FAN ANTICORPOS

ANTINUCLEARES

Discentes:

Aline Alves ,Daiane Alves,Juliana Farias,Julcicleide Alvarez,Verônica

Maiara

Turma=AC 28

O QUE É O FAN(FATOR ANTINUCLEAR)

É um grupo de auto-anticorpos descobertos na década de 1940 em pacientes com lúpus eritematoso sistêmico.

Como o próprio nome já sugere, o FAN são anticorpos contra os núcleos das nossas células.

O FAN não é um único anticorpo, ele é um conjunto de anticorpos contra diferentes estruturas das células.

Existem vários tipos de FAN, cada um deles associado a um tipo de doença autoimune diferente.

É um exame habitualmente solicitado para os pacientes que estão com suspeita de uma doença autoimune.

Para entender os resultados do FAN, é preciso saber como ele é dosado.O primeiro passo é pegar o sangue do paciente e marcar os anticorpos presentes com uma substância fluorescente.

A seguir mistura-se esse sangue contra uma cultura de células humanas e vai-se ao microscópio.

Se houver anticorpos contra estruturas da células humanas, estes irão se fixar as mesmas ficando fluorescentes. Se o anticorpo é contra o núcleo, a imagem no microscópio será de vários núcleos fluorescentes.

Se for contra o citoplasma da células, vários citoplasmas brilhando, e assim em diante. Se não houver auto-anticorpos, nada ficará fluorescente.

FAN-REAGENTE

SM Os auto-anticorpos anti-Sm ("Smith") são dirigidos

contra ribonucleoproteínas de baixo peso molecular. Estão presentes em 20 a 30% de pacientes de LES, geralmente acompanhados de positividade para outros anticorpos, entre eles o anti-RNP. Em contraste com os auto-anticorpos anti-DNA de dupla hélice, que tendem a apresentar níveis flutuantes em paralelo à atividade da doença, os auto-anticorpos anti-Sm não variam muito com o passar do tempo. Sua presença correlaciona-se com o padrão pontilhado grosso na pesquisa de AAN por imunofluorescência indireta. Podem ser encontrados também, embora mais raramente, em outras doenças do tecido conjuntivo, como a DMTC. É considerado um marcador diagnóstico do LES.

Sua positividade em outras patologias que não as do tecido conjuntivo tem sido descrita em alguns estudos que relatam sua presença em gamopatias monoclonais e uveítes.

RNP Os auto-anticorpos anti-RNP são encontrados

em altos títulos na doença mista do tecido conjuntivo (DMTC). São úteis como marcadores para a DMTC, já que são detectados em altos títulos em 90% dos pacientes com essa patologia. Podem apresentar-se positivos também, porém com menos frequência, no LES, ESP, SS, artrite reumatóide e polimiosite.

Nos pacientes com LES, os auto-anticorpos anti-RNP apresentam-se positivos em cerca de 26 a 40% dos casos, geralmente com outros anticorpos antinucleares também positivos. Sua presença no LES é considerada indício de bom prognóstico, pois indica menor probabilidade de lesão renal.

SS-A/Ro - SS-B/La São anticorpos relacionados a uma classe de

partículas de ribonucleoproteínas que são compostas por pequenos ácidos ribonucleicos.

A detecção de auto-anticorpos SS-A/Ro é possível em aproximadamente 60 a 70% dos pacientes com síndrome de Sjögren, e, com menor frequência, na artrite reumatóide, nas vasculites associadas à síndrome de Sjögren, em outras doenças do colágeno e em cerca de 5% da população hígida. Estão presentes em 40 a 50% de LES, em quase 100% dos casos de mães com filhos com lúpus neonatal e também nos casos da forma cutânea subaguda do lúpus.

A presença de anti-SS-B/La se dá em 40 a 50% dos casos de síndrome de Sjögren e em 6 a 15% dos casos de LES. No lúpus neonatal, quase sempre são detectados auto-anticorpos SS-A/Ro na mãe. Cerca de 2% de crianças nascidas de mães com auto-anticorpos SS-A/Ro apresentam a patologia.

Na maioria das patologias em que se encontram presentes, os anticorpos anti-SS-A/Ro são identificados com maior frequência do que os anti-SSB/La. Na síndrome de Sjögren, em cerca de 50% dos casos os auto-anticorpos SS-A/Ro estão acompanhados da presença de anti-SS-B/La.

Scl 70 Na literatura atual, os anticorpos anti-Scl 70 são

identificados como antitopoisomerase I. Estão presentes em 64 a 75% de pacientes com ESP, mas só são vistos, raramente, na síndrome de CREST (calcinoses, dismotilidade esofagiana, fenômeno de Raynaud, esclerodactilia, telangicectasia), em poucos casos de fenômeno de Raynaud primário (10%), na síndrome de Sjögren (5%) e em cerca de 1% dos casos de DMTC e LES. É considerado marcador diagnóstico da ESP.

A presença desses anticorpos aumenta em aproximadamente 17 vezes o risco de desenvolvimento de fibrose pulmonar em pacientes com quadro de esclerodermia. Esse risco implica a necessidade de monitoração mais frequente da função pulmonar.

JO-1 Anticorpos contra o antígeno Jo-1 (sintetase-

1,2-de histidil-tRNA) são encontrados em aproximadamente 30 a 50% dos pacientes adultos com miosites, incluindo polimiosite, dermatomiosite e as síndromes superpostas. Aparecem em cerca de 60% dos casos de miosite e de doença intersticial pulmonar. A presença de anticorpos anti-Jo-1 em pacientes com polimiosite idiopática normalmente é acompanhada de doença grave, tendência a recidiva e mau prognóstico. Na miosite juvenil com presença de anti-Jo-1, as manifestações clínicas e o curso de doença e resposta à terapia são semelhantes à evolução nos adultos. É considerado marcador diagnóstico de polimiosite.

Anticentrômero Os anticorpos anticentrômero (AAC) são um subgrupo distinto

dos anticorpos antinucleares detectáveis, utilizando como substrato células de cultura de tecidos. Pacientes anticentrômero-positivos não apresentam as características mais graves da esclerose sistêmica progressiva, como a doença renal. Por isso, a positividade parece indicar um prognóstico mais favorável.

São encontrados em cerca de 22% dos pacientes com esclerose sistêmica progressiva e estão positivos em cerca de 70% dos casos de síndrome de CREST e em cerca de 12% dos pacientes com cirrose biliar primária, dos quais aproximadamente 50% apresentam características de esclerodermia. Por outro lado, a esclerodermia, sob a forma da síndrome de CREST, está presente em cerca de 4% dos casos de cirrose biliar primária.

Os casos de esclerodermia limitados à síndrome de CREST que cursam com AAC positivo apresentam, com mais frequência, calcinose e telangiectasias. Em tais casos, é menor a ocorrência de fibrose pulmonar intersticial.

Os pacientes que apresentam fenômeno de Raynaud e AAC positivo sugerem a possibilidade de desenvolvimento da síndrome de CREST.

No laboratório consegue-se identificar todos os anticorpos circulantes neste sangue. Com um corante fluorescente o laboratório marca cada um destes anticorpos. Depois, mistura-se este sangue em um recipiente com uma cultura de células humanas (chamadas de Hep2).

Se auto-anticorpo for contra o citoplasma das células, vários citoplasmas ficarão brilhando, e assim por diante. Se não houver auto-anticorpos, nenhuma parte das células ficará fluorescente, caracterizando um FAN não-reativo. Os resultados são repetidos após várias diluições do sangue, até a fluorescência desaparecer. Resultados positivos são aqueles que permanecem brilhando mesmo após 40 diluições (resultado 1/40 ou 1:40). Portanto, um FAN reagente 1/40 significa que o auto-anticorpo foi identificado mesmo após diluirmos o sangue 40 vezes.

Existem mais de 20 padrões diferentes de Imunofluorescência.

Cada um descreve o modo como as células humanas foram coradas pelos anticorpos fluorescentes.

Alguns padrões são típicos de doenças, como Lúpus, esclerodermia, artrite reumatoide e síndrome de Sjögren. Outros são inespecíficos e podem estar presentes em pessoas normais.

Os padrões mais comuns do FAN e suas prováveis patologias, são:

Nuclear pontilhado Centromérico = Esclerodermia ou Cirrose biliar primária.

Nuclear homogêneo = Lúpus, Artrite Reumatóide, Artrite Idiopática Juvenil, Síndrome de Felty ou Cirrose Biliar Primária.

Nuclear tipo membrana nuclear contínua= Lúpus, Hepatite auto- imune.

Nuclear pontilhado fino Denso= Inespecífico, pode estar presente em várias doenças auto- imune e também na Cistite Intersticial, Dermatite Atópica, Psoríase e Asma.

Nuclear pontilhado grosso= Doença Mista do Tecido Conjuntivo, Lúpus Eritematoso Sistêmico, Esclerose Sistêmica e Artrite Reumatoide.

Nucleolar pontilhado= Esclerose Sistêmica. Citoplasmático pontilhado reticulado=

Cirrose Biliar Primária e Esclerose Sistêmica. Citoplasmático pontilhado fino=

Polimiosite e Dermatomiosite.

É preciso saber interpretar os resultados do Fator antinuclear. Um mesmo padrão pode significar várias doenças auto- imunes diferentes, e dependendo do caso não significa nada.

O FAN precisa ser avaliado junto com o quadro clínico do paciente. É importante lembrar que doente é um todo e não um resultado de uma reação química em um pedaço de papel. As associações descritas acima são possibilidades e não fatos consumados.

O Fator antinuclear sozinho não faz diagnóstico de nada. Este é um exame que não dá para ser avaliado á distância.

As doenças mais associadas com Fator antinuclear positivo são as doenças auto-imunes sistêmicas como o Lúpus e a Esclerodermia (esclerose sistêmica). O FAN pode ser positivo também em doenças auto-imunes restritas à alguns órgãos como na Tireoidite de Hashimoto e na hepatite auto-imune. Podemos também ter resultados positivos em doença que não são auto-imunes como mononucleose, HIV, linfomas, e tuberculose.

Uma vez que se tenha um FAN positivo, associado a um quadro clínico que sugira doença auto-imune, deve-se solicitar a pesquisa de auto-anticorpos específicos para tentar definir exatamente com qual doença auto- imune estamos lidando. O FAN indica a presença de um auto anticorpo, mas não defini qual.

Por exemplo, um FAN sugestivo de lúpus indica a pesquisa do Anticorpo anti-DNA nativo. Na suspeita de Sjögren solicita-se o Anticorpo anti SS-A/Ro e Anticorpo anti SS-B/La. Na Esclerodermia dosa-se o Anticorpo anti-centrômero etc...

Portanto, o Fator antinuclear é um exame de triagem das doenças auto-imunes. Não é para ser usado como exame final e só deve ser pesquisado se houver suspeita de patologia auto-imune.

REUMATOLOGIA / DOENÇAS AUTO- IMUNEAnticorpos antinucleares Eloisa Bonfá e Vilma ST Viana

INTRODUÇÃO: O sistema imunológico tem como principal função a proteção do indivíduo através de mecanismos específicos que reconhecem antígenos (patógenos, proteínas ou outras moléculas) estranhos ao hospedeiro. Entretanto, resposta anormal a componentes próprios pode ser desencadeada pela quebra do controle ativo de tolerância imunológica resultando na produção de células T ou de anticorpos autorreativos e eventualmente lesão tecidual. Os ensaios desenvolvidos para a detecção de auto-anticorpos são os mais amplamente utilizados para se determinar autorreatividade, por serem fáceis, rápidos e reproduzíveis.

A importância da detecção e caracterização dos auto-anticorpos nas doenças difusas do tecido conectivo baseia-se na contribuição de muitos deles no diagnóstico e monitoramento dessas patologias sendo úteis também na discriminação de subgrupos de pacientes. Os anticorpos anti-nucleares constituem-se num grupo bastante heterogêneo de auto-anticorpos quanto sua especificidade antigênica. De fato, os antígenos alvos são constituintes nucleares ou citoplasmáticos, com algumas características comuns: são altamente conservados evolucionariamente e com função biológica relevante no ciclo celular, transcrição e na síntese protéica.

Quanto à sua natureza, compõe um grupo amplo de moléculas como ácidos nucléicos (DNA), proteínas solúveis ou constitucionais de partículas subcelulares ou ainda complexos formados principalmente de proteínas com ácidos nucléicos (DNA e RNA). A denominação destes antígenos baseia-se na sua localização na célula (nucleolar, centromérico), na natureza molecular do mesmo (U1RNP, complexo ribonucleoprotéico de RNAs pequenos ricos em uracila, DNA), no nome do paciente no qual o anticorpo específico foi descrito inicialmente (Sm, Ro, La, Jo-1) ou ainda nas iniciais da doença onde o anticorpo correspondente foi detectado pela primeira vez (SS-A ou SS-B de síndrome de Sjögren, Scl-70 de esclerodermia).

1- Fatores Antinucleares (FAN): Compreendem um grupo de auto-anticorpos bastante heterogêneo quanto sua especificidade antigênica. São dirigidos para componentes intracelulares com distribuição nuclear ou citoplasmática.

Método: O teste de imunofluorescência indireta (IFI) utilizando como substrato antigênico, fígado de camundongo ou linhagem celular humana, célula HEp-2, é o mais comumente empregado na detecção desses auto-anticorpos. Tanto a sensibilidade como a identificação e discriminação dos padrões de reatividade dos anticorpos, são melhores quando o ensaio é realizado sobre células isoladas HEp-2 comparativamente a seções ou imprint teciduais. Os resultados baseiam-se no padrão e na distribuição celular da fluorescência observados e são expressos em títulos (maior diluição do soro que ainda apresenta reatividade).

Interpretação: A utilidade do teste do FAN se baseia na sua sensibilidade e facilidade de execução mas não na sua especificidade. Embora sua análise auxilie o diagnóstico da doença, não é de grande valor no acompanhamento da mesma, existindo outros testes mais específicos para este fim. Os padrões de fluorescência de FAN podem, na maioria das vezes, sugerir mas não confirmar, a presença de determinados auto-anticorpos:

Nuclear Homogêneo: Esta reatividade sugere a presença de anticorpos anti-DNA nativo (anti-dsDNA) específicos do LES, anti-DNA-histona ou anti-nucleossomal , anti-histona anti-DNA de fita simples (anti-ssDNA) principalmente quando em altos títulos (Figura 2). Além disso, este mesmo padrão na IFI quando em baixos títulos, pode também indicar a ocorrência de auto-anticorpos em doenças neoplásicas e infecciosas crônicas, porém sua especificidade antigênica ainda não está definida.

Nuclear Periférico: Este padrão está associado à presença de auto-anticorpos anti-dsDNA predominantemente. No entanto, pode também estar relacionado aos anticorpos anti-ssDNA ou DNA-histona (nucleossomal) (Figura 3).

Nuclear Pontilhado: Reatividade característica dos auto-anticorpos dirigidos às proteínas nucleares extraíveis com sal (ENA) como Sm específico do SLE, U1RNP, Ro/SS-A e LA/SS-B (Figura 4).

Nucleolar: Este padrão é observado mais frequentemente com soro de pacientes com esclerose sistêmica progressiva (ESP) e, está associado, a anticorpos anti-ribonucleoproteínas tais como a RNA polimerases 1, 2 e 3 (Figura 5).

Centromérico: A imunofluorescência com um padrão pontilhado discreto e disperso em número de 46 pontos pelo núcleo da célula em repouso e, que se alinha com os cromossomos na placa metafásica da célula em divisão, é altamente específico dos anticorpos dirigidos aos constituintes do centrômero (ACA). Estes são detectados em cerca de 70% dos pacientes com CREST.

Citoplasmático:A fluorescência pontilhada densa com distribuição citoplasmática em células HEp-2 sugere fortemente a presença de anticorpos para a proteína P ribossômica detectados exclusivamente no LES.

A frequência de FAN nas diferentes doenças do tecido conectivo bem como os padrões de imunofluorescência mais comumente encontrados podem ser observados na Tabela.

Doença Padrão Frequência

LES H, PE, PONT 90

DMTC Pont 90

Lúpus por drogas H 90

ESP Pont, Nucleolar 70

Síndrome de Sjogren

Pont 70

Polimiosite Pont 70

Homogêneo Periférico NT- Pontilhado Padrões de fluorescência mais frequentemente

observados nas diferentes doenças reumatológicas.

2- Anti-DNA nativo: Método: O método mais difundido em nosso

meio é o de imunofluorescência indireta, utilizando a Crithidia luciliae como substrato antigênico. A fluorescência é restrita ao cinetoplasto deste microrganismo, organela localizada próxima ao flagelo, sendo altamente específica para o anticorpo anti-DNA nativo. Existem ainda outros testes para a detecção deste anticorpo como o método de Farr, ELISA etc.

Interpretação: O anticorpo anti-DNA nativo é considerado marcador do lúpus eritematoso sistêmico. Além disso, os títulos deste anticorpo podem estar associados à atividade de doença, sendo, portanto, importante sua determinação no acompanhamento do paciente lúpico.

3- Anticorpos dirigidos a outros constituintes celulares:

Método: Os métodos de imunodifusão, contra-imunoeletroforese e hemaglutinação passiva utilizando antígenos recombinantes purificados ou extratos teciduais brutos, são os mais difundidos em nosso meio para a detecção de anticorpos para as proteínas Sm, RNP, Ro/SSA, La/SSB, Scl-70 e Jol. A contra-imunoeletroforese é mais sensível que a imunodifusão e é um método altamente específico.

Por outro lado, a hemaglutinação tem a vantagem da simplicidade e rapidez na execução. Os métodos de ELISA e RIE (radioimunoensaio) podem ser utilizados, porem a especificidade esta' relacionada com o grau de purificação dos antígenos. Além destes, o teste de immunoblotting utilizando extratos brutos de células HeLa têm contribuído sobremaneira para a identificação desses anticorpos bem como na caracterização de novos auto-antígenos.

Interpretação: Alguns anticorpos são considerados marcadores de doença, como ilustrado na Tabela 3 e, sua frequência nessas patologias é, no entanto, variável. A determinação do perfil antigênico dos diferentes auto-anticorpos no paciente é uma conduta que merece ser considerada. Existem doenças que são caracterizadas pela restrição da especificidade dos auto-anticorpos como a DMTC, onde a presença do anticorpo anti-RNP em altos títulos e isoladamente sugere fortemente o diagnóstico da doença. Por outro lado, no lúpus eritematoso o perfil de auto-anticorpos é múltiplo ou seja, apresentam amplo espectro antigênico. A Tabela 3 ilustra também os diferentes auto-anticorpos encontrados em determinadas doenças do tecido conectivo bem como sua frequência nas mesmas.

Antígeno Doença Frequência

DNA nativo LES > 65

DNA fita simples LES 80

Lúpus por droga 60

DRe 50

Hepatite 30

RNP DMTC 100

LES 32

SM LES 35*

LA/SS-B S.Sjogren 40

LES 15

S.Sjogren 60

SCI-70 ESP 70*

Centromérico CREST 70*

JO-1 Polimiosite 25*

Proteína P ribossômica

LES 25*

Tabela: Anticorpos antinucleares e anticitoplasmáticos nas doenças difusas do tecido conectivo

IMPORTANTE Procure o seu médico para diagnosticar

doenças, indicar tratamentos e receitar remédios.

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