Angina Instável e IAMSSST. Diagnóstico, Classificação e

Prognóstico

Curso Nacional de Reciclagem em Cardiologia

Florianópolis 21/09/2006

Olímpio Ribeiro França Neto

SSÍÍNDROME CORONARIANA AGUDANDROME CORONARIANA AGUDA

Sem elevaSem elevaçção STão ST ElevaElevaçção STão ST

Angina Instável IMNQ IMQInfarto doMiocárdio

IAMSSST

Jacc Vol 36, N 3, September 2000 : 970-1062

Marc. - Marc. +

Nomenclatura da SCA

Síndromes Coronarianas Agudas

Diagnósticoe Classificação

AI/IAMSSSTAPRESENTAÇÃO INICIAL

Angina repouso* Angina de repouso prolongada, geralmente > 20 minutos

Angina de recente Angina de recente começo, pelo menoscomeço de Classe III da CCS

Angina crescente Angina previamente diagnosticada quese torna mais frequente, de longaduração ou baixo limiar (i.e.,aumentando> 1 classe , para no mínimo CCS III de severidade.

BraunwaldCirculation 80:410; 1989

* Pctes com NSTEMI usualmente apresentam angina de repouso

Graduação da Angina Pectoris de Acordo com a Classificação da CCS

Classe Descrição do Estágio

I “Ordinary physical activity does not cause . . . angina,” such as walking or

climbing stairs. Angina occurs with strenuous, rapid, or prolonged exertion at work or

recreation.

II “Slight limitation of ordinary activity.” Angina occurs on walking or climbing stairs

rapidly; walking uphill; walking or stair climbing after meals; in cold, in wind, or

under emotional stress; or only during the few hours after awakening. Angina occurs on

walking >2 blocks on the level and climbing >1 flight of ordinary stairs at a normal

pace and under normal conditions.

III “Limitação signiticativa da atividade física comum.” Angina ocorre ao caminhar 1 a 2 quadras no plano e subir 1 lance de escada sob condições normais e com um passo normal.

IV “Impossibilidade de realizar qualquer atividade física sem desconforto—sintomas anginosos podem estar presentes em repouso.”

Campeau L. Grading of angina pectoris (letter).

Circulation 1976;54:522–3. © 1976, American Heart Association, Inc.

Síndrome Coronária Aguda

• Angina Instável– Angina de recente início– Angina Progressiva– Angina sem alteração ECG– Angina com alteração ECG– Angina com Troponina +

• Infarto sem elevação ST• Infarto com elevação ST

PrognósticoBaixoBaixo

RR

II

SS

CC

OO

ElevadoElevado

Emergência → UCO → Cat Lab Estratificação de risco para Dor torácica

TrêsTrês nnííveisveis de de estratificaestratificaççãoão de de riscorisco sãosãopertinentespertinentes nana emergênciaemergência::

–– RiscoRisco ((probalibilidadeprobalibilidade)) baixobaixo, , intermediintermediááriorio, , ouou altoalto de de quequeosos sintomassintomas isquêmicosisquêmicos sejamsejam consequênciaconsequência de DACde DAC

–– RiscoRisco baixobaixo,, intermediintermediááriorio, , ouou altoalto a a curtocurto prazoprazo de de mortemorteouou IM IM nãonão fatal fatal devidodevido a SCAa SCA

–– AvaliaAvaliaççãoão de de riscorisco dinâmicadinâmica parapara pacientespacientes de de riscorisco baixobaixoouou intermediintermediááriorio parapara ““conversãoconversão”” emem alto alto riscorisco, , queque estestááligadaligada a a intensidadeintensidade de de tratamentotratamento

Probabilidade de que os sintomas isquêmicos sejam por DAC

Braunwald et al, 2002Diretrizes da SBC, 2001

Risco alto Risco intermediário Risco baixoHistória Agravamento dos IAM, RM, doença cerebro-

sintomas nas 48 h. vascular ou periférica pré-Idade> 75 anos. vios, uso prévio de AAS.

Idade 70-75 anos. DM.Tipo de dor Dor prolongada em Angina de repouso > 20 min, Angina Classe III/IV

repouso (> 20 min). resolvida, com probabilidade da CCS nas 2 sem.de DAC moderada a alta. sem dor prolongadaAngina em repouso < 20 min, em repouso, mas comcom alívio espontâneo ou probabilidade de DACcom nitrato. moderada a alta.

Achados Edema pulmonar. Pioraclínicos ou surgimento de sopro

de IM, B3, hipotensão,bradi ou taquicardia.

ECG Angina em repouso, com Inversão de onda T> 0,2 mV. Nl ou s/ alt.alterações dinâmicas de Ondas Q patológicas. durante a dorST> 0,05 mV.Bloqueio de ramo novoou supostamente novo.TV sustentada.

Marcadores Bastante elevados (p.e., Pouco elevados (p.e., TnT> Normais.de necrose TnT> 0,1 ng/mL). 0,01, mas < 0,1 ng/mL).

Risco de Morte ou Infarto

Braunwald et al, 2002

ANGINA INSTÁVELClassificação - Braunwald

Braunwald E and cols – 1994 AHCPR Publication number: 94-0602

Risco de Morte ou IM não fatal –30 dias - em pacientes com Angina Instável

AI/IAMSSST de Alto-risco

AI/IAMSSST de risco intermediário

AI/IAMSSST de baixo risco

Morte ou IM não-fatal – 1.7%

Morte ou IM não-fatal – 1.2%

Morte ou IM não-fatal - zero

ANGINA INSTÁVELClassificação- Braunwald

Braunwald E and cols – 1994 AHCPR Publication number: 94-0602

Probabilidade que os sinais e sintomas da SCA sejam secundários a DAC

Alto-risco para DAC

Intermediário-risco para DAC

Baixo-risco para DAC

Hospital- monit.-cuidados intensivos

Hospital- cuidados não intensivos

Investigar e tto como pts ambulatoriais

ANGINA INSTÁVELClassificação de Braunwald

BraunwaldCirculation 80:410; 1989

apresentação clínica

Classe 1- início recente de angina severaou acelerada– sem dor em repouso

Classe 2 – angina em repouso de início há1 mês,mas sem sintomas nas últimas 48 h

Classe 3 – angina de repouso presente nas últimas 48 horas

Classe AAngina secundária

Classe BAngina primária

Classe CAngina pós IM – 2sem

1A1A

2A2A

3A3A

1B1B

2B2B

3B3B

1C1C

2C2C

3C3C

1. Ausência de tto crônico para Angina Estável2. Durante tratamento para Angina Estável

3. Sintomas mesmo com uso máximo de drogas anti-isquêmicas

Trop -

Trop +

BraunwaldCirculation 102:118; 2000

Prognóstico

TIMI Risk Score para AI/IAMSSST

Antman EM, et al. JAMA. 2000;284:835-442. (Copyright © 2000 American Medical Association. All rights reserved)

Age >65 years

>3CAD Risk Factors

Prior Stenosis >50 %

ST deviation

>2 Anginalevents <24 hours

ASA in last 7 days

Elev Cardiac Markers (CK-MB or troponin)

4.78.3

13.219.9

26.2

40.9

0

10

20

30

40

50

0/1 2 3 4 5 6/7

D/M

I/Urg

Rev

asc

(%)

Number of Risk Factors

Population (%): 4.3

C Statistic=0.65

χ2 trend P<.001

17.3 32.0 29.3 13.0 3.4

GRACE Risk Score para AI e IAMSSST

Grace Score 94 hospitais/ 14 países

8 fatores de risco independentesHospitalar 6 meses

11389 pac 15007 pac.

Soma da pontuação Score

Idade/Killip/PAS/ST/PCR/Creat/Marcadores/FC

www.dantenaweb.com.br

GRACE Risk Score para AI e IAMSSST

www.dantenaweb.com.br

GRACE Risk Score para AI e IAMSSST

Eletrocardiograma nasSCASSST

75% evoluem para IAM não Q

25% para IAM com Q

Supradesnível de ST transitório

Valor Prognóstico Independente

Valor prognóstico do ECG nas SCA

0 10 20 30 40 50 60 70 0 10 20 30 40 50 60 70 80 9080 90

100100

9090

8080

P<0,001P<0,001

% S

OB

REV

IDA

% S

OB

RE V

IDA

DIASDIAS

ECG sem alteraECG sem alteraççõesõesAlteraAlteraçção de STão de ST--TTSupra de STSupra de STInfra de STInfra de ST

n = 1.899n = 1.899

López de Sá E et al. JACC 1998;3:79A

Valor prognóstico do ECG nas SCA

Duração do QRS SCASSST QRS>100ms na ausência de Bloqueio de Ramo

Disfunção de VE, Múltiplos vasos, Isquemia

Monitorização Contínua de ST Mais episódios de isquemia silenciosa

Am J Cardiol 2002; 89

Valor prognóstico da CK-MB nas SCA

1,92,9

4,5 5,16,2

8

0

2

4

6

8

10

12

0-1 >1-2 >2-3 >3-5 >5-10

>10

Mortalidade (%) em 30d

45,5

8,16,9

9,910,9

0

2

4

6

8

10

12

0-1 >1-2 >2-3 >3-5 >5-10

>10

Mortalidade (%) 6m

PURSUIT

Alexander JH et al. Circ.1998;98:I-629

Valor mValor mááximo da CKMB em ULNximo da CKMB em ULN

Valor Prognostico da TroponinaT ou I em SCA: Meta-análise

1,9

6,76,4

20,8

0

5

10

15

20

25

Death Death/MI

%

RR 3.9(2.9-5.3)

RR 3.8(2.6-5.5)

No. Studies: 13 6

NegPos (Trop I + T)

3634 1849 737 322

Heidenreich PA, J Am Coll Cardiol. 2001;38:478-485.

Serial Cardiac MarkersSerial Cardiac Markers

0%

25%

50%

75%

100%

3 4 5 6 8 12

Myoglobin CK-MB (mass) Troponin T

0%

25%

50%

75%

100%

3 4 5 6 8 12

Myoglobin CK-MB (mass) Troponin T

Serial Testing in 309 Patients with Suspected MISerial Testing in 309 Patients with Suspected MI

Hours After Symptom OnsetHours After Symptom OnsetHours After Symptom Onset

SensitivitySensitivity

Winter, Circulation, 1995Winter, Circulation, 1995Winter, Circulation, 1995

Serial Cardiac MarkersSerial Cardiac Markers

0%

25%

50%

75%

100%

3 4 5 6 8 12

Myoglobin CK-MB (mass) Troponin T

0%

25%

50%

75%

100%

3 4 5 6 8 12

Myoglobin CK-MB (mass) Troponin T

Serial Testing in 309 Patients with Suspected MISerial Testing in 309 Patients with Suspected MI

Hours After Symptom OnsetHours After Symptom OnsetHours After Symptom Onset

SensitivitySensitivity

Winter, Circulation, 1995Winter, Circulation, 1995Winter, Circulation, 1995

MARCADORES CARDÍACOS SERIADOS

Biomarcadores Preditores de Prognóstico na AI e IAMSSST

• PCR• BNP• CD40L• Mieloperoxidade• Proteína associada a gestação• Proteína Amilóide Sérica• Molécula de Adesão da Célula Vascular (VCAM)• Molécular de Adesão Intercelular (ICAM)• Interleucina 6• Dimetil-Arginina Assimétrica• Troponinas• Fosfolipase A-2

Predictive Value of Troponin T and hs-CRP for Mortality from ACS in FRISC Substudy

20

10

00 6 12 18 24 30 36 42 48C

umul

ativ

e Pr

obab

ility

of D

eath

(%)

Months

Troponin T >0.60 µg/l (n=377)

Troponin T 0.60-0.59 µg/l (n=367)

Troponin T <0.60 µg/l (n=173)

P=.007

P=.001

CRP 2-10mg/l (n=294)

20

10

00 6 12 18 24 30 36 42 48

CRP >10mg/l (n=309)

CRP <2mg/l (n=314)

P=.001

P=.29

CRP Troponin

Months

Estratificação de Risco com PCR e Troponina T

Chi Square: P=.00079.1%

4.7%

0.4%01

2

34

5

67

8

910

RcTnT Neg AND CRP <1.55

RcTnT(early +) ORCRP >1.55

RcTnT(early +) ANDCRP >1.55

14-D

ay M

orta

lity

(%)

N=277 N=129 N=22

Morrow DA, et al. J Am Coll Cardiol. 1998;31:1460-1465.

PCR e Risco CV

B-type Natriuretic Peptide (BNP) and Mortality in ACS Patients

de Lemos JA, et al. N Engl J Med. 2001;345:1014-1021. (Copyright © 2001 Massachusetts Medical Society. All rights reserved)

0

2

4

6

8

10

Mor

talit

y (%

)

0 50 100 150 200 250 300

Days After Randomization

P<.001

Quartile 4(n=630)

Quartile 3(n=632)

Quartile 2(n=632)

Quartile 1(n=631)

Multimarker Approach: Troponin I, CRP, and BNP to Predict 30-Day Mortality in ACS

Sabatine M, et al. Circulation. 2002;105:1760-1763. (with permission from Lippincott Williams & Wilkins, www.lww.com)

OPUS-TIMI 16

1

1.8

3.5

6

0

1

2

3

4

5

6

0 1 2 3No. of Elevated Biomarkers

TACTICS-TIMI 18

12.1

5.7

13

0

2

4

6

8

10

12

14

0 1 2 3No. of Elevated Biomarkers

P=.014 P=.001

67 150 155 78 504 717 324 90

30 D

ay M

orta

lity

(%)

30-D

ay M

orta

lity

Rel

Ris

k

Inflammation, ACS, and CD-40L

* SCD40L = soluble CD40L

Andre P, et al. Circulation. 2002;106:896-899. (with permission from Lippincott Williams & Wilkins, www.lww.com)Varo N, et al. Circulation. 2003;108:1049-1052. (with permission from Lippincott Williams & Wilkins, www.lww.com)

Clinical Investigation ReportsSoluble CD40L

Risk Prediction After Acute Coronary Syndromes

3.53

2.52

1.51

0.50

Death MI DIMI CHF DIMI CHF

Q1Q2

Q3Q4

Haz

ard

Rat

ios

(HR

) *

**

†

† †

*P<.01 compared to first quartile†P<.03 compared to first quartile

Soluble CD-40L in ACS

Heeschen C, et al. N Engl J Med. 2003;348:1104-1111. (Copyright © 2003 Massachusetts Medical Society. All rights reserved)

Association between soluble CD40 ligand levels and the rate of cardiac events (death or nonfatal myocardial infarction) at 24 hours, 72 hours, 30 days, and 6 months among 544 patients receiving placebo.

TimeDea

th o

r Non

fata

l Myo

card

ial I

nfar

ctio

n (%

)

24 hours 72 hours 30 hours 6 months

P=.13

P=.003

P=.004

P=.0011st quartile2nd quartile3rd quartile4th quartile5th quartile

0 1 2 3 4 5

2,7

2,8Q4

>12.000

Q3

10.000-11.999

Q1

<6.000 ICC

Óbito

Furmen MI et al Am Heart J 2004; 104:42

Contagem de Leucócitos e Eventos Adversos nas SCA

Anemia: Óbito CV, IM e isquemia recorrente

Glicemia e Eventos Adversos nas SCASSST

Vascular Damage

Inflammation

Myocyte Necrosis

Accelerated Atherosclerosis

Hemodynamic StressBNP, NT-proBNP

HbA1cBlood

glucoseCrClMicroalbuminuria

Troponin

hs-CRP, CD40L

Morrow DA, et al. Circulation. 2003;108:250-252.

Estratégia com Múltiplos Marcadores em SCA

O QUE DIZEM AS DIRETRIZES? (1)

Estratificação de risco precoce com sintomas, exame físico, ECG, BiomarcadoresECG em até 10 min para dor em evolução, ou o quanto antes se a dor está ausente naapresentaçãoBiomarcadores: Troponinas e CK-MB, paraavaliação inicialMonitorização, ECG seriado e marcadorescardíacos em 6-12 horas, se resultados iniciaisnormais

Estratificação de risco precoce com sintomas, exame físico, ECG, BiomarcadoresECG em até 10 min para dor em evolução, ou o quanto antes se a dor está ausente naapresentaçãoBiomarcadores: Troponinas e CK-MB, paraavaliação inicialMonitorização, ECG seriado e marcadorescardíacos em 6-12 horas, se resultados iniciaisnormais

III IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIII

Brauwald et al 2002

ACC/AHA Practice Guidelines

O QUE DIZEM AS DIRETRIZES? (2)

Se <6 horas do início dos sintomas, acrescentar mioglobina ou CK-MB à troponinaProteína C-reactiva, outros marcadores de inflamaçãoTotal CK, SGOT, HBDH, LDH

III IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIII

Brauwald et al 2002

ACC/AHA Practice Guidelines

UDT - Curitiba, BrasilVanderbilt University - Nashville, TennesseeBaptist Hospital - Miami, Florida

Imagem de Perfusão na Sala de Emergência

Springer–Verlag

New York, 2004

From From VitolaVitola and and DelbekeDelbeke. Nuclear Cardiology and . Nuclear Cardiology and Correlative Imaging: A Teaching File. SpringerCorrelative Imaging: A Teaching File. Springer--VerlagVerlag, 2004, Case 6.5., 2004, Case 6.5.

A 37 yearA 37 year--old male presenting to old male presenting to the ED with typical chest pain. the ED with typical chest pain. He was administered 25 He was administered 25 mCimCi99m99mTcTc--tetrofosmintetrofosmin IV and SPECT IV and SPECT images were obtained in the images were obtained in the supine and prone position.supine and prone position.

Diagnosis: Diagnosis: The images The images demonstrated a severe demonstrated a severe anteroseptalanteroseptal defect with both defect with both supine and prone imaging. A supine and prone imaging. A coronary angiogram coronary angiogram demonstrated severe demonstrated severe stenosisstenosis of of the LAD and a the LAD and a stentstent was placed.was placed.

O que fazer?

Classificar como SCA definida, SCA possível, angina estável crônica, Dx não cardíacoTerapia de reperfusão imediata se SCA definidae com supra de ST Teste de stress físico ou farmacológico se SCA possível e ECG e MNM normaisInternar pts com SCA definida, dor em evolução, ↑ marcadores , nova alteração de ST Δ ouinversão profunda de T,instabilidadehemodinâmica, ou (+) teste de stress

Classificar como SCA definida, SCA possível, angina estável crônica, Dx não cardíacoTerapia de reperfusão imediata se SCA definidae com supra de ST Teste de stress físico ou farmacológico se SCA possível e ECG e MNM normaisInternar pts com SCA definida, dor em evolução, ↑ marcadores , nova alteração de ST Δ ouinversão profunda de T,instabilidadehemodinâmica, ou (+) teste de stress

III IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIII

ESTRATIFICAÇÃO DE RISCONÃO-INVASIVO

1. Grave disfunção ventricular (LVEF < 0.35), em repouso ou exercício

2. Alto risco em teste ergométrico (score < -11)

3. Grande defeito de perfusão stress-induzido

4. Múltiplos defeitos perfusionais stress-induzido

5. Grande defeito fixo de perfusão com dilatação do VE ou aumento da recaptação pulmonar

6. Moderado defeito de perfusão induzido pelo estresse com dilatação do VE ou aumento da recaptação pulmonar

7. Motilidade anormal de parede avaliado ao ecocardiograma (>2 segmentos) com baixa dose de dobutamina ( 10 microg/kg/min ) ou em baixa FC(<120 bpm)

Alto risco (>3% mortalidade anual)

Gibbons et al JACC 33:2092, 1999

1. Leve/moderada disfunção do VE em repouso(LVEF 0.35-0.49)

2. Risco intermediário em TE (-11< score <5)3. moderado defeito de perfusão induzido pelo

estresse sem dilação do VE ou aumento da recaptação pulmonar

4. Ecocardiogram isquêmico com anormalidade de motilidade de parede envolvendo < 2 segmentos somente com alta dose de dobutamina

Intermediário risco (1-3% mortalidade anual)

ESTRATIFICAÇÃO DE RISCONÃO-INVASIVO

Gibbons et al JACC 33:2092, 1999

ANGINA INSTÁVELConclusõesConclusões

1.Avaliar imediatamente os pacientes após sua chegada na emergência2.Avaliar inicialmente a probabilidade de doença arterial coronariana com base na História, Exame, ECG, MNM (diagnóstico, classificação )3.Avaliar o risco de morte ou IM não-fatal , ou seja , o prognóstico (TIMI Risk score, GRACE Risk Score, Braunwald)4.Definir o tratamento que deve ser iniciado (necessidade de GPIIb/IIIa, HBPM) 5.Avaliar indicação de tto invasivo/conservador

FIM

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