CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM TERAPIA

COGNITIVO-COMPORTAMENTAL

CAMILA MIRANDA ANDRADE

A TERAPIA COGNITIVO COMPORTAMENTAL COMO

PRINCIPAL RECURSO PARA O TRATAMENTO DA

OBESIDADE

São Paulo

2018

CAMILA MIRANDA ANDRADE

A TERAPIA COGNITIVO COMPORTAMENTAL COMO

PRINCIPAL RECURSO PARA O TRATAMENTO DA

OBESIDADE

Trabalho de conclusão de curso Lato Sensu

Área de concentração: Terapia Cognitivo-Comportamental

Orientador: Prof. Dr. Luiz Ricardo Vieira Gonzaga

São Paulo

2018

Fica autorizada a reprodução e divulgação deste trabalho, desde que citada a fonte

ANDRADE, Camila Miranda A Terapia Cognitivo Comportamental como principal recurso para o tratamento da obesidade: revisão bibliográfica Camila Miranda Andrade, Ricardo 41 fls + CD-ROOM Trabalho de conclusão de curso (especialização) - Centro de Estudos em Terapia Cognitivo-Comportamental (CETCC). Orientador: Profº Drº Luiz Ricardo Vieira Gonzaga 1. Obesidade, 2. Terapia Cognitivo Comportamental, 3. Tratamento da Obesidade, 4. Psicologia e obesidade I. Andrade, Camila Miranda, II. Ricardo Gonzaga

CAMILA MIRANDA ANDRADE

A TERAPIA COGNITIVO COMPORTAMENTAL COMO PRINCIPAL RECURSO

PARA O TRATAMENTO DA OBESIDADE

Monografia apresentada ao Centro de Estudos em Terapia Cognitivo-Comportamental como parte das exigências para obtenção do título de Especialista em Terapia Cognitivo-Comportamental.

BANCA EXAMINADORA

Parecer: ____________________________________________________________

Professor: ___________________________________________________________

Parecer: ____________________________________________________________

Professor: ___________________________________________________________

São Paulo, ____ de ________________ de 2018

DEDICATÓRIA

Dedico este trabalho ao meu filho, que contribuiu com minha formação

tornando-se mais independente para que eu pudesse ter mais tempo para me

dedicar aos estudos, e ao meu marido por ter acreditado no meu pontencial.

AGRADECIMENTOS

Agradeço aos meus professores que tanto contribuíram para a construção do

saber, muito me orientaram e serviram de exemplo para que eu me apaixonasse

ainda mais pela alma humana, fatores que serviram de combustível para que eu

continuasse a buscar cada vez o conhecimento. Também quero agradecer as

minhas amigas de formação, que nos momentos mais desafiadores, estavam

sempre ao meu lado me ajudando, apoiando e me incentivando a prosseguir no

caminho para a realização do meu sonho em ser psicóloga.

"O sucesso nasce do querer, da determinação e persistência em se chegar

a um objetivo. Mesmo não atingindo o alvo, quem busca e vence obstáculos, no

mínimo fará coisas admiráveis".

(José de Alencar)

RESUMO

Dentro da psicologia vemos estudos que confirmam que os problemas emocionais

estão sempre presentes em pacientes obesos e a terapia Cognitiva Comportamental

é uma abordagem que tem contribuído de modo significativo e eficaz no que diz

respeito ao tratamento de pessoas obesas. O presente trabalho teve como objetivo

fazer um levantamento de estudos feitos acerca do tratamento da obesidade com o

uso de técnica da Terapia Cognitivo Comportamental, objetivando destacar a

relevância das técnicas, além de obter informações sobre outros métodos também

utilizados. Nesta pesquisa, utilizou-se o método da revisão bibliográfica. Foram

efetuadas buscas e consultas em bases de dados de pesquisas científicas

eletrônicas como: PEPSIC, SCIELO e Google Acadêmico e em livros especializados

da área. Os descritores utilizados foram: obesidade, obesidade e Terapia Cognitivo

Comportamental, tratamento da obesidade, psicologia e obesidade. Dos 9000

artigos foram utilizados 19, após o critério de exclusão. Os resultados apontaram

que há fortes indicadores da eficácia da TCC aplicada a grupos ou individual. A

unanimidade dos autores está na quantidade de sessões, um acompanhamento

mais longo (mínimo de 12 sessões), pode contribuir com a manutenção do objetivo

alcançado, motivação e encorajamento para que continuem colocando em prática as

novas aprendizagens. Conclui-se neste estudo que todos os métodos são eficazes,

mas deve-se buscar inicialmente a compreensão de sim mesmo para ter um

resultado de longa duração, caso contrário, no futuro, o problema poderá retornar, e

em alguns casos de modo mais agravante.

Palavras-chaves: Obesidade. Obesidade e Terapia Cognitivo Comportamental.

Tratamento da obesidade. Psicologia e obesidade.

ABSTRACT

Within psychology we see studies that confirm that emotional problems are always

present in obese patients and Cognitive Behavioral Therapy is an approach that has

contributed significantly and effective treatment of obese people. The objective of this

study was to present a study about the treatment of obesity with the use of Cognitive

Behavioral Therapy in order to highlight the relevance of the techniques and to obtain

information on other methods. In this research, the bibliographic review method was

used. Searches and queries were made in electronic scientific research databases

such as: PEPSIC, SCIELO and Google Scholar and in specialized books of the area.

The descriptors used were: obesity, obesity and Cognitive Behavioral Therapy,

obesity treatment, psychology and obesity. Of the 9000 articles, 19 were used after

exclusion criteria. The results indicated that there are strong indicators of the

effectiveness of CBT applied to groups or individual. The authors' unanimity is the

number of sessions, a longer follow-up (minimum of 12 sessions), can contribute to

the maintaining the goal achieved, motivating and encouraging them to continue

putting new learning into practice. It is concluded in this study that all methods are

effective, but one should initially seek the understanding of itself to have a long-

lasting result, otherwise in the future the problem may return, and in some cases

more aggravating .

Key-words: Obesity. Obesity and Cognitive Behavioral Therapy. Treatment of

obesity. Psychology and obesity.

SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO ......................................................................................................... 9

2 REVISÃO DA LITERATURA ................................................................................. 13

2.1 Obesidade ....................................................................................................... 13

2.2 Terapia Cognitivo Comportamental ................................................................. 14

2.3 Farmacoterapia ............................................................................................... 21

2.4 Cirurgia Bariátrica ............................................................................................ 24

3 OBJETIVOS .......................................................................................................... 26

3.1 Objetivo Geral .................................................................................................. 26

3.1.1 Objetivos Específicos ............................................................................. 26

4 METODOLOGIA .................................................................................................... 27

5 RESULTADOS ...................................................................................................... 28

6 DISCUSSÃO .......................................................................................................... 33

7 CONSIDERAÇÕES FINAIS ................................................................................... 35

REFERÊNCIAS ......................................................................................................... 37

ANEXOS ................................................................................................................... 41

9

1 INTRODUÇÃO

O presente trabalho é uma exigência para a conclusão do curso de

especialização em Terapia Cognitivo Comportamental (TCC) e tem a finalidade de

abordar a contribuição da TCC no processo de emagrecimento de pacientes obesos.

Inicialmente a intenção desta pesquisa era compreender e conhecer quais as

técnicas da TCC eram usadas de modo eficaz no processo de emagrecimento de

pessoas que não estão satisfeitas com o peso atual ou que estejam na faixa de

sobrepeso, pois hoje nota-se que a população, principalmente de mulheres tem uma

preocupação exagerada em emagrecimento, buscando as dietas da moda, seguindo

orientação de famosos que aumentam sua aparição na mídia quando contam suas

técnicas para se manterem “lindas”, medicamentos e excesso de atividade física,

para isso a pergunta inicial foi a seguinte: “Quais foram as técnicas da TCC mais

utilizadas no processo de emagrecimento”, com isso a intenção desse estudo era de

contribuir para que o processo de emagrecimento fosse mais equilibrado, saudável e

sem prejuízo ao indivíduo.

A primeira dificuldade se deu na escassez de artigos que tratassem do

emagrecimento para esse grupo de pessoas, sendo encontrados diversos artigos

que tratavam do emagrecimento de pessoas obesas ou em acompanhamento para

realização da cirurgia bariátrica, por este motivo a proposta deste estudo foi

modificada para o emagrecimento de pessoas obesas. Com as pesquisas sobre a

contribuição da TCC para o emagrecimento de pessoas obesas, foi possível

encontrar mais artigos que tratassem desse tema, e com a percepção de que não

somente a TCC tem sua eficácia, como também há a cirurgia bariátrica e o

emagrecimento medicamentoso, estes últimos que possui grande aceitação e

procura do público obeso, que se sentem incapazes de perder peso com seus

esforços e sem um procedimento invasivo, fez se necessário explanar um pouco

sobre essas duas técnicas que prometem um emagrecimento rápido ou que eles

entendam que não precisaram ceder seu tempo, mudança de comportamentos e até

seu pensamento com relação a comida.

Quando o assunto é a obesidade, precisamos compreender como se deu seu

avanço.

A história nos conta que nossos ancestrais tinham dificuldades em estocar

alimentos, por isso seu organismo passa a armazenar energia, com a ingestão de

10

uma grande quantidade de alimentos, o corpo transforma o excesso em gordura

para os períodos de maior escassez de alimentos, e este acúmulo de gordura

também tem fator protetor para os períodos de exposição ao frio, pois o homem

estava sempre em movimento, em busca de melhores condições de sobrevivência,

na busca de lugares mais confortáveis e protegidos, daí a necessidade de obter

proteção térmica, esta que a camada de gordura ajudava a ter, e por toda essa

história e ambiente o organismo também metabolizava essa energia tão rápido.

Essa camada de gordura tinha um fator protetivo aos nossos ancestrais, devido ao

ambiente que viviam, e hoje ainda se faz necessário para suprir a energia que nosso

organismo necessita para seu funcionamento, mas numa quantidade menor, já que

hoje vivemos em um ambiente mais seguro, com facilidades e comodidades que a

vida moderna nos permite ter, o que contribui para que tenhamos uma queima

calórica menor, devido a excessiva oferta de alimentos, muitos deles ricos em

gordura, o sedentarismo, fatores este que nos levam a ter uma vida mais inativa.

“Podemos afirmar que a obesidade é uma doença resultante do conflito entre genes

antigos e a vida moderna” (HALPERN, 1999).

A organização mundial de saúde (OMS) aponta a obesidade como um

problema de saúde pública no mundo. A projeção é que em 2025 cerca de 2,3

bilhões de adultos estejam em sobrepeso, e mais de 700 milhões, obesos. No Brasil

a prevalência da doença passou de 11,8%, em 2006, para 18,9%, em 2016, um

aumento de 60% em 10 anos. Este crescimento colabora também para o aumento

da diabetes e hipertensão, doenças crônicas, entre outras, que pioram as condições

de vida e podem até levar o homem à óbito (VIGITEL, 2017).

A definição de obesidade é o aumento da gordura corporal (FRANÇA et al.,

2012; MARTINS, 2010). A heterogeneidade é uma das características da obesidade,

que tem como causas desde a genética do indivíduo até fatores socioeconômicos,

endócrinos, psiquiátricos, entre outros. Na minoria dos casos, a obesidade é

originária de problemas genéticos (COSTA et al., 2009).

Para classificar como excesso de peso ou obesidade é feito a medida a partir

do Índice de Massa Corporal (IMC), que é obtido pela divisão do peso, medido em

quilogramas, pela altura ao quadrado, medida em metros (kg/m²) (WHO, 2000 apud

VIGITEL, 2017). É definido como obeso quando o IMC alcança valor igual ou

superior a 30kg/m².

11

Hoje em dia os estudos sobre a obesidade vêm sendo feito por diversas áreas

e especialidades ligadas à saúde do organismo, e apesar dos problemas emocionais

serem percebidos como consequência da obesidade, o Manual de Diagnóstico e

Estatística dos Transtornos Mentais 5ª. edição (DSM-V, 2014), inclui a obesidade no

eixo de condições que podem ser foco da atenção clínica, não estabelecendo um

critérios de identificação e avaliação da obesidade, nem mesmo na categoria dos

transtornos alimentares. Embora a obesidade não seja um transtorno mental, ela

envolve também perturbações comportamentais e emocionais relacionadas à

alimentação e pode haver comorbidade com transtornos psicológicos como

depressão, ansiedade, transtornos alimentares, além de distorção da imagem

corporal e baixa autoestima (LIMA; OLIVEIRA, 2016). Já na Classificação

Internacional de Doenças e problemas relacionados à saúde - 10ª edição (CID-10)

ela é considerada uma entidade nosológica clínica inserida no capitulo IV das

Doenças Endócrina, Nutricionais e Metabólicas descrita sob a sigla CID10 – E66.

Obesidade (CID-10, 1993).

Apesar de ter envolvidos na obesidade problemas emocionais e de

comportamentos, como a depressão, a ansiedade e a baixa autoestima, poucos são

os indivíduos que procuram um psicólogo para tratamento/e ou acompanhamento no

processo de emagrecimento, com isso buscam primeiro um endocrinologista (para

que receitem medicamentos para a perda de peso) ou vão direto ao cirurgião

gástrico para resolver o problema com a cirurgia, sem levar em conta os riscos, pois

consideram a praticidade e tempo para emagrecer como um benefício mais

importante (NEUFELD; MOREIRA; XAVIER, 2012).

Para que o tratamento da obesidade seja mais eficaz, faz-se necessário um

trabalho transdisciplinar, além da abordagem médica, nutricional e fisioterápica. É de

suma importância incluir abordagens que possam tratar as questões emocionais e

comportamentais e a terapia Cognitivo Comportamental pode ser bastante eficiente

no que diz respeito ao tratamento dessa enfermidade (FRANÇA et al., 2012).

A Terapia Cognitivo Comportamental, criada por Aaron Beck, em 1956, auxilia

pessoas que enfrentam diversos problemas no âmbito emocional e comportamental,

sendo também aplicada no tratamento da obesidade e suas comorbidades. As

técnicas devem ser incluídas a partir da compreensão dos indivíduos e suas

necessidades com o objetivo de mudanças de estilo de vida em relação a padrões

12

alimentares e atividade física, baseando-se nas evidências das escolhas feita pela

pessoa (BECK, 2013).

Contudo, objetivou-se fazer um levantamento sobre o tratamento da

obesidade através da psicoterapia com o uso de técnicas da Terapia Cognitivo

Comportamental (TCC) e sua eficácia, sem deixar de fora a cirurgia bariátrica e a

farmacoterapia, métodos muito procurados e também muito utilizados por aqueles

que demonstram dificuldade e adesão aos programas para o tratamento da

obesidade.

Será apresentado no conteúdo deste trabalho uma fundamentação teórica o

qual será abordado sobre a obesidade, a Terapia Cognitivo Comportamental,

Farmacoterapia e a Cirurgia Bariátrica no tratamento da obesidade. Optou-se neste

trabalho, o método da revisão bibliográfica.

Os resultados e a discussão serão apresentados neste trabalho apontando os

artigos elencados através dos critérios de inclusão sendo finalizado com a

conclusão.

13

2 REVISÃO DA LITERATURA

2.1 Obesidade

A obesidade é uma condição médica, onde se verifica um acúmulo excessivo

de gordura corporal, hoje apontada pela Organização Mundial de Saúde (OMS)

como um dos maiores problemas de saúde pública do mundo (ABESO, 2010).

Segundo a Associação Brasileira para Estudo da Obesidade e da Síndrome

Metabólica (ABESO, 2010), com a facilidade de se encontrar alimentos

processados, prontos e de alto valor calórico, de gordura e pobre em qualidade

nutricional, facilita-se o acúmulo de gordura no organismo, trazendo um impacto

negativo na saúde e nas relações sociais, mas também a falta de atividade física,

que com a modernidade e o avanço da tecnologia tem contribuído para que mais

pessoas sejam sedentárias. Outro aspecto que influencia é a tendência genética,

problemas hormonais, alterações das funções das glândulas tireoide, suprarrenais e

ainda da região do hipotálamo podem levar o indivíduo à obesidade, além da

compulsão alimentar e algumas medicações.

Sendo a obesidade um transtorno complexo, que envolve outras variáveis,

seu processo de avaliação também é, precisando identificar qual a variável que tem

maior incidência em seu problema e quais tem maior peso em sua manutenção

(GUERRERO, 2014, p. 210).

Ainda segundo Guerrero, em se tratando do fator genético e biológico da

obesidade, pode ser considerada a teoria do ponto fixo que descreve que o indivíduo

tem uma tendência a manter seu peso, lentificando seu metabolismo quando há

restrição calórica ou acelerando se houver ingestão em excesso. Essa teoria

enfatiza que a adesão a dietas restritivas, ocasiona a redução do metabolismo, com

isso ao retomar a ingestão alimentar adequada pode ter um ganho de peso superior

ao que tinha antes da restrição alimentar, provocando o efeito sanfona. Já a teoria

da “celularidade adiposa”, que distingue obesos com células adiposas alongadas

(hipertróficos) e os com maior número de células adiposas (hiperplásicos). Essa

teoria nos alerta para uma avaliação adequada de cada caso, pois levar obesos

hiperplásicos ao peso estabelecido em tabelas só o levará a frustração ou perigo a

saúde ao tentar diminuir de forma anormal o tamanho de suas células. No que

14

concerne à fatores de aprendizagem, o autor pontua uma aprendizagem incorreta de

uma séries de hábitos alimentares e falta de atividade física.

Quando o assunto são os fatores psicológicos e cognitivos, é possível dizer

que os obesos comem mais quando ansiosos deprimidos ou entediados

(GUERRERO, 2014, p. 213). Já Campos (1993 apud CAETANO; CARVALHO;

PIMENTA, 2005) também identificou que adultos obesos possuem uma

característica de passividade, submissão, preocupação excessiva com a comida,

ingestão compulsiva de alimentos, dependência afetiva, inabilidade social,

desamparo, insegurança, intolerância e culpa. O que realmente está por traz do

estado afetivo e emocional do obeso são seus pensamentos e a avaliação que eles

fazem das situações e o que pensam acerca de si mesmo.

Por último e de importância essencial está o fator social, pois a obesidade não

é um problema individual, mas social, esta que favorece o sedentarismo, as reuniões

sociais regadas a refeições fartas, o convívio com amigos e familiares (LIMA;

OLIVEIRA, 2016).

Houve uma mudança na dinâmica familiar com a saída da mulher para o

mercado de trabalho, o que resultou numa alimentação menos saudável devido ao

pouco tempo para se preparar os alimentos, e assim surgem os congelados e fast

foods, ricos em gorduras e conservantes, além desses alimentos serem práticos

também dão uma sensação de conforto e bem estar, levando o individuo a buscar

cada vez mais esse tipo de refeição (ALMEIDA et al., 2013).

2.2 Terapia Cognitivo Comportamental

Na década de 60, Aaron Beck insatisfeito com os progressos que vinha

obtendo com pacientes depressivos desenvolveu uma forma de psicoterapia, hoje

conhecida como “Terapia Cognitivo Comportamental (TCC)”, esta que é estruturada,

voltada para o presente (apesar de levar em conta a história de vida do paciente e

assim compreender a construção de esquemas desenvolvidos ao longo de seu

desenvolvimento), direcionada aos problemas atuais. Para isso, estabeleceu como

prioridade a compreensão e modificação de pensamentos e comportamentos

denominados por ele como disfuncionais, ajudando o indivíduo a compreender que o

que nos afeta não são os acontecimentos e sim o modo como os interpretamos

(BECK, 2013, p. 22).

15

O tratamento realizado através da abordagem cognitivo comportamental

baseia-se em uma conceituação (compreensão de cada paciente), identificando

padrões de comportamento e suas crenças. O papel do terapeuta é ajudar o

paciente a reconhecer seu estilo idiossincrático de pensamento e a modificá-lo pela

aplicação da evidência, com isso irá mudar não apenas seus pensamentos, mas

também aspectos emocionais e comportamentais de forma duradoura (LEAHY,

2006).

Tem como pressuposto fundamental a ideia de que as emoções,

comportamentos e reações fisiológicas estão diretamente ligadas à forma como o

indivíduo avalia suas experiências no mundo (BECK et al., 1997). Ou seja, a forma

como os indivíduos interpretam as situações será determinante na maneira como ele

irá se sentir e se comportar (BECK, 2013).

Baseando-se na teoria cognitiva, podemos afirmar que o comportamento de

comer é sempre precedido por um pensamento, chamados de pensamentos

“sabotadores ou distorcidos”, e como consequência pode contribuir para a piora da

autoestima, estresse, assim, contribui com o comer acima de suas necessidades,

mantendo sua obesidade ou até piorando seu quadro clínico. A TCC possui

ferramentas que poderá ajudar o paciente a identificar os pensamentos sabotadores

e assim poder corrigi-los (BECK, 2011).

Sendo a obesidade um problema de saúde pública, necessitando de um

trabalho multidisciplinar para a sua compreensão e tratamento, são incluídos então,

tratamentos psicoterápicos, especificamente baseados na TCC, já que se tem

constatado a sua eficácia quando aplicada à pessoas obesas em tratamento (LIMA

et al., 2014).

Os primeiros tratamentos da obesidade visavam inicialmente mudança

comportamental e hábitos alimentares, no entanto, são diversos fatores que levam o

indivíduo a obesidade, e por talvez apenas focar no comportamento não trouxe

muito sucesso com a perda de peso, já que depois de um período as pessoas

voltavam a ganhar peso (GUERRERO, 2014).

Quando a Terapia Cognitivo Comportamental, começa a ser utilizada

juntamente com outras áreas da saúde no tratamento de pessoas obesas tem se

obtido melhores resultados, inclusive comprovados cientificamente (LUZ; OLIVEIRA,

2013). Vasques, Martins, Azevedo (2004) completa dizendo que a avaliação e

correção dos pensamentos disfuncionais, objetiva auxiliar na organização para a

16

mudança do peso e comportamentos alimentares. Outros procedimentos inter-

relacionados colaboram para uma reestruturação cognitiva e resolução de

problemas, com isso motiva o paciente a dar continuidade ao seu tratamento.

Os objetivos do tratamento incluem a estabilização do estado clínico e nutricional, o restabelecimento dos padrões saudáveis de peso e alimentação, a identificação e a resolução dos fatores psicossociais mantenedores, a melhora das condições psiquiátricas associadas, a correção dos pensamentos disfuncionais e a prevenção de recaída (NICE, 2004 apud DUCHESNE; FREITAS, 2011).

O mesmo autor cita que para uma melhor eficiência no processo de

emagrecimento, se faz necessário responder às necessidades individuais de cada

um e colaborar para a implementação de hábitos saudáveis cotidianos, como por

exemplo: suporte social, aquisição de habilidades para solução de problemas,

prevenção de recaída, enfrentamento diante das quedas, exercício físico,

informações dietéticas e reestruturação cognitiva.

A terapia com pacientes obesos pautada na abordagem TCC, tem como um

de seus princípios o estabelecimento de metas a serem cumpridas durante o

processo psicoterapêutico, para isso é importante fazer uma avaliação do

comportamento alimentar do obeso, com esse dado à elaboração do projeto

contemplará mais resultados. Esta avaliação ajudará compreender os fatores que

levam a comer em demasia, contribuir para que os pacientes compreendam melhor

seu modo de funcionamento e seus pensamentos, só assim será possível obter

engajamento e comprometimento do paciente ao solicitar que as use em seu

cotidiano (COUTINHO, 2006).

Obesos em tratamento costumam valorizar a oportunidade de pensar sobre a

alimentação e peso, e quando eles compreendem seus padrões alimentares e as

dificuldades para alcançar um peso saudável, passam a ter diferentes reflexões a

cerca das questões relativas a perda de peso, com isso passam a melhorar também

a qualidade de suas relações, autoestima e o entendimento de que não é possível

tratar a obesidade de forma instantânea, sendo assim, para se obter melhor

resultado no tratamento é preciso trabalhar os fatores psicológicos envolvidos na

manutenção da obesidade (LUZ; OLIVEIRA, 2013).

As dificuldades com a alimentação estão na sua maioria relacionadas às

distorções cognitivas e comportamentos disfuncionais, por isso a TCC é tão eficaz,

já que é uma abordagem que auxilia na mudança de hábitos, pensamentos e

17

comportamentos inadequados, contribuindo para que os indivíduos acompanhados

por essa abordagem passem a agir de maneira coerente aos objetivos já

estabelecidos, mudam a forma de pensar sobre sua alimentação, comem mais

devagar percebem e apreciam sem culpa a comida, e assim persistem na dieta

(BECK, 2011).

Protocolos de tratamento cognitivo comportamental específicos para a

obesidade (COOPER; FAIRNBURN; HAWKER, 2009; WHITE; FREEMAN, 2003) e

para a redução de peso (BECK, 2011) já foram desenvolvidos. Cooper et al. (2009)

desenvolveram um protocolo que proporciona maior perda de peso, seu resultado é

de 10 a 15% do peso inicial. Já White e Freeman (2003) propõe um protocolo que

apesar de menor resultado, enfatizam também os benefícios físicos e psicológicos

dessa perda de peso.

Quanto à TCC aplicada a grupos de emagrecimento, esta não propicia

apenas a perda de peso, seus benefícios se estendem também para os aspectos

como dificuldades interpessoais, adaptação, autoestima, níveis de ansiedade,

sentimento de bem estar e a compulsão alimentos dos participantes (NEUFELD;

MOREIRA; XAVIER, 2012). Tudo isso combinado ao tratamento dietético, feito em

parceira com o profissional da nutrição e também com um preparador físico, faz com

que os resultados sejam de maior duração (WERRIJ et al., 2007 apud LUZ;

OLIVEIRA, 2013).

Aqui vale ressaltar procedimentos e resultados obtidos com grupos de

emagrecimento com pessoas obesas sem outro transtorno mental, dando ênfase

nas técnicas de TCC que foram empregadas durante os encontros.

Em um grupo de pessoas obesas, ocorreram sessões onde o objetivo comum

era o emagrecimento sem qualquer método invasivo, este grupo foi formado apenas

por mulheres, ocorreu uma vez por semana, durante o período de três messes, num

total de 12 sessões, sendo 06 com psicólogo e as outras 06 com a nutricionista. No

primeiro encontro tiveram a oportunidade de estabelecerem seus objetivos e metas

no programa para emagrecimento, para muitos as metas foram bem semelhantes, já

que a maioria dos participantes eram obesos e outros participantes com percentual

menor eram de pessoas na faixa do sobrepeso (NEUFELD; MOREIRA; XAVIER,

2012).

As técnicas utilizadas e bem aceitas pelo grupo foram, primeiramente a

psicoeducação a cerca do modelo cognitivo, esta que é premissa para qualquer

18

terapia baseada em TCC, a psicoeducação contribui para o entendimento do que é a

abordagem e como o trabalho irá suceder ao longo das sessões, além de dar

informações pertinentes ao grupo, no caso desse grupo, sobre diagnóstico,

sintomas, comorbidades, consequências físicas e psicológicas do excesso de peso e

orientação nutricional que os auxiliassem a escolher os alimentos mais saudáveis

nas diversas situações do quotidiano. Para Wright (2008), dessa forma os pacientes

podem sentir-se mais seguros e engajados no processo, já que diante mão terão

informações sobre como se dá o trabalho em conjunto com o psicoterapeuta, mais

informações sobre seu problema, com isso, facilitará o processo de mudança e de

empenho de cada participante.

Os psicoterapeutas utilizaram essa técnica com o objetivo de demonstrar

como as cognições estão intrinsecamente relacionadas com as emoções e

comportamentos, podendo, assim, interferir no emagrecimento, o que seria o foco

das intervenções (NEUFELD; MOREIRA; XAVIER, 2012).

Em outro estudo, o grupo já era denominado psicoeducativo, por se tratar de

um grupo de aprendizagem quanto aos problemas decorrentes da obesidade,

contribuir com a regulação emocional e comportamental. Sendo assim ao utilizarem

a técnica de psicoeducação esclareceram como ocorreria os encontros, temas que

seriam abordados e principalmente explicaram o modelo cognitivo aos participantes

(FRANÇA et al., 2012).

Outra técnica aplicada foi a solução de problema, que segundo Beck (2013),

consiste em especificar um problema, de modo a projetar soluções viáveis e dessa

selecionar uma solução, seguida da implementação e avaliação de sua efetividade.

Com aqueles que apresentam maior dificuldade em colocar em prática, é preciso

incentivá-los, para isso alguns questionamentos devem ser feitos, por exemplo,

como ele resolveu problemas parecidos no passado, como aconselharia um amigo,

entre outros.

No estudo essa técnica foi usada juntamente com a Continum Cognitivo,

“técnica útil para modificar pensamentos automáticos e crenças que refletem um

pensamento polarizado” (BECK, 2013), representando os pontos de “onde estou e

onde quero chegar”, e com isso ajudar o paciente a identificar o começo, meio e fim

das etapas para alcançar o objetivo. Esta atividade oportunizou o efeito da

universalidade no grupo, uma vez que os exemplos fornecidos pelas próprias

participantes puderam ser trabalhados, possibilitando uma melhor interação e

19

fortalecendo os fatores terapêuticos no grupo (NEUFELD; MOREREIRA; XAVIER,

2012).

Em uma das sessões foram discutidos os temas de autoestima e cognição, e

para esse diálogo foi possível fazer uso do questionamento socrático, este que para

Wright (2008), tem o objetivo de ajudar o paciente a reconhecer e modificar

pensamentos desadaptativos. A técnica análise de evidências tem como estratégia

levar as pessoas à discutirem sobre respostas alternativas para os pensamentos

automáticos, e assim os pesquisadores puderam estimular a curiosidade e o desejo

de aprendizado e conhecimento dos pacientes, tiveram a oportunidade de levar os

participantes do grupo à discutirem sobre respostas alternativas para os

pensamentos automáticos, na sequência modificar esses pensamentos baseados

nas novas evidências (NEUFELD; MOREIRA; XAVIER, 2012).

Em ambos os grupos foi possível identificar sentimentos como tristeza, raiva,

depressão, ansiedade, angústia e nervosismo, por isso se fez necessário trabalhar

técnicas de manejo das emoções, como por exemplo, relaxamento, “A.C.A.L.M.E.-

S.E” (RANGÉ et al., 2011), entre outras.

As técnicas escolhidas tinham o propósito de colaborar com e ensinar os

pacientes a manejar os sentimentos desadaptativos (WILHELM; ANDRETTA;

UNGARETTI, 2015), que objetiva a extinção de emoções desagradáveis e

ansiogênicas (LEAHY, 2006), para isso eles também teriam que treinar durante a

semana, sempre que sentissem essas emoções (NEUFELD; MOREIRA; XAVIER,

2012).

A proposta com o relaxamento é ajudar o paciente a aprender e atingir um

estado de calma mental e física e liberar as tensões musculares, com isso reduzir o

sentimento de ansiedade, stress, raiva e nervosismo (WRIGHT, 2008), sentimentos

estes relatados em ambos os grupos de estudo.

O relaxamento é a técnica mais amplamente utilizada na TCC por ter um

efeito positivo sobre os resultados de enfrentamento (WILHELM; ANDRETTA;

UNGARETTI, 2015). O treinamento em relaxamento supõe a questão de que não é

possível estar tenso e relaxado ao mesmo tempo, e, dependendo do tipo de

ansiedade ou estresse, é possível que somente alguns músculos se tencionem

(RICE, 2014). Através do questionamento socrático os participantes também

identificaram estratégias que estão acostumados à recorrer para obter uma melhora

nas emoções negativas e fissura por comer, entre as estratégias citaram: ir à igreja,

20

realizar leitura, trabalhar, usar computador, meditar, realizar atividade física e

trabalhos manuais (FRANÇA et al., 2012).

E as últimas sessões foram utilizadas para a retomada do que aprenderam

durante o período dos encontros, assim solidificando os pensamentos alternativos e

a reestruturação cognitiva, prevenção de recaída para que a perda de peso se

mantenha a longo prazo, além de possíveis dificuldades que possam vir à encontrar

e como manejá-las para que consigam sair da situação sem que acabem fugindo do

propósito principal, que é o da perda de peso, e voltem ao estado que estavam

antes de iniciarem a participação nos grupos de emagrecimento (FRANÇA et al.,

2012; NEUFELD; MOREIRA; XAVIER, 2012).

Outros estudos realizados com pessoas obesas sob a orientação da TCC

identificaram as mesmas queixas emocionais e cognitivas, baixa autoestima, falta de

motivação, insatisfação com a imagem corporal, dificuldades de relacionamentos.

Essas emoções surgem porque as crenças desenvolvidas por este grupo de

pessoas são de desamor, desamparo e até desvalia (VASQUES; MARTINS;

AZEVEDO, 2004) levando-os a pensamentos dicotômicos e absolutos do tipo “se

não estou no controle agora, significa que perdi todo o controle e perdi todo

resultado alcançado até hoje; está tudo perdido; posso me fartar; gorda assim

ninguém vai gostar de mim”. Considerando-se o sistema de crenças, identificamos

os aspectos psicológicos da obesidade, aspectos envolvidos no controle da

alimentação, ou seja: as correlações, interdependências e interações que existem

entre o ambiente, pensamentos, sentimentos e comportamentos (HAWTON, 1997).

Dessa forma, cabe a psicoterapia cognitiva compreender como esses fatores

relacionados ao meio ambiente e condições de vida se interagem, a TCC associada

e integrada a outras terapias irá favorecer a melhora no manejo dos sintomas para

que o paciente possa dispor de um repertório qualitativamente mais amplo para

responder às demandas da vida (VASQUES; MARTINS; AZEVEDO, 2004).

Segal (2012) sugere um tratamento em conjunto com a TCC, no entanto, ela

favorece mais intervenções comportamentais, por entender que através da TCC a

modificação do comportamento será atingida com facilidade por achar que a TCC

não busca um insight psicológico, apenas comportamental.

O programa proposto por Segal (2012) inicia com a quantificação da

motivação dos participantes, pois é preciso definir quem apresenta vontade, da

minoria que apresenta real disponibilidade para seguir cada passo do programa;

21

Automonitorização, com aplicação do diário alimentar, para que as pessoas

comecem a compreender, através do registro os períodos de fome, compulsão e até

de suas emoções (aqui se leva em conta as cognições e afetos); Definição dos

objetivos, que para a maioria é a perda de peso, mas é preciso ajuda-los a

compreender que reaprender a sentir fome e saciedade também pode ser uma

meta, já na sua maioria eles esquecem e comem sempre que tem vontade,

mudanças saudáveis no estilo de vida; Apesar da nutrição e a atividade física não

pertencer a psicologia, elas também são importantes para que possam aprender a

se alimentar corretamente e saírem do sedentarismo ou aumentar a queima calórica;

Controle do Estímulo, com o objetivo de controlar o ambiente ao qual os pacientes

podem perder o controle, essa técnica é importante inicialmente, até que todos

estejam preparados a dizer não ao que não lhe aconselhável ingerir; Resolução de

Problemas para que os pacientes aprendam a identificar situações que funcionam

como os gatilhos e, a partir disto, são estimulados a criarem possíveis soluções, a

selecionar uma delas e a avaliar o resultado obtido; Reestruturação cognitiva, para

que haja mudança nos pensamentos disfuncionais e para que aprendam a identificar

os pensamentos desadaptativos e modificá-los; Sem deixar de fora a Prevenção de

recaída, é preciso aprender a identificar as situações que podem levá-los ao desvio

dos objetivos e assim colocar em prática as estratégias aprendidas durante o

programa.

Para se obter resultados mais duradouros, fez se necessário a inclusão de

outros elementos, são eles: “suporte social através dos demais membros do grupo,

aquisição de habilidades de solução de problemas, aprendizagem de prevenção de

recaída e enfrentamento as quedas”. E as reuniões devem ocorrer por no mínimo

um ano e não meses como é feito hoje (GUERRERO, 2014).

Contudo, a mesma autora dispõe um programa cognitivo-comportamental

para o controle do excesso de peso, este que antes de mais nada traz orientações

imprescindíveis que melhora a performance dos mediadores e também dos

participantes.

2.3 Farmacoterapia

O tratamento para a obesidade só é considerado eficaz quando a perda de

peso é maior ou igual a 1% do peso corporal por mês, e o uso da farmacologia só

22

deve ser incluso quando as intervenções para a modificação do estilo de vida,

aumento da atividade física, dietas e mudanças comportamentais não são

alcançadas com métodos menos invasivo e sem efeitos colaterais, como é o caso do

tratamento com o uso da TCC (RADOMINSKI et al., 2010).

Nota-se que o uso de medicamentos antiobesidade são mais eficazes se

associado a uma abordagem multidisciplinar, com profissionais de nutrição e

também um preparador físico. No entanto o que se vê na prática clínica, são

pacientes que procuram um único profissional para alcançar a perda de peso tão

desejada (VIANA et al., 2013).

Vasques, Martins, Azevedo (2004), afirma que o tratamento da obesidade não

precisa ser obrigatoriamente feito por fármacos, quando o tratamento é feito de

forma multidisciplinar é possível ter bons resultados, o uso da terapia associado à

orientação nutricional e atividades físicas, têm se mostrado mais eficaz para o

tratamento de pessoas obesas, mas se estes obesos tiverem algum transtorno

identificado, a farmacologia terá um papel importante nos resultados que se deseja

para a perda de peso.

Sendo a obesidade considerada uma doença metabólica e neuroendócrina,

muitos medicamentos podem ser usados e combinados para que se tenha uma

perda significativa de peso, além da medicação também é preciso que haja uma

modificação no estilo de vida, ou seja, o trabalho da psicoterapia é de grande valia,

como este tem seu resultado baixo a longo prazo e a terapia medicamentosa tem

seu resultado efetivo a longo prazo, juntos poderão promover uma mudança de

comportamento adequado e a perda de peso por um longo período, ajudando assim

os pacientes a se manterem motivados para continuarem a vida com os novos

hábitos adquiridos (FARIA et al., 2010).

Algumas drogas são bem conhecidas, como a sibutramina e a orlistat. A

sibutramina atua diminuindo a ingestão alimentar, enquanto o orlistat diminui a

absorção de gordura no trato gastrointestinal e promovendo a perda de peso

(VASQUES; MARTINS; AZEVEDO, 2004).

Com a suspensão da ANVISA de alguns medicamentos usados para a perda

de peso, hoje se vê mais pesquisas neste campo, na tentativa de encontrar novas

alternativas para o tratamento da obesidade, já que para muitos obesos o fato de

parar de ingerir os alimentos em excesso por vontade própria ou até mesmo com

outras abordagens, como as citadas acima, parece impossível (ABESO, 2010).

23

Faria et al. (2010), descreve alguns desses medicamentos:

Locarserina aumenta a atividade serotoninérgica no sistema nervoso

central (SNC), modulando o balanço calórico, podendo aumentar a taxa

metabólica basal e termogênese.

Tesofensina, produzido inicialmente para o tratamento da doença de

Parkinson e Alzheimer, quando mostrado eficácia limitada foi retirado

dessa linha de tratamento, no entanto notou-se uma significativa na perda

de peso de pacientes obesos. Ele promove inibição do apetite, aumento

da saciedade, sugere-se aumento no gasto energético e a termogênese

aumentada, fatos que ainda estão sendo testados em ensaios clínicos em

andamento.

Liraglutide, essa medicação foi inicialmente desenvolvida para o

tratamento do diabetes, mas ele demonstrou também bons resultados

para a perda de peso. Ele inibe o apetite e o esvaziamento gástrico.

Há também medicamentos que combinados resultam também na perda de

peso:

Bupropiona e Naltrexona, o “Bup”, como é conhecido, é um inibidor da

recaptação de dopamina e norepinefrina, aprovado para tratamento de

depressão e como coadjuvante da cessação do tabagismo, usado

sozinho para a perda de peso teve pouco resultado. A Naltrexona foi

aprovado como tratamento da dependência aos opiáceos e depois para a

dependência ao álcool. Usado sozinho como agente antiobesidade,

mostrou pouco ou nenhuma redução de peso, mas cominados tiveram

melhor resultados, já que em outros estudos o naltrexona sugere não

exercesse efeito direto na fome, mas levaria a uma diminuição do

sentimento prazeroso relacionado ao ato de comer, o que culminaria com

a redução da ingestão alimentar.

E apesar de hoje existirem varias opções medicamentosas que auxiliam na

perda de peso, no Brasil, existem apenas cinco opções de drogas aprovadas para

tratamento da obesidade. São elas: dietilpropiona, mazindol, sibutramina e orlistat

(FARIA et al., 2010), as demais são drogas autorizadas para uso em outras

enfermidades, mas como apresentam resultados positivos na perda de peso, muitos

médicos tem receitado para esta finalidade.

24

Apesar dessas possibilidades, segundo Vasques, Martins, Azevedo (2004), a

dieta, exercícios físicos e psicoterapia devem ser priorizados, por serem menos

invasivos e não provocar efeitos colaterais adverso.

2.4 Cirurgia Bariátrica

Atualmente a cirurgia bariátrica (CB) é considerada a ferramenta mais eficaz

no tratamento da obesidade severa, tanto na redução do peso quanto na sua

manutenção. Como a maioria dos pacientes obesos possuem algumas

comorbidades como, hipertensão, diabetes, entre outros, a cirurgia diminui ou cura

essas enfermidades, proporcionando uma melhor qualidade de vida (BORDALO et

al., 2011; SANTOS; BURGOS; SILVA, 2006).

Para que de fato este tratamento possa ser uma opção é preciso constatar

que os tratamentos convencionais não apresentaram resultados satisfatórios, visto

que na maioria dos casos 95% dos pacientes retomam o ganho de peso igualando

ou superando os níveis iniciais (SANTOS; BURGOS; SILVA, 2006).

Para que o indivíduo esteja apto a realizar este procedimento, por ser

invasivo, o ministério da saúde estabelece alguns critérios que devem ser avaliados

para que se determine quem pode ou não efetivamente realizar o procedimento.

Para isso, no pré-operatório o paciente deve conter uma análise abrangente de

múltiplos aspectos, necessitando assim ser realizada por uma equipe multidisciplinar

composta por endocrinologistas, nutricionistas, cardiologistas, pneumologistas,

psiquiatras, psicólogos e cirurgiões (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2016).

Para que o paciente obeso seja submetido à CB, faz-se necessário uma

avaliação psicológica, a fim de identificar fatores psicológicos e comportamentais

que possam de alguma forma influenciar para o insucesso da perda de peso, visto

que muitos veem a CB como um “milagre” e assim sendo, podem colocar em risco o

êxito do tratamento pela consequente desresponsabilização por parte do doente.

Contudo, a cirurgia bariátrica requer uma forte adesão do paciente aos requisitos

pós-operatórios, para garantir a eficácia do tratamento (TRAVADO et al., 2004).

A cirurgia bariátrica é hoje, o tratamento mais efetivo para a obesidade grau III

(IMC ≥ 40 kg/m²) (COSTA et al., 2009). No entanto ela só deve ser realizada quando

outras tentativas de tratamentos não cirúrgicos não tiverem obtidos resultados

satisfatórios. Quando esta cirurgia é realizada o paciente passa a ter melhor

25

qualidade de vida, redução ou cura de algumas comorbidades existes, além de

aumentar o tempo de vida do obeso, mas isso depende da adesão do paciente no

pós-operatório (FERRAZ et al., 2003).

O mesmo autor ressalta que, antes que se aprove o paciente a realizar este

procedimento, é necessário a participação de uma equipe multidisciplinar composta

por médico, nutricionista, psicólogo, fisioterapeuta, dentre outros dependendo de

cada caso. Estes profissionais devem ser conhecedores da doença para orientar e

apoiar o paciente, já que a cirurgia atua na consequência (peso) e não na sua

causa.

Para Rocha, Costa (2012), o papel do psicólogo na equipe é o de contribuir

para estabilidade emocional, adesão aos novos comportamentos positivos que

deverão ser adquiridos por toda a vida, aprender a lidar com condições de privação

de alimentos que antes eram ingeridos em grande quantidade, manterem a

motivação pós-cirurgia, ajudá-los a compreender as mudanças internas e externas

ocasionadas pelo procedimento.

Segundo as mesmas autoras, um acompanhamento psicológico realizado

adequadamente proporciona condições para que o paciente compreenda a

amplitude do processo pelo qual irá passar ajudando-o a tomar decisões mais

conscientes de acordo com cada indivíduo em particular. Desta forma, é mais

provável que se tenha êxito com a cirurgia bariátrica, pois se for efetuado o

procedimento e mesmo assim o paciente continuar a comer como antes do

procedimento, podendo sofrer complicações médicas, não pode ser considerado

sucesso terapêutico, ou seja, é um processo incompleto em que as variáveis

comportamentais foram negligenciadas (TRAVADO et al., 2004).

Os cuidados para o procedimento cirúrgico são diversos, tanto no pré quanto

no pós-operatório. O acompanhamento de uma equipe multidisciplinar é primordial

para o sucesso da cirurgia. Além disso, a mudança comportamental do paciente é

fator que pode tanto levar ao sucesso do procedimento quanto ao retorno do peso

anterior (MELO et al., 2014).

26

3 OBJETIVOS

3.1 Objetivo Geral

O presente trabalho busca pesquisar estudos feitos acerca do tratamento da

obesidade com o uso de técnica da Terapia Cognitivo Comportamental, objetivando

destacar a relevância das técnicas, além de obter informações sobre as técnicas

mais utilizadas.

3.1.1 Objetivos Específicos

Esclarecer a etiologia acerca da obesidade;

Avaliar a importância da abordagem Cognitivo Comportamental,

detalhando as técnicas utilizadas para o tratamento da obesidade.

Investigar sobre outros recursos mais utilizados nos dias de hoje para o

tratamento da obesidade.

27

4 METODOLOGIA

Para o desenvolvimento deste trabalho foi realizado uma revisão bibliográfica

referente às literaturas existentes sobre o tratamento da obesidade através da

psicoterapia, especificamente com o uso das técnicas da abordagem Cognitivo

Comportamental e conhecer de modo sucinto outros dois recursos que hoje tem sido

muito utilizado para resolver a mesma patologia.

Foram efetuadas buscas e consultas em bases de dados de pesquisas

científicas eletrônicas como: PEPSIC, SCIELO e Google Acadêmico e em livros

especializados relacionados à área.

Os descritores de busca dos artigos foram escritos apenas em português, os

termos utilizados foram: obesidade, obesidade e a Terapia Cognitivo

Comportamental, tratamento da obesidade, psicologia e obesidade. Para a seleção

dos artigos, utilizaram-se os critérios de inclusão levando-se em conta àqueles

artigos que discutiam sobre o tratamento da obesidade com a terapia Cognitivo

Comportamental tanto individual como em grupo, artigos que elucidava sobre o

comportamento alimentar de pessoas obesas e artigos que discutiam a

farmacoterapia e cirurgia bariátrica. Por outro lado, os critérios de exclusão foram

artigos que abordavam o tratamento da obesidade com crianças e adolescentes e o

tratamento da obesidade quando esta está associada a algum outro transtorno e até

mesmo como uma comorbidade.

Para complementar a estratégia de busca, foi realizada a checagem manual

das referências bibliográficas dos artigos selecionados, buscando artigos e capítulos

de livros de interesse sobre o tema, com o objetivo final de localizar textos

pertinentes que não haviam sido encontrados através da busca eletrônica.

Na busca de artigos, foram encontrados, inicialmente, 9000 artigos, destes a

maioria eram em inglês, quando filtrado por idiomas restaram 500, selecionando

aqueles que estivessem dentro do período máximo de vinte anos, que não tratassem

de crianças e tratasse da obesidade baseado na terapia cognitivo comportamental,

foi possível utilizar apenas 19 artigos e, por isso, fez se necessário a inclusão de

alguns livros que também abordassem sobre o mesmo assunto.

28

5 RESULTADOS

A Tabela 1, apresenta os artigos selecionados e lidos na íntegra para a

análise dos resultados.

Tabela 1 – Artigos selecionados para análise

Bases de

Dados

Total artigos

encontrados

Total artigos

selecionados

Autores/Ano

PEPSIC 40 03 Felipe Luiz Quinto da Luz (2013).

Wilson Vieira Melo et al. (2014).

Alice Rodrigues Willhelm; Ilana

Andretta; Mariana Steiger Ungaretti,

(2015).

Google

Acadêmico

72 06 Walmir Ferreira Coutinho (2006).

Ana Carolina Rimoldi; Angélica Borges

de Oliveira (2016).

Diego da Silva Lima et al. (2014).

Eliana Melcher Martins (2010).

Wilson Vieira Melo et al. (2014).

Luiza Travado et al. (2004).

SCIELO 120 10 Livia Bordalo et al. (2011).

Caroline Caetano; Ana Maria Pimenta

Carvalho;Elisangela Moreira Careta

Galindo (2005).

Anna Costa et al. (2009).

André M. Faria et al. (2010).

Edmundo Machado Ferraz et al. (2003).

Cristineide Leandro França et al. (2012).

Alfredo Harpern (1999).

Carla Rocha; Eleonora Costa (2012).

Fátima Vasques; Fernanda Celeste

Martins; Alexandre Pinto de Azevedo

(2004).

Luciana Verçoza Viana et al. (2013).

Fonte: Elaborada pela autora.

29

A análise dos dados obtidos foi realizada com intuito de identificar as técnicas

utilizadas e as que tiveram melhor resultado e aceitação por parte dos pacientes no

que diz respeito ao tratamento da obesidade e aqueles que explicavam sobre

comportamento alimentar e nutrição de pessoas obesas.

No período das pesquisas acerca da terapia cognitivo comportamental para o

tratamento da obesidade, foram encontrados diversos artigos, e muitos desses

abordavam a obesidade como uma comorbidade dos transtornos alimentares,

principalmente do Transtorno de Compulsão Alimentar Periódica (TCAP), apesar de

em muitos casos esses dois problemas se inter-relacionarem, a opção foi de

concentrar as pesquisas em artigos que tratavam apenas na obesidade com o uso

da TCC para o tratamento.

A seguir, descrevem-se apenas os resultados da Obesidade e a contribuição

da Terapia Cognitivo Comportamental para o tratamento desta e também uma breve

análise acerca da farmacoterapia e cirurgia bariátrica.

No que diz respeito a eficácia da TCC aplicada ao processo de

emagrecimento muitos são os autores que concordam com essa afirmativa, assim

como Lima et al. (2014), que afirma que a TCC tem mostrado elevada eficácia, por

objetivar o manejo de contingência e reforçamento para a mudança do

comportamento alimentar e a decorrente diminuição do peso corporal. Na mesma

linha Segal (2012) afirma que irá estabelecer seu estudo com base em TCC para o

tratamento da obesidade, em virtude de os programas publicados para perda de

peso terem tido maiores eficácia quando baseados nessa abordagem.

Os primeiros tratamentos da obesidade visavam inicialmente mudança

comportamental e hábitos alimentares, no entanto para Guerrero (2014), a

obesidade é um transtorno complexo, necessitando de uma abordagem

multidisciplinar para o seu tratamento, levando-se em conta os aspectos genéticos,

biológicos, sociais, psicológicos e comportamentais, estes dois últimos estão bem

relacionados à TCC, abordagem esta já identificada como eficaz para o tratamento

da obesidade. Estreitando-se aos aspectos comportamentais e cognitivos, França et

al. (2012) completa afirmando que a TCC é a abordagem que consegue trabalhar

essas duas vertentes, as técnicas comportamentais ensinam o paciente a identificar

os estímulos que antecedem o comportamento compulsivo, bem como situações

que facilitam a não aderência ao tratamento e, consequentemente, seu insucesso. E

no que diz respeito à cognição Vasques, Martins, Azevedo (2004) completam

30

dizendo que a avaliação e correção dos pensamentos disfuncionais, objetiva auxiliar

na organização para a mudança do peso e comportamentos alimentares.

A TCC trabalha com estabelecimento de metas específicas o que permite o

monitoramento do progresso individual; tratamento orientado; auxilia o paciente em

como atingir seu objetivo; permite ao cliente reconhecer pequenas, mudanças, que

auxilia a obtenção de sucesso contínuo durante o tratamento, melhorando seus

resultados (MOREIRA; BENCHIMOL, 2006 apud LIMA et al., 2014).

Acerca do tema metas específicas, Guerrero (2014) afirma que o primeiro

passo é estabelecer as metas, estas que precisam ser coerentes com o progresso

do tratamento e não pensar a longo prazo, dessa forma os pacientes notam suas

pequenas conquistas, fator que serve como agente motivador. Em grupo os

pacientes discutem sobre suas expectativas quanto ao tratamento e o programa.

Dessa forma conseguem ser objetivos para estabelecerem as metas que pretendem

alcançar, e compreendendo que dessa forma podem focarem-se nos pequenos

resultados e não no objetivo final, assim é o parecer de Neufeld, Moreira, Xavier

(2012) de acordo com as escritas da autora.

Em se tratando de um tratamento multidisciplinar, Guerrero (2014) afirma que

outros profissionais devem estar envolvidos no processo, em particular, a

participação de um educador físico trará benefícios ao paciente relacionados a

ativação comportamental orientada, benefícios à saúde, motivação para se manter

no foco de seus objetivos, socialização, como também a realização dos exercícios

de forma correta e adequada a cada indivíduo. França et al. (2012) corrobora

afirmando que faz se necessário a inclusão de atividade física, com o objetivo de

tirar o obeso da inércia e melhorar sua qualidade de vida, fatos constatados após a

inclusão do preparador físico em um grupo de emagrecimento, com o objetivo de

incentivar a prática da atividade física, ação que segundo os pacientes em

tratamento a inclusão da atividade serviu como estratégia para ajudar a controlar os

impulsos com relação a fissura por comida.

As técnicas de reestruturação cognitiva e resolução de problema, também é

muito aceita pelos clientes e também reconhecida de forma positiva pelos autores.

Para Neufeld, Moreira, Xavier (2012), a reestruturação cognitiva é fundamental para

flexibilização dos pensamentos disfuncionais atrelados à dificuldade de autocontrole

e permissividade e posterior substituição destes em cognições mais adaptadas à

realidade. Segal (2012) confirma essa teoria afirmando que a reestruturação

31

cognitiva tem sua importância no momento de contribuir com a mudança dos

pensamentos negativos, autodepreciativos, pensamentos dicotômicos, mitos

nutricionais e hábitos desadaptativos.

Com relação a técnica de resolução de problemas os mesmos autores

concordam que esta é importante no sentido de ajudar os pacientes a identificarem

os problemas relacionados a perda de peso, com isso sugerem a buscarem e

aprenderem a buscar possíveis soluções e estratégias que os ajudem a implementar

novos padrões de comportamento e também cognitivos que possa auxilia-los na

perda de peso e sua manutenção.

Por fim, Guerrero (2014) afirma que é preciso levar em conta como o

tratamento é feito, se em grupo ou individual, pois em sentido individual há pessoas

que mantém as conquistas e, inclusive, continuam perdendo peso, já quando se é

em grupo o problema é a pouca manutenção das conquistas, levando as pessoas a

retornarem seu peso dentro de um ou dois anos. Já Neufeld, Moreira, Xavier (2012)

afirma que no contexto grupal, as técnicas cognitivas e comportamentais devem ser

inseridas mediante uma compreensão abrangente dos fatores do processo grupal,

assim, modifica a experiência do grupo. Portanto, o resultado terapêutico em Terapia

Cognitivo-Comportamental em Grupo (TCCG) é determinado tanto pelas estratégias

formais da TCC quanto pelo processo grupal.

Comum entre os autores é a inclusão de outros profissionais da área da

saúde. Neufeld; Moreira; Xavier (2012) relata ter tido dificuldade pela falta de outros

profissionais, quando se é sugerido que os participantes procurem esses

profissionais de modo independente, muitos não o fazem e para alguns participantes

a falta de avaliação de outras áreas prejudica o desempenho e progresso do

tratamento. Já França et al. (2012) conta que a participação de outros profissionais

contribuiu para uma melhor aderência dos participantes e todos os benefícios

descritos nas literaturas utilizadas por eles.

No entanto, os grupos concordam com a autora Guerrero (2014) quando se

refere à quantidade de sessões para o desenvolvimento dos pacientes. Ela cita que

durante o processo é preciso fazer reavaliações e, se necessário, incluir mais

sessões podendo chegar a anos os encontros. Apesar de Neufeld, Moreira, Xavier

(2012), não citarem que pode ser ter anos para o tratamento, ao menos concordam

que terem tido apenas 06 sessões com o grupo foi insuficiente, pois se tivessem tido

a oportunidade de fazer ao menos 12 sessões como indicam grupos de intervenção

32

(WHITE; FREEMAN, 2013), o trabalho poderia ter sido voltado para intervenções

que visassem além da perda de peso, mas também intervir nas variáveis associadas

ao emagrecimento.

No que concerne ao tratamento para a obesidade através da farmacoterapia e

cirurgia bariátrica, apesar de trazer bons resultados, os autores Radominski et al.

(2010) e Bordalo et al. (2011) concordam que para que seja realizado qualquer um

desses procedimentos considerados invasivos, faz se necessário que o paciente já

tenha feito um acompanhamento psicológico, principalmente pela abordagem da

TCC, por terem mais estudos que comprovem a sua eficácia em se tratando do

tratamento da obesidade, no caso de um resultado negativo, aí sim pode se

considerar uma ou outra intervenção, de acordo com cada caso e cada paciente.

33

6 DISCUSSÃO

Os resultados encontrados no presente estudo não deixam dúvidas de que,

atualmente, a obesidade é um mal para a humanidade e, mais do que nunca é

preciso que diversas áreas da saúde se conversem e busquem cada vez mais

integrar suas especificidades ao bem daqueles que sofrem com tal patologia.

Martins et al. (2010) corrobora com esta afirmação quando descreve que:

Devemos pensar a obesidade como uma realidade epidemiológica que retrata aspectos sociais e culturais. Sendo assim, pensar o tratamento da obesidade como uma patologia que carece da interdisciplinaridade, visto que suas causas são múltiplas e seu tratamento assim também deve ser (MARTINS et al., 2010).

É verdade que a Terapia Cognitivo Comportamental é considerada, não

apenas por psicólogos, mas também por outras áreas da saúde, como a medicina e

a nutrição, uma abordagem que traz excelentes resultados quando aplicadas a

pessoas que estão em processo de emagrecimento (SEGAL, 2012), sejam elas

obesas ou em processo para a realização da cirurgia bariátrica (MELO et al., 2014).

Isto se confirma devido ao grande número de estudos e publicações que relata o

êxito alcançado após o uso das técnicas de TCC com pessoas obesas em processo

de emagrecimento.

É fato que há uma melhora no funcionamento psíquico e comportamental dos

pacientes acompanhados no processo de emagrecimento com auxílio de um

psicólogo, mas isso só é possível a partir do momento que se leva em conta a

subjetividade de cada um, a maneira mais adequada para diagnosticar, tratar e lidar

com esse indivíduo além do aspecto biopsicossocial. Quando o vínculo entre

profissional, paciente e o grupo (quando feito o acompanhamento em grupo) ocorre

de maneira satisfatória, a adesão e o envolvimento de todos será certamente

alcançada. A forma de esclarecer sobre o diagnóstico e apresentação do plano de

tratamento, considerando os fatores culturais e biológicos, assim como promover a

liberdade do paciente frente à escolha de mudar suas atitudes e modo de ser sem

que isso reflita um sentimento de abandono, será essencial para atingir o objetivo

que é a perda de peso (MARTINS et al., 2010).

As técnicas descritas nos estudos são muito semelhantes, o que se verifica

diferente é um grupo considerar apenas 12 sessões como limitada (NEUFELD;

34

MOREIRA; XAVIER, 2012) enquanto o outro considera como limitação a quantidade

de participante, um grupo controle para que fosse feito um comparativo e uma

avaliação bioquímica, que segundo os autores essa informação certamente

mostraria resultados positivos ao final dos encontros (FRANÇA et al., 2012). Já a

semelhança esta em ambos considerar importante e mais eficiente o tratamento

quando feito de forma multidisciplinar, porém Neufeld, Moreira, Xavier (2012)

considera não ter tido melhores resultados devido a ausência de outros profissionais

da área da saúde e França et al. (2012) constata que a eficácia do tratamento com

seu grupo ser ainda melhor por ter envolvido nas sessões profissionais, como

médicos endocrinologista e preparador físico.

Em suma, para que o tratamento seja satisfatório e com excelentes resultados

é evidente a importância da participação de nutricionista, preparador físico, médicos

e um psicólogo experiente em aplicação das técnicas da TCC para que através

delas os pacientes desenvolvam uma compreensão dos comportamentos que os

levaram a obesidade, para isso é preciso compreender e analisar os pensamentos,

compreender a relação entre pensamentos, sentimentos e comportamentos,

desenvolver a motivação, a esperança e o comprometimento com o tratamento e

consigo mesmo.

35

7 CONSIDERAÇÕES FINAIS

Através dos estudos pesquisados para a realização deste trabalho, conclui-se

que a obesidade é um problema de saúde pública, que atinge grande parte da

população mundial, e em se tratando do Brasil, a obesidade já atinge mais de 18%

da população, o que leva diversas áreas a pesquisar e contribuir para o tratamento

dessa enfermidade.

A psicologia, através da abordagem cognitivo comportamental, tem dado sua

contribuição de forma significativa e eficaz. Diversos artigos pesquisados sugerem

que a TCC é um instrumento poderoso, mas também limitado. No entanto,

compreende-se que isso ocorra devido à individualidade e crenças de cada

indivíduo, pois alguns pacientes se beneficiaram de modo efetivo com o tratamento

através da TCC em conjunto com outras áreas da saúde, já que para se alcançar o

objetivo da perda de peso, é necessário um trabalho multidisciplinar os quais serão

levados em conta os aspectos biopsicossociais de cada um.

A terapia cognitivo comportamental aplicada a grupos de pessoas ou até

mesmo de forma individual tem papel fundamental de ajudar aos pacientes a

compreenderem a si mesmos, a doença, sua relação com a comida, além de

aprenderem a identificar os pensamentos disfuncionais que os levam a buscar

conforto ao comer, a compreenderem seu corpo e identificar quando é fome ou

vontade comer. Aos poucos vão adquirindo repertório que irão auxiliar na perda do

peso e voltar a realizar atividades que foram deixadas de lado devido à baixa

autoestima, dificuldades de locomoção e até vergonha do próprio corpo.

Nota-se também que outros métodos de emagrecimento consideram que

antes de qualquer coisa é importante tentar a perda de peso através de uma

abordagem psíquica, nutricional e física, para que na falta de resultados, possam

partir para técnicas invasivas, principalmente aqueles que já possuem muitas

comorbidades podendo os levar até a morte.

Com isso, conclui-se que, dentro da Psicologia, a TCC aplicada

conjuntamente com outras áreas de conhecimento da saúde, pode obter bons

resultados. Por outro lado, se for aplicada por um período de longa duração os

resultados podem ser melhores, pois poderá manter o indivíduo com o seu novo “eu”

por mais tempo, já que em alguns estudos foi identificado a falta de sessões para

um resultado mais efetivo.

36

Sugere-se que mesmo a TCC sendo uma ferramenta eficaz, faz-se

necessário pesquisas que esclareçam onde e porque ela acaba sendo limitada para

algumas pessoas, além de estudos que tragam mais dados do sucesso da terapia

cognitivo comportamental quando aplicada ao indivíduo.

37

REFERÊNCIAS

ABESO. ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA PARA O ESTUDO DA OBESIDADE E DA SINDROME METABÓLICA. Diretrizes Brasileiras de Obesidade. 2009/2010/ ABESO. 3ª edição, Itapevi, SP: AC Farmacêutica, 2010.

ALMEIDA, Sebastião de Sousa et al. Psicobiologia do Comportamento Alimentar. (dados eletrônicos). Rio de Janeiro: Rubio, 2013.

BECK, Aron et al. Terapia cognitiva da depressão. Tradução Vera Ribeiro. (dados eletrônicos) Porto Alegre: Artes Médicas, 1997.

BECK, J. S. Terapia cognitivo comportamental: teoria e prática. Tradução Sandra Mallmann da Rosa. Revisão Paulo Knapp, Elisabeth Meyer. 2ª. Ed. Porto Alegre: Artmed, 2013.

BECK. J. S. Pense Magro por toda a vida. Tradução Maria Adriana Veríssimo Veronese. Revisão técnica Adriana Trejger Kachani, Melaine Ogliari Pereira. Porto Alegre: Artmed, 2011.

BORDALO, Livia A. et al. Cirurgia Bariátrica: como e porque suplementar. Rev. Assoc. Med. Bras., v. 57, n. 1, p. 113-120, 2011. Disponível em: <http://www.scielo.br/pdf/ramb/v57n1/v57n1a25.pdf>. Acesso em: 01 mar. 2018.

CAMPOS, A. I. R. Aspectos psicológicos da obesidade. Rev. Pediatria Moderna, v. 29, p. 129 – 133, 1993.

CATANEO, Caroline; CARVALHO, Ana Maria Pimenta e GALINDO, Elizângela Moreira Careta. Obesidade e aspectos psicológicos: maturidade emocional, auto-conceito, locus de controle e ansiedade. Psicol. Reflex. Crit. [online], v. 18, n. 1, p. 39-46, 2005.

CID-10. Classificação de transtornos mentais e de comportamento. Artes Médicas, Porto Alegre, 1993.

COOPER, Z.; FAIRNBURN, C. G.; HAWKER, D. M. Terapia cognitivo-comportamental da obesidade: manual do terapeuta. Tradução V. P. L. Sampaio). (dados eletrônicos) São Paulo: Roca, 2009.

COSTA, Anna et al. Obesidade em pacientes candidatos a cirurgia bariátrica. Acta Paul. Enferm. [online], v. 22, n. 1, p. 55-59, 2009. Disponível em: <http://www.scielo.br/pdf/ape/v22n1/a09v22n1>. Acesso em: 11 mar. 2018.

COUTINHO, Walmir Ferreira. Avaliação e Tratamento da Compulsão Alimentar no Paciente Obeso. Revista Einsten, p. 49-52, 2006.

DSM-V. Manual Diagnóstico Estatístico Transtornos Mentais. 5º. Ed. Editora Artmed. Porto alegre, 2014.

38

DUCHESNE, Monica. FREITAS, Silvia. Transtornos Alimentares. In: RANGÉ, Bernard e colaboradores. Psicoterapias cognitivo-comportamentais: um diálogo com a psiquiatria. 2ª edição. (dados eletrônicos). Porto Alegre, 2011.

FARIA, André M. et al. Progressos recentes e novas perspectivas em farmacoterapia da obesidade. Arquivos Brasileiros de Endocrinologia & Metabologia, v. 54, n. 6, p. 516-529, 2010. Disponível em: <http://www.producao.usp.br/bitstream/handle/BDPI/10540/art_FARIA_Progressos_recentes_e_novas_perspectivas_em_farmacoterapia_2010.pdf?sequence=1&isAllowed=y>. Acesso em: 11 mar. 2018.

FERRAZ, Edmundo Machado et al. Tratamento cirúrgico da obesidade mórbida. Revista do colégio brasileiro de cirurgiões. Pernambuco, v. 2, p. 98-105, março/abril 2003. Disponível em: <http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S0100-69912003000200004&script=sci_abstract&tlng=pt>. Acesso em: 11 mar. 2018.

FRANÇA C. L. et al. Contribuições da psicologia e da nutrição para a mudança do comportamento alimentar. Rev. Estudos de Psicologia, v. 17, n. 2, p. 337-345, 2012.

GUERRERO, M. N. V. Avaliação e tratamento da obesidade. In: CABALLO, V. E. Manual para o tratamento cognitivo comportamental dos transtornos psicológicos da atualidade: intervenção em crise, transtornos da personalidade e do relacionamento e psicologia da saúde. Tradução Sandra M. Dolinski. (Reimpr.) São Paulo: Santos, 2014.

HALPERN, Alfredo. A Epidemia da obesidade. Rev. Brasileira Endogrinologia Metabólica, v. 43, n. 3, jun. 1999.

HAWTON, K. et al. Terapia cognitivo comportamental para problemas psiquiátricos, um guia prático. Tradução Alvamar Lamparelli. (dados eletrônicos) 1º ed. Martins Fontes, São Paulo, 1997.

LEAHY, R. L. Técnicas de terapia cognitiva: manual do terapeuta. Tradução Maria Adriana Veríssimo Veronese, Luiza Araújo.Porto Alegre: Artmed, 2006.

LIMA, A. C.; OLIVEIRA, A. B. Fatores psicológicos e alguns apontamentos sobre a terapia cognitivo comportamental. Rev. Mudanças psicológicas da saúde, v. 24, n. 1, jan.-jun. 2016.

LIMA, D. S. et al. Paradigma do autocontrole e o tratamento da obesidade. Rev. Fragmentos de cultura. Goiania, v. 24, especial, p. 25-36, out. 2014.

LUZ, Felipe Quinto da; OLIVEIRA, Margareth da Silva. Terapia cognitivo-comportamental da obesidade: uma revisão da literatura. Aletheia, Canoas, n. 40, p. 159-173, abr. 2013. Disponível em: <http://pepsic.bvsalud.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1413-03942013000100014&lng=pt&nrm=iso>. Acesso em: 20 out. 2017.

39

MARTINS, E. M. "Coaching": Uma estratégia comportamental baseada em metas para a aquisição de uma imagem corporal mais satisfatória em mulheres. Dissertação de Mestrado, Departamento de Psicobiologia, Universidade Federal de São Paulo (SP), 2010.

MELO, Wilson Vieira et al. A terapia cognitivo-comportamental e a cirurgia bariátrica como tratamentos para a obesidade. Rev. bras. ter. cogn. [online], v. 10, n. 2, p. 84-92, 2014. ISSN 1982-3746. Disponível em: http://dx.doi.org/10.5935/1808-5687.20140014. Acesso em: 09 mar. 2018.

MINISTÉRIO DA SAÚDE. Regulamento técnico, normas e critérios para a Assistência de Alta Complexidade ao Indivíduo com Obesidade. PORTARIA Nº 425. Nº 71 – DOU – 15/04/13 – seção 1 – p. 59. 2013. Disponível em: <http://www.saude.sp.gov.br/resources/cve-centro-de-vigilancia-epidemiologica/areas-de-vigilancia/doencas-cronicas-nao-transmissiveis/legislacao/dcnt/portaria_minsaude_425servicoobesidade2013repub.pdf>. Acesso em: 20 out. 2017.

NEUFELD, C. B., MOREIRA, C. M. E XAVIER, G. S. Terapia Cognitivo Comportamental em grupos de emagrecimento: O relato de uma experiência. Revista Psico. Porto Alegre, PUC-RS, v. 43, n. 1, p. 93-100, jan./mar. 2012.

NICE - National Institute for Clinical Excellence. Eating disorders: care interventions in the treatment and management of anorexia nervosa, bulimia nervosa and related eating disorfers. Clin. Guideline, n. 9. London. 2004.

RADOMINSKI, Rosana B. et al. Atualização das diretrizes para o tratamento farmacológico da obesidade e sobrepeso. ABESO, 2010.

RANGÉ, Bernard e colaboradores. Psicoterapias cognitivo-comportamentais: um diálogo com a psiquiatria. 2ª edição. (dados eletrônicos). Porto Alegre, 2011.

RICE, Phillip. L. O enfretamento do estresse: estratégias cognitivo comportamentais. In: Caballo, Vincente E. (org.). Manual para o tratamento cognitivo comportamental dos transtornos psicológicos da atualidade. São Paulo, Santos, 2014, p. 301-336.

ROCHA, Carla; COSTA, Eleonora. Aspectos psicológicos na obesidade mórbida: Avaliação dos níveis de ansiedade, depressão e do auto-conceito em obesos que vão ser submetidos à cirurgia bariátrica. Aná. Psicológica, Lisboa, v. 30, n. 4, p. 451-466, out. 2012. Disponível em: <http://www.scielo.mec.pt/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0870-82312012000300007&lng=pt&nrm=iso>. Acesso em: 11 mar. 2018.

SANTOS, E. M. C.; BURGOS, M. G. P. A.; SILVA, S. A. Perda ponderal após a cirurgia bariátrica de Fobi-Capella: realidade de um hospital universitário do nordeste brasileiro. Rev. Bras. de Nutrição Clínica, v. 21, n. 3, p. 188-192, 2006.

40

SEGAL, Adriano. Estratégias comportamentais no tratamento ao obeso com compulsão alimentar. ABESO, 2012. Disponível em: <http://www.abeso.org.br/pdf/revista57/alimentacao.pdf>. Acesso em: 01 mar. 2018.

TRAVADO, L. et al. Abordagem psicológica da obesidade mórbida: caracterização e apresentação do protocolo de avaliação psicológica. Rev. Análise Psicológica, v. 3, n. XXII, p. 533-550, 2004.

VASQUES, Fátima; MARTINS, Fernanda Celeste; AZEVEDO, Alexandre Pinto. Aspectos psiquiátricos do tratamento da obesidade. Revista de psiquiatria clínica. São Paulo, v. 31, n. 4, p. 195-198, 2004.

VIANA, Luciana V. et al. Fatores determinantes da perda de peso em adultos submetidos a intervenção dietoterápicas. Departamento de endocrinologia, Hospital da Clinicas de Porto Alegre. Porto Alegre, 2013. Disponível em: <http://www.scielo.br/pdf/abem/v57n9/a07v57n9.pdf>. Acesso em: 01 mar. 2018.

VIGITEL. Brasil 2016: vigilância de fatores de risco e proteção para doenças crônicas por inquérito telefônico: estimativas sobre frequência e distribuição sociodemográfica de fatores de risco e proteção para doenças crônicas nas capitais dos 26 estados brasileiros e no Distrito Federal em 2016. Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Departamento de Vigilância de Doenças e Agravos não Transmissíveis e Promoção da Saúde. – Brasília: Ministério da Saúde, 2017.

WERRIJ, M. Q.; JANSEN, A.; MULKENS, S.; ELGERSMA, H. J.; AMENT, A. J. H. A.; HOSPERS, H. J. Adding cognitive therapy to dietetic treatment is associated with less relapse in obesity. Journal of Psychosomatic Research, v. 67, n. 4, p. 315-324, 2007.

WHITE, J. R.; FREEMAN, A. S. Terapia cognitivo comportamental em grupo para populações e problemas específicos. (Trad. M. G. Armando). (dados eletrônicos) São Paulo: Roca, 2003.

WHO. Word Health Organization. Obesity: Preventing and managing the global epidemic. Report a WHO Consultation on Obesity, Geneva, 2000.

WILHELM, Alice Rodrigues; ANDRETTA, Ilana; UNGARETTI, Mariana Steiger. Importância das técnicas de relaxamento na terapia cognitiva para a ansiedade. Rer. Contextos Clinicos, v. 8, n. 1, p. 79-86 jan.-jun. 2015. Disponível em: <http://pepsic.bvsalud.org/pdf/cclin/v8n1/v8n1a09.pdf>. Acesso em: 01 mar. 2018.

WRIGHT, J. H.; BASCO, M. R.; THASE, M. E. Aprendendo a terapia cognitivo comportamental: guia ilustrado. Tradução: Mônica Giglio Armando. Porto Alegre: Artmed, 2008

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ANEXOS

TERMO DE RESPONSABILIDADE AUTORAL

Eu Camila Miranda Andrade, afirmo que o presente trabalho e suas devidas

partes são de minha autoria e que fui devidamente informada da responsabilidade

autoral sobre o conteúdo.

Responsabilizo-me pela monografia apresentada como Trabalho de

Conclusão de Curso de Especialização em Terapia Cognitivo Comportamental, sob

o título “A Terapia Cognitivo Comportamental Como Principal Recurso Para o

Tratamento da Obesidade”, isentando, mediante o presente termo, o Centro de

Estudos em Terapia Cognitivo Comportamental (CETCC), meu orientador de

qualquer ônus consequentes de ações atentatórias à “Propriedade Intelectual”, por

mim praticadas, assumindo, assim, as responsabilidades civis e criminais

decorrentes das ações realizadas para a confecção da monografia.

São Paulo, ______ de ____________________ de ____________.

_________________________________________

Assinatura do Aluno (a)