Post on 16-Apr-2015
INSTRUMENTOS PARA CONTROLE INSTRUMENTOS PARA CONTROLE DO ERRO HUMANODO ERRO HUMANO
errar é humano ?
agenda: o que se sabe sobre o erro humano
em nossos dias árvore de causas - guia de análise do
por que o ser humano erra instrumentos para a administração
do erro humano
ERRO HUMANO
ERRO HUMANO
Ato inseguro como causa de acidente do trabalho
esta verdade ainda se sustenta ?
ERRO HUMANO
erro humano no trabalho e sua prevenção
os papéis da interface homem-máquina, da ergonomia e dos instrumentos gerenciais
DIFICULDADES NA ANÁLISE DO ERRO HUMANO
o relator ao avaliar o erro humano dificilmente o reconstitui com perfeição, porque não cometeu o erro
o erro humano é algo de complexo, multi-determinado e não pode ser reduzido a um modelo simples
MÉTODO PARA ANÁLISE DO ERRO HUMANO
método clínico métodos estatísticos
MÉTODO CLÍNICO - ARVORE DE CAUSAS
busca o encadeamento das condições que levaram ao erro humano
unicausal: erro humano Y causado por um fator X
multicausal: erro humano Y causado por X1 + X2 + X3...
HEXÁGONO DAS CAUSAS DO ERRO HUMANO
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Motivação
Falta de Aptidão
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CARACTERÍSTICAS DO ERRO HUMANO POR DESLIZE
inerente a natureza humana típico das atividades passadas
para o piloto automático
EXEMPLOS DE ERRO HUMANO POR DESLIZE
fazer uma etapa do trabalho esquecendo-se de cumprir passo anterior de cumprimento obrigatório
abrir duas válvulas que nunca poderiam estar abertas simultaneamente
acionamento acidental de um botão quando o desejado estava próximo do botão
EXEMPLOS DE ERRO HUMANO POR DESLIZE
acionamento de tecla ou botão errado porque existe um outro semelhante, mas com alguma diferença
não perceber uma mensagem que teria que ser percebia
erros em cálculos que são feitos de forma automática
falhar em tomar algum cuidado
HEXÁGONO DAS CAUSAS DO ERRO HUMANO
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Falta de Aptidão
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Bloqueio da ação errada
EXEMPLOS DE ERRO HUMANO POR DESLIZE: COMO PREVENIR ?
partir do princípio de que se existe uma situação passível de erro, um dia alguém fará errado
bloquear a ação errada ou a conseqüência da mesma: só ser possível a operação crítica se a
anterior tiver sido feita quando duas válvulas nunca puderem
estar abertas simultaneamente, interbloqueá-las
EXEMPLOS DE ERRO HUMANO POR DESLIZE: COMO PREVENIR ?
no caso de comandos mais complexos ou de cálculos, o sistema deve checar a intenção do operador e pedir a confirmação do mesmo
se houver algum cálculo ou tomada de decisão importante e que não possa ser checado ou quando houver premência de tempo para a realização dos mesmos, colocar o computador para fazê-lo
EXEMPLOS DE ERRO HUMANO POR DESLIZE: COMO PREVENIR ?
painéis de dois equipamentos semelhantes ou devem ser exatamente iguais ou completamente diferentes
todos os painéis, controles e válvulas devem estar na ordem correta, segundo a ordenação física do sistema
instalar painéis onde haja pouca possibilidade de distração
sistemas tipo gravação automática do computador
EXEMPLOS DE ERRO HUMANO POR DESLIZE FORA DO TRABALHO
máquina fotográfica microfone trancar a chave dentro do carro derramar leite no fogão
ERRO HUMANO POR DESLIZE NÃO É PREVENIDO POR:
exortações a atenção treinamento punições checklists
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ERRO HUMANO POR CONDIÇÕES ERGONÔMICAS INADEQUADAS
a situação de trabalho precipita para que a pessoa faça a coisa errada
EXEMPLOS DE ERRO HUMANO POR CONDIÇÕES ERGONÔMICAS INADEQUADAS
instrumento de leitura inadequado para a situação
acionamento errado de tecla ou botão porque existe um outro semelhante mas com alguma diferença
comandos confusos acionamento errado porque os
comandos ou botões não estão em ordem
EXEMPLOS DE ERRO HUMANO POR CONDIÇÃO ERGONÔMICA INADEQUADA
não percepção de informação importante por deficiência da interface
comandos fora do estereótipo universal
alavancas sem diferenciação de forma
posição ergonômica do corpo ruim processos lentos, comando errado
EXEMPLOS DE ERRO HUMANO POR CONDIÇÃO ERGONÔMICA INADEQUADA
painéis com imagem especular tarefas difíceis ou impossíveis de
serem feitas sobrecarga de informações ou tarefas imagem de eventos raros de
monotonia exigências de avaliação de dimensões
HEXÁGONO DAS CAUSAS DO ERRO HUMANO
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INSTRUMENTOS DE MELHORIA ERGONÔMICA
alarmes painéis e comandos botões de emergência controle da carga tensional sobre o
trabalhador análise da interação projeto - trabalhador análise ergonômica de projetos novos
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ERRO HUMANO POR FALTA DE APTIDÃO FÍSICA OU MENTAL
erro grosseiro de seleção efeitos de medicamentos e drogas efeitos de condições ambientais perda temporária de aptidão física ou
mental devido problemas emocionais ou financeiros
pressão de tempo detecção de eventos raros sobrecarga de trabalho
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INSTRUMENTOS DE ADEQUAÇÃO
seleção entrevista de acompanhamento kanban remanejamento medidas sobre o ambiente de trabalho acompanhamento de fatores
estressantes
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ERRO HUMANO POR FALTA DE CAPACIDADE
deficiência de treinamento grosseira treinamento incompleto em
processo de grande complexidade não revisão periódica dos
treinamentos importantes polivalência empírica empreiteiros / terceirização
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lific
ação
Pro
fissi
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INSTRUMENTOS DE QUALIFICAÇÃO PROFISSIONAL
treinamento estágio prático para equipamentos novos seleção e simulação checagem da habilitação dos polivalentes contra-mestres bem treinados controle da habilitação do pessoal de
empreiteira substituição
INSTRUMENTOS DE QUALIFICAÇÃO PROFISSIONAL
Se você acredita que treinamento é caro, tente a ignorância.
Autor desconhecido
HEXÁGONO DAS CAUSAS DO ERRO HUMANO
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Falta de Aptidão
Física ou Mental
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ERRO HUMANO POR FALTA DE INFORMAÇÃO
falta de informação grosseira avaliação errada de informações confusas pessoas ausentes ou de férias quando a
informação é passada falhas na comunicação verbal erros na comunicação em situações
críticas arquivo técnico desatualizado
HEXÁGONO DAS CAUSAS DO ERRO HUMANO
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Falta de Aptidão
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Bloqueio da ação errada
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Comunicação
INSTRUMENTOS DE COMUNICAÇÃO
regras de trabalho práticas padrão comunicação verbal e escrita código de comunicação para
situação crítica sistema de comunicação utilizada
na aeronáutica vídeo tape
INSTRUMENTOS DE COMUNICAÇÃO
checklists checagem do entendimento da informação follow-up memória e arquivos técnicos permissão de trabalho orientação a novos empregados e novos na
função reuniões periódicas com a equipe
HEXÁGONO DAS CAUSAS DO ERRO HUMANO
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ERRO HUMANO POR MOTIVAÇÃO INCORRETA
motivação incorreta intencional valores diferentes situações conflitantes decisões deliberadas de níveis
superiores atalhos operacionais fatores no ambiente de trabalho
induzem para a ação errada
HEXÁGONO DAS CAUSAS DO ERRO HUMANO
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Motivação
Falta de Aptidão
Física ou Mental
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Bloqueio da ação errada
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Comunicação
Instrumentos
Formadores de
Atitude
INSTRUMENTOS FORMADORES DE ATITUDE
exemplo dos níveis superiores avaliação do desempenho reuniões periódicas estabelecimento de limites punição para funcionários e
chefia
INSTRUMENTOS FORMADORES DE ATITUDE
treinamento sobre valores permissão de trabalho escolha adequada de líder de
tarefa inspeção regular nos postos de
trabalho
INSTRUMENTOS FORMADORES DE ATITUDE
História é filosofia ensinada através de exemplos.
Dionysius
INSTRUMENTOS FORMADORES DE ATITUDE
Medição da performance e motivação são quase sinônimos.
Dan Petersen
INSTRUMENTOS PARA CONTROLE DO ERRO HUMANO
Olhar é uma coisa. Ver o que se olha é outra. Entender o que você vê é outra. Aprender do que você entendeu é alguma coisa a mais. Mas agir sobre o que você aprendeu é o que realmente importa.
Winston Churchill
INSTRUMENTOS PARA CONTROLE DO ERRO HUMANO
Prescrição sem diagnóstico é mal prática, seja em medicina, seja em gerenciamento.
Karl Albrecht