Post on 08-Jul-2015
Terapêutica Paliativa em OncologiaTerapêutica Paliativa em Oncologia
Papel da RadioterapiaPapel da Radioterapia
Rui P RodriguesUnidade de Radioterapia - Hospital CUF Descobertas
http://rt.no.sapo.pt
RRt t e s u m oe s u m o
◆ Intenção terapêutica
◆ Em que locais e tipos de cancro é mais eficaz.
◆ Quando deve ser prescrita.
◆ Como deve ser administrada.
◆ Quais as suas complicações.
Enquadramento da RadioterapiaEnquadramento da Radioterapia
◆ 1/4 da população da Europa e EUA têm cancro durante a sua vida.
◆ Cerca de metade dos casos de cancro têm indicação para RT.
◆ Os doentes submetidos a RT são habitualmente divididos em:
(1) os tratados com intenção curativa e (2) os tratados para paliação.
◆ A maioria dos esforços vai para o tratamento curativo.
◆ Os tratamentos paliativos são metade dos casos submetidos a RT.
Radioterapia CurativaRadioterapia Curativa
◆ Implica administrar doses elevadas (60-70Gy), em pequenas fracções
(1.8-2Gy) em periodos de tempo alargados (6-7 semanas).
◆ Este fraccionamento permite (1) a reparação de danos nos tecidos sãos
e (2) um ganho em relação ao tumor.
◆ O prolongamento exagerado do tempo é contraproducente.
◆ Teoricamente mais dose em menos tempo pode resultar num melhor
controlo tumoral.
◆ MAS fracções maiores que 2Gy aumentam o risco de complicações.
Radioterapia Paliativa - 1Radioterapia Paliativa - 1
◆ Os objectivos são (1) o alivio de sintomas e (2) a prevenção de
sintomas incipientes.
◆ Para ser eficaz não requer a eliminação total da causa do sintoma.
◆ Pretende-se a remissão do sintoma, não do tumor.
◆ Podem usar-se doses menores (30-40Gy) e fracções maiores (3-4Gy).
Radioterapia Paliativa - 2Radioterapia Paliativa - 2
Pode ser administrada:◆ de uma forma acelerada (1-2 semanas; 20-30Gy; 3-4Gy/fx):
✔ em tumores com progressão rápida
✔ se há disseminação precoce após tratamento do tumor primitivo
✔ quando a esperança de vida é curta (< 3 meses)
◆ de um modo mais convencional (3-5 semanas; 40-50Gy; 2Gy/fx):✔ na doença indolente
✔ em doentes com bom estado geral
✔ com esperança de vida superior a 3 meses
✔ em metástase solitárias com controlo do tumor primário
✔ em tumores avançados de C/P, urogenitais, ginecológicos ...
RT Paliativa - Como administrar ?RT Paliativa - Como administrar ?
◆ Técnica de tratamento simples e volume limitado.
✔ 8Gy/ 1 fx: osso sem tensões; urgências; hemorragias;
doente pré-terminal; irradiação hemicorporal.
✔ 20Gy/ 5 fx / 1 semana
✔ 30Gy/ 10 fx / 2 semana: metástases vertebrais / SNC;
esperança de vida superior a 3 meses.
✔ 40-50Gy/ 20-25 fx / 4-5 semana: cancro avançado de recto ou C/P
Eficácia da RT vs. Tipo de tumorEficácia da RT vs. Tipo de tumor
◆ A relacção entre histologia e radiossensibilidade é secundária, no
contexto da RT paliativa.
◆ A RT pode induzir uma redução de volume, suficiente para obter um
efeito marcado sobre os sintomas.
◆ Em volumes muito grandes, essa redução pode ser insuficiente.
◆ Podem ocorrer melhoria significativa dos sintomas, sem alterações
visíveis do tumor.
◆ Outros mecanismos que não a morte celular são responsáveis por
alguns dos efeitos da RT.
Eficácia da RT vs. LocalizaçãoEficácia da RT vs. Localização
◆ Quase todas as localizações são possíveis de tratar.
◆ No contexto paliativo as tradicionais são o osso e o SNC.
◆ Diversas localizações de primários são susceptiveis de RT paliativa.
◆ Algumas localizações são evitadas de todo (abdomen / figado).
Principios Gerais do Tratamento PaliativoPrincipios Gerais do Tratamento Paliativo
◆ Estar em presença de doença para além da cura.
◆ Determinar que o tumor é a causa do sintoma.
◆ Definir objectivos realista (deve ser feito tratamento? que tratamento?)
◆ Estabelecer contactos claros entre os elementos da equipa e o doente.
◆ Começar pela modalidade mais eficaz e de menor morbilidade.
◆ Evitar induzir efeitos secundário piores que o sintoma tratado.
Richter e Coia; Seminars in Oncology, 12(4):1985;375-382
RT Paliativa - Quando prescrever ?RT Paliativa - Quando prescrever ?
◆ NB: a RT é apenas uma das armas disponíveis
◆ Analgésicos ou outros medicamentos sintomáticos são muitas vezes
suficientes (e portáteis).
◆ Na ausência de sintomas a RT paliativa não é,provavelmente,
indicada.
◆ Deve evitar-se prescrever a RT como placebo.
◆ Avaliar sempre o custo do tratamento em termos de tempo.
◆ Podem decorrer quatro ou mais semanas até o efeito ser máximo.
Indicações Gerais da RT PaliativaIndicações Gerais da RT Paliativa
◆ Antiálgica: metástases ósseas; dor torácica associada ao
cancro de pulmão; compressão de nervos;
infiltração de tecidos moles.
◆ Hemostática: hemoptise; hemorragia vaginal ou rectal.
◆ Tumores vegetantes ou ulcerados
◆ Desobstrutiva: esófago; traqueia/brônquio
◆ Redução de outros sintomas: metástases cerebrais
◆ Emergências oncológicas: compressão medular; svcs
Kirkbride; Journal of Palliative Care, 11(1):1995;19-26
Complicações da Radioterapia - 1Complicações da Radioterapia - 1
◆ Efeitos secundários agudos: ocorrem durante a RT;
são previsíveis e reversíveis.
◆ Complicações tardias: aparecem meses a anos após a RT;
frequentemente imprevisíveis e permanentes;
por vezes catastróficos.
Complicações da Radioterapia - 2Complicações da Radioterapia - 2
◆ São sempre localizados à zona irradiada.
◆ A tolerância varia para diferentes tecidos.
◆ A associação de QT pode potenciar a acção em certos tecidos.
◆ Cirurgias prévias ou outras patologias podem alterar a resposta local.
◆ Não há correlação entre efeitos agudos e o risco de sequelas tardias.
Complicações da Radioterapia - 3Complicações da Radioterapia - 3
◆ Mesmo prevendo uma sobrevivência curta não exceder as doses de
tolerância.
◆ Numa RT de curta duração, os efeitos secundários agudos podem
evidenciar-se só após o fim do tratamento.
◆ Há frequentemente dissociação entre as complicações agudas e tardias.
◆ Efeitos secundários tardios (fibrose grave, lesão microvascular) podem
surgir meses a anos após a RT.
RT Paliativa - ControvérsiasRT Paliativa - Controvérsias
◆ Existe controvérsia quanto à dose e fraccionamento.
◆ Grandes volumes tumorais respondem pouco e por pouco tempo.
◆ Há quem aponte o dedo às doses relativamente baixas administradas.
◆ MAS, mesmo com doses elevadas :
✔ (1) a remissão completa de grandes volumes tumorais é rara
e
✔ (2) a esperança e qualidade de vida destes doentes não são
substancialmente alterados.
RT Paliativa - CertezasRT Paliativa - Certezas
◆ O alivio da dor ocorre com frequência.
◆ 80-90% de respostas objectivas; 50-60% de remissões completas.
◆ Dos doentes que respondem, 80% permanecem sem dor
NúmerosNúmeros
◆ Ano de 1996 1979 casos submetidos a RT no IPO de Lisboa (%)
Mama 25.9Ginecologia 22.5Cabeça e pescoço 21.2Digestivo 8.8Hematologia 7.2Pele 5.0Pulmão 2.7Urogenital 2.1SNC 2.1Outros 2.5
NúmerosNúmeros
◆ Casos submetidos a RT paliativa (%)
(n=784)* (n=588)** Pulmão 35.3 10.2
Mama 26.5 26.2Próstata 11.7 5.3Hematologia 5.2 8.8Tx 5.0 --Ginecologia -- 8.0Colorectal 3.4 11.2Pele/tec.conj. 1.4 5.3VADS 0.9 18.7SNC -- 2.0Outros 10.6 4.3
* Coia e col.; Int.J.Radiat.Oncol.Biol.Phys., 14:1988;1261-1269 ** Rt / Ipo Lisboa 1995-1996
NúmerosNúmeros
◆ Ano de 1996554 casos (28% do total) submetidos a RT paliativa
Osso 64 % (63% axiais)SNC 23 %Outros* 13 %
Paliativo SOE 48 %Antiálgico 52 %
* recidivas locais ou locorregionais ou tumores localmente avançados
ConclusãoConclusão
◆ A Radioterapia está envolvida no tratamento de metade dos casos de cancro.
◆ A Radioterapia é uma terapêutica eficaz no tratamento da dor.
◆ A sua administração deve ser modelada ao doente e situação em causa.
◆ Se a prescrição for correcta, não há que temer os seus efeitos secundários.
◆ A sua eficiência melhora quando enquadrada num esquema multidisciplinar
incluindo quimioterapia, cirurgia, fisioterapia, anestesiologia, suporte
psicossocial, suporte nutricional, enfermagem (Richter e Coia, 1985).