Pancreatite Aguda

Arnaldo Bernal Filho

Pancreatite AgudaIntrodução

A pancreatite aguda é uma condição inflamatória do pâncreas caracterizada clinicamente por dor abdominal e níveis sanguíneos elevados de enzimas pancreáticas de etiologia variada e cuja patogênese não está totalmente estabelecida.

Pancreatite AgudaIntrodução

• Incidência de 5-8 casos/ano/100.000

•Forma clínica muito variável

•Diferentes etiologias

•Evolução imprevisível

Etiologia

• Litíase biliar (1ª causa)• Medicamentos (3ª causa)• CPRE• Abuso de álcool (6-10 anos)• Hipercalcemia• Hiperlipidemia• Pâncreas divisum• Pâncreas anular

• Idiopática• Infecções (CMV/Caxumba)• Isquemia• Parasitas• Pós-operatório• Picadas de escorpião• Trauma• Hereditária

Drogas associadas à Pancreatite

Causas definidas• 5-aminosalicilatos• 6-mercaptopurina• Azatioprina• Arabinosídio citosina• Dideoxinosina• Diuréticos• Estrogênios• Furosemida• Metronidazol• Pentamidina• Tetraciclina• Tiazida• Sulfametoxazol-trimetropim• Ácido valpróico

Causas Prováveis• Acetaminofen• Isoniazida• L-asparaginase• Fenformin• Procainainamida• Sulindac

Pancreatite AgudaQuadro Clínico

•Os sintomas dominantes da pancreatite são:•Dor abdominal

•Náuseas

•Vômitos

• Manifestações dependem da gravidade•Nem sempre o QC é característico (inclusive sem dor)•Manifestações clínicas diversas (inclusive hemorragia)

Pancreatite AgudaQuadro Clínico Clássico

• Dor abdominal em região epigástrica

• Irradiação p/ flanco direito e esquerdo e até ombros

•Início súbito

•Do tipo facada

•Progressiva em intensidade até atingir seu nível máximo, quando passa a ser constante

•Desencadeada por alimentos gordurosos e álcool

• Melhora quando inclina o corpo para frente ou deitando-se de lado com os joelhos fletidos para cima.

Pancreatite AgudaAnamnese

Náusea/vômitos

• Geralmente os vômitos são intensos e persistem mesmo após o estômago ter sido esvaziado.

• Melhoram após passagem de SNG

•HDA Mallory Weiss/úlcera de estresse

Pancreatite AgudaExame Físico Geral

• Pacientes inquietos, ansiosos, ictéricos?

• Hipertermia fatores pró-inflamatórios• Necrose pancreática à partir de 2-3 semanas

• Taquicardia Taquipnéia hipovolemia Hipotensão

Pancreatite AgudaExame Físico Ap. Respiratório

• Murmúrio vesicular diminuído em base

•Atelectasia

•Derrame pleural (+comum à esquerda)

•SDRA

Pancreatite AgudaExame Físico do Abdome

• Abdome distendido, sinal de Grey Turner, Cullen

•Defesa abdominal voluntária ou involuntária (tábua)

•Massa abdominal palpável

•Timpânico à percussão

•Ruídos hidroaéreos diminuídos ou abolidos

Sinal de Grey Turner

Sinal de Cullen

Diagnóstico Diferencial

• Qualquer processo:• Dor no andar superior• Náuseas e vômitos

• Principais:• obstrução intestinal• Colecistite/colangite• Isquemia mesentérica/IAM• Víscera oca perfurada

Pancreatite AgudaExames Laboratoriais

• Os exames podem ou não estarem alterados

•Depende da gravidade da doença

•Depende do momento que são solicitados

Pancreatite AgudaExames Laboratoriais

• Amilase/Lipase

• Hemograma Completo

• Glicemia

• LDH (desidrogenase láctea)

• TGO/TGP

• Uréia

• Creatinina

• Cálcio sérico

• Gasometria arterial

Pancreatite AgudaFisiopatologia da amilasemia

Amilase secretada pela região apical

Extravasamento para interstício

Vasos linfático rede venosa

Pancreatite AgudaAmilase

• A magnitude da elevação não faz paralelo com a gravidade

• 10% dos pacientes com pancreatite letal amilase quase normal

•Tipicamente aumentam 2 a 12 horas após início dos sintomas

•Declinam com 24-48 horas

•Três a seis dias após a crise está normal

Pancreatite AgudaAmilase com elevações persistentes

Elevações persistentes após uma semana

• Sugere a presença de inflamação

• Sugere uma complicação• Pseudocisto• ascite pancreática• abscesso

Pancreatite AgudaAmilase Normal

• Amilase pode estar normal

•Necrose devastadora da glândula

•Agudização de uma pancreatite crônica

•Hiperlipidemia inibidores circulantes da amilase

•Amilase urinária > 5.000/24 horas

Pancreatite AgudaAmilase/Diagnóstico Diferencial

•Macroamilasemia amilase+proteína circulante não excreta

•Colecistite aguda

•Víscera perfurada

•Obstrução intestinal

•Infarto mesentérico

•Nesses casos as elevações são de 2-4 xVR

Pancreatite AgudaExames Laboratoriais/Lipase

•Valores 3 X VR, geralmente à partir do 2º dia

•Permanece elevada por 7 à 14 dias

•Níveis elevados mesmo quando amilase normal

•Diagnóstico diferencial• Úlcera perfurada• Fratura óssea• Colecistite aguda

Pancreatite AgudaExames Laboratoriais

• Aumento da hemoglobina•Aumento do hematócrito•Aumento da uréia Hipovolemia•Aumento da creatinina

•Diminui albumina reposição de cristalóides

Pancreatite AgudaExames Laboratoriais

• Alcalose metabólica vômitos

•Leucocitose com desvio à esquerda

•Hiperglicemia diabetes glucagon insulina

•Hiperbilirrubinemia obstrução pelo cálculo/ inflamação/doença grave

Pancreatite AgudaExames Laboratorias

• Hipertrigliceridemia álcool/hiperlipidemia

•Hipocalcemia secundária a hipoalbuminemia

•CIVD trombocitopenia, baixo nível de fibrinogênio TTPA prolongado TP elevado

Pancreatite AgudaExames de Imagem

• Raios X de abdome

•Raios X de tórax

•US de abdome

•Tomografia de abdome

•Colangiorressonância

•CPRE

Pancreatite AgudaExames de Imagem

• Raios X de abdome

•Raios X de tórax

•US de abdome

•Tomografia de abdome

•Colangiorressonância

•CPRE

Pancreatite AgudaExames de Imagem

Pancreatite AgudaRaios X de abdome

Calcificações na pancreatite crônica

•Íleo paralítico

•Bolhas gasosas retroperitoneais infecção microorganismos

•Principalmente para diagnóstico diferencial• Pneumoperitônio• Obstrução intestinal

Pancreatite AgudaRadiografia de Tórax

•Raios X de abdome

•Raios X de tórax

•US de abdome

•Tomografia de abdome

•Colangiorressonância

•CPRE

Pancreatite AgudaRadiografia de Tórax

•Atelectasia de bases•Elevação do diafragma restrição da respiração•Derrame pleural

Diagnóstico diferencial•Pneumonia

Pancreatite AgudaUltrassonografia de abdome

• Raios X de abdome

•Raios X de tórax

•US de abdome

•Tomografia de abdome

•Colangiorressonância

•CPRE

Pancreatite AgudaUltrassonografia de abdome

• Importante para diagnóstico de:

•Colelitíase

•Coledocolitíase

•Limitado para visualizar pâncreas

Pancreatite AgudaTomografia de abdome

• Raios X de abdome

•Raios X de tórax

•US de abdome

•Tomografia de abdome

•Colangiorressonância

•CPRE

Tomografia de Abdome Axial

TC Axial

TC coronal

Pancreatite AgudaTomografia de abdome

Indicações •Precoce somente dúvida diagnóstica•Paciente com piora clínica•Pancreatite grave clinicamente, APACHE e PCR•As lesões são definidas após 72 horas de evolução

•Importância:•Diagnóstico de complicações da pancreatite

• Principalmente PA necrotizante• Abscesso• Pseudocisto

Ressonância Magnética

Exames de ImagemColangiorressonância

• Raios X de abdome

• Raios X de tórax

• US de abdome

• Tomografia de abdome

• Colangiorressonância

• CPRE

CPRE

Pancreatite Aguda GraveCritérios de Gravidade

•80% forma leve

•20% forma grave

•10-14% de mortalidade

Pancreatite Aguda GraveCritérios de Gravidade

Definições do Simpósio de Atlanta 1992•Sinais prognósticos iniciais• Critérios de Ranson >=3• APACHE-II >=8

•Complicações locais• Necrose• Abscesso• Pseudocistos

•Falência de órgãos• Pressão sistólica <=90 mmHg• PaO2<=60 mmHg• Creatinina >2,0 mg/l após re-hidratação• Sangramento gastrointestinal >500 cc/24 horas

Critérios de Ranson

Admissão• Idade > 55 anos• Leucocitose >16.000/mm3• TGO >250 UI/L• Glicemia >200 mg/dl• LDH>350 UI/L

48 horas iniciais• Pa02 < 60 mmHg• Excesso base >12 mmol/L• Sequestro líquido >6L (24hs)• Hematócrito >10%• Uréia aumentada• Ca sérico < 8 mg/dl

Pancreatite Aguda GraveCritérios de Gravidade Ranson

• < 3 critérios mortalidade de 1%

• >=3 critérios mortalidade de 15% a 50%

•>=7 critérios mortalidade de 90%

APACHE II4 3 2 1 0 1 2 3 4

Temperatura >41 39-40,9 38,5-38,9 36-38,4 34-35,9 32-33,9 30-31,9 <29,9

PAM >16 130-159 110-129 70-109 50-69 <49

FC >180 140-179 110-139 40-54 <39

FR >50 35-49 25-34 12-24 10-11 6-9 <5

PO2FiO2<0,5 61-70 55-60 <55

PH >7,7 7,67,69 7,5-7,59 7,33-7,49 7,25-7,32 <7,15

Na >180 160-179 155-159 150-154 130-149 120-129 11-119 <110

K >7 6-6,9 5,5-5,9 3-3,4 2,5-2,9 <2,5

creatinina >3,5 2-3,4 1,5-1,9 0,6-1,4

HT >60 50-59 30-45 20-29 <20

Leuc 10000 >40 20-39 15-19 3-14 1-2,9 <1

Glasgow

Pancreatite Aguda GraveCritérios de Gravidade PC-reativa

• É uma proteína de fase aguda inflamatória

•Valores > 150 mg/ml à partir de 24 horas de evolução

•Muito utilizado na Alemanhã

Pancreatite AgudaTratamento

Objetivos iniciais

•Estabelecer o diagnóstico

•Estimar a gravidade

•Estabelecer a necessidade de UTI

Pancreatite AgudaTratamento

•Jejum e SNG

•Suporte nutricional (enteral/parenteral)

•Reposição de fluidos e eletrólitos

•Tratamento da dor

•Avaliar a necessidade de antibióticos

Pancreatite AgudaTratamento

•Jejum e SNG

•Suporte nutricional (enteral/parenteral)

•Reposição de fluidos e eletrólitos

•Tratamento da dor

•Avaliar a necessidade de antibióticos

Pancreatite AgudaTratamento-Jejum e SNG

•Aumenta conforto do paciente com descompressão gástrica

•Diminui as perdas hidroeletrolíticas

•Diminui o risco de Síndrome de Mallory-Weiss

Pancreatite AgudaTratamento

•Jejum e SNG

•Suporte nutricional (enteral/parenteral)

•Reposição de fluidos e eletrólitos

•Tratamento da dor

•Avaliar a necessidade de antibióticos

Pancreatite AgudaNutrição Enteral

• É indicada na PA grave >5-7 dias de jejum

•Iniciar quando não tem íleo

•Alimentar por SNE no jejuno

•Dieta pobre em gorduras e rica em glutamina, arginina, ômega 3

Pancreatite AgudaNutrição Parenteral

• É indicada quando a via enteral está impossibilitada:

•Íleo prolongado•Paciente jejum pré-operatório•Fístulas

Pancreatite AgudaTratamento

• Jejum e SNG

•Suporte nutricional (enteral/parenteral)

•Reposição de fluidos e eletrólitos

•Tratamento da dor

•Avaliar a necessidade de antibióticos

Pancreatite AgudaHidratação

• A reposição de fluidos é o elemento mais importante

•Devido à grande perda de fluidos internos consequente a inflamação

•Inclusive monitorização com PVC ou Swan-Ganz

Pancreatite AgudaTratamento

• Jejum e SNG

•Suporte nutricional (enteral/parenteral)

•Reposição de fluidos e eletrólitos

•Tratamento da dor

•Avaliar a necessidade de antibióticos

Pancreatite AgudaTratamento da dor

Analgésicos com mecanismos variados1. Dipirona 2ml EV de 6/6 horas

2. Buscopan 20mg EV de 8/8 horas• Nos ataques agudos , 1 a 2 ampolas de Buscopan (20 a 40 mg).• Não exceder a dose diária de 5 ampolas (100 mg).

3. Dolantina - 25 a 100 mg EV, dissolvidos em 10 ml de SF ou SG 10 %. Aplicar lentamente (aproximadamente 2 minutos).Esta posologia poderá ser repetida a cada 3 a 4 h em relação à primeira administraçãoNão ultrapassada a dose diária de 500 mg.

•Não utilizar morfina espasmo do esfíncter de Oddi

Pancreatite AgudaAntibióticos

• Jejum e SNG

•Suporte nutricional (enteral/parenteral)

•Reposição de fluidos e eletrólitos

•Tratamento da dor

•Avaliar a necessidade de antibióticos

Pancreatite AgudaAntibióticos

Antibioticoprofilaxia

•PA grave, com necrose e/ou insuficiência órgãos

Terapêutico•Infecção de necrose pancreática•Febre•Leucocitose•Persistência de falência dos órgãos•TC com gás retroperitônio

Pancreatite AgudaComplicações Tardias

1. Coleções fluidas agudas

2. Abscesso pancreático

3. Pseudocisto do pâncreas

4. Necrose estéril/infectada

Pancreatite AgudaComplicações Tardias

• Coleções fluidas agudas

•Abscesso pancreático

•Pseudocisto do pâncreas

•Necrose estéril/infectada

Coleções Fluidas Agudas

• Líquido peripancreático ou intrapancreático que carece de parede de tecido de granulação ou fibrose.

• Presente em 30-50 % dos pacientes nos estágios iniciais de uma pancreatite grave

• Mais de 50% regridem espontaneamente

• Podem evoluir para pseudocisto ou tecido fibroso

Coleções Fluidas AgudasTratamento

• Observação Clínica– >50% regridem espontaneamente– Drenagem risco de infecção

Drenagem percutânea• Se infectarem Antibioticoterapia

Pancreatite AgudaComplicações Tardias

• Coleções fluidas agudas

•Abscesso pancreático

•Pseudocisto do pâncreas

•Necrose estéril/infectada

Pancreatite AgudaAbscesso Pancreático

• Coleções intra-abdominais, habitualmente peripancreática, circunscritas que contem pus, com pouco ou nenhum tecido necrótico

• Portanto:Abscesso material tem consistência líquidaNecrose pancreática material tem consistência pastosa

• Pseudocisto pancreático infectado abscesso pancreático

Pancreatite AgudaComplicações Tardias

1. Coleções fluidas agudas

2. Abscesso pancreático

3. Pseudocisto do pâncreas

4. Necrose estéril/infectada

Pancreatite Aguda GravePseudocisto

• São coleções de suco pancreático enclausuradas por uma parede não-epitelial composto de tecido de granulação e tecido fibroso. Essa coleção pode ser fluida ou área localizada de necrose

• Podem ser intra ou extrapancreáticos

• Geralmente formados após 4-6 semanas do início da pancreatite

Pancreatite Aguda GravePseudocisto

• A grande maioria resolve sem complicações

• Complicações do pseudocisto:– Abscesso pancreático (infecção do pseudocisto)– Ascite pancreática (ruptura do pseudocisto)– Fístula pancreático-pleural (ruptura para espaço

pleural)– Pseudo-aneurisma (hemosuccus pancreaticus)

Pancreatite Aguda GravePseudocisto-tratamento

Conduta é conservadoraA grande maioria resolve sem complicaçõesA punção pode levar à infecçãoA punção pode ocasionar fístula externa prolongada

Indicada drenagem internaPseudocisto sintomáticoDorNáuseas/vômitos (compressão do estômago)Icterícia obstrutivaAssociados a complicações

Pancreatite Aguda GravePseudocisto-Drenagem Interna

Drenagem endoscópicaTranspapilarCistogastrostomiaCistoduodenostomia

Drenagem cirúrgicaCistogastrostomia laterolateral (convencional/laparoscópica)CistoduodenostomiaCistojejunostomia em Y-de-Roux

Pancreatite AgudaComplicações Tardias

1. Coleções fluidas agudas

2. Abscesso pancreático

3. Pseudocisto do pâncreas

4. Necrose estéril/infectada

Pancreatite AgudaNecrose estéril/Infectada

• São áreas de tecido pancreático ou peri-pancreático não viável que podem ser estéreis ou infectadas

• Esse tecido possui uma consistência de cola ou pastosa

•3-4 semanas do início da pancreatite

Pancreatite AgudaNecrose Infectada

• Laparotomia e debridamento do tecido infectado

• Debridamentos repetidos a cada 2-3 dias

• Drenagem da cavidade

• Jejunostomia alimentar

• Momento para realizar?

Obrigado pela Atenção