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Mononucleose InfecciosaInfectious Mononucleosis
Rafael V. S. Coutinho 1
Resumo
O objetivo deste estudo é o estabelecimento de fundamentação teórica atualizada
baseada em revisão bibliográfica sobre a mononucleose infecciosa (MI), uma doença
infectocontagiosa causada pelo vírus Epstein-Barr (EBV), que acomete principalmente
adolescentes e adultos jovens até 30 anos.(1, 2, 6, 7, 13) A MI é manifestada por uma tríade
sintomática caracterizada por faringite, febre e linfoadenopatia. Dentre as manifestações
clinico laboratoriais, podem ocorrer hepatoesplenomegalia, com alterações nos valores
das enzimas hepáticas [Aspartato Transaminase (AST), Alanina Transaminase (ALT) e
Gama Glutamil Transpeptidase (GGT)] (5, 6), a presença de anticorpos heterófilos
específicos e de linfocitose atípica (1, 2) e em casos mais raros, miocardite (6). Uma vez
que após a infecção com EBV não há a eliminação do vírus, o paciente torna-se um
portador crônico de Epstein-Barr, podendo infectar outras pessoas, principalmente,
através da saliva, não necessariamente através do beijo. A conduta mais recomendada é
a utilização de anti-inflamatórios não-esteroides (AINEs) para o controle da febre e da
faringite.
Palavras-chave: Mononucleose Infecciosa (MI), Vírus Epstein-Barr (EBV),
Linfoadenopatia, Linfocitose Atípica e Linfócitos B.
1. Faculdade de Medicina da Bahia da UFBA, Salvador, BAEndereço para correspondência: Rafael Coutinho, Rua Cristiano Otoni, 401, apto 1101, Jardim Apipema, 40155-210 Salvador, Bahia, Brasil. Tel.: 71 3172-2811C-elo: rafaelvscoutinho@hotmail.com / rafa-couto@uol.com.br
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Introdução
A mononucleose infecciosa (MI) é uma doença infectocontagiosa causada pelo vírus
Epstein-Barr (EBV). O EBV é um vírus da família dos herpesvirus e mais de 90% da
população se constitui como apenas portadora do vírus.(1, 8) A infecção por EBV
desenvolve MI apenas quando o indivíduo é um adolescente ou um adulto jovem de até
30 anos e o paciente apresenta-se inicialmente com a famosa tríade sintomática de febre,
faringite e linfoadenopatia.(1, 2, 6, 7, 13) Se a pessoa infectada for uma criança, ela não
desenvolverá os sintomas típicos de mononucleose infecciosa. A caracterização da
tríade sintomática da mononucleose infecciosa foi descrita pela primeira vez em 1889
como “febre glandular” e a terminologia atual só foi utilizada em 1920.
Metodologia
A metodologia utilizada no desenvolvimento deste trabalho foi a de uma pesquisa
bibliográfica com coleta de informações sobre a mononucleose infecciosa em base de
dados eletrônicos (Pubmed: www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed), com busca dirigida aos
termos “infectious mononucleosis” e “EBV”. Foram selecionados artigos de revisão e
relatos de caso.
Epidemiologia
A mononucleose infecciosa é uma doença que acomete principalmente adolescentes e
adultos jovens (até 30 anos), a média de idade é de 20 anos, e é rara a expressão de suas
características em crianças. Não há predileção de sexo ou de raça, nem há correlação
entre ciclos anuais ou sazonais e variações na incidência da doença. A MI, em países
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subdesenvolvidos ou em baixas condições socioeconômicas, é mais frequente na
infância, até 5 anos. Já em países desenvolvidos, em que as condições sanitárias e
econômicas são melhores, é mais comum que a infecção ocorra a partir da adolescência.
Etiologia e Patogênese
Em 95% dos casos, o agente etiológico da mononucleose infecciosa é o vírus Epstein-
Barr, pertencente à família Herpesviridae, havendo dois tipos de EBV, 1 e 2, que
possuem diferenças genéticas apenas na infecção latente. Outros patógenos da MI ou da
síndrome da mononucleose infecciosa-like são o citomegalovírus (CMV), o Herpesvirus
Humano 6 (HHV 6), o HIV e o Toxoplasma gondii.
O EBV apresenta nove proteínas fundamentais (EBNA-1, -2, -3A, -3B, -LP e -3C e
LMP-1, -2A, -2B) que se associam de diferentes formas às células humanas infectadas,
de modo especial, os linfócitos B, que se constituem como as principais células-alvo do
EBV, visto que elas possuem receptores específicos para este vírus. (Figura 1) A
principal proteína viral do EBV é a EBNA-1 (o antígeno nuclear de Epstein-Barr), uma
proteína de ligação ao DNA, que é responsável pela persistência e replicação do genoma
viral. Outra importante propriedade do EBNA-1 é que ele, em condições específicas,
pode inibir a apoptose, levando à imortalidade de linfócitos B, originando o Linfoma de
Burkitt (BL). (4)
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Figura 1 – Proteínas codificadas pelo EBV
A transmissão da mononucleose infecciosa está associada à exposição à saliva, visto
que um dos focos principais do vírus são as células nasofaríngeas, nas quais o vírus
utiliza como reservatório e sofre replicação.
A patogênese do EBV inicia-se pela inoculação inicial, com posterior replicação nas
células do epitélio nasofaríngeo. A lise dessas células infectadas promoverá a
disseminação do vírus para as estruturas adjacentes, como as glândulas salivares, o
tecido linfoide da orofaringe (anel de Waldeyer), e por viremia atinge os linfócitos B no
sangue periférico. A infecção dos linfócitos B desencadeará a resposta imune do
organismo do hospedeiro através de células natural killer e linfócitos T CD8+, os quais
caracterizam a linfocitose atípica comum na MI, na infecção aguda. Após a fase aguda
da infecção, o EBV permanece latente nos linfócitos B. Existe um tipo específico de
linfócito B que é uma célula de memória do sistema imunológico. A transformação de
células B comuns do sangue periférico em linfócitos B de memória é modulada pela
interação destas células com linfócitos T Helper (Th) e de algum modo ainda não muito
esclarecido com o EBV. Porém, é sabido que a simples presença do vírus Epstein-Barr
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na célula B do sangue periférico facilita esse processo de transformação, conferindo-lhe
características moleculares de células B de memória pré-selecionadas para reação com
antígeno, tais quais a mudança de uma das cadeias pesadas da imunoglobulina por uma
Recombinação de Mudança de Classe (CSR), e a mudança no receptor da célula B
(BCR) por meio de Hipermutações Somáticas (SHM).
Características Clínicas
O período de incubação do vírus é de aproximadamente 30 a 50 dias. Em um quadro
clínico característico de MI, o paciente geralmente apresenta-se com febre de duração
entre 10 e 14 dias; faringite exudativa, que piora geralmente na primeira semana;
cefaleia retro-orbital; dor abdominal no quadrante esquerdo superior, devido à
esplenomegalia (15 a 65% dos casos), a qual pode persistir entre 2 e 3 meses; e náuseas.
Há também estado de fadiga, astenia. Outra evidência clínica apresentada pelo paciente
é a linfoadenopatia generalizada.
Diagnóstico Clínico e Laboratorial
O diagnóstico de mononucleose infecciosa é baseado em achados clínicos, sorológicos,
laboratoriais e histológicos.
A linfoadenopatia é normalmente simétrica e os principais linfonodos que sofrem
aumento encontram-se na região cervical, axilar e inguinal.
A hepatomegalia não é tão comum quanto a esplenomegalia, porém, a icterícia ocorre
em raros casos. Como o exame físico nem sempre é confiável, para se determinar
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definitivamente o quadro de hepatoesplenomegalia, aconselha-se a realização de
diagnósticos de imagem, como raio-x abdominal e ultrassonografia.
Há registro de exantemas e rashes cutâneos maculopapulares ou urticariformes, apenas
como reação a tratamento utilizando amoxicilina, ampicilina ou beta-lactâmicos.
A linfocitose atípica é característica da MI, sendo que os linfócitos mais presentes são
as células NK e os linfócitos T CD8+.
Outro exame sorológico determinante para o diagnóstico de mononucleose infecciosa é
a determinação a determinação de imunoglobulinas específicas IgM e IgG para o
antígeno do capsídeo viral (VCA), que indica uma infecção corrente por EBV, a
determinação de IgG para o antígeno nuclear de Epstein-Barr (EBNA) e a determinação
dos chamados “anticorpos heterofilos” (que pode ser realizada pelos testes de Paul-
Bunnel e monoteste).
O hemograma apresenta, de modo geral, leucocitose, com ênfase em linfócitos atípicos
e monócitos. (Figura 2) Na maioria dos casos há uma leve trombocitopenia, que pode
também estar associada a uma neutropenia.
Figura 2 – Linfócitos atípicos em amostra de sangue periférico
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Outro achado do exame sorológico é uma disfunção das enzimas hepáticas [Aspartato
Transaminase (AST), Alanina Transaminase (ALT) e Gama Glutamil Transpeptidase
(GGT)]. (5, 6)
Ainda pode-se utilizar a análise histológico de linfonodos como um mecanismo
diagnóstico, podendo-se observar numerosos folículos linfoides, com centros
germinativos hiperplásticos; agregados de histiócitos epitelioides; e múltiplos focos de
células B monocitoides (MBC). (Figuras 3 e 4)
Figura 3 – Amplificação de uma lesão em linfonodo, podendo-se observar folículos linfoides com centros germinativos, agregados de células epitelioides e folículos linfoides cercados por células B monocitoides (*).
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Figura 4 – (a) Campo concentrado de centros germinativos reativos, com macrófagos e células epitelioides (setas); (b) Células B monocitoides com núcleo irregular ou em forma de feijão, bastante basófilo, e citoplasma pouco corado (seta preta). Grandes MBCs apresentando grandes núcleos redondos (seta branca); (c) Os dois tipos de MBC; (d) Numerosas células EBV+ no centro germinativo (*) e a área
interfolicular. (2)
Diagnóstico Diferencial
A sintomatologia da mononucleose infecciosa apresenta algumas características comuns
a outras infecções virais, principalmente, com as chamadas síndromes de mononucleose
infecciosa-like, cujos agentes etiológicos são o citomegalovírus, o HHV 6, o HIV e o
Toxoplasma gondii. A primeira característica que pode distinguir essas infecções da MI
é a presença de IgG para EBV, que só está presente em MI.
Outra distinção é a presença de anticorpos heterofilos, os quais não estão presentes nas
outras infecções, apenas na MI na infecção por HIV. Assim, se faz necessário buscar
pelo DNA do HIV no exame sorológico, a fim de determinar o diagnóstico correto.
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A mononucleose infecciosa é uma doença auto-limitante, ou seja, ela possui um ciclo de
aproximadamente 3 a 5 semanas para a recuperação dos sintomas. Dessa forma, não se
faz necessária a utilização de medicamentos. O uso de Acetaminofen ou anti-
inflamatórios não esteroides (AINEs) é recomendado apenas para o controle da febre,
do desconforto na faringe e da astenia. A aplicação de corticosteroides só é
recomendada em casos severos de MI, que incluem obstrução de vias aéreas, anemia
hemolítica e grave trombocitopenia. Antivirais não são recomendados, visto que não
serão eficientes. (1)
Complicações
Algumas complicações podem ocorrer a partir do quadro inicial da mononucleose
infecciosa. Dentre elas, podem-se citar a ruptura de baço (rara, porém, fatal), púrpura
trombocitopenica imune (IPT), síndrome hemolítico-urêmica, coagulação vascular
disseminada. Complicações neurológias ocorrem entre 1 e 5% dos casos, incluindo
síndrome de Guillain-Barré, paralisia facial, meningoencefalites, meningites assépticas,
neurite periférica, mielite transversa, neurite óptica. Apesar de a infecção primária por
EBV ser raramente fatal, infecção fulminante pode ocorrer. (1)
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