NÚMERO: 10

TÍTULO: Relato de Caso - Ceratite Ulcerativa Periférica a esclarecer

AUTORES: Matheus P. Sticca1

, Renata T. Kashiwabuchi2

1Residente de oftalmologia da Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto - FAMERP, São José do

Rio Preto, São Paulo, Brasil

2Professora assistente do departamento de oftalmologia da Faculdade de Medicina de São José do Rio

Preto - FAMERP, São José do Rio Preto, São Paulo, Brasil

INSTITUIÇÃO: FAMERP – Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto/SP

Resumo

Paciente com ceratite ulcerativa periférica em olho direito e opacidade estromal periférica em olho esquerdo. Iniciado corticóide tópico, com controle do quadro, porém com recidivas frequentes, dependentes de corticóide. Após 6 meses, paciente apresentou quadro de episclerite. A investigação complementar inicial foi inconclusiva, porém novos exames complementares elucidaram tratar-se de espondilite anquilosante.

Descritores: ceratite ulcerativa periférica; tacrolimus; espondilite anquilosante.

Abstract

A patient with peripheral ulcerative keratitis in the right eye and peripheral opacity in the left

eye. Started topical corticosteroid, with control of the symptoms, but with recurrences, steroid

dependent. After 6 months, the patient presented episcleritis. The initial investigation was inconclusive,

but new exams elucitade that was ankylosing spondylitis.

Keywords: peripheral ulcerative keratitis; tacrolimus; ankylosing spondylitis.

Introdução

A ceratite ulcerativa periférica (peripheral ulcerative keratitis - PUK) caracteriza-se por

opacidade estromal e graus variáveis de vascularização e afinamento corneano em crescente

perilímbicos. Frequentemente observa-se um processo inflamatório conjuntival, episceral ou escleral

adjacente, que agrava o curso da doença, causando complicações como astigmatismo irregular e até

mesmo perfuração corneana. Tem como etiologia agentes infecciosos e doenças auto-imunes1.

Neste relato, descrevemos um caso de PUK, avaliação laboratorial para o diagnóstico e

tratamento.

Relato de caso

Paciente do sexo masculino, de 13 anos, com queixa de hiperemia e dor em olho direito há 2

semanas. Estava em uso de isotretinoína (Roacutan®) há 1 mês devido acne. Negava antecedentes

pessoais, oftalmológicos e familiares. Na admissão em fevereiro de 2013 apresentava acuidade visual de

olho direito (-1,50 / -2,00 x 170) 20/40-, de olho esquerdo (-1,00 / -2,00 x 145) 20/20-. À biomicroscopia,

olho direito com opacidade corneana periférica com afinamento, algumas áreas que coravam à

fluoresceína e neovasos inferiores (figura 1); olho esquerdo com opacidade nasal inferior periférica, de

formato semelhante a lesão de olho direito (figura 2). Não havia reação de câmara anterior e a

fundoscopia não apresentava alterações.

A

B

C D

Figura 1: Biomicroscopia de olho direito. A: opacidade nasal inferior periférica; B: áreas que coram à

fluoresceína; C e D: corte óptico que demonstra afinamento e neovasos de córnea.

A

B

Figura 2: Biomicroscopia de olho esquerdo. A e B demonstram opacidade nasal inferior

periférica em córnea.

Com a hipótese diagnóstica de PUK, prescrevemos acetato de prednisolona 1% colírio 4 vezes ao

dia, solicitado exames bioquímicos gerais, proctoparasitológico de fezes e hepatite C e avaliação do

reumatologista. A equipe da dermatologia descontinuou o uso da isotretinoína. No retorno, apresentou

melhora do quadro, feito então a suspensão progressiva do corticóide. Os exames e a avaliação

reumatológica foram negativos.

De março a maio de 2013, apresentou 3 recidivas, sendo 2 em olho direito e 1 em olho

esquerdo. As recidivas sempre apresentavam-se com hiperemia ocular, lesões que coravam à

fluoresceína próximo as opacidades e neovasos. Em todas as recidivas foi prescrito o corticóide tópico

com melhora do quadro.

A quarta recidiva em final de maio de 2013 foi bilateral, olho direito apenas com neovasos e

olho esquerdo com nova opacidade temporal com neovasos (figura 3). Prescrito então o acetato de

prednisolona 1% colírio 4 vezes ao dia (regressivo) e o tacrolimus pomada 0,03% 2 vezes ao dia em

ambos os olhos, com melhora em 1 semana.

A

B

C

D

Figura 3: Biomicroscopia de olho esquerdo. A e B: nova opacidade temporal superior periférica; C: corte

óptico de opacidade nasal inferior; D: corte óptico da nova opacidade temporal superior.

Realizado nova refração após melhora, olho direito -2,25 / -2,50 x 150 20/40- e olho esquerdo -

1,50 / -2,50 x 160 20/25-. Solicitado topografia corneana (figura 4) e mantido tacrolimus 2 vezes ao dia

até o 14º dia e 1 vez ao dia após.

A

B

Figura 4: Topografia corneana. A: olho direito com astigmatismo irregular assimétrico; B: olho esquerdo

com astigmatismo irregular simétrico.

De junho a agosto, paciente estável com regressão muito lenta do tacrolimus. Em agosto,

quando o tacrolimus estava 1 dia sim e 2 dias não em ambos os olhos, o paciente retornou com quadro

de episclerite em olho direito. O tacrolimus foi mantido na mesma dosagem e prescrito anti-

inflamatório não hormonal via oral e corticóide tópico, com melhora em alguns dias.

Em setembro, o paciente já estava há 45 dias usando o tacrolimus 1 dia sim e 2 dias não. No

retorno, referia quadro de mialgia e artralgia em membros inferiores. Exames laboratoriais

demonstraram provas inflamatórias aumentadas. Mantivemos o tacrolimus na mesma dose e

referenciado novamente ao reumatologista.

No final de setembro, apresentou nova piora em olho direito com pequena área corando à

fluoresceína em região nasal inferior com neovasos. O quadro foi controlado com tacrolimus 2 vezes ao

dia e acetato de prednisolona 1% 4 vezes ao dia regressivo.

Em outubro de 2013 paciente estável com tacrolimus em olho direito 1 dia sim e 2 dias não, e

em olho esquerdo 1 dia sim e 3 dias não. Acuidade visual de olho direito (-2,25 / -1,75 x 160) 20/30-,

olho esquerdo (-1,75 / -2,75 x 155) 20/25-.

Em novembro paciente realizou cintilografia óssea que demonstrou lesão hiper-captante em

articulação sacro-ilíaca. Após investigação com equipe da reumatologia preencheu critérios diagnósticos

para espondilite anquilosante.

Iniciado tratamento específico e desde então paciente estável, sem novas recidivas, em uso da

posologia de tacrolimus acima descrita. O aspecto final das lesões oculares está demonstrado na figura

5.

A

B

Figura 5: Biomicroscopia de ambos os olhos, aspecto final após diagnóstico e tratamento da doença de

base. A: olho direito; B: olho esquerdo.

Discussão

As doenças mais comumente associada à PUK são as doenças auto-imunes, sendo a artrite

reumatoide a mais comum, responsável por 34% dos casos de PUK não infecciosa. Aproximadamente

50% de todas as PUK’s não infecciosas vem associadas a doenças do colágeno. Além da artrite

reumatoide; granulomatose de Wegener, policondrite, lúpus eritematoso sistêmico, poliarterite nodosa

foram descritas como causas de PUK2.

A fisiopatologia envolve processo auto-imune humoral e celular, reações a antígenos corneanos,

depósito de complexos imunes e reações de hipersensibilidade a antígenos exógenos. Os linfáticos

subconjuntivais e os capilares limbares acessam a via aferente do sistema imune, facilitando o processo

imune, tornando assim a córnea periférica suscetível3. O objetivo do tratamento é reduzir a inflamação,

minimizar a perda estromal e promover re-epitelização.

Corticosteróides são tradicionalmente a primeira opção terapêutica para os casos de PUK em

atividade. Nos casos associados a doenças do colágeno, recomenda-se o uso sistêmico de 1 mg/kg/dia

(máximo de 60 mg/dia) em regressão de acordo com a melhora. O uso tópico deve ser usado com

cautela, uma vez que o corticóide inibe a produção de novo colágeno, aumento o risco de perfuração.

Casos em que o corticóide está contra-indicado pelos efeitos colaterais ou casos não responsivos a esta

terapia devem ser tratados com imunossupressores5 ou agentes biológicos6. Derivados de tetraciclina

podem prevenira perda estromal por diminuir a atividade das colagenases. Uso de lubrificantes não

conservados em alta frequência, auxiliam o fechamento epitelial7.

Neste caso optamos pelo uso do corticóide tópico inicialmente, pelo fato do processo

inflamatório não ter sido intenso, evitando assim os efeitos colaterais sistêmicos do mesmo. Uma vez

que o paciente apresentou várias recidivas do quadro inflamatório, tratadas com corticóide tópico,

optamos por imunossupressão tópica, pensando nos efeitos colaterais do uso tópico.

Imunossupressores tópicos como ciclosporina e tacrolimus têm sido utilizados nos tratamentos de

conjuntivites alérgicas mal controladas ou dependentes de corticóide com bons resultados, e sem

toxicidade para a superfície ocular ou efeitos colaterais8.

Frente a um caso de PUK, a avaliação reumatológica é fundamental para que se tenha o

diagnóstico e a terapia específica seja iniciada. Tauber et al descreveu casos de PUK como primeira

manifestação de doenças auto-imunes em 50% dos casos. Não raro, os exames laboratoriais na primeira

investigação destas doenças auto-imunes são negativos. Assim, frente a recidivas do quadro

inflamatório deve-se repetir os exames, ou até mesmo ampliar a investigação diagnóstica9. Quadros em

que toda a investigação diagnóstica é negativa, pensamos em úlcera de Mooren, que é um diagnóstico

de exclusão, idiopático, mas alguns relatos referem associação com hepatite C10 e parasitoses11.

Espondilite anquilosante mais comumente se manifesta como uveíte anterior (25%)12.

Referências Bibliográficas

1. Stern GA Peripheral Corneal Disease. In: Krachmer JH, Mannis MJ, Holland EJ, editors. Cornea:

Fundamentals, Diagnostic, Management, 3rd ed. St Louis, MO:Elsevier; 2011 2. Ladas JG, Mondino BJ. Systemic disorders associated with peripheral corneal ulceration. Curr Opin

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Fundamentals, Diagnostic, Management, 3rd ed. St Louis, MO:Elsevier; 2011