Abordagem inicial das anemias

Camila Silva Peres Cancela

Médica pediatra com área de atuação em hematologia

Anemias

Considera-se portador de anemia o indivíduo cuja

concentração de hemoglobina é inferior a:

• 13g/dl no homem adulto• 12g/dl na mulher adulta• 11g/dl na mulher grávida• 11g/dl em crianças de 6 meses a 6 anos• 12g/dl em crianças de 6 a 14 anos

Anemias

Causas de anemia:

• Perda sanguínea aguda

• Diminuição da produção de eritrócitos

• Diminuição da sobrevida dos eritrócitos

Quadro clínico

As manifestações clínicas variam com:

• o mecanismo desencadeante

• o grau de anemia e a velocidade com que a mesma se estabeleceu

• as condições do paciente (idade, presença de doenças de base, atividade física)

Quadro clínico

Sintomas ocasionados pela hipóxia:

• Cefaléia, vertigens, tonturas, lipotimia, zumbidos, fraqueza muscular, cãibras, claudicação intermitente

• Comprometimento do desenvolvimento somático, neuromotor e sexual

Quadro clínico

Sintomas ocasionados pelos mecanismos

compensatórios:

• Taquicardia, palpitações, sopro cardíaco

• Palidez cutaneomucosa

• Insuficiência cardíaca

Diagnóstico

Pesquisar antecedentes pessoais e familiares e hábitos de vida:• Consanguinidade dos pais• Presença de anemia na família• Origem racial• Atraso do desenvolvimento• Profissão e ambiente de trabalho• Alcoolismo• Uso de medicamentos e contato com substâncias

tóxicas• Alimentação

Diagnóstico

Pesquisar condições que provocam ou facilitam o desenvolvimento de anemia:• Períodos de crescimento• Gravidez• Neoplasias• Insuficiência renal• Doenças crônicas• Hipotireoidismo

Diagnóstico

Pesquisar sinais e sintomas adicionais:• Manifestações hemorrágicas• Dores ósseas e articulares• Febre e infecções• Hemorragia genital• Hemorragia TGI• Hepatoesplenomegalia• Linfadenomegalias• Icterícia• Manifestações neurológicas

Diagnóstico

Tipo de anemia

VCM HCM CHCM

Normal 82-92 27-31 32-36

Normocítica

Normocrômica

82-92 25-30 32-36

Microcítica

Hipocrômica

50-80 17-25 25-30

Macrocítica

Hipercrômica

95-150 30-50 32-36

Diagnóstico

Anemias normocíticas e normocrômicas:Com reticulócitos diminuídos:• Aplasias, hipoplasias, mielodisplasias• Anemia das doenças crônicas• Anemia da IRCCom reticulócitos aumentados:• Sangramentos• Anemias hemolíticas• Hipersequestração

Diagnóstico

Anemias macrocíticas:

• Anemias megaloblásticas

• Síndromes mielodisplásicas

• Drogas e produtos químicos

• Acentuada reticulocitose

• Hepatopatias crônicas

Diagnóstico

Anemias microcíticas e hipocrômicas:

• Anemia ferropriva

• Talassemias

• Anemia das doenças crônicas

• Anemias sideroblásticas

Anemia ferropriva

• Carência de ferro é a deficiência nutricional mais comum

• Meio bilhão de pessoas com deficiência de ferro no mundo

• A anemia é uma manifestação tardia da carência de ferro

Anemia ferropriva

Outras alterações observadas na carência

de ferro:

• Estomatite angular

• Glossite, atrofia papilar

• Disfagia

• Acloridria e gastrite

• Alterações de pele, unhas e cabelos

Anemia ferropriva

Causas de ferropenia :

• Dieta inadequada

• Diminuição da absorção

• Aumento das necessidades

• Perda crônica de sangue

Diagnóstico laboratorial:

Hemograma:• Hematoscopia – microcitose, hipocromia,

anisocitose, poiquilocitose, hemácias em alvo• Índices hematimétricos – diminuição do VCM,

HCM e CHCM• Coeficiente de variação do volume da hemácias

(RDW) – aumentado (>15%)• Leucograma normal• Contagem de plaquetas – normal ou elevada

Diagnóstico laboratorial:

• Contagem de reticulócitos – normal

• Índice reticulocitário:

IR = % reticulócitos X Htc observado

Htc normal para idade

(valores normais entre 1 a 1,5%)

• Quando o grau de anemia é acentuado o IR pode estar diminuído

Diagnóstico laboratorial:

Cinética do ferro:• Ferro sérico• Ferritina• Capacidade total de ligação do ferro (CTLF)• Saturação da transferrina: Fe sérico X 100 CTLF < 10% → grande probabilidade de ferropenia entre 10 e 16% → duvidoso > 16% → indicativo de ausência de deficiência de ferro

Diagnóstico laboratorial:

Normal Depósitos reduzidos

Eritropoese deficiente

Anemia ferropriva

Anemia ausente ausente presente presente

Morfologia da hemácia

normal normal normal Microcitose e hipocrômia

Ferritina

(μg/dl)

100 +/- 60 < 25 10 <10

Fe sérico 115 +/- 50 < 115 < 60 < 40

CTLF 330 +/- 30 330-360 390 410

Saturação normal normal ou ↓ < 16% < 10%

Estágios de desenvolvimento da anemia ferropriva

Diagnóstico diferencialAnemia

ferroprivaTalassemia Anemia doença

crônica

VCM baixo baixo baixo em 20 a 30%

Fe sérico diminuído normal ou aumentado

diminuído

Ferritina diminuída normal ou aumentada

normal ou aumentada

CTLF aumentada normal diminuída

Saturação baixa normal ou aumentada

>15%

Ferro medular ausente presente presente

↑ Hb A2, F, H ausente presente ausente

Diagnóstico

Exames complementares:

• EPF

• EDA

• Colonoscopia

• Cintilografia abdominal

• Urina rotina

Tratamento

• Identificar a causa e removê-la, se possível

• Transfusão sanguínea• Sais ferrosos: via oral preferencialmente ADULTOS - 3 a 4 comprimidos de sulfato

ferroso (200 a 300mg/cp) por dia (180 a 240 mg de ferro elementar/dia)

CRIANÇAS - 3 a 5 mg/kg/dia (de ferro elementar, sulfato ferros 1,25mg/gota)

Tratamento

• Duração do tratamento: de 4 a 6 meses após a normalização do sangue periférico

• Substâncias que diminuem a absorção do ferro – fitatos, oxalatos e fosfatos (leite, chás, café, cereais)

• Substâncias que facilitam a absorção do ferro – ácido ascórbico, cisteína, piruvato, frutose, sorbitol (sucos cítricos)

Tratamento

Ferro parenteral:• Deve ser reservado para pacientes com má

absorção ou intolerância ao ferro oral• Pode ser realizado EV ou IM• Risco de anafilaxia• Dose total pode ser calculada pela fórmula:

Fe administrado (mg) = (15 – Hb do

paciente [g/dl] X peso [kg] X 3)

Profilaxia

Crianças menores de 2 anos de idade:

• Nascidas a termo: a partir do início do desmame, 1mg/kg/dia, até 24 meses

• Prematuros e RN de baixo peso (<2500g): a partir do 30º dia de vida. Iniciar com 2mg/kg/dia durante 2 meses e, a seguir, 1mg/kg/dia, até 24 meses

Situações especiais

Condutas na gestante:• Hemoglobina ≥11 g/dl: ausência de anemia. Manter a

suplementação de 40 mg/dia de ferro elementar e 5 mg de ácido fólico, a partir da 20ª semana.

• Hemoglobina < 11 g/dl e > 8 g/dl: diagnóstico de anemia leve a moderada. Solicitar EPF e tratar parasitoses. Prescrever sulfato ferroso em dose de tratamento de anemia ferropriva (120 a 240 mg de ferro elementar/dia). Repetir o exame em 60 dias. Se os níveis estiverem subindo, manter o tratamento até a hemoglobina atingir 11 g/dl, quando deverá ser mantida a dose de suplementação (60 mg ao dia), e repetir o exame em torno da 30ª semana. Se os níveis de hemoglobina permanecerem estacionários ou em queda, referir a gestante ao prénatal de alto risco.

• Hemoglobina < 8 g/dl: diagnóstico de anemia grave. A gestante deve ser referida imediatamente ao pré-natal de alto risco.