et al. A multicomponent intervention to prevent delirium in hospitalized older patients. N England J Med. 1999; 340:669-676.

Delirium – prevenção

Profilaxia: não recomendada

Estudos com haloperidol e inibidores de colinesterase

Novos estudos em andamento

Kalisvaart KJ, et al. Haloperidol prophylaxis for elderly hip-surgery patients at risk for delirium: a randomized placebo-controlled study. JAGS. 2005; 53: 1658-66.

Liptzin B, et al. Donepezil in the prevention and treatment of post-surgical delirium. Am. J. Geriat. Psychiatry.225; 13: 1100-06.

Delirium – tratamento não-farmacológico

Intervenção comportamental

Presença de familiares

Quarto calmo, privativo

Acessórios para audição e visão

Estímulo à mobilidade, auto-cuidado e independência

Delirium – tratamento não-farmacológico

Esquemas de orientação

Contato pessoal e comunicação

Se possível evitar mudança no ambiente e equipe

Evitar restrição física

Delirium – tratamento farmacológico

Risco na segurança

Efeitos psicoativos

Menor dose, pelo menor período

1ª escolha: neurolépticos

Benzodiazepínicos

Anticolinesterásicos

Delirium – tratamento farmacológico

Haloperidol: Dose inicial: 0,5-1,0mg , preferencialmente VO

Pode ser usado IM se agitação extrema

Reavaliação em 30-60min, podendo-se repetir dose até sedação leve

Objetivo: controle da agitação a nível aceitável

Delirium – tratamento farmacológico

Haloperidol: Dose máxima necessária costuma ficar entre 3 e 5mg

Pico de ação: 4-6 horas (VO) e 20-40min (IM)

Efeitos adversos: sedação excessiva, hipotensão, distonia aguda, efeitos extrapiramidais.

Diminui limiar convulsivo

Delirium – tratamento farmacológico

Haloperidol Prolongamento do intervalo QT

Risco de síndrome neuroléptica maligna

Evitar uso endovenoso: menor duração, maior risco de arritmia

Evitar em síndrome de abstinência e insuficiência hepática franca.

Delirium – tratamento farmacológico

Risperidona Dose inicial: 0,5 a 1mg 2x/dia

Efeitos extrapiramidais mais raros

Prolongamento do intervalo QT

aumento da dose > mais próximo de efeitos dos típicos

Delirium – tratamento farmacológico

Quetiapina: dose inicial > 25-50mg/dia

Olanzapina: dose inicial > 2,5-5mg 1x/dia

Alguns estudos não controlados associaram a maior risco de morte em portadores de demência.

Efeitos colaterais: motores x arritmia

Delirium – tratamento farmacológico

Benzodiazepínicos: Evitar o uso em delirium

Literatura: lorazepam

Pode piorar e prolongar sintomas

Agitação paradoxal, sedação excessiva, depressão respiratória

Abstinência alcóolica e síndrome neuroléptica maligna

Delirium - conclusões

Fator determinante independente de tempo de internação, mortalidade, institucionalização e declínio cognitivo e funcional.

Aumento nos custos com saúde

Perspectivas de pesquisa: biomarcadores, tratamentos, etc.

Delirium - conclusões

Multifatorial

Subdiagnosticado > tratamento inadequado

Diversas especialidades médicas

Treinamento e capacitação da equipe

Reconhecimento precoce

Abordagem multidisciplinar

Delirium - conclusões

Medidas institucionais

Associado a iatrogenia

Marcador de qualidade no atendimento hospitalar

Prevenção, prevenção, prevenção...

Salvi F, et al. A Geriatric Emergency Service for Acutely Ill Elderly Patients: Pattern of Use and Comparison with a Conventional Emergency Department in Italy. J Am Geriat Soc.

2008:56:2131–2138.

Inouye SK, Schlesinger MF, Lydon TJ. Delirium: a symptom of how hospital care is failing older persons and a window to improve quality of hospital care. Am J Med. 1999; 106:565-573.

Obrigado