45Pedro Melo da Rocha, João Pina, José João Marques, Susan Foreid, Fortunato Barros

Carcinoma de células renais com metastização vesical metácrona – caso clínico raro | Acta Urológica – Junho de 2013 – 30 (2): 45-49

Carcinoma de células renais com metastização

vesical metácrona – caso clínico raro

Renal Cell Carcinoma with metachronous vesical metastasis - rare clinical case

Data de Submissão: 20 de janeiro de 2013 | Data de Aceitação: 14 de agosto de 2013

Autores:

Instituições:

Correspondência:

Pedro Melo da Rocha , João Pina , José João Marques , Susan Foreid , Fortunato Barros

Interno da Especialidade de Urologia do Hospital de São JoséInterno da Especialidade de Urologia do Hospital de Curry Cabral

Interno da Especialidade de Anatomia Patológica do Hospital de São JoséAssistente Hospitalar Graduado do Serviço de Urologia do Hospital de São José

Pedro Melo da Rocha – Rua Comandante Abel Fontoura da Costa, lote 1, 4º C – 2765-007 ESTORILE-mail: pedro_amr2003@hotmail.com

1 1 2 3 4

1

2

3

4

Resumo

Abstract

Introdução:

Caso clínico:

Resultados:

Discussão:

Palavras-chave:

O objetivo deste artigo é descrever umcaso clínico raro de Carcinoma de Células Renais(CCR) com metastização vesical isolada metácrona.

Descreve-se um caso clínico de umadoente de 57 anos submetida a nefrectomia radicalà direita por tumor renal em 2007. O exame anáto-mo-patológico revelou tratar-se de CCR com esta-diamento tumoral - pT1bN0M0. Em Março de 2012iniciou hematúria macroscópica total sem coágu-los e indolor. Realizou Cistoscopia que reveloulesão vesical peri-meática, tendo sido submetida aRTU-V. A análise anátomo-patológica revelou tra-tar-se de metástase vesical de CCR.

Metastização vesical de CCR 5 anosapós o diagnóstico e tratamento do tumor primário.

O CCR pode metastizar para qualquerórgão e em qualquer altura durante o seguimento,não existindo consenso quanto ao melhor trata-mento das metástases. No caso descrito, a doenteapresentou uma metástase 5 anos após tratamentoinicial, tendo sido completamente ressecada.

Carcinoma de Células Renais, me-tástase vesical, metastasectomia.

Background: The aim of this article is to describe a

rare clinical case of Renal Cell Carcinoma (RRC)

with solitary metachronous vesical metastasis.

Clinical case:

Results:

Discussion:

Keywords:

It’s described a clinical case of a 57

years old patient submitted to a right radical ne-

phrectomy due to renal tumor in 2007. The exa-

mination revealed RCC, with tumoral staging

pT1bN0M0. In March 2012 presented with macros-

copic, total, painless and without clots haematuria.

A cystoscopy was performed and a vesical lesion

next to left ureteral meatus was found. Then the

patient underwent TUR-V. The pathological report

revealed to treat RCC bladder metastasis.

RCC metastasis to bladder 5 years after the

diagnosis and treatment of the primary tumor.

Renal Cell Carcinoma can metastasis

to any organ and anytime during follow-up, and

there is no consensus about the best treatment of

metastasis. In the clinical case described, the pa-

tient revealed a single metastasis 5 years after the

initial treatment, being completely resected.

Renal Cell Carcinoma, vesical metasta-

sis, metastasectomy.

Os tumores renais representam cerca de 3% detodos os tumores dos adultos, sendo um dos tumo-res urológicos com maior taxa de mortalidade. É aterceira neoplasia urológica mais comum, sendomais frequente no sexo masculino, com uma rela-ção 3:2 em relação ao sexo feminino. A incidênciaglobal do Carcinoma de Células Renais (CCR) é de8,7 novos casos por ano por cada 100000 pessoas .Afeta mais frequentemente indivíduos idosos, ten-

1

Introdução

Casos Clínicos

www.apurologia.pt

46Pedro Melo da Rocha, João Pina, José João Marques, Susan Foreid, Fortunato BarrosCarcinoma de células renais com metastização vesical metácrona – caso clínico raro | Acta Urológica – Junho de 2013 – 30 (2): 45-49

Casos Clínicos

do o seu pico de incidência entre as 6ª e 7ª décadasde vida .A sua incidência tem aumentado ao longo das últi-mas décadas em virtude do aumento da capacidadediagnóstica por meio de exames imagiológicos, no-meadamente a ecografia e a tomografia computa-rizada, proporcionando também o diagnóstico emestadios mais precoces da doença. Por este motivo,a tríade diagnóstica clássica de hematúria, dor emassa palpável no flanco tornou-se muito menosfrequente, sendo observada atualmente em apenas6-10% dos casos .O CCR representa cerca de 90% de todas as neo-plasias malignas do rim. Os CCR representam umgrupo heterogéneo de tumores, com diferentes pa-drões morfológicos: carcinoma renal de células cla-ras, carcinoma papilar de células renais e carci-noma renal de células cromófobas. O carcinomarenal de células claras é o mais frequente no adulto,com uma frequência entre 75-85% dos casos .Para além do tipo histológico do tumor renal, aagressividade tumoral relaciona-se com a dimen-são do tumor e com as características histológicasnucleares. Para a avaliação das características nu-cleares do tumor, habitualmente utiliza-se a clas-sificação de Fuhrman que distribuiu os tumoresem 4 graus de agressividade tumoral, sendo o grau1 o menos agressivo e o grau 4 o que terá compor-tamento tumoral mais agressivo. Outra condiçãoque se associa a maior agressividade tumoral é apresença de componente sarcomatóide, principal-mente em estágios precoces da doença .

1, 2, 3

4

1

1, 3

Ao diagnóstico, cerca de um terço dos doentesapresentam sinais de metastização, enquanto 20--25% progridem para doença metastática após tra-tamento inicial. Os locais mais frequentes de me-tastização incluem o pulmão, gânglios linfáticos,glândula supra-renal homolateral, osso, fígado, esistema nervoso central .Existem vários modelos concebidos para ten-tar calcular o potencial de metastização do CCR.O sistema de desenvolvido pela Mayo ,por exemplo, utiliza como critérios para calcular opotencial metastático, a dimensão tumoral e o seuestadio, a avaliação clínica dos gânglios regionaislinfáticos, o grau nuclear (Fuhrman) e a presençaou não de necrose tumoral (tabela 1).

Doente do sexo feminino, com 57 anos de idade,saudável, com bom estado geral, sem antecedentesde relevo e sem queixas, observada em consultaexterna de Urologia em 2007 por achado imagioló-gico incidental compatível com tumor do rim com5 cm de maior diâmetro, no terço inferior renal di-reito (figura 1). O estadiamento tumoral demons-trou tratar-se de um tumor renal localizado. Adoente foi submetida a nefrectomia radical direitaem março de 2007, tendo a cirurgia decorrido semcomplicações ou intercorrências. A análise anáto-

2

1

score

Score Clinic

Caso clínico

Fator Score

Tumor primário (T)

Tamanho do tumor

Glânglios regionais

Grau Nuclear

Necrose Tumoral

Tabela 1)

pT1a 0pT1b 2pT2 3pT3-pT4 4

<10 cm 0>10 cm 1

pNx/pN0 0pN1/pN2 1

Grau 1-2 0Grau 3 1Grau 4 3

Sem necrose 0Com necrose 1

Grupo de risco 1º ano 3º ano 5º ano 10º ano

Baixo 0,5 2,1 2,9 7,5Intermédio 9,6 20,2 26,2 35,7Alto 42,3 62,9 68,8 76,4

Sistema de score da clínica Mayo com risco de metastizaçãoapós nefrectomia.

Figura 1) Imagens de Tomografia Computorizada de doente de 57anos de idade, saudável e com bom estado geral, realizada em 2007,na qual se identificou incidentalmente o tumor do rim direito com 5cm de maior diâmetro

www.apurologia.pt

Casos Clínicos

47Pedro Melo da Rocha, João Pina, José João Marques, Susan Foreid, Fortunato Barros

Carcinoma de células renais com metastização vesical metácrona – caso clínico raro | Acta Urológica – Junho de 2013 – 30 (2): 45-49

mo-patológica revelou tratar-se de um CCR de cé-lulas claras, grau 2 nuclear (Fuhrman), do terçoinferior do rim direito, nodular e bem delimitadocom 5 cm de diâmetro, com margens cirúrgicaslivres - pT1bN0M0.Realiza desde então, seguimento nas consultas ex-ternas de Urologia, com controlo imagiológicoregular. Não se verificou qualquer suspeita de reci-diva loco-regional e à distância até abril de 2012,altura em que a doente iniciou episódios de hema-túria macroscópica, indolor, total e sem coágulos.Realizou cistoscopia, na qual se identificou uma le-são vesical peri-meática esquerda, exofítica, pedi-culada, tendo sido colocada como hipótese de diag-nóstico mais provável, o carcinoma do urotélio pri-mário e não uma metastização do tumor renal (fi-gura 2). A doente realizou Uro-TC que não revelouqualquer alteração suspeita de carcinoma do uro-

télio alto, de tumor renal ou recidiva local, de ade-nopatias regionais ou de tumor vesical com invasãoda gordura peri-vesical. Procedeu-se a ressecção dareferida lesão vesical, cujo relatório anátomo--patológico revelou tratar-se de metástase vesicalde CCR, e admitiram ressecção completa, commargens tumorais livres. (figura 3)

O CCR é um tumor que pode ter um comporta-mento clínico imprevisível: mais de um terço dosdoentes apresentam metástases ao diagnóstico,45% são localizados e 25% têm doença regional,sendo que cerca de metade dos pacientes comdoença localizada vão desenvolver doença metastá-tica. Estão descritos casos de metastização até 17anos após o tratamento da lesão primária. Em mé-

Discussão

Figura 2) Imagens da Uretrocistoscopia realizada onde é possível verificar a lesão vesical exofítica, pediculada, peri-meática esquerda.

Figura 3) Análise histológica da metástase vesical.a) É possível verificar em preparação a Hematoxilina Eosina fragmentos de bexiga com tumor constituído por ninhos de células poligonais comcitoplasma vasto e claro e núcleos pequenos hipercromáticos e com nucléolo inconspícuo, associados a um estroma fibrovascular delicado, comabundantes vasos sinusoidais.b) O estudo imunohistoquímico revelou positividade para Cam5.2.c) O estudo imunohistoquímico revelou positividade para Vimentina.

a)

b)

c)

www.apurologia.pt

Casos Clínicos

48Pedro Melo da Rocha, João Pina, José João Marques, Susan Foreid, Fortunato BarrosCarcinoma de células renais com metastização vesical metácrona – caso clínico raro | Acta Urológica – Junho de 2013 – 30 (2): 45-49

dia, as metástases geralmente são diagnosticadas15 meses após a nefrectomia . O tumor de célulasrenais pode metastizar virtualmente para qualquerórgão. Embora seja extremamente rara, a metasti-zação vesical pode ocorrer, havendo poucos casosdescritos na literatura . Os mecanismos propos-tos para a metastização do tumor de células renaispara a bexiga incluem a disseminação hematogé-nea e linfática e a metastização direta ao longo dotracto urinário .Aplicando o Sistema Score da Clínica Mayo ao casoclínico descrito, é possível verificar que a doenteem causa se insere no grupo de baixo risco de me-tastização, apresentando uma probabilidade demetastização aos 5 anos de 2,9%. (tabela 1)A sobrevida aos 5 anos em casos metastáticos éinferior a 10%, mas pode aumentar consideravel-mente com a realização de metastasectomia emcasos devidamente selecionados . O tratamentodas metástases vesicais do CCR não está completa-mente definido, mas deve ser considerada a sua res-secção em virtude de não existirem outras opçõesterapêuticas eficazes .O CCR é um tumor relativamente resistente a abor-dagens não cirúrgicas devendo ser abordado pri-meiramente por cirurgia, sendo que os trata-mentos sistémicos em doentes com CCR metastá-tico foram ineficazes. As terapias hormonais e aquimioterapia citotóxica isoladas ou associadasmostraram-se ineficazes no tratamento dos doen-tes com CCR metastático. As terapias com Inter-leucina-2 e Interferão alfa, apesar de utilizadas hámais de 20 anos, apresentam taxas de resposta bai-xa (10-15%), associando-se apenas raramente, ataxas completas de remissão . A utilização de tera-pias dirigidas, isoladamente ou associadas a cito-quinas, apesar de estabilizarem aparentemente oCCR mestastático, não demonstraram efeito cura-tivo .A decisão sobre realizar metastasectomia é tomadade acordo com alguns critérios de prognóstico:local e número de metástases, a possibilidade deressecção do tumor primário, o estado clínico dodoente e o intervalo de tempo livre de doença entreo diagnóstico do tumor primário e o aparecimentoda metástase .Com a metastasectomia pode-se obter taxas de so-brevida aos 5 anos de 30-45% em doentes com CCRmetastático, com diminuição da mortalidade parametade, mesmo em determinados casos de ressec-ção de metástases múltiplas. Numa série de doen-tes com CCR metastático, constatou-se aumentoda sobrevida nos doentes submetidos a metasta-sectomia em relação àqueles que não foram, ten-do-se igualmente constatado que as taxas de so-brevida depois da ressecção de uma segunda outerceira metástases não foram diferentes das dos

5

5, 6, 14

6

1

3

7, 8

9, 10

11

12

13

14

doentes submetidos à ressecção de uma única me-tástase .Um estudo recente demonstrou o papel potencial-mente curativo da metastasectomia, devendo serrealizada antes de eventual tratamento com cito-quinas ou terapias dirigidas. Quando a metástasevesical for considerada não ressecável, em casosselecionados pode considerar-se a administraçãode terapias neoadjuvantes para redução da massatumoral, tornando possível a ressecção cirúrgica,resultando em remissão completa duradoura .Em doentes com metástases solitárias espera-seum bom prognóstico: a ressecção completa de me-tástase única de CCR associa-se a taxas de sobrevi-da entre 35 e 60%, com sobrevida média de 45 me-ses, sendo tanto maior a sobrevida quanto maior ointervalo livre de doença .De acordo com a maioria dos autores, os doentescom CCR metastático devem ser submetidos ametastasectomia se a probabilidade de ressecçãocompleta de todas as metástases for alta. No quese prende com as metástases vesicais, a sobrevidaaos 3 anos é de 80% no caso de metástases únicas, ede 20% se existir mais do que um local metastático.A média temporal para o diagnóstico de uma me-tástase vesical é de 28 meses após nefrectomia .Face à raridade da metastização vesical do CCR, osestudos clínicos com referência à sua melhor abor-dagem são limitados, pelo que não existe consensocientífico relativo à melhor abordagem das referi-das lesões. Assim, tendo em consideração os dadosreferidos na literatura relativos ao aumento da so-brevida promovidos pela metastasectomia, e aofacto da análise anátomo-patológica ter revelado acompleta excisão da lesão com margens cirúrgicasnegativas, bem como a inexistência de outras me-tástases, optou-se pela não administração de qual-quer terapia adjuvante. A doente encontra-se sob

intensivo, e qualquer lesão detetada deve-rá ser considerada metástase de CCR até prova emcontrário, mesmo que não seja em local de metasti-zação frequente, dado que o CCR é uma doença quepode metastizar para qualquer local anatómico eem qualquer altura da sua evolução.

Canelas A, Madeira A, Oliveira AG. Recomenda-ções para o tratamento dos Tumores Malignosdo Rim. In: Silva, FC-Grupo Português Génito--Urinário, editores. Recomendações terapêuti-cas para os Tumores Malignos do Tracto Génito-urinário. 3ª ed. 2010:176-217.Fontes P, Castro V, Henrique R, Oliveira Â,Carvalho RG, Silva I. Metástase na vesícula bi-liar de carcinoma renal - Caso clínico. Acta Uro-lógica Portuguesa 2001;18(1):71-4.

3

1

14

14

14

1.

2.

follow-up

Referências

www.apurologia.pt

Casos Clínicos

49Pedro Melo da Rocha, João Pina, José João Marques, Susan Foreid, Fortunato Barros

Carcinoma de células renais com metastização vesical metácrona – caso clínico raro | Acta Urológica – Junho de 2013 – 30 (2): 45-49

3.

4.

5.

6.

7.

Alt AL, Boorjan SA, Lohse CM, Costello BA,Leibovivh BC, Blute ML. Survival after completesurgical resection of multiple metastases fromrenal cell carcinoma. Cancer 2011;117(13):2873-82.Atkins MB, Choueiri TK, Dizon DS. Epidemiolo-gy, pathology, and pathogenesis of renal cell car-cinoma [Internet]. [atualizado 29 abril 2013].Acedido em

a 07 de agosto de 2013.Tuna A, Tuna B, Seçil M, ªahin A, Yörükoglu K.Solitary Synchronous Metastasis to the UrinaryBladder from Renal Cell Carcinoma: A CaseReport. Turkish Journal of Pathology 2010;26:82-4.Raviv S; Eggener SE; Williams DH; Garnett JE;Pins MR; Smith ND. Long-term survival after“drop metastases” of renal cell carcinoma tothe bladder. Urology 2002;60:697.Matsuo M, Koga S, Nishikido M, et al. Renal cellcarcinoma with solitary metachronous metas-tasis to the urinary bladder. Urology 2002;60:911-2.

http://www.uptodate.com/contents/epidemiology-pathology-and-pathogenesis-of-renal-cell-carcinoma

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14

Aki FT, Kkaya SG, Adsan Õ, Erdoúan S, Seçkin T.A Solitary Metachronous Bladder Metastasisafter Nephron Sparing Surgery for Renal CellCarcinoma: A Case Report. Turk J Med Sci2002;32:425-6.Sengupta S, Zincke H. Lessons Learned in TheSurgical Management of Renal Cell Carcinoma.Urology 2005;66:36-42.Pantuck AJ, Zisman A, Rauch MK, Belldegrun A.IncidentalRenalTumors.Urology2000;56:190-6.Patard JJ, Pignot G, Escudier B, et al. ICUD-EAU International Consultation on Kidney Can-cer 2010: Treatment of Metastatic Disease. EurUrol 2011;60(4):684-90.Russo P. Multi-modal treatment for metastaticrenal cancer: the role of surgery. World J Urol2010;28:295-301.Ljungberg B, Cowan N, Hanbury DC, et al. EAUGuidelines on Renal Cell Carcinoma: The 2010Update. Eur Urol 2010;58:398–406.Melegari S, Albo G, Rocco B, Verweij F, Abbinan-te M, Cobelli O. Metachronous bladder metasta-ses from renal cell carcinoma: a case report andreview of the literature. Ecancermedicalscience2010;4:175.

www.apurologia.pt