Doença de chagas

Universidade Federal de Alagoas

Faculdade de Medicina

Saúde do Adulto e do Idoso I

Cardiologia

Grupo:

Renata Leonel

Renata Plech

Sheyla Amorim

Simone Dias

Maceió, 05 de março de 2013

Descoberta pelo médico Carlos Chagas em 1907;

Inseto conhecido como “barbeiro”;•Encontrou protozoários no

intestino desses hematófagos

• Infectou experimentalmente animais;

•No sangue deles identificou uma nova espécie de parasito, que denominou Trypanosoma cruzi, em homenagem a Oswaldo Cruz.

.

1991: Iniciativas Subregionais de Controle da DC pelos

Países do Cone Sul alavancou o controle da DC no Brasil;

Custo-efetividade do programa: para cada US$1,00 gasto,

se economizava US$17,00;

2006: Brasil recebeu da Organização Mundial da Saúde

(OMS) o certificado de eliminação da transmissão da DC

pelo vetor silvestre Triatoma infestans – Não significa a

erradicação da doença;

Com o maior controle das formas vetorial e transfusional

de transmissão, a forma oral ganhou relativamente maior

importância.

REGIÃO AMAZÔNICA:

Em 1968 – menos de 10 casos;

Em 2007 – quase 100 casos.

BRASIL:

Em 1975-1985 –4.500.000 indivíduos infectados;

Em 2005 – 1.900.000 indivíduos infectados;

Atualmente o risco de transmissão da DC

depende:

Da persistência de focos residuais de T. infestans;

Do grande número de espécies

comprovadamente autóctones ou

potencialmente vetoras(Triatoma brasiliensis);

Da emergência de “novas” espécies (Triatoma

rubrovaria, Panstrongyluslutzi);

Da emergência de transmissão “endêmica” na

Amazônia, com mecanismos excepcionais

de transmissão;

Da ocorrência de surtos episódicos de

transmissão oral.

O conhecimento do caso clínico é um evento raro no período patogênico inicial.

Indicações de conhecimento do caso:•Em áreas consideradas indenes;

•Na prevenção secundária, com tratamento quimioterápico específico nos casos de infecção recente;

•Na transmissão congênita;

•Na prevenção de nível terciário, visando a limitação do dano.

Características que influenciam o processo

de

invasão e colonização domiciliar:

I. A(s) espécie(s) de vetor

existente(s) no meio silvestre;

II. A densidade de ecotópos naturais e das populações

de vetor;

III. A oferta alimentar;

IV. O grau de integridade ou de

preservação do ambiente natural;

V. O clima e as mudanças climáticas;

VI. O relação do homem com os focos silvestres.

Vetorial

Contato com fezes de triatomíneos infectadas por Trypanossoma cruzi;O parasito penetra por solução de continuidade da pele ou mucosas íntegras.

TransfusionalO parasito permanece infectante por mais de 2 semanas no sangue estocado;O risco de transmissão ↑ com doadores de fase aguda e em casos de imunossupressão;Plasma fresco congelado e concentrados infectados também podem transmitir.

Congênita Principalmente após o 3º mês e em várias gestações;Colonização da placenta / ingestão de liq. amniótico contaminado/ contato do feto com sangue materno;Maioria dos conceptos: a termo e assintomáticos;Pode haver: morte fetal, prematuridade, febre, ↓peso, taquicardia e hepatoesplenomegalia.

Acidental em laboratório

Oral

Contaminação de alimentos com triatomínios infectados ou suas

dejeções;

Leite materno (muito raro) e carne mal cozida de mamíferos infectados.

Por transplantes de órgãos Mais frequentes: rins, coração, pâncreas,

fígado e medula óssea

A DC não é irradicável, dada a permanência do clico silvestre do T. cruzi etransmissão VO;

Controle da transmissão vetorial: luta química contra vetoresdomiciliados + melhoria da habitação;

Controle da transmissão transfusional: seleção de doadores por sorologiaprévia/ quimioprofilaxia;

Controle da transmissão congênita: a prevenção primária não é possível;

Prevenção em acidentes de laboratório: conscientização + capacitaçãotécnica + ambiente adequado + uso de EPI;

Prevenção da transmissão oral: afastamento de casas e anexos doambiente silvestre +higiene no manejo e preparo de alimentos + nãoingestão de carnes de caça cruas ou mal cozidas.

Proscrever aleitamento em casos de DC materna aguda esangramentos mamilares.

DOENÇA DE CHAGAS

AGUDA

CRÔNICA

FORMA INDETERMINADA

FORMA CARDÍACA

FORMA DIGESTIVA

FORMA MISTA

5-10% dos sintomáticos morrem nessa fase por IC aguda, meningite e MS.

Ocorre por:

Infecção primária

Reativação da fase crônica

• Presença de parasitos circulantes no exame direto do sangue periférico.

Critério parasitológico

• Presença de Ac anti- T. cruzi da classe IgM no sangue periférico.

Critério sorológico

Quadro clínico

Febre, taquicardia desproporcional, esplenomegalia e edema;

Inflamação no local de penetração na pele;

Sinal de Romaña: conjuntivite + edema palpebral unilateral + adenopatia preauricular;

ECG

Taquicardia sinusal;

Baixa voltagem de QRS;

Prolongamento do intervalo QR e/ou QT;

Alteração da repolarização ventricular;

Pode haver: arritmias ventriculares, FA e bloqueio do ramo direito.

Em casos de transmissão congênita: hepatoesplenomegalia, icterícia, hemorragia cutânea e sinais neurológicos.

Dura de 6-8 semanas;

Mais detectada em crianças;

“Fica autorizado o tratamento pesticida a todo paciente chagásico,

desde que seja prescrito por um médico com experiência no manuseio da medicação e que tenha condições de diagnosticar e atender possíveis efeitos colaterais, além de garantir

acompanhamento pós-tratamento.”

Nifurtimox (nitrofurano)

Não disponível no Brasil;

Mecanismo de ação não totalmente elucidado;

Apresentação: comprimidos de 120mg;

Adultos: 8-10mg/kg/dia, em três tomadas diárias;

Crianças: 15 mg/kg/dia, em três tomadas diárias;

Anorexia, dor abdominal, náuseas, emagrecimento, efeito antabuse.

Benznidazol (nitroimidazólico)

Apresentação: comprimidos de 100mg;

Crianças ou quadros agudos: 10 mg/kg/dia, durante 60 dias, em duas ou três tomadas diárias;

Quadros crônicos: 5mg/kg/dia, durante 60 dias, em duas ou três tomadas diárias.

Dose máxima: 300mg. Acima de 60kg, calcula-se a dose total esperada e altera-se a duração do tratamento para até 80 dias.

• O mais brevemente possível, independente da via de transmissão;

• Exceção: gravidez.Fase aguda da doença

•Mesmo sem a evidência de que o tratamento altere o prognóstico de maneira relevante.

Fase crônica em crianças

• Iniciar tão logo seja o acidente – benznidazol por 10 ou 30 dias.

Contaminação acidental

•Tratamento convencional por 60-80 dias.

Reativação da fase aguda

Fase crônica tardia e forma indeterminada em indivíduos jovens.

Indicações consensuais

Indicações não consensuais

Soropositivos e/ou com exame parasitológico positivo para T. cruzi;

Não apresentam quadro sintomatológico próprio da doença;

ECG de repouso normal;

Estudo radiológico de tórax, esôfago e cólon normais.

Apresentação de maior prevalência;Caráter benigno e baixo potencial evolutivo;A prática de atividades físicas não está contra-

indicada para portadores da FI;Devem ser atendidos nos serviços de Atenção

Primária;Consulta médica e ECG de repouso uma vez por

ano.Suspeita de evolução – Encaminhamento para

serviços de referência

A FI não interfere no manejo de doenças associadas;

Avaliação do risco cirúrgico comparável ao da população em geral;

ATENÇÃO para imunossupressão – reativação da doença;

Não existe restrição à atividade sexualMulheres não devem restringir a

amamentação, exceto em vigência de sangramento mamilar.

Formas Clínicas Crônicas –Digestiva

Megaesôfago Megacólon

MEGAESÔFAGO

• Métodos diagnósticos:

Formas Clínicas CrônicasDigestivas: Megaesôfago

Clínico

Disfagia

Raio X

Classifica a dilatação do

esôfago (I a IV);

Endoscopia digestiva alta

Diagnóstico de doenças

associadas

Diagnóstico de complicações pela estase dos alimentos na

luz esofágica

Exame manométrico

Em caso de dúvida

diagnóstica

Uma vez diagnosticado o megaesôfago, são recomendados

estudos para verificar o acometimento cardíaco e do cólon

pelo T. cruzi.

Grupo I - Esôfago de calibreaparentemente normal ao exameradiológico. Trânsito lento.

Grupo II - Esôfago com pequeno amoderado aumento do calibre. Apreciávelretenção de contraste.

Grupo III - Esôfago com grande aumentode diâmetro. Atividade motora reduzida.Hipotonia do esôfago inferior. Granderetenção de contraste.

Grupo IV - Dolicomegaesôfago. Esôfagocom grande capacidade de retenção,atônico, alongado, dobrando-se sobre acúpula diafragmática.

REZENDE, 1960


Depende: Concordância do paciente Relevância dos sintomas Estadiamento do

megaesôfago Estado nutricional Condição clínica Co-morbidades Idade Infra-estrutura hospitalar

disponível

Clínico

Cirúrgico

Dilatação

Métodos alternativos

T

R

A

T

A

M

E

N

T

O



Tratamento clínico – Indicações:

Megaesôfago do grupo I

com sintomas ocasionais e

que não causam

transtorno relevante;

Alto risco para serem

submetidos a outras formas

de tratamento;

Recusa aos tratamentos

invasivos;

Idade avançada


•mastigar bem os alimentos;

•alimentação líquida e pastosa, se necessário;

•evitar ingestão de alimentos antes de deitar-se;

•evitar ingestão de comprimidos à noite;

Recomendações Higieno-dietéticas

•Dinitrato de iso-sorbitol 2,5 a 5,0 mg sublingual 5 minutos antes do almoço e do jantar;•Nifedipina 10 mg VO 45 minutos antes do almoço e do jantar;

Medicamentos

•Enteral por sonda em megas III e IV, em pacientes desnutridos, ou nutrição parenteral, nos casos em que a passagem de sonda nasoentérica não for possível;

Nutrição

Tratamento cirúrgico:

Indicação: Pacientes com

megaesôfago II, III e IV;

Pacientes sem resposta adequada ao tratamento clínico.

Procedimento: II e III: cardiomiotomia

com fundoplicatura, por videolaparoscopia;

IV: Não há consenso. Pode ser realizada até a esofagectomia.


Dilatação por sonda:

Grupo I ou alívio temporário da disfagia;

Pré-operatório para melhora das condições nutricionais;

Tratamento paliativo em pacientes sem condições de tratamento cirúrgico ou dilatação por balão.



Dilatação por balão:

Megaesôfago grupos II e III (não deve ser realizada no grupo IV);

Excepcionalmente, em pacientes do grupo I com disfagia muito intensa.;

Deve ser realizado em ambiente hospitalar pelo risco de ruptura do esôfago em 2 a 3 % dos casos.

Alternativa: Injeção de toxina botulínica no esfíncter inferior do esôfago

Diagnóstico:

Formas Clínicas CrônicasDigestivas: Megacólon

Clínico: CONSTIPAÇÃO

Enema opaco: aumento do calibre da sigmóide em relação ao normal;

Colonoscopia: diagnóstico de doenças associadas.


Tratamento clínico – Indicações:

Pacientes sem

história prévia de complica-

ções;

Paciente oligos-

sintomático;

Recusa a tratamentos invasivos;

Idade avançada

Alto risco para

cirurgia;

Falta de infra-

estruturahospitalar adequada

para cirurgia;


•dieta habitual;

•restrição de alimentos constipantes

•abundante ingestão de água (mín 2 litros/dia);

•aumento da ingestão de alimentos que favoreçam o funcionamento intestinal;

•atender sistematicamente o desejo de evacuar;

Medidas higieno-dietéticas e

comportamentais

•Laxantes

•Evitar uso de medicamentos constipantes(opióides, diuréticos, antidepressivos, anti-histamínicos etc.)

Medicamentos

•Solução glicerinada (500 a 1000 ml) 2x/semana;Lavagem intestinal

Tratamento cirúrgico

Indicações: Refratariedade ao

tratamento clínico; História prévia de

complicações: volvo ou fecaloma;

Infra-estruturahospitalar favorável

Procedimento:

Sigmoidectomia com

fechamento do coto

retal e anastomose

colorretal baixa com

uso de grampeadores


Tratamento das Complicações:


•Remoção manual ou lavagens intestinais repetidasFecaloma

•Redução por via endoscópica ou ressecção/fixação do sigmoide

Volvo de Sigmoide

•Tratamento cirúrgico precocePerfuração

O principal marcador prognóstico é a disfunção ventricular;

FASE CRÔNICA

Formas cardíacas

Sem disfunção ventricular

Com disfunção ventricular

Arritmias e distúrbios de condução intraventricular e atrioventricular;

Função ventricular normal;

Arritmia ventricular maligna pode estar presente com a função ventricular preservada (importante valor prognóstico);

APRESENTAÇÃO CLÍNICA

• Palpitações• Tonturas• Lipotimia• Síncope devido a taquiarritmias ventriculares

bloqueios atrioventriculares (BAV) com assistolia

disfunção sinusal

PROGNÓSTICO

• Principal causa de óbito

• Mecanismo múltiplo (taquicardia ou fibrilaçãoventricular e assistolia)

• Associada a múltiplas áreas cicatriciais no miocárdio

Morte súbita

• Decorrente de degenerações do sistema de condução e de disfunção autonômica

• Causa sintomas relacionados à intolerância ao exercício físico

Incompetência cronotrópica

• Quadro clínico depende daexpressão de três distúrbiosfrequentemente coexistentes

• IC biventricular – mais frequente

estase jugular Hepatomegalia Ascite Edema de membros inferiores

IC

Arritmias

Tromboembolismo

Arritmias ventriculares Arritmias atriais Distúrbios de condução

atrioventricular e intraventricular

Apresentação Clínica

APRESENTAÇÃO CLÍNICA

• Maior queixa de fraqueza que de dispneia;• Dor torácica (usualmente como angina atípica);

Exame clínico

• Cardiomegalia significativa com ictus cordis impulsivo e difuso;

• Sopros de insuficiência mitral e tricúspide;• Desdobramento amplo de segunda bulha

PROGNÓSTICO

• Fenômenos tromboembólicossistêmicos e pulmonares

• Acidentes vasculares encefálicos

• Prognóstico se agrava à medida que o quadro congestivo progride e as arritmias se tornam de difícil controle

Mais comuns empacientes com IC deetiologia chagásica

Devido a trombos muraisdecorrentes de ventrículosdilatados e com aneurismas deponta, além da elevadaprevalência de fibrilação atrial emestágios mais avançados

Baseia-se em : Epidemiologia positiva;Anamnese;Exame físico;Alterações eletrocardiográficasAlterações radiológicasTestes sorológicos

Sintomatologia predominante é de IC:Dispneia progressiva;Fadiga;Astenia;

• História sugestiva de eventos arrítmicos (bradiarritmias ou taquiarritmias), com palpitações, pré-síncope e síncope é frequente;

• Eventos tromboembólicos (ex. AVE), podem ser a primeira manifestação da CCC e se origina principalmente de trombos intracavitários.

Etapas avançadasda doença

Sintomas de baixo débito cardíaco (ex. intolerância

ao esforço)

Edema, aumento do volume abdominal e desconforto epigástrico

• Dor anginosa de caráter atípico é frequente e decorre de isquemia na ausência de obstrução coronariana angiograficamente detectável;

Exame semiológico

Cardiomegalia global;

Sopros de regurgitação mitral e tricúspide;

Presença de 3ª bulha

Hipotensão

Pulso filiforme

TESTES SOROLÓGICOS

• Emprego de pelo menos dois testes sorológicos de princípios diferentes, que devem comprovar a existência de anticorpos anti-T. cruzi;

• Quantificação da concentração de anticorpos é desejável;

• Mais empregados e de maior utilidade: ensaio imunoenzimático (ELISA), imunofluorescênciaindireta (IFI) e hemaglutinação indireta (HAI).

EXAMES COMPLEMENTARES

Eletrocardiograma

• Alterações iniciais

Bloqueio completo do ramo direito

Hemibloqueio anterior esquerdo

retardos transitórios ou fixos da condução atrioventricular

retardos transitórios ou fixos da condução no ramo direito

alterações da repolarização ventricular

ectopias ventriculares

Alteração mais frequente na CCC

(> 50,0% dos pacientes)


Eletrocardiograma

Acometimento do ramo esquerdo ou do fascículo

posterior esquerdo é raro.

BAV mais avançados são decorrentes de lesões extensas do nó AV e

sistema de His e podem ser a primeira

manifestação da doença.

Disfunção do nó sinusal pode ocasionar episódios

de bloqueio sino-atrial, com bradicardia ou

taquicardia atrial ectópica.


Eletrocardiograma

Extrassístoles ventriculares polimórficas são comunsna presença de disfunção ventricular.

Arritmias ventriculares complexas, como a taquicardia ventricular não sustentada (TVNS), ou sustentada (TVS), podem existir mesmo em pacientes sem IC, porém, usualmente, ocorrem em casos mais avançados e sua coexistência é indicativa de pior prognóstico.

Radiografia torácica

• Nas fases avançadas, cardiomegalia global muito acentuada emgeral contrasta com graus discretos ou ausência de congestãopulmonar.

• Devido ao frequente e acentuado comprometimento doventrículo direito (VD) e insuficiência tricúspide, o aumento dascavidades direitas pode se destacar no RX de tórax.

• Congestão venosa sistêmica, derrame pleural e pericárdicofrequentemente acompanham os sinais de cardiomegalia.

Ecocardiografia

• Funções: avaliar o desempenho contrátil regional e global do VE; avaliar o comprometimento do VD; avaliar a presença de aneurismas apical ou submitral; avaliar trombos cavitários avaliar alterações da função diastólica;

• pode demonstrar alterações de contratilidade segmentar em parede inferior ouapical do VE em 10 a 15,0% dos casos e o aneurisma apical pode ser detectado em 40 a60,0% dos pacientes com CCC;

• disfunção sistólica também tem sido detectada com a utilização do Doppler tecidual.

• ECG normal não exclui a presença de dano funcional ao miocárdio;

• ECO de estresse pode induzir arritmias ventriculares complexas mesmo em pacientesem fases precoces da cardiopatia;

Ecocardiograma

CCC avançada

grande dilatação das cavidades atriais e ventriculares, com hipocinesiadifusa, biventricular;

insuficiência das válvulas atrioventriculares, secundária à dilatação dos anéis valvares;

trombos murais podem ser visibilizados com ECO nos átrios, especialmente em vigência de fibrilação atrial.

Relação direta com o estágio de

evolução da doença e com a classe

funcional;

Relação inversa com a FEVE,

contribuindo para a

estratificação prognóstica na CCC;

Substrato constante e intensoAssociado à progressão da doençaAssociado a prognóstico ominosoElevado risco de morte súbita e arritmias ventriculares

RESSONÂNCIA MAGNÉTICA CARDÍACA

• Fibrose miocárdica

• Permite a identificação precoce do envolvimento cardíaco, através da detecção deáreas de realce tardio indicativos de fibrose, permitindo a estratificação maisprecisa dos estágios de gravidade;

• Extensão da fibrose

MEDICINA NUCLEAR

Valor Prognóstico

Avaliação da fração de ejeção do ventrículo

direito

Avaliação das condições de sincronização

contrátil de ambos os ventrículos

Bradiarritmias

TaquiarritmiasVentriculares

ELETROCARDIOGRAFIA DINÂMICA (HOLTER)

• Indicado para avaliaçãode paciente chagásico com síncope decorrente de

Podem coexistir no mesmo paciente, sendo as mais

graves a TVS e o BAV avançado.

TESTE ERGOMÉTRICO E TESTE CARDIOPULMONAR

• utilidade limitada para esclarecimento de dor torácica no pacientechagásico;

• úteis para a detecção e o prognóstico de arritmias induzidas poresforço na CCC;

• teste cardiopulmonar com medida direta do consumo de oxigênio(VO2) demonstra que pacientes com VO2 inferior a 12 ml/kg/minapresentam elevada mortalidade em um ano;

• também utilizado como método auxiliar na indicação detransplante cardíaco (TC);

ESTUDO ELETROFISIOLÓGICO

• permite investigação da função sinusal e da condução AV;

• também indicado para o esclarecimento de síncope de origem indeterminada após avaliação não invasiva, e em pacientes com MS revertida;

• não está indicado para avaliação de risco em pacientes com função sistólica preservada ou com TVNS;

• indicado para o mapeamento de taquicardias ventriculares refratárias, para possível ablação de focos arritmogênicos.

CATETERISMO CARDÍACO

• só deve ser indicado em situações especiais

Não deve ser indicado em pacientes chagásicos com dor atípica e

sem fatores de risco coronariano

Alguns pacientes com dor anginosa típica e com fatores de risco

clássicos para doença coronariana

Pacientes com grande área isquêmica

demonstrada em testes não invasivos

• Não há manifestações clínicas, semiológicas ou alterações em examescomplementares patognomônicas da CCC;

• confirmação sorológica da doença em paciente portador da síndromeclínica de IC constitui a sequência diagnóstica na maioria dos casos;

• no ECG, o bloqueio de ramo direito associado ao hemibloqueio anterioresquerdo é altamente sugestivo de CCC em pacientes oriundos de áreaendêmica;

• no ECG, bloqueio de ramo esquerdo torna pouco provável a etiologiachagásica;

• aneurisma da ponta do VE, poupando o septo, constitui um “marcadorda doença”;

• também contribui para o diagnóstico de CCC encontrar, além dasalterações de mobilidade segmentar do VE, intenso comprometimentodo VD, que é pouco frequente nas cardiopatias isquêmica e hipertensiva;

• a etiologia chagásica também se reforça no diagnóstico diferencialquando há queixa de dor precordial, usualmente atípica como angina,em pacientes com epidemiologia sugestiva, mesmo na vigência dedefeitos perfusionais na cintilografia miocárdica;

Em todos os casos deve-se primeiramente confirmar a sorologia positiva do paciente.

• A CCC é quase sempre progressiva;

• prognóstico depende da fase e da forma clínica em que opaciente se encontra;

• quando se compara a evolução dos pacientes com CCC àevolução dos portadores de outras cardiomiopatias, oschagásicos têm pior evolução;

• a disfunção contrátil do VE aparece como preditorprognóstico independente, quer avaliado pelacardiomegalia ao RX de tórax, quer pela fração de ejeção oudiâmetro ventricular;

• Escore de Rassi

descrito em 2006; utiliza 6 fatores prognósticos; variáveis com valor prognóstico independente

Classe funcional III ou IV (5 pontos)

Cardiomegalia ao RX

(5 pontos)

Disfunção ventricular no ECO

(3 pontos)

TVNS ao Holter

(3 pontos)

Baixa voltagem do QRS

(2 pontos)

Sexo masculino

(2 pontos)

• Baseado nesse escore de Rassi foi possível estimar a mortalidade dos pacientes em 10 anos de seguimento:

• A presença de arritmia ventricular em pacientes com IC identifica os pacientes com maior chance de apresentar MS;

• Na CCC, assim como em outras formas de cardiopatia, outras variáveis, como classe funcional, disfunção ventricular direita, diâmetro ventricular, FEVE, VO2, tempo de exercício e nível do BNP, podem afetar o prognóstico.

Baixo risco

(escore 0 a 6 pontos)

Risco intermediário

(escore 7 a 11 pontos)

Alto risco

(escore 12 a 20

pontos)

10,0% de

mortalidade

44,0% de

mortalidade

84,0% de

mortalidade

• Inclui o controle da infecção parasitária;

• Tratamento das diferentes manifestações clínicas da doença;

• Abordagem da disfunção ventricular e da IC;

• Abordagem dos fenômenos tromboembólicos e dos distúrbios de ritmo.

DISFUNÇÃO VENTRICULAR E INSUFICIÊNCIA CARDÍACA

• o tratamento da IC de etiologia chagásica tem como base a utilização rotineira da combinação de três tipos de fármacos:

• A real eficácia e a tolerabilidade desses fármacos em pacientes comCCC não foram estabelecidas cientificamente pois pacientes com DC eIC não foram incluídos nos grandes estudos que validaram aquelesmedicamentos para tratar IC, e extrapola-se, empiricamente, seu uso, apartir do respaldo obtido em IC de outras etiologias.

DiuréticosIECA

ou

BRA

BB

BLOQUEIO DO SISTEMA RENINA-ANGIOTENSINA-ALDOSTERONA (SRAA)

• SRAA tem papel fundamental no remodelamento cardíaco adverso e naprogressão da disfunção ventricular na IC;

• benefício da administração crônica de IECA ou de BRA no tratamento depacientes com IC, tanto no remodelamento de VE, como na redução demorbidade e mortalidade. Porém poucos estudos incluíram pacientes com CCC,havendo apenas estudos de pequeno porte;

• a utilização dos IECAs na CCC é recomendada em todos os pacientes comdisfunção ventricular, desde a classe funcional I (NYHA) até aqueles em classefuncional IV;

• quando os IECA não são tolerados, o uso de BRAs constitui alternativarecomendada;

• em relação ao bloqueio da aldosterona, a espirolactona está indicada parapacientes com disfunção sistólica de VE, FEVE ≤35,0% e IC CF III/IV.

BLOQUEIO BETADRENÉRGICO

• Eficácia no tratamento da cardiopatia isquêmica e na cardiomiopatia dilatadacom disfunção sistólica;

• o tratamento da IC com BB em adição aos bloqueadores do SRAA mostrou-seeficaz para melhorar a qualidade de vida, e para aumentar a sobrevida;

• extrapolando as recomendações atinentes ao tratamento de pacientes com ICde outras etiologias deve-se usar carvedilol, bisoprolol ou succinato demetoprolol para tratar pacientes chagásicos com sintomas e/ou sinais de IC,pregressos ou atuais, e FEVE ≤ 45,0%.

• dose diária deve ser titulada lentamente, visando a evitar FC < 50/min, emrepouso.

• também podem ser indicados mesmo na ausência de sintomas e sinais de IC,quando ocorre disfunção ou remodelamento de VE;

• são contraindicados em pacientes com bradicardia ≤50 bpm ou com distúrbiosna condução AV (PR > 280 ms).

HIDRALAZINA E NITRATO

Pacientes chagásicos de qualquer etnia em classe funcional II-III, que apresentem contraindicação

(insuficiência renal progressiva ou hipercalemia) ao uso de IECA ou BRA;

Uso adicional em afrodescendentes em classe funcional III-IV já com terapêutica otimizada (à base de IECA ou BRA).

DIGITÁLICOS

• pacientes chagásicos com FEVE ≤ 45,0% sintomática (IC classe funcional II a IV NYHA)

• frequência ventricular elevada na presença de fibrilação atrial;

DIURÉTICOS

• devem ser usados em chagásicos para aliviar sintomas e sinais congestivos;

• evidenciam discreto efeito de reduzir a mortalidade;

• úteis por modular as respostas benéficas de outros fármacos, como osantagonistas neuro-hormonais, cujos efeitos são dependentes do balançode sódio;

• a associação de tiazídicos com diuréticos de alça é mais eficaz em grausmais avançados de IC;

• não há motivo para se considerar que o efeito dos diuréticos nos pacientescom CCC não seja o mesmo que em miocardiopatas de outra etiologia.

PREVENÇÃO DE EVENTOS TROMBOEMBÓLICOS

• A incidência anual de fenômenos tromboembólicos é de 1 a2,0% em pacientes portadores de CCC, mais elevada (60,0%)no subgrupo de pacientes com IC crônica;

• o aneurisma da ponta do VE e a trombose mural do VEforam observados em 23,0% e 37,0%, respectivamente, dospacientes.

• por estudos necroscópicos, a trombose do aneurisma daponta do VE foi descrita em até 99,0% dos casos;

• em pacientes com IC, a prevalência de trombose decâmaras direitas (53,0%) supera a das câmaras esquerdas(43,0%);

• tromboembolismo pulmonar é raramente visto empacientes sem IC manifesta, mas pode acometer 37,0%dos pacientes com IC. Em 85,0% dos casos, associa-se àtrombose mural das câmaras cardíacas direitas;

• O tromboembolismo sistêmico afeta principalmente océrebro, pode ser a manifestação clínica inaugural dadoença, e associa-se à trombose mural e ao aneurisma daponta do VE.

TRATAMENTO DA IC CRÔNICA DESCOMPENSADA

• A IC descompensada secundária à DC é causa de 3,0% das internações hospitalares no Brasil pelo SUS;

• O perfil hemodinâmico de pacientes chagásicos com IC descompensada é o de IC por disfunção sistólica do VE.

• Caracterizado por:

• Em pacientes com IC descompensada, o uso de furosemida, em doses convencionais, melhora a sintomatologia;

Aumento das

pressões atriais

Aumento das pressões de

enchimento

Diminuição do débito

cardíaco

Aumento das

resistências vasculares

sistêmica e pulmonar


• em pacientes com IC descompensada, o uso de furosemida, em dosesconvencionais, melhora a sintomatologia;

• em pacientes com IC leve a moderada, a espironolactona tem efeitobenéfico no perfil neuro-hormonal, principalmente quando associadaaos IECA;

• o uso endovenoso de nitroprussiato de sódio apresenta bons resultadosno alívio da sintomatologia de pacientes chagásicos com ICdescompensada, diminuindo a pressão capilar pulmonar, as pressões deenchimento ventriculares e as pressões atriais, o que o torna atrativopara tratamento dos casos mais graves da IC descompensada.


• a utilização de IECA tem impacto favorável no perfil neuro-hormonal de pacientes chagásicos com IC descompensada, particularmente quando utilizados após a digitalização;

• em casos extremos de IC descompensada (choque ou pré-choque cardiogênico), a utilização de noradrenalina endovenosa parece apresentar bons resultados no prognóstico a curto prazo desses pacientes;

• recentemente, sugeriu-se a utilidade do uso de levosimendan em pacientes chagásicos que desenvolveram choque cardiogênico em decorrência de miocardite chagásica aguda.

MECANISMOS E SUBSTRATO DAS ARRITMIAS E DISTÚRBIOS DE CONDUÇÃO NA CARDIOPATIA CHAGÁSICA

• Arritmias e distúrbios de condução podem ocorrer tanto na fase aguda como naCCC;

• grande maioria das arritmias e distúrbios de condução ocorre durante a fase crônicada doença e é consequência direta da miocardite fibrosante crônica desencadeadapelo T. cruzi, com formação de cicatrizes e aneurismas;

• essas cicatrizes miocárdicas localizadas ou dispersas pelos ventrículos contribuempara a gênese de arritmias ventriculares por reentrada;

• as arritmias ventriculares são as mais frequentes e podem manifestar-se comoectopias isoladas ou formas repetitivas;

• a TVS é a arritmia reentrante potencialmente fatal mais comum em pacientes comCCC e alterações contráteis segmentares, mesmo quando a função sistólica global épreservada;

MECANISMOS E SUBSTRATO DAS ARRITMIAS E DISTÚRBIOS DE CONDUÇÃO NA CARDIOPATIA CHAGÁSICA

Mecanismos das alterações do ritmo na cardiopatia chagásica1. Fase aguda - miocardite (rara)2. Fase crônica - o substrato invariavelmente presente compõe-se de:

Cicatriz fibrótica subendocárdica,

subepicárdica ou transmural;

Aneurismas

(predominância póstero-basal e

apical)

Destruição do sistema nervoso

autônomo

PROPEDÊUTICA LABORATORIAL PARA DEFINIÇÃO DIAGNÓSTICA E TERAPÊUTICA DAS ARRITMIAS NA CCC

• Com a evolução para a forma cardíaca, as alterações mais encontradasincluem o bloqueio de ramo direito, muitas vezes associado ao bloqueiodivisional ântero-superior esquerdo, presença de zona eletricamenteinativa, anormalidades de ST-T, extrassístoles ventriculares e BAV;

• O ECG também permite estratificação de risco. Pelo escore de Rassi, apresença de baixa voltagem do QRS vale dois pontos, associando-seprovavelmente a fibrose difusa.

• O teste ergométrico pode induzir ou agravar arritmias ventricularescomplexas, podendo orientar o tratamento e o seguimento clínico, além deestabelecer objetivamente a classe funcional e a tolerância ao exercício dospacientes.


• Eletrocardiografia ambulatorial (Holter)

Pacientes com CCC usualmente apresentam alta densidade de arritmia ventricular,principalmente aqueles com alteração eletrocardiográfica, disfunção ventricularregional ou global e IC. Nesses pacientes, o Holter deve ser realizadoindependentemente dos sintomas, pois pode identificar arritmias complexas, comimpacto no tratamento e prognóstico;

a presença de TVNS no Holter é marcador de pior prognóstico, recebendo pontuaçãotrês;

não é necessária a realização periódica de Holter nos pacientes assintomáticos nafase indeterminada;

na CCC, o comprometimento do sistema nervoso autônomo é evidente em váriostestes fisiológicos e farmacológicos;

entretanto, a variabilidade do RR índice de função autonômica mais disponívelclinicamente é inconsistente para avaliação prognóstica ou orientação terapêutica naCCC.

a avaliação da função ventricular pela ecocardiografia permite orientaçãoterapêutica e prognóstica;


• ESTUDO ELETROFISIOLÓGICO

pode causar mais riscos que benefícios em pacientes na fase indeterminada da doença;

útil na estratificação de risco de pacientes com CCC

tem papel decisivo na investigação da síncope na CCC, especialmente quando os exames não invasivos são inconclusivos.

TRATAMENTO FARMACOLÓGICO DAS ARRITMIAS DA CARDIOPATIA CHAGÁSICA

• Objetivo: controle dos sintomas;• sem evidências concretas de efetividade na prevenção de MS;• ainda não há evidências conclusivas de benefício clinicamente relevante pelo

tratamento com fármacos antiarrítmicos;• As arritmias ventriculares mais frequentes nos pacientes chagásicos são as

ectopias ventriculares, isoladas ou repetitivas. A presença dessas arritmias empacientes assintomáticos com função ventricular preservada dispensatratamento antiarrítmico.

• quando sintomáticas em pacientes sem disfunção ventricular, o tratamentoantiarrítmico pode ser individualizado;

• amiodarona, apesar de ser o fármaco antiarrítmico mais eficiente, apresentaelevada incidência de efeitos colaterais.

• considera-se que os fármacos do grupo I como propafenona, mexiletine,disopiramida e procainamida, devam ser evitados em pacientes comcardiopatia estrutural (disfunção de VE) devido ao maior risco de pró-arritmias.

TRATAMENTO FARMACOLÓGICO DAS ARRITMIAS DA CARDIOPATIA CHAGÁSICA

• Quando as ectopias ventriculares e TVNS estão presentes em pacientescom disfunção ventricular esquerda, o único fármaco seguro é aamiodarona;

• nas doses usuais de 200 a 400 mg/dia, a amiodarona pode ser associada abetabloqueadores para reduzir eventos arrítmicos graves.

ABLAÇÃO CIRÚRGICA E POR CATETER DA TAQUICARDIA VENTRICULAR NA CCC

• melhora a qualidade de vida dos pacientes, prevenindo o desconforto dos choques nos portadores de CDI e diminuindo o número de internações hospitalares para reversão das TVS durante o tratamento com antiarrítmicos;

ABLAÇÃO CIRÚRGICA

• o mapeamento eletrofisiológico pré e intraoperatório permitiu que o sítio de origem pudesse ser identificado e relacionado com áreas de acinesia e discinesia, localizadas em geral no VE;

• com o desenvolvimento tecnológico, o tratamento cirúrgico da TVS na CCC foi paulatinamente substituído pelo tratamento por cateter;

• hoje em dia, raramente recomendado, exceto em pacientes altamente selecionados .

ABLAÇÃO CIRÚRGICA E POR CATETER DA TAQUICARDIAVENTRICULAR NA CCC

ABLAÇÃO POR CATETER DA TVS NA CCC

• está topograficamente ligada em geral à lesão segmentarcicatricial endocárdica, epicárdica ou intramiocárdica.

• De maneira geral, o sítio de origem de TVS recorrente bemtolerada pode ser identificado e a TVS interrompida em 60 a80,0% dos pacientes, mas TVS rápidas e mal toleradas sãofrequentemente induzidas na avaliação final do procedimento;

• pelo menos 50,0% dos pacientes submetidos à ablaçãoconvencional apresentam recorrência clínica;

BRADIARRITMIAS E INDICAÇÃO DE MARCAPASSO NA CCC

• as bradiarritmias da CCC podem decorrer de disfunção sinusal ou de BAV;

• produz danos em todo o sistema excito-condutor do coração, maisevidentes no nó sinusal e no sistema His-Purkinje, com infiltradoinflamatório, substituição do tecido normal por fibrose e, possivelmente,denervação autonômica causada por substâncias liberadas a partir dainteração com parasitos vivos ou mortos;

• os BIV também são frequentes na CCC em especial o bloqueio do ramodireito associado ao bloqueio da divisão ântero-superior do ramoesquerdo;

• As indicações de marcapassos cardíacos na CCC estão inseridas nasDiretrizes Brasileiras de Dispositivos Cardíacos Eletrônicos Implantáveis

INDICAÇÕES DE CDI

Não há qualquer evidência científica que sustente a indicação de CDI na prevenção primária de MS cardíaca e, portanto, neste

momento, não há recomendação a ser sugerida.

TERAPIA DE RESSINCRONIZAÇÃO CARDÍACA (TRC)

• é a alternativa terapêutica definida para o tratamento de ICavançada, em pacientes portadores de cardiomiopatia dilatadaque apresentam dissincronia da ativação ventricular;

• se baseia no conceito de que o alargamento do QRS podeproporciar dissincronismo intra e interventricular,comprometendo a função sistólica ventricular;

• deve ser destacado que o bloqueio completo do ramoesquerdo, principal indicação eletrocardiográfica doprocedimento, é pouco comum na CCC;

• o marcapasso convencional, frequentemente indicado naCCC, provoca morfologia de bloqueio de ramo esquerdo(atraso na ativação do VE);

• na prática clínica, apesar da inexistência de evidênciascientíficas consistentes, a indicação da TRC na CCC seguecritérios extrapolados dos utilizados para isquêmicos eportadores de cardiomiopatia dilatada idiopática, nosquais os resultados, embora com restrições, são bemconhecidos.

• O transplante heterotópico geralmente não é indicado pela ausência de hipertensão pulmonar e de hiper-resistência em pacientes chagásicos, além de estar associado a maior número de complicações;

• o ortotópico pode ser utilizado com anastomose bicavale profilática anuloplastia tricúspide;

• em nosso meio, a miocardiopatia chagásica é a 3ª causa mais comum de indicação para TC.

PECULIARIDADES ETIOPATOGÊNICAS E FISIOPATOLÓGICAS A SEREM CONSIDERADAS PARA O TC EM PACIENTES COM CCC

INDICAÇÃO E CONTRAINDICAÇÃO

• Pacientes com CCC, em geral, têm tendência a valores menores deresistência vascular pulmonar, de pressões na artéria pulmonar e degradiente transpulmonar, minimizando a chance de disfunção doVD, frequente após o TC.

• considerando o pior prognóstico da CCC (relativamente a outrasetiologias de IC), o uso de medicamentosinotrópicos/vasopressores, de dispositivos de assistência mecânica(balão intra-aórtico, de assistência ventricular, ventilação mecânica)deve receber atenção especial nessa etiologia.

• também a ascite e a disfunção do VD podemestar associadas à disfunção hepática e a maiorrisco de sangramento ;

• na CCC, também se deve analisar ascontraindicações ao TC de formaindividualizada, por tratar-se de grupo depacientes geralmente mais jovens e com baixataxa de comorbidades;

• possibilidade de megaesôfago e megacólon,que, de acordo com sua gravidade, podem sercontraindicações ao TC.


IMUNODEPRESSÃO

• Esquemas diversos que combinam drogas imunodepressoras, com ou sem indução de tolerância ao enxerto, têm sido utilizados no TC para CCC, com boa evolução;

• Como procedimentos ou medicamentos para induzir tolerância ou tratar episódio de rejeição, citam-se os corticosteroides, a ciclosfosfamida, o metotrexate, antagonistas IL2-R, anticorpos policlonais, anticorpos monoclonais e aférese;

• o uso de medicamentos para indução é polêmico e reservado para casos e centros selecionados;

• por ser portador de infecção por T. cruzi, o paciente chagásico deva receber a menor intensidade de imunodepressão possível, desde que sem rejeição.


MONITORIZAÇÃO DA INFECÇÃO PORT. CRUZI ANTES E DEPOIS DO TC

• A monitorização da reativação da infecção por T. cruzi, antes e após TC , quer sejaclínica, laboratorial ou histológica, é fundamental, devido ao risco inerente, inclusivede transmissão da infecção;

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ENTRE REJEIÇÃO E MIOCARDITE POR T. CRUZI APÓS TC

• Particular dificuldade diagnóstica se dá ao diferenciar-se a rejeição aguda celular damiocardite chagásica, pois esses processos podem ter semelhanças histopatológicas;

• deve-se rotineiramente procurar ninhos parasitários em cortes histológicossequenciais e fazer a reação de imuno-histoquímica contra antígenos do T. cruzi;

• a técnica da PCR tem sido utilizada para esse propósito, porém a sensibilidade e arelação com reativação ainda precisam ser comprovadas.

.

RESULTADOS DO TC NO TRATAMENTO DA CCC

• Registro de pacientes submetidos a TC sugere que o prognóstico dereceptores chagásicos é melhor do que aquele observado em receptoresnão chagásicos;

• probabilidade de sobrevida desses pacientes é de 76,0%, 62,0% e 46,0%, emum ano, dois anos e seis anos após o procedimento cardíaco,respectivamente;

• outros centros têm relatado sobrevida semelhante à dos não chagásicos;

• reativação da DC e a incidência de neoplasias já foram grandes problemas,mas isso hoje foi superado com a maior experiência no uso de baixasdoses de imunossupressores ou de esquemas alternativos deimunossupressão;

• infecção é a principal causa de óbito (21,0%) emmédio e longo prazo de receptores chagásicosde TC na era contemporânea;

• rejeição é a segunda causa de óbito,acometendo de 10 a 14,0% dos receptoreschagásicos;

• em experiência limitada, a pericardite crônica foia causa de óbito em 14,0% dos pacientes. Acoronariopatia do enxerto e as neoplasias nãosão causas frequentes de óbito na atualidade.

ANAMNESE Paciente do sexo masculino, 45 anos, natural de Viçosa e procedente de

Maceió, ex-trabalhador rural, procura atendimento em Posto de Saúde.

Queixa principal: falta de ar para caminhar pequenas distâncias e inchaço nas pernas.

HDA: Refere que há 4 meses começou a apresentar dispnéia para realizar as atividades mais pesadas e que vem piorando desde então, com dispnéia às atividades usuais. Refere também que há 3 dias acordou à noite com falta de ar. Relata palpitações esporádicas, mas intensas e edema de membros inferiores.

HPP: Há 10 anos descobriu ser portador de Doença de Chagas, mas não foi submetido a nenhum tratamento. Nega outras doenças, cirurgias, transfusões.

HSo: tabagista, 10 cigarros/dia, há 30 anos; consumo social de álcool.

HFa: Pai faleceu com “coração crescido”; mãe viva, com HAS. Sete irmãos, 2 sabedores que têm doença de Chagas e os demais não investigaram.

EXAME FÍSICO

REG. Dispnéico ao chegar (melhora da dispnéia com o repouso)

PA = 110 x 70 mmHg ; FC = 96 bpm Pulsos periféricos simétricos e de amplitude diminuída. Estase jugular a 45o. Tórax: Ictus palpável no 6o EICE, para fora da LHCE RCR, 3 tempos (B3), Sopro sistólico em foco mitral ++/4. AP= estertores crepitantes em bases. Abdome: fígado palpável a 2 cm do RCD, doloroso. Membros: edema discreto, bilateral, até os tornozelos.


ECG: ritmo sinusal; FC=92 bpm; eixo = -60o; BRD; BDASE. Radiografia de tórax: aumento da área cardíaca; congestão

pulmonar Ecocardiograma: AO/AE=32/44 mm; SIV/PP=10/10 mm DD/DS=56/47 (até50/30mm); FE=33% Dilatação discreta das câmaras esquerdas (átrio e ventrículo) Déficit importante da função sistólica do VE Refluxo discreto da válvula mitral Sorologia para Chagas: positiva (dois métodos).

Holter:

Ritmo sinusal

FC variou de 54 a 126 bpm, com média de 94 bpm

1434 ESSVs, isoladas, pareadas e em 4 salvas com 3 a 5 batimentos, FC média

de 116 bpm

8456 EVs, polimórficas, isoladas, bigeminadas, pareadas e em 5 TVNS, com 3 a

5 batimentos, FC média de 164 bpm.

1. Estabelecer: Diagnóstico clínico/etiológico e Conduta terapêutica (medicamentosa e não-medicamentosa). Especifique o nome do medicamento, a dose e a posologia.

Resposta 1:

Conduta terapêutica não-medicamentosa

Orientação dietética:

1) Carboidratos devem compor de 50-55% da ingestão energética, priorizando os integrais com baixa carga glicêmica e evitando os refinados;

2) Lipídeos devem compor de 30-35%, com ênfase às gorduras mono e polinsaturadas, em especial aos ác. graxos ômega-3, e níveis reduzidos de gorduras saturadas e trans;

3) Proteínas devem compor 15-20% do valor calórico total da dieta, priorizando aquelas de alto valor biológico;

4) Restrição sódica, com o consumo de 2-3g/dia, na ausência de hiponatremia;

5) Restrição hídrica, com o consumo médio de 1000-1500 ml/dia;

6) Abstinência do álcool;

7) Instrução ao monitoramento do peso corporal;

Resposta 1:Prevenção de fatores agravantes:

1) Vacinação contra influenza (anualmente) e Pneumococcus(a cada 5 anos);

2) Estimulação à suspensão do tabagismo;3) Proibição ao uso de AINEs;4) Recomendação à abstinência de drogas ilícitas;5) Orientação para viagens, como o uso de meia-elástica de

média compressão para as prolongadas.Conduta terapêutica medicamentosa

Resposta 1:• Tratamento etiológico: Benzonidazol 5mg/kg/dia, durante 60

dias, em duas ou três tomadas diárias. OBS- Dose máxima:

300mg. Acima de 60kg, calcula-se a dose total esperada e

altera-se a duração do tratamento para até 80 dias.

• Tratamento da disfunção ventricular e IC

Diurético: A furosemida deve ser empregada em doses de 40 a

320 mg/dia, divididas em 4 doses diárias.

Resposta 1:•Bloqueio do SRAA

IECA: Pode-se utilizar Captopril com dose inicial de 6,25mg, 3x ao dia,

podendo ser aumentada gradualmente, com monitoração dos níveis

de creatinina e potássio.

Por se tratar de um paciente com disfunção sistólica de VE, FEVE ≤

35% e IC CF III/IV, associa-se ao tratamento padrão a espironolactona,

que deve ser empregada na dose de 12.5 - 25 mg/dia, podendo ser

aumentada até 50 mg/dia em pacientes com persistência dos sinais e

sintomas de congestão.

BB: Pode ser utilizado o Bisoprolol, em doses iniciais de 1,25mg1x ao

dia, podendo ser aumentada até 10 mg (ajuste a cada 7-14 dias), 1 x

dia.

2. O tratamento etiológico com Benzonidazol é indicado nesse caso? Justifique.

Resposta 2:

A indicação para tratamento etiológico de pacientes com CCCestabelecida é controversa. Porém, diversos autores entendemser defensável a conduta de tratar com base em evidências deque o tratamento etiológico atenua a progressão dacardiopatia, estudos observacionais com desfechosclinicamente relevantes e pequena gravidade dos efeitoscolaterais.

3. Qual o prognóstico do paciente quanto à sobrevida? Justifique.

Resposta 3:

Segundo o escore de Rassi, trata-se de um paciente de alto risco de mortalidade, com essa beirando a 84% em cerca de 10 anos.

Escore de Rassi do paciente:• Classe funcional III ou IV- 5 pontos;• Cardiomegalia ao RX- 5 pontos;• Disfunção ventricular ao ECO - 3 pontos;• TVNS ao Holter- 3 pontos;• Baixa voltagem do QRS- 0 pontos;• Sexo masculino- 2 pontos.• Total: 18 pontos.

4. Que medicamentos, dentre os que você prescreveu, podem mudar esse prognóstico para melhor? Justifique.

Resposta 4:

A espironolactona, uma vez que possui eficácia comprovada na redução de mortalidade em pacientes com classe funcional III-IV e FEVE<35%, com estudos experimentais sugerindo algum benefício na redução da fibrose miocárdica

5. Para iniciar o tratamento você internaria esse paciente? Justifique.

Resposta 5:

Sim, uma vez que a internação hospitalar é indicada em casos de maior comprometimento geral, cardiopatia de moderada a grave – como o caso do paciente em questão - , quadros hemorrágicos e meningoencefalite.

Consenso Brasileiro em Doença de

Chagas. Revista da Sociedade Brasileira

de Medicina Tropical. 2005. 38:

Suplemento III.

I Diretriz Latino-Americana para o

diagnóstico e tratamento da Cardiopatia

Chagásica. Arq Bras Cardiol 2011; 97(2

supl.3): 1-47.

Doença de chagas

Health & Medicine

Transcript of Doença de chagas