2013 Epidemiologia

8/9/2019 2013 Epidemiologia

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Ao 2013

Autora: Mgter. Viviana Lifschitz |

FACULTAD

DE

MEDICINA

UNNE

EPIDEMIOLOGIA


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Epidemiologa

1 Mgter Viviana Lifschitz

Epidemiologa

Epidemiologa: definicin y objeto de estudio. Usos y funciones de laepidemiologa. Aplicaciones de la epidemiologa. Medidas de frecuencia:

prevalencia, incidencia, tasas, ndices. Medidas de asociacin: razn deprevalencias, riesgo relativo, riesgo atribuible y Odds ratio. Clasificacin de losestudios epidemiolgicos.Vigilancia epidemiolgica. Organizacin de sistemas de vigilancia epidemiolgica.

Epidemiologa: definicin y objeto de estudio

La epidemiologa es una disciplina compleja de interfase entre las cienciassociales y las ciencias naturales, puesto que est atravesada por aspectos

histricos y sociopolticos del proceso de salud-enfermedad-atencin y poraspectos biomdicos vinculados a los estados patolgicos.

Perspectiva Histrica yModelos de salud enfermedad

La salud y la enfermedad son manifestaciones de las relaciones cambiantes entrelos componentes del cuerpo, y entre ste y el medio ambiente. La enfermedadsiempre est mediatizada por la actividad social y el medio cultural.

A lo largo de la historia surgieron diferentes modelos de salud-enfermedad, segn

avanzaban los conocimientos. Para rastrear los orgenes de la epidemiologahabra que remontarse hasta hace ya ms de 2000 aos: Hipcrates, entre otros,en De Aires, Aguas y Lugares planteaba la importancia de los factores

ambientales y su influencia en la aparicin de la enfermedad. Sin embargo, susorgenes se describen como muy posteriores a esa poca.

Es hacia los siglos XVIII y XIX que se reconoce el inicio, cuando el trminoepidemiologa nace relacionado con la palabra epidemia.

Su surgimiento estuvo ligado a la necesidad de estudiar las grandes epidemias

europeas del siglo pasado. El desarrollo acelerado de las ciudades con laRevolucin Industrial, produce transformaciones en la organizacin social,motivadas en las nuevas formas que adquieren la produccin y el comercio. Lasmigraciones desde mbitos rurales hacia los urbanos en bsqueda de trabajo,determinaron la aparicin de problemas de hacinamiento, basurales, falta de aguapotable y de cloacas. Esas condiciones de vida y trabajo se relacionaban conaltsimas tasas de mortalidad infantil.


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La concepcin dominante en el estudio de las enfermedades era la teoramiasmtica, que postulaba que las dolencias eran causadas por las emanacionesprovenientes de los desechos o de otras materias putrefactas de la tierra.

A partir del inters por conocer la relacin entre condiciones de vida y salud, surge

la corriente denominada, por Gurin (mdico alemn) en 1838, como "MedicinaSocial". Esta disciplina ligada a la intervencin estatal se ocupaba de la salud delas poblaciones a travs de su preocupacin por el saneamiento, la organizacinde los espacios urbanos, la reglamentacin de la jornada de trabajo y de lascondiciones mnimas de higiene que deban cumplir los espacios laborales.

En 1854, John Snow, considerado el padre de la epidemiologa moderna, realizun importante y fundacional trabajo sobre el riesgo de contraer clera en Londres,a partir del consumo de agua que suministraba cierta empresa privada. Elaboruna teora sobre el contagio de enfermedades infecciosas en general y propusoque la propagacin del clera se daba a travs del agua contaminada.

Este trabajo de Snow es considerado la Primera Revolucin de la Epidemiologa,en la medida en que se pudo predecir las caractersticas del agente an antes deque se desarrollara la Microbiologa.

Los avances logrados a partir de los descubrimientos bacteriolgicos superaronlos alcances de la teora miasmtica y las condiciones del ambiente dejaron de serconsideradas determinantes en la produccin de la enfermedad. Por lo tanto, deun perodo basado en los avances logrados en el control de las enfermedades porlas polticas de saneamiento ambiental, se sucede otro en el que se impone lateora bacteriolgicaa partir del descubrimiento de los grmenes productores deenfermedad, y en consecuencia, las medidas para enfrentar la enfermedad sedirigieron especficamente a combatir los grmenes.

Las bacterias fueron consideradas como las nicas causas en la produccin de lasenfermedades. De esta manera, surgi la visin unicausal. Para cadaenfermedad existe un nico agente capaz de producirla.

Esta concepcin fortaleci la interpretacin de la enfermedad como fenmenoindividual suplantando el abordaje colectivo en el tema salud.

Este modelo unicausal fue reformulado hacia 1950 y como resultado emerge latendencia ecolgica en epidemiologa que proporcion nuevos elementos en lainterpretacin de las enfermedades.

La teora ecolgicaplantea la interaccin del agente, el husped y el ambiente.

Los agentes comprenden a los organismos infecciosos (virus, bacterias,hongos, parsitos, entre otros), agentes fsicos (radiaciones, por ejemplo) yagentes qumicos (productos txicos, cidos, etc.).


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El husped toma en cuenta las caractersticas de los individuos como edad,sexo, raza, hbitos. Tambin se debe tener en cuenta la susceptibilidad delindividuo cuando se trata de enfermedades infecciosas. Est vacunado? Ya hatenido la enfermedad?

Entre los factores ambientales se presentan aquellos que afectan laexposicin del husped al agente. Pueden identificarse factores fsicos (clima,temperatura, humedad, presin, luminosidad, etc.), biolgicos (vegetales yanimales, adquiriendo una importancia fundamental los piojos, pulgas ymosquitos) y los sociales (econmicos, culturales, etc.).

A partir de estas concepciones, se plantea la multicausalidaden la produccin delas enfermedades, es decir, se propone la existencia de un agente causal (ya nosolo microbio) y variables relacionadas con la transmisin del agente (ambiente) yla predisposicin del husped a enfermar.

Si bien se observ una disminucin relativa de las enfermedades infecciosas enlos pases industrializados, comenzaron a llamar la atencin aquellasenfermedades no infecciosas que alcanzaban las tasas ms altas de morbilidad ymortalidad, motivo por el cual las enfermedades crnicas (reumatismo,enfermedades cardacas, arteriosclerosis, hipertensin, asma, bronquitis crnica, einclusive los traumas producidos por accidentes e intentos de suicidio), adquierenuna importancia primordial para la investigacin epidemiolgica. Paralelamente,los problemas de salud atribuidos al medio ambiente (radiaciones, lacontaminacin atmosfrica, las nuevas sustancias qumicas industriales, etc.)tambin adquieren relevancia epidemiolgica.

Richard Doll y Austin Bradford Hill incorporan el mtodo experimental propiamentedicho y la asignacin aleatoria de individuos. Hasta entonces los estudiosepidemiolgicos podan calificarse de experimentos naturales, en la medida enque no se efectuaba un control manipulado de variables, sino que se aprovechabaa observar la realidad tal como se daba.

Algunos consideran el aporte de Doll y Hill como la Segunda Revolucin y elRenacimiento de la Epidemiologa.

La produccin cientfica en esta etapa creci considerablemente igual que laaplicacin de metodologas estadsticas cada vez ms elaboradas.

A partir de la dcada del setenta, se desarrollaron corrientes que cuestionaron latrada ecolgica por considerar a la salud como un proceso natural, y sepreocuparon por estudiar su desarrollo en distintos perodos histricos teniendo encuenta el carcter econmico y social de su produccin. Estas corrientes noniegan la predisposicin biolgica a enfermar que puede tener un sujeto, pero atravs de mltiples estudios han mostrado que esa predisposicin, an la decarcter gentico, acta estimulada por factores relacionados con la manera deproducir y de distribuir los bienes y servicios en las sociedades.


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Se organiza posteriormente el movimiento de salud comunitaria tambinconocido como medicina comunitaria basado en la implementacin de centroscomunitarios destinados a efectuar acciones preventivas y proporcionar cuidadosbsicos de salud a la poblacin residente en reas geogrficamente delimitadas.

Con la denominada la crisis de la salud pblica y la construccin de las ideas decomplejidad en el campo de la salud se hizo necesario una profundizacindisciplinar y revisar los paradigmas y las propuestas de accin procurandoestablecer la salud en el mbito de lo colectivo y estrechar lazosinterdisciplinares. De esta forma surge la salud colectiva como un campocientfico donde se procura comprender las formas en que la sociedad identificasus necesidades y problemas; y adems como un campo de prctica centrada enlas acciones de salud como la promocin, proteccin, recuperacin yrehabilitacin.

Al incorporar la concepcin de la Salud Colectiva para el avance de los

conocimientos y prcticas comunitarias se torna como desafo para enriquecer lasmiradas y abordar las problemticas desde las categoras de gnero, de etnia, deequidad entre otras.

En la Epidemiologa actualmente se podran observar tres paradigmas imperantes:el de la causalidadmodelos causales linealesque requieren de un experimentocomo criterio de prueba; el paradigma de riesgo formado por una explicacinprobabilstica y el tercero sera la creacin de modelos totalizadores omultifactoriales a partir de sistemas dinmicos caracterizados por laindeterminacin en pos de construir modelos de la complejidad.

Definicin

Se han planteado numerosas definiciones de la misma a lo largo de su desarrollocomo disciplina. Algunas de ellas son:

Ciencia que estudia el proceso salud enfermedad en la sociedad, analizando la

distribucin poblacional y los factores determinantes de riesgo de enfermedades,lesiones y eventos asociados a la salud, proponiendo medidas especficas de

prevencin, control o erradicacin de enfermedades, daos o problemas de saludy de proteccin, promocin o recuperacin de la salud individual y colectiva,produciendo informacin y conocimiento para apoyar la toma de decisiones en laplanificacin, administracin y evaluacin de sistemas, programas, servicios yacciones de salud.


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Epidemiologa es el estudio de la distribucin y los determinantes de salud yenfermedad en la poblacin humana, a fin de asegurar una racional planificacinde los servicios de salud, la vigilancia de la enfermedad y la ejecucin de losprogramas de prevencin y control.


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E

P

I

D

E

M

I

O

L

O

G

A

Qu

Proceso salud

enfermedadatencin

Distribucinde los

eventos desalud

Tiempo

Lugar

Persona

Determinantes

del proceso saludenfermedad

atencin

Agente

Biolgico

Fsico

Qumico

HuspedPersona

Grupo

Medio

Ambiente

Fsico

Cultural

Social

Econmico

Sistema

de atencin

de salud

Accesibilidad

Costo

Tecnologa

Para qu Planificacin

Ejecucin

Evaluacin

Acceso

Utilizacin

Cobertura

Impacto

Promocin

Prevencin

Recuperacin

Control

Erradicacin

Como Informacin

Vigilancia epidemiolgica

Estudios especiales


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epidemiolgicamente el origen del proceso mrbido no es la enfermedad

clnica en si misma (sta es la ltima etapa del proceso) sino que sta es la

consecuencia de la insercin socioeconmica y profesional del individuo y de lapoblacin; vale decir, de las relaciones de produccin, del modo de produccin yconsumo, de la forma en que el individuo y la poblacin transforman los recursosnaturales para su consumo o para la apropiacin del producto. En esta forma lacohesin y la fuerza de los grupos productivos determinan la forma y el porcentajeen que cada uno de ellos se beneficia con el producto total; este proceso es el queproduce las diferencias de niveles de vida entre las clases y los grupos sociales.Diferencias que, a su vez, determinan, a travs del proceso ecolgico-social deadaptacin-desadaptacin, el desarrollo en el individuo de la salud, de la

enfermedad y/o de la muerte. ste es un proceso dinmico e histrico en elsentido de que en cada sociedad humana las relaciones de produccin cambian yse regeneran permanentemente generando determinantes socioeconmicos queproducen situaciones ecolgicas, biolgicas, psicolgicas, que son las quefinalmente enferman y matan al individuo (INE).

Aclaracin de algunos conceptos:

Riesgo es la probabilidad de ocurrencia de una enfermedad, agravio, u otracondicin relacionada con la salud en una poblacin o grupo, durante un perodo

de tiempo determinado.Se denominan marcadores de riesgoa aquellos atributos que se asocian con unriesgo mayor de ocurrencia de una determinada enfermedad y que no pueden sermodificados -pues la exposicin a los marcadores no puede ser evitada-. Encambio, la presencia de los factores de riesgopuede ser controlada y prevenidaantes del desarrollo de la enfermedad. Factor de proteccines el atributo de ungrupo con menor incidencia de un determinado trastorno, en relacin a otrosgrupos definidos por ausencia o baja dosis de tal factor. Factores de pronsticoson variables relacionadas con el curso clnico de ciertas patologas.

Usos y funciones de la epidemiologa

La epidemiologa puede usarse para: Describir la enfermedad en una comunidad. Ejemplo: J Snow describi

la epidemia de clera en Londres, su distribucin en la poblacin y surelacin con la compaa distribuidora de agua.


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Identificar grupos ms vulnerables

Completar el cuadro clnico de una enfermedad

Identificar sndromes nuevos: Por ejemplo: en las primeras descripcionesde la Fiebre Hemorrgica Argentina por el Dr Arribalzaga, al analizar lascaractersticas de los pacientes segn sus atributos personales, distribucinde los casos en el tiempo y su distribucin segn su localizacin detectque haba un predominio de casos en los varones adultos de condicineconmica media-baja, con trabajo o residencia rural, y as como unpredominio de ocurrencia a fines del verano y comienzo del otoo.Posteriormente, profundizando en las caractersticas de ese grupo, se llega la conclusin de que la enfermedad se relacionaba con las tareasagrcolas vinculadas con la cosecha de maz.

Identificar factores etiolgicos

Vigilancia epidemiolgica: el monitoreo de casos y como se distribuyen

en el espacio y en el tiempo brinda la posibilidad de diferenciardistribuciones producto del azar o resultado de un patrn comn, como enel caso de brotes o epidemias.

Evaluar servicios, programas y tecnologa mdica

Prediccin y establecimiento de tendencias

Anlisis de situacin de salud

Aplicaciones de la epidemiologa

Cada conjunto social tiene un perfil patolgico propio, determinado por la

interrelacin de una serie de caractersticas biolgicas, sociales, culturales,econmicas, polticas, etc., en un momento histrico dado, y por su capacidadpara eliminar la enfermedad (INE).

La epidemiologa puede aplicarse a distintos niveles:

Vigilancia para describir la aparicin de enfermedades en diferentes categorasde trabajadores u otros grupos y proporcionar las primeras seales deadvertencia de peligros profesionales desconocidos.

Generacin y puesta a prueba de una hiptesis sobre el efecto nocivo dedeterminada exposicin y la cuantificacin de dicho efecto.

Evaluacin de una intervencin (por ejemplo, una medida preventiva como lareduccin de los niveles de exposicin) midiendo los cambios en el estado desalud de una poblacin a lo largo del tiempo.


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Medidas de frecuencia: prevalencia, incidencia, tasas, ndices.

La epidemiologa descriptiva se ocupa de describir la ocurrencia, distribucin,dimensin y evolucin de la salud y de la enfermedad de distintos grupos

poblacionales; tambin describe la distribucin de los factores asociados con elproceso salud-enfermedad-atencin. Para ello utilizamos expresiones numricasque resumen esta informacin como son la prevalencia, incidencia, tasas endices.

Los componentes de una tasa son el numerador, el denominador y el tiempoespecfico en el que ocurren los hechos. Es una medida de frecuencia de unfenmeno que permite comparar la situacin entre poblaciones en diferentesmomentos, lugares o clases de personas.

Medidas de mortalidad:

Tasa de mortalidad general

Tasa de mortalidad especifica

Tasa de letalidad

Mortalidad proporcional

Prevalencia:


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Tasa de incidencia:

Medidas de asociacin: razn de prevalencias, riesgo relativo, riesgo

atribuible y Odds ratio

Las medidas de asociacin determinan si existe algn tipo de relacin entre undeterminado evento y algn factor especfico.

Tipo proporcionalidado Riesgo relativo o razn de incidencias: cociente entre la incidencia en

individuos expuestos a un factor de riesgo con respecto a la incidenciaen los no expuestos al mismo factor. Permite comparar el riesgo deexperimentar un dao entre los individuos de estos dos grupos. Estimala magnitud de la asociacin entre un factor de riesgo y la enfermedad.Nos dice cuanto ms probable es que un grupo desarrolle enfermedadrespecto de otro. Es ms til cuando se espera un efecto multiplicadorsobre la incidencia de base por el factor en estudio.RR = Ie/ Io

o Odds ratio o Razn de Productos Cruzados: es la medida de asociacin

para los estudios de casos y controles y los estudios transversales.

o Razn de las medias y coeficientes de correlacin

Tipo diferenciao Riesgo atribuible o diferencia de incidencia: diferencia entre la incidencia

en los expuestos con respecto a los no expuestos. Indica en escalaabsoluta cuanto ms grande es la frecuencia de enfermedad en el grupo

expuesto respecto del no expuesto. Es ms til cuando se espera unefecto aditivo sobre la incidencia de base por el factor en estudio.RA = IeIo

Riesgo atribuible poblacional (RAP): es la diferencia absoluta entre la tasa oriesgo en la poblacin total y la tasa o riesgo en el grupo no expuesto.


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Depende de la fuerza de la asociacin del factor y de cuan frecuente es en lapoblacin. RAP= IpIo

Fraccin de riesgo atribuible poblacional (FRAP): es la proporcin de todos loscaso en la poblacin total que pueden atribuirse a la exposicin asumiendo que

la asociacin es causal. Permite predecir el impacto que tendra la remocindel factor o el cambio en su distribucin sobre la frecuencia de la enfermedaden la poblacin total. FRAP = (IpIo)/ Ip

Clasificacin de los estudios epidemiolgicos

Ecolgico: en los estudios ecolgicos se utiliza informacin de la poblacinen general con el objeto de comparar frecuencias de la enfermedad entre

grupos diferentes durante el mismo perodo o en la misma poblacin endiferentes pocas. La unidad de observacin y anlisis es el grupo, no losindividuos en un rea determinada. Utilizan estadsticas vitales o datos dehospitalizacin.

Compara dos poblaciones:

o compara una poblacin en dos momentos:

Transversal: sirve para cuantificar la distribucin de determinada variableen una poblacin en un momento determinado. Son estudios de campo enlos cuales se evala al mismo tiempo la condicin de los individuosrespecto a la presencia o ausencia de exposicin y de la enfermedad.

Poblacin

A

(FR, enf, etc)

Poblacin

B

(FR, enf, etc)

Poblacin

A

(FR, enf, etc)

Tiempo 1

Poblacin

A

(FR, enf, etc)

Tiempo 2


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Ejemplo: prevalencia de factores de riesgo cardiovascular en ingresantesuniversitarios (bsqueda de prevalencia de hipertensin, hipercolestero-lemia, fumadores).

Cohorte: se basa en la identificacin y observacin de grupos que puedensufrir en el futuro un dao a la salud. Los individuos se seleccionan segnsu exposicin al factor de riesgo y no deben tener la enfermedad o situacinen estudio al inicio de la investigacin. El seguimiento de los grupos por unperodo de tiempo permite conocer la frecuencia de aparicin del dao(incidencia) en relacin con la presencia o no del factor de riesgo, es decir,permite comparar la incidencia en expuestos con los no expuestos.

Caso-control: comienzan seleccionando individuos con la enfermedad ocondicin en estudio para compararlos con individuos sin dichaenfermedad, en relacin a la exposicin previa o no a uno o varios factoresde riesgo. Se compara el grado de exposicin a el/los factor/es de riesgo en

Poblacin

en

estudio

Expuestos al

Factor de

Riesgo

No Expuestos

al Factor de

Riesgo

Problema presente

Problema ausente

Problema presente

Problema ausente

Comparar

incidencias

Prevalencia

Odds Ratio

Enfermedad presente

Enfermedad ausente

FR presente

FR ausente

Poblacin

en estudio


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ambos grupos. Se basan en la suposicin de que el factor de riesgo estuvocon mayor frecuencia en los casos que en los controles.

Estudios experimentales: se caracterizan por la introduccin ymanipulacin del factor causal, de riesgo o protector para la determinacinposterior de su efecto. Los sujetos son asignados aleatoriamente a losgrupos control y experimental y el investigador efecta una intervencin enel grupo en estudio.

Tipo deestudio

Medida deocurrencia

Medidas de asociacin Medidas designificanciaestadsticaProporcionalidad Diferencia

EcolgicoMedias,

frecuenciasRazn de medias,

correlacin

Test dediferencias de

medias, Test designificancia de

correlacin

Transversal PrevalenciaRazn de

prevalencia

Diferenciade

prevalencia

Test dediferencia deproporciones,

Test de 2

Poblacin

en estudio

CasosFR resente

FR ausente

Controles

FR presente

FR ausente

Comparar

frecuencia

de

exposicin


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Cohorte Incidencia Riesgo relativoRiesgo

atribuibleTest de 2

Caso -control

Odds ratioRiesgoatribuible

de Levin(RAP %)

Test de 2

Mantel

Haenszel

(MH

2)

Vigilancia epidemiolgica. Organizacin de sistemas de vigilancia

epidemiolgica.

En el aspecto individual y clnico, el trmino vigilancia implica un estado de alertaresponsable, con observaciones sistemticas y tomando las acciones quecorrespondan en cada caso, cuando estn indicadas.

Cuando corresponde a la poblacin, el concepto recibe el nombre de VigilanciaEpidemiolgica. Constituye el conjunto de actividades que permite reunirinformacin indispensable para conocer en todo momento la conducta o historianatural de la enfermedad o problema de salud, detectar o prever cualquier cambioque pueda ocurrir por alteracin de factores condicionantes, con el fin derecomendar oportunamente, sobre bases firmes, las medidas indicadas, eficientes,que lleven a la prevencin y el control de la enfermedad o evento de salud.

La vigilancia se caracteriza por:

Recopilacin sistemtica de los datos apropiados

El agrupamiento y evaluacin ordenada de dichos datos

La difusin inmediata de los resultados a los que necesitan conocerlos,sobre todo a quienes estn en condiciones de tomar decisiones.

Para que sea til debe tener algunos atributos como: simplicidad, flexibilidad,aceptabilidad, sensibilidad, valor predictivo, representatividad, oportunidad,difusin de la informacin y posibilidad de intervencin local.

Para organizar un sistema de vigilancia se deben:

Establecer prioridades

Establecer objetivos


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Identificar las necesidades de informacin

Determinar las estrategias para obtener la informacin

Realizar una prueba piloto

Preparar el plan de anlisis de los datos

Establecer los mecanismos de difusin

Bibliografa

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Mdulos de Epidemiologa Bsica y Vigilancia de la Salud (VIGIA);http://www.msal.gov.ar/index.php/home/funciones/residencia-en-epidemiologia
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