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1 INTRODUÇÃO
A Candidose Bucal já era relatada como uma entidade clínica desde os
tempos de Hipócrates, que a descreveu em associação com outros distúrbios
severos em seu tratado “Epidemia”, publicado no século IV D.C. (ADAMS1, apud
LYNCH, 1994).
A transição das espécies de Candida de um estado comensal para um
patógeno depende mais dos fatores do hospedeiro que do potencial de virulência
intrínseca do fungo (ODDS, 1997). Por este motivo, estes microrganismos são
considerados patógenos oportunistas, resultando em doença quando a relação
hospedeiro versus comensal está em desequilíbrio (McINTYRE, 2001).
As espécies de Candida presentes na boca podem ser identificadas como
parte da microbiota comensal em 18% da população (LYNCH,1994), podendo estar
presentes em até 47% dos pacientes saudáveis (ODDS, 1997). Estes índices
tendem a aumentar com a idade, sendo possível encontrá-las em aproximadamente
60% da população acima dos 60 anos (NEVILLE et al., 2002).
O número de casos de candidose está aumentando, principalmente pelo
advento da infecção pelo HIV e de outros estados de imunocomprometimento,
havendo um aumento na prevalência de espécies não-albicans e resistência aos
antifúngicos (SCULLY; PORTER, 1999a).
Segundo NEVILLE et al. (2002), a candidose bucal é a infecção fúngica que
mais acomete os humanos e apresenta uma variedade de manifestações clínicas, o
que torna difícil o seu diagnóstico algumas vezes. O diagnóstico da candidose bucal
não pode ser realizado adequadamente somente através dos achados clínicos
(ODDS, 1997). Deve ser baseado na presença de sinais clínicos compatíveis com
candidose aliado à observação de hifas ou pseudohifas em citologias esfoliativas e
numa grande produção de espécies de Candida em culturas de lesões (BUDTZ-
JÖRGENSEN; LOMBARDI, 1996).
Além destes recursos, novos métodos de diagnóstico têm surgido, os quais
têm demonstrado resultados positivos no diagnóstico de candidose cervicovaginal.
1 ADAMS, F. Epidemics. 3. ed., Baltimore: Williams and Wilkins, 1939.
2
Um destes métodos é a Citologia Esfoliativa em Base-Líquida, pouco
explorada na Odontologia.
Segundo PAYNE; CHILCOTT e McGOOGAN (2000), ao contrário da CEC,
esta nova tecnologia envolve a suspensão das células da amostra, que são
utilizadas para produzir uma fina camada de células em uma lâmina. OGDEN,
COWPE e GREEN (1992) afirmaram que utilizando a espátula de madeira (CEC)
podem ocorrer agrupamentos de células, o que pode mascarar o limite externo das
mesmas, conseqüentemente dificultando a avaliação citomorfológica. Além disso,
normalmente poucas células são transferidas da espátula para a lâmina (STAATS;
GOLDSBY, 1963).
Devido às desvantagens relatadas pela literatura no que diz respeito aos
instrumentos da CEC, bem como as lâminas produzidas por este método, propõe-se
avaliar e comparar a CEBL com a CEC no diagnóstico de candidose bucal.
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2 REVISÃO DA LITERATURA
2.1 CANDIDOSE BUCAL
2.1.1 Nomenclatura
Com relação às diferenças de terminologia adotadas, RIPPON (1982) sugeriu
que elas são baseadas na geopolítica, sendo o termo Candidíase usado pelos
americanos e o termo Candidose pelos europeus.
De acordo com FOTOS e HELLSTEIN (1992), o termo candidose deriva do
nome do gênero dos organismos responsáveis pelo estado de doença, ou seja,
Candida. Complementam ainda que o sufixo “-ose” está de acordo com aquele
utilizado para descrever outras infecções fúngicas, como a histoplasmose, a
aspergilose, a geotricose e a criptococose. Embora o sufixo “-íase” seja mais
tradicionalmente utilizado para descrever infecções causadas por parasitas
(amebíase, giardíase), ele persiste e é utilizado como sinônimo do termo mais
correto, candidose.
Nesta dissertação preferiu-se o uso do termo candidose.
2.1.2 Etiopatogenia
BUDTZ-JÖRGENSEN e LOMBARDI (1996) e LYNCH (1994) afirmaram que a
Candida é freqüentemente encontrada em sua forma comensal no sistema digestório
e na vagina. Pelo menos vinte gêneros e aproximadamente noventa espécies de
Candida já foram isoladas em seres humanos e classificadas. Destas, oito espécies
são conhecidas por seu potencial patogênico, especialmente em pacientes
imunossuprimidos: Candida albicans, Candida guilliermondii, Candida kefyr, Candida
krusei, Candida tropicalis, Candida parapsilosis, Candida viswanathii e Candida
glabrata (LYNCH, 1994; ODDS, 1997; CANDIDO; AZEVEDO; KOMESU, 2000;
McINTYRE, 2001).
A Candida albicans é a espécie de Candida mais associada às patologias
bucais (McCULLOUGH; ROSS; READE, 1996; ODDS, 1997; ELLEPOLA;
SAMARANAYAKE, 2000).
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Várias rotas de inoculação por Candida albicans em humanos têm sido
investigadas. A transmissão pelo canal vaginal para a boca de recém-nascidos
durante o parto é um método de transmissão bem aceito, que resulta no
aparecimento do “sapinho” (ALTERAS, 1980).
Os fatores predisponentes da candidose bucal podem ser de origem sistêmica
ou local. Dentre os fatores sistêmicos destacam-se as alterações fisiológicas
(gestantes, crianças e idosos); desordens endócrinas (diabetes, hipotireoidismo,
hipoparatireoidismo e hipoadrenocorticismo); deficiências nutricionais (ferro e
vitamina B12); neoplasias malignas e alterações no estado imunológico (HIV,
neutropenia, corticoterapia, drogas citotóxicas). Já os fatores locais incluem o uso de
próteses (trauma, deficiência na higienização); características endógenas do epitélio
(atrofia, displasia e hiperplasia); quantidade e qualidade de saliva (hipossalivação,
Síndrome de Sjögren, radioterapia e quimioterapia, mudanças no pH salivar e
concentração de glicose); microbiota bucal; higiene bucal deficiente e tabagismo
(BUDTZ-JÖRGENSEN; LOMBARDI, 1996; ODDS, 1997).
SONIS et al. (1996) relataram que as pessoas em extremos de idade
apresentam uma predisposição maior em desenvolver a infecção pelo fato que estes
indivíduos apresentam um ou mais dos fatores predisponentes citados
anteriormente.
Drogas como os antibióticos de amplo espectro têm sido associados com um
aumento na ocorrência de candidose por inibir a microbiota endógena e favorecer o
crescimento de Candida (FOTOS; HELLSTEIN, 1992). A microbiota bucal normal
somente é restabelecida quando os antibióticos são descontinuados. Medicamentos
antipsicóticos e antidepressivos também têm sido reportados como fatores
desencadeantes de candidose bucal (HOLMSTRUP; BESSERMANN, 1983). Drogas
imunossupressivas, como os medicamentos antineoplásicos têm sido descritas
como drogas que predispõem a candidose bucal, alterando a microbiota, rompendo
a superfície mucosa e alterando as características da saliva (FRANCIS e WALSH,
1992; BERGMAN, 1991).
NINANE (1994), encontrou que 15-60 % das pessoas com câncer bucal irão
desenvolver candidose bucal enquanto elas estiverem imunossuprimidas. Naqueles
pacientes portadores do HIV, taxas entre 7 % e 48 % têm sido reportadas e mais de
90 % naqueles com a doença avançada.
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FOTOS e HELLSTEIN (1992) enumeraram algumas doenças que afetam a
boca e que podem correlacionar-se com a incidência de candidose, dentre elas o
líquen plano e o lupus eritematoso.
CHALLACOMBE (1994) afirma que a Candida albicans é um fungo dimórfico
com duas fases de crescimento, a forma de esporo e a forma de hifa. ELLEPOLA e
SAMARANAYAKE (1998) confirmaram estes achados, atribuindo a eles o alto grau
de patogenicidade desta espécie, sendo esta a mais virulenta para os seres
humanos.
Os esporos de Candida são organismos unicelulares e eucarióticos, que se
multiplicam por um processo específico de mitose conhecido por gemulação ou
brotamento (WEBB et al., 1998). As novas células fúngicas desenvolvem-se a partir
da superfície de esporos e quando atingem um tamanho ótimo ocorre uma divisão
nuclear, sendo formado um septo entre as duas células e assim originando uma hifa.
As hifas podem se desenvolver tanto a partir de esporos como a partir de hifas
preexistentes. Quando os esporos são produzidos um a partir do outro, de maneira
linear e sem separação, uma estrutura denominada pseudohifa é formada. As hifas
verdadeiras estão associadas principalmente com a Candida albicans, e em menor
escala, com a Candida tropicalis (ODDS, 1988).
Segundo NISENGARD (1997) a forma da Candida albicans presente na boca
é a de esporo, sendo uma forma inofensiva à mucosa. Porém, quando o epitélio
sofre uma alteração através de um trauma, fatores hormonais ou imunossupressão,
entre outros, ocorre uma invasão no tecido conjuntivo subjacente pelos esporos, que
adquirem a forma de hifas. Estas produzem enzimas hidrolíticas (proteinases e
fosfolipases) que são consideradas pelo organismo como fatores patogênicos,
desencadeando assim uma resposta imunológica.
McCULLOUGH, ROSS e READE (1996) afirmaram que os três fatores de
virulência mais investigados em associação com a Candida albicans são a parede
celular, a adesão e a produção de enzimas proteolíticas extracelulares.
A parede celular da Candida albicans é composta de manose (23%), glicose
(40-60%), proteínas (6-25%), lipídios (1-7%) e quitina (0,6-9%), sendo que a manose
apresenta-se em grande quantidade durante a fase de infecção (McCULLOUGH;
ROSS; READE, 1996; WEBB et al., 1998).
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Para a colonização e infecção do epitélio hospedeiro por espécies de Candida
acontecerem com sucesso, elas dependem da habilidade destes organismos se
aderirem à superfície da mucosa (McCULLOUGH; ROSS; READE, 1996;
ELLEPOLA; SAMARANAYAKE, 1998). A adesão da Candida à parede das células
epiteliais, é promovida por alguns componentes da parede da célula fúngica, como a
manose e sacarinas (AKPAN; MORGAN, 2002).
ELLEPOLA e SAMARANAYAKE (1998) apontam a presença de tubos
germinativos, que são estruturas cilíndricas as quais marcam o início da fase de
crescimento da Candida albicans. Estas estruturas, presentes nas hifas, promovem
a adesão das mesmas às células epiteliais, sendo resistentes à fagocitose, quando
comparadas com a forma de esporo.
As enzimas proteolíticas produzidas pela Candida são carboxil-proteinases,
as quais são capazes de degradar a secreção de imunoglobulina A, a maior e mais
importante imunoglobulina das membranas mucosas, favorecendo a invasão e
colonização do tecido hospedeiro (McCULLOUGH; ROSS; READE, 1996).
CANDIDO, AZEVEDO e KOMESU (2000) avaliaram a produção das exoenzimas
fosfolipase e proteinase em 79 amostras de Candida de pacientes com lesões
bucais características de candidose e de pacientes com características clínicas
bucais normais. Dos pacientes com lesões bucais, a fosfolipase estava presente em
83,3% e a proteinase em 66,7% das cepas de Candida albicans isoladas.
FOTOS e HELLSTEIN (1992) contam que embora as hifas apresentem maior
capacidade invasiva que os esporos, nem sempre elas penetrarão o epitélio. De
outro modo, os esporos podem ser capazes de causar a doença, através de
mecanismos não invasivos, como a produção de toxinas e de metabólitos.
2.1.3 Classificação
A classificação atual de candidose bucal foi proposta por HOLMSTRUP e
AXÉLL (1990). Nela os autores correlacionaram a presença de candidose
pseudomembranosa e eritematosa aos episódios agudos e crônicos da doença e a
candidose hiperplásica (subtipos placa ou nodular) somente aos episódios crônicos.
Além disso, a candidose pode associar-se a outras condições, como a estomatite
por dentadura, a queilite angular e a glossite romboidal mediana.
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A candidose pode ainda ser classificada como primária e secundária, sendo a
candidose primária relacionada às infecções nos tecidos bucais e peribucais
enquanto a candidose secundária corresponde as manifestações bucais secundárias
a candidose sistêmica (BUDTZ-JÖRGENSEN; LOMBARDI, 1996; AXÉLL et al.,
1997).
Com o objetivo de minimizar os erros de diagnóstico, AXÉLL et al. (1997)
propuseram uma reclassificação da candidose bucal, adicionando à classificação de
HOLMSTRUP e AXÉLL (1990) outra variante, que são as lesões queratinizadas
primárias superinfectadas por Candida. Esta variante compreenderia as
leucoplasias, lesões de líquen plano e lupus eritematoso infectadas por Candida.
Além desta modificação, AXÉLL et al. (1997) acrescentaram o termo candidose
multifocal para descrever a presença de candidose eritematosa ou de lesão
associada ou superinfectada por Candida em vários locais, intra ou peribucais, no
mesmo paciente.
2.1.4 Características Clínicas
HOLMSTRUP e AXÉLL (1990) descreveram a forma pseudomembranosa,
conhecida popularmente por “sapinho”, como placas esbranquiçadas, cremosas e
facilmente removíveis, que podem revelar uma superfície eritematosa,
ocasionalmente sangrante.
McINTYRE (2001) observou esta forma acometendo principalmente o palato
mole, a bucofaringe, a língua, a mucosa jugal e as gengivas. É mais observada na
infância, na terceira idade e em doentes em fase terminal, embora seja descrita sua
ocorrência associada com outras condições como diabetes melito, leucemia e
infecção pelo HIV (LYNCH, 1994). Se não tratada, pode persistir por muitos meses
ou até anos, sendo então designada como a forma crônica da doença. Esta forma
clínica é muito observada em pacientes que utilizam corticosteróide em aerosol e em
pacientes infectados pelo HIV ou com outra doença que comprometa a imunidade
(ELLEPOLA; SAMARANAYAKE, 2000).
A queixa de dor raramente é relatada, e a pseudomembrana consiste de
células epiteliais descamadas, fibrina, tecido necrótico, restos de alimentos, células
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inflamatórias, bactérias, queratina e um emaranhado de hifas fúngicas (AKPAN;
MORGAN, 2002; GARBER, 1994).
REICHART, SAMARANAYAKE e PHILIPSEN (2000) e SHERMAN et al.
(2002) descreveram a candidose eritematosa como uma lesão de coloração
avermelhada, afetando principalmente o dorso da língua e o palato, embora outras
áreas, como o fundo de vestíbulo também possam ser afetadas.
Sua forma aguda geralmente é resultado de tratamentos à base de
antibióticos de largo espectro e/ou esteróides – utilizados no tratamento de asma
(McINTYRE, 2001). NEVILLE et al. (2002) relataram que os pacientes geralmente
reclamam de uma sensação de queimação bucal, a qual muitas vezes é
acompanhada clinicamente de perda difusa das papilas filiformes, quando acomete
a língua. Aproximadamente um terço das infecções causadas por Candida
observadas em pacientes HIV positivo ou com AIDS são da forma eritematosa
crônica.
Segundo LYNCH (1994); SCULLY e PORTER (1999b) e AKPAN e MORGAN
(2002), a forma crônica da candidose eritematosa também pode ser conhecida como
estomatite por dentadura, quando relacionada ao uso de próteses removíveis
(NEVILLE et al., 2002). Entretanto, por ter sua etiologia fúngica associada à
bacteriana, a estomatite por dentadura é classificada como uma lesão associada à
Candida (HOLMSTRUP; AXÉLL, 1990).
A estomatite por dentadura é a forma mais comum de infecção por Candida
em humanos (McMULLAN-VOGEL et al., 1999).
Dentre os fatores de risco associados ao aparecimento da estomatite e a
extensão da inflamação encontram-se o uso de dentaduras durante a noite e o
hábito de fumar (BARBEAU et al., 2003). NEVILLE et al. (2002) afirmaram que a
etiologia da estomatite permanece controversa, podendo tanto estar associada com
a Candida albicans como com a presença de vários microrganismos sobre a
superfície da prótese. Além destes fatores, citam ainda a pressão exercida sobre a
mucosa, devido a instalação inadequada de algumas próteses e casos de alergia à
base da dentadura. Segundo SCULLY e PORTER (1999d) as principais condições
associadas ao seu aparecimento são higiene bucal deficiente, hipossalivação e
infecção pelo HIV.
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Próteses removíveis predispõem a infecção por Candida em
aproximadamente 65 % dos idosos que usam próteses totais superiores. O uso de
dentaduras conduz ao crescimento de Candida em um meio com baixas taxas de
oxigênio, baixo pH e desenvolvimento anaeróbio. Isto pode ser devido ao aumento
da aderência das espécies de Candida ao acrílico, redução do fluxo de saliva nas
superfícies cobertas pelas próteses e inadequada instalação das mesmas ou ainda
pela higiene bucal deficiente (AKPAN; MORGAN, 2002).
NEWTON (1962) classificou a estomatite por dentadura em três categorias,
sendo a classe 1 caracterizada pela presença de pequenas áreas de inflamação
encontradas ao redor dos ductos de glândulas palatinas mucosas. A classe 2 é
definida por áreas difusas de eritema em toda a mucosa coberta pela prótese, a
superfície da mucosa apresenta-se lisa e pequenos traumas podem ser suficientes
para causar sangramento. A classe 3 é caracterizada por uma superfície nodular,
que pode estar presente sobre toda a mucosa recoberta pela prótese, porém é mais
comumente encontrada na região palatina central, sobre áreas de alívio ou câmaras
de sucção. Os casos não tratados podem progredir da classe 1 para a 2 e destas
para a classe 3.
As lesões de estomatite geralmente ocorrem no palato e na maxila, mas os
tecidos mandibulares também podem ser afetados (AKPAN; MORGAN, 2002).
McINTYRE (2001) e SHERMAN et al. (2002), descreveram a candidose
hiperplásica como uma condição crônica, também conhecida por candidose
leucoplásica. Caracteriza-se por placas brancas, irregulares, as quais podem
apresentar-se elevadas, na mucosa bucal próxima das regiões de comissura, sendo
variáveis em espessura. Normalmente são bilaterais e não removíveis como a forma
pseudomembranosa.
GARBER (1994) afirma que essa forma clínica pode acometer também a
língua e os lábios, sendo muito relacionada com pacientes fumantes (LYNCH, 1994;
SCULLY; PORTER, 1999a; AKPAN; MORGAN, 2002). Segundo estes últimos, sua
resolução parece ser dependente da cessação do vício (de fumar).
BUDTZ-JÖRGENSEN (1990) e AXÉLL et al. (1997) citam que a forma
hiperplásica regride consideravelmente após tratamento com antifúngicos. Ao
contrário, lesões queratinizadas superinfectadas, de aparência clínica semelhante,
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como a leucoplasia, o líquen plano e o lupus eritematoso, não irão desaparecer após
aquele tratamento, devido à persistência da lesão primária (AXÉLL et al., 1997).
REGEZI e SCIUBBA (2000) consideram a candidose hiperplásica uma lesão
cancerizável. SCULLY e PORTER (1999a) relatam que a Candida albicans pode
induzir uma proliferação epitelial, produzindo nitrosaminas, que podem ser
carcinogênicas. EISEN (2002) observou que a Candida albicans pode produzir
agentes carcinogênicos como o N-nitrozobenzilmetilamina, o qual está intimamente
relacionado com o potencial de malignidade de lesões leucoplásicas. A queilite
angular pode se fazer presente, em associação com a forma hiperplásica
(McINTYRE, 2001).
SCULLY e PORTER (1999c) descreveram a queilite angular como um eritema
na pele, próximo às comissuras labiais, bilateral e muito comum em pacientes
usuários de prótese total. Como sua etiologia pode ser mista (fúngica - Candida /
bacteriana - Staphylococcus) é classificada como uma “lesão associada a Candida”.
LYNCH (1994) e ODDS (1997) observaram que a ocorrência da queilite tem
sido atribuída a deficiências vitamínicas do complexo B e a diminuição da dimensão
vertical, sozinhos ou associados e ainda a doenças sistêmicas, como o diabetes.
A glossite romboidal mediana é caracterizada por uma área eritematosa
despapilada na linha média da superfície dorsal da língua, anterior as papilas
circunvaladas (McINTYRE, 2001; SHERMAN et al., 2002). Geralmente associada
com o tabagismo e o uso de inaladores esteróides (AKPAN; MORGAN, 2002),
também é classificada como uma lesão associada a Candida devido a sua possível
etiologia mista (McINTYRE, 2001).
2.1.5 Características Citopatológicas
Segundo OLSEN e STENDERUP (1990), a Candida se apresenta na forma
de hifas e esporos de coloração azul-escura quando coradas pelo método de GRAM
e vermelhas quando coradas pelo método PAS. Além disso, a presença de grande
quantidade de esporos e hifas é indicativa de infecção, embora as hifas sejam mais
abundantes que os esporos em citologias esfoliativas de lesões bucais.
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FOTOS e HELLSTEIN (1992), afirmaram que a presença de esporos,
pseudohifas ou hifas entre grupos de células epiteliais esfoliadas pode ser utilizada
para estabelecer a presença e a evidência de invasão. Complementam ainda que a
presença de esporos espalhados adjacentes às células epiteliais e sem a
observação de hifas é sugestiva de um estado comensal.
As hifas apresentam-se com aproximadamente 2 µm de diâmetro e variam em
comprimento. Podem revelar ramificações e geralmente são acompanhadas por um
número variável de esporos, células epiteliais e células inflamatórias (NEVILLE et al.,
2002).
O método de coloração de Papanicolaou2, citado por WILLIAMS et al. (1999),
diferencia as células epiteliais de acordo com o grau de queratinização dentro das
células. Deste modo, células da camada basal se coram em verde, enquanto células
totalmente queratinizadas coram-se em vermelho e células intermediárias revelam
tons de laranja.
SUGERMAN e SAVAGE (1996) destacam as principais características dos
esfregaços de mucosa normal corados pelo método de Papanicolaou. Nas células
da camada superficial, as da camada córnea apresentam um citoplasma vermelho,
laranja ou marrom - neste caso as células mais velhas - e não tem núcleo. As células
da camada superficial não queratinizada são coradas em vermelho ou laranja e são
quadriláteras, com núcleo azul, achatado ou picnótico. As células da camada de
sub-superfície (granulosa e não granulosa) apresentam-se azuis, verdes ou rosa e
os grânulos de queratohialina são laranja ou vermelhos. Essas células têm um
núcleo azul escuro e as da camada não granulosa são quadriláteras. As células da
camada espinhosa são células ovóides azuis ou verdes, rosa ou laranja. Os núcleos
são azuis e grandes. Já as da camada basal apresentam-se com citoplasma verde
ou azul e são ovóides e pequenas. Os núcleos são azuis e bem arredondados.
De acordo com o método de coloração de Papanicolaou, as células
vermelhas contêm mais queratina do que as células coradas em laranja ou verde
(WILLIAMS et al.,1999).
WILLIAMS et al. (1999) realizaram um trabalho com o objetivo de examinar a
aderência da Candida albicans em células epiteliais bucais, diferenciadas pela
2 PAPANICOLAOU, G. N. New procedure for staining vaginal smears. Science, v. 95, p. 438-439,1942.
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técnica de coloração do Papanicolaou. Os autores coletaram células epiteliais da
boca de 10 indivíduos saudáveis com o auxílio de uma escova, a qual era agitada
após a coleta em 2 mL de solução salina. Todas as amostras foram examinadas
microscopicamente para se ter a certeza de que não havia colonização por Candida.
Após, volumes iguais de células epiteliais bucais e de Candida foram misturados,
confeccionando-se lâminas para avaliar o número de esporos e hifas que aderiram a
cada 100 células epiteliais bucais vermelhas, laranja ou verdes. Os resultados
revelaram um grande número de Candida aderido à células epiteliais coradas em
vermelho, seguidas pelas laranja e pelas verdes, respectivamente.
Segundo WILLIAMS et al. (1999), isto pode estar relacionado as diferentes
expressões de receptores específicos de Candida associados com a queratinização
de células epiteliais bucais, embora outros fatores possam ser significativos também.
REICHART, SAMARANAYAKE e PHILIPSEN (2000) compactuam com esta
teoria, ao afirmar que espécies de Candida são queratofílicas e que tendem a
colonizar finas camadas de queratina.
2.1.6 Métodos Diagnósticos
O diagnóstico de Candidose bucal e Candidose bucofaríngea não pode ser
feito adequadamente somente através dos achados clínicos (ODDS,1997).
BUDTZ-JÖRGENSEN e LOMBARDI (1996) afirmaram que o diagnóstico
desta enfermidade deve ser baseado na presença de sinais clínicos compatíveis
com candidose aliado à observação de hifas ou pseudohifas em citologias
esfoliativas e numa grande produção de espécies de Candida em culturas de lesões.
Ainda com o propósito de diagnóstico, seria importante obter uma estimativa do
número de esporos e hifas presentes na superfície de próteses bucais, nos casos de
estomatite por dentadura.
Um grande número de métodos de coleta tem sido desenvolvidos para avaliar
a presença de Candida na boca, os quais tem um importante papel no diagnóstico e
tratamento da candidose bucal (WILLIAMS; LEWIS, 2000).
Dentre os métodos conhecidos e utilizados, WILLIAMS e LEWIS (2000) citam
as técnicas de imprint e bochecho (consideradas técnicas quantitativas por
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diferenciar um estado comensal de uma infecção por Candida) e os métodos de
cultura; biópsia; citologia esfoliativa e coleta de saliva.
LAMEY e SAMARANAYAKE (1988) afirmaram que na citologia esfoliativa os
esfregaços são coletados através de fricção nos tecidos lesionados com o auxílio de
um instrumento liso, transferindo o material para uma lâmina de vidro. No
laboratório, os esfregaços são corados pelo método de GRAM ou pelo PAS e
examinados microscopicamente, para visualizar as hifas ou esporos de Candida.
Sua presença em grande número indica infecção ativa por Candida. Segundo ODDS
(1997), quando a Candida albicans for a espécie envolvida na patogênese da lesão,
as formas de hifa e pseudohifa são observadas (através de microscopia).
Embora a cultura microbiana possa ser utilizada no diagnóstico de infecções
herpéticas e da candidose, ela despende muito tempo – de 48 a 72 horas, segundo
FOTOS e HELLSTEIN (1992), e é muito mais cara. Além disso, resultados falso-
positivos podem ser obtidos quando ela for empregada no diagnóstico de casos
suspeitos de candidose, já que a Candida albicans é um habitante normal da
microbiota bucal e pode ser cultivada de mucosas bucais de indivíduos saudáveis
(JONES; MIGLIORATI; STEWART, 1995).
Segundo LAMEY e SAMARANAYAKE (1988) embora a cultura e a citologia
esfoliativa sejam úteis para demonstrar a presença ou ausência de Candida, elas
não fornecem uma estimativa quantitativa da produção de leveduras bucais. Por
outro lado, as técnicas de cultura de bochechos bucais e de imprint permitem a
quantificação da população de Candida, diferenciando um estado comensal de uma
infecção visível clinicamente.
A técnica dos bochechos concentrados bucais consiste no bochecho de 10
mL de uma solução salina de fosfato estéril, por 60 segundos. A solução é então
concentrada por centrifugação, sendo coletada determinada quantidade
(normalmente 50 µL) para ser inoculada em ágar. Após 24-48 horas de incubação a
37° C, é verificado o crescimento através da enumeração das colônias de Candida,
sendo expresso pelo número de colônias formadas por mL de bochecho (WILLIAMS;
LEWIS, 2000).
Normalmente não é importante a obtenção de um espécime tecidual para
biópsia com o propósito de diagnóstico de candidose, uma vez que as citologias
esfoliativas dessas lesões apresentarão esporos e pseudohifas em abundância
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(BUDTZ-JÖRGENSEN, 1990). Entretanto, em condições clínicas específicas,
como no caso de lesões brancas persistentes suspeitas de serem causadas por
Candida, uma biópsia incisional ou excisional torna-se a ferramenta de escolha
(LAMEY; SAMARANAYAKE, 1988).
2.2 CITOLOGIA ESFOLIATIVA
Segundo GREGORI (1996), a citologia esfoliativa é a coleta e o exame de um
esfregaço de células obtidas pela raspagem na superfície de uma lesão, que
possibilita analisar as características das células de forma a classificar uma lesão
conforme foi estabelecido por Papanicolaou e Traut, em 1943.
SUGERMAN e SAVAGE (1996) definem a citologia esfoliativa como um
exame microscópico de células descamadas de uma superfície epitelial. Seu
principal uso tem sido no diagnóstico de displasias e carcinomas de colo uterino.
JONES et al. (1994) afirmam que com a disponibilidade de novas técnicas
diagnósticas, como a hibridização in situ, a citologia esfoliativa tende a se tornar
importante técnica clínica no diagnóstico de lesões mucosas bucais.
Indicações
A citologia esfoliativa tem sido utilizada para auxiliar no diagnóstico de
infecções herpéticas (gengivoestomatite herpética primária, herpes simples
recorrente, herpes zoster), pênfigo vulgar, penfigóide, várias formas de anemia e
doenças genéticas, bem como no diagnóstico de candidose e de lesões
eritematosas ou ulcerativas em mucosa, suspeitas de serem cancerizáveis ou
malignas (JONES; MIGLIORATI; STEWART, 1995; JONES et al., 1994; KAHN,
2001; GREGORI, 1996).
De acordo com JONES; MIGLIORATI e STEWART (1995), a citologia
esfoliativa pode ser utilizada para indicar o local mais apropriado para a realização
de uma biópsia em paciente com múltiplas lesões mucosas; nos casos de lesões
aparentemente inócuas em que o paciente insista em ser tratado; em lesões
clinicamente suspeitas em que o paciente se recuse a ser submetido a uma biópsia
15
bem como um método de acompanhamento em pacientes que tenham sido tratados
de câncer bucal.
A citologia esfoliativa é um método rápido e não invasivo, que pode ser
utilizado no diagnóstico de lesões precoces e assintomáticas de câncer bucal,
especialmente naquelas com aparência avermelhada ou eritematosa e no exame de
familiares de pacientes com câncer bucal (JONES; MIGLIORATI; STEWART, 1995;
SUGERMAN; SAVAGE, 1996).
OGDEN et al. (1996) citam que a citologia esfoliativa permite coletas
freqüentes com o mínimo de inconveniência para o paciente, não necessitando de
biópsias repetitivas a cada reconsulta.
GREGORI e DEBONI (1996), além das indicações anteriores, citam o uso da
citologia esfoliativa nas seguintes situações:
1 - Em lesões em pacientes que apresentem inoportunidade cirúrgica
momentânea para a realização de uma biópsia e também naqueles que se recusam
a executá-la, como ocorre com as crianças;
2 - Para se determinar a morfologia de microrganismos presentes na lesão;
3 - No rastreamento de doenças endêmicas e epidêmicas que tenham
manifestações bucais (na Saúde Pública, por ser um procedimento de baixo custo e
isento de seqüelas).
As culturas e a citologia esfoliativa são as ferramentas mais importantes no
diagnóstico de candidose bucal (BUDTZ-JÖRGENSEN, 1990).
LAMEY e SAMARANAYAKE (1988) consideraram a citologia esfoliativa como
sendo útil no diagnóstico de candidose pseudomembranosa, estomatite por
dentadura (tanto da lesão quanto da prótese) e queilite angular. Além destas formas
de candidose, OLSEN e STENDERUP (1990) indicaram a utilização da citologia
esfoliativa em lesões de candidose eritematosa e hiperplásica, sendo neste último
caso também necessária a realização de uma biópsia, por ser considerada uma
condição cancerizável, com variados graus de displasia epitelial. Neste caso, de
acordo com BUDTZ-JÖRGENSEN (1990), o exame histopatológico somente é
indicado se forem observadas alterações cancerizáveis ou malignas nas células
epiteliais, associadas à infecção por Candida.
Nos pacientes com estomatite observa-se grande número de hifas, esporos e
células inflamatórias em esfregaços de palato, dorso de língua e dentaduras, sendo
16
que esta última apresenta mais organismos de Candida que a mucosa palatina,
devendo por isso ser coletada (OLSEN; STENDERUP, 1990).
Em cada uma destas situações, a utilização da citologia esfoliativa requer um
mínimo de habilidade técnica, sendo menos invasiva e mais rápida que uma biópsia
convencional (JONES; MIGLIORATI; STEWART, 1995).
Embora a citologia esfoliativa possa ser vantajosa no diagnóstico precoce e
no tratamento de doenças bucais, um resultado negativo não deve ser encarado
como uma prova definitiva de lesão inócua. Se a lesão persistir por mais de 14 dias
após o fator etiológico ter sido removido, uma biópsia deve ser feita imediatamente.
Além disso, um diagnóstico citológico positivo de células epiteliais atípicas ou
malignas justifica uma biópsia imediata (JONES; MIGLIORATI; STEWART, 1995).
A introdução dos métodos de CEBL e de análise computadorizada de
espécimes melhorou a eficácia na detecção de doenças (sensibilidade e
especificidade). A associação destes métodos, já aprovada pela US Food and Drug
Admnistration (FDA), tem como objetivo melhorar ainda mais a eficácia destes
recursos de diagnóstico, quando comparados ao seu uso em separado (WILBUR;
PARKER; FOTI, 2002).
Contra-Indicações
Segundo JONES; MIGLIORATI e STEWART (1995); existem três contra-
indicações importantes para a citologia esfoliativa, a saber:
1) Lesões brancas que não podem ser removidas.
Estas lesões podem ser de origem idiopática ou resultar de uma condição
hereditária, lesões inflamatórias, mucocutâneas ou eventos traumáticos.
Histologicamente, a maioria destas doenças mostra um epitélio escamoso
estratificado normal, ladeado por uma espessa camada de queratina.
Ocasionalmente, a porção mais profunda do epitélio pode conter células
atípicas que sugiram uma lesão cancerizável. Entretanto, como a camada de
queratina impede a esfoliação das células das camadas mais profundas, muitas
vezes se torna impossível acessá-las através da citologia esfoliativa. Nestes casos,
uma biópsia incisional ou excisional é o método mais adequado para o diagnóstico.
17
2) Lesões de origem não epitelial.
Geralmente apresentam uma superfície lisa, sendo cobertas por mucosa
normal. Elas normalmente ocorrem por proliferação neoplásica de estruturas
mesenquimais presentes no tecido conjuntivo fibroso (p. ex. lipoma) ou representam
reações proliferativas resultantes de um trauma ou estímulo local (p. ex. fibroma,
hiperplasia fibrosa, granuloma piogênico).
3) Lesões pigmentadas.
Aparecem como áreas de máculas ou pápulas bem definidas, de coloração
azulada, marrom, cinza ou preta. Podem resultar da deposição excessiva de
melanina ou de anormalidade no número de melanócitos na camada basal do
epitélio ou no tecido conjuntivo fibroso (p. ex. mácula melanótica, nevus) ou ainda da
deposição de amálgama ou material estranho no tecido conjuntivo (p. ex. tatuagem
por amálgama ou por grafite). Ocasionalmente, lesões pigmentadas ainda podem
ocorrer devido a processos vasculares não específicos (p. ex. varicoses,
hemangiomas, teleangectasia).
Por resultarem de anormalidades nas camadas mais basais do epitélio ou do
tecido conjuntivo fibroso, as lesões não-epiteliais e as pigmentadas constituem-se
como limitantes da técnica de citologia esfoliativa, devendo ser portanto,
diagnosticadas através de uma biópsia (JONES; MIGLIORATI; STEWART, 1995).
SILVERMAN, BECKS e FARBER (1958) confirmam o não emprego da
citologia esfoliativa em lesões de leucoplasia bucal, já que nestes casos somente
células superficiais são obtidas, não permitindo o exame de células de camadas
mais profundas do epitélio.
BIRMAN e SUGAYA (1999) afirmam que a citologia esfoliativa está contra-
indicada em placas sólidas e deve-se evitar áreas necróticas ou sangrantes.
2.2.1 Citologia Esfoliativa Convencional (CEC)
De acordo com PINTO et al. (1997), a CEC é um exame complementar que
tem sua fundamentação no estudo microscópico de células esfoliadas da superfície
epitelial.
18
JONES, MIGLIORATI e STEWART (1995) citam uma grande variedade de
instrumentos para a realização da CEC, incluindo espátulas de madeira, hastes
flexíveis com ponta de algodão, espátulas metálicas e escovas cytobrush.
Técnica
HUNTER (1968) aconselhou que os usuários de prótese bucal devem limpar
as áreas mucosas em contato com a prótese antes de serem submetidos à citologia
esfoliativa, a fim de remover o acúmulo de células epiteliais descamadas. Cita ainda,
que procedimento semelhante deve ser realizado em coletas na região de língua,
para eliminar restos de alimentos ou tecidos.
De acordo com KAHN (2001), na CEC a lesão suspeita é raspada ou
esfregada com uma espátula de madeira umedecida, com uma espátula metálica ou
com uma haste flexível com ponta de algodão. As células são então espalhadas na
porção central de uma lâmina e fixadas imediatamente com álcool a 95%, sendo
então coradas pelo método de Papanicolaou ou pelo PAS.
GREGORI (1996) cita que as lâminas de vidro deverão estar limpas e
marcadas na face que receberá o esfregaço. Esta marcação servirá para orientar ao
laboratório qual a face da lâmina a ser corada e pode ser realizada por meio de uma
broca odontológica.
JONES, MIGLIORATI e STEWART (1995) afirmam que instrumentos como a
espátula de madeira e as hastes flexíveis com ponta de algodão devem ser
umedecidos antes de serem levados à boca, com o objetivo de aumentar o número
de células coletadas e diminuir o desconforto do paciente.
SILVERMAN, BECKS e FARBER (1958) ensinavam que a área suspeita a ser
coletada deveria ser seca com um aplicador de algodão antes de iniciar a coleta, a
fim de minimizar a contaminação por células descamadas de outras áreas. Após a
coleta, as células deveriam ser transferidas rapidamente para a superfície de uma
lâmina de vidro, a qual era mergulhada imediatamente em uma solução fixadora
(contendo partes iguais de éter e álcool à 95%), com o objetivo de que não
ocorresse deterioração celular pelo ressecamento do material coletado. As lâminas
deveriam ficar na solução fixadora por pelo menos 30 minutos, levando o processo
19
completo, desde a coleta das células até a lâmina pronta para observação em
microscópio cerca de uma hora e meia.
Recomenda-se que o esfregaço seja feito em duas lâminas e que sejam
fixadas isoladamente uma da outra, para evitar que os esfregaços possam se aderir
(GREGORI, 1996).
Vantagens e Desvantagens
OGDEN, COWPE e GREEN (1992) utilizavam com freqüência a espátula de
madeira para obtenção de esfregaços de mucosa bucal, por ser um material barato,
disponível e possível de ser desgastado, assumindo a forma desejada.
ARAÚJO et al. (2001) afirmaram que a CEC representa um método barato,
simples, rápido e assintomático, sem efeitos colaterais e que pode ser realizado no
próprio consultório odontológico. Em seu trabalho, foram observados índices de
sucesso em 100% dos casos de paracoccidioidomicose analisados através da CEC
(com espátula metálica).
JONES, MIGLIORATI e STEWART (1995) citam que o cytobrush, por conter
um cabo flexível e destacável, facilita as coletas em locais de difícil acesso, como a
gengiva lingual mandibular. Além disso, como ele contém várias cerdas que retém
as células epiteliais, não é necessário umedecê-lo antes de fazer a coleta.
JONES et al. (1994) concluíram que a escova cytobrush apresenta maior
praticidade ao clínico que as espátulas de madeira. Nesta oportunidade, os autores
relataram que as células epiteliais coletadas com a escova cytobrush apresentaram
uma distribuição mais uniforme do que aquelas coletadas com a espátula de
madeira, o que facilitou o diagnóstico citopatológico exato.
WILLIAMS e LEWIS (2000) defendem a idéia de que a citologia esfoliativa
não é um método de diagnóstico quantitativo e que dentre as suas principais
vantagens estão a sua vasta aplicabilidade e demonstração de hifas. Por outro lado,
os mesmos autores citam como desvantagem a técnica ter menos sensibilidade do
que os outros métodos.
As células epiteliais coletadas com espátulas de madeira e metálica
geralmente exibem distorção nuclear e citoplasmática significativas, devido ao fato
de que estes instrumentos tendem a agrupar as células em numerosos agregados.
20
Por outro lado, poucas células epiteliais são coletadas com hastes flexíveis com
ponta de algodão, possivelmente devido a sua superfície não adesiva (JONES et al.,
1994).
Espátulas de madeira, de metal e aplicadores com ponta de algodão estão
associados com algumas outras desvantagens, como a presença de dor e
desconforto quando raspados sobre áreas de mucosa bucal sensíveis, além de
dificultarem a coleta devido as suas hastes longas e inflexíveis (JONES et al., 1994).
OGDEN, COWPE e GREEN (1992) afirmaram que utilizando a espátula de
madeira podem ocorrer agrupamentos de células, o que pode mascarar o limite
externo das mesmas, dificultando a avaliação citomorfológica.
Devido à espátula de madeira ser bastante porosa, ela tende a absorver
saliva, o que muitas vezes impede que as células sejam transferidas da espátula
para a lâmina (STAATS; GOLDSBY, 1963).
KAHN (2001) cita que na CEC são observadas somente células individuais,
sendo que as características patognomônicas de determinadas doenças podem não
estar presentes. Em segundo lugar, somente células epiteliais de superfície são
obtidas e as mudanças celulares patológicas características podem não se estender
para a superfície. Outras desvantagens adicionais são os resultados falso-positivos
ou falso-negativos devido a erros na coleta e a distorções celulares e nucleares
(KAHN, 2001).
2.2.2 Citologia Esfoliativa em Base-Líquida (CEBL)
A CEBL é um novo método de preparar amostras cervicais para exame
citológico. Ao contrário da citologia convencional, esta nova tecnologia envolve a
suspensão das células da amostra, que são utilizadas para produzir uma fina
camada de células em uma lâmina (PAYNE; CHILCOTT; McGOOGAN, 2000).
Segundo MICHAEL et al. (2001), as preparações de CEBL tanto para
espécimes ginecológicos quanto para os não-ginecológicos estão apresentando
melhores resultados que o método convencional e tornando-se o método de escolha
em muitos laboratórios. Ambas as técnicas produzem uma camada fina de células,
isenta de sangue e inflamação.
21
Em 2000, o Instituto Nacional de Excelência Clínica do Reino Unido, após
examinar as evidências disponíveis até então, concluiu que a CEBL reduz os
resultados falso-negativos bem como o número de espécimes insatisfatórios na
detecção do câncer de colo uterino, diminuindo o tempo necessário para exame dos
espécimes pelo patologista (PAYNE; CHILCOTT; McGOOGAN, 2000).
2.2.2.1 Métodos de CEBL
Segundo HERBERT e JOHNSON (2001) até o ano de 2001 havia dois
métodos de CEBL disponíveis comercialmente, o ThinPrep (Cytyc Corporation) e o
Autocyte (Medical Solutions). Entretanto, com o passar do tempo surgiram
modificações nestes métodos, ocorrendo novas técnicas de CEBL, como o Método
Manual de CEBL (MAKSEM; FINNEMORE; BELSHEIN, 2001) e o Sistema Digene
(SISTEMA DNA-CITOLIQ, 2002).
Método ThinPrep
Este método é uma técnica de CEBL que foi aprovada pela FDA em 1996
como um método alternativo a CEC de Papanicolaou. Inicialmente foi introduzido no
campo da ginecologia, sendo mais tarde aproveitado por outras especialidades. O
uso desta nova técnica tem melhorado a exatidão dos citodiagnósticos,
principalmente por reduzir o número de diagnósticos falso-negativos (BAKER, 2002).
• Técnica
As células epiteliais são coletadas com escovas cytobrush. Após a coleta, as
células são transferidas juntamente com o cytobrush para um recipiente contendo
uma solução preservadora (não identificada pelo fabricante), denominada
PreservCyt (Cytyc Corporation). O cytobrush é girado com a mão vigorosamente
dentro do recipiente e logo depois descartado. O recipiente é enviado para um
Laboratório de Patologia, onde o aparelho ThinPrep 2000 Processor (Cytyc
Corporation) produz a lâmina em três etapas: dispersão, filtração e transferência das
células para a lâmina. Após a transferência, a lâmina é removida do aparelho
automaticamente, indo direto para um banho fixador, sendo no passo seguinte
22
corada ou pelo método de Papanicolaou ou pelo PAS e colada a lamínula, por último
(KAHN, 2001; KOBAYASHI et al., 1997).
Método TriPath PREP (AutoCyte PREP)
Segundo MICHAEL et al. (2001), o método TriPath PREP se trata de um
método automatizado de CEBL, porém, mais recente que o ThinPrep. As diferenças
principais deste método com o anterior são que neste processo as lâminas são
coradas automaticamente - no próprio processador - e por ser um método mais
demorado que o ThinPrep.
Método Manual de CEBL
Com o objetivo de diminuir os custos dos métodos automatizados de CEBL,
MAKSEM; FINNEMORE e BELSHEIN (2001) propuseram uma técnica manual de
preparo das lâminas.
• Técnica
A técnica utilizada pelos autores consistia em misturar certa quantidade de
solução preservadora contendo células suspensas (11 mL) a uma solução de ágar
alcoólico (1,5 mL – contidos em tubos teste). Após a mistura, os tubos testes eram
centrifugados por 10 minutos, sendo que ao final deste tempo as células ficavam
condensadas em um pequeno volume (de aproximadamente 0,5 mL) de ágar-gel. O
restante da solução livre de células presente nos tubos era decantada. As células
condensadas no gel eram homogeneizadas no Vortex, causando uma rápida
transição de gel para solução, resultando em uma suspensão celular viscosa. Com o
auxílio de uma pipeta de plástico, um pequeno volume da suspensão era aspirado e
colocado sobre a superfície de duas lâminas de vidro (2 gotas em cada lâmina). As
lâminas eram esfregadas uma contra a outra para distribuir o material
uniformemente e coradas pelo método de Papanicolaou. Um único técnico,
repetindo os passos descritos acima, pode processar de 30 a 40 casos, com 2
lâminas cada, por hora.
23
Método Digene (SISTEMA DNA-CITOLIQ)
Trata-se de um método manual de preparo das lâminas (SISTEMA DNA-
CITOLIQ, 2002).
A CEBL surgiu para atender às demandas de análise computadorizada. Para
viabilizar a leitura das lâminas por computadores, era necessário um preparado que
apresentasse menor número de artefatos e sobreposições. O preparado
convencional, dependendo da habilidade de quem colhia a amostra, poderia ou não
fornecer essa lâmina ideal. Desta maneira, os pesquisadores pensaram em
desenvolver um método alternativo para a CEC de amostras cervicais, que
eliminasse o tanto quanto possível à sobreposição de células, infiltrados
inflamatórios, hemácias, debris celulares e artefatos indesejados (SISTEMA DNA-
CITOLIQ, 2002).
2.2.2.2 Vantagens e Desvantagens
A principal vantagem do método ThinPrep é a confecção de lâminas
uniformes, livres de debris, com células transepiteliais em monocamadas, o que
resulta numa interpretação mais segura dos espécimes pelo patologista. Além disso,
esta tecnologia elimina bastante muco e hemácias das lâminas para observação em
microscópio, distribui as células uniformemente, reduz as preparações escassas e
elimina artefatos (KAHN, 2001).
KOBAYASHI et al. (1997) afirmam que após o ThinPrep ter sido lançado o
número de espécimes insatisfatórios foi reduzido, especialmente no que diz respeito
à presença de eritrócitos (que obscurecem a lâmina) e aos artefatos. Em sua
pesquisa, os autores concluíram que o método ThinPrep é útil no diagnóstico de
lesões bucais causadas pelo HSV por resultar em excelente preservação das células
epiteliais bucais.
HAYAMA e MIGLIARI (2002) compararam a CEBL e a CEC no diagnóstico de
candidose bucal, por meio da utilização de escovas cytobrush. Segundo os autores,
as lâminas de CEBL apresentaram maior quantidade de células, com distribuição
regular, morfologia preservada e diminuição de hemácias e células inflamatórias, o
24
que permitiu uma melhora na visualização e conseqüente aumento na exatidão e na
sensibilidade daquela infecção.
De acordo com HERBERT e JOHNSON (2001), a CEBL é bem vinda como
uma nova tecnologia porque ela lida com o problema da adequação do espécime na
sua origem, retirando a responsabilidade do clínico na preparação da lâmina e
posterior fixação. Além do que, providencia lâminas uniformes, bem fixadas, livres de
exsudato inflamatório e hemácias, sendo mais fácil de analisar que os esfregaços
convencionais.
Entretanto, na opinião de KOBAYASHI et al. (1997), o equipamento
necessário é relativamente caro e requer aquisição adicional de líquidos
preservativos especiais.
Para HERBERT e JOHNSON, (2001), a CEBL é cara em termos de
equipamentos, manutenção, treinamento, tempo para preparação técnica, transporte
e disposição da solução preservadora.
25
3 PROPOSIÇÃO
Esta pesquisa teve por objetivos comparar:
• A presença de hifas e/ou pseudohifas de Candida nos espécimes de CEBL e
de CEC;
• A percepção de desconforto pelo paciente na CEBL e na CEC;
• A qualidade das imagens microscópicas obtidas (quantidade de células
epiteliais e dispersão celular);
• A associação da presença de hifas e/ou pseudohifas com o tipo de célula
epitelial mais encontrado nos dois métodos;
• A eficácia da aplicação dos dois métodos após o tratamento proposto.
26
4 METODOLOGIA
4.1 DELINEAMENTO DA PESQUISA
Este estudo foi realizado por meio da combinação dos métodos qualitativo e
quantitativo (FREIRE; PATUSSI, 2001).
4.2 POPULAÇÃO
A pesquisa foi realizada nas dependências do Asilo São Vicente de Paulo, em
Curitiba/PR.
A população investigada constituiu-se de indivíduos adultos e brasileiros, do
sexo feminino e com média de idade 65,98 anos, sendo a idade mínima 33 e a
máxima 94 anos.
4.3 AMOSTRA
A amostra avaliada neste estudo foi constituída por 60 participantes, cujo
critério de inclusão foi a presença ou não de lesões características de candidose
bucal.
O grupo experimental foi formado por 27 participantes com diagnóstico
presuntivo de candidose bucal e o grupo controle de 30 participantes sem lesões
bucais. Durante a fase laboratorial da pesquisa, três frascos da CEBL pertencentes
ao grupo experimental apresentaram-se sem a solução preservadora (por defeito de
fabricação), o que inviabilizou a participação destes indivíduos.
O protocolo do referido projeto foi avaliado e aprovado pelo Comitê de Ética em
Pesquisa em Seres Humanos do Centro de Ciências Biológicas e da Saúde da
PUCPR (ANEXO 1).
Os participantes, após serem informados sobre a pesquisa e concordarem em
participar da mesma assinaram um Termo de Consentimento (APÊNDICE 1), com
exceção de quatro participantes com distúrbios neurológicos, em que o Termo de
Consentimento foi assinado pela Irmã Superiora, sua responsável.
27
Após o preenchimento de um questionário avaliando os dados, condições de
saúde e hábitos dos participantes (APÊNDICE 2), os mesmos foram submetidos a
um exame clínico, a fim de observar possíveis alterações bucais relacionadas a
candidose.
4.4 MÉTODO
Todo o procedimento de coleta do material foi realizado pelo autor da pesquisa,
no consultório odontológico do Asilo. O instrumento de coleta da CEBL foi a escova
cytobrush e o da CEC espátulas metálicas.
Os indivíduos da amostra pertencentes ao grupo experimental foram
submetidos a CEBL e a CEC e os do grupo controle somente a CEBL. A técnica
citológica empregada por primeiro era escolhida de maneira aleatória e permutada,
ora CEBL, ora CEC, conforme JONES et al. (1994). As amostras eram coletadas em
regiões diferentes da lesão, porém com características clínicas semelhantes.
Com o propósito de identificação, cada participante recebeu um número
idêntico para a lâmina e para o questionário. Estes dados foram escritos com lápis
grafite número dois na parte fosca das lâminas da CEC e da CEBL.
Após a coleta, o grupo experimental foi tratado por sete dias com um
antifúngico3. Terminado o tratamento, para confirmação de sua validade foram
aplicados os dois sistemas citológicos novamente.
• Citologia Esfoliativa em Base- Líquida (SISTEMA DNA-CITOLIQ)
A coleta das células foi feita com o kit denominado Universal Collection
Medium (UCM). Este kit é composto por um frasco plástico, contendo um mL de
UCM (solução preservadora, não revelada pelo fabricante) e uma escova cytobrush
(Figura 1). O aparato laboratorial deste sistema, necessário para a confecção das
lâminas, é composto de um porta-frascos (que comporta 48 frascos), de uma prensa
3 Nistatina 100.000 U.I., suspensão oral, Laboratório Neo Química (bochechos com uma colher desopa de seis em seis horas, supervisionado pelas enfermeiras do asilo).
28
(Prepgene) e de suportes para 12 lâminas (Lamigene,) e para 12 membranas de
policarbonato, cada uma com 25 mm de diâmetro (Filtrogene).
FIGURA 1 – KIT DE COLETA DA CEBL
FONTE: Fotos do Autor
Antes da coleta, pediu-se para o participante fazer bochechos com água, com
o objetivo de remover restos necróticos ou alimentares que por ventura estivessem
sobre a lesão.
Após, introduziu-se a escova na boca do participante, até que as cerdas
tocassem a região da lesão. Girou-se a escova cinco vezes no sentido horário e,
com o frasco já aberto, colocou-se a escova no interior do mesmo, até que ela
ficasse totalmente imersa no UCM. Quebrou-se o cabo da escova no local pré-
determinado pelo fabricante e fechou-se o frasco, agitando-o por aproximadamente
30 segundos para homogeneização da amostra. O período de estabilidade da
amostra é de 15 dias quando armazenado a temperatura ambiente e de seis meses
quando refrigerado entre 2 e 8° C.
As etapas laboratoriais são descritas para a preparação de um conjunto
completo (12 lâminas). Os frascos foram retirados do refrigerador e deixados em
temperatura ambiente por 30 minutos. Enquanto isso, o Lamigene e o Filtrogene
foram retirados de sua embalagem (Figura 2) e adaptados em seus devidos
encaixes (Prepgene).
Decorridos os 30 minutos, cada frasco foi homogeneizado individualmente por
15 segundos no Vortex4 (Figura 3). Antes de pipetar a amostra, cada frasco foi
4 Vortex Biomatic®, 2.500 rpm.
29
homogeneizado por mais cinco segundos e então foi pipetado 200 µL da amostra,
que foi dispensado sobre a membrana de policarbonato (Figura 4). Após repetir
estes passos para 12 frascos, a tampa do Prepgene foi fechada (Figura 5),
aguardando-se por dez segundos.
FIGURA 2 – LAMIGENE E FILTROGENE
FONTE: Fotos do Autor LEGENDA: Lamigene (A) e Filtrogene (B)
FIGURA 3 – HOMOGENEIZAÇÃO DA SOLUÇÃO PRESERVADORA
FONTE: Fotos do Autor
B
A
30
FIGURA 4 – ALÍQUOTA SENDO DISPENSADA SOBRE A MEMBRANA DEPOLICARBONATO (FILTROGENE)
FONTE: Fotos do Autor
FIGURA 5 – IMPRINT DAS LÂMINAS NO PREPGENE
FONTE: Fotos do Autor
Após os dez segundos, a tampa do prepgene foi aberta e as lâminas
passaram pelos processos de fixação (em álcool etílico à 95%) e coloração de
Papanicolaou. Os passos seguidos para a realização da coloração de Papanicolaou
estão descritos no Quadro 1:
31
QUADRO 1 – TÉCNICA DA COLORAÇÃO DE PAPANICOLAOUPASSOS SUBSTÂNCIA QUÍMICA PROCEDIMENTO1 Álcool Etílico 95% 10-15 mergulhos2 Álcool Etílico 80% 10-15 mergulhos3 Álcool Etílico 50% 10-15 mergulhos4 Água destilada 10-15 mergulhos5 Hematoxilina de Harris 1 minuto6 Água corrente 2 minutos7 HCl 0.5% em H2O destilada 2 mergulhos8 Água corrente 2 minutos9 Álcool Etílico 50% 10-15 mergulhos10 Álcool Etílico 80% 10-15 mergulhos11 Álcool Etílico 95% 10-15 mergulhos12 Álcool Absoluto 10-15 mergulhos13 OG 36 1 mergulho14 Álcool Absoluto 10-15 mergulhos15 Álcool Absoluto 10-15 mergulhos16 Álcool Absoluto 10-15 mergulhos17 EA-36 1 minuto18 Álcool Absoluto 10 mergulhos19 Álcool Absoluto 10 mergulhos20 Álcool Absoluto 10 mergulhos21 Álcool Absoluto 10 mergulhos22 50/50 Xilol e Álcool 10-15 mergulhos23 Xilol 10-15 mergulhos24 Xilol 10-15 mergulhos25 Xilol 10-15 mergulhos26 Xilol 10-15 mergulhos
FONTE: SISTEMA DNA-CITOLIQ, 2002.
• Citologia Esfoliativa Convencional
Inicialmente o participante fez um bochecho com água para limpar a região a
ser coletada de restos necróticos ou alimentares. A coleta constituiu-se da raspagem
com espátula metálica, das células da superfície de uma lesão de candidose que
foram depositadas sobre a superfície de uma lâmina de vidro. Em seguida, cada
lâmina foi acondicionada em frascos plásticos contendo álcool etílico à 95%, para a
realização do procedimento de fixação. Posteriormente, em ambiente laboratorial,
realizou-se a coloração das lâminas, pela Técnica de Papanicolaou.
32
4.5 MÉTODO DE ANÁLISE
As lâminas, já processadas, foram avaliadas qualitativa e quantitativamente
pelo método de microscopia de luz (microscópio binocular5 adaptado com ocular WH
10X-H/22 e objetivas PLAN 4X/0,10, 10X/0,25, 20X/0,40 e 40X/0,65) acoplado a
uma câmera de vídeo6 para captura das imagens. O programa utilizado para análise
foi o IMAGE-PROPLUS7 .
No total, foram analisadas 138 lâminas – 84 do método de CEBL (54 no grupo
experimental – divididas em dois momentos, pré e pós-tratamento – e 30 no grupo
controle) e 54 da CEC (também divididas em dois momentos, pré e pós-tratamento)
– pelo pesquisador previamente calibrado.
Os critérios para a análise da quantidade e dispersão das células basearam-
se no estudo de OGDEN, COWPE e GREEN (1992).
As lâminas foram mascaradas antes da análise, a fim de não identificar o
grupo controle do grupo experimental. Todas as lâminas foram realizadas em
duplicata, com o objetivo de reduzir a probabilidade de perda da amostra (devido a
acidentes durante o transporte e/ou processamento ou pela presença de artefatos).
Elaborou-se uma ficha de avaliação citopatológica (APÊNDICE 3), onde
constavam os seguintes pontos a serem analisados: presença ou ausência de hifas
e/ou pseudohifas; quantidade de células por campo examinado; dispersão celular e
associação das hifas e/ou pseudohifas com o tipo de célula epitelial mais observado.
Foram contadas 100 células ao acaso em até quatro campos citológicos (com
aumento de 200X) levando-se em consideração a quantidade de células epiteliais
superficiais anucleadas e nucleadas, células intermediárias e da camada basal. A
presença de hifas e/ou pseudohifas foi avaliada quando da observação destes
campos.
Para classificar a quantidade de células epiteliais presente em cada lâmina,
foram propostos os seguintes critérios:
• Código 0 - empregado quando poucas células (0-10 células por campo) eram
observadas;
5 Olympus BX50, Japan.6 SONY CCD-IRIS Color Vídeo Câmera.7 Versão 4.5.0.29, for Windows 98/NT/2000, Media Cybernetics. Inc.
33
• Código 1 - para um moderado número de células (11-30 células);
• Código 2 - para muitas células (mais de 30 células por campo examinado).
Ainda neste quesito, avaliou-se a dispersão celular:
• Código 0: agrupamentos de células, com muito poucas células isoladas ;
• Código 1: alguns agrupamentos, porém com adequado número de células
isoladas;
• Código 2: nenhum agrupamento e várias células isoladas;
• Código 3: nenhum agrupamento e pouquíssimas células isoladas.
A mensuração da associação entre hifas e/ou pseudohifas com o tipo de
célula epitelial mais encontrado foi realizada associando-se as lâminas com a
presença das ditas estruturas ao tipo de célula epitelial mais observado (já que na
avaliação quantitativa foi especificado o número de células de cada camada epitelial
presentes).
A eficácia de aplicação da CEBL e da CEC após o tratamento foi avaliada
pelo desaparecimento ou não das lesões de candidose associado ao diagnóstico
contido nos laudos citopatológicos (hifas e/ou pseudohifas presentes ou ausentes).
4.6 ANÁLISE ESTATÍSTICA
Visando avaliar se existia dependência entre as variáveis cruzadas, utilizou-se
o teste do Qui-quadrado, a um nível de probabilidade p ≤ 0,05.
34
5 RESULTADOS
O número de participantes bem como as formas clínicas de candidose bucal
encontradas no grupo experimental estão apresentados na Tabela 1.
TABELA 1 – DISTRIBUIÇÃO DOS PARTICIPANTES DA AMOSTRA, CURITIBA / PR - 2003
FORMAS CLÍNICAS DECANDIDOSE
NÚMERO DEPARTICIPANTES %
Eritematosa 9 15,80Estomatite 17 29,82Pseudomembranosa 1 1,75Sem Candidose 30 52,63Total 57 100,00FONTE: Dados da Pesquisa
A avaliação da percepção de desconforto dos 57 participantes não revelou
diferenças estatisticamente significantes quando se comparou o uso da escova
cytobrush com a espátula metálica (Tabela 2). Dos 27 participantes do grupo
experimental, dois foram incapazes de responder a avaliação, ocorrendo a mesma
situação no grupo controle, por estes apresentarem problemas neurológicos.
TABELA 2 – GRAU DE DESCONFORTO DOS PARTICIPANTES, CURITIBA / PR -2003
DESCONFORTOSEM POUCO MUITO INCAPAZ TOTALMÉTODO
n % n % n % n % nCEBL EXP. 21 77,78 3 11,11 1 3,70 2 7,41 27CEC EXP. 20 74,08 1 3,70 4 14,81 2 7,41 27CEBLCONTROLE
20 66,68 8 26,66 0 0,00 2 6,66 30
FONTE: Dados da PesquisaNOTA: Qui-quadrado=11,3717; p=,077582.
Quando da avaliação da presença de hifas e/ou pseudohifas comparando-se
os métodos de citologia no grupo experimental, ocorreram 16 casos positivos para a
CEBL e 9 para a CEC (Figuras 6 e 7). No grupo controle, dos 30 participantes
clinicamente sem candidose, 3 apresentaram hifas e/ou pseudohifas. A CEBL foi
superior a CEC no diagnóstico de candidose bucal, com porcentagens de 59,26% e
33,33% respectivamente, como mostra a Tabela 3:
35
TABELA 3 – PRESENÇA / AUSÊNCIA DE HIFAS E/OU PSEUDOHIFAS NOSGRUPOS EXPERIMENTAL E CONTROLE, CURITIBA / PR -2003
HIFAS E/OU PSEUDOHIFASPRESENTES AUSENTES TOTALMÉTODOn % n % n
CEBL EXP. 16 59,26 11 40,74 27
CEC EXP. 9 33,33 18 66,67 27
CEBLCONTROLE
3 10,00 27 90,00 30
FONTE: Dados da PesquisaNOTA: Qui-quadrado=15,5170; p=,000427.
FIGURA 6 – HIFAS E PSEUDOHIFAS (CEBL), SEM AGRUPAMENTOS DE CÉLULAS EPITELIAIS E COM FUNDO LIMPO (PAPANICOLAOU 200X)
FONTE: Fotomcrografia do Autor
36
FIGURA 7 – LÂMINA CONFECCIONADA PELA CEC, COM AGRUPAMENTOS DE CÉLULAS EPITELIAIS E DUAS PSEUDOHIFAS VISÍVEIS
(PAPANICOLAOU 200X)
FONTE: Fotomicrografia do Autor
Quanto a análise da quantidade de células epiteliais presente em cada lâmina
(Tabela 4) constatou-se que o número de lâminas contendo muitas células foi maior
no método de CEBL (código 2 - 21 lâminas) quando comparado com a CEC (código
2 - 17 lâminas). Além disso, o número de lâminas da CEC com poucas células foi
consideravelmente maior (código 0 - 6 lâminas), visto que no método de CEBL elas
não ocorreram.
TABELA 4 – COMPARAÇÃO DA QUANTIDADE DE CÉLULAS PRESENTE EMCADA LÂMINA, DE ACORDO COM O MÉTODO DE COLETA,CURITIBA / PR - 2003
QUANTIDADE DE CÉLULASCÓDIGO 0* CÓDIGO 1** CÓDIGO 2*** TOTALMÉTODOn % n % n % n
CEBL EXP. 0 0,00 6 22,22 21 77,78 27CEC EXP. 6 22,22 4 14,81 17 62,97 27CEBLCONTROLE
0 0,00 9 30,00 21 70,00 30
FONTE: Dados da PesquisaNOTA: Qui-quadrado=14,5404; p=,005763.LEGENDA: *Poucas células; **Moderado número de células; ***Muitas células.
37
Com relação à dispersão celular (Tabela 5), a CEBL (Figura 8) foi superior a
CEC (Figura 9), com um maior número de lâminas com agrupamentos de células,
porém com adequado número de células isoladas (código 1 - 18 lâminas). Este
resultado está diretamente relacionado a maior observação de hifas e/ou
pseudohifas nas lâminas confeccionadas pelo método de CEBL, por permitir uma
melhora na visualização das referidas estruturas.
TABELA 5 – COMPARAÇÃO DA DISPERSÃO CELULAR, DE ACORDO COM OMÉTODO DE COLETA, CURITIBA / PR - 2003
DISPERSÃO CELULARCÓDIGO 0* CÓDIGO 1** CÓDIGO 2*** CÓDIGO 3**** TOTALMÉTODOn % n % n % n % n
CEBL EXP. 9 33,33 18 66,67 0 0,00 0 0,00 27CEC EXP. 12 44,44 10 37,04 0 0,00 5 18,52 27CEBLCONTROLE
0 0,00 30 100,0 0 0,00 0 0,00 30
FONTE: Dados da PesquisaNOTA: Qui-quadrado=31,0805; p=,000003.LEGENDA: *Agrupamentos de células, com muito poucas células isoladas; **Alguns agrupamentos, porém com adequadonúmero de células isoladas; ***Nenhum agrupamento e várias células isoladas; ****Nenhum agrupamento e pouquíssimascélulas isoladas.
FIGURA 8 – LÂMINA DA CEBL, COM ADEQUADO NÚMERO DE CÉLULASISOLADAS (PAPANICOLAOU 200X)
FONTE: Fotomicrografia do Autor
38
FIGURA 9 – ESFREGAÇO COM MUITAS CÉLULAS AGRUPADAS (CEC) E COMPRESENÇA DE MUCO (PAPANICOLAOU 200X)
FONTE: Fotomicrografia do Autor
Ao associar a presença de hifas e/ou pseudohifas com o tipo de célula
epitelial mais encontrado, observou-se uma distribuição uniforme daquelas
estruturas entre células das camadas superficial nucleada e intermediária, tanto na
CEBL (somando-se os dados dos grupos experimental e controle) quanto na CEC
(grupo experimental). Estes resultados podem ser melhor visualizados na Tabela 6:
TABELA 6 – ASSOCIAÇÃO DE HIFAS E/OU PSEUDOHIFAS NOS GRUPOS EXPERIMENTAL E CONTROLE COM O TIPO DE CÉLULA EPITELIAL BUCAL MAIS OBSERVADO, CURITIBA / PR - 2003
TIPO DE CÉLULA EPITELIALSUPERFICIALANUCLEADA
SUPERFICIALNUCLEADA INTERMEDIÁRIA TOTAL
PRESENÇADE HIFA /
PSEUDOHIFANOS
MÉTODOSn % n % n % n
CEBL EXP. 0 0,00 6 37,50 10 62,50 16CEC EXP. 0 0,00 5 55,56 4 44,44 9CEBLCONTROLE
0 0,00 3 100,00 0 0,00 3
FONTE: Dados da Pesquisa.Nota: Qui-quadrado=4,1110; p=,128022.
Ao término do tratamento, os participantes do grupo experimental foram
avaliados através de exame clínico e citológico (pelos dois métodos propostos) para
comprovar a cura ou não da candidose. Dos 27 participantes (representados por 54
lâminas, sendo 27 de cada um dos métodos) 12 apresentaram remissão dos sinais
39
clínicos e laudo citopatológico negativo (nos dois métodos). Os 15 participantes
restantes apresentaram remissão parcial das lesões. Destes, 11 continham laudos
citopatológicos negativos e 4 positivos, quando avaliados pela CEBL. Pelas lâminas
da CEC, 12 tiveram laudos citopatológicos negativos e 3 positivos (Tabela 7).
TABELA 7 – EFICÁCIA DE APLICAÇÃO DOS DOIS MÉTODOS APÓS OTRATAMENTO PROPOSTO, CURITIBA / PR - 2003
SINAIS CLÍNCOS E LAUDO CITOPATOLÓGICO APÓS O TRATAMENTOC – H/PH NC – H/PH NC + H/PH TOTALMÉTODO
n % n % n % nCEBL EXP. 12 44,44 11 40,74 4 14,82 27
CEC EXP. 12 44,44 12 44,44 3 11,12 27
FONTE: Dados da PesquisaNOTA: Qui-quadrado=0,186365; p=,000000.LEGENDA: C – H/PH= Participantes curados e sem observação de hifas e/ou pseudohifas. NC – H/PH= Participantes nãocurados e sem observação de hifas e/ou pseudohifas. NC + H/PH= Participantes não curados e com observação de hifas e/oupseudohifas.
40
6 DISCUSSÃO
Ao processar 3 lâminas da CEBL do grupo experimental, observou-se que os
respectivos frascos não continham a solução preservadora (defeito de fabricação do
kit), o que inviabilizou a confecção das lâminas. Obviamente, o número de
participantes neste grupo foi reduzido, tanto pelo método de CEBL quanto pela CEC,
sendo alterado de 30 para 27 participantes. No grupo controle, foram mantidos os 30
participantes iniciais.
O número de participantes sem desconforto foi praticamente o mesmo nos
dois métodos. Resultados semelhantes a estes foram obtidos por JONES et al.
(1994), os quais demonstraram que não houve diferenças significativas entre os dois
métodos de coleta (cytobrush e espátulas de madeira) utilizados.
Com relação à detecção de hifas e/ou pseudohifas, que caracterizam a
infecção de candidose, no grupo experimental a CEBL mostrou-se bastante superior
a CEC, já que das 27 lâminas analisadas, 16 (59,26%) revelaram a presença delas,
contrastando com 9 lâminas (33,33%) do método de CEC. O maior número de
lâminas com hifas e/ou pseudohifas no método de CEBL pode ser explicado pela
maior quantidade de lâminas com moderado número de células e muitas células no
método acima citado devido a sua maior praticidade durante as coletas.
Foram observados 11 participantes (40,74%) clinicamente portadores de
candidose bucal e que não apresentaram hifas e/ou pseudohifas pelo método de
CEBL. Uma explicação plausível para esta ausência é a filtragem das hifas e/ou
pseudohifas pela membrana de policarbonato (Filtrogene), já que este sistema de
coleta elimina bastante a sobreposição celular, os infiltrados inflamatórios, hemácias,
debris e artefatos (SISTEMA DNA-CITOLIQ, 2002). Outro fator que pode ter
contribuído para esta falha no diagnóstico está relacionado à presença dos
agrupamentos de células, mesmo nas lâminas com adequado número de células
isoladas. As áreas com esfregaços espessos, mesmo que menos freqüentes na
CEBL, podem ter dificultado a visualização das hifas e/ou pseudohifas.
Com relação aos 18 (66,67%) casos não diagnosticados pelo método de
CEC, a maioria deles apresentava algum tipo de artefato, desde ruptura ou distorção
celular, presença de muco até pouca quantidade de células na lâmina, ou o inverso,
com muitas células, porém com diversos agrupamentos, o que impedia a
41
visualização das hifas e/ou pseudohifas. Das 18 (66,67%) lâminas com resultado
negativo para Candida, 12 (44,44%) apresentaram-se com grande número de
agrupamentos celulares e/ou poucas células coletadas. Na primeira situação, os
esfregaços espessos impediam a visualização das hifas e/ou pseudohifas e na
segunda a pequena quantidade de células presente não referenciou a presença
daquelas estruturas. Os 6 (22,22%) casos restantes, apesar de apresentarem um
considerável número de células epiteliais, não revelaram positividade para Candida.
A não observação de hifas e/ou pseudohifas nas lâminas confeccionadas pelo
método de CEC corrobora com os resultados de LEMOS, MIRANDA e SOUZA
(2003), onde somente 19% de sua amostra com estomatite por dentadura e coletada
com espátula metálica revelou positividade para Candida. Ao contrário, as coletas
realizadas nas superfícies das próteses dos mesmos participantes evidenciaram
hifas em 80% dos casos.
Ao se comparar a presença de hifas e/ou pseudohifas em ambas as técnicas,
observou-se discordância do diagnóstico da CEC com a CEBL em apenas um caso.
Este resultado pode estar relacionado à filtragem das hifas e/ou pseudohifas pela
membrana de policarbonato do sistema de CEBL ou então à não observação destas
estruturas pela presença dos agrupamentos de células.
No grupo controle, submetido somente a CEBL, das 30 lâminas analisadas 3
revelaram a presença de hifas e/ou pseudohifas, mesmo na ausência de sinais
clínicos de candidose bucal. Este resultado corrobora com os achados de
ARENDORF e WALKER8 citados por HOLMSTRUP e BESSERMAN (1983), que
encontraram hifas em citologias esfoliativas de 3 de 54 indivíduos saudáveis.
Segundo JONES, MIGLIORATI e STEWART (1995), qualquer que seja o
instrumento de coleta escolhido para a citologia esfoliativa, ele deve assegurar um
adequado número de células epiteliais, distribuindo-as igualmente na superfície da
lâmina. Estes requisitos são essenciais para se obter um diagnóstico citopatológico
seguro e confiável, corroborando com os resultados obtidos na presente pesquisa
pela CEBL.
8 ARENDORF, T. M.; WALKER, D. M. The prevalence and Intra-oral Distribution of Candida
albicans in Man. Arch Oral Biol, v. 25, p. 01-10, 1980.
42
A CEC foi menos satisfatória que a CEBL no quesito quantidade de células
por lâmina analisada. Estes resultados são semelhantes aos encontrados por
OGDEN, COWPE e GREEN (1992), onde a espátula de madeira coletou menos
células que a escova cytobrush em todos os locais avaliados. HAYAMA e MIGLIARI
(2002) confirmaram o maior número de células nas lâminas da CEBL, quando
comparada a CEC (com escova cytobrush). Entretanto, o trabalho de JONES et al.
(1994) não revelou diferenças significativas entre o cytobrush e a espátula de
madeira, como instrumentos de coleta quantitativos. STAATS e GOLDSBY (1963),
numa análise comparativa entre espátula metálica, coletor de algodão e espátula de
madeira encontraram que a primeira resultou em maior quantidade de células nas
lâminas, enquanto o coletor de algodão apresentou o menor número de células.
Embora os resultados desta pesquisa encontrem respaldo nos trabalhos de
OGDEN, COWPE e GREEN (1992) e JONES et al. (1994), é importante salientar
que as conclusões daqueles trabalhos basearam-se na utilização da escova
cytobrush pelo método convencional de coleta, portanto, não existindo a suspensão
das células epiteliais em solução preservadora. A não ocorrência de artigos
referentes a CEBL na Odontologia associa-se ao fato de se tratar de uma tecnologia
bastante recente, até então utilizada na ginecologia.
Ambos os métodos de coleta apresentaram agrupamentos de células ao se
analisar o grau de dispersão celular. Entretanto, a CEBL apresentou mais lâminas
com agrupamentos, porém com adequado número de células isoladas (18 lâminas,
66,67% dos casos) que a CEC (10 lâminas, 37,04% dos casos). Estes resultados
corroboram com os de OGDEN, COWPE e GREEN (1992); JONES et al. (1994);
HAYAMA e MIGLIARI (2002) e KAHN (2001).
Além disso, KAHN (2001) afirmou que a CEBL remove bastante muco,
proteínas e hemácias, além de distribuir as células uniformemente, otimizar a fixação
da amostra, controlar a densidade celular, realçar os detalhes do núcleo, reduzir as
preparações escassas e eliminar artefatos, achados que foram confirmados na
presente pesquisa.
Outro dado importante associado à dispersão celular refere-se ao fato de que
mesmo apresentando lâminas com agrupamentos de células, porém com adequado
número de células isoladas, a CEBL revelou células com distribuição mais regular e
uniforme que a CEC. Esta distribuição mais uniforme relaciona-se diretamente com a
43
suspensão das células da amostra, que resulta em finas camadas de células na
superfície das lâminas (PAYNE; CHILCOTT; McGOOGAN, 2000; MICHAEL, 2001).
Os resultados referentes a associação entre hifas e/ou pseudohifas com o tipo
de célula epitelial mais observado obtidos neste trabalho discordam dos achados por
WILLIAMS et al. (1999), os quais observaram grande número de estruturas de
Candida associadas a células epiteliais coradas em vermelho, seguidas pelas
células epiteliais coradas em verde e laranja. Nossos resultados revelaram hifas e/ou
pseudohifas relacionando-se quase que igualmente com células vermelhas
(superficiais nucleadas) e verdes (intermediárias), tanto na CEBL (quando somados
os dados dos grupos experimental e controle) quanto na CEC. Entretanto, é
importante ressaltar que a pesquisa de WILLIAMS et al. (1999) foi realizada
misturando quantidades iguais de soluções contendo células epiteliais (coletadas de
indivíduos saudáveis) com soluções contendo Candida, diferindo do presente
trabalho onde as análises foram realizadas em lâminas de indivíduos com e sem
candidose.
Após uma semana da instituição do tratamento a base de nistatina, os
participantes do grupo experimental foram reavaliados por meio de exame clínico e
citológico, a fim de observar se haviam sido curados ou não. Dos 27 participantes do
grupo experimental, 15 continuaram apresentando os achados clínicos
característicos de candidose bucal.
A não observação das hifas e/ou pseudohifas em 11 lâminas da CEBL e em
12 da CEC relacionadas a pacientes não curados pode ser explicada por um dos
seguintes motivos:
• Pela instituição do antifúngico nistatina, que pode ter suprimido a sua
presença, aliado a afirmação de WILLIAMS e LEWIS (2000), de que a
citologia esfoliativa não é considerada um método de diagnóstico quantitativo
de candidose bucal;
• Pelas limitações de ambas as técnicas, discutidas anteriormente.
Embora não tenha constado entre os objetivos desta pesquisa, observou-se
que a escova cytobrush (CEBL) demonstrou maior praticidade que a espátula
metálica (CEC) durante os procedimentos de coleta, por apresentar um cabo flexível
e destacável, o que permitiu o seu uso em locais de difícil acesso como papilas
44
interdentais, rugosidades e rafe palatina. Estes resultados encontram respaldo nos
obtidos por JONES et al. (1994).
O método de CEC mostrou maior rapidez na confecção das lâminas. Porém, o
diagnóstico citopatológico foi concluído com maior facilidade pela CEBL, por
apresentar células com morfologia mais preservada; maior quantidade de células
dispersas e dispostas em monocamadas e distribuição mais homogênea (em forma
circular, na porção central da lâmina) fazendo com que o examinador não precisasse
percorrer toda a extensão da lâmina. Estes achados estão de acordo com os de
HERBERT e JOHNSON (2001), que afirmaram que a CEBL resulta em lâminas
uniformes, bem fixadas, livres de exsudato inflamatório e hemácias, sendo mais fácil
de analisar que os esfregaços convencionais.
Nos casos inconclusivos, a CEBL continua apresentando vantagens, visto que
o paciente não necessita de novas coletas, já que o material celular disperso na
solução preservadora fica disponível por até seis meses em temperaturas de 2-8° C.
45
7 CONCLUSÕES
Baseado nos resultados obtidos pode-se concluir que:
1. A CEBL foi superior à CEC na detecção de hifas e/ou pseudohifas.
2. Não foram observadas diferenças estatisticamente significantes com
relação à percepção de desconforto entre a escova cytobrush (CEBL) e a
espátula metálica (CEC), durante os procedimentos de coleta.
3. As lâminas confeccionadas pelo método de CEBL revelaram qualidade
superior às da CEC, por apresentarem maior número de células coletadas
e menor número de agrupamentos de células e, conseqüentemente
esfregaços menos espessos, em monocamada e uniformes, o que facilitou
a leitura das lâminas.
4. As hifas e/ou pseudohifas encontradas nas lâminas da CEBL (grupos
experimental e controle) e da CEC (grupo experimental) revelaram uma
distribuição uniforme entre células epiteliais superficiais nucleadas e
intermediárias.
5. Não houve diferenças estatisticamente significantes entre a CEBL e a CEC
na comprovação da efetividade do tratamento proposto.
46
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52
APÊNDICE 1 – TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Você esta sendo convidado(a) para participar de uma pesquisa. As
informações existentes neste documento são para que você entenda perfeitamente
os objetivos da pesquisa, e saiba que a sua participação é espontânea. Se durante a
leitura deste documento houver alguma dúvida você deve fazer perguntas para que
possa entender perfeitamente do que se trata. Após ser esclarecido(a) sobre as
informações a seguir, no caso de aceitar fazer parte do estudo, assine ao final este
documento, que está em duas vias, sendo uma via sua e a outra do pesquisador
responsável.
01. Informações sobre a Pesquisa
Título do Projeto de Pesquisa: Análise Comparativa entre a Citologia Esfoliativa
em Base-Líquida e a Citologia Esfoliativa Convencional no Diagnóstico de
Candidose Bucal.
Pesquisador Responsável: Rodrigo Sandrin
Telefone para Contato: (041) 9148-5565
Pesquisadores Participantes: Beatriz Helena Sottile França (orientador)
Antônio Adilson Soares de Lima (co-
orientador)
Telefone para Contato: (041) 9185-0028 // (041) 9951-7616
INTRODUÇÃO
A Candidose Bucal é uma doença que afeta os pacientes portadores de
próteses bucais, fumantes e pessoas com a saúde comprometida, sendo muito
encontrada em idosos. Por ser uma doença que não causa muita dor, muitas vezes
as pessoas nem sabem que tem candidose e por isso não tratam da doença.
FINALIDADE DA PESQUISA
Esta pesquisa tem como objetivo comparar dois métodos utilizados pelos
pesquisadores para se fazer o diagnóstico da candidose bucal (uma é a citologia em
base-líquida e a outra é a citologia convencional); para se saber qual deles é mais
53
vantajoso com relação ao tempo para obtenção do diagnóstico, custos, facilidade /
dificuldade de realização, qualidade das imagens para verificação no microscópio,
satisfação do paciente e para saber qual dos dois sistemas é melhor para se
observar se houve cura da doença após o tratamento realizado.
PROCEDIMENTO
Para tanto, é necessário que seja feita a obtenção de amostras. Isto se faz
através da passagem, no interior de sua boca, de uma escovinha de plástico e de
uma espátula metálica, sendo a primeira para a citologia em base-líquida e a
segunda para a convencional.
Sendo diagnosticado que você tem candidose bucal, será feito o tratamento
com medicamento próprio, e após 07-14 dias iremos passar novamente a escovinha
e a espátula e analisar, no laboratório, para saber se você ficou curado.
Para elucidar a pesquisa serão realizadas fotografias do interior de sua boca.
RISCOS E BENEFÍCIOS
Não haverá nenhum risco para a sua saúde, uma vez que o material utilizado
para o exame clínico e o diagnóstico já estará previamente esterilizado (Kit UCM e
espátulas metálicas) e não será necessária anestesia para a coleta.
Participando da pesquisa você terá a oportunidade de saber se tem
candidose ou não, e que se tiver a doença será tratado. Neste caso, você será
tratado com Nistatina 100.000 U.I., por _____ dias.
DESCONFORTO
O desconforto será mínimo ou inexistente, pois a coleta consistirá da
colocação da escova (Base Líquida) e depois da espátula metálica (Convencional)
na boca, seguida de uma raspagem superficial sobre as lesões supostamente de
candidose e em áreas aleatórias nos pacientes saudáveis.
CUSTOS
Você não terá nenhum gasto com a pesquisa, porque elas serão custeadas
pela Pontifícia Universidade Católica do Paraná (PUCPR).
54
PARTICIPAÇÃO
Caso você queira desistir de participar da pesquisa, poderá fazê-lo em
qualquer tempo e no momento em que desejar.
Todos os participantes da pesquisa serão informados, acompanhados e
tratados pelo pesquisador Rodrigo Sandrin, Cirurgião-Dentista formado pela PUCPR,
com registro profissional no CRO-PR sob o nº 13.400, tel. 9148-5565.
Durante o decorrer da pesquisa, caso você venha a ter alguma dúvida ou
precise de alguma orientação a mais, use o telefone acima.
PRIVACIDADE E CONFIDENCIALIDADE
Você tem o compromisso dos pesquisadores de que a sua imagem e
identidade serão mantidas em absoluto sigilo. Nos casos de fotografias, estas
somente serão realizadas e expostas com a sua autorização.
PARTICIPANTES
Tratando-se de paciente analfabeto, o mesmo será informado da pesquisa
através de seu pesquisador, que irá ler o termo de consentimento e, após, o
paciente concordando com as informações, deixará a impressão de suas digitais ou
a assinatura de seu responsável legal.
RESPONSABILIDADE
Caso ocorra algum tipo de dano no decorrer da pesquisa, a PUCPR se
responsabiliza pelos eventuais ressarcimentos.
No caso de novas informações no decorrer da pesquisa, estas serão
submetidas à avaliação da Comissão de Ética para um novo parecer.
DECLARAÇÃO DE CONSENTIMENTO
Eu,_______________________________________________________,
portador(a) do RG: _________________________________, abaixo assinado,
concordo em participar do estudo acima descrito como sujeito. Fui devidamente
informado(a) e esclarecido(a) pelo pesquisador Rodrigo Sandrin, sobre a pesquisa,
os procedimentos nela envolvidos, assim como os possíveis riscos e benefícios
55
decorrentes de minha participação. Foi-me garantido que posso retirar meu
consentimento a qualquer momento, sem que isto leve a qualquer penalidade ou
interrupção de meu acompanhamento/assistência/tratamento.
Curitiba, __________ de ________________________ de ________________.
___________________________________________________Assinatura do Sujeito ou Responsável
___________________________________________________Assinatura do Pesquisador Responsável
56
APÊNDICE 2 – FICHA DE EXAME CLÍNICO
PONTIFÍCIA UNIVERSIDADE CATÓLICA DO PARANÁPROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃOMESTRADO EM ODONTOLOGIACONCENTRAÇÃO ESTOMATOLOGIA
Prontuário: _________
Nome: __________________________________________________
Idade:_____ Sexo:_____ Raça:______ Naturalidade: ____________
Endereço Residencial: ________________________________Fone: ____________
HISTÓRIA MÉDICA:Diabetes ( ) Transplantado Renal ( )
Xerostomia ( ) Outras doenças ( )
Síndrome de Sjögren ( )
Radioterapia ( )
Usuário de Medicamentos: ( ) sim ( ) não
Caso positivo, qual o medicamento? _____________________________________
HISTÓRIA BUCO-DENTAL:Portador de Prótese Total: ( ) sim ( ) não
Portador de Prótese Removível: ( ) sim ( ) não
HÁBITOS NOCIVOS:Fumo: ( ) Sim: Quantos anos? __________ Quantasvezes/dia?______________
( ) NãoÁlcool: ( ) Paciente não etilista
( ) Paciente etilista social ( ) Paciente etilista
Agentes irritantes locais: ( ) presente ( ) ausente
Qual? ( ) dentes fraturados ( ) hábito de morder a bochecha( )prótese mal-adaptada ( ) prótese fraturada
( ) outros_________________
57
PONTIFÍCIA UNIVERSIDADE CATÓLICA DO PARANÁPROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃOMESTRADO EM ODONTOLOGIACONCENTRAÇÃO ESTOMATOLOGIA
AVALIAÇÃO DA MUCOSA
Lesão evidente ( )
Tipo de Candidose:
_____________________________________________________
Localização:
___________________________________________________________
Tempo de
evolução:______________________________________________________
Sem evidência de lesão ( )
Observações Complementares:___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________
SATISFAÇÃO DO PACIENTE:
Desconforto:
- Método Convencional: ( ) nenhum ( ) pouco ( ) muito
- Base-líquida: ( ) nenhum ( ) pouco ( ) muito
58
APÊNDICE 3 – FICHA DE AVALIAÇÃO CITOPATOLÓGICA
PONTIFÍCIA UNIVERSIDADE CATÓLICA DO PARANÁPROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO
MESTRADO EM ODONTOLOGIACONCENTRAÇÃO ESTOMATOLOGIA
Nº do registro: __________ .
ALTERAÇÃO Ausentes (1) Presentes (2)Pseudohifas e/ou hifas
AVALIAÇÃO QUANTITATIVADados analisados CAMPO 1 CAMPO 2 CAMPO 3 CAMPO 4Número de células
Células superficiais anucleadas
Células superficiais nucleadas
Células intermediárias
Células da camada basal
Coleta de células: 0( ) poucas células(0-10céls.); 1( ) moderado nº céls.(11-30);
2( ) muitas céls.(+ de 30 céls.).
Dispersão celular:0( )agrupamentos de células, com muito poucas células Isoladas.
1( )alguns agrupamentos, porém com adequado número de células isoladas.
2( )nenhum agrupamento e várias células isoladas.
3( )nenhum agrupamento e pouquíssimas células isoladas.
Data da avaliação:__/__/__.
59
ANEXO 1 – APROVAÇÃO DO COMITÊ DE ÉTICA