4.tuberculose(03 fev2015) SemOsCasos

Tuberculose Pulmonarem Pediatria

Mônica de Cássia Firmida

TUBERCULOSE PULMONAR

EM PEDIATRIA

Tuberculose (TB) é a infecção crônica de maior prevalência no mundo.

1/3 da população infectada pelo M. tuberculosis.

9 milhões de casos novo/ano.

2 milhões de óbitos por ano (1 a cada 3 minutos!).

OMS, 1993: TB=Estado de emergência.

2000: Plano Global para o Controle da Tuberculose (STOP TB).

STOP TB: Metas até 2005 – Diagnosticar 70% das pessoas com TB e curar

pelo menos 85% dos diagnosticados.

OMS. Guidance… children, 2006. http://whqlibdoc.who.int/hq/2006/WHO_HTM_TB_2006.371_eng.pdf

OMS. Relatório 2009: http://www.who.int/tb/publications/global_report/2009/en/index.html

RUFFINO-NETO, A. Rev Soc Bras Med Trop, 35(1): 51-58, jan-fev, 2002.

STOP TB PATERNSHIP: www.stoptb.org/about Acesso em 20/nov/2014.

Introdução e epidemiologia

http://whqlibdoc.who.int/hq/2006/WHO_HTM_TB_2006.371_eng.pdf

http://www.who.int/tb/publications/global_report/2009/en/index.html

http://www.stoptb.org/about

METAS PARA 2015

• A incidência de tuberculose deve ir caindo até 2015.

• As taxas de prevalência e mortalidade devem cair pela metade em

comparação com 1990.

• Pelo menos 70% dos casos novos, bacilíferos, devem ser detectados e tratados

em programa de tratamento supervisionado (DOTS).

• O sucesso terapêutico deve ser de pelo menos 85% nos bacilíferos incidentes.

http://www.stoptb.org/globalplan/assets/documents/GlobalPlanFinal.pdf

http://www.stoptb.org/globalplan/assets/documents/GlobalPlanFinal.pdf

A tuberculose (TB) continua sendo um dos principais problemas de saúde do

mundo.

Estima-se que em 2013:

9 milhões de pessoas desenvolveram TB; 1, 1 milhoes delas HIV+.

1,5 milhões de pessoas faleceram desta doença; 360.000 HIV+.

60% das mortes foram de homens.

510 mil mulheres morreram de TB; principal causa de morte em mulheres na

idade reprodutiva.

O sucesso terapêutico foi de 86%.

3,5% dos casos novos e 20,5% dos retratamentos foram TB MDR.

Aproximadamente 9% dos TB MDR eram TB XDR.

WHO Global Report 2014 http://www.who.int/tb/publications/global_report/en/

Global Plan - Quanto as metas do milênio para 2015

A redução da incidência foi atingida nas 6 regiões na maioria dos 22

países de alta prevalência; queda de 1,5% ao ano entre 2000 e 2013;

A prevalência diminuiu 41% no mesmo período.

A mortalidade por TB diminuiu 45% desde 1990.

É preciso acelerar o progresso para atingir as metas (50%) até 2015.

Duas das seis regiões atingiram as metas de redução da incidência,

prevalência e mortalidade: Américas e Região do Pacífico Ocidental.

WHO Global Report 2014

http://www.who.int/tb/publications/global_report/en/

Países em desenvolvimento

•75% dos infectados

•95% do s casos novos/ano

•Mais de 98% do total de óbitos por TB/ano

•Infectados: 75- 80% têm <50 anos de idade.

•Risco anual de infecção 10 a 50 vezes maior

Países desenvolvidos

•25% dos infectados

•5% dos casos novos

•1,38% dos óbitos por TB

•Infectados: 80% têm >= 50

anos de idade.

•Casos geralmente são

reativação endógena

In: TARANTINO A. B. Doenças Pulmonares, 6a ed, 2008

Cerca de 2 bilhões (1/3 da população) de infectados pelo M. tuberculosis

Panorama Global da Tuberculose

TB no Brasil 80 a 90 mil casos novos/ano (72 mil notificados em 2009).

Mais 15 mil de retratamento (recidiva ou abandono)

Gênero masculino (2:1)

Grupo etário de 45 a 59 anos

Co-infecção TB-HIV: 6,2% (destaques RS, SC, SP)

Cura (2006): 73% casos novos; 57% HIV

Abandono (2006): 9% casos novos; 14% HIV

O estado de São Paulo tem o maior número de casos absolutos e o do Rio de Janeiro tem o maior coeficiente de incidência (Sinan).

Causa de morte (2008): quarta por doenças infecciosas e primeira napopulação com AIDS

HIJJAR, MA e cols, Pulmão RJ, 2005

DIRETRIZES BRAS. DE TB, 2009

Manual de Controle da TB MS, 2011

TB no Rio de Janeiro

O RJ é o estado de maior incidência de TB no país.

Incidência (diagnóstico): 14.505 casos novos; 72/100.000 hab.

Mortalidade: 4,6/100.000 hab.

DOTS: 42,6%

Cura: 65,7%%, abandono 12,5% ,

Retratamento (risco para TB MDR): 20%.

Testagem anti HIV: solicitada em 75,3%; realizada em 63,8%.

PCT/SES/RJ. Boletim Tuberculose, 2014

Distribuicao, por municipio, da incidencia e casos novos TB notificados

no Estado do Rio de Janeiro, no ano 2012.


Cinco municipios tem incidencia muito alta, de 81 ou mais casos /

100 mil habitantes, quatro destes sao da regiao metropolitana I:

Sao Joao de Meriti, Rio de Janeiro, Japeri e Duque de Caxias.

Os 14 municipios de maior carga das regioes metropolitanas,

respondem por cerca de 86 % dos casos do estado.


TBMR e XDR


TB em Pediatria

1 milhão de casos/ano (11% do total) ocorrem em menores de 15 anos.

75% destes casos ocorrem nos 22 países principais.

Acometimento de crianças nos países varia de 3 a 25%.

Só a partir de 2006, a OMS passou a estabelecer normas e condutas

específicas para crianças.

Estudos epidemiológicos são difíceis nesta faixa etária.

Em 2013, 550 mil crianças tiveram tuberculose e 80.000 sem HIV

morreram de TB.

WHO. Guidance… for children, 2006.


WHO. Guidance… for children, 2014. http://www.who.int/tb/publications/childtb_guidelines/en/

WHO Global Report 2014 http://www.who.int/tb/publications/global_report/en/


http://www.who.int/tb/publications/childtb_guidelines/en/

http://www.who.int/tb/publications/global_report/en/

Como a TB da criança difere do adulto?• Em países com TB endêmica as crianças adoecem predominantemente

entre 1 e 4 anos de idade.

• A doença surge principalmente no primeiro ano após a primoinfecção.

• TB pulmonar é a mais comum.

• Extrapulmonar ocorre em 30-40% dos casos.

• Crianças pequenas, principalmente as menores de 1 ano, têm maior riscode apresentar doença grave, disseminada, com alta morbimortalidade.

• Em lactentes o tempo entre a infecção e a doença pode ser mais curto e a apresentação pode ser mais aguda.

• Adolescentes também têm risco maior de adoecer, apresentandogeralmente o padrão de doença do adulto.

• Crianças, especialmente as mais velhas e adolescentes, podem serinfectantes embora a maioria não seja.

• Tuberculose na criança é um indicador de transmissão do M. tuberculosis na comunidade.

Guidance for national programmes on the management of tuberculosis in children. WHO, 2014

TB em adolescentes

• Grupo de risco com particularidades

• Geralmente pouco priorizado em guidelines.

• TB e TB/HIV em adolescentes é bem semelhante ao adulto.

• Vulnerabilidade maior por: questões psicossociais, autonomia e aderência, transição nos serviços de saúde de criança para de adultos.


Mycobacterium tuberculosis (bacilo de Koch, 1882 ), M. bovis, M.

africanum.

Bacilo Gram positivo, obrigatoriamente aeróbio, de crescimento lento.

Resistência à descoloração pelo etanol, associado ao ácido clorídrico

(BAAR), devida à sua parede celular de conteúdo lipídico.

Aparece vermelho na fixação com fucsina (método de Ziehl-Nielsen),

em agrupamentos formando ramos alongados e tortuosos.

Controle da Tuberculose. Uma proposta de integração ensino-serviço,. MIN. SAÚDE, 5a ed, 2002.

http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/ensino_servico.pdf

Etiologia

http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/ensino_servico.pdf

A tuberculose é transmitida de pessoa a pessoa através do ar.

TB: ETIO

PATOG

ENIA

E CLÍN

ICA

Transmissão e Patogenia

INFECÇÃO PULMONAR

Bacilífero → gotículas de Flügge / núcleos de Wells→ aspiração →

infecção pulmonar → reação inflamatória inespecífica

Segunda semana: resposta celular (linfócitos)→ cancro de

inoculação tuberculoso ( foco de Ghon ou nódulo de Parrot-Küss-

Ghon)→ tuberculoma ( lesão anátomo - patológica).

Esta lesão se forma no córtex pulmonar, subpleuralmente. Seu tamanho

varia de um foco microscópico até o comprometimento de um lobo

pulmonar, na dependência do número e da virulência dos bacilos e da

resistência natural do indivíduo.

Primoinfecção tuberculosa

Décima semana: necrose caseosa central.

Aumento da população bacilar → linfáticos → gânglios satélites →

mediastino (complexo primário)

Circulação por via linfática ou por capilares.

As lesões primárias, em geral (95%), regridem e curam SEM DOENÇA

e com PPD REATOR (sensibilidade tardia).

Regressão dos processos inflamatórios: reabsorção completa (sem

necrose) ou calcificação (necrose).

Sugestão de Vídeo (em inglês): https://www.youtube.com/watch?v=kHDS42fr17A

http://anatpat.unicamp.br/pecasinfl19.html

http://anatpat.unicamp.br/pecasinfl19.html

https://www.youtube.com/watch?v=kHDS42fr17A

The natural history and spectrum of tuberculosis. (Adapted from a sketch provided by Professor R.K. IN:

Kumar: Robbins and Cotran Pathologic Basis of Disease, Professional Edition , 8th ed, 2009)

Ocorre em 5% dos casos, seguindo a primo-infecção.

Até 5 anos após a primo-infecção.

Grupos de Risco

Característica da tuberculose da criança.

Formas: pulmonar (90%) e extra-pulmonar.

Tuberculose primária

Tuberculose na CriançaManifestações clínicas

SINTOMAS TÍPICOS

Tosse, especialmente se persistente, sem melhora.

Perda de peso ou ganho ponderal inadequado.

Febre e/ou sudorese noturna

Fadiga, menor atividade, menos interesse por brincar

Especialmente se os sintomas persistem (>2-3semanas) apesar de

tratamentos específicos

A doença pode ser mais grave e apresentar início agudo em lactentes e

crianças pequenas.

Desk Guide Tb In Children, 2010


HISTÓRIA DE CONTATO

Contato íntimo: como os que vivem na mesma casa ou tem contato

frequente.

Se não houver caso de TB relatado, perguntar sobre tossidores.

Em adolescentes é comum o contato ser extra-domiciliar, mais

difícil de ser detectado.

Tempo de contato: crianças usualmente desevolvem tuberculose no

período de 1 (90%) a 2 anos após a exposição.



EXAME FÍSICO

Pesar e medir a criança, registrar no gráfico

e comparar com pesos prévios é bastante

importante, sempre que possível.

Sinais vitais: febre? Aumento da FR?

Sistema respiratório: buscar sinais de

desconforto, auscultar e percutir o tórax.

Outros sítios (caso a caso): palpar gânglios,

avaliar sinais de meningite, etc.


Tuberculose na CriançaApresentações atípicas

PNEUMONIA AGUDA E GRAVE

Taquipneia e sinais de esforço respiratório

Ocorre especialmente em lactentes e crianças infectadas pelo HIV

Suspeite sempre que houver pouca resposta ao tratamento; em

HIV + lembrar também dos diagnósticos diferenciais (ex. Pneumonia

por Pneumocystis jiroveci – PcP)


Tuberculose na CriançaApresentações atípicas

SIBILÂNCIA

Sibilância assimétrica e persistente pode ser causada por

compressão extrínseca brônquica por adenomegalias hilares.

Suspeite quando a sibilância for assimétrica, persistente não

responsiva ao broncodilatador e asociada com outros achados

clínicos sugestivos de tuberculose.


Tuberculose Pulmonar na CriançaSíndromes clínico-radiológicas

Assintomática (achado radiológico).

Pneumonia de repetição ou persistente.

Alargamento de linfonodos peribrônquicos.

Tuberculose miliar.

Imagens mais encontradas na TB pulmonar pediátrica

FONTE: Sant’Anna CC. Tuberculose. In: Lima, A. Pediatria Essencial. 4a ed., Atheneu, 2003.

Reativação

Reinfecção

Tuberculose pós primária

Eritema nodoso,

Conjuntivite flictenular,

Artralgia/artrite

Apresentações extra-pulmonares:

adenomegalias, meningite tuberculosa,

deformidade torácica (giba), etc.

Tuberculose extra-pulmonar e outras manifestações

http://www.lookfordiagnosis.com/mesh_info.php?term=Eritema+Nodoso&lang=3

http://www.lookfordiagnosis.com/mesh_info.php?term=Eritema+Nodoso&lang=3

http://webeye.ophth.uiowa.edu/eyeforum/search-Atlas.htm

http://webeye.ophth.uiowa.edu/eyeforum/search-Atlas.htm

Epidemiologia

Clínica

Estado nutricional/curva ponderal

Radiologia

PPD; IGRA

Identificação do agente (M. tuberculosis ): bacterioscopia, cultura e

Xpert MTB/RIF.

Testagem anti HIV (teste rápido/sorologia)

Outros exames: broncoscopia, TC de tórax, ADA, PCR, etc.

Teste terapêutico NÃO é recomendado como método diagnóstico.

Sorologia anti HIV deve ser oferecida a TODOS os pacientes,

incluindo os pediátricos.

Diretrizes TB SBPT, 2009; Manual de Controle de TB, MS, 2011

Diagnóstico

Injeção intradérmica da tuberculina. Formação de pápula de inoculação.

Mensuração Correta

PPD

Diretrizes, 2009; Manual de Controle de TB, MS, 2011

Sistema de Pontuação (Escore)

Diretrizes, 2009; Manual de Controle de TB, MS, 2011

Sítios Abordagem prática para o diagnóstico

Linfonodo periférico (principalmente cervical) Biópsia do linfonodo ou aspiração por agulhafina

Tuberculose miliar (ex. disseminada) Radiografia de tórax e punção lombar (parainvestigar para meningite)

Meningite tuberculosa Punção lombar (e imagem, quando disponível)

Derrame pleural (crianças mais velhas e adolescentes)

Radiografia de tórax, punção pleural paraanálise bioquímica (proteína e glicose), contagem celular e cultura

Tuberculose abdominal (ex. peritoneal) USG abdominal e paracentese

Osteoarticular Radiografia da articulação/osso, punçãoarticular e biópsia sinovial

Tuberculose pericárdica ECO e punção pericárdica

OBS. Todos os fluidos devem ser submetidos a análise bioquímica (glicose e proteína), contagem celular, BAAR e

cultura, sempre que possível.


Diagnóstico de formas extra-pulmonares

Métodos moleculares (AAN) - PCR Amplificação e detecção de sequências específicas de ácidos nucleicos do

Mtb (PCR). Resultados em 24-48h.

Mais sensível em amostras BAAR + (96%) do que BAAR – (60%).

Baixo valor preditivo negativo; elevada especificidade e valor preditivo

positivo.

Aprovados pela FDA apenas para uso em amostras respiratórias.

Não deve ser utilizado para o monitoramento do tratamento e não substitui

a cultura.

III Diretrizes para Tuberculose da SBPT. J Bras Pneumol. 2009;35(10):1018-1048Manual de Controle para Tuberculose. Ministério da Saúde, 2011.

Alguns outros métodos diagnósticos

Xpert MTB/RIF

• Teste com base em DNA, real-time, totalmente automatizado.

• Detecta o MTB e resistência a rifampicina.

• Resultado em 2 horas.

• Sucesso com adultos; recentemente recomendado também para crianças (WHO, out/2013).

• Usado para escarro, lavado gástrico, aspirado de nasofaringe a também para TB extrapulmonar.

• Sensibilidade MENOR do que a da cultura.

WHO Policy Update. Xpert MTB/RIF assay.2013Manual de Controle para Tuberculose. Ministério da Saúde, 2011

Xpert MTB/RIFRecomendações da OMS

• Deve ser o teste inicial para crianças com suspeita de TB MDR e TB associada ao HIV.

• Deve ser usado preferencialmente também para crianças com suspeita de TB.

• Pode ser usado em substituição a exames habituais(microscopia, cultura e histopatologia) na testagem de amostras não respiratórias (linfonodos e outros tecidos) paracrianças com suspeita de TB extrapulmonar.

• O mesmo em LCR de crianças com suspeita de meningite TB.

WHO Policy Update. Xpert MTB/RIF assay.2013

IGRAsDiagnóstico baseado na imunidade celular (céls T)

IGRAs (interferon-gamma release assays)

Baseado na resposta celular a peptídeos ausentes no BCG e em MNTB.

Detecta a produção de interferon gama em sangue periférico

Alternativa para o diagnóstico da infecção tuberculosa.

Não distingue TBL de TB!

Há dois testes disponíveis comercialmente: QUanti-FERON-TB Gold e T-SPOT.TB.

Alternativa para o diagnóstico da tuberculose latente, atualmente baseado no

PPD.

O contexto epidemiológico influencia seu desempenho.

Ainda não está validado para uso de rotina no Brasil.

III Diretrizes para Tuberculose da SBPT. J Bras Pneumol. 2009;35(10):1018-1048

Tratamento da TBL


Abordagem de crianças contactantes de TB


Tratamento da TBL

Esquema de tratamento da TBL

H: 5 a 10 mg/Kg de peso até 300mg, por 6 meses

A possibilidade de TB doença deve ser sempre afastada

antes de ser iniciado o tratamento para TBL


RN coabitante de foco tuberculoso ativo

1 - Não vacinar

2 - Iniciar H (isoniazida) 10 mg/Kg/dia

3 - Fazer PPD com 3 meses de vida:

Reator ( 05 mm) = completar QP por 6 meses

Não reator (< 05 mm) = parar QP e vacinar BCG

FUNASA, 2002

III Diretrizes Brasileiras para Tuberculose, 2009

Quimioprofilaxia primária


Esquema básico de tratamento

Associar corticóidena fase inicial


Esquema de ratamento para meningite tuberculosa

Formas graves de TB pulmonar ou extrapulmonar, para investigação e abordagem inicial

Desnutrição grave, para recuperação

Sinais de pneumonia grave

Comorbidades (ex. anemia grave)

Condições sócio-econômicas/ falta de adesão

Reações adversas ao tratamento, como hepatotoxicidade.

Desk Guide TB in Children. 2010

Indicações de internação

Diminui a incidência de formas graves da

tuberculose (meningoencefálica e miliar),

mas não evita a infecção tuberculosa.

É prioritariamente indicada em crianças

de até 4 anos de idade, sendo obrigatória

para menores de 1 ano.


Vacinação BCG

Recomenda-se vacinar com BCG

RN com peso >=2 Kg

RN de mãe com AIDS

Crianças HIV+ ou filhos de mães com AIDS, desde que tenham

PPD não reator e sejam assintomáticas para esta síndrome.

Contatos de doentes com hanseníase


Recomenda-se Revacinar com BCG

Contactantes de hanseníase

Crianças que não apresentem

cicatriz vacinal 6 meses após a

primovacinação, sendo prioritária

em menores de 5 anosCicatriz da vacina BCG


2a semana – zona endurecida 3 a 9 mm.

5a a 8a semana – centro amolece, forma crosta.

8a a 13a semana – crosta cai; úlcera de 2 a 6 mm

de diâmetro; cura ( 8ª - 10ª sem.); cicatriz de 3 a

7mm.

BCG: Evolução da Cicatriz Vacinal

Contra indicações RELATIVAS da vacinação BCG

RN com peso < 2 Kg.

Afecções dermatológicas no local da vacina ou generalizadas.

Uso de imunossupressores.

Contra indicações ABSOLUTAS da vacinação BCG

Imunodeficiências primárias, com comprometimento de células T

HIV positivos adultos (independentemente dos sintomas) e

crianças sintomáticas.


Contra-indicações da vacinação BCG

Pouco freqüentes; geralmente decorrem de técnica imperfeita.

Abscessos locais (*)

Úlcera de tamanho exagerado (*)

Gânglios flutuantes e fistulizados (*)

Cicatriz quelóide

Doença disseminada por BCG (imunodeficiência)

(*)Tratamento com INH 10mg/Kg (até 300 mg),

até a regressão da lesão, em geral em torno de 45 dias.

Todas as complicações devem ser notificadas.

BCG: Complicações


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