DOENÇA DE CHAGAS

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Tripanossomíase americana

(Doença de Chagas)

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INTRODUÇÃO

O Trypanosoma cruzi é o agente etiológico da doença

de Chagas.

Seus hospedeiros invertebrados são numerosas espécies

de hemípteros hematófagos da família Reduviidae (REY,

2003).

A doença de Chagas é um dos maiores problemas de

saúde pública em nosso país (NEVES et al., 2003).

O protozoário e a doença foram descobertos e descritos

pelo grande cientista brasileiro Carlos Ribeiro Justiniano

das Chagas (BRENER, 1989; CIMERMAN; CIMERMAN,

1999).

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Epidemiologia da doença de Chagas

Além do homem, mamíferos domésticos e silvestres

têm sido encontrados infectados pelo Trypanosoma

cruzi (REY, 2003).

Os mais importantes no ciclo doméstico são aqueles

que coabitam ou estão muito próximos do homem

como o cão, o rato, o gambá e o tatu (PESSÔA;

MARTINS, 1982).

Prevalência- Brasil: 4,1%; Argentina: 10%; Chile, 18,5%.

Atualmente, cerca de 90 milhões de pessoas vivem

em áreas onde há risco de infecção, das quais 16 a 18

milhões estariam infectadas (NEVES et al., 2003).

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Nos Estados Unidos da América, o parasitismo foi

encontrado em muitas espécies de triatomíneos e em

mamíferos silvestres.

Estima-se que naquele país haja mais de 300.000

imigrantes portadores da doença (REY, 2003).

Casos isolados, que até recentemente eram detectados

de maneira isolada na Amazônia, vêm aumentando nos

últimos anos, o que significa que a endemia pode se

expandir geograficamente (COURA et al., 2002).

Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), a

doença de Chagas constitui uma das principais causas

de morte súbita que pode ocorrer na fase mais produtiva

do cidadão (NEVES et al., 2003).

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Histórico

Carlos Justiniano Ribeiro Chagas

Oswaldo Cruz

Instituto Soroterápico Federal, 1900

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Formas do parasita e o inseto vetor encontrados por Chagas, denominado “Schizotrypanum cruzi“

Epimastigota

Panstrongylus megistus

Tripomastigota

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Fato inédito para a época, Chagas descreveu o agente etiológico, sua biologia no hospedeiro vertebrado e invertrebado, seus reservatórios e diversos aspectos da patogenia e sintomatologia da doença.

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Filogenia do gêneroTrypanosoma

Sub-reino Protozoa;

Filo Sarcomastigophora;

Ordem Kinetoplastida;

Família Trypanosomatidae;

Gênero Trypanosoma;

Espécie Trypanosoma cruzi.

Outras espécies

Trypanosoma rangeli

Trypanosoma gambiense

Trypanosoma rhodesiense

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Vetores da doença de Chagas

Os triatomíneos são insetos grandes, hematófagos,

que medem de 1 a 4 cm de comprimento.

Os gêneros de maior interesse para a medicina são:

Triatoma, Panstrongylus e Rhodnius (NEVES et al.,

2003).

As espécies mais encontradas no ciclo doméstico

são: Triatoma infestans, Panstrongylus megistus,

Triatoma sordida, Triatoma brasiliensis, Triatoma

pseudomaculata e Rhodnius neglectus (NEVES et al.

2003).

Pertencem à classe Insecta, Ordem Hemíptera, família

Reduviidae e subfamília Triatomidae; são conhecidos

como barbeiro, chupão ou chupança (REY, 2003).

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– espécies hematófagas:

– Reduviidae - Triatominae (barbeiros)

– Diferente dos pernilongos: todos os estágios e ambos os sexos são hematófagos

Vetores de T. cruzi : Hemíptera

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Triatoma infestans Panstrongylus megistus Rhodnius prolixus Triatoma dimidiata

Triatoma pallidipennis Triatoma sordida Triatoma brasiliensis

Triatomíneos mais importantes na transmissão da doença de Chagas

NO CO

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Ciclo de vida

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Rhodnius prolixus : repasto sanguíneo

1º Passo: a infecção

Gota de fezes e urina

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2º Passo: A invasão de células pelas tripomastígota metaciclíca

Fatores importantes: •Adesão celular

•Fagocitose induzida

(macrófagos ou outras cel.)

•Ação lítica-hemolisina para escape do lisossomo

•Perde o flagelo e se transforma em amastígota (4 micrômetros- 36h- e se repete a cada 12 horas

•Após 5 dias completam o ciclo intracelular e as tripomastígotas rompem o macrófago

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Detalhes notáveis das tripomastígota metacíclica Formas finas: 20µ/ e 2 de larg. Aspecto de S + rápida e + patogênicas Formas largas: 12µ/4µ, Aspecto de C, lentas, mais infect. para os triatomíneos

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3º Passo: a disseminação no hospedeiro vertebrado

Infecção local

Nódulos linfáticos

Sistema nervoso central

Coração

Aparelho digestivo

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4º Passo: a contaminação do vetor invertebrado

Tripomastigota sangüíneo

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Transmissão da doença de Chagas

Transmissão vetorial (CIMERMAN; CIMERMAN, 1999).

Outras formas (NEVES et al., 2003; REY, 2003):

Transfusão de sangue contaminado;

Transmissão congênita;

Transmissão oral (via digestiva);

Aleitamento materno;

Coito;

Transmissão direta de animais infectados;

Acidentes laboratoriais;

Transplante de órgãos.

J

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Fisiopatologia da doença de Chagas

Abordagem tradicional

Fase aguda

Sinal de Romaña (Edema bipalpebral unilateral)

Chagoma de inoculação (complexo cutâneo-

linfodonal)

Febre, hepatomegalia, esplenomegalia,

insuficiência cardíaca e perturbações neurológicas

(DE CARLI, 2002).

Fase indeterminada

Muitos hospedeiros jamais saem desta fase, vindo

a falecer por outras causas (REY, 2002).

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Sinal de Romaña

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Fase crônica

Tem início quando surgem novos sintomas da

doença (REY, 2002).

Cardiopatia chagásica crônica: insuficiência

cardíaca congestiva, fenômenos tromboembólicos

(NEVES et al., 2003).

Forma digestiva: megaesôfago e o megacólon -

tosses, náuseas, salivação excessiva, desnutrição

crônica, constipação, obstrução e perfuração do

intestino (REY, 2003).

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Fase crônica: Cardiomegalia e aneurisma de ponta

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Fase crônica: Miocardite chagasica

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Fase crônica: Megacôlon

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Frequência e natureza de patologias observadas em pacientes crônicos da doença de Chagas: Os “megas“

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Diagnóstico

Clínico

Sinal de Romaña; chagoma de inoculação.

Laboratorial

Direto: exame de sangue ou biópsia;

Indireto: sorologia, cultura, inoculação em cobaias,

xenodiagnóstico (DECARLI, 2002; OMS, 1994).

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Xenodiagnóstico

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Tratamento

Nenhuma droga conseguiu suprimir a infecção e promover

uma cura definitiva da doença (NEVES et al., 2003).

A diversidade genética do parasita dificulta o tratamento.

O nifurtimox é eficiente em chagásicos crônicos na

Argentina, porém pouco eficaz em Minas Gerais (MURTA,

1998; REY, 2003).

O Benzonidazol (5-6 mg/kg peso em 30-60 dias) possui

efeito apenas contra as formas sangüíneas. É indicado

nos casos agudos e na prevenção da transmissão por

transplantes de órgãos (VILLARREAL et al., 2004).

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O nitrofural inibe a tripanotiona redutase. Porém,

não é utilizado devido aos efeitos adversos que

promove (FERREIRA; VARANDA; CHUNG, 2001).

Chung et al. (2003) alteraram a molécula do nitrofural

e produziram o hidroximetilnitrofural. Atualmente,

está sendo avaliada a toxicidade do composto em

ratos e camundongos.

Vacinas:

O alvo ideal seriam antígenos da fase amastigota (resposta celular -> Amastigote surface protein 2)

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Existem poucos estudos sobre a capacidade vetorial de triatomíneos nesta área

A distribuição de vetores de T. cruzi

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- Área endêmica Brasil: 1/4 território

- 8 milhões de pessoas infectadas

(MG,RS,GO,SE,BA)

- 25 milhões de pessoas expostas

ao risco de infecção

Região amazônica: enzootia emergente?

Áreas de risco de infecção com T . cruzi

Onde há presença de vetores existe a possibilidade de infecção

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- Depois da descoberta (anos 10 e 20 do século passado) por Chagas, tentativas frustradas de eliminação do vetor Panstrongylus megistus usando querosene, água fervente e até lança-chamas em casas de pau-de-pique.

Primeiras tentativas de controle de vetor

- Nos anos 40: introdução de DDT ineficiente contra triatomíneos

- Outros organoclorados, dieldrina e HCH (Lindan): eficientes

- Chagas, Pellegrino e Dias perceberam que a melhoria das moradias mostrou grande efeito

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• A primeira campanha em solo brasileiro foi incentivada pelo sucesso obtido na Venezuela (anos 70): • No começo dos anos 80: Introdução dos piretróides sintéticos

Primeira campanha nacional (1984), objetivo: erradicação do Triatoma infestans:

• Mapeamento dos lugares infestados por triatomíneos

• borrifação das moradias

• Notificação do reaparecimento de triatomíneos por postos descentralizados.

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Revés: O programa ficou suspenso, quando o combate à reintrodução de Aedes aegypti foi declarado prioritário em 1986

A reintrodução dos vetores também ocorreu, exigindo um esforço multilateral para sucesso do controle.

Dias et al. 2002 MIOC

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A Iniciativa Cone Sul 1991-2000

- Objetivos: - Erradicação do Triatoma infestans

- Controle dos bancos de sangue para contenção do risco de infecção transfusional

- Diminuição do impacto econômico e social da Doença de Chagas.

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