Antônio Carlos de Camargo Andrade Filho

Centro de Terapia da Dor e Medicina Paliativa

Hospital Amaral Carvalho, Jaú, SP

Opiáceos / MorfínicosOpiáceos / Morfínicos

Disponíveis no Brasil:Disponíveis no Brasil: Codeína, Codeína, tramadol, meperidina, propoxifeno, tramadol, meperidina, propoxifeno, morfina, oxicodona, buprenorfina, morfina, oxicodona, buprenorfina, metadona, fentanilametadona, fentanila e nalbufina. e nalbufina.

AntagonistasAntagonistas:: naltrexone, naloxone e naltrexone, naloxone e nalorfina. nalorfina.

Dor aguda: Dor aguda: Por que tratar???Por que tratar???

Diminui espasmo muscular.Diminui espasmo muscular. Diminui imobilismo.Diminui imobilismo. Mantém filtração renal.Mantém filtração renal. Diminui tromboembolismo.Diminui tromboembolismo. Diminui tempo de íleo paralítico.Diminui tempo de íleo paralítico. Mantém expansibilidade torácica.Mantém expansibilidade torácica. Mantém resposta imune.Mantém resposta imune. Mobilidade precoce.Mobilidade precoce.

Dor aguda: Dor aguda: Por que tratar???Por que tratar???

Questão humanitária, (ética médica). Questão humanitária, (ética médica). Diminui estresse do paciente, da família Diminui estresse do paciente, da família

do médico e da enfermagem. do médico e da enfermagem. Menor demanda de internações (leitos).Menor demanda de internações (leitos). Redução de custos dos serviços de saúde Redução de custos dos serviços de saúde

e das famílias. e das famílias. O paciente é participante, ativo e O paciente é participante, ativo e

colaborador na sua reabilitação.colaborador na sua reabilitação.

Dor aguda:Dor aguda:

Pós operatórioPós operatório

Cirurgias de pequeno, médio e grande Cirurgias de pequeno, médio e grande porte.porte.

Pequeno porte: analgesia via oral.Pequeno porte: analgesia via oral.

Médio e grande porte: iniciar analgesia Médio e grande porte: iniciar analgesia intravenosa, ou subcutânea. Via oral intravenosa, ou subcutânea. Via oral quando iniciar deglutição.quando iniciar deglutição.

PCA (Analgesia controlada pelo PCA (Analgesia controlada pelo paciente).paciente).

AINES, AIES eadjuvantes

Opiáceos fracos eadjuvantes

Opiáceosfortes

Proc.invasivos

ESCADA DE ANALGESIA DA O. M. S.ESCADA DE ANALGESIA DA O. M. S.

Dorforte

Dormoderada

Dorfraca

Dor de difícil Dor de difícil controle

Escolha da via de administraçãoEscolha da via de administração

TranscutâneaTranscutâneaOralOralInalatóriaInalatóriaSubcutâneaSubcutâneaIntramuscularIntramuscularIntravenosaIntravenosaRetalRetalPeriduralPeriduralIntraliquóricaIntraliquórica

Opiáceos /MorfínicosOpiáceos /Morfínicos

Opiáceos de espectro estreito, largo e Opiáceos de espectro estreito, largo e com efeitos não morfínicos. com efeitos não morfínicos.

Metadona, levorfanol, butorfanol e Metadona, levorfanol, butorfanol e dextrometorfano. dextrometorfano.

TramadolTramadol..

Ópiofobia e mitosÓpiofobia e mitos

Causa vício;Causa vício;

Doses cada vez maiores;Doses cada vez maiores;

Uso só em agônicos;Uso só em agônicos;

Depressão e parada respiratória Depressão e parada respiratória são freqüentes. são freqüentes.

CodeínaCodeína

Dose inicial: oral 0,5 mg / Kg 4/4 hDose inicial: oral 0,5 mg / Kg 4/4 h

Biodisponibilidade: 40 %Biodisponibilidade: 40 %

Vias de administração: oral, retal, SC, Vias de administração: oral, retal, SC, IM, IV. IM, IV.

Transformação hepática em morfina. Transformação hepática em morfina.

Excreção renal. Excreção renal.

Tempo de analgesia: 4 - 5 h.Tempo de analgesia: 4 - 5 h.

Vida média plasmática: 2,5 - 3,5 h. Vida média plasmática: 2,5 - 3,5 h.

INTERAÇÕES AINEs-OPIÓIDES A combinação de fármacos analgésicos pode produzir

efeitos sinérgicos, desta maneira pode-se reduzir as doses de ambos agentes e isto pdoeria minimizar os efeitos adversos dos fármacos (Sawynok, 2002).

A co-administração de AINES (ibuprofeno, ketorolaco) com opióides (morfina, hidromorfona) permite uma redução de 20 a 50 % da dose do opióide na dor pós-operatória (Dahl & Kehlet, 1991; Hanses et al, 1996, Picard et al, 1997, Wideman et al, 1999,).

Em estudos experimentais, a combinação de morfina com diclofenaco, ketorolaco e dipirona produz uma potencialização do efeito antinociceptivo (Malberg & Yaskh, 1993; Fletcher, 1997; Aguirre Bañuelos et al , 1999).

TramadolTramadol

Dose inicial: oral 0,2 mg / Kg / 4/4hDose inicial: oral 0,2 mg / Kg / 4/4h

Biodisponibilidade: 70 > 90 %Biodisponibilidade: 70 > 90 %

Vias de administração: oral, retal, SC, IM, Vias de administração: oral, retal, SC, IM, IV e peridural. IV e peridural.

Transformação hepática: O-Transformação hepática: O-dismetiltramadol dismetiltramadol

Excreção renal. Excreção renal.

Vida média plasmática: 6 h. Vida média plasmática: 6 h.

Analgesia: 4 - 6 h. Analgesia: 4 - 6 h.

MorfinaMorfina

Dose inicial: oral 0,1 mg / Kg / 4/4hDose inicial: oral 0,1 mg / Kg / 4/4h

Biodisponibilidade: 35 %Biodisponibilidade: 35 %

Vias de administração: oral, retal, SC, IM, Vias de administração: oral, retal, SC, IM, IV, peridural, intratecal.IV, peridural, intratecal.

Transformação hepática: Morfina G-3 e G6. Transformação hepática: Morfina G-3 e G6.

Excreção renal. Excreção renal.

Vida média plasmática: 1,5 a 4,5 h. Vida média plasmática: 1,5 a 4,5 h.

Analgesia: 3 - 6 h. Analgesia: 3 - 6 h.

OxicodonaOxicodona

Cápsulas de liberação lenta de 10 a Cápsulas de liberação lenta de 10 a 160 mg160 mg

Efeito 12 h Efeito 12 h 1,8 a potência da morfina. 1,8 a potência da morfina. Boa biodisponibilidade via oral. Boa biodisponibilidade via oral.

MetadonaMetadonaDose inicial: oral 1/10 dose da morfina e de Dose inicial: oral 1/10 dose da morfina e de

8/8 h. 8/8 h.

Biodisponibilidade: 80 %Biodisponibilidade: 80 %

Vias de administração: Oral, SC, IM, IV, Vias de administração: Oral, SC, IM, IV, peridural. peridural.

Excreção renalExcreção renal

Vida média plasmática: 8 - 75 h. Vida média plasmática: 8 - 75 h.

Analgesia: 4 - 24 h. Analgesia: 4 - 24 h.

Forte ligação protéica. Forte ligação protéica.

BuprenorfinaBuprenorfina Comprimidos SL de 0,3 mg Comprimidos SL de 0,3 mg Ampolas Ampolas Adesivos para liberação transcutânea. Adesivos para liberação transcutânea. Absorção rápida e excelente biodisponibilidade. Absorção rápida e excelente biodisponibilidade. Vida média de 8h. Vida média de 8h. Não acumulação renal. Não acumulação renal. Faixa terapêutica estreita. Faixa terapêutica estreita. Ligação intensa e duradoura com o receptor. Ligação intensa e duradoura com o receptor. Molécula agonista e antagonista.Molécula agonista e antagonista.

Efeitos colateraisEfeitos colaterais Náuseas e vômitos Náuseas e vômitos ObstipaçãoObstipação BroncoespasmoBroncoespasmo SudoreseSudorese Hipotensão Hipotensão Alucinações Alucinações DisforiaDisforia Prurido Prurido ClônusClônus

Efeitos tóxicosEfeitos tóxicos

Sonolência Sonolência BradipnéiaBradipnéia Parada respiratóriaParada respiratória Alucinações. Alucinações.

NeurolepticosNeurolepticos

Antidepressivos:tricíclicos, ISS, IRD. Antidepressivos:tricíclicos, ISS, IRD.

Serotoninérgios, Dopaminérgicos e Duais. Serotoninérgios, Dopaminérgicos e Duais. Antipsicóticos: fenotiazínicos, Antipsicóticos: fenotiazínicos,

butirofenona. butirofenona.

Anticonvulsivantes:carbamazepina, Anticonvulsivantes:carbamazepina, oxicarbazepina, lamotrigina, valproato de oxicarbazepina, lamotrigina, valproato de sodio, hidantoina, gabapentina, sodio, hidantoina, gabapentina, pregabalina e topiramato. pregabalina e topiramato.

NeurolepticosNeurolepticos

Ansiolíticos: Clonazepam, Ansiolíticos: Clonazepam, bromazepam, lorazepam e bromazepam, lorazepam e flunitrazipam. flunitrazipam.

IndicaçõesIndicações

Dores crônicas de origem benigna e Dores crônicas de origem benigna e maligna. maligna.

Dores fásicas e tônicas. Dores fásicas e tônicas. Musculares e neuropáticas centrais e Musculares e neuropáticas centrais e

periféricas. periféricas. Cefaléias e enxaquecas. Cefaléias e enxaquecas.

Antidepressivos tricíclicosAntidepressivos tricíclicos

Ativação do sistema endógeno Ativação do sistema endógeno supressor de dor. supressor de dor.

Dose menor que a dose Dose menor que a dose antidepressiva. antidepressiva.

Amitriptilina, Maprotilina, Amitriptilina, Maprotilina, Nortriptilina, Imipramina e Nortriptilina, Imipramina e Clomipramina. Clomipramina.

Efeitos colateraisEfeitos colaterais

Aumento da pressão intraocular. Aumento da pressão intraocular. Bloqueio da condução elétrica cardíaca. Bloqueio da condução elétrica cardíaca. Dimuição do limiar convulsógeno.Dimuição do limiar convulsógeno. Diminuição da libido e retardo da Diminuição da libido e retardo da

ejaculação. ejaculação. Obstipação e hipertonia do trígono vesical. Obstipação e hipertonia do trígono vesical. Hipertensão. Hipertensão. Petéquias e Púrpura. Petéquias e Púrpura.

AnticonvulsivantesAnticonvulsivantes

Carbamazepina 200 a 1400 mg/diaCarbamazepina 200 a 1400 mg/dia Lamotrigina 25 a 400 mg/diaLamotrigina 25 a 400 mg/dia Gabapentina 300 a 3200 mg /diaGabapentina 300 a 3200 mg /dia Topiramato 25 a 200 mg/dia Topiramato 25 a 200 mg/dia Valproato 300 a 1500 mg/diaValproato 300 a 1500 mg/dia Hidantoina intravenosaHidantoina intravenosa

Efeitos colateraisEfeitos colaterais

BradicinesiaBradicinesia AtaxiaAtaxia Anafilaxia Anafilaxia EpidermóliseEpidermólise LeucopeniaLeucopenia HepatotoxicidadeHepatotoxicidade Depleção de sódioDepleção de sódio Hipertrofia gengivalHipertrofia gengival

FenotiazínicosFenotiazínicos

Clorpromazina (Amplictil)Clorpromazina (Amplictil) Levomepromazina (Neozine)Levomepromazina (Neozine) Periciazina (Neuleptil) Periciazina (Neuleptil) Haloperidol (Haldol)Haloperidol (Haldol)

FenotiazínicosFenotiazínicos

Bloqueio dopaminérgico. Bloqueio dopaminérgico. Diminuição do simbolismo da dor. Diminuição do simbolismo da dor. Pacientes com traços psicóticos e Pacientes com traços psicóticos e

paranóides. paranóides. Melhora do sono. Melhora do sono. Hiperemese. Hiperemese. Potencializa triciclícos.Potencializa triciclícos. Bloqueio de alucinações e controle da Bloqueio de alucinações e controle da

agitação. agitação.

Efeitos colateraisEfeitos colaterais

BradicinesiaBradicinesia AtaxiaAtaxia Fotossensibilização Fotossensibilização LeucopeniaLeucopenia HepatotoxicidadeHepatotoxicidade Ganho de peso Ganho de peso ImpregnaçãoImpregnação

Muito obrigado Muito obrigado

pela atenção!!! pela atenção!!!

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