Apostila Epidemiologia

NÚCLEO DE ASSESSORIA, TREINAMENTO E ESTUDOS EM SAÚDE UNIVERSIDADE FEDERAL DE JUIZ DE FORA

Curso de Especialização

Planejamento e Gestão de Sistemas e

Serviços de Saúde

Professoras Regentes

Agosto - 2011

DISCIPLINA EPIDEMIOLOGIA PARA SISTEMAS E SERVICOS DE SAÚDE

Professoras Responsáveis: Dra. Isabel Cristina Gonçalves Leite e Dra Maria Teresa Bustamante Teixeira

Caros (as) alunos (as),

Benvindo à disciplina Epidemiologia para Sistemas e Serviços de Saúde!

Esta disciplina tem como objetivo apresentar a epidemiologia, seus principais conceitos e

usos, com destaque para a sua aplicação na gestão e avaliação dos sistemas e serviços de

saúde.

A disciplina terá 6 semanas de duração e focalizará temas relevantes para a

compreensão da epidemiologia e de sua aplicação nos serviços de saúde. São eles:

1. Introdução à epidemiologia: conceitos e fundamentos 2. Medidas de frequência das doenças

3. Indicadores de Saúde: conceitos e fundamentos

4. Sistemas de Informação e Diagnóstico de Saúde

5. Tipos de estudos epidemiológicos

6. Aplicação da epidemiologia para avaliação de programas e políticas de saúde

Com a implantação da Lei Orgânica da Saúde no Brasil, a epidemiologia

ganhou status de instrumento de suporte ao sistema de saúde, seja sob a

perspectiva de estabelecimento de prioridades de ação, seja por subsidiar a lógica

de alocação de recursos ou orientação programática, mas, acima de tudo, por

proporcionar as bases para avaliação de medidas que promovam qualidade de

vida. Atualmente, é consensual que o uso da epidemiologia estimula práticas que

garantem o aprimoramento das políticas públicas, tendo com fator primordial a

intersetorialidade de ações no modo de construir saúde.

Entender como o processo saúde-doença se estabelece em diferentes

populações, espaços e tempos parece-nos ser um desafio para articular as políticas

públicas aos anseios da população numa gestão moderna.

Lembramos que os conhecimentos adquiridos ao longo das semanas serão

cumulativamente exigidos para tornar mais prática a interpretação da

Epidemiologia, bem como serem permanentemente norteadores das práticas de

saúde.

Vamos lá!

Professoras: Dra. Isabel Cristina Gonçalves Leite e Dra. Maria Teresa Bustamante Teixeira

Epidemiologia para Sistemas e Serviços de Saúde Página 1

Semana de 01/08/11 a 07/08/11

Tema: Introdução à epidemiologia: conceitos e fundamentos


A atenção em saúde exige do profissional a articulação de diferentes áreas de

conhecimento. A ciência epidemiológica é uma destas que, gradualmente, vem ganhando

destaque por sua direta relação com o planejamento de ações em saúde coletiva e,

consequente avaliação dos métodos incorporados na prática clínica e sua repercussão na

saúde das populações humanas.

Como salientado, a Epidemiologia é uma ferramenta de ação em saúde coletiva, e,

para todos os profissionais envolvidos na área, é de suma importância sua compreensão e a

capacidade de gerar informações (e não apenas dados!).

Etimologicamente, epidemiologia significa estudo (logos) sobre (epi) a população

(demos), ou seja, qualquer evento pode ser objeto de sua análise, desde que contemplado do

ponto de vista coletivo.

Para o clínico, o conhecimento sobre epidemiologia pode ser algo distante da

aplicação do dia-a-dia. Contudo salienta-se que as informações epidemiológicas na prática

clínica destinam-se a:

o Produção de novos conhecimentos

o Estudo do espectro biológico de uma doença

o Reconhecimento da realidade local para intervenção

o Avaliação do impacto das metodologias propostas para enfrentar os

problemas

o Análise de decisões clínicas

o Estabelecimento de prioridades para o controle de doenças

o Melhoria da pesquisa nos serviços de saúde

Tendo em vista o exposto, a Disciplinas de Epidemiologia para Sistemas e Serviços de

Saúde é aberta com textos e discussões fundamentadas no conceito de Epidemiologia e sua

aplicação nos serviços de saúde e as repercussões que as mudanças na estrutura da população

impõe à organização destes serviços.



Terá como objetivos, centrado na leitura de 3 textos básicos:

• Desenvolver a compreensão dos conceitos básicos de epidemiologia e aplicação do

método epidemiológico nas investigações de saúde e doença,

• Reconhecer a importância deste no diagnóstico de saúde das populações;

• Compreender o processo de transição demográfica e epidemiológica e suas

implicações na organização dos serviços.

Mãos à obra!



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Cad. Saúde Públ., Rio de Janeiro, 12(Supl. 2):95-98, 1996

OPINIÃO OPINION

Epidemiologia e serviços de saúde

Epidemiology and health services

Departamento de MedicinaPreventiva, Faculdade deMedicina, Universidade deSão Paulo.Av. Dr. Arnaldo 455, 2o andar01246-903, São Paulo, [email protected]

Moisés Goldbaum

Abstract The growing application of epidemiological investigation to the health and medicalfield has consolidated its various uses in health care services. Brazilian legislation now providesback-up for four different types of applications, although their implementation is still precari-ous: analysis of the health situation, epidemiological surveillance, etiological studies, and eval-uation of health care services, programs, and technologies. Proper deployment of such epidemio-logical applications on both the political/institutional and operational levels will provide rele-vant subsidies for health services in conducting their activities.Key words Epidemiology; Health Services; Epidemiologic Surveillance

Resumo A aplicação crescente da metodologia epidemiológica no campo médico-sanitário con-solida os seus usos em serviços de saúde. Embora de implementação ainda precária, a legitima-ção de quatro de seus usos, na análise de situação de saúde, na vigilância epidemiológica, nosestudos etiológicos e na avaliação de serviços, programas e tecnologias consagra-se na Lei Orgâ-nica de Saúde brasileira. A sua atuação no eixo político-institucional e no plano operacional, sedevidamente implementada, permitirá fornecer importantes subsídios para os serviços na con-dução de suas atividades.Palavras-chave Epidemiologia; Serviços de Saúde; Vigilância Epidemiológica



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O método epidemiológico, como instrumentopara produção de conhecimentos do processosaúde-doença, vem alcançando espaços e apli-cação crescentes no campo médico-sanitário.Ao lado de se ocupar, como já o fazia tradicio-nalmente, das doenças infecciosas e parasitá-rias, caracterizando-se como elemento centralpara orientar a Saúde Pública, incorporou aoseu objeto de estudo todo o conjunto de afec-ções que compreende a nosologia humana. Nobojo da “transição epidemiológica”, no qual asdoenças crônicas, entre outras, passaram acompor, também, o quadro de prioridades sa-nitárias, a Epidemiologia teve (e está tendo) aoportunidade de demonstrar a notável capaci-dade de buscar explicações sobre a ocorrênciae distribuição das doenças em populações hu-manas. Isto se visualiza, de forma imediata e di-reta, através da sua incorporação nos progra-mas clínicos de pesquisa, de modo geral, da suaexpansão em áreas disciplinares outras, como agenética, ou da sua articulação no conjunto dasmodernas áreas científicas, como a biologiamolecular. Assumindo diferentes denomina-ções e adjetivações, o método epidemiológicoconsolidou-se totalmente na sua área específi-ca de atuação – Saúde Coletiva – e legitimou-se,igualmente, como instrumento de investigaçãopara a produção de conhecimentos sobre asquestões de natureza individual – Clínica.

Este século assistiu ao seu rápido desenvol-vimento, que se acelerou, ainda mais, nos últi-mos tempos, como conseqüência dos impres-sionantes avanços experimentados pelas dis-tintas áreas científicas e tecnológicas que acompõem, em especial aqueles referentes àárea da informática. Dessa forma assentaram-se modernas bases para estabelecer associa-ções entre fatores lesivos e a ocorrência dedoenças, bem como a descrição de elementosprotetores à saúde (Rothman, 1986). O caráternocivo do tabaco na promoção de doenças, osfatores de risco para explicar o aumento dedoenças cardiovasculares e cânceres e, mais re-centemente, a introdução da noção de estilosde vida como fatores associados a maior oumenor presença de doenças são alguns exem-plos das comprovações que a Epidemiologiapermite evidenciar. Do mesmo modo, quandose fala de efeitos protetores, essa disciplinatrouxe, entre outras evidências, o papel do flúorna prevenção da cárie dental, assim como per-mitiu estabelecer os vínculos entre as vacinas esuas eficácia e efetividade.

Uma definição singela da Epidemiologia(entre as inúmeras existentes) apresentada porRouquayrol (1993) – “ciência que estuda o pro-cesso saúde-doença em coletividades huma-

nas, analisando a distribuição e os fatores de-terminantes das enfermidades, danos à saúde eeventos associados à saúde coletiva, propondomedidas específicas de prevenção, controle, ouerradicação de doenças, e fornecendo indica-dores que sirvam de suporte ao planejamento,administração e avaliação das ações de saúde”– permite, de um lado, identificar o seu objetoespecífico, que é a busca da explicação da dis-tribuição e ocorrência das doenças em grupospopulacionais, e, de outro lado, compreendê-lacomo importante instrumento para a adminis-tração e planejamento das ações de saúde.

Dessa última compreensão surge um doscampos privilegiados de sua aplicação mais re-centemente discutida e que se refere aos servi-ços de saúde. No Brasil, são reafirmadas noprocesso de construção e consolidação do seuSistema Único de Saúde – SUS, reforçando asua aplicação nos serviços de saúde. Isso secomprova quando, da perspectiva político-ju-rídica, a Lei Orgânica de Saúde – Lei no 8080 –,publicada no Diário Oficial da União de 19 desetembro de 1970, assinala em vários de seuscapítulos e artigos a “utilização da epidemiolo-gia para o estabelecimento de prioridades, aalocação de recursos e a orientação programá-tica”. Desse modo, pode-se constatar a sua im-portância na implementação das competên-cias e atribuições do Sistema Único de Saúde.

O processo de descentralização, uma dasdiretrizes do SUS, introduziu o compartilha-mento, ainda que parcialmente, de responsa-bilidades administrativas, obrigando as dife-rentes esferas de atuação a organizarem-se afim de incorporar de modo ativo a Epidemiolo-gia para responder adequadamente às novasformas de condução das ações de saúde.

Acompanhando diferentes autores e publi-cações pode-se reconhecer, num processo desistematização (Castellanos, 1987), quatro gran-des usos da Epidemiologia na perspectiva dosserviços de saúde, que é o núcleo temático des-se número da revista. São eles: nos estudos desituação de saúde, na vigilância epidemiológi-ca, nos estudos “causais” e na avaliação de ser-viços, programas e tecnologias. À uma inspe-ção superficial, pode-se, de imediato, depreen-der que, não obstante o desenvolvimento daEpidemiologia – assentado, como já o dissemos,entre outras, nas modernas e práticas técnicasde análise originárias, especialmente, dos avan-ços computacionais e da informática, existeum enorme descompasso na sua incorporaçãopelos serviços de saúde.

Algumas razões podem ser apontadas paraesse descompasso e a sua identificação revelaa necessidade reiterada de buscar o seu melhor




entendimento, para mais rapidamente estrei-tar o que separa a produção de conhecimentosda sua aplicação na prestação de serviços à co-munidade. De uma perspectiva, há que se re-conhecer que a transferência de conhecimen-tos não obedece a uma lógica linear somente,ou seja, a incorporação da produção científicae tecnológica, como toda produção social, nãose efetiva a partir de relações diretas e unívo-cas; atende a mediações de diferentes ordens,entre as quais, política, social e econômica. Es-sa afirmação reitera a necessidade de aprofun-darmos o debate sobre Políticas de Ciência eTecnologia e Políticas de Saúde e suas relações,em que essas mediações podem ser mais bementendidas e esclarecidas.

De outra perspectiva, tomando o interiordo setor Saúde e em especial a Epidemiologia,verifica-se que, embora registrado nos discur-sos oficiais, a sua utilização não tem sido con-siderada em toda a sua plenitude. Isto se expli-ca, em parte, pela sua não-consideração nomomento da definição das políticas e ações desaúde (embora reconhecendo que se identificanos dias de hoje uma inflexão nesse processo)e, por outra parte, pela ausência de profissio-nais de saúde devidamente preparados, emqualidade e quantidade suficientes, para de-senvolvê-la e utilizá-la de modo adequado. Istose reforça, na medida que as funções desse ti-po de profissional são pouco valorizadas, a jul-gar pelos seus níveis salariais. Não se pode dei-xar de mencionar que a própria infra-estruturados serviços de saúde, quando não está suca-teada, é de tal forma obsoleta que inviabilizatentativas de modernização.

Retomando cada um dos quatro grandesusos de Epidemiologia nos serviços de saúde,verifica-se na esfera dos estudos de situação desaúde que, salvo alguns exemplos pontuais,eles vêm se restringindo à realização de diag-nósticos de saúde, de natureza descritiva e comdesenvolvimento analítico incipiente, tornan-do-os em instrumentos de análises com pe-queno poder discriminante. Ressalte-se, entre-tanto, que mais recentemente, no Brasil, novasperspectivas vêm se abrindo a partir da infor-matização e da disponibilidade bastante atua-lizadas de dados de mortalidade e de interna-ções hospitalares oferecidas por órgãos da ad-ministração federal e de alguns estados e mu-nicípios. Da mesma forma, vêm se empregan-do alguns esforços para compreender essesdiagnósticos de saúde à luz das condições devida, pretendendo, dessa forma, atribuir a his-toricidade e contextualização necessárias paraorientar, concretamente, a definição das estra-tégias e prioridades em saúde.

EPIDEMIOLOGIA E SERVIÇOS DE SAÚDE 97

Quanto à vigilância epidemiológica, quetem se constituído em uma das atividades cen-trais das estruturas de saúde coletiva, identifi-ca-se uma carência de maior grau de desenvol-vimento. Freqüentemente os sistemas de vigi-lância epidemiológica utilizam-se da metodo-logia epidemiológica para promover, apenas,uma melhor organização e/ou apresentaçãodos dados coletados sobre doenças submetidasaos esquemas de notificação. De forma espo-rádica, esses dados são submetidos a procedi-mentos analíticos, não se aproveitando todo oseu potencial explicativo da ocorrência dasdoenças. Isso explica, em parte, seu papel pre-dominantemente passivo, que se espelha naretardada tomada de ações para o controle dedoenças e agravos.

Já os estudos de investigação causal, maisapropriados para explicar a etiologia das doen-ças, vêm sendo bastante aplicados em estudosde natureza clínica. Poder-se-iam, neste terre-no, incluir os progressos alcançados na utiliza-ção da metodologia em ensaios clínicos, o quetem emprestado maior cientificidade aos estu-dos dessa natureza. Entretanto, fora dos meiosuniversitários, por razões já apontadas, o seuemprego tem sido muito escasso e, certamente,em virtude das facilidades que se apresentamhoje para realizar esses tipos de estudo, deve-riam merecer maior atenção e difusão, espe-cialmente na apreciação de situações peculia-res e bem delimitadas.

O último dos núcleos da utilização da Epi-demiologia, na avaliação de serviços, progra-mas e tecnologias, vem apresentando, tam-bém, notável desenvolvimento, especialmen-te no que se refere a investigações sobre a qua-lidade da atenção médica. Nesse sentido, assis-te-se à organização de um novo campo inter-disciplinar, promovido pela interface da Epide-miologia, Clínica, Planejamento e Administra-ção, definido na avaliação de tecnologias. Adespeito dos diferentes movimentos nesse sen-tido e de publicações oferecidas na literatura,o grau de sua utilização nos serviços de saúdeé ainda bastante incipiente no Brasil e os da-dos coletados para essa finalidade têm servi-do, em geral, para trabalhar com aspectos fi-nanceiros e contábeis da prestação de servi-ços, operando mais como instrumento admi-nistrativo e menos como elemento de avalia-ção.

Todas essas questões antes abordadas me-recem ser apreciadas e debatidas no interior doprocesso de implantação do Sistema Único deSaúde, visando, de um lado, ao seu mais ade-quado fortalecimento e, de outro, rever como ametodologia epidemiológica pode e deve ser



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O segundo eixo, compreendendo o planooperacional, atende aquele da gerência de ser-viços. Esta se beneficia de análises epidemioló-gicas que permitam a avaliação do impacto desua atuação, nos diferentes níveis que com-põem o sistema. Assim é a avaliação de serviçose de programas, destacando-se a sua utilizaçãona vigilância epidemiológica, ou na análise daincorporação de tecnologias de caráter diag-nóstico e/ou terapêutico. Nesse ponto, podemser contempladas desde as análises menos so-fisticadas, como as de natureza estritamenteoperacional, até aquelas mais complexas, queexigem o emprego das técnicas epidemiológi-co-estatísticas mais modernas. A avaliação detecnologias, compondo, do ponto de vista deemprego de técnicas, um paralelo com estudosde natureza causal, exige o emprego do arsenalepidemiológico, às vezes, de difícil absorçãopelos gestores da saúde. Nesse caso, impõe-se,respeitadas as diferentes vocações institucio-nais, o estabelecimento de mecanismos ágeis edinâmicos de interação entre serviços, univer-sidades e institutos de pesquisa que, além depromover as respostas exigidas, contribui paraa superação do falso dilema que é a dicotomiaentre serviços e universidade/academias. Evi-dentemente, se essa articulação é impositivapara tratar dessa última questão, ela não é dis-pensável, igualmente, para o tratamento doprimeiro dos planos. O que aqui se pretenderesgatar é que a plena utilização da Epidemio-logia nos serviços de saúde só frutificará com adesejável interação entre os estudos de cunhomais acadêmico e aqueles demandados e/oudesenvolvidos no cotidiano dos serviços desaúde.

trabalhada para atender a todo o seu potencialde uso.

Nesse sentido, como já havia sido propostoem outro trabalho, identificam-se nos serviçosde saúde, especialmente para os seus gestores,dois grandes eixos de atuação, que, se devida-mente implementados, permitirão explorar dametodologia epidemiológica o seu papel deoferta de subsídios para aqueles serviços nacondução de suas atividades.

O primeiro deles refere-se ao eixo político-institucional, no qual as análises de situaçãode saúde, enriquecidas por sua interpretação àluz das condições de vida das populações, per-mitem estabelecer alguns dos elementos, pelomenos na perspectiva do setor Saúde, para oestabelecimento das prioridades e estratégiassetoriais nos diferentes níveis de atuação. Vale-se aqui das descrições e análises dos registrosexistentes nos grandes bancos de dados, com-preendendo os dados de morbidade e de mor-talidade, aliados àqueles de ordem extra-seto-rial de interesse, como são os demográficos,econômicos e sociais. A análise desses dadosassentados nos métodos observacionais daEpidemiologia, mais especificamente nas suastécnicas descritivas, exigem, para sua efetiva-ção, graus de complexidade e sofisticação denatureza tal que os tornem perfeitamente ope-racionais para os profissionais de saúde. Enten-de-se que, para tanto, devem ser, obviamente,atendidas as necessidades de adequação, ca-pacitação e atualização contínua de seus recur-sos humanos, bem como garantidas as condi-ções de trabalho, a partir de uma infra-estrutu-ra adequada.

Referências

CASTELLANOS, P. L., 1987. Epidemiologia y organi-zación de los servicios. In: La Formación en Epi-demiologia para el Desarrollo de los Servicios deSalud. Publ. OPS, Serie Desarrollo de Recursos Hu-manos, no 88.

ROTHMAN, K. S., 1986. Modern Epidemioly. Boston:Little Brown & Co.

ROUQUAYROL, M. Z., 1993. Epidemiologia e Saúde.4a ed., Rio de Janeiro: MEDSI.



einstein. 2008; 6 (Supl 1):S4-S6

Demografi a e epidemiologia do envelhecimento

O envelhecimento populacional no BrasilThe aging population in Brazil

Fabio Nasri*

RESUMOAtualmente, o Brasil se encontra em avançado estagio de transição tanto para mortalidade quanto para fertilidade, o que permite prever de maneira confi ável a distribuição etária e o tamanho da população nas próximas quatro décadas. Enquanto a população de idosos com idade acima dos 65 anos aumentará em velocidade acelerada (2 a 4% ao ano), a população jovem diminuirá. De acordo com projeções das Nações Unidas, a população idosa aumentará de 3,1% em 1970 para 19% em 2050. A mudança na distribuição etária da população brasileira traz oportunidades e desafi os que podem levar a sérios problemas sociais e econômicas se não forem equacionados adequadamente nas décadas vindouras.

Descritores: Envelhecimento; Envelhecimento da população; Brasil

ABSTRACTBrazil is currently in an advanced stage of both the mortality and fertility transitions, which allows one to confi dently forecast the age distribution and population size over the next four decades. Whereas the elderly population with more than 65 years will increase at high rates (2 to 4% per year) the young population will decline. According to United Nations projections, the elderly population will increase from 3.1% of the population in 1970 to 19% in 2050. The changing age distribution of the Brazilian population brings opportunities and challenges that could lead to serious social and economic issues if not dealt with properly in coming decades.

Keywords: Aging; Demographic aging; Brazil

INTRODUÇÃOA transição demográfi ca encontra-se em diferentes fa-ses ao redor do mundo. Em conjunto com a transição epidemiológica, resulta no principal fenômeno demo-gráfi co do século 20, conhecido como envelhecimento populacional. Este fenômeno tem levado a uma reorga-nização do sistema de Saúde, pois essa população exige cuidados que são um desafi o devido às doenças crônicas que apresentam, além do fato de que incorporam dis-funções nos últimos anos de suas vidas.

Ao contrário do que se imagina comumente, o pro-cesso de envelhecimento populacional resulta do declí-nio da fecundidade e não do declínio da mortalidade. Uma população torna-se mais idosa à medida que au-menta a proporção de indivíduos idosos e diminui a pro-porção de indivíduos mais jovens, ou seja, para que uma determinada população envelheça, é necessário haver também uma menor taxa de fecundidade. A transição demográfi ca originou-se na Europa e seu primeiro fe-nômeno foi a diminuição da fecundidade, observada na Revolução Industrial, fato este anterior ao aparecimen-to da pílula anticoncepcional. O aumento na expectativa de vida ocorreu de modo insidioso e lento e foi possível graças às melhores condições sociais e de saneamento, além do uso de antibióticos e de vacinas(1).

Na América Latina, principalmente nos países em desenvolvimento, observa-se hoje um fenômeno seme-lhante ao ocorrido na Europa, porém, com implicações diferentes.

O primeiro diferencial, em relação à transição de-mográfi ca européia e a latino-americana, é o momento histórico no qual ambas ocorreram. No modelo Euro-peu, aconteceram signifi cativos desenvolvimento social e aumento de renda. Na América Latina, em especial no Brasil, ocorreu um processo de urbanização sem al-teração da distribuição de renda.

Entre os anos 1940 e 1960, o Brasil experimentou um declínio signifi cativo da mortalidade, mantendo a fecundidade em níveis bastante altos, o que gerou uma população jovem quase estável e com rápido crescimen-to.

A partir dos anos 1960, a redução da fecundidade, que se iniciou nos grupos populacionais mais privile-giados e nas regiões mais desenvolvidas, generalizou-se rapidamente e desencadeou o processo de transição da estrutura etária. No futuro, teremos uma população quase estável, porém mais idosa e com uma taxa de crescimento baixíssima ou talvez até negativa(2).

* MD, MS, Médico Coordenador do Programa de Geriatria e Gerontologia do Hospital Israelita Albert Einstein – HIAE, São Paulo (SP), Brasil.

Autor correspondente: Fabio Nasri – Rua Tavares Cabral, 102 – conjunto 42 – Pinheiros – CEP 05423-030 – São Paulo (SP), Brasil – Tel.: 11 3031-7664 – e-mail: [email protected]




O envelhecimento populacional no Brasil S5

Ao observamos o que ocorre hoje com a população do grupo etário de cinco a nove anos, poderemos ter uma idéia melhor do futuro. Esse grupo declinou de 14 para 12% en-tre 1970 e 1990. Nesse período, a presença de crianças com menos de cinco anos reduziu-se de 15 para 11%. No ano 2000, cada um desses grupos continuou a declinar e, hoje, representam, cada um, 9% da população total.

Por outro lado, o grupo etário composto por pesso-as acima de 65 anos cresceu de 3,5, em 1970, para 5,5% em 2000. Em 2050, este grupo etário deverá responder por cerca de 19% da população brasileira. Estes fatos levarão a uma drástica mudança de padrão na pirâmide populacional brasileira (Figura 1).

Entretanto, é interessante observar o envelhecimen-to dentro da própria população idosa, pois vemos que, enquanto 17% dos idosos de ambos os sexos tinham 80 anos ou mais de idade, em 2050 corresponderão, pro-vavelmente, a aproximadamente 28%. Na população feminina, o percentual das mais idosas passará de 18 para cerca de 30,8%, assim, presenciaremos o “envelhe-cimento” da população idosa(3).

A população mais idosa será, de modo eminente, feminina. No ano de 2000, para cada cem mulheres ido-sas, havia 81 homens idosos; em 2050 haverá provavel-mente cerca de 76 idosos para cem idosas. No grupo acima de 80 anos, estima-se que, em 2050, teremos duas idosas para cada idoso(4) (Figura 2).

É necessário também mencionar a urbanização ca-racterística a este grupo: na década de 1940, apenas 20% viviam em regiões urbanas, o que signifi ca uma população predominantemente rural. Em menos de 40 anos, ela passa a ser eminentemente urbana. Atu-almente, cerca de 80% da população brasileira vive em centros urbanos.

A rápida urbanização da população altera de modo intenso as estruturas trabalhísticas, o que gera maior custo de vida, maiores jornadas de trabalho e, princi-palmente, maior incorporação da mulher como força produtiva. Estes fatos tornam os familiares menos dis-poníveis para cuidar dos idosos mais dependentes.

O segundo diferencial provém do fato de que a ex-pectativa de vida média dos brasileiros aumentou em quase 25 anos, nos últimos 50 anos, sem que tenhamos observado melhoras signifi cativas nas condições de vida e de saúde da população.

O nível socioeconômico, usado como critério para interpretar as grandes diferenças observadas nas taxas de natalidade e de mortalidade infantil, pouco explica sobre a mortalidade entre os idosos. Após os 60 anos, a expectativa de vida não varia de modo tão signifi cativo

Figura 1. Projeções da pirâmide populacional brasileira nos anos de 2010, 2020 e 2050

Fonte: IBGE – Projeção da População do Brasil: 1980-2050.http://www.ibge.gov.br/home/estatistica/populacao/estimativa2006/estimativa.shtm

Fonte: IBGE – Projeção da População do Brasil: 1980-2050.http://www.ibge.gov.br/home/estatistica/populacao/projecao_da_populacao/piramide/piramide.shtm

Figura 2. Brasil: População de 80 anos ou mais de idade por sexo 1980-2050




S6 Nasri F

ao compararmos países desenvolvidos e países em de-senvolvimento. O que difere um país desenvolvido de um país em desenvolvimento como o Brasil é a quan-tidade de indivíduos que irá chegar aos 60 anos, pois, após esse período, não observamos diferença entre os países, nos 20 anos de vida seguintes.

Como mencionamos acima, a queda na taxa de fe-cundidade que seguiu ao aumento da expectativa de vida foi além do que se poderia esperar. A mortalidade no Brasil começou a diminuir nos anos 1940, quando a nossa revolução industrial iniciou-se. Entretanto, a taxa de fecundidade somente iniciou a sua queda cerca de 30 anos depois, e, após 30 anos de queda, no fi nal do século, chegou a seu nível mais baixo.

Na Europa, a queda na taxa de fecundidade iniciou-se no fi nal do século 19, cem anos após a queda na taxa de mortalidade, assim, os países europeus tiveram mais tempo para se prepararem, o que tornou a transição foi mais suave.

No Estado de São Paulo, atualmente, a taxa de fe-cundidade já atinge níveis de reposição, com 2,2 fi lhos por mulher em idade fértil. O ciclo de envelhecimento, que na Europa teve a duração de quase dois séculos, aqui terminará em meados do próximo século, o que representa metade do tempo. O resultado desse fenô-meno poderá ser observado na íntegra em 2025, quando o Brasil terá cerca de 32 milhões de pessoas com mais de 60 anos; seremos a sexta maior população de idosos no mundo(5).

A transição demográfi ca acarreta a transição epide-miológica, o que signifi ca que o perfi l de doenças da população muda de modo radical, pois teremos que aprender a controlar as doenças do idoso. Em um país essencialmente jovem, as doenças são caracterizadas por eventos causados por moléstias infecto-contagio-sas, cujo modelo de resolução é baseado no dualismo cura/morte. O perfi l de doenças no idoso muda para o padrão de doenças crônicas, portanto, o paradigma muda. Nesse caso, devemos considerar a possibilidade de compensação/não compensação. O modelo de não compensação da doença crônica inclui maior disfunção, dependência e quedas.

Além disso, observaremos maior taxa de utilização de unidades de terapia intensiva, de hemodinâmica e métodos dialíticos.

Doenças cujo principal fator de risco é a idade ten-dem a elevar a sua prevalência, um exemplo típico é a doença de Alzheimer. Estudos em diversas partes do mundo demonstram que a prevalência de demência pode variar de 0,3 a 1% em pessoas entre 60 e 64 anos, aumentando de 42 a 68% em indivíduos com 95 anos ou mais. Pode-se dizer que a prevalência de demência quase dobra a cada cinco anos, depois que o indivíduo ultrapassa os 65 anos(6).

O aumento no número de doenças crônicas leva os idosos a ingerirem maior número de medicamentos e a realizarem exames de controles com mais freqüência, porém, essas condições não limitam a qualidade de vida. Ao controlarem suas doenças, muitos idosos levam uma vida independente e produtiva. A ausência de doença é uma premissa verdadeira para poucos. Na verdade, envelhecer, para a maioria, é conviver com uma ou mais doenças crônicas. O conceito de envelhecimento ativo pressupõe a independência como principal marcador de Saúde. A capacidade funcional surge, portanto, como um novo paradigma de Saúde(7).

Por esses motivos, este suplemento de Reumato-logia Geriátrica ganha importância fundamental, pois, ao atentarmos para o diagnóstico e para o tratamento adequado das disfunções reumatológicas, estaremos promovendo a independência para os idosos.

REFERÊNCIAS1. Ramos LR, Veras R, Kalache A. A populational aging: a brazilian reality. Rev

Saúde Publica. 1987;21(3):211-24.

2. Caralho JAM, Garcia RA. O Envelhecimento da população Brasileira: um enfoque demográfi co. Cad Saúde Publica. 2003;19:725-33.

3. Carvalho JAM, Wong LIR. A transição da estrutura etária da população brasileira na primeira metade da século XXI. Cad Saúde Publica. 2008:24(3):597-605.

4. Chaimowicz F. A saúde dos idosos brasileiros às vésperas do século XXI: problemas, projeções e alternativas. Rev Saúde Publica. 1997;31(2):184-200.

5. Veras R, Ramos LR, Kalache A. Crescimento da população idosa no Brasil: Transformação e conseqüências na sociedade. Rev Saúde Publica. 1987;21(3):225-33.

6. Jorm AF, Jolley D. The incidence of dementia: a meta-analysis. Neurology. 1998;51(3):728-733.

7. Veras R, Ramos L, Kalache A. Growth of the elderly population in Brazil: transformations and consequences in society. Rev Saúde Publica. 1987;21(3):363-74.



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Epidemiologia e planejamento: a recomposição das práticas epidemiológicas na gestão do SUS

Epidemiology and planning: the recomposition ofthe epidemiological practices in management ofSUS

1 Instituto de SaúdeColetiva da UniversidadeFederal da Bahia. Rua Padre Feijó 29, 4o andar. Campus Canela 40210-070, Salvador [email protected]

Jairnilson Silva Paim 1

Abstract This paper has the aims of syn-thesizing some of the approaches relatedwith the use of epidemiology in health ser-vices, of describing some proposals and ofdiscussing the feasibility and obstacles forstructuring epidemiological practices insideUnified Brazilian Health System (SUS). Theessay describes some aspects of the epi-demiology’s crisis and analysis some con-straints to the use of epidemiological knowl-edge in health services management. Themain achievements and turn backs relatedto that issue, during the SUS implementa-tion processes, are identified. Finally, someproposals related to the development of acounter hegemonic epidemiology are dis-cussed looking forward the creation of a newpublic health practice based on planningand management of a effective, democrat-ic, human and equitable health system. Key words Epidemiology, Health services,Planning

Resumo Com os objetivos de sistematizaros esforços para a utilização da epidemio-logia nos serviços de saúde, descrever algu-mas propostas construídas no Brasil e discu-tir obstáculos e possibilidades de recompo-sição das práticas epidemiológicas no Siste-ma Único de Saúde (SUS), o ensaio apresen-ta elementos da crise da epidemiologia eanalisa certos constrangimentos impostosao desenvolvimento da racionalidade téc-nico-sanitária e à incorporação tecnológi-ca do saber epidemiológico na gestão emsaúde. São identificados avanços e recuosdesses processos durante a implementaçãodo SUS e apresentadas algumas proposiçõespara a construção coletiva de uma epide-miologia contra-hegemônica que contribuana constituição de sujeitos sociais compro-metidos com uma prática sanitária queaposte na planificação e gestão de um siste-ma de saúde efetivo, democrático, humani-zado e equânime. Palavras-chave Planejamento e gestão emsaúde, Prática epidemiológica, Epidemio-logia em serviços de saúde



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Introdução

Há quase meio século tem-se apontado paraos usos da epidemiologia na descrição dadoença na comunidade, na identificação degrupos vulneráveis e na avaliação de serviçose programas de saúde (Morris, 1975). No en-tanto, a constituição da epidemiologia comodisciplina científica e a reflexão epistemológi-ca sobre a mesma seguiram, por algum tem-po, os seus próprios caminhos, sem um vín-culo mais consistente com a organização so-cial dos serviços de saúde, dada a relativa au-tonomia dos campos científicos.

A ênfase nos estudos etiológicos, no de-senvolvimento metodológico e mesmo na for-malização da disciplina (Barata, 1998) distan-ciava, de certo modo, muitos dos epidemiolo-gistas de um pensamento e ação sobre os ser-viços de saúde. A hegemonia das universida-des norte-americanas e dos centros de epide-miologia dos Estados Unidos, a exemplo dosCenters for Disease Control and Prevention(CDC, 1992), na formação de epidemiologis-tas do mundo inteiro e, particularmente, dospaíses dependentes, reforçava tal situação. Osserviços de saúde, por sua vez, muito maisorientados sob a lógica do mercado do que adas necessidades de saúde pareciam não ver aepidemiologia como uma ferramenta neces-sária para o seu desenvolvimento.

Evidentemente que muitos países do “so-cialismo real” e aqueles capitalistas que reali-zaram profundas modificações na organiza-ção dos serviços de saúde – como o ReinoUnido, com a implantação do National HealthServices a partir de 1948, e o Canadá, desde oRelatório Lalonde em 1974 – exploraram deforma mais ampla as potencialidades científi-cas e tecnológicas da epidemiologia na gestãode sistemas de serviços de saúde (Paim, 2002).

A identificação desse gap entre as possibi-lidades das práticas epidemiológicas e a suautilização pelos serviços da saúde para alémdo controle de doenças transmissíveis ou davigilância epidemiológica estimulou a Orga-nização Pan-Americana da Saúde e a Organi-zação Mundial da Saúde (OPS/OMS) a apoia-rem um conjunto de iniciativas visando à in-corporação e à utilização desse saber no âm-bito dos sistemas de saúde (OPS, 1984; 1988;1991).

O presente artigo tem como objetivos sis-tematizar os esforços visando à utilização daepidemiologia pelos serviços de saúde na

América Latina nas últimas décadas, descre-ver algumas das propostas construídas noBrasil e discutir certos obstáculos e possibili-dades de recomposição das práticas epide-miológicas na gestão do Sistema Único deSaúde (SUS).

O papel da epidemiologia nos serviços e sistemas de saúde

Nas duas últimas décadas a Organização Pan-Americana de Saúde tem demonstrado umapreocupação com processos de mudança nosprocedimentos técnicos de prestação dos ser-viços, no uso das tecnologias disponíveis, naintegração dos conhecimentos, nas formas deutilização dos recursos e nos modos de con-cretizar a participação social (OPS, 1984;1988; 1991; Tigre et al., 1990).

Ao propugnar por ações integradas desaúde, esse organismo internacional ratifica-va o princípio da integralidade adotado pelomovimento sanitário brasileiro desde a 8a

Conferência Nacional de Saúde e incluídocomo diretriz no capítulo saúde da Consti-tuição de 1988. Recomendava, assim, um en-foque global das ações agrupadas de acordocom o conjunto de problemas da população,sendo executadas de forma integral, evitan-do-se os agrupamentos por patologias e pro-gramas isolados. Ademais, defendia um servi-ço de saúde organizado para produzir mu-dança no perfil epidemiológico com relaçãoaos problemas de saúde (riscos e danos), cole-tivos e individuais.

Parte dessa discussão se expressou no de-senvolvimento da proposta de Sistemas Lo-cais de Saúde (Silos) e na reflexão e crítica aosmodelos de prestação de serviços de saúde oumodelos de atenção possibilitadas pela con-cepção e implantação dos distritos sanitários,como modos de reorganização das práticas desaúde (Paim, 1993).

Ao se discutir o uso da epidemiologia nossistemas e serviços de saúde, é comum ressal-tar o papel da disciplina na produção de co-nhecimentos para a tomada de decisões noque se refere à formulação de políticas de saú-de, à organização do sistema e às intervençõesdestinadas a dar solução a problemas especí-ficos (Tigre et al., 1990). Nesse particular,identificam-se os seguintes campos de açãopara a disciplina no âmbito dos serviços desaúde: a) estudos da situação de saúde em di-



ferentes grupos da população, seus determi-nantes e tendências; b) vigilância epidemioló-gica de doenças e de outros problemas de saú-de; c) investigação causal e explicativa sobreproblemas prioritários de saúde; d) avaliaçãodo impacto em saúde dos serviços, de tecno-logias e de outras ações.

Refletindo sobre os processos de tomadade decisões em saúde e, particularmente, so-bre a aproximação entre epidemiologia e ges-tão, Dussault (1995) enumera as seguintespossibilidades de utilização: a) nas políticaspúblicas de saúde, apoiando a definição deprioridades, objetivos e estratégias; b) na con-figuração dos serviços, especialmente na des-centralização e integração dos serviços nosprogramas; c) nas práticas dos profissionais,sobretudo na avaliação da eficiência e eficá-cia; d) nas práticas de gestão; e) nas priorida-des de investigação.

Após extensa revisão da literatura sobrelimites e possibilidades do “enfoque epide-miológico”, Teixeira (1996) destaca o grandedinamismo da produção científica da área noBrasil e a contribuição da epidemiologia aodesenvolvimento teórico-metodológico doplanejamento de saúde. Considera que a reo-rientação da gestão, do financiamento, da or-ganização e do modelo assistencial do sistemade serviços de saúde constituem processosque não podem prescindir da epidemiologia,enquanto saber científico e prática instru-mental que confere especificidade aos objetosde conhecimento e de intervenção no âmbitoda saúde em sua dimensão populacional, istoé coletiva (Teixeira, 1999). Nesse particular,enumera os seguintes usos da epidemiologia:a) no processo de formulação de políticas; b)na definição de critérios para a repartição derecursos; c) na elaboração de diagnósticos eanálises de situação de saúde; d) na elabora-ção de planos e programas; e) na organizaçãode ações e serviços; f) na avaliação de siste-mas, políticas, programas e serviços de saúde.Ao discutir os limites e as possibilidades dedesenvolvimento do “enfoque epidemiológi-co” no processo de reorientação da gestão e daorganização social das práticas de saúde, aautora dedica uma reflexão especial para opapel da epidemiologia na própria definiçãodo objeto do planejamento de saúde.

Redefinições no estudo da gestão em saúde e tendências contemporâneas

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da epidemiologia

Para a discussão deste tópico faz-se necessá-rio refletir sobre questões referentes à gestãode sistemas e serviços de saúde, e visitar, ain-da que brevemente, alguns elementos da cha-mada “crise da epidemiologia” e certas pro-postas de superação.

Redefinições da gestão

Embora sem uma consistente elaboraçãoteórica, consubstanciada em investigaçõesconcretas, é freqüente vincular a epidemiolo-gia à gestão como se fora algo natural e racio-nal. Assim, prescrevem-se recomendações pa-ra a sua utilização no processo decisório co-mo se a incorporação tecnológica pudesse serefetivada num campo neutro ou inteiramentereceptivo face à racionalidade e aos benefíciosdesse saber.

No entanto, a gestão em saúde pode ser re-conhecida como a direção ou condução deprocessos político-institucionais relaciona-dos ao sistema de saúde, eminentemente con-flituosos ou contraditórios, ainda que nos ní-veis técnico-administrativo e técnico-opera-cional desenvolva ações de planejamento, or-ganização, gerenciamento, controle e avalia-ção dos recursos humanos, financeiros e ma-teriais empregados na produção de serviçosde saúde. Nessa perspectiva, a noção de gestãose aproxima da proposta de administração es-tratégica (OPS/OMS, 1992), na qual podemser valorizados os componentes vinculados àdistribuição dos diferentes tipos de poder emsaúde e à construção de viabilidade das inter-venções desenhadas.

Uma via de aproximação a essa temáticadesenvolvida no Brasil tem sido o recurso aoconceito de práticas de saúde, elaborado pio-neiramente por Cecília Donnângelo e RicardoBruno Mendes-Gonçalves (Donnângelo,1976; Mendes-Gonçalves, 1994). Essa via ten-de a produzir reflexões e análises sobre plani-ficação e gestão que não se limitam a pensarobjetos-meio (recursos financeiros, materiais,“informacionais”, de poder, etc.), isoladamen-te, mas suas articulações com objetos-fim (in-tervenção, assistência, acolhimento, cuidado,etc.) em uma totalidade social.

Desse modo, a formulação da teoria doprocesso de trabalho em saúde possibilitouuma reflexão sobre o objeto, os meios de tra-balho, as atividades e os agentes (agentes-su-



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jeitos ou sujeitos/agentes). Além disso, ao in-vestigar as relações técnicas e sociais sob asquais se realiza o trabalho em saúde, o méto-do histórico-estrutural permite o estudo dasorganizações, da distribuição do poder nasinstituições e do processo decisório para a im-plementação de políticas (Paim, 2002). Essalinha de estudos tem realizado, recentemente,abordagens mais processuais das organiza-ções, trazendo a interatividade e a comunica-ção dos sujeitos como objetos de reflexão,deslocando a ênfase da administração dascoisas e para a condução de processos políti-co-institucionais e de trabalho em saúde.Converge, desse modo, com a gestão estratégi-ca na qual a “administração da incerteza” cen-tra-se na condução de processos coletivos detrabalho (Mota, 1992), valorizando a constru-ção de consensos.

Assim, a gestão não se reduz à ação instru-mental sobre o mundo objetivo (Rivera,1995). Pode ser considerada analiticamenteem uma dupla dimensão de ação social: açãoestratégica dirigida a fins, com a criação deconsenso ativo entre dirigentes e dirigidos, eação comunicativa voltada para o entendi-mento e para as trocas intersubjetivas naconstituição de novos sujeitos das práticasinstitucionais de saúde. Nesse caso, cabe res-saltar a natureza ético-política da gestão emsaúde, como resposta a necessidades huma-nas e, simultaneamente, formas de sociabili-dade (Paim, 1999). Ao se examinarem os sujei-tos em ação e em comunicação nas organiza-ções, é possível analisar a interação social,identificar as racionalidades presentes na ges-tão e valorizar a intersubjetividade na explici-tação de conflitos e na busca de entendimen-to. O saber epidemiológico, nessa perspecti-va, comporia parte da racionalidade técnico-sanitária presente na explicação da situaçãode saúde (Teixeira, 1999) e compete, no pro-cesso decisório das instituições de saúde, comoutras racionalidades igualmente importan-tes: política, médico-assistencial, econômica eburocrática (Paim, 2002).

É possível que o recurso aos conceitos detecnologias leves, leves-duras e duras (Merhy,1997) e a análise dessas racionalidades aju-dem a compreender a incorporação da epide-miologia no planejamento e gestão em saúde.Assim, a partir de uma concepção de modelosassistenciais ou modos estruturados de inter-venção em saúde que signifiquem combina-ções de tecnologias orientadas para o atendi-

mento de necessidades, poder-se-ia investigaro uso da epidemiologia para a apreensão dadimensão coletiva dos problemas de saúde.

Essas indicações fazem supor a pertinên-cia de estudos de incorporação tecnológica ede inovação ou desenvolvimento institucio-nal para examinar a epidemiologia nos servi-ços de saúde. Ou seja, não basta o acúmulo deum saber, a existência de uma tecnologia nemo reconhecimento de uma necessidade socialpara que a epidemiologia seja utilizada poruma organização. Agentes capacitados, recur-so ao planejamento, influência na gestão, li-derança, etc. podem ser variáveis a serem exa-minadas na análise das possibilidades de in-corporação. Conceitos outros, compondoquadros teóricos distintos, poderiam apontaroutras variáveis a serem contempladas em in-vestigações sobre políticas, instituições e prá-ticas de saúde (Paim, 2002).

Ao se analisarem possíveis relações entreepidemiologia, planejamento e gestão caberiaexaminar modos de articular as dimensõespolíticas com a técnico-científica nas inter-venções em saúde, tal como se propõe na dis-cussão dos modelos assistenciais (Paim, 1993;2002). Além de uma “tecnologia de poder” oude uma técnica que ajuda a dispor, arranjar eprocessar outras técnicas, bem como organi-zar e dirigir processos de trabalho, o planeja-mento pode ser um meio de auxiliar a intera-ção entre os sujeitos no sentido de viabilizarum dado projeto ético-político para a saúde(Paim, 1999).

Tendências da epidemiologia

No que se refere à epidemiologia faz-senecessário concebê-la, para fins de análise dasua utilização na gestão, como disciplina cien-tífica e como meio de trabalho.

Na primeira acepção trata-se de pensar osaber científico e os paradigmas em que se in-sere a ciência epidemiológica, o que remetepara uma trabalho teórico e para uma refle-xão epistemológica. Assim, caberia problema-tizar a crise do paradigma dominante, a capa-cidade de formulação teórica, a ruptura doscompromissos históricos, a relação com apráxis e a capacidade explicativa (Barreto,1998). Segundo esse autor, a “crise da epide-miologia” no que diz respeito ao desgaste dasua capacidade explicativa se expressa nas se-guintes situações: a) as propostas de preven-ção fator a fator são de difícil implementação



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e apresentam uma “eficiência” limitada; b) aavaliação de tecnologias não oferece um qua-dro completo dos efeitos previstos e impre-vistos quando são utilizadas como parte deprogramas complexos de intervenção em saú-de; c) a capacidade de previsão dos efeitos dosprogramas e ações geralmente é baixa, inde-pendentemente das boas intenções e da con-sistência dos conhecimentos disponíveis; d)parecem esgotadas as possibilidades de gerarnovos conhecimentos acerca de fatores de ris-co com forças associativas elevadas ou comalto grau de especificidade em relação aosseus efeitos.

Consequentemente, mesmo epidemiolo-gistas comprometidos com a melhoria dosserviços de saúde, como o referido autor, ain-da são reticentes quanto às possibilidades dadisciplina no interior do sistema de serviçosde saúde. Todavia, a pujança dos vários con-gressos brasileiros de epidemiologia e de saú-de coletiva no Brasil parece indicar o contrá-rio, quando se destacam as suas contribuiçõesno estudo das desigualdades, na planificação,gestão e avaliação das intervenções em saúde(Teixeira, 1996).

Pensar a epidemiologia como meio de tra-balho significa concebê-la como tecnologia,ou seja, ferramenta de gestão. Assim, a epide-miologia, como saber tecnológico, pode serinvestigada na sua aplicação como instru-mento para a formulação de políticas, para aplanificação e para avaliação em saúde(Schraiber et al., 1999). Nessa perspectiva, po-der-se-ia examinar a sua utilização na análiseda situação de saúde (investigando o modo eas condições de vida dos grupos sociais que seinserem e se movimentam no espaço urbano),no desenvolvimento de tecnologias, na elabo-ração e teste de modelos assistenciais. O saberepidemiológico, como tecnologia não mate-rial, poderia ser utilizado na organização deprocessos de trabalho, de serviços e de siste-mas de saúde, bem como na planificação, ges-tão, vigilância e avaliação em saúde (Paim,1999).

Epidemiologia e gestão: alguns desafios

Na perspectiva da saúde coletiva, entre osdesafios da epidemiologia estão o estudo dasdesigualdades em saúde; o desenvolvimentode um pensamento sobre ambiente, qualida-de de vida, conceito e medidas de saúde; a pes-quisa sobre avaliação, seleção de tecnologias e

intervenções em saúde (Barreto, 1998). No âmbito do planejamento e da gestão,

caberia retomar propostas de diagnósticosadministrativo, estratégico e ideológico (Testa,1992), assumindo o poder como categoriacentral de análise e identificando como seusobjetos os serviços, organizações e sistemas,além de necessidades/problemas de saúde(Teixeira, 1999). Esse objeto de trabalho po-deria ser delimitado, portanto como a relaçãoentre os problemas de saúde e as respostas so-ciais aos mesmos (Sá, 1993), o que significapensar o planejamento e a gestão na sua arti-culação com as instâncias política, econômicae ideológica que compõem a estrutura social.Eis, portanto, um dos grandes desafios para oplanejamento e a gestão em saúde:

Articular em seu interior como prática so-cial, tanto a explicação dos problemas de saú-de dos distintos grupos populacionais na pers-pectiva apontada pela “epidemiologia críti-ca”, enfatizando as relações entre os proble-mas de saúde, as condições de vida e seus de-terminantes histórico-estruturais, quanto acompreensão das representações sociais acer-ca da saúde-doença e atenção à saúde dos di-versos grupos, o que indica a necessidade deum planejamento participativo, em que os es-pecialistas e população sejam atores e autoresdas respostas sociais aos problemas (Teixeira,1999).

A epidemiologia no Sistema Único de Saúde

A preocupação com a melhoria dos serviçosdo SUS e com a efetividade das intervençõessobre a situação de saúde tem motivado al-guns autores a indagar sobre a incorporaçãoda epidemiologia nas organizações de saúdeem diferentes níveis do sistema de serviços desaúde e, especialmente, a sua utilização naspráticas de saúde (Schraiber, 1990; Paim,1993; Teixeira, 1999; Drumond, 2001).

Ainda que a Constituição da República e aLei Orgânica da Saúde (8.080/90), comple-mentada pela lei 8.142/4, indicassem muitoscaminhos para a incorporação da epidemio-logia no planejamento e gestão do SUS, ele-mentos de inércia burocrática da saúde públi-ca institucionalizada juntamente com a lógi-ca inampsiana que dirigia o modelo médicoassistencial privatista dificultavam o desen-volvimento das práticas epidemiológicas.



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A epidemiologia na implantação do SUS

No início da década de 1990, a epidemio-logia era confinada, no nível federal, à Funda-ção Nacional de Saúde (Funasa), instituídanos primeiros dias do Governo Collor, reu-nindo a Superintendência de Campanhas deSaúde Pública (Sucam) e a Fundação do Servi-ço Especial de Saúde Pública (FSESP). A cria-ção do Centro Nacional de Epidemiologia(Cenepi), apesar de saudada por muitos epi-demiologistas brasileiros e não obstante cer-tos esforços dos seus primeiros dirigentes nosentido de disseminar o saber epidemiológicoentre as instituições de saúde (Teixeira, 1999),não reduziu a perspectiva de confinamento.No nível estadual, concentrava-se, por sua vez,nas ações de vigilância epidemiológica, sobre-tudo mediante os programas de imunização econtrole de doenças implementados pelas es-truturas próprias das secretarias de saúde, re-forçando a dicotomia com as CoordenaçõesRegionais da Funasa. E no âmbito municipal,a epidemiologia tendia a ser residual, graças àprópria insignificância que a lei 6.259/75 re-servava para o município no então SistemaNacional de Vigilância Epidemiológica, alémda fragilidade institucional das secretariasmunicipais de saúde. Portanto, os esforçospara o uso da epidemiologia no planejamentoe na gestão naquele período limitavam-se àsproposições dos Planos Diretores de Epide-miologia (Drumond Jr., 2001) e às tentativaslocais de desenvolvimento de modelos assis-tenciais alternativos, com o apoio de universi-dades e de organismos de cooperação técnica(Teixeira, 2002).

Mesmo assim, em seminário realizadopelo Cenepi, baseado em documento propon-do a reorganização do Sistema de VigilânciaEpidemiológica na perspectiva do SUS (Paim& Teixeira, 1992), considerou-se que era ne-cessário romper a dicotomia tradicional entrevigilância e assistência, possível a partir doaprofundamento da discussão das propostasde Vigilância à Saúde e pela incorporação dasações de vigilância em todas as unidades deatenção à saúde, inclusive hospitais (Seminá-rio Nacional de Vigilância Epidemiológica,1992).

Alguns elementos dessa mudança sobre osprocedimentos técnicos, o uso de tecnologiase a integração de conhecimentos configuram,no caso brasileiro, o debate em torno dos mo-

delos assistenciais iniciado nos anos 80 e dis-seminado na década de 1990. Já as mudançasnas formas de utilização dos recursos e departicipação social tiveram proeminênciacom a edição da lei 8.142/90 e, especialmente,com a vigência das NOB/93 e NOB/96 (Brasil,1993; 1996). Ao se examinar o contexto nacio-nal, podem ser identificados componentes doarcabouço legal e normativo do SUS permeá-veis à utilização da epidemiologia bem comocertas relações desse saber com o planeja-mento e com os chamados modelos tecnoas-sistenciais.

Epidemiologia e descentralização

A NOB/93, apesar de contribuir para oavanço da municipalização das ações e servi-ços de saúde, praticamente não contou com oparticipação das instâncias responsáveis pelaepidemiologia no SUS, de modo que as suasorientações técnico-administrativas deixamgrandes vazios para o uso do saber epidemio-lógico como ferramenta de gestão. A adoçãosimultânea de políticas econômicas de ajusteestrutural, a implantação de propostas de Re-forma do Estado, a restrição de recursos fi-nanceiros para o setor saúde e a opção pormecanismos de financiamento que privile-giam a lógica do mercado transformavam osetor público em prestador de serviços e o pla-nejamento em mero instrumento de captaçãode recursos. A gestão tendia a se concentrarem aspectos administrativos, reproduzindoum estilo que privilegia a gerência contábil eo atendimento à demanda por serviços médi-co-ambulatoriais e hospitalares em detrimen-to das ações promocionais e de prevenção deagravos e danos à saúde coletiva, reforçando ainiqüidade no acesso aos serviços e desigual-dades das condições de vida e saúde da popu-lação (Teixeira, 1999).

Assim, mesmo municípios sob a forma degestão plena do sistema de saúde apresenta-ram resultados modestos no que se refere aouso da epidemiologia e à reorganização daspráticas de saúde (Heimann et al., 1998), sejaem relação à redefinição do objeto, dos meiosde trabalho, do trabalho propriamente ditoou das relações técnicas e sociais sob as quaisé realizado o trabalho.

Contudo, as possibilidades abertas com aimplantação do SUS para a experimentaçãode modelos assistenciais; a produção teórica,epistemológica e metodológica sobre a epide-



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miologia na América Latina; o conjunto deproposições políticas e técnicas contidas nosPlanos Diretores para o Desenvolvimento daEpidemiologia no Brasil I (1990-1994), II(1995-1999) e III (2000-2004) elaborados pelaAssociação Brasileira de Saúde Coletiva(Abrasco); e a implementação da política demunicipalização das ações e serviços de saú-de na última década compuseram um contex-to no qual poderia favorecer a construção deuma “epidemiologia em serviços de saúde”(Drumond Jr, 2001). Nesse particular, as pro-messas do Cenepi mediante o Vigisus (Brasil,1998) chegaram a mobilizar secretarias desaúde interessadas em implementar o modeloda Vigilância da Saúde (Teixeira, 2002).

Ao levantar as formas predominantes dosinstrumentos e modos de fazer epidemiologiaque têm sido utilizados nos serviços de saúdeno Brasil (Drumond Jr., 2001), o autor revelouusos criativos e inovadores da epidemiologiaem serviços de saúde do SUS fornecendo in-dicações que já permitem vislumbrar certareorganização das práticas sanitárias. Assim,os projetos Nascer em Curitiba, Risco Evolu-tivo e Mãe Curitibana são bons exemplos dosmodelos assistenciais correspondentes à ofer-ta organizada (incluindo busca ativa), ao tra-balho programático (ações programáticas desaúde) e à vigilância da saúde, implementa-dos de forma complementar. Segundo o men-cionado autor, os modelos de planejamento,tecnoassistenciais e de organização dos servi-ços propostos no país, apesar de muitas iden-tidades, têm visões diferenciadas sobre a ênfa-se e o uso da epidemiologia nos serviços desaúde (Drumond Jr., 2001). Por conseguinte,uma das grandes contribuições desse estudofoi ressaltar as possibilidades e a criatividadede novos enfoques e temas realizando refle-xões muito apropriadas sobre inovação insti-tucional e incorporação tecnológica. Nessaoportunidade, o autor critica o diagnósticonormativo em saúde pelo seu caráter ritualis-ta, formalista e irresponsável em relação àgestão e à reorientação dos modos de inter-venção em saúde. Assinala que a pretensa oni-potência da epidemiologia em definir neces-sidades e prioridades em saúde deve ser ques-tionada e relativizada, ainda que possa serconsiderada uma ferramenta de grande utili-dade, até no diagnóstico estratégico de análisede situação de saúde. E assim o autor anunciauma “epidemiologia do cotidiano e do atrevi-mento”.

Agenda de saúde e avaliação: uns passos adiante

A partir da NOB/96 e, especialmente, coma expansão dos Programas de Agentes Comu-nitários de Saúde e de Saúde da Família (-PACS/ PSF), favorecida pela adoção do PisoAssistencial Básico (PAB) em 1998, o Ministé-rio da Saúde, através da Secretaria de Políticade Saúde (SPS), vem introduzindo, progressi-vamente, certos dispositivos que tendem a va-lorizar a incorporação de práticas epidemio-lógicas na gestão do SUS, incluindo o apoio aestudos sobre avaliação de políticas e progra-mas (Vieira da Silva et al., 2002).

Nessa perspectiva, a aprovação pelo Con-selho Nacional de Saúde dos Eixos Prioritá-rios de Intervenção para o Ano 2001 ilustraum passo importante para o envolvimento deestados e municípios na Agenda Nacional deSaúde (Brasil, 2001). Entre as intervençõespropostas destacam-se a redução da mortali-dade infantil e materna e o controle de doen-ças e agravos prioritários, nos quais se in-cluem as “doenças da pobreza” (imunopreve-níveis, transmitidas por vetores, diarréias, tu-berculose, hanseníase, etc.), as doenças crôni-co-degenerativas (câncer, diabetes e hiperten-são) e os chamados “novos desafios” (Aids emorbimortalidade por causas externas). Asdemais intervenções – 1) reorientação do mo-delo assistencial e descentralização; 2) melho-ria da gestão, do acesso e da qualidade dasações e serviços de saúde; 3) desenvolvimentode recursos humanos do setor saúde; e 4) qua-lificação do controle social – representam,também, espaços para o desenvolvimento depráticas epidemiológicas.

Conjuntura pós-XI Conferência Nacionalde Saúde: os tortuosos caminhos do SUS

No caso da recente Norma Operacional deAssistência à Saúde (Brasil, 2001), em que pe-se a ausência no debate público da XI Confe-rência Nacional de Saúde, os riscos de recen-tralizacão da política setorial, o privilégio dahierarquização da assistência médico-hospi-talar sob a denominação de “regionalizaçãoda assistência à saúde”, bem como a ênfase nanoção de economia de escala e a visão restritade integralidade da atenção (centrada na de-manda espontânea e reduzida à idéia de con-tinuidade da assistência médica), caberia



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aproveitar a oportunidade da sua implemen-tação para introduzir o saber epidemiológiconos processos de gestão (Teixeira, 2002).

Assim, a criação de “módulos assisten-ciais” e de “sistemas microrregionais de saú-de” poderá ensejar um debate que venha a in-corporar e articular práticas de promoção dasaúde e prevenção de riscos e agravos, bem co-mo a reorientação da assistência individual ecoletiva (Teixeira, 2002). Enfim, a incorpora-ção da proposta de Vigilância da Saúde ao pla-nejamento municipal e regional poderá cons-tituir uma alternativa de superação do viéseconomicista da Programação Pactuada Inte-grada – PPI, basicamente um instrumento deracionalização da oferta de serviços pelas uni-dades de saúde, que não problematiza o con-teúdo das práticas que são realizadas nem asua adequação às necessidades e problemas desaúde da população (Teixeira, 2002). A partirdas propostas da autora, poderiam ser desta-cadas a redefinição das ações programáticasde saúde no âmbito das unidades básicas, areestruturação dos estabelecimentos de saúdepara assegurar a oferta organizada e progra-mada das ações e serviços e a formulação depolíticas públicas que tomem como referên-cias básicas a promoção e a proteção da saúde(cidades saudáveis, vigilância sanitária em de-fesa da saúde, ação intersetorial em saúde, em-powerment, etc.).

A conjuntura em que a XI ConferênciaNacional de Saúde defende o compromisso dosgovernos com políticas públicas integradas,com articulação intersetorial, capazes de asse-gurar as condições necessárias à produção,promoção e preservação da saúde é a mesmaem que o Conselho Nacional de Saúde aprovaa Política Nacional de Redução da Morbimor-talidade por Acidentes e Violências e o Minis-tério da Saúde, implementa o Programa Na-cional de Controle do Tabagismo (Barros,2002), avança no Programa de Saúde da Famí-lia (PSF) – um dos espaços institucionais queemprega a prática epidemiológica – e busca,atualmente, formular uma política de promo-ção da saúde e uma política nacional de ciên-cia & tecnologia em saúde.

O agenciamento da epidemiologia: muitos passos atrás

As iniciativas mencionadas, ao lado da formula-ção e implementação da NOAS, ocorrem em umcontexto marcado pela multiplicidade de eventos de

caráter político-institucional que configuram umatrama complexa de decisões acerca do processo deconstrução do SUS, nem sempre coerentes e articula-das (Teixeira, 2002). A autora se refere nesse caso àproposta de criação da Agência Federal de Preven-ção e Controle de Doenças (Apec), autarquia vincu-lada ao Ministério da Saúde, como “agência executi-va”, subsidiária da chamada Reforma do Estado.

Na realidade, sob o manto aparente de Reformado Estado e de modernização da burocracia sanitá-ria, toma corpo um processo de desmantelamentodo organismo capaz de reduzir o paralelismo dosserviços e ações de saúde, ou seja, o Ministério daSaúde, responsável pela gestão nacional do SUS (-Paim, 2001). Esse “esquartejamento” do SUS se ini-cia com a promulgação da Constituição quando as-segurou que a saúde é livre à iniciativa privada. Masavançou em 1998, com a criação da Agência Nacio-nal de Vigilância Sanitária (Anvisa), após uma ava-lanche de denúncias de falsificação de medicamen-tos envolvendo empresas farmacêuticas multinacio-nais de renome. No ano seguinte, tem continuidadecom o estabelecimento da Agência Nacional de Saú-de Suplementar, depois de um conjunto de denún-cias sobre os chamados “planos de saúde”, vincula-dos ao Sistema de Assistência Médica Supletiva (-SAMS). Em 2000 já se discutia uma “agência de vigi-lância epidemiológica”, cuja proposta de MedidaProvisória foi encaminhada pelo ministro da Saúdeem julho do ano seguinte. No entanto, como das ou-tras vezes, foi necessária a existência de mais denún-cias na mídia – no caso vinculadas à incompetênciados governos diante da epidemia de dengue – paraque a Presidência da República editasse mais umaMedida Provisória (MP 33, 19/2/02) visando à trans-formação da Funasa em Apec (Brasil, 2002).

Verifica-se, desse modo, que a conjuntura pós-XI Conferência Nacional de Saúde, ao lado de certosavanços, traz sérios retrocessos no que diz respeito àincorporação das práticas epidemiológicas na ges-tão do SUS, conforme a avaliação da Abrasco:

Esta MP ressuscita a lei 6.259/75, que instituiu oSistema Nacional de Vigilância Epidemiológica, ig-norando o papel do município (...). Do mesmo modoatenta contra o princípio constitucional da integrali-dade da atenção. Ao dispor sobre o Sistema Nacionalde Epidemiologia confina o saber epidemiológico e aEpidemiologia, como disciplina científica, a um “sis-tema” paralelo, subordinado a uma agência para aexecução das ações de prevenção e controle, justa-mente quando o país tenta avançar na adoção demodelos assistenciais mais integrais (...). Apresentaproposições mais truculentas e retrógradas que as de-senvolvidas pela polícia sanitária do Brasil no iníciodo século XX (...) A partir de uma vaga e indefinida



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“situação de risco”, atenta contra os direitos dos indi-víduos e comunidades colocando-os no mesmo níveldos animais! (Abrasco, 2002).

Sob o ponto de vista da gestão das secretarias es-taduais e municipais de saúde, a pulverização do co-mando federal sobre o SUS,além de configurar o ris-co de fragmentação das orientações políticas, princi-palmente por separar o que se havia tentado unir, is-to é, a assistência médica (antigo Inamps), a vigilân-cia epidemiológica e sanitária (antigo MS), repre-senta um acréscimo de complexidade nas relaçõesintergovernamentais com o nível federal (Teixeira,2002). Ademais, os níveis estadual e municipal doSUS podem vir a reproduzir, mecanicamente, à ima-gem e semelhança das estruturas federais, produ-zindo o reconfinamento da epidemiologia em cer-tos guetos da burocracia sanitária. Como já se aler-tara há uma década, a organização sanitária brasi-leira já pagou um alto preço pelo mimetismo organi-zacional e pelo artificialismo das reformas adminis-trativas (Paim & Teixeira, 1992).

Diante desse quadro, o CNS aprovou a proposi-ção de transformar a MP 33 em projeto de lei e oCongresso Nacional rejeitou tal MP em 17/4/02. La-mentavelmente, o projeto de lei que substituiu a MPignorou olimpicamente as críticas e sugestões apre-sentadas no V Congresso Brasileiro de Epidemiolo-gia e insiste na criação da Apec, mantendo o “estadode quarentena federal” no qual os cidadãos terão dese reportar, periodicamente, à “autoridade de epide-miologia” (Abrasco, 2002).

Assim, a Reforma do Estado que o Governo temimplementado no setor saúde nos últimos anos,longe de atender aos pressupostos modernizantes edemocratizantes anunciados (Pereira & Grau,1999), caracteriza-se pela criação de agências comoparte das reações espasmódicas diante da crise sani-tária e das denúncias da mídia. Nesse contexto, a ra-cionalidade técnico-sanitária que a epidemiologiapoderia proporcionar à gestão do sistema de servi-ços de saúde praticamente desaparece no processodecisório, predominando um conjunto de interessesmenores da burocracia associados aos das classeshegemônicas.

Comentários finais

Diante dos fatos acima examinados e ao se discuti-rem certas possibilidades de as práticas epidemioló-gicas serem recuperadas para a gestão do SUS, é per-tinente indagar qual epidemiologia está no horizon-te das propostas? A epidemiologia solidária à efeti-vação do SUS, através do acesso, qualidade e huma-nização na atenção à saúde, com controle social, ou

aquela que constrange os cidadãos, submetendo-osà “autoridade de epidemiologia” que pode ser umministro da Saúde, um presidente de Agência, umsecretário de Saúde, um tecnoburocrata ou um ins-petor de quarteirão? (Abrasco, 2002). A epidemiolo-gia que gera informação relevante para os que so-frem os processos destrutivos da organização das ci-dades e, em última análise, da lógica capitalista ou aepidemiologia que mascara a realidade, domestica econtrola as populações de acordo com os interessesde tecnoburocratas e em função dos projetos políti-co-ideológicos das classes dirigentes? Uma epide-miologia dos “de cima” para reproduzir seus privilé-gios e exclusão social ou dos “de baixo” para produ-zir informação e poder em busca da eqüidade e daefetividade?

Portanto, a epidemiologia, como disciplina cien-tífica ou como ferramenta de gestão, não é inocente,neutra, nem paira sobre os interesses de classes e osrespectivos projetos políticos e ideológicos. Comoprática social, não se encontra livre das determina-ções que a estrutura social faz incidir sobre as práti-cas de saúde. Diante da crise da disciplina, distintaspropostas têm sido formuladas por epidemiologis-tas e pensadores da medicina social e da saúde cole-tiva latino-americana tais como: a) recuperar as ex-periências relevantes acumuladas na história da epi-demiologia e de outras disciplinas que estudam asaúde e seus determinantes; b) redirecionar o desen-volvimento teórico, metodológico e operacional dadisciplina; c) deslocar o atual modus operandi daprática científica da epidemiologia para temas deprevenção e para o desenvolvimento de novas baseséticas, coerentes com seus compromissos sociais ehistóricos (Barreto, 1998); d) proceder a uma análisecrítico-epistemológica de categorias centrais como“causalidade”, “determinação”, “risco”, “exposição”;e) promover uma discussão ampla sobre metodolo-gia (Breilh, 2002).

Se a epidemiologia for pensada para além da suadimensão técnica, outros desafios apresentar-se-iamdiante da práxis. Nessa perspectiva, teria de ser umatestemunha crítica dos processos destrutivos para avida que se realizam na sociedade, uma ferramentade monitoramento da qualidade de vida e da saúde,um instrumento de “empoderamento” da popula-ção e uma arma de planificação estratégica e partici-pativa (Breilh, 1998).

Portanto, revisar criticamente o paradigmacientífico dominante pode ser uma via de analisarcertas possibilidades de transição paradigmática nocampo da saúde coletiva, diante da complexidadedo objeto da epidemiologia. Nesse caso, caberiaaproximar a ciência da sociedade e seus problemas,ampliando sua capacidade de produzir conhecimen-



566

to crítico e propositivo. Conhecimento ético, emanci-pador, solidário e democrático (Drumond, 2001).Evidentemente que numa estrutura social que negatais valores, a epidemiologia enfrenta sérias contra-dições: na sua tensão entre disciplina científica ecampo profissional, a epidemiologia traz à tona, pa-ra os seus praticantes, independentemente de ondeestejam situados, os desafios da dialética entre o so-nhar e o fazer, entre a utopia e a realidade, entre atécnica e a política (Barreto, 1998).

Ainda que muitas questões relevantes na atua-lidade sejam insuficientemente consideradas pelaepidemiologia hegemônica, caberia destacar certos“objetivos essenciais” de um saber que tome parti-do pela vida e pela emancipação dos seres huma-nos. Uma epidemiologia que fundamente as açõesem saúde coletiva, inspirada nos seus compromis-sos democráticos desde as lutas históricas do mo-vimento sanitário contra o autoritarismo. Umaepidemiologia que possa garantir o conhecimentodo processo saúde-doença na realidade complexa econcreta; reconhecer e abordar suas relações em di-ferentes níveis da realidade buscando se integrarcom as visões de diferentes disciplinas e profissio-nais para orientar intervenções; e contribuir na re-dução do sofrimento humano, das iniqüidades so-ciais detectadas e no movimento em defesa da vida(Drumond Jr., 2001). Trata-se, enfim, de construircoletivamente as bases de uma epidemiologia con-tra-hegemônica que examine o movimento geralda sociedade e suas relações com o modo de vidados grupos sociais e com o estilo de vida das pes-soas, identificando processos críticos de exposiçãoou de imposição (Breilh, 2002), conforme as pala-vras do autor:

Hablar de praxis epidemiológica a comienzosdel novo milenio no es lo mismo que hacerlo cu-

ando fundábamos el movimiento de la salud co-lectiva en la década de los setenta e trabajábamosen las primeras rupturas (...). No somos los mis-mos pero somos iguales. No somos los mismosporque nuestra praxis há experimentado cambiosy acumulaciones decisivas, nuestras propuestas sehan enriquecido, nuestras ideas han crecido enamplitud y estensión. Pero somos iguales, porqueseguimos siendo humanistas, en el más profundoy marxista sentido de la palabra, el sentido de for-jar identidad e recrear utopía emancipadora (-Breilh, 2002).

Uma epidemiologia que contribua naconstituição de sujeitos sociais comprometi-dos com uma prática sanitária voltada para agenerosidade, a solidariedade e a ética na lutapela saúde e qualidade de vida, representauma aposta na planificação e gestão de um sis-tema de saúde que se pretende efetivo, demo-crático, humanizado e equânime. Mais queuma aposta, tais processos de construção con-tra-hegemônica implicam una articulaciónorganizativa entre sujetos como condición pre-via a la transformación de las prácticas, tal co-mo lo queria Gramsci, al generar un nuovopensamiento que no sólo cuestiona los saberestradicionales sino que pude constituirse en elliderazgo para proponer uma nuova manerade hacer las cosas (Testa, 1997). Portanto, a ex-plicitação, a disseminação e a apropriação des-ses valores pelas classes subalternas e seus in-telectuais orgânicos poderá favorecer a cons-trução de identidades capazes de influir namobilização de subjetividades e vontades po-líticas para a concretização de práticas epide-miológicas e de gestão comprometidas com osprincípios e diretrizes originais do SUS.

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Artigo apresentado em 20/10/2002Aprovado em 30/11/2002Versão final apresentada em 10/12/002



Semana de 08/08/11 a 14/08/11

Tema: Medidas de frequência das doenças


Os indicadores são medidas que de expressar a qualidade de vida de uma população.

Prefere-se, inclusive, utilizar o termo nível de vida em lugar de padrão de vida. A utilização de

indicadores permite traçar metas em planejamento, bem como é um parâmetro de

comparação entre população e permite avaliar mudanças ou tendências de transformação nas

condições de vida.

Nesta unidade, estarão contemplados os conceitos de risco e dos indicadores de

morbidade. Estes conceitos serão explorados em fórum, tarefa e questionário.

A abordagem deste tema terá como objetivos, centrado na leitura de 3 textos básicos

e na realização de exercícios (questionário):

Identificar e construir medidas de ocorrência da doença na comunidade;

Diferenciar as medidas de freqüência e sua aplicação;

Compreender a importância e evolução do conceito de risco na formulação de políticas de

saúde.

Bom trabalho!



697

Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 17(3):697-703, mai-jun, 2001

OPINIÃO OPINION

Tendências da investigação epidemiológica em doenças crônicas

Epidemiological research trends in chronic diseases

1 Departamento deEpidemiologia, Instituto de Medicina Social,Universidade do Estado do Rio de Janeiro.Rua São Francisco Xavier524, 7o andar,Rio de Janeiro, RJ 20559-900, [email protected]

Gulnar Azevedo Silva Mendonça 1

Abstract Identification of adult risk factors has contributed to a decrease in the occurrence ofcardiovascular diseases and some types of cancer, particularly in developed countries. However,the prevailing etiologic model emphasizes risk factors associated with life style and occupationalexposures. This emphasis leads to an excessive individualization of risk, weakening the link be-tween epidemiology and public health. This article comments on the opinions of epidemiologistsconcerning the failures, limitations, and evolution of modern epidemiology that have helpedredirect the field’s theoretical underpinnings. Alternatives to the current model tend to integratefindings from molecular biology with classic risk factors and early adverse conditions in life,taking into account all these causal influences in hierarchical levels of organization. The authoridentifies and comments on three important approaches in this evolution: molecular epidemiol-ogy, the theory of early life factors, and multilevel models.Key words Chronic Disease; Molecular Epidemiology; Risk Factors

Resumo A identificação de vários fatores de risco da vida adulta contribuiu, sobretudo nos paí-ses desenvolvidos, para a diminuição da ocorrência de doenças cardiovasculares e de alguns ti-pos de câncer. O modelo etiológico mais adotado enfatiza no entanto, os fatores de risco relacio-nados ao estilo de vida e às exposições ocupacionais. Esta ênfase vem levando a uma excessivaindividualização do risco, com um conseqüente enfraquecimento do vínculo da epidemiologiacom a saúde pública. São comentadas neste artigo as opiniões de epidemiologistas que fazemuma reflexão sobre as falhas, os limites e os desdobramentos da epidemiologia moderna que têmcontribuído para uma reorientação teórica da disciplina. Identifica-se assim, que as alternati-vas ao modelo atual devem buscar uma integração entre os achados de biologia molecular comos fatores de risco classicamente concebidos e com condições adversas em etapas precoces da vi-da, considerando todas estas influências causais em níveis hierarquizados de organização. Sãodestacadas e comentadas três importantes vertentes neste processo de evolução: a epidemiologiamolecular, a teoria dos eventos precoces na vida e os modelos multinível.Palavras-chave Doença Crônica; Epidemiologia Molecular; Fatores de Risco



MENDONÇA, G. A. S.698


Introdução

A epidemiologia foi fundamental no controledas doenças infecciosas e na descoberta demuitos fatores associados a vários tipos de cân-cer, à doenças cardiovasculares e a outras doen-ças crônicas. Até a primeira metade do séculoXX, os fatores mais importantes relacionadosàs doenças infecciosas como a cólera, a malá-ria e mesmo a algumas crônicas (escorbuto epelagra) eram de natureza macro-ambiental ea prevenção dependia de medidas coletivas desaúde pública, que englobavam atuação de ou-tros profissionais não-médicos como engenhei-ros, químicos, entomologistas, planejadores(Adami & Trichopoulos, 1999). O grande desen-volvimento metodológico da epidemiologia,após a segunda guerra mundial, possibilitou aidentificação de fatores envolvidos na etiologiade muitas enfermidades crônicas e a ênfase daepidemiologia se voltou para o micro-ambien-te onde prevaleceu a investigação de fatores derisco da vida adulta. O estudos de Doll & Hill,Wynder & Graham, os quais tiveram suas pri-meiras publicações no início da década de 50,foram importantes para o declínio do tabagis-mo e das doenças associadas ao fumo (Peto,1999). A partir daí, a epidemiologia na tentati-va de explicar a etiologia das doenças crônicas,vem se concentrando na medida de risco de umlargo espectro de fatores associados ao estilode vida e a exposições ocupacionais.

O enfoque centrado no indivíduo tem favo-recido uma aproximação maior da epidemiolo-gia à clínica, com um conseqüente afastamen-to da saúde pública, passagem que não temacontecido silenciosamente. Os questionamen-tos sobre os limites e o futuro da epidemiolo-gia moderna são cada vez mais freqüentes en-tre epidemiologistas. Há os que consideram queesta discussão reflete em parte, a crise de para-digma por que passa a epidemiologia (Barreto,1998; Schwartz et al., 1999; Susser & Susser,1996b). As possibilidades de novos conheci-mentos sobre fatores de risco com associaçãoforte e alta especificidade não vêm acontecen-do (Barreto, 1998) e, mesmo que existam co-nhecimentos disponíveis, a avaliação dos re-sultados de intervenções tem se mostrado emgeral, insuficiente (Susser, 1995).

De certa forma, o que se percebe dentro dodebate sobre os rumos da epidemiologia, pre-sente nos periódicos da área, é de que não setrata de uma crise aguda nem irremediável,mas sim de um processo decorrente da própriaevolução da disciplina e da saúde pública, on-de os argumentos se baseiam na percepção deque existe uma inquietação na tentativa de en-

contrar caminhos que venham a contribuir deforma mais efetiva na compreensão sobre oprocesso saúde/doença.

Evolução da investigação epidemiológica

Susser & Susser (1996a, 1996b) analisam a evo-lução da epidemiologia moderna através detrês eras, considerando que cada uma delas te-ria um paradigma dominante característicoque seria responsável pela definição da abor-dagem preventiva de cada era. Assim, a primei-ra foi representada pelas estatísticas sanitáriasque teve como paradigma o miasma. Na se-gunda estaria a epidemiologia das doenças in-fecciosas trazendo a teoria do germe como pa-radigma dominante. A terceira era, a atual, écaracterizada pela epidemiologia das doençascrônicas que teria como paradigma a caixa pre-ta, que simboliza o paradigma da epidemiolo-gia dos fatores de risco para as doenças crôni-cas. Para os autores, nas duas primeiras eras asaúde pública teria papel central, mas na erapresente a ênfase dada à saúde pública estariamais tênue. Prevêem ainda os autores um futu-ro fechamento desta terceira era, que daria lu-gar a uma nova etapa marcada pela eco-epide-miologia, onde o desdobramento em um para-digma diferente se tornará essencial. Este pa-radigma estaria se formando dentro dos limi-tes de muitos níveis de organização (molecu-lar, social e individual) e por isso seria denomi-nado de “caixas chinesas” que integrariam maisde um simples nível no desenho, análise e in-terpretação. Este paradigma poderia sustentare refinar a orientação da epidemiologia para asaúde pública.

Dois anos mais tarde, Susser (1998) volta ase referir ao atual paradigma da caixa preta,considerando que sua evolução estaria sendomenos proveitosa e gradativamente substituí-da pelo crescimento das epidemiologias mole-cular e global baseado nos sistemas de infor-mação. Esta dicotomia poderia dividir a epide-miologia em duas distintas disciplinas, ao mes-mo tempo em que o interesse pela saúde pú-blica estaria se enfraquecendo. Para Susser, aeco-epidemiologia teria o potencial de juntarestas duas vertentes.

Alguns autores são pessimistas em relaçãoao papel que a epidmiologia vem exercendo.Shy (1997) considera que a epidemiologia aca-dêmica falhou em desenvolver os métodoscientíficos e a base de conhecimento para pre-venir doenças e promover a saúde através deesforços organizados da comunidade, o que se-




ria sua missão fundamental dentro da saúdepública; a epidemiologia acadêmica estaria co-metendo a falácia biomédica, que seria inferirque a doença nas populações pode ser enten-dida pelo estudo dos fatores de risco em indiví-duos. Esta abordagem centrada no indivíduonão tem respondido muitas questões que nãosão determinadas apenas no nível individual,mas que têm uma grande interdependênciacom fatores sociais, culturais, econômicos eambientais. Em termos preventivos o enfoqueindividualizado leva à culpabilização da vítimae pode produzir intervenções nocivas (Pearce,1996).

Em contraposição ao suposto argumentode estagnação da epidemiologia dos fatores derisco, Trichopoulos (1996) mostra exemplos derecentes avanços na epidemiologia cardiovas-cular como a elucidação do papel dos lipídiossangüíneos, a documentação dos efeitos da as-pirina, do etanol, da homocisteína e outros. Naárea do câncer, foi também recente a caracteri-zação dos vírus B e C da hepatite e de certas ce-pas de papilomavírus como definitivos carci-nógenos. Outro exemplo seria o da proteçãodada por consumo de frutas e vegetais para vá-rios tipos de câncer, que só foi totalmente acei-ta nos últimos vinte anos. Encara o autor por-tanto, o futuro da epidemiologia de uma formamais otimista com argumentos favoráveis quese anunciam: 1) aumento na ênfase da especi-ficidade através de grandes estudos que permi-tirão a distinção entre resultados falsos e ver-dadeiros; 2) a epidemioloiga clínica deve me-lhorar a forma como a medicina e os serviçosde saúde são definidos, implementados e ava-liados; 3) a descoberta de genes que predis-põem a doenças exigirá a urgente identificaçãode fatores exógenos que interajam com estesgenes, levando ao aparecimento de doenças naespécie humana; e 4) conceitos que se aprimo-ram, como por exemplo ênfase nos eventosprecoces de vida, podem enriquecer o futuroda pesquisa epidemiológica e os desdobramen-tos teóricos podem contribuir na elucidação degrandes enigmas, como as diferenças inexpli-cáveis entre morbidade e mortalidade entregrupos sócio-econômicos.

É inegável que o advento de novas técnicase a crescente identificação de genes, aumentoude forma exponencial a pesquisa sobre a gené-tica das doenças e de seus mecanismos mole-culares. Segundo Diez-Roux (1998a) a epide-miologia hoje pode estar de fato, à beira de umnovo paradigma, o genético. Os genes recente-mente descobertos são tidos como importan-tes fatores de risco para doenças, mas tambémde comportamento como atividade física (Pe-

TENDÊNCIAS DA EPIDEMIOLOGIA DE DOENÇAS CRÔNICAS 699

russe et al., 1989) e características psicossociais(Kendler, 1997). No entanto, ao mesmo tempoparece que vem ressurgindo o interesse sobre aorigem social das doenças, a se medir pelo au-mento de publicações que avaliam as diferen-ças na saúde relacionadas às classes sociais. Asexplicações sociais têm competido com outrasque enfatizam os comportamentos pessoais ebiológicos e, talvez hoje o contraste entre estesníveis de explicação tenha se tornado mais evi-dente do que nunca (Diez-Roux, 1998a).

Tendências atuais

Dentro da progressiva individualização do ris-co, as influências ambientais e sociais são pou-co consideradas ou ficam geralmente, em se-gundo plano. O estilo de vida e o comportamen-to são encarados como escolha individual dis-sociados do contexto social. O processo de cau-salidade das doenças não é uma propriedadede agentes, mas de sistemas complexos ocor-rendo dentro do contexto populacional. A cons-tatação de que os fatores de risco clássicos sóexplicam parcialmente as desigualdades so-ciais e geográficas da distribuição das doençascrônicas, tem levado a um crescente investi-mento em marcadores genéticos, em outros fa-tores de ordem psicossocial e ambiental da vi-da adulta, na análise do consumo alimentar ede diversos fatores pré-natais e da infância.Nesse sentido é aqui pertinente destacar trêsmarcantes vertentes que se colocam como im-portantes tendências na evolução da pesquisaepidemiológica sobre causalidade de doençascrônicas: a epidemiologia molecular, a teoriados eventos precoces na vida e os modelos mul-tinível.

Epidemiologia molecular

No ponto de vista dos epidemiologistas, “epi-demiologia bioquímica ou molecular” é a in-corporação de biomarcadores na pesquisa epi-demiológica analítica (Hulka et al., 1990). Apósa revolução da biologia molecular foi possívelidentificar biomarcadores em níveis molecula-res, e esta precisão permite o desenvolvimentode modelos de compreensão da causalidadedas doenças. O avanço da biologia molecularaumentou muito o conhecimento sobre as do-enças genéticas, incluindo o mapeamento degenes responsáveis pela herança mendeliana,como por exemplo os da fibrose cística. Desen-volveu ainda, modelos de predição de doençascomo os mecanismos de múltiplos estágios da





carcinogênese, tornando claro que as neopla-sias malignas geralmente aparecem por causade acumulações em série de danos a genes emuma única célula (Ellsworth et al., 1997).

A velocidade crescente de produção de co-nhecimento sobre a etiologia das doenças embiologia molecular, requer dos epidemiologis-tas um enorme esforço para compreender aspossibilidades e limitações dos métodos e téc-nicas (Adami & Trichopoulos, 1999). SegundoSusser (1999) a biologia molecular hoje por serconsiderada inquestionável, definitiva e espe-cífica traz a mesma ilusão da teoria do germe:a capacidade de explicar tudo. Na verdade asexplicações hoje disponíveis são ainda limita-das para comprovar a causalidade de grandeparte das doenças crônicas. A viabilidade eaplicabilidade de estudos epidemiológicos in-corporando dados de biologia molecular, ain-da são questionáveis porque dependem de téc-nicas que muitas vezes não permitem a inclu-são de um número grande de indivíduos, o quetorna complicado inferir resultados a partir dedados observados (Hulka et al., 1990). Além doque, os achados em epidemiologia se tornammais consistentes quando se repetem em ou-tros estudos e conduzidos em grupos diferen-tes de população.

Para os que defendem a idéia de que o fu-turo progresso da pesquisa epidemiológica sedaria por conta da elucidação dos mecanismosbiológicos, a soma de conhecimentos poria fimà epidemiologia da caixa preta (Savitz, 1994).Ao se encampar a biologia como disciplinapreponderante na comprovação das relaçõescausais em epidemiologia, pode levar ao errode reduzir o espectro de compreensão maisglobal do processo causal. A evidência biológi-ca como fonte de hipóteses epidemiológicaspode enfraquecer as hipóteses geradas pelosdados descritivos, pela intuição ou observaçãoclínica (Savitz, 1994). Os estudos epidemiológi-cos são certamente, viáveis mesmo que os me-canismos não sejam compreendidos em parteou em sua totalidade. Certas situações de riscoou proteção são muitas vezes difíceis de seremsimuladas em laboratório, embora possam tergrande importância para a saúde pública.

Teoria dos eventos precoces na vida

Embora existindo a hipótese de que a riquezamaterial aumentaria o risco de doenças cardio-vasculares, foi observado na Inglaterra que es-tas doenças eram mais comuns entre indiví-duos mais pobres. Partindo deste paradoxo vá-rias pesquisas passaram a relacionar a priva-

ção na infância, e não a riqueza, com o apare-cimento de doenças crônicas. Foram analisa-das assim, condições ambientais e experiên-cias durante a adolescência, infância, primeiroano de vida e pré-natal associadas à pobrezaque poderiam tornar indivíduos mais suscetí-veis a estas doenças, independente ou emcombinação com fatores da vida adulta (Kuh &Ben-Sholomo, 1997). Diversos estudos mostra-ram associações entre fatores pré e perinatais erisco de doenças cardiovasculares, bronquitecrônica, disfunções tiroidianas, alergias, cân-cer de estômago, suicídio e aparecimento defatores de risco na vida adulta (aumento depressão sangüínea, intolerância à glicose, hi-percolesterolemia, obesidade, etc.).

Com base em séries de coortes históricas eextrapolando resultados de estudos em ani-mais, Barker (1990) propôs que a doença crô-nica seria biologicamente programada no úte-ro ou no início do primeiro ano de vida e deno-minou “programming” o processo em que o es-tímulo ou a agressão, em períodos críticos dedesenvolvimento, teria repercussão na estrutu-ra ou na função de órgãos, tecidos e sistemasorgânicos. No caso da doença coronariana porexemplo, a hipótese sugerida é de que a subnu-trição fetal na metade ou no final da gestaçãolevaria ao retardo do crescimento intra útero,aumentando o risco de doença futura pela pro-gramação de pressão arterial, do metabolismode colesterol e da coagulação sangüínea ou porum processo hormonal (Barker, 1995).

Muitos estudos fortaleceram a hipótese doprogramming, na qual geralmente o baixo pesoao nascer se associa ao risco aumentado dedoença cardiovascular, e o sobrepeso, ao riscode câncer de mama e outros cânceres. Estes es-tudos receberam porém, muitas críticas. Jo-seph & Kramer (1996) foram contundentes aoafirmar que várias apreciações diretas ou indi-retas desta evidência, sugeriam que as associa-ções encontradas eram mais devidas a viésesdo que a uma relação causal. Entre as falhas,apontaram que os estudos eram acometidospor viés de seleção, não controlavam de formaadequada o confundimento gerado pelas con-seqüências da privação social na saúde, alémde terem inconsistências nas hipóteses testa-das e nos métodos de análise.

Robson (1992) no entanto, defende que ogrupo de trabalho que sustenta a hipótese deprogramming avançou rapidamente partindodos estudos ecológicos para os individuais,oferecendo evidência para a hipótese em rela-ção a importantes variáveis fisiológicas e bio-químicas, o que pode estabelecer a existênciade relações específicas entre a experiência pre-





coce e doenças ou modificações fisiológicastardias. O desenvolvimento de estudos indivi-duais e a incorporação de resultados de estu-dos experimentais para a avaliação desta hipó-tese, foi importante por que permitiu o contro-le de fatores de confundimento, o que não erafeito nos estudos iniciais. Isto pôde ser obser-vado tanto nos estudos ecológicos, onde porexemplo o acidente vascular cerebral se corre-laciona com mortalidade materna e neonatal,a bronquite crônica com mortalidade pós-neo-natal e a doença isquêmica do coração commortalidade neonatal e pós-neonatal; comonos estudos individuais, quando se observouque o crescimento fetal ou neonatal está rela-cionado à hipertensão arterial, intolerância àglicose e ao aumento de colesterol e fibrinogê-nio (Barker et al., 1989, 1990, 1992).

Kuh & Ben-Shlomo (1997) oferecem umaproposta que seria complementar à hipótesede Barker e colaboradores, considerando quesão importantes não apenas os estímulos ouagressões ocorridos na vida intra-uterina ou noprimeiro ano de vida, mas sim a acumulaçãode riscos durante o curso da vida. Esta concep-ção de risco seria diferente do programmingpor que não requer a existência de período crí-tico, ou seja, alguma condição desfavorávelque tenha ocorrido em momentos específicosna vida intra-uterina ou na infância precoce.Mais ênfase é dada a uma variedade de expe-riências biológicas e sociais na infância, ado-lescência e na vida adulta precoce, do que noestilo de vida e nos modelos programming. Co-mo exemplo mostram que o baixo peso ao nas-cer está associado à alta pressão sangüínea e àresistência à insulina na vida adulta, mas re-centemente, foi sugerido que esta relação émais forte entre homens e mulheres que têmsobrepeso. Isto levanta a hipótese de que fato-res relacionados ao sobrepeso ao longo da vidapodem potencializar o risco.

Estudo recente fortalece a teoria do pro-gramming com base em dados de larga escala,oferecendo evidência consistente para a hipó-tese de relação entre eventos precoces no pe-ríodo gestacional e doença isquêmica do cora-ção (Leon et al., 1998). Em coorte de 15.000 ho-mens e mulheres nascidos entre 1915-29, acom-panhados até 1995, a mortalidade por doençascardiovasculares se associou ao tamanho aonascer por idade gestacional em homens, mes-mo após controle por confundimento sócio-econômico. Nesta mesma linha, no Brasil, Bar-ros & Victora (1999) encontraram após segui-mento de quinze anos da coorte dos 6.000 re-cém-nascidos em Pelotas, relação inversa, es-tatisticamente significativa, entre peso ao nas-

cer por idade gestacional e pressão sangüíneaapós controle por índice de massa corporal ealtura.

Modelos multinível

O desenvolvimento de modelos multinível temviabilizado a análise de estudos que integremindivíduos, dentro de seus grupos ou contex-tos sociais, examinando os efeitos combinadostanto das variáveis individuais como das degrupos. Esta nova abordagem não tem o objeti-vo de substituir, mas de complementar e enri-quecer o enfoque hoje dominante, indo alémdas explicações individuais e biológicas (Diez-Roux, 1998b). Nos modelos multinível as variá-veis se estruturam na população de forma hie-rárquica e os dados amostrais são tratados co-mo exemplos de múltiplos estágios dentro des-ta estrutura hierarquizada (Hox, 1995).

As variáveis de exposição utilizadas podemser definidas em qualquer nível da hierarquiasendo que algumas podem ser medidas direta-mente no seu estágio natural, podendo passarde um para outro por agregação ou desagrega-ção. Por exemplo, o indicador sócio-econômi-co pode ser medido individualmente (escolari-dade, renda per capita) e aí seria consideradouma variável de primeiro nível, medida direta-mente no indivíduo e portanto desagregada.Pode-se porém, definir que este indicador serámedido no estágio intermediário e aí seriamescolhidas variáveis de segundo nível ou con-textuais para indicar o status sócio-econômico,por exemplo: percentual de analfabetos, nú-mero de favelas, de estabelecimentos bancá-rios do bairro onde mora cada indivíduo in-cluído no estudo, etc., o que significa que to-dos os que moram no mesmo bairro teriam omesmo valor para esta variável, que seria assimuma agregada. É importante lembrar que nes-tes modelos, onde variáveis de exposição sãoconsideradas em diversos estágios, os desfe-chos analisados são sempre considerados nonível primário ou do indivíduo.

Os modelos de regressão tradicionais par-tem do princípio de que as pessoas estudadassão independentes entre si em relação ao des-fecho; todas as variáveis são tratadas comosendo do mesmo estágio hierárquico. Ignorar opapel delas no nível macro pode levar a umacompreensão incompleta dos determinantesdas doença nos indivíduos e nas populações(Diez-Roux, 1998b; Victora et al., 1997). As va-riáveis de grupo ou macro afetam os indiví-duos diretamente ou forçam as escolhas feitaspor cada um; muitas variáveis medidas indivi-





dualmente são fortemente condicionadas porprocessos sociais operando nos níveis de gru-pos sociais ou sociedades. Quando os dadossão estruturados em hierarquias, unidades nomesmo grupo raramente são independentesporque compartilham de um mesmo ambientee apresentam características semelhantes.

Susser (1994) denominou de mistos os es-tudos que investigavam efeitos de variáveis in-dependentes ecológicas com as dependentesde nível individual. A incorporação de variáveisde nível de grupo nos modelos de análise, per-mite que sejam extraídas informações impos-síveis de serem obtidas apenas no estágio indi-vidual (Diez-Roux, 1998b): por exemplo, a pro-babilidade de se adotar certo comportamentodepende em parte, do grau que este comporta-mento já foi adotado na comunidade. A análisemultinível, junto com outras estratégias e de-senhos de estudo, pode contribuir para fortale-cer e revitalizar a investigação dos determinan-tes sociais e coletivos da saúde. Uma boa ilus-tração disto é o estudo que investigou, por meiode modelos multinível, os efeitos do contextode vizinhança na prevalência de fatores de ris-co para doença cardíaca coronariana, em qua-tro comunidades dos Estados Unidos (Diez-Roux et al., 1997). Os resultados mostraram quea variável escolhida para o nível de grupo (bair-ros) explicaram as associações encontradas:pessoas que moravam em locais precários tive-ram risco aumentado de doença cardíaca coro-nariana, de risco, de hipertensão arterial e de hi-percolesterolemia, após ajustamento por indi-cadores individuais de nível sócio-econômico.

Nos últimos anos percebe-se uma forte ten-dência de incorporar, dentro de novas linhasde pesquisas ou mesmo em outras em anda-mento, modelos que consideram os diversos ní-veis na rede de causalidade (por exemplo: mo-lecular, individual e social), levando a um pa-radigma que reforça o pensamento sobre cau-sas em níveis múltiplos de organização, dentrode um contexto histórico tanto de sociedadescomo de indivíduos (Schwartz et al., 1999).Neste sentido os modelos multinível exerce-riam um papel que extrapola a técnica estatís-tica de análise, mas que pressupõe uma con-cepção ou mesmo uma tendência de trabalharde forma mais dinâmica com o conceito decausalidade. Neste sentido os modelos multi-nível estariam de fato representando a propos-ta da eco-epidemiologia multinível propostapor Susser (1998), que teria o potencial de jun-tar as epidemiologias molecular e global ba-seado nos sistemas de informação.

Conclusões

O grande crescimento do conhecimento tecno-lógico e metodológico dos últimos tempos temreorientando as práticas de investigação epi-demiológica, sobretudo no campo das doençascrônicas. Para alguns tipos de câncer, muito doque se conhece hoje a respeito de fatores derisco (dieta e câncer de cólon, vírus da hepatiteB e hepatoma, papilomavírus humano e câncerde colo uterino) foi levantado a partir de com-parações internacionais de incidência, entre osanos 50 e 60, e nem sempre as hipóteses eramcoerentes com o conhecimento biológico exis-tente na época. Em alguns tipos de câncer ocu-pacional, como aqueles associados ao benzenoe arsênico, houve uma grande lacuna de tempopara que os achados epidemiológicos fossemconfirmados em laboratório (Pearce, 1999). Nocaso de fumo e câncer de pulmão, por mais dequarenta anos não foi possível estabelecer ana-logia direta entre os experimentos com ani-mais e os importantes resultados dos estudosepidemiológicos (Susser & Susser, 1998).

O que acontece atualmente, no entanto, éque os epidemiologistas estão diante de situa-ções diferentes destas. Devido a rapidez comque vem se desenvolvendo a biologia molecu-lar, a elucidação dos mecanismos causais dasdoenças crônicas que dependem da identifica-ção e quantificação das interações entre os fa-tores genéticos e exposições ambientais, tendea ser cada vez mais complexa levando a inter-pretações imprecisas e nem sempre satisfató-rias. Será necessário um esforço cada vez maiorde integração dos profissionais das diversasáreas (clínica, biologia, epidemiologia e ciênciassociais) para que os achados no nível molecularsejam validados por estudos dentro do contex-to populacional. Neste sentido, contribuiçõescom diferentes concepções (estudos centradosno nível individual, molecular associados a ou-tros que incorporem variáveis contextuais rela-cionadas a fatores que afetam grupos de indi-víduos ou populações), bem como a utilizaçãode diversas metodologias, que podem englobartanto análises qualitativas quanto modelos ma-temáticos mais complexos, podem ser, a princí-pio, relevantes desde que trabalhados no senti-do de se constituírem como elementos a seremrecambiados em novas hipóteses e explicações.

Agradecimentos

À Rosely Sichieri, Sergio Koifman e Victor Wünsch Fi-lho por me incentivarem a publicar estas reflexões. ÀDina Czeresnia pelas valiosas críticas e sugestões.





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1

0HGLQGR�D�RFRUUrQFLD�GD�GRHQoD��SUHYDOrQFLD�RX�LQFLGrQFLD"��

0iULR�%��:DJQHU�Doutor em Epidemiologia (Universidade de Londres)

Professor Adjunto, Departamento de Medicina Social, Faculdade de Medicina, Universidade Federal do Rio Grande do Sul

Fonte:

-RUQDO�GH�3HGLDWULD��; ��:157-162. 5HVXPR��Objetivos: Revisar conceitos básicos sobre as medidas de freqüência de doença. Métodos: Revisão de diversos livros de epidemiologia e bioestatística e de artigos selecionados. Resultados: As medidas de freqüência de doença enquadram-se em duas grandes categorias: prevalência e incidência. A prevalência determina a proporção de indivíduos que têm a doença em um determinado momento no tempo. A incidência prediz o risco de que um indivíduo saudável venha a desenvolver a doença em um período de tempo. A prevalência está relacionada com a incidência na medida de que é proporcional ao produto da incidência com a duração média da doença. Conclusões: As medidas de freqüência, ou seja, prevalência e incidência, são fundamentais para o estudo da ocorrência das doenças. Apesar de terem qualidades diferentes estão relacionadas entre si e complementam-se neste processo descritivo. No entanto, devido a suas características próprias essas medidas possuem aplicações específicas que devem ser respeitadas. Finalmente, para estimativas acuradas dessas medidas não se deve esquecer dos cuidados metodológicos na escolha de seus numeradores e denominadores, além de atentar para a forma adequada de cálculo. $EVWUDFW�Objective: To review the concepts of measures of disease frequency. Methods: Review of a number of epidemiology and biostatistics textbooks and selected articles. Results: There are two broad categories of measures of disease frequency: prevalence and incidence. Prevalence determines the proportion of individuals who have a disease in a population in a moment in time. Incidence predicts the risk that a given healthy individual will develop the disease in a period of time. Prevalence is related to incidence to the extent that it is proportional to the product of incidence density and the mean duration of disease. Conclusions: Measures of disease frequency, i.e., prevalence and incidence, are essential for describing disease occurrence. Despite their intrinsic differences they share complementary roles in this descriptive process. However, their specific characteristics dictate ideal applications that should always be kept in mind. Careful consideration of methodological issues in selecting numerators and denominators, followed by proper calculations contribute to the accuracy of these measures.



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,QWURGXomR�A epidemiologia pode ser resumidamente definida como sendo o ramo da medicina que

estuda os padrões de ocorrência, a distribuição e os determinantes das doenças nas populações humanas1. Para isso é preciso inicialmente medir a freqüência ou ocorrência da doença. As medidas de freqüência servem então de base para a formulação de hipóteses que serão testadas através da comparação de grupos de indivíduos com diferentes características ou com níveis variados de exposição a um determinado fator. Neste artigo serão revisadas as medidas de freqüência de doença com suas características essenciais e forma de cálculo.

0HGLGDV�GH�IUHT�rQFLD�GH�GRHQoD�

A forma mais básica de se determinar a freqüência de uma doença é através da simples contagem dos indivíduos afetados. Este dado em determinadas circunstâncias pode ser relevante para a administração de serviços de saúde, mas em geral é de pouca importância epidemiológica, uma vez que nada informa sobre a população de referência. Em estudos epidemiológicos é necessário saber-se o tamanho da população ou grupo que deu origem aos casos e em que período de tempo isto ocorreu. Assim, via de regra são utilizadas medidas relativas que relacionam o número de casos da doença com a população ou grupo de origem.

De uma forma geral, existem três medidas matemáticas básicas que podem ser utilizadas

para expressar tais relações. A UD]mR é a simples divisão de uma quantidade pela outra, e não há necessidade de nenhuma relação específica entre o numerador e o denominador. É um termo geral e inclui outras medidas como proporção, porcentagem e taxa. A SURSRUomR é um tipo de razão onde aqueles no numerador estão necessariamente incluídos no denominador. Este tipo de medida é como uma fração e é freqüentemente expressa em percentual. A 7D[D já é um tipo especial de razão onde temos obrigatoriamente embutida no denominador uma medida de tempo. Estas definições são aceitas por muitos epidemiologistas e apresentadas por diversos livros de métodos quantitativos em epidemiologia1-3.

Apesar disso, na literatura médica de uma forma geral o termo WD[D (UDWH em inglês) e,

particularmente, na literatura brasileira os termos FRHILFLHQWH e tQGLFH são usados de modo bastante inespecífico para referir-se tanto a razões, proporções ou taxas propriamente ditas4-6. Por isso, como estas expressões (razão, proporção e taxa) representam medidas diferentes e são utilizadas como termos intercambiáveis é aconselhável distingui-las para evitar erros de interpretação em estudos epidemiológicos.

As medidas de freqüência de doença mais comumente utilizadas em epidemiologia

enquadram-se em duas grandes categorias: prevalência e incidência7. 3UHYDOrQFLD�A prevalência mede a proporção de indivíduos em uma população que estão acometidos da

doença em um determinado momento. É, portanto, uma medida estática (análoga a uma fotografia) relacionada a um ponto no tempo, mesmo que a coleta de dados ocorra durante dias, meses ou até anos. O numerador é composto de casos ativos no momento do estudo, sejam eles recentes ou antigos. A fórmula para o cálculo da prevalência (P) é

P número de indivíduos afetados em um determinado momentototal de indivíduos estudados

=

,QFLGrQFLD�A incidência refere-se ao número de novos eventos ou casos novos que ocorrem em uma

população de indivíduos em risco durante um determinado período de tempo. Existem duas formas de se medir incidência: a) incidência cumulativa e b) taxa de incidência ou densidade de incidência.



3

A LQFLGrQFLD� FXPXODWLYD fornece uma estimativa da probabilidade de um indivíduo

desenvolver a doença durante um período específico de tempo e, por isso, é também chamada simplesmente de risco. Esta medida assume que todos os indivíduos identificados no início do seguimento foram acompanhados por todo o período em questão. O tempo de observação ou seguimento é variável, mas deve sempre ser claramente indicado. A fórmula proposta para incidência cumulativa (Ic) é

Ic número de casos novos detectados durante um determinado período de tempototal de indivíduos em risco no início do período

=

)LJXUD��: Casos da doença X em um grupo de 100 pacientes internados em uma clínica hipotética. (Modificado de Knapp RG & Miller MC. &OLQLFDO�(SLGHPLRORJ\�DQG�

%LRVWDWLVWLFV. Baltimore: Williams & Wilkins, 1992, pp 93-94.).

Como pode ser visto na Figura 1, no dia 1º de janeiro de 1997 cinco pacientes de uma

clínica hipotética (casos 1, 4, 6, 8 e 9) têm a doença X. Portanto, a prevalência da doença X nessa população em 1º de janeiro de 1997 é 5/100 = 0,05. Esta quantidade também pode ser expressa em percentual, 5% ou em outra base numérica como 50 por 1000, 500 por 10 000, etc. Durante o período de 1º de janeiro a 31 de dezembro de 1997 ocorreram 5 novos casos (casos 2, 3, 5, 7 e 10) nessa clínica. Devido ao fato de que entre os 100 pacientes da clínica 5 já haviam desenvolvido a doença X no início do estudo (casos 1, 4, 6, 8 e 9), somente 95 estavam em risco de desenvolver a doença durante 1997. Assim, a incidência cumulativa da doença X em 1997 nessa clínica deve ser calculada como sendo 5/95 = 0,053 ou 5,3% por ano.



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Em estudos observacionais, p.e. tipo coorte, é comum que os indivíduos em seguimento não sejam acompanhados por períodos uniformes de tempo. Alguns são seguidos por meses, outros por anos e outros ainda podem ser perdidos do seguimento. Para levar em conta os períodos variáveis de seguimento e aproveitar o máximo da informação disponível, utiliza-se uma medida específica chamada taxa de incidência, também conhecida como GHQVLGDGH� GH� LQFLGrQFLD. Esta medida é considerada como sendo a taxa instantânea de desenvolvimento da doença por unidade de tempo. Assim, para calcular a densidade de incidência no numerador temos o número de casos novos e no denominador é utilizada a soma do tempo que cada indivíduo foi observado estando livre da doença. Esta quantidade recebe um nome bastante pomposo: pessoas-tempo em risco ou ainda pacientes-tempo em risco. Como a unidade básica de seguimento deve sempre ser especificada são encontradas expressões tais como pessoas-ano (SHUVRQ�\HDUV ou S\HDUV em inglês), pessoas-mês ou até pessoas-dia. A fórmula da densidade de incidência é

risco em tempopessoas de totalsoma tempode período odeterminad um durante detectados novos casos de número

Id =

No cálculo do denominador da densidade de incidência fica subentendido que grupos

variados de indivíduos podem contribuir para uma mesma quantidade de pessoas-tempo. Assim, o acompanhamento de uma pessoa por 20 anos, duas pessoas por 10 anos ou quatro pessoas por 5 anos resultam todos em 20 pessoas-ano de seguimento.

)LJXUD��: Representação esquemática do seguimento em um estudo epidemiológico hipotético conduzido por 5,5 anos, onde x = ocorrência do desfecho de interesse e 0 = morte. O tempo de seguimento em risco (expresso em pacientes-ano) acumulado para cada paciente está apresentado

na última coluna. (Modificado de Kleinbaum DG, Kupper LL & Morgenstern H. (SLGHPLRORJLF�5HVHDUFK��3ULQFLSOHV�DQG�4XDQWLWDWLYH�0HWKRGV. Belmont: Lifetime Learning

Systems, 1982, pp 101-102.).



5

A Figura 2 representa um estudo de coorte hipotético conduzido durante 5,5 anos

acompanhando um total de 12 pacientes. O estudo foi iniciado com três pacientes e três novos pacientes foram incluídos a cada ano subseqüente. Durante o estudo cinco indivíduos (pacientes 1, 2, 6, 9 e 11) apresentaram o desfecho. Entre os sete restantes, três foram perdidos (pacientes 7, 8 e 12), dois morreram de causa não relacionada ao desfecho (pacientes 3 e 4) e dois estavam vivos e saudáveis (pacientes 5 e 10) no final do período de observação. O total de pessoas-ano em risco é obtido através da soma dos tempos individuais em risco registrados na última coluna na Figura 2. Assim temos que

total de pessoas-ano em risco = 2,5 + 3,5 + 1,5 + ... + 1,5 = 26 pessoas-ano.

Desta forma, a densidade de incidência para o desfecho de interesse (x) pode ser estimada através de Id = 5/26 = 0,1923, ou 19,2 casos por 100 pessoas-ano de seguimento.

Para o cálculo das medidas de freqüência é fundamental a composição adequada dos

denominadores, que devem ser definidos de forma clara e precisa. No caso da incidência, o denominador deve conter somente aqueles indivíduos que estão em risco de adquirir a doença. Assim, aquelas pessoas que já estão acometidas da doença ou não tem como desenvolvê-la por questões de idade, sexo ou remoção do órgão alvo, devem, teoricamente, ser excluídos do denominador. Para doenças com baixa proporção de indivíduos afetados na população geral, ou seja, pequena prevalência, a impossibilidade da exclusão desses indivíduos do denominador tem um impacto negligenciável. No entanto, quando a prevalência é mais elevada e indivíduos que não estão em risco são incluídos no denominador o resultado é uma subestimativa da real incidência.

Existem algumas medidas de freqüência de doença para fins especializados e entre essas

destacamos: coeficiente de mortalidade geral, coeficiente de mortalidade infantil (e seus componentes), taxa de letalidade, taxa de ataque e, coeficiente de mal-formação congênita6. Na Tabela 1 são apresentadas essas e outras medidas de freqüência de doença em maior detalhe.



6

7DEHOD��: Algumas medidas de freqüência de doença selecionadas entre as comumente

usadas em saúde pública, incluindo a definição do tipo de medida e descrição dos numeradores e denominadores�

0HGLGD�GH�)UHT�rQFLD� 7LSR� 1XPHUDGRU� 'HQRPLQDGRU�

Coeficiente de mortalidade geral

densidade de incidência

total de óbitos registrados durante o ano

população da área ajustada para o meio do ano

Coeficiente de mortalidade infantil

incidência cumulativa

nº de óbitos de menores de 1 ano durante o ano

total de nascidos vivos nessa área durante o ano

Coeficiente de mortalidade neonatal


nº de óbitos de menores de 28 dias durante o ano


Coeficiente de mortalidade infantil tardia


nº de óbitos de crianças com idade entre 29 dias e menos de 1 ano durante o ano


Coeficiente de mortalidade perinatal


nº de nascidos mortos (28 semanas ou mais de gestação) + n º de óbitos de crianças com até 7 dias durante o ano

total de nascidos vivos nessa área durante o ano + nascidos mortos

Coeficiente de natimortalidade


nº de nascidos mortos (28 semanas ou mais de gestação) ocorridos durante o ano

total de nascidos vivos nessa área durante o ano + nascidos mortos

Índice de mortalidade infantil proporcional

proporção nº de óbitos de crianças menores de 1 ano

nº de óbitos totais

Taxa de letalidade


nº de óbitos de determinada doença em um período de tempo específico

nº de casos desta doença neste mesmo período de tempo

Taxa de ataque incidência cumulativa

nº de casos de uma doença população exposta ao risco em um período limitado de tempo

Taxa de mal-formação congênita

prevalência nº de nascidos com uma determinada anormalidade

total de nascidos vivos

�



7

Dentre as medidas citadas na Tabela 1, uma medida de freqüência que pode ser usada na

investigação de epidemias agudas é a taxa de ataque. A taxa de ataque é um tipo de incidência cumulativa que expressa a ocorrência de uma doença entre os membros de uma população por um período breve de tempo (horas ou dias) e, geralmente, após um evento específico de exposição. Como exemplo, podemos citar a investigação dos casos de intoxicação alimentar que se seguem após um banquete ou festa de confraternização.

5HODo}HV�HQWUH�PHGLGDV�GH�IUHT�rQFLD�GH�GRHQoD��

$�UHODomR�HQWUH�SUHYDOrQFLD�H�LQFLGrQFLD�A proporção de indivíduos afetados por uma doença em um determinado momento

(prevalência) depende do surgimento de novos casos em função do tempo (incidência) e da duração desta doença desde seu início até a cura ou morte. Portanto, é lógico assumir que para uma doença com baixa incidência mas que tenha uma longa ou demorada resolução a prevalência será alta com relação à incidência. Por outro lado, mesmo que a incidência seja alta, mas se a duração for curta, seja por cura espontânea ou por morte, a prevalência não sofrerá um processo de acumulação como no caso anterior. Será, portanto, mais baixa apresentando valores iguais ou ligeiramente maiores que a incidência. Assim, de um modo geral assume-se que a prevalência é maior do que a incidência. Entretanto, no caso de doenças infecciosas agudas os valores de ambas se aproximam e quando lidamos com doenças crônicas a prevalência é, geralmente, bem maior. A partir desse raciocínio a relação entre prevalência e incidência pode ser estimada através de uma expressão matemática onde estima-se que a prevalência seja proporcional ao produto da densidade de incidência com a duração média da doença em questão.

P ≈ Id x duração da doença

$�UHODomR�HQWUH�LQFLGrQFLD�FXPXODWLYD�H�GHQVLGDGH�GH�LQFLGrQFLD�Ainda nas relações entre medidas de freqüência, pode-se estimar de forma simplificada o

risco de desenvolvimento de doença em um determinado período de tempo (incidência cumulativa) partindo-se da densidade de incidência. Esta aproximação é válida quando o período de observação for curto. Nesta situação a incidência cumulativa é aproximadamente igual ao produto da densidade de incidência com o tempo de observação. Portanto, se a Id = 0,6 casos por ano, o risco de ocorrer um caso em uma semana é igual a Id em dias multiplicado por t. Desta forma, temos Id = 0,6/365 = 0,0016 por dia e t = 7 dias. Assim, o risco de observarmos um caso em uma semana é estimado por Ic = Id x t, ou seja, Ic = 0,0016 x 7 = 0,0115.

O risco de ocorrência de um evento durante um período mais longo de observação não é

simplesmante Id x t. Por exemplo, se Id = 0,6 por ano, o risco de um evento ocorrer durante um período de 5 anos claramente não é 0,6 x 5 = 3,0, uma vez que risco é uma probabilidade e deve sempre ser um valor entre 0 e 1. Nessas situações a fórmula para estimativa do risco ou Ic é

Ic= 1 - - (Id x t)e onde H�representa a base dos logaritmos naturais ou neperianos (H = 2,718282).

Assim, se Id = 0,6 por ano, o risco de um evento ocorrer em um período de cinco anos é

Ic = 1 - e- (0.6 x 5) = 0,9502, ou seja, uma resposta muito mais coerente. Freeman & Hutchinson8 em seu clássico artigo apresentam uma discussão mais detalhada sobre as relaçãoes entre prevalência e incidência e outros aspectos sobre medidas de freqüência de doença podem ser encontrados no artigo de Elandt-Johnson7.



8

&RQVLGHUDo}HV�ILQDLV�

As medidas de freqüência possuem aplicações nas estimativas de risco, no planejamento e avaliação de serviços de saúde e ainda podem ser usadas como auxiliares no estudo da utilidade de testes diagnósticos e opções terapêuticas. Devido a suas diferentes características, mencionadas anteriormente, tanto a prevalência como a incidência devem ser aproveitadas nas situações onde melhor se aplicam.

Como discutido anteriormente a prevalência é uma função tanto da incidência como da

duração da doença. Por isso, é considerada fraca para estimar risco, ou seja, a probabilidade de que um indivíduo saudável venha a desenvolver a doença no futuro. Por exemplo, uma prevalência elevada pode estar indicando uma doença crônica e não uma situação de alto risco. Já a incidência cumulativa fornece uma estimativa bem mais adequada da probabilidade de ocorrência de doença sendo considerada uma boa preditora de risco. Desta forma, a incidência é bastante utilizada em estudos que avaliam a associação entre uma doença e potenciais fatores de risco.

No planejamento e avaliação de serviços de saúde a prevalência é importante para

determinar as necessidades de equipamentos, materiais, medicamentos e pessoal. Além disso, com a prevalência podemos estimar o impacto de uma doença nos serviços de saúde. Por outro lado, a incidência pode ser utilizada para avaliar e efetividade de programas de prevenção e controle de doenças.

Na avaliação diagnóstica e terapêutica tanto a prevalência como a incidência podem ser de

auxílio. Sabe-se, por exemplo, que o valor preditivo positivo de um teste depende da prevalência e que em opções terapêuticas, principalmente a nível populacional, necessitamos de prevalência (planejamento de ações) e informações sobre o risco associado aos tratamentos.

Para o cálculo das medidas de freqüência, o uso de testes diagnósticos com elevada

proporção de falsos positivos (baixa especificidade) ou a adoção de critérios muito flexíveis aceitando-se “casos prováveis” acarretam uma superestimativa tanto da prevalência como da incidência. Por outro lado, critérios diagnósticos muito rígidos na busca de “casos clássicos” levam a uma subestimativa da prevalência e da incidência. Outras situações que artificialmente alteram a estimativa da ocorrência da doença envolvem a pesquisa em prontuários médicos que podem ser incompletos e a aplicação de questionários a pacientes para investigar eventos no passado que sofrem do potencial vício de lembrança (UHFDOO�ELDV).

Em conclusão, as medidas de freqüência (prevalência e incidência) são fundamentais para

o estudo da ocorrência das doenças. Apesar de terem qualidades diferentes estão relacionadas entre si e complementam-se neste processo descritivo. A prevalência é essencialmente estática e descrve o estado já estabelecido da doença em um grupo em um momento no tempo. A incidência, por outro lado, é dinâmica e tem potencial para estimar o risco de desenvolvimento da doença. No entanto, devido a suas características próprias essas medidas possuem aplicações específicas que devem ser respeitadas. Finalmente, não se deve esquecer dos cuidados metodológicos na escolha de seus numeradores e denominadores, além de atentar para a forma adequada de cálculo.



9

5HIHUrQFLDV� 1. Hennekens CH and Buring JE. (SLGHPLRORJ\�LQ�0HGLFLQH. Borton: Little, Brown & Company,

1987. 2. Kleinbaum DG, Kupper LL, Morgenstern H. (SLGHPLRORJLF�UHVHDUFK��3ULQFLSOHV�DQG�

TXDQWLWDWLYH�PHWKRGV. New York: Van Nostrand Reinhold Company, 1982. 3. Rothman KJ. 0RGHUQ�(SLGHPLRORJ\. Boston: Little, Brown and Company, 1986. 4. Kramer MS. &OLQLFDO�(SLGHPLRORJ\�DQG�%LRVWDWLVWLFV��$�3ULPHU�IRU�&OLQLFDO�,QYHVWLJDWRUV�DQG�

'HFLVLRQ�0DNHUV. London: Springer-Verlag, 1988. 5. Laurenti R, Jorge MHPM, Lebrão ML, Gotlieb SLD. (VWDWtVWLFDV�GH�6D~GH. São Paulo: Editora

Pedagógica e Universitária Ltda, 1985. 6. Rouquayrol MZ. (SLGHPLRORJLD�H�6D~GH. Rio de Janeiro: MEDSI, 1994. 7. Elandt-Johnson RC. Definition of rates: Some remarks on their use and misuse. $P�-�(SLGHPLRO�

1975; ��267-271. 8. Freeman J and Hutchison GB. Prevalence, incidence and duration. $P�-�(SLGHPLRO�1980; ��

707-723.



Semana de 15/08/11 a 21/08/11

Tema: Indicadores de Saúde: conceitos e fundamentos


Nesta unidade, estarão contemplados os indicadores de saúde mais utilizados. Estes

conceitos serão explorados em fórum, tarefa e questionário.

O ensino da Epidemiologia é fundamental em vários aspectos como, por exemplo:

orientar intervenções a nível individual e coletivo, desenvolver o raciocínio científico,

instrumentalizar a crítica metodológica e a tomada de decisões na prática clínica.

Paradoxalmente a avaliação do nível de vida é efetuada através da quantificação de óbitos ou

denominados “indicadores de saúde”, medida indireta da saúde coletiva pelo uso de

coeficientes e índices de mortalidade.

A obtenção destas medidas, ou seja, a capacidade de quantificar variáveis

epidemiológicas são, para a Organização Mundial de Saúde, úteis para prover dados ao

planejamento e avaliação dos serviços; identificar os fatores determinantes das doenças –

prevenção; avaliar os métodos usados no controle de doenças; descrever as histórias das

doenças e classificá-las; colocar à disposição do homem o conhecimento e tecnologia

melhorando a promoção a saúde – com medidas de alcance coletivo.

Após os cuidados a serem observados quanto à qualidade e cobertura dos dados de

saúde, é preciso transformar esses dados em indicadores que possam servir para comparação

entre locais e um local ao longo do tempo.

A abordagem deste tema terá como objetivos, centrados na leitura de 2 textos básicos

e na realização de exercícios (questionário):

Identificar e construir indicadores de saúde;

Compreender a utilização destes indicadores para o diagnóstico de saúde de uma comunidade;

Bom trabalho!



1

INDICADORES DE SAÚDE - ASPECTOS CONCEITUAIS Uma das grandes dificuldades do profissional de saúde é medir o padrão de vida, ou nível de vida, da população com a qual trabalha. Essa questão tem sido muito estudada internacionalmente, pela necessidade de comparar níveis de vida entre diferentes países, ou num mesmo país numa série temporal. A Organização Mundial da Saúde formou, nos anos 50, um Comitê para definir os métodos mais satisfatórios para definir e avaliar o nível de vida. Na impossibilidade de construir um índice único, o Comitê sugeriu que fossem considerados separadamente 12 componentes passíveis de quantificação:

1. Saúde, incluindo condições demográficas 2. Alimentos e nutrição 3. Educação, incluindo alfabetização e ensino técnico 4. Condições de trabalho 5. Situação de emprego 6. Consumo e economia gerais 7. Transporte 8. Moradia, incluindo saneamento e instalações domésticas 9. Vestuário 10. Recreação 11. Segurança social 12. Liberdade humana

Assim, vale reconhecer a importância, na busca da explicação de uma dada situação de saúde, de recorrer a indicadores intersetoriais, como a evolução do nível de emprego, a renda média do trabalhador, ou o consumo de energia elétrica. Vamos nos deter, porém, nos indicadores de “Saúde, incluindo condições demográficas”. 1.TERMINOLOGIA Para o Professor Maurício G. Pereira, o “indicador de saúde” deve revelar a situação de saúde de um indivíduo ou de uma população. “Indicador” é em geral usado para medir aspectos não sujeitos à observação direta: saúde, normalidade, felicidade. Um indicador indica um aspecto: a mortalidade, por exemplo. Um “índice” expressa situações multidimensionais: índice de Apgar, índice de desenvolvimento humano. No fundo, porém, deve prevalecer “indicadores de saúde” para designar todo este campo de conhecimento. 2. CRITÉRIOS PARA AVALIAÇÃO E SELEÇÃO DE INDICADORES Dada a complexidade do conceito de saúde, a tarefa de mensurá-la também é complexa: são muitos ângulos de aproximação, como a mortalidade, a morbidade, a incapacidade física, o grau de autonomia das pessoas (idosos), a estrutura etária da população, a qualidade da prestação de determinado cuidado de saúde, etc. A escolha dos indicadores depende dos objetivos da avaliação, bem como dosw aspectos metodológicos, éticos e operacionais da questão em estudo.



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2.1. Validade O passo inicial na seleção do indicador é delimitar o problema, evento, tema, a ser observado ou medido. Feito isso, escolhe-se o indicador e elabora-se a definição operacional. A validade refere-se à adequação do indicador para medir ou representar, sinteticamente, o fenômeno estudado. O indicador deve ser capaz de discriminar um evento de outros e de detectar mudanças ocorridas ao longo do tempo. Exemplo: o diagnóstico de anemia pela dosagem da hemoglobina no sangue periférico. Nesse caso, a proporção de adultos com Hb inferior a 12 g/dl de sangue será a freqüência da anemia. A questão é saber se o ponto de corte fixado no nível 12 g/dl reflete corretamente a presença de anemia. Vale lembrar que, em função de novas evidências empíricas, esses pontos de corte podem mudar, para obter maior validade. É o caso, atualmente, da taxa de colesterol no sangue periférico. Baixá-lo de 250 mg/dl para 200 mg/dl pode ter significado um aumento de milhões de doentes na fase pré-patogênica da doença cardiovascular (hipercolesterolemia), mas o novo ponto de corte reflete melhor o risco que as pessoas estão correndo. Exemplo: miocardiopatia chagásica. A questão de validade aqui é saber se o ECG ou outro exame é o teste indicado para inquéritos epidemiológicos 2.2. Confiabilidade (ou reprodutibilidade ou fidedignidade) Diz respeito à obtenção de resultados semelhantes, quando a mensuração é repetida. Nos exemplos anteriores, é saber se a repetição da dosagem de Hb na mesma amostra de sangue, ou o ECG repetido no mesmo indivíduo apresentam concordância de resultados. Outro exemplo: Peso ao nascer / comprimento ao nascer. Este último tem menor confiabilidade. A baixa confiabilidade de um indicador torna-o praticamente inútil. A alta confiabilidade só faz sentido se também a validade for elevada. Ex: dosagem de Hb para avaliar o risco de infarto do miocárdio. 2.3. Representatividade ou cobertura Um indicador é tanto mais confiável quanto maior a cobertura. Exemplo: as estatísticas vitais. Em muitos Estados do Brasil a baixa cobertura e regularidade do SIM e do Sinasc impedem a utilização de dados diretos (apenas RJ, ES, SP, PR, SC, RS e MS usam dados diretos; para os demais usa-se estimativas do IBGE). Quando o indicador provém de uma amostra, sua representatividade depende da adequação do processo de amostragem. 2.4. Aspectos éticos A coleta de dados não pode acarretar malefícios ou prejuízos às pessoas (ex: um estudo de prevalência de cirrose hepática que exija a realização de biópsia hepática). A questão do sigilo é mais importante em Clínica, mas também deve ser considerada (Portaria 196/96 do Ministério da Saúde).



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2.5. Aspectos técnico-administrativos Simplicidade Flexibilidade Facilidade de obtenção Custo operacional Oportunidade 3. APRESENTAÇÃO DE RESULTADOS 3.1. Freqüência absoluta Saem freqüentemente na imprensa notícias como: Houve 3 casos de hepatite em Rondonópolis. Se foram todos na mesma semana ou todos na mesma escolinha maternal, pode ser muito sério. Mas se foram 3 casos na Região de Rondonópolis nos últimos 5 anos, o significado talvez não seja grande. Muitas vezes, porém, a apresentação em números absolutos pode ter o seu valor. Ex: a recente epidemia de dengue mostrou como o número de casos novos da doença aumentou rapidamente de 5 por semana a 20, depois 50 casos até centenas de casos por semana. Ex: óbitos por febre amarela no Rio de Janeiro (adaptado de Oswaldo Cruz apud Pereira) Ano óbitos ano óbitos 1891 4456 1900 344 1892 4312 1901 299 1893 825 1902 984 1894 4852 1903 584 1895 1818 1904 48 1896 2929 1905 289 1897 159 1906 42 1898 1078 1907 39 1899 731 1908 4 Foi possível verificar que medidas saneadoras tomadas no final do século XIX conseguiram controlar a epidemia. 3.2. Freqüência relativa Facilita as comparações e interpretações. Ex: Os óbitos por febre amarela no Rio de Janeiro podem ser mostrados ainda de 3 maneiras: A – em relação à população: número de pessoas falecidas num dado ano entre os que residiam na cidade nesse ano. Essa forma é o coeficiente ou taxa. B – em relação ao total de óbitos: é a proporção de óbitos por febre amarela na mortalidade geral. C – em relação a um outro evento: mortes por febre amarela em relação às mortes por cólera. ATENÇÃO: somente a situação A – o coeficiente – é que informa o risco de ocorrer um evento. Nesse caso, de uma pessoa residente no Rio de Janeiro morrer de febre amarela. MUITO CUIDADO com as situações B e C, chamadas de índices. Essas freqüências devem ser interpretadas cautelosamente. O aumento ano a ano, por exemplo, da mortalidade proporcional por doenças cardiovasculares pode ser devido simplesmente ao fato de óbitos por outras causas estarem diminuindo mais rapidamente que esses. (IMPDC = número de óbitos por doenças cardiovasculares x100 )

Total de óbitos pelas demais causas



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3.2.1. Coeficiente ou taxa A estrutura é a seguinte: Coeficiente = número de casos de doença/de incapacidade/ de morte x constante População em risco de adoecer/de morrer/de ficar incapacitado A constante é a base – qualquer múltiplo de 10 (100, 1000, 10000, 100000, etc.). Escolhe-se uma constante que evite muitas casas decimais. É melhor falar em 57 óbitos por cem mil nascidos vivos do que 0,57 por mil. Em alguns casos a constante é, por costume, sempre a mesma. Ex: a mortalidade infantil, sempre por mil nascidos vivos. O intervalo de tempo geralmente é um ano. Em Vigilância Epidemiológica pode ser de uma semana ou um grupo de semanas. Deve-se ter cuidado com números pequenos (intervalos curtos ou populações pequenas). O melhor é estender o período de observação ou aumentar o tamanho da amostra, estudando uma microrregião ao invés de um único município. Questão importante é obter a “população sob risco”. Numa investigação isso pode ser relativamente fácil. Num estudo de coorte, a população sob risco é a do início do estudo, imaginando-se que não haverá perdas de casos ao longo do tempo. Como quase sempre há perdas, pode-se trabalhar com o conceito de pessoas-período: 2 pessoas acompanhadas cada uma por 6 meses, valem ½ pessoa-período cada uma e somadas valem uma pessoa-período. Na maioria das vezes não se sabe quanto tempo cada pessoa esteve exposta a um risco. É o que acontece com as estatísticas vitais. A aproximação possível é a população existente ou estimada para a metade do período. No caso do ano, seria a população de 1O de julho. A população sob risco pode ser toda a população ou a parcela mais apropriada: mulheres adultas e não toda a população estão expostas ao risco de apresentar câncer de colo uterino. 3.2.2. Índice

• Indicador multidimensional (índice de Apgar, IDH) • Freqüência relativa

Casos incluídos no numerador são também incluídos no denominador IMP por idade = número óbitos pessoas 50 anos e mais x 100 Total de óbitos Casos incluídos no numerador não são incluídos no numerador. Razão de masculinidade = número de homens na população x 1000 (Ratio) número de mulheres na população



5

4. PRINCIPAIS MODALIDADES DE INDICADORES DE SAÚDE Uma crítica comum é que, ao procurar medir saúde, avalia-se doença ou morte (ausência definitiva de saúde). Certo seria usar indicadores “positivos” de saúde. A dificuldade é como entender alguns indicadores como natalidade e fecundidade: positivos ou negativos ? Alta natalidade num país subdesenvolvido é vista como indicador negativo. Já numa clínica de reprodução assistida... Muitos indicadores ditos positivos são de difícil senão impossível mensuração e trazem em seu bojo enorme subjetividade: bem-estar, qualidade de vida, normalidade. Ex: percepção da violência por moradores de SP e RJ frente à percepção de moradores de outras capitais com menores índices de violência. Ou o conceito de normal sobre o diâmetro do pescoço em áreas endêmicas de bócio: Tadinha de D. Emerenciana, tem o pescoço fino... As principais modalidades de indicadores de saúde são:

• Mortalidade / sobrevivência • Morbidade / gravidade / incapacidade • Nutrição / crescimento e desenvolvimento • Aspectos demográficos • Condições socioeconômicas • Saúde ambiental • Serviços de saúde.

4.1. Mortalidade Foi o primeiro indicador usado. É fácil de operar: a morte é clara e objetivamente definida e cada óbito tem de ser registrado (nem sempre – ainda há cemitérios clandestinos em muitos pequenos municípios e especialmente óbitos de recém-nascidos deixam de ser registrados). Há numerosos indicadores baseados na mortalidade. Limitações

• A morte é o último evento do processo saúde/doença e reflete imperfeitamente o processo. • Agravos/danos de baixa letalidade (dermatologia, oftalmologia, doença mental) são mal

representados nas estatísticas de mortalidade. • Somente uma pequena parcela da população morre a cada ano (em geral, menos de 1%). Ao

se estudar, por exemplo, a saúde escolar, morrem pouquíssimas crianças matriculadas na rede escolar.

• Mudanças nas taxas ao longo do tempo são em geral muito pequenas e a mortalidade é pouco útil nas avaliações de curto e médio prazo.

4.2. Morbidade É um conhecimento essencial, que permite:

• Inferir os riscos de adoecer a que as pessoas estão sujeitas. • Obter indicações para investigações de seus fatores determinantes. • A escolha de ações adequadas.



6

• Conhecer mudanças numa situação de saúde no curto prazo (febre amarela no RJ). Fontes de dados Dependem do momento na cadeia de eventos que se pretende estudar: Registros clínicos Alcançam somente os dois últimos ou no máximo os 3 últimos eventos da cadeia. São o caminho mais fácil para conhecer a saúde da população: resumos de altas hospitalares, registros de consultas externas, arquivos de dados de doentes: prontuários, protocolos, atestados, laudos, notificações compulsórias, resultados de exames.

• Nem sempre são completos ou confiáveis. • São de baixo custo e permitem rapidez na investigação. • As pessoas percebem a doença em graus diferentes, portanto muitas podem estar doentes e

não estar representadas num registro. • A existência ou não do atendimento (e, portanto, do registro) depende do tipo de agravo, do

sexo, da idade, da classe social. • Sua existência depende, como é óbvio, da existência de serviços.

Inquéritos Na falta de sistemas rotineiros adequados ou quando não se costuma registrar a informação desejada é necessário ouvir e/ou examinar diretamente as pessoas, seja por recenseamento (todas as pessoas) ou por amostragem. Nos diferentes inquéritos de morbidade, as freqüências de morbidade não são as mesmas, mas são semelhantes: a maioria da população não teve problemas no período estudado, uma parte relatou problemas; dessas pessoas, apenas uma parte procurou atendimento. Dessas, uma pequena parte chegou a ser internada. No inquérito nacional de morbidade da Colômbia, de cada mil pessoas apenas 2 foram hospitalizadas. Pode -se perceber, daí, a dificuldade do ensino de Medicina se realizado apenas em hospitais. Quais as causas das diferenças nos resultados dos inquéritos de morbidade?

• Variação regional da morbidade • Aspectos conceituais e metodológicos (pontos de corte, por exemplo) • Se é morbidade referida, ou se houve exame clínico ou laboratorial • Fonte (paciente internado ou entrevista domiciliar) • Tempo sobre o qual o inquérito é feito • Definição de “caso” • Forma de seleção da amostra

Alteração de saúde

Percepção de anormalidade

Demanda por atendimento

Uso de serviços

Resultado clínico



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Gravidade do dano O tipo de agravo, a mortalidade, a letalidade, a incidência de complicações, seqüelas, o órgão ou aparelho acometido.

Para avaliar a gravidade, vale saber se se trata de agravo infeccioso ou não-infeccioso. Em regiões menos desenvolvidas prevalecem doenças infecciosas, carenciais e perinatais. Já em áreas mais desenvolvidas o predomínio é de doenças crônico-degenerativas. Assim, a estrutura da morbidade (o perfil patológico) permite inferir o nível de saúde e até mesmo o grau de desenvolvimento de uma região. Servem também para avaliar gravidade a restrição de atividades, a hospitalização, o absenteísmo, o confinamento ao leito, a incapacidade permanente. Os indicadores de gravidade são geralmente escalas de risco ou protocolos que atribuem pontos a certos aspectos da evolução do quadro clínico. 4.3. Indicadores nutricionais As diferentes medidas de avaliação podem ser agrupadas em: • Avaliação indireta do estado nutricional

- mortalidade de crianças de 1 a 4 anos - mortalidade infantil - mortalidade infantil tardia - renda per capita - disponibilidade de alimentos

• Avaliação direta do estado nutricional

- avaliações dietéticas (inquéritos dietéticos e cálculo de consumo de nutrie ntes) - avaliações clínicas (antropometria: peso, comprimento/estatura, perímetro cefálico,

pregas cutâneas, IMC) - avaliações laboratoriais (metabolismo do ferro, vitaminas lipossolúveis ou de

acumulação) A dificuldade geral nestas últimas e estabelecer o “padrão de referência” ou o “ponto de corte” para os indicadores. 4.4. Indicadores demográficos Além da mortalidade, as grandes variáveis demográficas são a natalidade, a fecundidade e as migrações. Os indicadores mais usados são a esperança de vida ao nascer, fecundidade, natalidade, a estrutura etária e a distribuição por sexo da população. A simples divisão da população nas faixas etárias zero a 14 anos (pop. jovem); 15 a 64 anos (pop. economicamente ativa) e 65 anos e mais (pop. idosa) serve de base para inferir o nível de vida: predomínio da população jovem sobre a idosa indica piores condições de vida e de saúde. Já o predomínio da população idosa sobre a jovem ocorre em populações de melhor nível de vida e saúde. Permite também estimar demandas: no primeiro caso por serviços de saúde materno-infantil, pré-natal, saúde da criança, unidades do ensino fundamental, ao passo que no segundo caso, a



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expectativa é uma maior demanda por serviços de atenção cardiovascular, hospitalizações, medicamentos de uso contínuo, etc.. 4.5. Indicadores ambientais Condições de moradia e do peridomicílio são estreitamente ligadas com o nível socioeconômico da população. Isso também se aplica em relação à cobertura e qualidade do saneamento básico (abastecimento de água, coleta de esgotos, de lixo e destinação das águas pluviais). É muito usada como indicador de saúde a proporção da população que dispõe de um sistema adequado de água, esgoto e lixo. 4.6. Indicadores relativos a serviços de saúde São muitos os indicadores relativos ao que ocorre na assistência à saúde. Eles podem ser agrupados em indicadores de insumos, de processo e de impacto. Indicadores de insumo:

• Recursos humanos e materiais: número de médicos, dentistas, enfermeiros, leitos gerais, leitos de UTI, em geral por mil habitantes. Leitos de UTI neonatal por mil nascimentos.

• Recursos financeiros: gastos com saúde no Brasil. Em geral calculam-se os gastos como porcentagem do PIB ou dividindo os gastos per capita. A maioria dos países do terceiro mundo (Brasil inclusive) gasta menos de 5% do PIB com saúde.

• Distribuição dos recursos financeiros. Calcula -se qual a proporção dos recursos que vai para a atenção primária e qual a que vai para os demais níveis. Entre nós, enorme porção dos recursos vão para ações especializadas (curativas), nos hospitais de maior complexidade.

Indicadores de processo Referem-se a detalhes do processo que conduz à manutenção da saúde ou à recuperação da doença. Exs: proporção de gestantes que fazem pré-natal, proporção de gestantes com 6 consultas e mais na gravidez, proporção de gestantes inscritas no primeiro trimestre. Indicadores de impacto (ou de resultado) Muitas das ações e serviços de saúde têm validade intrínseca, indiscutível, porém cada vez mais os planejadores e gestores buscam evidências de quais benefícios decorrem dos investimentos no setor. É muito difícil distinguir e controlar o impacto dos serviços de saúde na melhoria das condições de saúde. Nos anos 80 e 90, a grande diminuição da mortalidade infantil, com ênfase nas mortes causadas pelas gastroenterites, deveu-se principalmente ao aumento da cobertura de saneamento básico, e neste, acesso à água tratada de boa qualidade (e, portanto, fatores externos ao setor saúde). Ainda hoje o efeito da disponibilização de água tratada sobre a mortalidade infantil pode ser visto nos estados menos desenvolvidos da Região Nordeste. Para finalizar, há que mencionar, neste capítulo, a necessidade de buscarmos indicadores positivos de saúde, não esquecendo a dificuldade de operacionalizar conceitos como bem-estar e normalidade.



9

Dispomos de muitos dados sobre doenças, doentes, seqüelas, incapacidades, mortes, porém ainda não somos capazes de obter e trabalhar com informações que nos permitam, por exemplo, avaliar a fase pré-patológica das doenças. Os horizontes se ampliaram enormemente com os recursos da informática, a construção e o acesso facilitado às grandes bases de dados. O que se espera é que o aumento da expertise dos trabalhadores de saúde leve a uma utilização e uma capacidade de análise da realidade cada vez melhor e mais abrangente de modo a beneficiar a toda a comunidade.



Semana de 22/08/11 a 28/08/11

Tema: Sistemas de Informação e Diagnóstico de Situação de Saúde


“Num caminho rumo à superação das iniquidades nas condições sociais e de saúde e noacesso serviços sociais e de saúde de qualidade, a informação é identificada, de formaconsensual,como uma área estratégica para o desenvolvimento do conhecimentocientífico e tecnológico e para a inovação em saúde, sendo essencial para guiar as políticas,o planejamento e a gestão”(Ministério da Saúde, 2009).

Nesta unidade discutiremos a importância da informação para subsidiar processos

detomada de decisão. O quanto de dados/informações produzimos e como estes

dados/informações são utilizados ou não para o conhecimento da situação de

saúde.Iniciaremos com um fórum que pretende motivar esta reflexão a partir da realidade de

cada aluno. A síntese do fórum será feita pela construção de um texto coletivo que traduza

esta realidade.

A partir dos textos básicos disponibilizados na apostila e na biblioteca abordaremos os

conceitos principais desta área e reconheceremos os sistemas de informação e suas

características principais. A tarefa proposta visa a sistematização destes conteúdos.

Em seguida visando o conhecimento de uma situação de saúde propomos uma tarefa

de montagem de indicadores a partir dos dados disponibilizados pelo DATASUS. Este conjunto

de informações gerados visa proporcionar um diagnóstico de saúde de um território escolhido

por você.

Não deixe de olhar a biblioteca, pois inserimos o material produzido pelo MS referente

à oficina :Salas de Situação em Saúde: compartilhando as experiências do Brasil, realizada em

Brasília em maio de 2009. A proposta de Sala de Situação apresentada por Carlos

Matuspermanece desafiadora e reforçao caminho do Planejamento Estratégico Situacional

traçado por este mesmo autor para uma gestão pública responsável e de qualidade.

Bom trabalho!

Referências dos textos básicos: Na apostila:

• BRANCO, M.A.F. Informação em Saúde COMO ELEMENTO ESTRATÉGICO PARA A GESTÃO. In: BRASIL, Ministério da Saúde. Gestão Municipal de Saúde: textos básicos. Rio de Janeiro: Brasil, Ministério da Saúde, 2001.p.163-169.

• FERREIRA, S.M.G. Sistema de Informação em Saúde. In: BRASIL, Ministério da Saúde. Gestão Municipal de Saúde: textos básicos. Rio de Janeiro: Brasil, Ministério da Saúde, 2001.p.171-192. (para esta tarefa leia as páginas 171-178 e 184-190).

• Na biblioteca: COELI, C.M., CAMARGO JR., K.R., SANCHES, K.R.B., CASCÃO, A. Sistemas de Informação em Saúde. In: MEDRONHO,R. Epidemiologia, Rio de Janeiro: Editora Atheneu, 2 ed, 2009. p.525-531



171

SISHM~ DfINfORM~CAO fM S~ÚDf*

Tema 6 . INfORMhClo' fM SAÚDf

Sibele Maria Concalves Ferreira

A IMPORTaNCIA f O PAPEL DA INfORMAChO fM SAÚDfSem nenhuma dificuldade, identificamos uma infinidade de situacóes

cotidianas em que as iníormacóes sao utilizadas para orientar a tomada dedecisóes: o saldo na conta bancária, para decidir sobre a compra de algo; ascondicóes da estrada, para decidir sobre uma viagem etc. As informacóes estáosempre presentes em nossas vidas e participam de diversas decisóes do cotidiano.

Entretanto, o acesso a determinadas informacóes nao garante que as decisóese acóes desencadeadas sejam sempre' acertadas', estejam ' corretas'. Isto porqueas informacóes refletem as concepcóes, os valores, as intencóes, a visáo de mundo

e outras particularidades daquele que as utiliza. Elas influenciam, diretamente, atomada de decisóes. Entáo, podemos dizer que as informacóes nao sao neutras.Elas refletem' o grau de miopía' de quem as está utilizando.

Além disto, mesmo quando acessamos informacóes pertinentes e confiáveis,a incerteza mantém-se presente. O tamanho ou o grau de incerteza é variável.Depende do tipo de situacáo encontrada e de quem quer intervir sobre ela.

Em síntese, as inforrnacóes sao muito importantes para subsidiarpro ces sos de decisáo-acáo, Sao as perguntas que nos indicam que informacóesprecisamos obter, de tal modo que o grande desafio nao é somente ter acessoas ínformacóes. Prime ir o e, principalmente, é preciso saber perguntar. A partirde perguntas, buscam-se respostas / informacóes capazes de subsidiar, com omenor grau de incerteza possível, as decisóes sobre as acóes a serem.desencadeadas. Tuda isto com vista a alcancar os objetivos definidos paraenfrentar determinada situacáo.

O processo de gestáo do setor saúde exige a tomada de decisóes de altaresponsabilidade e relevancia social. As inforrnacóes podem funcionar como

, Texto retirado do Caderno Vigiliincia Sanitária, organizado por Francisco Eduardo Campos, LídiaMaria Tonon e Gustavo Furquim Werneck. Belo Horizonte: Coopmed, 2001 (Cadernos de Saúde, 4).Rcpro du cáo autorizada pela autora.

------ ':'y.



Semana de 29/08/11 a 04/09/11

Tema: Tipos de Estudos Epidemiológicos


O conhecimento da epidemiologia contribui para desenvolver o raciocínio científico,

compreender e criticar a literatura médica e orientar condutas a nível individual e coletivo. Os

estudos epidemiológicos constituem-se em ferramentas fundamentais para atingir estes

objetivos. Tais estudos podem ser classificados como descritivos, que são aqueles que

objetivam conhecer a distribuição de doenças ou eventos relacionadas à saúde, segundo o

tempo, o lugar e ascaracterísticas dos indivíduos ou analíticos que visam averiguar a presença

de associação entre uma exposição (fator) e uma doença ou condição relacionada à saúde

(desfecho).Nesta unidade contemplaremos os estudos analíticos, uma vez que os descritivos já

foram apresentados anteriormente.

Reconhecer estes desenhos, suas características, usos, vantagens e limitações

possibilita uma melhor compreensão e crítica das publicações científicas, necessárias para a

tomada de decisão relativas à saúde individual e coletiva, assim como permite que os

profissionais desenvolvam suas pesquisas epidemiológicas a partir das questões oriundas de

sua prática.

A unidade tomará como ponto de partida a leitura de dois textos base e terá como

tarefa a identificação dos tipos de estudos epidemiológicos a partir da leitura de resumos de

artigos científicos selecionados. Um texto mais específico sobre aaplicação dos estudos

epidemiológicos na avaliação dos serviços de saúde estará disponível na biblioteca (Gordis,

2010).

Bom trabalho!

Referência do texto da apostila: Alves, MJM, Teixeira, MTB. Nocões de Epidemiologia. In:

Gamonal, A. Dermatologia elementar: Compêndio de Dermatologia. Juiz de Fora, MG, 2000



Artigo de Revisão

Palavras-chaveMetodologia, diagnóstico, prognóstico, meta-análise,

literatura de revisão.

Revisão sistemática e meta-análise de estudos de Diagnóstico e Prognóstico: um tutorialSystematic Review and Meta-analysis of Diagnostic and Prognostic Studies: a Tutorial

Marcos R. de Sousa1,2 e Antonio Luiz P. Ribeiro1,2 Serviço de Cardiologia do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG)1, Programa de Pós-Graduação (Doutorado) em Clínica Médica da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG)2, Belo Horizonte, MG - Brasil

Correspondência: Marcos R. de Sousa • Rua Aristides Duarte, 39/601 - Barroca - 30410-040 - Belo horizonte, MG - Brasil E-mail: [email protected] Artigo enviado em 01/01/08; revisado recebido em 23/01/08; aceito em 14/02/08.

resumo As revisões sistemáticas com meta-análise de estudos

de exames diagnósticos ou de fatores prognósticos são ferramentas de pesquisa ainda em fase de desenvolvimento. O objetivo do presente texto é descrever a metodologia de revisão sistemática e de meta-análise deste tipo de estudos, passo a passo. Foi feita a revisão da literatura sobre o tema, compilando as recomendações e organizando o texto em:

a) Introdução, b) Setalhamento dos oito passos a serem seguidos, c) Forma de publicação da revisão sistemática com meta-

análise e d) Conclusão. Foram descritos os métodos de revisão sistemática de forma

detalhada, com análise crítica dos métodos de compilação estatística dos resultados, com ênfase na utilização da curva Summary Receiver Operator Characteristic. Forneceu-se referência para os detalhes de cada técnica estatística utilizada na meta-análise. Concluímos que as revisões sistemáticas com meta-análise de exames diagnósticos ou de fatores prognósticos são valiosas na compilação de dados de vários estudos sobre o mesmo tema, reduzindo vieses e aumentando o poder estatístico da pesquisa primária.

introdução Denomina-se revisão sistemática da literatura a revisão

planejada da literatura científica, que usa métodos sistemáticos para identificar, selecionar e avaliar criticamente estudos relevantes sobre uma questão claramente formulada. O objetivo da sistematização é reduzir possíveis vieses que ocorreriam em uma revisão não-sistemática1, tanto os vieses

observados na forma de revisão da literatura e na seleção dos artigos quanto aqueles detectados pela avaliação crítica de cada estudo. Meta-análise é o método estatístico utilizado na revisão sistemática para integrar os resultados dos estudos incluídos e aumentar o poder estatístico da pesquisa primária2. Embora existam meta-análises publicadas em 1904 e 19552, o termo meta-análise foi utilizado pela primeira vez por Glass, em 1976, para indicar a análise estatística dos resultados das análises de muitos estudos individuais, com o propósito de integrar os achados3. Às vezes, o termo meta-análise é utilizado como sinônimo de revisão sistemática, quando a revisão inclui meta-análise4. Embora ocasionalmente usadas como sinônimos, metanálise e meta-análise têm definições diferentes. Metanálise é um recurso da lingüística, que significa a segmentação não-etimológica de um vocábulo, locução ou enunciado, que foram interpretados pelos falantes de forma diversa daquela determinada por sua origem.

Os estudos de testes diagnósticos e prognósticos são antigos na literatura médica, mas a aplicação de metodologia estatística aos testes diagnósticos e de avaliação prognóstica desenvolveu-se depois de sua aplicação em estudos terapêuticos5. Do mesmo modo, a padronização da forma de publicação dos estudos diagnósticos6 ocorreu quase uma década após o mesmo processo ter ocorrido nos estudos terapêuticos7. Os principais conceitos estatísticos essenciais ao estudo dos métodos de diagnóstico e avaliação prognóstica estão listados na figura 1 e serão utilizados no texto a seguir.

Existem diferenças importantes entre meta-análises de estudos de intervenção terapêutica, para as quais existem manuais já publicados, e meta-análises de fatores prognósticos ou de exames diagnósticos, mais recentes e menos padronizadas que sobre as primeiras8. Meta-análises de estudos comparando intervenções ou tratamentos geralmente incluem estudos aleatorizados, com dois grupos semelhantes, avaliando a mesma intervenção, em geral comparada com placebo ou com tratamento convencional. Já meta-análises de estudos de fatores prognósticos ou de exames diagnósticos enfrentam diferentes desafios, como pontos de corte diferentes para o resultado positivo ou negativo de um exame ou avaliação de exames que foram realizados em estudos prospectivos para estudo de intervenções terapêuticas. Na década de 1990, surgiram novas técnicas estatísticas de combinação de estudos de exames diagnósticos9-11. Desde 1994, quando foi publicada diretriz para meta-análise de estudos de exames diagnósticos12, surgiram várias publicações diferentes com críticas e proposições em aspectos específicos de cada etapa

241 Professoras: Dra. Isabel Cristina Gonçalves Leite e Dra. Maria Teresa Bustamante Teixeira


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Sousa e RibeiroMeta-análise de estudos diagnósticos e prognósticos

Arq Bras Cardiol 2009;92(3): 241-251

Tabela 1 – Passos para a revisão sistemática e meta-análise12,19

1. Definir claramente a questão a ser formulada.

2. Buscar em diversas fontes todos os estudos confiáveis, abordando a questão.

3. A partir de critérios claros de inclusão e de exclusão, selecionar os estudos e avaliar sua qualidade.

4. Coletar os dados de cada estudo e apresentá-los de forma clara.

5. Avaliar a heterogeneidade entre os estudos.

6. Calcular os resultados de cada estudo (e combiná-los, se apropriado), estimando o desempenho diagnóstico.

7. Avaliar o efeito da variação da validade de cada estudo nas estimativas de desempenho diagnóstico.

8. Interpretar os resultados, avaliando o quanto se pode generalizar da revisão e/ou meta-análise, conforme as características dos pacientes.

do processo. O uso de meta-análise para exames diagnósticos e prognósticos ainda está em fase de desenvolvimento, mas vem ganhando cada vez mais importância1,3,8.

O objetivo desta revisão é sumarizar a literatura disponível, definindo tutorial para a realização, passo a passo, de revisão sistemática e, se apropriada, meta-análise de estudos diagnósticos e prognósticos. A seguir, revisaremos os passos necessários, listados na tabela 1.

Definir claramente a questão a ser formulada

Especificar claramente o teste diagnóstico ou prognóstico em questão, a doença em estudo, como foi realizado o diagnóstico e em qual o contexto foi formulada a questão. Geralmente, o exame em questão é comparado com um

Fig. 1 - Conceitos e medidas de desempenho de um teste diagnóstico ou prognóstico; Toda decisão clínica é baseada, conscientemente ou não, em probabilidade; Testes diagnósticos podem ser utilizados para avaliar presença ou ausência de doença, para avaliar a gravidade do quadro clínico, para monitorar a resposta a uma intervenção e para estimar o prognóstico; a - número de resultados verdadeiro-positivos (VP); b - número de resultados falso-positivos (FP); c - número de resultados falso-negativos (FN); d - número de resultados verdadeiro-negativos (VN); Especificidade (E) - probabilidade de exame negativo nos não-doentes; Sensibilidade (S) - probabilidade de exame positivo nos doentes; Acurácia do exame - proporção de resultados corretos; Valor preditivo negativo (VPN) - probabilidade de não haver a doença em pessoas com teste negativo; Valor preditivo positivo (VPP) - probabilidade de doença em pessoas com teste positivo; P - na fórmula dos valores preditivos, significa prevalência da doença na população; Razão de verossimilhança de um teste positivo (RV+) - mede o quão mais provável ser o teste positivo nos doentes que nos não-doentes; Razão de verossimilhança de um teste negativo (RV-) - mede o quão mais provável ser o teste negativo nos doentes que nos não-doentes; Fração de verdadeiro-positivos (FVP) - total de exames positivos em doentes; Fração de falso-positivos (FFP) - total de exames positivos em não-doentes; Curva ROC - curva Receiver Operator Characteristic. É usada para comparar um exame com resultado contínuo em relação a um “padrão-ouro” ou a um desfecho. Trata-se de um gráfico de dispersão com eixo y = sensibilidade (FVP) e eixo x = 1-especificidade (FFP). O ponto do gráfico no canto mais alto superior esquerdo é o ponto ideal de desempenho do exame, com sensibilidade = 100% e especificidade = 100%; DOR: razão de chances de diagnóstico, difícil de ser interpretada clinicamente, mas muito útil do ponto de vista estatístico para avaliar o desempenho global do teste e também muito útil na meta-análise, porque ajuda na construção da curva sROC (summary ROC, resultados agrupados de vários estudos na forma de curva ROC).

242Professoras: Dra. Isabel Cristina Gonçalves Leite e Dra. Maria Teresa Bustamante Teixeira


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padrão-ouro para o diagnóstico da doença, mas os métodos estatísticos utilizados para meta-análise de exames diagnósticos podem ter aplicação bem mais ampla13. Nos casos de exames prognósticos, o exame pode ser avaliado pelo desfecho morte, resposta ao tratamento ou, teoricamente, qualquer variável dicotômica de interesse referindo-se a prognóstico de longo prazo13. Esclarecer também se será realizada comparação de testes12.

Buscar em diversas fontes todos os estudos confiáveis abordando a questão

Recomenda-se ampliar ao máximo as fontes de busca. Buscar em publicações governamentais, comissões de ética, resumos em anais de congressos, teses, além da busca em bases eletrônicas (MEDLINE, EMBASE, LILACS etc.)3. Além das fontes

de busca de estudos, é importante consultar a biblioteca de revisões Cochrane (www.bvs.br) para verificar se tal revisão já foi realizada. Mesmo se não for utilizar dados não publicados, o contato com pesquisadores de estudos em andamento ou não publicados pode ser importante3. Para a busca na base de dados MEDLINE, especificar claramente o procedimento de busca na literatura com termos de busca citados, com critérios de inclusão e exclusão explicitados12. A forma de pesquisar com termos de busca pode interferir com a sensibilidade da revisão sistemática14. É importante buscar termos descritores MeSH (Medical Subject Headings, vocabulário em língua inglesa usado para indexar artigos (disponível em: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=mesh) para auxiliar na pesquisa. A melhor estratégia geralmente é obtida pela combinação dos termos MeSH utilizados com palavras textuais14. Para estudos de marcadores prognósticos, sugere-se aumentar a sensibilidade por meio da associação do tema de pesquisa

Fig. 2 - Processo de busca e seleção de artigos6.



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com os descritores: (incidence[MeSH] OR mortality[MeSH] OR follow-up studies[MeSH] OR prognos*[Text Word] OR predict*[Text Word] OR course*[Text Word])14. Deixar claro como foi o processo de revisão da literatura (fig. 2).

O viés de publicação é a tendência de os estudos com resultados positivos serem mais freqüentemente publicados que estudos com resultados negativos, especialmente em revistas de maior impacto e em língua inglesa3. Ocorre habitualmente porque tanto o autor como o editor apresentam resistências em publicar estudos com resultados negativos. Estudos com amostras muito pequenas apresentam maior chance de viés de publicação, motivo pelo qual alguns autores preconizam que sejam excluídos3,15. Para reduzir a possibilidade de viés de publicação, as fontes de busca devem ser ampliadas ao máximo. Um método de busca de estudos de intervenção terapêutica, difícil de ser aplicado em estudos de exames diagnósticos ou prognósticos, é averiguar a existência de estudos registrados, mas não publicados, em comissões de ética ou em registros governamentais (por exemplo, www.clinicaltrials.gov), procurando por seus resultados16. Outra fonte que pode ser utilizada são os resumos em anais de congressos, onde podem ser reconhecidos trabalhos apresentados e não publicados17.

Uma forma estatística de avaliar o viés de publicação é pelo uso do gráfico de dispersão em funil, funil invertido ou “árvore de natal” (funnel plot)16. Esse gráfico tem como premissa que o tamanho da amostra é o mais forte correlato do viés de publicação3,15 (Gráf. 1). A simetria pode ser

avaliada objetivamente por meio de métodos estatísticos16. A aparência assimétrica sugere que houve viés de publicação, com tendência da distribuição das razões de chances para um lado, geralmente o lado “mais positivo”, já que os “negativos” não teriam sido publicados.

Cada ponto do gráfico representa um estudo com sua razão de chances de diagnóstico e tamanho amostral. A forma de funil simétrico sugere ausência de viés de publicação (nesse caso, um funil invertido, também chamado de “árvore de natal”). Pode-se apresentá-lo invertendo a ordem dos valores do eixo vertical, assim ficaria em forma de funil. Uma assimetria com concentração de estudos no lado direito (o lado de valores maiores de razão de chances de diagnóstico) sugere viés de publicação, com menos estudos negativos publicados.

Selecionar estudos por meio de critérios claros de inclusão e de exclusão, avaliando a qualidade dos estudos

Idealmente, dois pesquisadores devem buscar e avaliar os estudos de forma independente. O teste estatístico Kappa pode ser utilizado para avaliar a concordância entre os dois pesquisadores. Explicar como as discordâncias entre eles foram resolvidas, o que geralmente é feito por um acordo e com base na opinião de um terceiro pesquisador experiente. Listar claramente as características de cada estudo primário

Gráfico 1 -Exemplo de gráfico de dispersão em funil invertido ou “árvore de natal”; Cada ponto do gráfico representa um estudo com sua razão de chances de diagnóstico e tamanho amostral. A forma de funil simétrico sugere ausência de viés de publicação (nesse caso, um funil invertido, também chamado de “árvore de natal”). Pode-se apresentá-lo invertendo a ordem dos valores do eixo vertical, assim ficaria em forma de funil. Uma assimetria com concentração de estudos no lado direito (o lado de valores maiores de razão de chances de diagnóstico) sugere viés de publicação, com menos estudos negativos publicados.



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e os resultados de cada um12. O trabalho pode ser facilitado se o estudo foi publicado de acordo com a padronização STARD (Standards for Reporting of Diagnostic Accuracy - www.consort-statement.org/stardstatement.htm), formulado para garantir mais clareza, rigor metodológico e possibilidade de comparação dos estudos de métodos diagnósticos18. Os quesitos de qualidade devem ser conferidos (tab. 2).

Coletar os dados de cada estudo e apresentá-los de forma clara

Tabelas de comparação dos estudos são muito úteis para averiguar as diferenças clínicas e metodológicas entre os estudos (tab. 2). Comparar estudos avaliando a distribuição por idade, sexo, forma de diagnóstico ou seleção de pacientes, co-variáveis relevantes, tempo de seguimento e tamanho da amostra6. Para obtenção dos dados a serem combinados, coletar os valores originais de falso e verdadeiro-positivos, falso e verdadeiro-negativos. Eventualmente, esses dados podem ser estimados a partir de valores de sensibilidade, especificidade e os valores de ocorrência do desfecho ou do exame de referência12.

Avaliar a heterogeneidade entre os estudos Antes de realizar a combinação estatística (meta-análise)

dos estudos, é fundamental avaliar a heterogeneidade entre eles. É importante determinar19:

• Por que os resultados variaram entre os estudos? • A variação foi ao acaso?

Tabela 2 - Lista de aspectos a serem conferidos na avaliação dos estudos de diagnóstico e prognóstico durante a revisão sistemática e meta-análise

Distribuição por sexo e idade da população estudada29.

Data de inclusão e período de seguimento do estudo29.

Teste de referência padronizado, adequação do padrão-ouro escolhido, avaliando se este não leva à classificação equivocada do status de doença13

Aspectos técnicos da realização do exame.

Avaliar o grau de perda de dados (missing data).

Resultados originais de falso e verdadeiro-positivos, falso e verdadeiro-negativos. Eventualmente, esses dados podem ser estimados a partir de valores de sensibilidade, especificidade e os valores positivos e negativos do desfecho ou exame de referência

Valores de referência para o exame padrão-ouro e para o exame em investigação, de forma clara e representativa da patologia em questão12, 29

O intervalo de confiança e o erro padrão para as medidas de desempenho do exame29.

O número de avaliadores e seu treinamento para o exame em questão e o padrão-ouro29.

Presença de viés de revisão: verificar se o resultado do exame no estudo foi avaliado de forma mascarada para desfechos e outros exames (interpretação independente).

Presença de viés de verificação: o exame de referência pode ter sido realizado preferencialmente em pacientes com testes positivos, o que é mais freqüente quando os exames considerados padrão-ouro são invasivos. Nesse caso, a escolha de pacientes para realizar o teste padrão-ouro não é aleatória12.

Se o teste de referência foi aplicado a todos os pacientes. Caso o exame em investigação e o padrão-ouro não tenham sido aplicados a todos os pacientes, o que é ideal, avaliar se a escolha de pacientes para os testes ocorreu aleatoriamente, diminuindo a chance de viés3.

Presença de viés de espectro clínico: ausência da representação do espectro clínico da doença estudada na população do estudo. Avaliar dados demográficos e clínicos dos pacientes, tais como idade, sexo, raça, características clínicas, presença de sintomas, estágio da doença, duração e comorbidades. A prevalência da condição na população estudada oferece visão mais ampla do espectro, circunstâncias e potencial de generalização.

Nos exames de triagem, pode haver viés de excesso de diagnóstico (quando uma doença que poderia evoluir de forma assintomática é detectada), viés de excesso de representação (para doenças que evoluem com progressão lenta, fazendo-as “aparecer” mais por causa da triagem) e viés de detecção precoce (superestima os efeitos de benefício clínico)13.

• A variação foi causada por diferenças metodológicas? Para responder a essas perguntas, são necessários

critérios metodológicos e estatísticos de avaliação de heterogeneidade.

Os critérios metodológicos se referem à forma de seleção, ao delineamento e à comparação de características clínicas dos pacientes incluídos em cada estudo. Tabelas demonstrando esses quesitos são necessárias para permitir comparação entre os estudos e devem estar explicitadas na revisão sistemática. Do ponto de vista metodológico, as fontes de heterogeneidade entre os estudos são muitas: o acaso, as diferenças de delineamento, a forma de seleção de pacientes, as diferenças nas intervenções terapêuticas aplicadas e na forma em que os exames foram avaliados19. Outra causa de heterogeneidade importante e exclusiva dos estudos de exames diagnósticos e prognósticos é a variação nos pontos de cortes para os valores de referência do exame em questão. Mesmo em estudos aleatorizados para intervenção terapêutica, pode existir heterogeneidade porque a aleatorização não foi voltada para o exame em questão e sim para a intervenção terapêutica. Estudos retrospectivos são enfraquecidos por causa de seu risco de viés de seleção. O viés de verificação (verification bias; ascertainment bias; work-up bias) ocorre quando a indicação do exame padrão-ouro é influenciada pelo resultado do exame investigado: por exemplo, se a probabilidade de ser submetido à cineangiocoronariografia (“padrão-ouro”) for maior naqueles com teste ergométrico positivo do que naqueles com teste negativo. A análise do exame investigado deve ser idealmente mascarada para outros testes e para o desfecho. O viés causado pelo espectro



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de fases da doença (spectrum bias) provoca variações na sensibilidade e na especificidade do exame investigado, por comparar populações com fases diferentes de uma mesma doença: alguns estudos com a maioria dos pacientes numa fase leve e inicial e outros estudos com pacientes em fase avançada da doença19. A tabela 2 resume os aspectos metodológicos a serem avaliados. Os métodos para averiguar a heterogeneidade estatística dos estudos serão abordados no próximo tópico, com a explicação da forma de combinação (meta- análise) de resultados de estudos.

Calcular os resultados por meio de meta-análise, estimando o desempenho diagnóstico

Utilizando meta-análise, é possível fornecer um sumário agrupado do desempenho diagnóstico (tab. 3). No endereço eletrônico http://www.hrc.es/investigacion/metadisc_en.htm pode ser encontrado um software gratuito20 para realização de meta-análise de exames diagnósticos ou de exames prognósticos. Outros softwares e programas especializados utilizando abordagem por modelos de regressão binomial baseados em razão de verossimilhança e no teorema de Bayes estão disponíveis no endereço eletrônico: www.mrc-bsu.cam.ac.uk/bugs/13. Estes últimos permitem avaliação de co-variáveis que influenciam o desempenho do exame.

Os métodos de combinação calculam médias ponderadas dos resultados dos estudos. Tais métodos são usualmente divididos em duas categorias: métodos com efeitos fixos e métodos com efeitos aleatórios. Na combinação utilizando métodos com efeitos fixos, atribui-se um peso a cada estudo que é o inverso da variância (1/v) do estudo. Métodos de combinação com efeitos aleatórios atribuem um peso a cada estudo que é o inverso da variância somada à heterogeneidade (1/v + h). De forma simplificada, é como se os métodos com efeitos fixos considerassem que a variabilidade entre os estudos ocorreu apenas pelo acaso e ignorassem a heterogeneidade entre eles15. Já os métodos com efeitos aleatórios incorporam um pouco da heterogeneidade entre os estudos nos resultados. Assim, geram resultados combinados com maior intervalo de confiança. Apesar de terem essa vantagem e serem mais recomendados, os métodos com efeitos aleatórios são criticados por atribuírem maior peso a estudos menores15.

Como é muito comum em estudos de exames diagnósticos que a variabilidade de resultados não seja apenas pelo acaso, já que a variabilidade pode ser causada explícita ou implicitamente pela variação do ponto de corte, as estimativas

Tabela 3 - Formas de sumarizar o desempenho do teste por meio de meta-análise.

1. Combinação de sensibilidades e especificidades

2. Combinação de razões de verossimilhança positiva e negativa

3. Combinação de razões de chances diagnóstica (ou de diagnóstico)

4. Escores de efetividade diagnóstica (ou medida do tamanho do efeito)

5. Curvas sROC (summary ROC ou curva ROC comum)

de variabilidade fornecidas pelos modelos de efeitos aleatórios são particularmente importantes10. Utilizando mais freqüentemente métodos com efeitos aleatórios, as formas de meta-análise de estudos de exames diagnósticos ou de fatores prognósticos estão apresentadas na tabela 3. Para cada um dos métodos, será discutido também como se averiguar a heterogeneidade entre os estudos.

Combinação de sensibilidades e especificidades Os métodos usados para combinação estatística de

sensibilidades e especificidades dos estudos são os mesmos usados para a comparação de proporções. Combinam-se a sensibilidade e a especificidade dos estudos em um valor integrado de todos os estudos (pooling) pela média simples ou ponderada (pelo tamanho da amostra ou inverso da variância de cada estudo). Em meta-análises de estudos diagnósticos e prognósticos, é muito comum o autor integrar conjuntamente as sensibilidades e especificidades obtidas em cada estudo. Porém, freqüentemente isso não é adequado por causa da diferença de limiar ou ponto de corte do exame em questão, explícita ou implicitamente6. Existe uma relação de dependência entre o ponto de corte e a sensibilidade e a especificidade. Um exemplo de variação explícita no ponto de corte seria quando dois estudos diferentes definiram por pontos de corte diferentes e explícitos no estudo para determinar se o exame era positivo ou negativo. Já a variação implícita ocorreria, por exemplo, quando o exame é realizado em estudos com diferenças populacionais que determinam sensibilidades e especificidades diferentes19. Tais diferenças implícitas ou explícitas entre os estudos são chamadas de “efeito de limiar”. Esse efeito pode ser avaliado pela correlação de Spearman entre a sensibilidade e a especificidade encontradas nos diversos estudos incluídos. Quando há “efeito de limiar”, geralmente há correlação forte e inversa21. Aumentando a sensibilidade, geralmente há diminuição da especificidade. Ao integrar matematicamente (pooling) a sensibilidade e especificidade, é necessário utilizar um método que leve em consideração essa interdependência entre sensibilidade e especificidade7. Além de os limiares diagnósticos afetarem o desempenho do teste, é importante observar se são apenas os limiares ou se há também problemas metodológicos do estudo que determinam a variação do desempenho7. A avaliação de heterogeneidade estatística dos valores de sensibilidade e especificidade obtidos nos diversos estudos pode ser realizada por meio dos testes Mann-Whitney U, teste Z, meta-regressão ou por modelos de regressão logística19 e ainda o teste do χ2 com k-1 graus de liberdade (onde k é o número de estudos incluídos). Por causa de todos os problemas citados, combinações de sensibilidades e especificidades raramente são maneiras apropriadas de combinar resultados.

Combinação de razões de verossimilhança positiva e negativa

A razão de verossimilhança de um teste positivo (RV+) mede o quão mais provável de ser o teste positivo nos doentes que nos não-doentes. A razão de verossimilhança de um teste negativo (RV-) mede o quão mais provável de ser o teste negativo nos doentes que nos não-doentes (fig. 1). Os métodos



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de combinação de razões de verossimilhança podem ser métodos com efeitos fixos, como Mantel-Haenszel ou variância invertida, e mais freqüentemente por meio de métodos com efeitos aleatórios, como o método de DerSimonian e Laird. As análises utilizam combinações de razões de verossimilhança após aplicação de transformação logarítmica19. A razão de verossimilhança combinada tem a vantagem de poder analisar exames cujo resultado é uma variável contínua ou com muitas categorias, evitando perdas de informação ao dicotomizar a variável. Outra vantagem é que a odds ou chance pós-teste da doença, uma vez que o exame deu positivo, pode ser calculada pela fórmula: odds pós-teste = odds pré-teste x razão de verossimilhança12. Chance (odds) deve ser convertida para probabilidade (c=p/1-p e p=c/1+c – onde c é chance e p é probabilidade). Então a probabilidade pós-teste = chance (odds) pós-teste/(chance (odds) pós-teste + 1) (http://www.cebm.net/index.aspx?o=1043).

A heterogeneidade dos resultados de razão de verossimilhança dos diversos estudos pode ser avaliada por meio de testes univariados, testes z e teste do χ2. Um método interessante de avaliação de heterogeneidade é o da estatística Q de Cochrane (Q = Σwi(θi – θ)2, onde wi é o peso atribuído ao estudo na meta-análise (por tamanho de amostra, por inversão ou tamanho da variância) e θ é o logaritmo da razão de verossimilhança média e θi é o valor do logaritmo da razão de verossimilhança de cada estudo)19. O valor de Q segue a distribuição do χ2 sob a hipótese de que a razão de verossimilhança é a mesma para todos os estudos. Outra medida de heterogeneidade que pode ser obtida a partir desse valor Q é a estatística I2, que é chamada de medida de inconsistência, obtida pela fórmula:

onde gl é o número de graus de liberdade (número de estudos menos um). Essa estatística descreve a porcentagem de variabilidade do efeito que é devida à heterogeneidade e não por acaso19,22. Quando I2 apresenta valor acima de 50%, considera-se que há heterogeneidade substancial19. Cuidado para não confundir a estatística Q de Cochrane para avaliação de heterogeneidade de valores de razão de verossimilhança com a medida Q sumarizada descrita a seguir, para avaliar globalmente a eficácia de um exame em uma meta-análise.

Razão de chances de diagnóstico ou diagnostic odds ratio A razão de chances de diagnóstico é uma combinação

estatística da sensibilidade, especificidade e dos valores de razão de verossimilhança positiva e negativa. Ela é difícil de ser aplicada clinicamente, mas útil por vários motivos:

a) É uma medida estatística de desempenho global do teste;

b) Pode ser facilmente obtida pelo produto cruzado da tabela 2 x 2 (fig. 1);

c) É freqüentemente constante a despeito do ponto de corte utilizado para o exame nos diversos estudos;

d) É útil na construção do intervalo de confiança da curva sROC, descrita a seguir23.

Indica também a razão de verossimilhança positiva dividida pela negativa. Os valores de razão de chances de diagnóstico de cada estudo podem ser combinados por meio de métodos de efeitos fixos, tais como Mantel-Haenszel e métodos de efeitos aleatórios (DerSimonian e Laird)23. Em estudos epidemiológicos para fatores de risco de doenças raras ou pouco freqüentes, a razão de chances tem valor próximo ao risco relativo. No caso de estudos diagnósticos, as razões de chances geralmente são diferentes numericamente do risco relativo, porque resultados positivos não são eventos raros13.

Escores de efetividade ou diagnostic effectiveness scores O escore de efetividade quantifica o grau de sobreposição

de resultados entre doentes e não-doentes, e pode ser interpretado como o número de desvios padrão separando a média entre as duas curvas de distribuição (doentes e não-doentes, por exemplo) de resultados que se comportam como variável contínua. Ele pode ser obtido por meio de fórmula própria de cálculo ou a partir da razão de chances de diagnóstico23,24. É a medida da distância padronizada entre as médias de duas populações - também chamada de medida do tamanho do efeito ou medida de efetividade, que também pode ser avaliada por meio de modelos de efeitos fixos ou aleatórios17. É uma medida quantitativa que pode ser usada para comparar métodos diagnósticos ou para sumarizar resultados de estudos em meta-análises. Para mais detalhes de sua obtenção, sugerimos o trabalho de Hasselblad e Hedges24, que faz uma revisão do método. Assim como a curva sROC, descrita a seguir, o escore de efetividade fornece uma descrição da separação de duas distribuições de resultados de exames (entre doentes e não-doentes), independentemente da forma de distribuição dos resultados.

Curvas sroC ou curvas roC comuns ou sumarizadas - sroC curves

Os gráficos de dispersão podem ser usados para avaliar a heterogeneidade entre os estudos. O gráfico de dispersão no espaço ROC apresenta os estudos nos eixos FVP vs. FFP (fig. 1). Note-se que a curva ROC foi criada para resultados de exames que se comportam como variável contínua. Mas, nesse caso, cada ponto é o resultado combinado de FVP e FFP de cada estudo. Se os estudos utilizaram pontos de corte diferentes, espera-se que essa escolha determine maior ou menor sensibilidade. Ou se a sensibilidade e a especificidade dos estudos variaram por causas implícitas, influenciadas por outras co-variáveis11, supõe-se que os estudos se complementariam para ilustrar o desempenho diagnóstico do exame em diferentes espectros de formas clínicas ou populações. Se nesse gráfico, unindo-se os pontos que representam os estudos, surge uma curvatura semelhante a uma curva ROC, mais provavelmente a diferença entre os estudos é causada pelo ponto de corte do valor de referência do exame. Esta é outra forma de avaliação do efeito de limiar19. Leves divergências podem ocorrer ao acaso, mas pressupõe-se que outros tipos de vieses (seleção, delineamento etc.) aumentariam a variabilidade observada e



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causariam uma configuração mais dispersiva da representação dos estudos19. Os gráficos de dispersão em floresta (forest plots) e o gráfico de Galbraith também facilitam na visualização da heterogeneidade entre os estudos19. Assim, ao apresentar os estudos nos gráficos ou observar a distribuição dos resultados no espaço ROC, fornece-se uma idéia de heterogeneidade. Alem disso, após essa avaliação de heterogeneidade, pode-se utilizar o espaço ROC para construir uma curva ajustada que combina (meta-análise) os resultados dos estudos, a curva sROC, descrita a seguir.

A curva sROC (curva ROC comum ou sumarizada - summary ROC: sROC) é a estimativa de uma curva ROC comum ajustada para os resultados dos estudos no espaço ROC12. A curva sROC é recomendada para avaliar o desempenho de um teste diagnóstico, a partir de uma meta-análise25. Destacamos a curva sROC como a melhor opção de meta-análise quando há variação no ponto de corte do valor de referência do exame ou quando existem variações implícitas ou explícitas nos estudos que gerem diferenças de sensibilidade e especificidade13,19,23 (Gráf. 2). Por causa dessas variações freqüentemente encontradas neste tipo de estudos, as médias de sensibilidade e especificidade dos diversos estudos não refletem bem o desempenho do exame13.

A curva pode ser obtida a partir da razão de chances de diagnóstico (descrita no item “Razão de chances de diagnóstico”) considerando-se a magnitude da heterogeneidade entre os estudos. A razão de chances de diagnóstico global é

muito robusta para heterogeneidade e é homogênea quando não sofre variações relacionadas ao ponto de corte do exame em estudo25. A margem de erro padrão da curva é adequada quando os estudos são homogêneos e mostrou-se ser uma aproximação razoável para estudos heterogêneos25.

A área sob a curva (area under the curve - AUC) e o índice Q são sumários úteis da curva13,25. A área sob a curva pode ser utilizada se considerar a premissa de que os dados apresentam distribuição bilogística com variância igual e se houver homogeneidade entre os estudos na estimativa de razão de chances de diagnóstico19. Neste caso, utiliza-se o modelo de Moses11,25 que restringe a análise apenas aos pontos (estudos) localizados na região de interesse do espaço ROC, o que teoricamente poderia superestimar o desempenho do teste e, assim, não é aceito por todos autores13. Rutter e Gatsonis26 propuseram métodos para cálculo de uma curva sROC, levando em consideração as variações entre os estudos não apenas pelo limiar de corte, mas por meio de modelos hierárquicos13,23. O uso da área sob a curva sROC apresenta o risco de extrapolação além dos dados de sensibilidade e especificidade fornecidos pelos estudos, a menos que cada estudo tenha fornecido uma curva ROC, e que elas sejam realmente semelhantes19,23,26. Isso porque curvas de formas diferentes apresentam áreas diferentes. Para construção do modelo de regressão linear que precede a curva ROC, existe debate sobre utilizar ou não modelos ponderados pela variância e pelo tamanho da amostra (n) dos estudos. A

Gráfico 2 -Curva sROC hipotética; A curva sROC mostra a distribuição dos estudos (cada estudo é um ponto do gráfico de dispersão) mantendo a relação de interdependência entre sensibilidade e especificidade, que varia conforme o limiar de corte, implícita ou explicitamente.



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melhor opção é construir as duas curvas (uma com modelos ponderados e outra sem incluir o peso da variância e do n) e compará-las13. Apesar de tais limitações e dúvidas teóricas, a área sob a curva sROC é um dos métodos mais robustos e úteis para sumarizar os dados de estudos diagnósticos.

Como alternativa para avaliar globalmente o teste sumarizando a curva sROC, sugere-se a medida Q sumarizada, que avalia o ponto da curva sROC onde sensibilidade e especificidade são iguais. O valor de Q não varia conforme a heterogeneidade e é bastante robusto25. Equivale ao ponto de simetria da curva ROC13. A medida Q, com valores entre 0,5 e 1,0 (quanto maior, melhor), é uma medida global de eficácia do teste11. Essa medida sumarizada mostra o quanto mais próximo está o “ombro da curva” do canto superior esquerdo11. Se menor ou igual a 0,5, o teste não contribui para a avaliação, e quanto mais próxima de 1,0, melhor o desempenho do teste13. Assim como a área sob a curva, também avalia globalmente a eficácia do teste. Se forem avaliados pelo menos dez estudos, a distribuição de Q é gaussiana (normal)23. O valor de Q pode ser usado para comparar métodos ou verificar vieses, separando os estudos com problemas metodológicos em subgrupos e comparando seu valor de Q com o valor de Q dos outros subgrupos de estudos23. O erro padrão da AUC e o erro padrão de Q são próximos numericamente25. Quando o intervalo de confiança do valor de Q ou da AUC passam pelo 0,5, o exame não apresenta desempenho significativo e não contribui para a avaliação da doença.

Avaliar o efeito da variação da validade de cada estudo nas estimativas de desempenho diagnóstico

Ao avaliar a validade interna e externa de cada estudo e dos resultados combinados, é necessário decidir sobre como lidar com a heterogeneidade encontrada. Existem quatro opções para lidar com a heterogeneidade entre os estudos e interpretar variações de resultados:

1) Ignorar a heterogeneidade e utilizar métodos com efeitos fixos;

2) Utilizar testes estatísticos de heterogeneidade (são pouco sensíveis) e não combinar resultados se houver heterogeneidade;

3) Incorporar a heterogeneidade pelo uso de métodos com efeitos aleatórios; ou

4) Explicar as diferenças por meio de análises de subgrupos de estudos ou de meta-regressão, incluindo co-variáveis na análise.

Utilizando meta-análise, é possível determinar se as estimativas de desempenho dependem das características de delineamento do estudo. Separam-se subgrupos de estudos por característica de delineamento, analisando-os separadamente e em conjunto, avaliando-se em que magnitude a diferença de delineamento altera no desempenho do exame. Também é possível determinar se o desempenho diagnóstico difere em subgrupos definidos por características do paciente ou do exame utilizando a mesma técnica descrita27. Dessa maneira, é possível identificar áreas para pesquisa adicional12.

Por exemplo, um subgrupo de estudos apresenta viés de verificação (quando submete ao método padrão-ouro apenas os positivos mais os negativos com suspeita clínica), o que freqüentemente subestima o teste. Outro subgrupo de estudos apresenta viés de revisão (não avaliar o exame de forma mascarada para outros testes e para desfechos), o que tende a superestimar o teste. Agrupar esses estudos em escores de qualidade nem sempre é apropriado. Eles podem ser analisados separadamente por tipo de falha metodológica, analisando o que a falha provoca no desempenho do exame27. Assim, os resultados de medidas globais de desempenho podem ser comparados em cada subgrupo. Dessa forma, pode-se também avaliar o efeito da variação das características dos pacientes e do teste nas estimativas de desempenho12.

Em meta-análise comparativa de testes, é fundamental que os testes tenham sido realizados nos mesmos pacientes, ou pelo menos que os pacientes tenham sido aleatorizados para serem submetidos a cada teste12. Porém, na maioria das vezes, é impraticável ou antiético realizar todos os exames ou exames invasivos em todos os pacientes, sendo este tema controverso28. Na comparação de exames, existem técnicas de construção de curvas sROC dos exames isoladamente e em combinação, avaliando se a combinação dos exames aumenta o desempenho diagnóstico ou prognostico13,29.

interpretar os resultados avaliando o quanto se pode generalizar da meta-análise, conforme as características dos pacientes

Avaliar o quanto os resultados podem ser generalizados, conforme as características clínicas dos pacientes estudados em comparação com a população-alvo da aplicação da meta-análise ou a relação entre o desempenho do exame e o ano da publicação12. Concluir sobre possíveis aplicações em populações específicas. Além disso, gerar novas hipóteses a serem pesquisadas é uma importante contribuição.

Comentários sobre a forma de publicação da meta-análise

Em analogia com a conferência Quality of Reporting of Meta-analysis (QUOROM)6 para publicação de meta-análises de estudos de intervenção terapêutica, deve-se, na publicação de resultados de meta-análise de estudos diagnósticos e prognósticos, descrever detalhadamente a metodologia, deixando explícita cada etapa do processo18. O título deve identificar o trabalho como meta-análise ou como revisão sistemática. O resumo deve ser estruturado com descrição dos seguintes aspectos: a questão clínica, as fontes e bases de dados, os métodos de revisão e seleção da literatura e de síntese quantitativa dos dados de forma reprodutível, os resultados com estimativas e intervalos de confiança, e a conclusão com os resultados principais. A introdução deve contextualizar e fundamentar o objetivo. A metodologia deve detalhar as fontes e a forma de busca, o período e idioma, os critérios de seleção dos estudos, a forma de avaliação de viés de publicação, a avaliação de qualidade e validade metodológica dos estudos, a forma de extração dos dados



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idealmente por dois pesquisadores, as características dos estudos, a forma de avaliação da heterogeneidade e a forma de sintetizar matematicamente os dados. Os resultados devem apresentar o fluxo da revisão conforme a figura 2, as características dos estudos29,30 avaliando a distribuição por idade, sexo, forma de diagnóstico ou seleção de pacientes, co-variáveis relevantes, tempo de seguimento, tamanho da amostra6 (tab. 2), e as estimativas de desempenho diagnóstico ou prognóstico, com os devidos intervalos de confiança. Na discussão, sumarizar os pontos-chave, discutir as inferências clínicas com base na validade interna e externa, interpretar os resultados à luz da totalidade das evidências, descrever as limitações e os potenciais vieses, especialmente o viés de publicação, e sugerir estudos futuros6.

ConclusãoRevisões sistemáticas da literatura de uma questão

claramente formulada, com técnica de busca e seleção de artigos bem planejada, são ferramentas extremamente úteis em pesquisa sobre métodos diagnósticos ou prognósticos. Em alguns casos, é possível compilar os dados por meio de técnicas estatísticas, aumentando o poder das estimativas de desempenho diagnóstico do exame na pesquisa primária. Por meio da análise crítica dos vieses, essas técnicas

fornecem informações que podem ser úteis para a prática clínica e para a formulação de questões a serem testadas em novos estudos.

AgradecimentosAgradecemos a revisão do texto e as sugestões da Prof.

Carisi A. Polanczyk, da Universidade Federal do Rio Grande do Sul. O trabalho foi parcialmente financiado pelo Conselho Nacional de desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq) e pela Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (Capes).

Potencial Conflito de InteressesDeclaro não haver conflito de interesses pertinentes.

Fontes de FinanciamentoO presente estudo foi parcialmente financiado por CNPq

e CAPES.

Vinculação AcadêmicaEste artigo é parte de tese de Doutorado de Marcos Roberto

de Sousa pela Universidade Federal de Minas Gerais.

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Semana de 05/09/11 a 11/09/11

Tema 6: Aplicação da epidemiologia para avaliação de programas e políticas de saúde


Nesta unidade a avaliação em saúde estará em destaque! Trata-se de um vasto campo

de importância fundamental para o aprimoramento da atenção à saúde que traz como desafio

a produção de um conhecimento que propicie uma utilização no contexto em que foi gerado.

Este é um tema amplo e que pressupõe diversos tipos de abordagens metodológicas e

não se restringe à abordagem quantitativa, característica da epidemiologia.

Na biblioteca estão disponíveis alguns textos que tratam esta questão de forma mais

detalhada. Especialmente queremos destacar a importância da avaliação da qualidade da

atenção médica proposta por Donabediane da avaliação tecnológica em saúde, que toma

como seu campo de investigação e prática o desenvolvimento científico e tecnológico, a

inovação, produção, incorporação e utilização de tecnologias em saúde, abordados com muita

propriedade nos textos de Novaes (1996, 2004). Considerando que a qualidade da atenção à

saúde oferecida às populações é uma questão de natureza ética, reforça-se a importância

deque os gestores procedam à tomada de decisão em saúde baseadas em conhecimentos

abrangentes em relação às necessidades de saúde da população e às opções disponíveis para

a decisão.

Tomando como foco a contribuição da epidemiologia para a avaliação em saúde

ressaltaremos nesta unidade alguns aspectos: o conceito, tipos de avaliação em saúde e a

construção de indicadores de avaliação.

Mãos à obra!

Referência do texto 6.1: FRIAS, PG et al Atributos da qualidade em Saúde. In: SAMICO, I,

FELISBERTO, E, FIGUEIRÓ, AC, FRIAS, PG. Avaliação em Saúde: Bases conceituais e

operacionais. Rio de Janeiro: Medbook, 2010. P 43-55.



7


ARTIGO ARTICLE

Epidemiologia e avaliação em serviços deatenção médica: novas tendências na pesquisa

Epidemiology and assessment of health careservices: new research trends

Departamento de MedicinaPreventiva,Faculdade de Medicina,Universidade de São Paulo.Av. Dr. Arnaldo 455,São Paulo, SP 01246-903, Brasil.

H. Maria Dutilh Novaes

Abstract This article begins by analyzing the difficulty that Clinical Medicine, Epidemiology,and Health Planning and Administration have in dealing with the dynamic, complex social di-mensions characterizing the technological organization of the diagnostic and therapeuticprocess, necessary for the production of health services’ knowledge about diseases, a difficultywhich has become more evident with the increasingly frequent and varied assessments in healthcare. The latest tendencies in “health services research” are analyzed, along with a priorization ofeffectiveness and outcomes, seeking to respond to the identified problems through a redefinitionof objects and methodologies.Key words Health Care; Epidemiology; Health Services; Assessment of Health Services

Resumo O artigo parte da constatação de uma dificuldade, por parte da Clínica, Epidemiolo-gia, Planejamento e Administração, em incorporar as dimensões de processos sociais dinâmicose complexos que caracterizam a organização tecnológica do diagnóstico e da terapêutica en-quanto meio para a produção do conhecimento sobre as doenças nos serviços de saúde; tal difi-culdade torna-se mais evidente com o desenvolvimento de avaliações mais abrangentes. Analisaa seguir as novas tendências internacionais de investigação no campo da “pesquisa em serviçosde saúde”, com a priorização das dimensões de efetividade e “resultados” da atenção médica, queprocuram responder às dificuldades apontadas, a partir de uma redefinição de objeto e de meto-dologias.Palavras-chave Atenção Médica; Epidemiologia; Serviços de Saúde; Avaliação de Serviços



NOVAES, H. M. D.8


Parte importante da informação construídapela Clínica e reutilizada em uma dimensãocoletiva pela Epidemiologia, dados de mortali-dade, morbidade, a presença nas populaçõesde fatores considerados como de “risco” para oadoecer, constitui-se também em uma das fon-tes fundamentais de dados para o desenvolvi-mento de avaliações de diferentes ordens, nosserviços de saúde.

A realização destas avaliações, mais fre-qüentes atualmente, tem tornado evidente queestas informações são fortemente influencia-das pela variabilidade, ou inconstância, na uti-lização dos processos tecnológicos de diagnós-tico e terapêutica na apreensão de problemasde saúde aparentemente semelhantes, em es-pecíficos sistemas e serviços de saúde. Ou seja,um processo que, de início, partia do que pare-cia ser um uso instrumental de uma informa-ção, apoiada em um conhecimento tomado co-mo invariante, termina por evidenciar algumasdificuldades nos pressupostos que lhe davamgarantia.

Não se está tratando aqui de situações,muito freqüentes no Brasil, em que as condi-ções de “normalidade” na atenção médica exis-tente, tal como definidas pela própria Medici-na, não estão atendidas, e que, uma vez supe-radas, significariam o fim dos problemas. Oponto em questão é a identificação de dificul-dades nos processos de produção de conheci-mentos na Clínica e na Epidemiologia, a partirdo aprofundamento de um conhecimento so-bre as condições de produção do reconheci-mento das doenças nos indivíduos, hoje ope-rada nos serviços médicos.

Constatar que o que acontece no exercíciocotidiano dos processos diagnósticos e tera-pêuticos nos serviços não adere exatamenteaos preceitos científicos que supostamente onormatizam, é motivo de permanente insatis-fação para as várias áreas do conhecimentoque têm os serviços de saúde como meio oufim. Insatisfação esta ainda mais acentuada doque aquela habitualmente encontrada nas so-ciedades contemporâneas, quando forçadas aconstatar que a ciência e a tecnologia têm umgrande poder de intervenção sobre o mundoreal, mas não o controlam de forma absoluta,não são capazes de criar uma nova realidade,completamente racionalizada e imune a qual-quer tipo de perturbação.

O desapontamento com os profissionais,com as tecnologias e também com os pacien-tes é geral, pois eles raramente se comportamcomo se acredita que deveriam, e é fácil com-preender por que a frustração é maior, em es-pecial na questão da saúde, da vida e da morte.

O desencanto ocorre mesmo quando existemas condições necessárias para o que hoje éconsiderado normalidade institucional na áreada saúde (Novaes & Novaes, 1994).

Entre as áreas que tomam os serviços desaúde como seu território na produção de co-nhecimentos ou práticas, interessa aqui identi-ficar como a Clínica, Epidemiologia, Planeja-mento e Administração têm lidado com estadificuldade.

A Clínica busca livrar-se do impasse procu-rando incessantemente a objetivação biológicada doença, que, ainda que não leve à elimina-ção da subjetividade do paciente e do médico,permita o seu controle, a sua subordinação(Novaes, 1987). A Epidemiologia procura, atra-vés de métodos cada vez mais sofisticados doponto de vista da análise quantitativa, a causa,ou causas, verdadeira das doenças ou agravos,livrando-as dos fatores de confusão, ou seja, daconfusa realidade (Renton, 1994). A Adminis-tração e Planejamento, mesmo depois de seconvencer da inconveniência de tratar os ser-viços de saúde como fábricas, procura contro-lá-los através de técnicas progressivamentemais diversificadas e elaboradas, que não abdi-cam, no entanto, do seu caráter de serem“ações racionais em busca de um fim”, a cons-trução de uma certa ordem (Malik, 1992).

Ou seja, estas áreas que operam diretamen-te nos serviços de saúde, que são sempre con-cretos, específicos e inerentemente “falíveis”,não os vêem como tal, buscando neles apenaso seu projeto idealizado. Em certa medida, po-de-se dizer que são eles, os serviços, transpa-rentes.

Estas observações não se constituem emcríticas, no sentido de apontar defeitos passí-veis de correção, desde que alguém assim o de-sejasse, e dispusesse do poder exigido, masbuscam identificar a forma pela qual cada umadestas áreas tem operado na necessária cir-cunscrição do seu objeto e das suas práticas,processo no qual inevitavelmente certos parâ-metros se constituem em elementos invarian-tes. A dificuldade está na definição do universoda construção do conhecimento, sempre teóri-co, sem incorrer no erro de reconstruir o obje-to que se pretende conhecer, dilema antigo(Samaja, 1993; Castiel, 1994).

No entanto, novas necessidades históricastêm provocado uma rediscussão das relaçõesexistentes entre a produção do conhecimentonestas áreas e a sua inserção na dinâmica social,e em particular a sua responsabilidade frente àpossibilidade de uma participação efetiva dosserviços de saúde na determinação dos níveisde saúde e de doença da população. Ou, colo-




cando de uma forma mais restrita: qual é a realcontribuição que o conhecimento clínico, epi-demiológico e administrativo podem dar paraproduzir uma maior qualidade e melhores re-sultados nos serviços de saúde?

Para a prática médica, de que adianta umaeficácia em um procedimento diagnóstico outerapêutico quando ele não poderá ser efetivo,já que a sua condição de veracidade pressupõetal descolamento do real que inviabiliza o seuaproveitamento? Não seria mais apropriadobuscar conhecer não mais “A” eficácia, entida-de abstrata, mas uma efetividade padronizável,especificada, porém não restrita, capaz de ga-rantir uma reprodutibilidade e um sentido?

O mal-estar em relação à Medicina Clínicatem se traduzido no crescimento de terapiasque se colocam como alternativas, todas pro-metendo o reconhecimento dos indivíduos co-mo sujeitos únicos, ainda que, ao mesmo tem-po, acenem com a eficácia absoluta das suaspráticas (Novaes, 1989). No interior da práticaclínica dominante, desenvolvem-se movimen-tos pela “socialização” e “humanização” da Me-dicina, termos um tanto ambíguos, mas quetraduzem a percepção da dificuldade em tran-sitar de uma célula para uma individualidade,além de identificar quase que imediatamente osaber clínico com as formas específicas de or-ganização da atenção à saúde (Clark et al., 1991;Pitta, 1990).

Já para a Saúde Coletiva/Saúde Pública, pa-ra que serve um conhecimento que rejeita acomplexidade do real, ao necessitar sempre decondições experimentais, controladas, parapoder ser produzido (Dean, 1994)? Este conhe-cimento, neste movimento, não tem, então, ne-nhum tipo de compromisso com os problemasaos quais ela, Saúde Pública, deve responder.

Os questionamentos colocados para a ver-tente mais “positivista” ou “cientificista” da Epi-demiologia, no que diz respeito à sua “omissão”política e ética, têm se traduzido na formaçãode algumas propostas alternativas, de impactovariável: epidemiologia social, crítica, realista(Weed, 1988; Almeida Filho, 1989; Castiel, 1994;Renton, 1994).

Para os serviços de saúde, qual a real utili-dade de teorias organizacionais e práticas cor-respondentes, que tomam os problemas do seucotidiano como meros “acidentes de percurso”no caminho rumo à perfeição? Na Administra-ção e Planejamento vicejam hoje propostas pa-ra a garantia de qualidade nos serviços, a seralcançada de várias formas. No entanto, umacerta confusão na tradução do Inglês para o Por-tuguês de uma das propostas mais importan-tes não deixa de ser significativa: de “Total Qua-

EPIDEMIOLOGIA E AVALIAÇÃO EM SERVIÇOS DE ATENÇÃO MÉDICA 9

lity Control” passou-se para o “Controle de (da)Qualidade Total” (Ishikawa, 1993).

Tem sido apontada como razão maior paraestes questionamentos o enorme significadoque a atenção à saúde, e em particular a aten-ção médica, tem nas sociedades contemporâ-neas, tanto nas suas dimensões econômicas,quanto políticas, sociais, culturais etc. Está-seem uma fase posterior àquela da constataçãoda medicalização da sociedade, ou da politiza-ção da Medicina, quando esta ainda era capazde causar um certo espanto. O cuidado com asaúde, e suas conseqüências sobre a organiza-ção social, avolumaram-se de tal forma que,em algumas circunstâncias, de convenientespassaram a ameaçadoras, para os demais seto-res da vida econômica. Tornou-se agora impe-rativo conhecer melhor o que acontece de fatonos serviços de saúde, qual a sua real partici-pação na dinâmica social, e quais os seus resul-tados, ou efeitos, tanto positivos quanto nega-tivos, para os indivíduos e para o coletivo.

Uma das formas de captar este novo olharsobre os serviços de saúde, e de suas relaçõescom a Clínica, a Epidemiologia e a Administra-ção e Planejamento, é através dos movimentosnas instituições de financiamento de pesqui-sas, tanto no que diz respeito aos temas reco-nhecidos como questões legítimas, quanto aoestabelecimento de priorizações, que se tradu-zem na criação de programas específicos e in-versões diferenciadas.

No Brasil, dadas as características do nossodesenvolvimento em Ciência e Tecnologia emSaúde (Guimarães & Vianna, 1994), não se fazpossível captar este movimento, até porque ocompromisso econômico e social com a aten-ção à saúde ainda está incompleto. Já nos Esta-dos Unidos, mostra-se bastante interessante,para a análise que aqui se pretende desenvol-ver, acompanhar os direcionamentos que a“pesquisa em serviços de saúde” (“health servi-ces research”) vem apresentando desde o seuinício, na década de 50, e as suas articulaçõescom a pequisa clínica, epidemiológica e orga-nizacional.

Em 1992, a Organização Panamericana deSaúde publicou uma antologia sobre a investi-gação em serviços de saúde (White, 1992), emque é possível acompanhar a dinâmica do queé considerado, pelos seus editores, um campomultidisciplinar de pesquisa, e não uma espe-cialidade baseada em disciplinas.

Os textos selecionados da década de 50 uti-lizam-se do método epidemiológico para quan-tificar as práticas clínicas, já constatando umavariabilidade no seu padrão, de acordo com otipo de população atendida, características



NOVAES, H. M. D.10


deverá apoiar pesquisas que se utilizam do co-nhecimento já existente. Tal conhecimento serácomplementado, quando necessário, através dacoleta de dados primários, para determinar aefetividade e qualidade geral dos processosdiagnósticos nos serviços e produzir recomen-dações que possam orientar as intervenções so-bre os problemas identificados, ou seja, que en-curtem o caminho entre o saber e a prática, oua ciência e a política (Anderson, 1994).

Como meio para o desenvolvimento destesestudos, estimula-se o uso das bases de dadossecundários, agora existentes em larga escala epossíveis de serem manuseados, face ao desen-volvimento da informática. Imagina-se assimque será possível fazer a transição, com rela-tiva facilidade, de um conhecimento da eficá-cia, apoiada em estudos clínicos randomiza-dos, para o de efetividade. E, melhor ainda,passar de um universo de análise que, aindaque coletivo, é restrito para uma base quasepopulacional, dado o consumo quase univer-sal de serviços de saúde (Fitzmaurice, 1992;Grady & Schwartz, 1993).

Desde então, observa-se, na literatura, umaprodução considerável em torno destas ques-tões. De um lado, uma preocupação com a uti-lização mais intensiva e, por assim dizer, mais“científica” do conhecimento existente, atravésde uma maior sistematização das revisões daliteratura e as meta-análises (Dickersin & Ber-lin, 1992). Ainda em uma dimensão metodoló-gica, ocorre um aprimoramento no manuseiodas bases de dados clínicas, administrativas epopulacionais, e a construção de métodos e in-dicadores que permitam pensar, com estes da-dos, as efetividades, os resultados, ou a quali-dade dos serviços (Robinson, 1994; Gill et al.,1993; Iezzoni, 1992; Lauderdale et al., 1993;Maklan et al., 1994; Selby, 1994; DesHarnais etal., 1988).

Por outro lado, é possível constatar umaampliação na conceituação de efetividade, re-sultado e qualidade, que não deve limitar-se auma perspectiva clínica biológica, e de doença,mas incluir dimensões da subjetividade e his-toricidade, o que significa pensar também emsaúde e qualidade de vida, e ser capaz de cap-tar os processos diagnósticos e terapêuticos daforma mais ampliada (Guyatt et al., 1993; Or-chard, 1994; Pope & Mays, 1993).

Em uma publicação recente (Goldberg &Cummings, 1994), os responsáveis por 14 gran-des projetos financiados pela AHCPR, conheci-dos como “Patient Outcomes Research Teams-PORTs”, base de sustentação para o estudo daefetividade médica, apresentam seus resulta-dos para a doença prostática, infarto agudo do

profissionais e institucionais, com análises ain-da bastante atuais. O que é próprio do períodoé uma certa conclusão geral que predomina,quando se afirma que, com os instrumentosapropriados, não é dificil reconhecer a realida-de, e que a Medicina, desde que adequada-mente ensinada e vigiada, pode ser científica.

É na década de 60 que A. Donabedian pro-põe a avaliação da qualidade da atenção médi-ca (Donabedian, 1966), por meio de um mode-lo que sistematiza os atributos que traduzem aqualidade nos serviços (eficácia, efetividade,eficiência, otimização, aceitabilidade, legitimi-dade e eqüidade) e as etapas da sua constru-ção/produção, através das quais ela pode sermedida (de estrutura, processo e resultado)(Donabedian, 1988, 1990). Significativamente,este autor, bem como os demais que trabalhamcom qualidade, só passa a ser amplamente di-fundido a partir da década de 80, já como partedo movimento de decepção/revalorização dosserviços de saúde.

Em 1968, cria-se, nos Estados Unidos, o“National Institute of Health Services Re-search”, que passa a financiar parte importantedas pesquisas clínicas, epidemiológicas e orga-nizacionais, que tomam os serviços de saúdecomo campo de investigação.

A década de 70 é marcada, em todo o mun-do, ainda que com intensidade e característi-cas diferenciadas, pela expansão da atençãomédica, no que diz respeito à cobertura, espe-cialização e densidade tecnológica. Os fatoresdeterminantes destes processos foram ampla-mente analisados, com enfoques teórico-me-todológicos diversos, e fazem parte de umaconjuntura que levou, entre outros aconteci-mentos, ao redimensionamento da Saúde Co-letiva no Brasil.

Desenvolve-se, então, neste período, a“avaliação tecnológica em saúde”, que tomacomo seu campo de investigação e prática odesenvolvimento científico e tecnológico, ainovação, produção, incorporação e utilizaçãode tecnologias em saúde, lançando mão, entreoutros dados, das informações produzidas pe-la Clínica e Epidemiologia relativas aos servi-ços de saúde (Banta & Luce, 1993). Cria-se as-sim, por exemplo, em 1977, nos “National Ins-titutes of Health-NIH”, a “Office of Medical Ap-plications and Research-OMAR”, que deverádesenvolver conferências de consenso sobrequestões consideradas importantes, mas semfazer pesquisas próprias, apenas apoiando-seno conhecimento existente (Dans, 1993).

Finalmente, surge em 1989, sustentada porgrandes expectativas políticas, a “Agency forHealth Care Policy and Research-AHCPR”, que



EPIDEMIOLOGIA E AVALIAÇÃO EM SERVIÇOS DE ATENÇÃO MÉDICA 11


te, financeiros, não levou a um conhecimentoverdadeiro sobre as doenças (Anderson, 1994;Epstein, 1990). O próprio prontuário médicotambém é freqüentemente criticado como fon-te de informação, e recomenda-se a utilizaçãode um instrumento de registro próprio para osdados da pesquisa.

No entanto, mesmo para estes grupos, éinegável que nestas condições jamais será viá-vel estudar todos os procedimentos e tecnolo-gias hoje em uso na atenção médica; será tam-bém impossível para a epidemiologia conhe-cer, com a verdade desejada, a incidência, pre-valência ou mortalidade de grande parte dasdoenças.

Como ficamos? Ficamos onde sempre esti-vemos, em um movimento dialético perma-nente entre opostos, que neste caso pode serpensado como estar se dando entre o objetivis-mo e o relativismo, em que a maior riqueza e apossibilidade de construção de um conheci-mento que faça parte da sua história está nasua própria dinâmica.

miocárdio, diabetes, fratura de bacia, pneumo-nia, parto, catarata, doença biliar, entre outros,no que diz respeito à determinação da efetivi-dade de alguns procedimentos, à criação de“clinical guidelines” e a sua disseminação en-tre os profissionais. Ainda que identifiquem di-ficuldades conceituais e metodológicas a se-rem superadas, confirmam a importância eviabilidade da proposta inicial da Agência. Empaíses como o Canadá, onde o sistema de saú-de oferece uma cobertura completa à popula-ção, a exeqüibilidade deste tipo de proposta pa-rece ainda maior (Roos & Shapiro, 1994; Froh-lich et al., 1994; Dussault, 1995).

Esta opinião não é unânime, até porque ofinanciamento destes projetos implicou o redi-recionamento de recursos anteriormente apli-cados em programas mais “tradicionais”. Epi-demiologistas importantes advertem que, apóscinco anos e os 200 milhões de dólares investi-dos, a utilização de bases de dados secundá-rios, construídos com objetivos outros que nãode pesquisa, administrativos e, principalmen-

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GABINETE DO MINISTRO

PORTARIA Nº 2.669, DE 3 DE NOVEMBRO DE 2009

Publicada no DOU de 06 de novembro de 2009

Estabelece as prioridades, objetivos, metas e indicadores de monitoramento e avaliação

do Pacto pela Saúde, nos componentes pela Vida e de Gestão, e as orientações, prazos e

diretrizes do seu processo de pactuação para o biênio 2010 - 2011.

O MINISTRO DE ESTADO DA SAÚDE, no uso de suas atribuições previstas no

inciso II do parágrafo único do art. 87 da Constituição, e Considerando as Diretrizes

Operacionais do Pacto pela Saúde, instituídas pela Portaria nº 399/GM, de 22 de

fevereiro de 2006, segundo as quais o Pacto pela Vida se traduz no compromisso entre

os gestores do Sistema Único de Saúde (SUS) em torno de prioridades que apresentam

impacto sobre a situação de saúde da população brasileira;

Considerando que o monitoramento do Pacto pela Saúde deve ser orientado pelos

indicadores, objetivos, metas e responsabilidades que compõem o Termo de

Compromisso de Gestão, conforme instituído no art. 14 da Portaria nº 699/GM, de 30

de março de 2006;

Considerando a Portaria nº 3.176/GM, de 24 de dezembro de 2008, que aprova

orientações acerca da elaboração, da aplicação e do fluxo do Relatório Anual de Gestão;

e

Considerando a decisão do Plenário da Comissão Intergestores Tripartite (CIT), de

pactuação do documento "Interface dos Instrumentos do Sistema de Planejamento e dos

Instrumentos de Pactuação do SUS", em reunião ocorrida dia 27 de agosto de 2009,

resolve:

Art. 1º As prioridades do Pacto pela Saúde, no componente Pacto pela Vida, para o

biênio 2010 - 2011 serão as seguintes:

I - atenção à saúde do idoso;

II - controle do câncer de colo de útero e de mama;

III - redução da mortalidade infantil e materna;

IV - fortalecimento da capacidade de respostas às doenças emergentes e endemias, com

ênfase na dengue, hanseníase, tuberculose, malária, influenza, hepatite e aids;



V - promoção da saúde;

VI - fortalecimento da atenção básica;

VII - saúde do trabalhador;

VIII - saúde mental;

IX - fortalecimento da capacidade de resposta do sistema de saúde às pessoas com

deficiência;

X - atenção integral às pessoas em situação ou risco de violência; e

XI - saúde do homem.

Art. 2º Define-se o conjunto de prioridades, objetivos, metas e indicadores de

monitoramento e avaliação do Pacto pela Saúde, nos componentes pela Vida e de

Gestão, para o biênio 2010-2011, conforme Anexo a esta Portaria.

§ 1º As prioridades, objetivos, metas e indicadores dos Pactos pela Vida e de Gestão

representarão o compromisso entre os gestores do SUS em torno de prioridades que

impactam nas condições de saúde da população.

§ 2º O documento de orientações acerca dos indicadores de monitoramento e avaliação

do Pacto pela Saúde, nos componentes pela Vida e de Gestão, estará disponível no

endereço eletrônico: www.saude.gov.br/sispacto.

Art. 3º As metas nacionais para o biênio 2010-2011, constantes do Anexo a esta

Portaria, servirão de referência para a definição das metas estaduais, do Distrito Federal

(DF) e dos Municípios, devendo ser respeitadas as tendências estabelecidas nas metas

Brasil.

§ 1º As metas estaduais e do DF devem manter coerência com as metas nacionais,

observadas as especificidades regionais e respeitadas as tendências estabelecidas nas

metas Brasil.

§ 2º As metas municipais devem manter coerência com as metas estaduais, observadas

as especificidades locais e respeitadas as tendências estabelecidas nas metas Brasil.

Art. 4º A pactuação das prioridades, objetivos, metas e indicadores entre União, Distrito

Federal e Estados, para o biênio 2010- 2011, deve seguir as orientações e prazos

previstos nesta Portaria.



§ 1º Caberá aos Estados pactuar na Comissão Intergestores Bipartite (CIB) as

prioridades, objetivos, metas e indicadores do Pacto pela Saúde, nos componentes pela

Vida e de Gestão, correspondentes à esfera estadual, até 30 de novembro de 2009.

§ 2º As Secretarias Estaduais de Saúde (SES) deverão formalizar as prioridades,

objetivos, metas e indicadores pactuados, até 16 de dezembro de 2009, mediante

registro e validação no sistema SISPACTO, disponível no endereço eletrônico:

www.saude.gov.br/sispacto.

§ 3º Após a formalização no Sistema do Pacto pela Saúde (SISPACTO) pelas SES,

caberá ao Ministério da Saúde (MS) homologar as metas estaduais pactuadas.

§ 4º Caso o MS identifique a existência de pactuação de metas estaduais que não

tenham coerência com as metas nacionais ou com a tendência estabelecida nas metas

Brasil, deverá formalizar à SES proposta de adequação, mediante justificativa técnica,

por meio do sistema SISPACTO.

§ 5º Após a finalização do processo de pactuação das metas estaduais, a Secretaria

Estadual de Saúde procederá à abertura do sistema SISPACTO para o preenchimento

pelos Municípios.

§ 6º As metas estaduais e do Distrito Federal, para o biênio 2010-2011, serão

encaminhadas à CIT, para homologação na 1ª reunião ordinária de 2010.

Art. 5º As prioridades, objetivos, metas e indicadores do Pacto pela Saúde, nos

componentes pela Vida e de Gestão, correspondentes à esfera municipal e referentes ao

biênio 2010-2011, devem ser pactuados na CIB, até 29 de janeiro de 2010.

§ 1º Cabe ao Município propor as metas a serem alcançadas, observando as

especificidades locais, mantendo coerência com as metas pactuadas pelo Estado e

seguindo a tendência estabelecida nas metas Brasil.

§ 2º Após a definição das metas municipais, a Secretaria Municipal de Saúde (SMS)

deve preencher e validar a planilha de metas no sistema SISPACTO, até 26 de fevereiro

de 2010.

§ 3º Após registro e validação no SISPACTO pelas SMS, a SES deverá homologar as

metas municipais pactuadas.

Art. 6º Por ocasião da elaboração da Programação Anual de Saúde (PAS) de 2011, as

metas pactuadas poderão sofrer ajustes, baseados nas recomendações do Relatório

Anual de Gestão.



Parágrafo único. As metas ajustadas devem ser formalizadas pelos gestores do SUS,

mediante registro e validação no SISPACTO, permitindo o monitoramento por parte do

Ministério da Saúde, das Secretarias de Saúde dos Municípios, dos Estados e do Distrito

Federal.

Art. 7º Os resultados da pactuação de prioridades, objetivos, metas e indicadores de

monitoramento e avaliação do Pacto pela Saúde, nos componentes pela Vida e de

Gestão, relativos ao ano anterior, expressos no Relatório Anual de Gestão, deverão ser

registrados no sistema SISPACTO pelos Municípios, Estados, Distrito Federal e União.

Art. 8° Esta Portaria entra em vigor na data de sua publicação.

JOSÉ GOMES TEMPORÃO



ANEXO PACTUAÇÃO DE PRIORIDADES, OBJETIVOS, METAS E INDICADORES DO PACTO PELA SAÚDE, NAS DIMENSÕES PELA VIDA E DE GESTÃO, PARA O BIÊNIO 2010-2011.

PACTO PELA VIDA META BRASIL PRIORIDADES OBJETIVOS 2010 2011

INDICADOR FONTE MÉTODO DE CÁLCULO

1.Atenção à saúde do idoso.

Promover a formação e educação permanente dos profissionais de saúde do SUS na área de saúde da pessoa idosa.

Redução em 2% da taxa de internação hospitalar em pessoas idosas por fratura de fêmur.

Redução em 2% da taxa de internação hospitalar em pessoas idosas por fratura de fêmur.

1. Taxa de internação hospitalar em pessoas idosas por fratura de fêmur.

SIH IBGE

Número de internação hospitalar por fratura de fêmur em pessoas com 60 anos ou mais (por local de residência) x 10.000 / Total da população com 60 anos e mais. OBS: Lista Morb CID-10: Fratura do Fêmur.

Ampliar a oferta do exame preventivo do câncer do colo do útero visando alcançar uma cobertura de 80% da população alvo.

Razão entre exames citopatológicos do colo do útero na faixa etária de 25 a 59 anos e a população alvo, em determinado local e ano ≥ 0,20.

Razão entre exames citopatológicos do colo do útero na faixa etária de 25 a 59 anos e a população alvo, em determinado local e ano ≥ 0,23.

2 - Razão entre exames citopatológicos do colo do útero na faixa etária de 25 a 59 anos e a população alvo, em determinado local e ano.

SISCOLO IBGE

Número de exames citopatológicos do colo do útero, em mulheres na faixa etária de 25 a 59 anos, em determinado local e ano / População feminina, na faixa etária de 25 a 59 anos, em determinado local e ano.

Tratar/seguir as lesões precursoras do câncer do colo do útero no nível ambulatorial.

100% de seguimento/tratamento informado de mulheres com diagnóstico de lesões intraepiteliais de alto grau do colo do útero.

100% de seguimento/tratamento informado de mulheres com diagnóstico de lesões intraepiteliais de alto grau do colo do útero.

3 - Percentual de seguimento/tratamento informado de mulheres com diagnóstico de lesões intraepiteliais de alto grau do colo do útero.

SISCOLO

Nº de mulheres com diagnóstico de lesão intraepitelial de alto grau com seguimento informado, em determinado ano e local / Nº total de mulheres com diagnóstico de lesão intraepitelial de alto grau, em determinado ano e local x 100. (¹ No numerador é preciso excluir o número de mulheres sem informação de seguimento).

2.Controle do câncer de colo de útero e de mama.

Ampliar a oferta de mamografia visando alcançar uma cobertura de 60% da população alvo.

Razão entre mamografias realizadas nas mulheres de 50 a 69 anos e a população feminina nesta faixa etária, em determinado local e ano ≥0,12.

Razão entre mamografias realizadas nas mulheres de 50 a 69 anos e a população feminina nesta faixa etária, em determinado local e ano ≥0,16.

4 - Razão entre mamografias realizadas nas mulheres de 50 a 69 anos e a população feminina nesta faixa etária, em determinado local e ano.

SIA SISMAMA

IBGE

Número de mamografias realizadas na faixa etária de 50 a 69 anos, em determinado local e ano / População feminina nesta faixa etária, em determinado local e ano.

SVS Método MIX: 1) Cálculo direto: dados de óbitos e nascidos vivos dos bancos de dados SIM e SINASC, para os estados PR,SC,RS, SP, RJ, ES, DF e MS. 2) Cálculo indireto: estimativas do IBGE para os demais estados. Cálculo:

Reduzir a mortalidade infantil em 2,4%. Reduzir a mortalidade infantil em 2,4%. 5 - Taxa de mortalidade infantil.

Para municípios com população acima de 80.000 hab: Nº de óbitos de crainças residentes com menos de um ano de idade / Nº total de nascidos vivos de mães residentes x 1000 Para municípios com menos de 80.000 hab: Número absoluto de óbitos residentes menores de um ano de idade.

Reduzir a mortalidade infantil neonatal em 3%.

Reduzir a mortalidade infantil neonatal em 3%.

5.a - Taxa de mortalidade infantil neonatal.

Para municípios com população acima de 80.000 habitantes: Nº. de óbitos de crianças residentes menores de 28 dias /Nº. de nascidos vivos de mães residentes x 1000. Para municípios com menos de 80.000 habitantes: Número absoluto de óbitos de crianças residentes menores de 28 dias de idade.

Reduzir a mortalidade infantil.

Reduzir a mortalidade infantil pós-neonatal em 3%.

Reduzir a mortalidade infantil pós-neonatal em 3%.

5.b - Taxa de mortalidade infantil pós-neonatal.

SIM SINASC

IBGE

Para municípios com população acima de 80.000 habitantes: Nº.de óbitos de de crianças residentes de 28 a 364 dias de vida completos / Nº. total de nascidos vivos de mães residentes x 1.000. Para municípios com menos de 80.000 habitantes: Número absoluto de óbitos de crianças residentes entre 28 e 364 dias de idade completos.

Investigar no mínimo 50% de óbitos de mulheres em idade fértil e maternos.

Investigar no mínimo 60% de óbitos de mulheres em idade fértil e maternos.

6 - Proporção de óbitos de mulheres em idade fértil e maternos investigados.

SIM Nº de óbitos de mulheres de 10 a 49 anos e maternos notificados no módulo de investigação de óbitos do SIM / Total de óbitos de mulheres de 10 a 49 anos e maternos residentes x 100.

3.Redução da mortalidade infantil e materna.

Reduzir a mortalidade materna

Reduzir em 15% o número de casos de sífilis congênita .

Reduzir em 15% o número de casos de sífilis congênita .

7 - Incidência de Sífilis Congênita. SINAN Somatório anual do número de casos novos de sífilis congênita em menores de 1 ano de idade em residentes.

Reduzir a letalidade dos casos graves de dengue.

Taxa de letalidade das formas graves da dengue ≤ 2 %.

Manutenção da taxa de letalidade das formas graves da dengue ≤ 2 %.

8 - Taxa de letalidade das formas graves de dengue (Febre Hemorrágica da Dengue - FHD /Síndrome do Choque da Dengue - SCD /Dengue Com Complicações - DCC).

SINAN Nº de óbitos por Febre Hemorrágica da Dengue e/ou Síndrome do Choque da Dengue + Dengue Com Complicações / Nº de casos confirmados de Febre Hemorrágica da Dengue e/ou Síndrome do Choque da Dengue + Dengue Com Complicações X 100.

Aumentar o percentual de cura nas coortes de casos novos de hanseníase a cada ano para atingir 90% de cura em 2011.

Cura de no mínimo 89% dos casos novos de hanseníase diagnosticados nos anos das coortes.

Cura de no mínimo 90% dos casos novos de hanseníase diagnosticados nos anos das coortes.

9 - Proporção de cura dos casos novos de hanseníase diagnosticados nos anos das coortes.

SINAN Casos novos residentes em determinado local, diagnosticados nos anos das coortes e curados até 31 de dezembro do ano de avaliação / Total de casos novos residentes no mesmo local e diagnosticados nos anos das coortes x 100.

Ampliar a cura de casos novos de tuberculose pulmonar bacilífera diagnosticados a cada ano.

Cura de no mínimo 85% dos casos novos de tuberculose pulmonar bacilífera diagnosticados nos anos das coortes.

Cura de no mínimo 85% dos casos novos de tuberculose pulmonar bacilífera diagnosticados nos anos das coortes.

10 - Proporção de cura de casos novos de tuberculose pulmonar bacilífera.

SINAN Nº de casos novos pulmonares positivos curados de tuberculose no período avaliado / Nº de casos novos pulmonares positivos de tuberculose no período avaliado x 100.

Reduzir a incidência de malária na região da Amazônia Legal.

Índice parasitário anual de malária ≤ 12,9 por 1000 habitantes.

Índice parasitário anual de malária ≤ 12,3 por 1000 habitantes.

11 - Indice Parasitário Anual (IPA) de malária.

SIVEP - malária

Nº de exames positivos de malária registrados em uma área / População residente na área X 1.000.

Aumentar a proporção de coleta de amostras clínicas para o diagnóstico do vírus influenza de acordo com o preconizado.

Coleta de no mínimo 80% de amostras clínicas do vírus influenza em relação ao preconizado.

Coleta de no mínimo 80% de amostras clínicas do vírus influenza em relação ao preconizado.

12 - Proporção de amostras clínicas coletadas do vírus influenza em relação ao preconizado.

SIVEP Soma do número de amostras coletadas para diagnóstico de vírus influenza nas unidades-sentinela da UF/ Soma do número preconizado de amostras para diagnóstico de vírus influenza nas unidades-sentinela da UF x 100.

Fortalecer a vigilância epidemiológica da doença para ampliar a detecção de casos de hepatite B, e a qualidade do encerramento dos casos por critério laboratorial.

Confirmação por sorologia de no mínimo 90% dos casos de hepatite B.

Confirmação por sorologia de no mínimo 93% dos casos de hepatite B.

13 - Proporção de casos de hepatite B confirmados por sorologia.

SINAN Nº de casos confirmados de hepatite B (casos com HBsAg reagente somados aos casos HBsAg não reagente/inconclusivo e anti-HBc IgM reagente) residentes em determinado local em determinado período / Nº de casos de hepatite B residentes em determinado local em determinado período com classificação final "confirmação laboratorial" x 100.

4.Fortalecimento da capacidade de resposta as doenças emergentes e endemias, com enfase na dengue, hanseníase, tuberculose, malária, influenza, hepatite, AIDS.

Reduzir a transmissão vertical do HIV. Taxa de incidência de aids em menores de 5 anos de idade ≤ 3,2.

Taxa de incidência de aids em menores de 5 anos de idade ≤ 3,0.

14 - Taxa de incidência de aids em menores de 5 anos de idade.

SINAN SISCEL SICLOM

SIM IBGE

Nº de casos de aids diagnosticados em menores de 5 anos de idade, em determinado local de residência e ano de diagnóstico / População residente de menores de 5 anos de idade nesse mesmo ano e local x 100.000.

Professoras: D

ra. Isabel Cristina G

onçalves Leite e Dra. M

aria Teresa B

ustamante T

eixeira

Epidem

iologia para Sistem

as e Serviços de S

aúde Página 125

Reduzir os níveis de sedentarismo na população.

15,2% dos adultos com atividade física suficiente no tempo livre.

15,3% dos adultos com atividade física suficiente no tempo livre.

15 - Prevalência de atividade física suficiente no tempo livre em adultos.

VIGITEL Nº de adultos (≥ 18 anos) com atividade física suficiente / número de adultos (≥ 18 anos) residentes na respectiva cidade X 100.

5.Promoção da saúde.

Reduzir a prevalência do tabagismo no país. Taxa de prevalência de tabagismo ≤ 15,8% por ano.

Taxa de prevalência de tabagismo ≤ 15,5% por ano.

16 - Prevalência de tabagismo em adultos.

VIGITEL Nº de adultos (≥ 18 anos) fumantes por cidade/ Nº de adultos (≥ 18 anos) residentes na respectiva cidade X 100.

Ampliar a cobertura populacional da Atenção Básica por meio da Estratégia Saúde da Família.

Cobertura de no mínimo 54,5% da população cadastrada pela Estratégia Saúde da Família.

Cobertura de no mínimo 57% da população cadastrada pela Estratégia Saúde da Família.

17 - Proporção da população cadastrada pela Estratégia Saúde da Família.

SIAB IBGE

População cadastrada no Sistema de Informação da Atenção Básica* em determinado local e período/ População no mesmo local e período X 100. *População cadastrada no sistema vigente pela Estratégia Saúde da Família nos tipos de equipe: ESF, ESF com saúde bucal modalidade I e ESF com saúde bucal modalidade II.

Ampliar o acesso à consulta pré-natal. Mínimo de 62,91% dos nascidos de mães com 7 ou mais consultas de pré-natal.

Mínimo de 65,28% dos nascidos de mães com 7 ou mais consultas de pré-natal.

18 - Proporção de nascidos vivos de mães com 7 ou mais consultas de pré-natal.

SINASC Nº de nascidos vivos de mães com 7 ou mais consultas de pré-natal em determinado local e período / Nº de nascidos vivos, no mesmo local e período X 100.

Reduzir a internação hospitalar por diabetes mellitus no âmbito do SUS.

Taxa de internações por diabetes mellitus e suas complicações ≤ 6,0 por 10.000 habitantes.

Taxa de internações por diabetes mellitus e suas complicações ≤ 5,7 por 10.000 habitantes.

19 - Taxa de Internações por diabetes mellitus e suas complicações.

SIH/SUS IBGE

Nº de internações por diabetes mellitus* e suas complicações na população de 30 anos a 59 anos, em determinado local e período / População de 30 a 59 anos, no mesmo local e período x 10.000. Código SIH/SUS: 03.03.03.003-8

Reduzir a internação hospitalar por acidente vascular cerebral (AVC) no âmbito do SUS.

Taxa de internações por acidente vascular cerebral (AVC) ≤ 5,2 por 10.000 habitantes.

Taxa de internações por acidente vascular cerebral (AVC) ≤ 4,7 por 10.000 habitantes.

20 - Taxa de Internações por acidente vascular cerebral (AVC).

SIH/SUS IBGE

Nº de internações por acidente vascular cerebral (AVC)* na população de 30 a 59 anos em determinado período / População de 30 a 59 anos no mesmo local e período X 10.000. Código SIH/SUS: 03.03.04.014-9.

Percentual de crianças menores de cinco anos com baixo peso para idade ≤ 4,4%.

Percentual de crianças menores de cinco anos com baixo peso para idade ≤ 4,0%.

21 - Percentual de crianças menores de cinco anos com baixo peso para idade.

SISVANWeb Nº de crianças menores de cinco anos com peso por idade abaixo do Percentil 3 / Nº total de crianças menores de cinco anos acompanhadas pelo SISVAN x 100.

6. Fortalecimento da atenção básica.

Reduzir e monitorar a prevalência de baixo peso em crianças menores de 5 anos. Percentual de famílias acompanhadas

pela atenção básica, beneficiárias do Programa Bolsa Família ≥ 70%

Percentual de famílias acompanhadas pela atenção básica, beneficiárias do Programa Bolsa Família ≥ 73%

22 - Percentual de famílias com perfil saúde beneficiárias do Programa Bolsa Família acompanhadas pela atenção básica.

SISVAN Nº de famílias beneficiárias do Programa Bolsa Família com perfil saúde acompanhadas pela atenção básica na última vigência consolidada / Nº total de famílias beneficiárias do Programa Bolsa Família com perfil saúde na última vigência consolidada x 100.

7.Saúde do trabalhador.

Aumentar a identificação e a notificação dos agravos à Saúde do Trabalhador a partir da rede de serviços sentinela em Saúde do Trabalhador, buscando atingir toda a rede de serviços do SUS.

Aumento de 15% em relação ao nº de notificações em 2008.

Aumento de 30% em relação ao nº de notificações em 2008.

23 - Número de Notificações dos agravos à Saúde do Trabalhador constantes da Portaria GM/MS Nº.777/04.

SINAN Nº absoluto de notificações realizadas relativas aos 11 (onze) agravos constantes da Portaria nº.777/04 .

8.Saúde mental. Ampliar o acesso ao tratamento ambulatorial em saúde mental.

Taxa de Cobertura CAPS ≥ 0,62 por 100.000 habitantes (corresponde a 107 novos CAPS)

Taxa de Cobertura CAPS ≥ 0,66 por 100.000 habitantes. (corresponde a 86 novos CAPS)

24 - Taxa de Cobertura de Centros de Atenção Psicossocial (CAPS) /100.000 habitantes.

CNES IBGE

Centros de Atenção Psicossocial - CAPS/100.000 habitantes = [(nºCAPS I x 0,5)+(nºCAPS II)+(nºCAPS III x 1,5)+(nº CAPSi)+(nºCAPSad)] / população x 100.000.

9.Fortalecimento da capacidade de resposta do sistema de saúde às pessoas com deficiência.

Ampliar as Redes estaduais de Serviços de Reabilitação para Pessoas com Deficiência.

Habilitação de pelo menos 27 serviços de reabilitação visual nas unidades federativas.

Habilitação de pelo menos 15 serviços de reabilitação visual nas unidades federativas.

25 - Número de serviços de reabilitação visual habilitados pelo Ministério da Saúde.

CNES Nº total de serviços de reabilitação visual habilitados por UF.

Ampliar a rede de prevenção de violência e promoção à saúde nos estados e municípios.

70% de municípios prioritários do estado com rede de Prevenção das Violências e Promoção da Saúde implantados.

80% de municípios prioritários do estado com rede de Prevenção das Violências e Promoção da Saúde implantados.

26 - Proporção de municípios prioritários do estado com rede de Prevenção das Violências e Promoção da Saúde implantadas.

Questionário on line

FormSUS, validado pela

CIB.

Nº de Municípios prioritários da UF com Rede de Prevenção das Violências e Promoção da Saúde implantados / Nº total de municípios prioritários da UF X100.

10.Atenção integral às pessoas em situação ou risco de violência.

Ampliar a cobertura da Ficha de Notificação / Investigação de Violência Doméstica, Sexual e/ou outras violências.

20% de municípios prioritários do estado com notificação de violência doméstica, sexual e/outras violências implantadas.

30% de municípios prioritários do estado com notificação de violência doméstica, sexual e/outras violências implantadas.

27 - Proporção de municípios prioritários do estado com notificação de violência doméstica, sexual e/outras violências implantadas.

SINAN-NET No. de municípios prioritários com notificação/investigação de violência doméstica, sexual e/ou outras violências implantadas no estado / nº de municípios prioritários no estado x 100.

Inserir estratégias e ações voltadas para a Saúde do Homem nos Planos de Saúde Estaduais e Municipais

Implantar a Politica de Atenção Integral à Saúde do Homem nos 26 Estados e Distrito Federal, e 26 municipios selecionados. (27 Estados e 26 municípios).

28 - Número de Estados e Municípios selecionados com estratégias e ações voltadas para a Saúde do Homem inseridas nos Planos de Saúde Estaduais e Municipais.

CIB Nº de estados e municípios selecionados com estratégias e ações voltadas para a Saúde do Homem inseridas nos Planos de Saúde Estaduais e Municipais.

11. Saúde do homem.

Ampliar o acesso a cirurgias de patologias e cânceres do trato genital masculino.

Ampliar em 10% o número Prostatectomia Suprapubica, em relação ao ano anterior.

Ampliar em 10% o número Prostatectomia Suprapubica, em relação ao ano anterior.

29 - Número de Cirurgias Prostatectomia Suprapubica por local de residência.

SIH Nº absoluto de cirurgias de Prostatectomia Suprapubica por local de residência. Codigo SIH /SUS:0409030023.

PACTO DE GESTÃO META BRASIL

RESPONSABILIDADES DO PACTO DE

GESTÃO OBJETIVOS 2010 2011

INDICADOR FONTE METODO DE CÁLCULO

Encerrar oportunamente as investigações das notificações de agravos compulsórios registradas no SINAN.

76% ou mais de casos de doenças de notificação compulsória (DNC) encerrados oportunamente após notificação.

78% ou mais de casos de doenças de notificação compulsória (DNC) encerrados oportunamente após notificação.

30 -Proporção de casos de doenças de notificação compulsória (DNC) encerrados oportunamente após notificação.

SINAN Nº de casos de DNC encerrados oportunamente, residentes em determinado local e notificados em determinado ano / Nº de casos de DNC, residentes em determinado local e notificados em determinado ano x 100.

Ampliar a classificação da causa básica de óbito não fetal.

93% de óbitos não fetais informados ao SIM com causa básica definida.

94% de óbitos não fetais informados ao SIM com causa básica definida.

31 -Proporção de óbitos não fetais informados ao SIM com causa básica definida.

SIM Nº de óbitos não fetais com causa básica definida informada / Total de óbitos não fetais residentes x 100.

Manter a cobertura vacinal adequada nos serviços de imunizações nos municípios e estados.

95% de cobertura vacinal por tetravalente (DTP+Hib) em crianças menores de um ano.

95% de cobertura vacinal por tetravalente (DTP+Hib) em crianças menores de um ano.

32 - Cobertura Vacinal com a vacina tetravalente (DTP+Hib) em crianças menores de um ano.

SI-API SINASC

Nº de crianças menores de 1 ano vacinadas com a 3ª dose da DTP+Hib / População de menores de 1 ano x 100.

1. Responsabilidades gerais da gestão do SUS.

Reduzir os riscos à saúde humana decorrente do consumo de água com qualidade microbiológica fora do padrão de potabilidade.

25% de realização das análises de vigilância da qualidade da água, referente ao parâmetro coliformes totais.

30% de realização das análises de vigilância da qualidade da água, referente ao parâmetro coliformes totais.

33 - Percentual de realização das análises de vigilância da qualidade da água, referente ao parâmetro coliformes totais.

SISAGUA Nº de amostras de coliformes totais realizadas pela vigilância/total de amostras de coliformes totais obrigatórias x 100.

Professoras: D



aria Teresa B

ustamante T

eixeira

Epidem

iologia para Sistem

as e Serviços de S

aúde Página 126

Consolidar e ampliar a descentralização das ações de vigilância sanitária.

70% de municípios com pactuação de ações estratégicas de vigilância sanitária.

80% de municípios com pactuação de ações estratégicas de vigilância sanitária.

34 - Percentual de municípios com pactuação de ações estratégicas de vigilância sanitária.

Resoluções das

Comissões Intergestores

Bipartite (CIB)

Nº de municípios que pactuaram ações estratégicas de vigilância sanitária / Nº total de municípios x 100.

2. Responsabilidades na regionalização.

Constituir Colegiados de Gestão Regional (CGR).

91% de Colegiados de Gestão Regional (CGR) constituídos em cada estado e informados à Comissão Intergestores Tripartite (CIT).

100% de Colegiados de Gestão Regional (CGR) constituídos em cada estado e informados à Comissão Intergestores Tripartite (CIT).

35 - Percentual de Colegiados de Gestão Regional (CGR) constituídos em cada Estado e informados à CIT.

Informações das


Bipartite (CIB) e da Comissão

Intergestores Tripartite

(CIT).

Nº de Colegiados de Gestão Regional constituídos/ Nº de regiões de saúde existentes x 100.

3. Responsabilidades no planejamento e programação.

Assegurar que 100% de estados e municípios tenham o Relatório Anual de Gestão (RAG) aprovados pelos respectivos Conselhos de Saúde.

100% de estados e municípios com relatórios anuais de gestão aprovados nos Conselhos Estaduais e Municipais de Saúde.

100% de estados e municípios com relatórios anuais de gestão aprovados nos Conselhos Estaduais e Municipais de Saúde.

36 -Proporção de estados e municípios com relatórios anuais de gestão aprovados nos Conselhos Estaduais de Saúde e Conselhos Municipais de Saúde.

Comissão Intergestores

Tripartite (CIT)

UNIÃO: (Número de UFs com Relatórios Anuais de Gestão Estadual aprovados no CES /27)X100 ESTADOS: (Número de Municípios do Estado com Relatórios Anuais de Gestão Municipal aprovados no CMS/Nº de municípios do Estado) X100.

4. Responsabilidades na regulação, controle, avaliação e auditoria.

Fortalecer o cadastro nacional de estabelecimentos de saúde (CNES) com dados atualizados sistematicamente, visando melhorar a qualidade da informação.

100% de alimentação regular da base de dados do cadastro nacional de estabelecimentos de saúde (CNES).

100% de alimentação regular da base de dados do cadastro nacional de estabelecimentos de saúde (CNES).

37 - Índice de alimentação regular da base de dados do cadastro nacional de estabelecimentos de saúde (CNES).

CNES Nº de bases do cadastro nacional de estabelecimentos de saúde (CNES) enviadas / 12 meses do ano x 100.

5. Responsabilidades da educação na saúde.

Ampliar o percentual de CIES em funcionamento, para que essas possam contribuir para o planejamento regional de ações educativas de acordo com as necessidades e realidades locais.

70% das Comissões de Integração Ensino-Serviço (CIES) em funcionamento.

100% das Comissões de Integração Ensino-Serviço (CIES) em funcionamento.

38 - Percentual de Comissões de Integração Ensino-Serviço (CIES) em funcionamento por estado.

-Resoluções das


Bipartite (CIB)

- Relatório anual de gestão

Nº de Comissões de Integração Ensino-Serviço (CIES) em funcionamento/ Nº de Comissões de Integração Ensino-Serviço (CIES) constituídos x 100.

Implantar ouvidoria em estados e municípios com vistas ao fortalecimento da gestão estratégica do SUS.

35 ouvidorias do SUS implantadas. 18 ouvidorias do SUS implantadas. 39 - Implantação de ouvidorias do SUS nos estados e capitais.

Informações das

Secretarias de Saúde dos

estados, DF e capitais para

a área técnica.

6.Responsabilidades na participação e controle social.

Fortalecer o controle social no SUS. 100% de conselheiros estaduais e 100% de conselheiros municipais dos municípios prioritários capacitados.

40 - Capacitação de conselheiros estaduais e municipais dos municípios prioritários, definidos em 2009.

ParticipanetSUS

CES CMS

Professoras: D



aria Teresa B

ustamante T

eixeira

Epidem

iologia para Sistem

as e Serviços de S

aúde Página 127

Considerações Finais


A Epidemiologia tem angariado, ao longo dos anos, um papel expressivo na abordagem

das questões de saúde pública e da prática clínica. Tem contribuído em aspecto tais como: a

identificação da etiologia e dos fatores de risco das doenças ou condições relacionadas à

saúde; determinação da magnitude das doenças na comunidade; no estudo da história natural

e do prognóstico das doenças; na avaliação de medidas preventivas e terapêuticas e de

modelos de assistência à saúde, visando proporcionar bases para o desenvolvimento de

políticas públicas voltadas para a promoção da saúde e controle das doenças.

Pretendemos com esta disciplina fornecer a cada um de vocês, que se propõem a se

qualificarem como especialistas em gestão de saúde, uma visão abrangente da epidemiologia

e de sua importância na condução dos processos de gestão. A epidemiologia fornece

instrumentos e ferramentas que se bem utilizadas poderão ser um marco definidor de uma

gestão pública de qualidade que permita o alcance das relevantes metas de promoção da

equidade e melhoria das condições de vida e saúde da população brasileira.

Esperamos que a disciplina tenha despertado esta visão e contribuído para a utilização

destas ferramentas. Esta formação continua e desejamos que seja plena de sucesso!

Prof.ª Dr.ª Maria Teresa Bustamante Teixeira

Prof.ª Dr.ª Isabel Cristina Gonçalves Leite



Apostila Epidemiologia

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