Universidade Federal FluminenseInternato Obrigatório Pediatria

Caso ClínicoThays ClarindoVitor LobatoRenan RibeiroLeandro MacielBernardo Gosling

Orientadora:

Prof°. Ana Flávia Malheiros

Anamnese

GESC, 7 anos, sexo feminino, branca, natural de Córdoba (Argentina) e residente em Búzios há 5 anos.

Queixa Principal: “cansada”

Anamnese

• HDA

• A mãe trouxe a criança para o serviço de emergência pediátrica porque observou que ela está apresentando respiração ofegante. Segundo a responsável, a paciente nunca apresentou esta sintomatologia, que teve início há cerca de 2 dias e vem se agravando nas últimas 12 horas. Procurou a emergência em Cabo Frio, onde não foi atendida sob a alegação de que “não havia pediatras” (sic). Nega quadro febril, história prévia de asma ou contato com produtos químicos ou tóxicos.

Anamnese

• HDA

• A mãe trouxe a criança para o serviço de emergência pediátrica porque observou que ela está apresentando respiração ofegante. Segundo a responsável, a paciente nunca apresentou esta sintomatologia, que teve início há cerca de 2 dias e vem se agravando nas últimas 12 horas. Procurou a emergência em Cabo Frio, onde não foi atendida sob a alegação de que “não havia pediatras” (sic). Nega quadro febril, história prévia de asma ou contato com produtos químicos ou tóxicos.

Anamnese

• HDA

• A mãe trouxe a criança para o serviço de emergência pediátrica porque observou que ela está apresentando respiração ofegante. Segundo a responsável, a paciente nunca apresentou esta sintomatologia, que teve início há cerca de 2 dias e vem se agravando nas últimas 12 horas. Procurou a emergência em Cabo Frio, onde não foi atendida sob a alegação de que “não havia pediatras” (sic). Nega quadro febril, história prévia de asma ou contato com produtos químicos ou tóxicos.

Anamnese

HPP

Rubéola aos 4 anos; pneumonia aos 5 anos tratada ambulatorialmente;

Nega atopia ou alergia.

Afirmou que a vacinação está em dia, mas não trouxe o cartão.

H. Familiar

Nada digno de nota.

Anamnese

Fisiológica

Pré-natal completo, sem intercorrências; nascida de parto vaginal, a termo, sem intercorrências; alta com a mãe em 48h.

DPM: andou com 11 meses; iniciou a fala com 14 meses; não se recorda dos demais marcos. Atualmente no 2º ano escolar com bom rendimento.

Anamnese

•Alimentar

•Leite materno exclusivo até o 5º mês de vida. Atualmente se alimenta regularmente com dieta balanceada.

•Social

Reside em casa de alvenaria com 5 cômodos com os pais e um irmão de 9 anos; Vieram para o Brasil para montar uma loja de artesanato. Saneamento básico completo. Escolaridade dos pais: equivalente ao ensino médio. Renda familiar mensal de aproximadamente 5 salários mínimos.

Exame Físico

Sinais Vitais:

FC= 148bpm FR= 38 irpm PA= 150X110

P= 32kg (> percentil 95)A= 123cm (percentil 75) IMC = 21,1Kg/m2

Ectoscopia:Paciente em regular estado geral, ansiosa, agitada, atendendo às solicitações verbais, mas não consegue falar por causa da falta de ar. Apresenta a pele fria e sudoreica.

Exame Físico

Sinais Vitais:

FC= 148bpm FR= 38 irpm PA= 150X110

P= 32kg (> percentil 95)A= 123cm (percentil 75)IMC = 21,1Kg/m2 (> percentil 95)

Ectoscopia:Paciente em regular estado geral, ansiosa, agitada, atendendo às solicitações verbais, mas não consegue falar por causa da falta de ar. Apresenta a pele fria e sudoreica.

Exame Físico

Cabeça e Pescoço

Ausência de massas ou cicatrizes. Turgência jugular em decúbito dorsal. Edema palpebral bilateral.

Aparelho Respiratório

MVUA com estertores subcrepitantes difusos e sibilos disseminados. Dispnéia moderada a intensa, com RIC, BAN e tiragem subcostal e de fúrcula

Exame Físico

Cabeça e Pescoço

Ausência de massas ou cicatrizes. Turgência jugular em decúbito dorsal. Edema palpebral bilateral.

Aparelho Respiratório

MVUA com estertores subcrepitantes difusos e sibilos disseminados. Dispnéia moderada a intensa, com RIC, BAN e tiragem subcostal e de fúrcula

Exame Físico

ACV

RCR em 3T (B3), com BNF, sem sopros.

Abdome

Flácido; fígado palpável a 4 cm do RCD; baço impalpável; peristalse reduzida.

Membros

Pulsos palpáveis; edema frio e com cacifo em membros inferiores até a região do joelho.

Exame Físico

ACV

RCR em 3T (B3), com BNF, sem sopros.

Abdome

Flácido; fígado palpável a 4 cm do RCD; baço impalpável; peristalse reduzida.

Membros

Pulsos palpáveis; edema frio e com cacifo em membros inferiores até a região do joelho.

Lista de Problemas Taquidispnéia com sinais de esforço respiratório Estertores subcrepitantes difusos e sibilos

disseminados B3 Turgência Jugular em decúbito Hepatomegalia Edema de MMII e Facial Taquicardia Pele Fria e sudoreica Peristalse diminuída Hipertensão Arterial Obesidade

Lista de Problemas Taquidispnéia com sinais de esforço respiratório Estertores subcrepitantes difusos e sibilos

disseminados B3 Turgência Jugular em decúbito Hepatomegalia Edema de MMII e Facial Taquicardia Pele Fria e sudoreica Peristalse diminuída Hipertensão Arterial Obesidade

Lista de Problemas Taquidispnéia com sinais de esforço respiratório Estertores subcrepitantes difusos e sibilos

disseminados B3 Turgência Jugular em decúbito Hepatomegalia Edema de MMII e Facial Taquicardia Pele Fria e sudoreica Peristalse diminuída Hipertensão Arterial Obesidade

Lista de Problemas Taquidispnéia com sinais de esforço respiratório Estertores subcrepitantes difusos e sibilos

disseminados B3 Turgência Jugular em decúbito Hepatomegalia Edema de MMII e Facial Taquicardia Pele Fria e sudoreica Peristalse diminuída Hipertensão Arterial Obesidade

Lista de Problemas Taquidispnéia com sinais de esforço respiratório Estertores subcrepitantes difusos e sibilos

disseminados B3 Turgência Jugular em decúbito Hepatomegalia Edema de MMII e Facial Taquicardia Pele Fria e sudoreica Peristalse diminuída Hipertensão Arterial Obesidade

Lista de Problemas Taquidispnéia com sinais de esforço respiratório Estertores subcrepitantes difusos e sibilos

disseminados B3 Turgência Jugular em decúbito Hepatomegalia Edema de MMII e Facial Taquicardia Pele Fria e sudoreica Peristalse diminuída Hipertensão Arterial Obesidade

Hipótese Diagnostica?

Insuficiência Cardíaca Congestiva - ICC

Definição:

“Síndrome clínica complexa e progressiva, que pode

resultar de qualquer distúrbio funcional ou estrutural do coração que altere sua capacidade de enchimento e/ou ejeção e de manter um DC

adequado. Caracterizada clinicamente por dispnéia, fadiga, edema e redução da

sobrevida.”

Insuficiência Cardíaca Congestiva - ICC

Classificação:

Sistólica x Diastólica

Esquerda x Direita

Alto Débito x Baixo Débito

Insuficiência Cardíaca Congestiva - ICC

Fisiopatologia

Lista de Problemas Taquidispnéia com sinais de esforço respiratório Estertores subcrepitantes difusos e sibilos

disseminados B3 Turgência Jugular em decúbito Hepatomegalia Edema de MMII e Facial Taquicardia Pele Fria e sudoreica Peristalse diminuída Hipertensão Arterial

Lista de Problemas Taquidispnéia com sinais de esforço respiratório Estertores subcrepitantes difusos e sibilos

disseminados B3 Turgência Jugular em decúbito Hepatomegalia Edema de MMII e Facial Taquicardia Pele Fria e sudoreica Peristalse diminuída Hipertensão Arterial

Lista de Problemas Taquidispnéia com sinais de esforço respiratório Estertores subcrepitantes difusos e sibilos

disseminados B3 Turgência Jugular em decúbito Hepatomegalia Edema de MMII e Facial Taquicardia Pele Fria e sudoreica Peristalse diminuída Hipertensão Arterial

Insuficiência Cardíaca Congestiva - ICC

Sinais e Sintomas:

Insuficiência Esquerda

Dispnéia de esforçoDispnéia paroxística noturnaOrtopnéia / taquipnéia / Cheyne-StokesTosse / hemoptiseTerceira Bulha (galope)Estertores crepitantes basaisEdema pulmonar

Insuficiência Cardíaca Congestiva - ICC

Sinais e Sintomas:

Insuficiência Esquerda

Dispnéia de esforçoDispnéia paroxística noturnaOrtopnéia / taquipnéia / Cheyne-StokesTosse / hemoptiseTerceira Bulha (galope)Estertores crepitantes basaisEdema pulmonar

Insuficiência Cardíaca Congestiva - ICC

Sinais e Sintomas:

Insuficiência Direita Edema MMIIHepatomegalia / refluxo hepato-jugularAsciteDerrame PleuralEstase jugularTerceira bulha (VD)Dor abdominal / nausea / anorexia

Insuficiência Cardíaca Congestiva - ICC

Sinais e Sintomas:

Insuficiência Direita Edema MMIIHepatomegalia / refluxo hepato-jugularAsciteDerrame PleuralEstase jugularTerceira bulha (VD)Dor abdominal / nausea / anorexia

Exames Complementares

Radiografia de Tórax Eletrocardiograma Ecocardiograma Hemograma, VHS, eletrolitos,

glicemia, uréia, creatinina, EAS e gasometria arterial

Exames Complementares Radiografia de Tórax

Aumento da área cardíaca Sinais de congestão venocapilar

pulmonar

Exames Complementares

Eletrocardiograma Arritmia Hipertrofia ventricular

Exames Complementares

Ecocardiograma Estrutural

Cardiopatias congênitas Miocardiopatias Valvulopatias

Funcional Dimensão das cavidades ventriculares Função sistólica e diastólica ventricular

Exames Complementares

Hemograma, VHS, eletrolitos, glicemia, uréia, creatinina, EAS e gasometria arterial Afastar uma causa de origem sistêmica que tenha

desencadeado a descompensação como: Anemia Infecção Distúrbios metabólicos

Hipertensão Arterial (Glomerulonefrite) Febre Reumática Miocardite Viral Tireotoxicose Hemocromatose-Hemossiderose Terapia para CA Anemia Falciforme Endocardite Cor pulmonale Cardiomiopatia (Hipertrófica, dilatada)

Insuficiência Cardíaca Congestiva Causas de ICC em Crianças e Adolescentes

Hipertensão Arterial(Glomerulonefrite) Febre Reumática Miocardite Viral Tireotoxicose Hemocromatose-Hemossiderose Terapia para CA Anemia Falciforme Endocardite Cor pulmonale Cardiomiopatia (Hipertrófica, dilatada)

Insuficiência Cardíaca Congestiva Causas de ICC em Crianças e Adolescentes

Lista de Problemas Taquidispnéia com sinais de esforço respiratório Estertores subcrepitantes difusos e sibilos

disseminados B3 Turgência Jugular em decúbito Hepatomegalia Edema de MMII e Facial Taquicardia Pele Fria e sudoreica Peristalse diminuída Hipertensão Arterial Obesidade

Insuficiência Cardíaca Congestiva Causas de ICC em Crianças e Adolescentes

Hipertensão Arterial(Glomerulonefrite) Febre Reumática Miocardite Viral Tireotoxicose Hemocromatose-Hemossiderose Terapia para CA Anemia Falciforme Endocardite Cor pulmonale Cardiomiopatia (Hipertrófica, dilatada)

Insuficiência Cardíaca Congestiva Causas de ICC em Crianças e Adolescentes

Hipertensão Arterial(Glomerulonefrite) Febre Reumática Miocardite Viral Tireotoxicose Hemocromatose-Hemossiderose Terapia para CA Anemia Falciforme Endocardite Cor pulmonale Cardiomiopatia (Hipertrófica, dilatada)

TratamentoMedidas gerais• Repouso e sedação• Decúbito elevado 20 a 30°: redução da congestão pulmonar,

melhora da dinâmica respiratória. Previne aspiração.• Controle da temperatura corporal: evitar hipo e hipertermia.• Oxigenioterapia. (Cuidado na utilização de PEEP)• Controle da oferta hidrossalina• Nutrição: IC leva a quadro hipercatabolizante, sendo necessário

aporte calórico acima de 100 a 120cal/kg/dia.• Correção dos distúrbios ácido-básico e eletrolítico, anemia e

processos infecciosos associados.

TratamentoTerapia Medicamentosa Suporte Inotrópico - casos agudos e mais graves, deve-

se priorizar o suporte inotrópico endovenoso (Dobutamina, Dopamina); casos mais brandos pode-se optar pela digoxina.

Diuréticos (Furosemida, Espironolactona) Vasodilatadores - reduzir a pré e/ou pós-carga

(Nitroprussiato de Sódio, IECA) *Beta-bloqueadores não devem ser administrados na

fase aguda.

Tratamento da CAUSA

Hipertensão Arterial na Criança

Normal: PA < percentil 90;

Limítrofe: PA entre percentis 90 e 95;

Hipertensão estágio 1: Percentil 95 a 99 mais 5 mmHg;

Hipertensão estágio 2: PA > percentil 99 mais que 5 mmHg

Hipertensão arterial do jaleco branco.

Hipertensão Arterial na Criança

Hipertensão Arterial na Criança

Hipertensão Arterial na Criança

Fatores de Risco

Pressão arterial elevada na infância: maior probabilidade de se tornar um adulto hipertenso.

Quanto menor a idade, maior a probabilidade da hipertensão ser secundária e originar hipertensão crônica.

Correlação forte entre hipertensão arterial e relação peso/altura elevada.

Relação inversa entre o peso ao nascimento e o desenvolvimento da hipertensão arterial.

Ingesta de sódio.

O estado emocional desfavorável.

Hipertensão Arterial na Criança

Prevalência da HA na criança/adolescente

entre 0,9 e 9% ; com média de 5%.

A hipertensão arterial geralmente é secundária na criança abaixo dos dez anos – representa 90%, sendo na maioria dos casos devido à doença renal.

Quanto mais altos forem os valores da PA e mais jovem o paciente, maior é a possibilidade de a HAS ser secundária, com maior prevalência das causas renais.

Hipertensão Arterial na Criança

Hipertensão Arterial na Criança

Diagnóstico É importante a medida da pressão arterial durante o

acompanhamento pediátrico ambulatorial Cefaléia é importante nos escolares e adolescentes. Uma parcela

destes casos, principalmente com cefaléia intensa e occipital, pode ser indicativa de hipertensão.

Condições hereditárias/familiares que predispõem à hipertensão arterial

Antecedentes neonatais

São relevantes as infecções de repetição do trato urinário, pela possibilidade de estabelecerem-se cicatrizes renais.

Hipertensão Arterial na Criança

Diagnóstico É importante a medida da pressão arterial durante o

acompanhamento pediátrico ambulatorial Cefaléia é importante nos escolares e adolescentes. Uma parcela

destes casos, principalmente com cefaléia intensa e occipital, pode ser indicativa de hipertensão.

Condições hereditárias/familiares que predispõem à hipertensão arterial

Antecedentes neonatais

São relevantes as infecções de repetição do trato urinário, pela possibilidade de estabelecerem-se cicatrizes renais.

Hipertensão Arterial na Criança

Hipertensão Arterial na Criança

Exames complementares

Hemograma completo Uroanálise e urocultura Uréia, creatinina, eletrólitos, cálcio e ácido úrico Glicemia de jejum Perfil lipídico USG renal Ecocardiograma

Objetivo: avaliar algumas das principais causas de hipertensão secundária, lesões em orgãos-alvo e fatores de risco associados para doença cardiovascular.

Referencias Bibliográficas Tratado de Pediatria – Nelson Salgado CM, Carvalhaes JTA. Arterial hypertension in childhood. J

Pediatr (Rio J) 2003;79(Supl.1):S115-S124. Santos AAC, Zanetta DMT, Cipullo JP, Burdmann EA. The diagnosis

of hypertension in children and adolescents. Pediatria (São Paulo) 2003;25(4):174-83.

Brandão AA, Rodrigues CIS, Colombo FC, Plavnik FL, Malachias MVB, Kohlmann Jr. O, et al. VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensão. Arq. Bras. Cardiol. 2010; 95(Supl.1).

Site www.uptodate.com Vivek Chaturvedi and Anita Saxena; Heart Failure in Children:

Clinical Aspect and Management; Indian J Pediatr 2009; 76(2) : 195-205

Azeka E, Vasconcelos LM, Cippiciani TM, Oliveira AS, Barbosa DF, Leite RMG, Gapit VL. Insuficiência cardíaca congestiva em crianças: do tratamento farmacológico ao transplante cardíaco. Rev Med (São Paulo). 2008 abr.-jun.;87(2):99-104.