Osteomielitis aguda y cronica mirada traumatológica

Curso de Sociedad Infectología de Córdoba

Emilio Fantin emiliofantin55@gmail.com

Etiología MultifactorialTrauma

Disrupción de la barrera muco-cutánea Accidental/Quirúrgica

INFECCION

Factores pre-existentes Factores iatrogénicos

SHOCK

Contusión, conminución,

patología local

Disminución de la perfusión tisular Inmunosupresión

Etiología MultifactorialTrauma

Disrupción de la barrera muco-cutánea Accidental/Quirúrgica

INFECCION

Factores pre-existentes

Contusión, conminución,

patología local

Descripción del caso

• Hombre de 40 años de edad, accidente de motocicleta

• Fractura abierta de tibia

Día 0

Día 0

Descripción del caso

• Hombre de 40 años de edad, accidente de motocicleta

• Fractura abierta de tibia

• Toilette quirúrgica y desbridamiento.

• Clavo IM

− 4 meses pseudoartrosis y drenaje

− ESR 98 − CRP 64 − CMB 8.2

Día 120

Opciones de tratamiento

1. Antibióticos

2. Desbridar, dejar el clavo

3. Desbridar, retirar el clavo y fijador externo

4. Desbridar, retirar el clavo, colocar clavo con antibiótico

5. Desbridar, cambio del clavo

Régimen de tratamiento

• Identificar organismo • Eliminar el tejido muerto • Antibióticos específicos para el gérmen

− Local − Sistemico

• Estabilidad

Régimen de tratamiento

• Identificar el gérmen − Cultivos intra operatorios

• No cultivar solo el endomedular

• Multiples áreas

» Poli Microbiana − Aspiración − Hemocultivo

• Tratamiento quirúrgico • Debridamiento • Clavo con antibiótico

Día 120

Treatmento local

Liberación local de antibiótico • Cadenas de antibióticos • Perlas reabsorbibles • Clavo intramedular • Bloque espaciador

• Cultivo

• Comienzo con vancomicina

Día 120

• 1 mes post segunda cirugía

• Consolidación ?

Día 150

• 2 meses

• Comienzo de consolidación

• ESR 8

• C-RP 2

Día 180

• Se suspenden los antibióticos

• Nueva biopsia

• Si los cultivos son negativos: el próximo paso?

• Si los cultivos son positivos: el próximo paso?

Día 180

• Cultivos negativos

• Nueva cirugía

• Cambio de clavo IM

Día 210

• Fractura consolidada • Nueva cirugía • Retiro de clavo • Colocación y colocación

de perlas reabsorbibles con antibióticos

• ¿Si no hay perlas reabsorbibles?

• 2 años posteriores de la lesión • Consolidado • Reabsorción de perlas

Día 800

Resumen

• Diagnóstico con cultivo

• Extracción del clavo, desbridamiento, y antibióticos

• Fijación temporal

• Osteosíntesis después de curar la infección

• Extreacción del clavo y colocación de las perlas para asegurar la curación de la osteomielítis

Etiología MultifactorialTrauma

INFECCION

Factores iatrogénicos

SHOCK

Disminución de la perfusión tisular Inmunosupresión

La decision del momento y tipo de cirugía realizada es la variable primaria para determinar el resultado y evolución del politraumatizado

Hildebrand F et al; Injury, Int. J. Care Injured (2004) 35, 678—689

Cuál es el mejor camino a seguir?

• Tratamiento total temprano

• Cirugía del control del daño

“Second Hit”

Modelo del Segundo Evento

Primer evento

Segundo evento

Reserva fisiológica

Disfunción organica

24h

Homeostasis

Estable

Estable

• Riska EB et al. J Trauma 1977;17:111-21 • Johnson K et al. J Trauma 1985;25:375-84 • Bone et al. JBJS 1989;71:336-40

Tratamiento inmediato definitivo! Sindrome de embolia grasa (de 22% p/ 1%) ! SDRA ! Tiempo de ventilación mecánica ! Tiempo de internación UTI! Sepsis y muerte

• Cuando no hacerlo ? – Lesiones de alta energía con compromiso de partes blandas

• Platillo tibial • Pilón tibial • Miembro mutilado • Adultos mayores

Fijación externa imediata y temporaria

Tratamiento inmediato definitivo

Estable

Primer evento

Segundo evento

Reserva fisiológica

24h

Modelo del Segundo Evento

Disfunción organica

Inestable e In Extremis

Leucocitos >12 o <4 FC > 90 /pm FR > 20 /pm ( Pco2 < 33mmHg) Temp. < 34ºC o > 38ºC

Sindrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica

Temp < 35°.C

pH < 7.25 EB < -5.0

Plaquetas < 120 INR > 1.5

Hipotermia

Acidosis

Coagulopatia

“La tríada letal”

Algo más?

Lactato venoso

< 2.0 go

>2.5 stop

2.0 – 2.5 cuidado?

Modelo del Segundo Evento

Primer evento

Segundo evento

Reserva fisiológica

Disfunción organica

24h

Homeostasis

Momento del tratamiento definitivo despues del CDO

Objetivos del aprendizaje

• Presentar evolución de la osteomielitis en el adulto

• Describir la fisiopatogenia • Presentar métodos diagnostico • Demostrar como evitarla • Discutir tratamientos en traumatología

Respuesta inflamatoria local

Releases inflammatory mediators (interleukins, cytokines)

Classic local signs: calor, rubor, turgor, dolor

Fases: – Invasión – Limitación – Eliminación – Reconstrucción

Partes blandas: después de la eliminación, los tejidos se retraen y cicatrizan sin dejar espacio muerto ( reconstrucción)

Infección - Fisiopatología

Infección - Fisiopatología

Fases: 1. Invasión 2. Limitación 3. Eliminación 4. Reconstrucción

Partes blandas: después de la eliminación, los tejidos se retraen y cicatrizan sin dejar espacio muerto (reconstrucción)

Hueso: después de la eliminación- cavidad rígida (re-infección)

• Presencia de gérmenes

• Formación de anticuerpos

• Tumor, rubor, calor, dolor y limitación funcional

Período ideal de antibioticoterapia

1. Fase de invasión (horas a 3 días)

2. Fase de limitación (2 a 10 días)

• Delimitación del foco infeccioso

• Destrucción de gérmenes y células formando un absceso (pus)

Pus bonum et laudabile

• Necroses de tejidos y fístula con drenaje (pus)

3. Fase de eliminación (5 a 30 días)

El tejido de granulación nunca se infecta Billroth, séc. XIX

El tejido de granulación tiene actividad bacteriostática

Papineau,1973

4. Fase de reconstrucción (10 días…)

• Llenado de espacios vacíos a partir de tejido

de granulación y diferenciación celular

progresiva

Fatores que complican

Tejido duro, difícil de ser eliminado

Cavidades no retráctiles Cuerpo extraño (metal, hueso muerto ) Inestabilidad

Re-infecciones

Diagnóstico

¡No tomar cultivos de fístula o superficies expuestas!

Punción (hemocultivo pediátrico) o de tejido en pabellón

Exámenes de Sangre• Recuento de blancos

• VHS

• PCR

- Alta sensibilidad

- Sirve como control de tratamiento

• Procalcitonina (mas específica)

Imágenes• Buscan determinar compromiso óseo…

- Rayos X

- TAC

- Cientellograma óseo

- RMI (MARS)

Medicina Nuclear

• El gold standard actual para osteomielitis es la Tomografía por emisión de positrones

PET SCAN

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Tratamiento: 1 Erradicar la infección

1. Estado general - alimentación

El germen no es nada lo importante es el huésped

L. Pasteur

1. Estado general - alimentación 2. Limpieza quirúrgica radical

1. a) eliminar todo tejido desvitalizado 2. b) cerrar cavidades 3. c) permitir drenaje de pus

3. Antibioticos ( cultivo ) 4. Perlas con antibiótico (permiten cerrar

espacio) Ubi pus, ibi evacua

Tratamiento: 1 Erradicar la infección

Aspecto del enfermo

Drenaje de pusEliminar

cavidades y tejido

desvitalizado

• Facilita las curaciones

• Ayuda a tratar la infección

• Importancia del tejido de granulación

• Permite procedimentos secundarios

• Normalmente con Fij. Ext.

Tratamiento: 2 Estabilizar

Tejido de granulación

Estabilizar - FE

• Después del control clínico de la infección • Esqueleto y partes blandas (cobertura)

– Injerto óseo (autólogo) – Transporte óseo – Rotación de colgajo local – Injerto micro-quirúrgico (partes blandas/hueso)

• Osteosíntesis interna (externa)

Tratamiento: 3 Reconstruir (cerrar cavidades)

1a10m Inicial 2a, desbr+FE9 sem

3 dias 6 dias 9 dias

Limpeza + FE

4 sem

Pl+E = 4 dias

4 meses

4a6m muy largo….

➢Paciente hombre 65 años

➢Acc. de transito

➢Fractura de fémur aislada

➢Clavo endomedular fresado

➢Infección aguda

➢Múltiples aseos quirúrgicos

Derivado a los 6 meses de evolución con secreción herida operatoria

Caso clinico

➢Aseo quirúrgico + cambio de fijador

➢Cultivos

➢VAC

➢ ATB especifico endovenoso

➢7 días después

➢ Resección ósea (ténica de Masquelet)

➢Colocación de espaciador (Tobramicina + vancomicina)

➢Fijación con placa bloqueada

1 año post espaciador

Caso 2• 10 años de edad • Atropellada por vehículo • Trauma en pierna derecha sin otras lesiones • Vascular OK • Flexiona dedos parcialmente, no extiende

activamente

• 4 días después del desbridamiento inicial y fijación

• Fiebre de 39º Leucocitosis

•Nuevo desbridamiento, amplio, lavado exhaustivo, cambo de fijador externo

•Cubrimiento usando soleo y músculos laterales

•5 días post cubrimiento

Tratamiento: 4 Rehabilitación funcional

•Son enfermos con: – Mucho tiempo de tratamiento – Varias operaciones – Perjuicio de la función (músculos y

articulaciones)

•Iniciar la recuperación funcional - luego del control de la infección y estabilización

Considerar que:

1. El mismo germen causa infecciones con manifestaciones clínicas diferentes

Considerar que:

1. El mismo germen causa infecciones con manifestaciones clínicas diferentes

2. Hay infecciones que se curan sin antibióticos

Considerar que:

1. El mismo germen causa infecciones con manifestaciones clínicas diferentes

2. Hay infecciones que se curan sin antibióticos

3. Hay infecciones que no se curan con antibióticos

RESUMEN Infección ósea

• Características propias • Medidas preventivas simples y baratas • Tratamiento

– Cuidados generales – Eliminar (solo con cirugía):

cavidades

cuerpo extraño e instabilidad Tener equipos de trabajo entre

infectológo - traumatologo - UTI

Muchas gracias