Módulo 2

2º Etapa: Observar o problema; 3ºEtapa: Analisar o problema; 4ºEtapa: Plano de ação; 5º Etapa:

Agir; Exercícios.

2º Etapa: Observar o problema

• Esta é uma etapa que possui apenas uma atividade:

– 2.1 Observação: Realizar uma observação crítica e detalhada, no local onde o problema ocorre, com as pessoas envolvidas, levantando informações úteis para o melhor conhecimento do problema. Nesta fase não se procura causas e nem soluções.

• Para esta observação pode-se utilizar como ferramenta o levantamento “in loco” do fluxograma do processo;

• O objetivo desta etapa é colher mais informações permitindo que tenhamos uma visão abrangente e crítica do problema em estudo.

3º Etapa: Analisar o problema

Por que investigar?• Identificada a não-conformidade, definidos os resultados esperados além dos

requisitos e condições a respeitar, passamos à etapa 3, a análise do problema;

• O nosso cotidiano é repleto de acidentes, ocorrências, não-conformidades, etc, que não apresentam dificuldades para serem conhecidos ou ter suas causas apuradas. São exemplos:

– Carro sem bateria – causa: a bateria descarregou, pois o farol ficou aceso o dia todo no estacionamento;

– Copo quebrou – causa: choque térmico provocado por água fervendo;– Relógio parou – causa: mecanismo danificado por queda;– Despesa no mês estourou a previsão – causa: gastos imprevistos com dentista

e hospitalização de familiares;

• Tais tipos de situação, pelo conhecimento que cada um tem acumulado, faz com que cheguemos às causas rapidamente, cumprindo esta etapa quase ao mesmo tempo em que identificamos a não-conformidade;

• Em outras situações, a relação causa – efeito não é tão clara, e precisamos aprofundar o estudo do problema.

3º Etapa: Analisar o problema

• Esta etapa compreende duas atividades, coleta de dados e priorização do problema:

• 3.1 – Coleta de Dados: Coletar todo o conhecimento relativo às possíveis causas. Utilize as informações obtidas, eliminando os fatos que claramente não são importantes.

• Faça a integração do conjunto das informações obtidas e decida quais são as possíveis causas fundamentais do problema. A causa fundamental é a que mais influencia nos resultados. Ações corretivas devem ser tomadas contra as causas mais importantes e não contra as que têm efeito menor

• Para uma causa ser possível é imprescindível sua consistência com os dados coletados. Quando os dados existentes não permitirem avaliar prováveis causas, precisamos então colher mais dados.

3º Etapa: Analisar o problema

• É importante considerarmos que numa determinada situação real, se tudo corria bem, conforme o planejado, e nada aconteceu de diferente (ou seja, se não houve qualquer alteração ou mudança nas condições presentes), o problema simplesmente não existiria!

• Perguntar por mudanças (O que mudou?) nos leva a possíveis causas, objeto desta etapa da análise de problema.

• De fato, são as mudanças ocorridas numa situação considerada normal que causam problemas (a recíproca, porém não é verdadeira: existem mudanças que melhoram o desempenho, atingindo mais eficazmente os requisitos do consumidor ou reduzindo custos operacionais, por exemplo).

• Tais mudanças podem incidir sobre aspectos característicos envolvidos na própria situação, a saber: objetos ou pessoas, local onde ocorreu o problema, o momento da ocorrência, e as circunstâncias em torno, intensidade, etc.

3º Etapa: Analisar o problema

• Pode-se utilizar como ferramenta para esta atividade, diagramas de causa e efeito; brainstorming, folhas de verificação.

Exemplo de Hipóteses de Causas

Possíveis causas

3º Etapa: Analisar o problema• 3.2 – Priorizar o problema: Priorizar os problemas

considerando que os eventos mais freqüentes, ou de maior custo não são sempre os mais importantes;

• Levantadas uma ou mais hipóteses, cabe agora verificar se elas são ou não procedentes. Para se chegar a uma conclusão a respeito das hipóteses levantadas, o caminho é um só: buscar informações de qualidade, confiáveis;

• Essa busca de informações é feita em forma de pesquisas, estudos, observações, levantamentos, testes, consultas a pessoas, consultas a arquivos, etc. Isso quer dizer que algumas informações são obtidas em segundos, enquanto outras demandam mais tempo para serem obtidas;

• Tendo então as principais causas reais do problema, deve-se priorizar quais são as mais importantes, as que serão primeiro combatidas para a resolução do problema;

• Para isso, uma ferramenta muito útil é o diagrama de Pareto.

3º Etapa: Analisar o problema

Práticas Comuns a serem evitadas:

• Não se ter bem delineada a não-conformidade e ir atrás das causas;

• Ver só aspectos técnicos, não dando importância ao comportamento humano;

• Desprezar hipóteses precipitadamente;

• Achar um culpado e esquecer a causa;

• Fixar-se em uma única hipótese de causa;

• Partir para ações esquecendo a causa;

• Informações / dados insuficientes;

• Não se atentar para a qualidade das informações;

• Ver só o problema ou falha dos outros; Não ouvir quem precisa ser ouvido;

• Não identificar as mudanças ocorridas;

• Não identificar características específicas que envolvem a situação, diferente de outras parecidas.

4º Etapa: Plano de ação

• Nesta etapa, avaliamos as alternativas existentes ou geradas, buscando identificar aquela que melhor atenda às condições e requisitos contidos no objetivo que explicitamos, para que ocorra a passagem de uma situação de não-conformidade para uma situação de conformidade.

• Em seguida, refletimos sobre como vamos efetivamente agir, implementando a solução escolhida.

• Temos como objetivos desta etapa:

– Selecionar alternativa – comparar alternativas entre si, em face dos resultados esperados, com vistas a identificar a que melhor satisfaz às condições estabelecidas;

– Avaliar os riscos inerentes a cada alternativa;

– Planejar a implementação da solução.

4º Etapa: Plano de ação

• Esta etapa possui 2 atividades: elaborar a estratégia de ação e estabelecer metas.

• 4.1 – Elaborar a estratégia de ação: Idealizar diferentes propostas de ação. Examine as vantagens e desvantagens de cada uma, e selecione aquela que for definida, por consenso do pessoal envolvido, na solução do problema;

• Certifique-se que as ações não produzam outros problemas (efeitos colaterais). Se isso ocorrer, adote outra ou procure sanar os efeitos colaterais. Para evitar efeitos colaterais, a ação tem que ser avaliada e julgada sob a maior quantidade possível de pontos de vista;

• Um fator prático e importante ao selecionar uma ação corretiva é ASSEGURAR A COOPERAÇÃO ATIVA DE TODO PESSOAL ENVOLVIDO;

• Uma perfeita distinção precisa ser feita entre as ações para eliminar os fatores causadores (prevenção contra o reaparecimento ou correção).

4º Etapa: Plano de ação

Podemos identificar três tipos de solução:

• Ação corretiva: caracteriza-se pelo fato de atacar a causa identificada e, em decorrência, seu efeito, o problema. É a ação que sistematicamente devemos buscar, visto ser ela que efetivamente resolve de uma vez para sempre o problema. Ações sistemáticas em toda a empresa para resolver os problemas nas suas raízes nos permitem atingir níveis mais altos de desempenho. Este é um dos alvos permanentes do processo de aperfeiçoamento contínuo da qualidade. Porém, nem sempre é possível adotar ações corretivas de imediato, ou porque a causa ainda não é conhecida, ou seu custo é muito elevado, ou por qualquer outra forte razão.

• Ação provisória: caracteriza-se por ser uma ação interina que tomamos para minimizar uma não-conformidade ou desvio. Na prática, esta ação busca atacar o efeito, não eliminando sua causa de origem. Por isso, é freqüentemente adotada nas emergências, para nos permitir ganhar tempo e não interromper o processo produtivo, por exemplo.

4º Etapa: Plano de ação

• Ação adaptativa: caracteriza-se pelo fato de não eliminar a causa nem o efeito. Na verdade, trata-se de uma convivência com o problema ou não-conformidade;

– Muitas vezes, esse tipo de ação apenas representa um grau alto de permissividade em nossa forma de trabalho. Como tal, é um dos maiores inimigos da qualidade e devemos combatê-la. Há situações, porém, que após análise criteriosa demonstram exigir esse tipo de ação por ser a mais viável e vantajosa;

– A diferença é que sabemos porque optamos por tais ações adaptativas e atéquando (nesse caso, precisamos rever nossos objetivos, negociar requisitos com nossos clientes ou eventualmente alocar recursos extras e rever nosso processo).

4º Etapa: Plano de ação

• 4.2 – Estabelecer metas:

• Defina O QUE será feito;

• QUANDO será feito;

• QUEM fará;

• ONDE será feito;

• Estabeleça POR QUE será feito;

DETALHAMENTOS(Como fazer)

PRAZOS(Quando fazer)

RESPONSABILIDADES(Quem vai fazer)

AÇÕES(O que fazer)

4º Etapa: Plano de ação

Perguntas importantes:

• Estão claros e presentes os objetivos a alcançar e as condições a respeitar?

• As alternativas selecionadas dizem respeito ao objetivo formulado?

• Foram analisados os riscos e oportunidades?

• Quem é o responsável pelo projeto, serviços e procedimento?

• Estão computados e transformados em dinheiro os recursos que serão envolvidos?

• Foram definidos os prazos e negociadas outras condições?

• Existem medidas alternativas para os pontos em que algo pode sair errado?

• Estão presentes informações de interesse gerencial? (prazo, resultados, recursos envolvidos e traduzidos para cifras).

• Estão sendo considerados os aspectos do comportamento humano para aumentar as chances de sucesso do projeto? (envolvimento, motivação, comprometimento, etc).

4º Etapa: Plano de ação

• Práticas a serem evitadas:

• Selecionar alternativa, segundo interesses pessoais ou setoriais,deixando de considerar o objetivo e padrões estabelecidos;

• “Forçar a barra” nas condições obrigatórias para introduzir ou excluir determinada alternativa;

• Não selecionar nenhuma alternativa, por existirem riscos de insucesso;

• Não parar para formular nem selecionar alternativas, entrando direto na execução (tentativa e erro);

• Desperdiçar tempo e recursos com ações inócuas que pouco influem nos resultados;

• Definir etapas, prazos, recursos e responsáveis, sem envolvimento e negociação;

• Estabelecer etapas, prazos e recursos incompatíveis com o objetivo e padrões estabelecidos;

• Não definir responsáveis pelo projeto e pelas etapas;

4º Etapa: Plano de ação

• “Esquecer” os riscos assumidos ao selecionar a alternativa;

• Não incluir no plano ações de prevenção que evitem a ocorrência de desvios;

• Não incluir no plano de ação indicadores de desempenho para que possam ser acompanhados na execução.

5º Etapa: Agir

• É a etapa da efetiva operacionalização da solução. Portanto, é nessa etapa que ações, colocadas em prática

• Tem como objetivos:– Colocar em ação a decisão tomada;

– Manter informados os indivíduos e áreas envolvidas sobre mudanças no decorrer da execução do plano de ação, negociando e avaliando possíveis reflexos;

• Esta etapa possui duas atividades: treinamento das pessoas envolvidas, e execução da ação;

5º Etapa: Agir

• 5.1 - Treinar:

– Treine todas as pessoas envolvidas no processo. – Certifique-se de quais ações necessitam de ativa cooperação de todos;

• 5.2 – Executar a ação: – Durante a execução verifique no local se as ações estão sendo efetuadas. – Todas as ações e os resultados BONS ou RUINS devem ser registrados com

data em que foram levantadas.

• Para esta etapa indicadores de avaliação devem estar claramente estabelecidos;

• Podemos utilizar como ferramentas, para estas duas atividades, a divulgação do plano para todos, e a elaboração e divulgação de um cronograma de realização das ações necessárias para resolução do problema.

5º Etapa: Agir

Práticas a serem evitadas:

• Deixar o “barco navegar” sem acompanhamento;

• Adotar medidas corretivas, esquecendo de ver ou rever causas e objetivos;

• Não registrar dados para facilitar trabalhos futuros;

• Não cuidar da qualidade dos dados;

• Levar em conta apenas aspectos técnicos, não considerando o comportamento humano;

• Não dar “feedback” sobre a situação e andamento dos trabalhos (para quem está gerenciando ou controlando).

Exercício

• A sua empresa distribui combustíveis. A administração decidiu fazer alguma coisa com as não-conformidades de carregamento, que são apresentadas na tabela abaixo, por turnos:

• O problema de maior importância claramente é o derrame de produto. Realize as cinco primeiras etapas do M.A.S.P para resolução deste problema. Leve em conta os dados apresentados a seguir

26

3

1

4

5

13

TOTAL

8810TOTAL

210Não escorreu o

caminhão tanque

001Falta de vistoria em

caminhão tanque

121Carregamento errado de

produto

122Falta de preenchimento

de formulário

436Derrame de produto

TURNO

22 às 06 h

TURNO

14 às 22 h

TURNO

06 às 14 h

DEFEITO

Exercício

• O Derrame de produto apresentado, foi de 1.300 L de combustível, no total, (100 litros para cada ocorrência) sendo que cada litro perdido representa uma perda de R$1,00 para a empresa;

• Este problema, segundo informações passadas pelo encarregado, ocorre desde que as válvulas de engate de mangueira, dos tanques, foram trocadas há duas semanas;

• Pedro, o encarregado, garante que isto está ocorrendo por uma falha de encaixe entre as novas válvulas e as mangueiras existentes;

• Numa discussão com o engenheiro, foram apontadas as opções de troca das mangueiras por outras novas, com melhor encaixe, ou a recolocação do modelo antigo de válvulas, que foram substituídas por serem consideradas menos seguras no transporte do combustível pelos caminhões;

• A primeira opção levaria a um custo de R$ 100.000,00, e a segunda à um custo de R$ 60.000,00

• Existem diversas maneiras de realizar este exercício, use sua criatividade, uma resposta será apresentada a seguir.

Resposta

• 1º Etapa - Identificar o problema:

• 1.1 - Levantar a importância: o problema é de grande importância por representar perdas de produto, e estar ocorrendo com grande freqüência. Isto é apontado na tabela apresentada.

• 1.2 – Histórico: o problema vem ocorrendo há duas semanas, desde a troca das válvulas;

• 1.3 - Perdas atuais: este problema representa uma perda de 1.300 L ou R$ 1.300,00 por dia à empresa;

• 1.4 - Envolver a Equipe: uma discussão com o encarregado, engenheiro e operadores sobre a gravidade do problema deve ser realizada.

• 1.5 - Definir o problema: Pela discussão com os envolvidos pode-se definir que o problema é a incompatibilidade entre as novas válvulas e as mangueiras utilizadas, o que vem gerando o derrame do produto;

• 1.6 - Designar Responsável: o engenheiro responsável terá a tarefa de acompanhar a resolução do problema.

Resposta

• 2º Etapa - Observar o problema:

• 2.1 - Observação: o processo de carregamento dos caminhões de combustível deve ser observado, para assegurar que este derrame ocorre neste

momento.

• 3º Etapa – Analisar o problema:

• 3.1 - Coleta de dados: poderíamos coletar informações que nos permitissem determinar a causa do problema, através de questionamentos aos envolvidos no processo, e constatações em visita e observação do processo;

• 3.2 - Priorizar o problema: o problema principal é facilmente identificável e foi por isso apontado já no enunciado do exercício. Mostramos a seguir um diagrama de Pareto para ilustrar como esta priorização poderia ser feita. O problema derrame de produto aparece como mais freqüente.

Resposta

Falta de vistoria em

caminhão tanque

Não escorreu

o caminhão

tanque

Carregamento

errado de produto

Falta de

preenchimento de

formulário

Derrame de

produto

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

Por defeito, – todos os turnos combinados

Resposta

• 4º Etapa – Propor plano de ação:

• 4.1 - Elaborar a estratégia de ação: em uma discussão com o encarregado, e o engenheiro, determinou-se que a melhor estratégia de ação seria a troca das mangueiras por um modelo mais novo e adaptado as novas válvulas, já que a troca das válvulas foi por uma medida de segurança, mesmo esta sendo uma opção de maior custo, foi considerado um investimento necessário;

• 4.2 - Estabelecer metas: O QUE será feito: as mangueiras serão trocadas por novas;• QUANDO será feito: em um prazo de 1 semana, nos intervalos de abastecimento,

para não comprometer o fluxo de transporte;• QUEM fará: os próprios operadores;• ONDE será feito: no local de realização da operação;• POR QUE será feito: para eliminar os vazamentos de combustível na hora do

carregamento dos tanques dos caminhões.

Resposta

• 5º Etapa – Agir:

• 5.1 – Treinar: os operadores receberão uma explicação do funcionamento e operação das novas mangueiras. O procedimento será muito pouco mudado e não é necessário nenhum treinamento específico para esta

mudança;

• 5.2 - Executar a ação: as mangueiras são compradas, trocadas nos intervalos de abastecimento, e os dados do processo são coletados para posterior avaliação da resolução do problema.

– Cronograma de execução

xxxSubstituição das mangueiras

xxEntrega

xCompra das mangueiras

SextaQuintaQuartaTerça SegundaCronograma / Prazo: 1 semana

Fim do

Módulo 2