DOR AGUDA Dra Maria Luiza Maddalena TSA-SBA Área de Atuação em Dor Co Responsável CET Hospital...

DOR AGUDA

Dra Maria Luiza Maddalena TSA-SBAÁrea de Atuação em DorCo Responsável CET Hospital de IpanemaHospital São Vicente de Paulo

20091M L Maddalena 2009

Dor AgudaDor Aguda

• Início recente• Duração provavelmente limitada• Sintoma (não é uma doença)• Propósito definido• Resposta a doença aguda ou injúria• Inicia reflexos de retirada e protetores

2M L Maddalena 2009

• Pós operatória

• Queimaduras

• Lombalgia e dores musculoesqueléticas

• Causas clínicas (abdominal, cardíaca, isquemia periférica, herpes zoster, hematológica, cefaléia, HIV, neurológica, orofacial)

• Trauma

3M L Maddalena 2009

estratégias

• Tratamento farmacológico– Analgésicos sistêmicos

– Analgésicos e anestésicos de ação local ou regional

– Drogas adjuvantes

• Técnicas não farmacológicas

4M L Maddalena 2009

Vias de Administraçãosistêmica

• Oral• Intravenosa• Intramuscular• Subcutânea• Retal• Transdérmica• Transmucosa (nasal, sublingual, bucal, pulmonar)

5M L Maddalena 2009

Vias de Administração

6M L Maddalena 2009

IncidênciaIncidência

• 50% dos paciente tem 50% dos paciente tem dor pós operatóriador pós operatória

• 30% dos pacientes 30% dos pacientes clínicos relatam dor clínicos relatam dor intensaintensa

Pamela E. Macintyre, Stephan A. Schug, 20077M L Maddalena 2009

Tratamento da Dor AgudaProgressos

• Novas técnicas de administração

• Novas drogas

8M L Maddalena 2009

Novas Técnicas Novas Técnicas + +

Ausência de Treinamento Ausência de Treinamento

• Controle ineficiente da dor

• Demora na detecção de complicações

• Aumento dos riscos9M L Maddalena 2009

Melhores resultados apenas em Melhores resultados apenas em trabalhos rigorosamente trabalhos rigorosamente

randomizados e controlados!!!randomizados e controlados!!!

Na ausência de protocolos hospitalares abrangentes de reabilitação e recuperação, monitorização, equipamentos, motivação,

coordenação, as técnicas mais modernas e as técnicas mais modernas e avançadas podem não dar bons resultados. avançadas podem não dar bons resultados.

FANELLI, BERTI, BACIARELLO Updating postoperative pain management:from multimodal to context-sensitive treatment MINERVA ANESTESIOL 2008;74:489-500 10M L Maddalena 2009

Macrae, Pain 200811M L Maddalena 2009

Dor Pós Operatória

Dor Aguda causada pelo Trauma Cirúrgico

Reação inflamatória

Início de bombardeio de estímulos nervosos aferentes


Dor Pós Operatóriacombinação de experiências desagradáveis

sensoriais

emocionais

mentais

Respostas

Autonômicas Endocrinometabólicas Fisiológicas Comportamentais


Dor Pós OperatóriaDor Pós Operatória

nociceptivo visceral

neuropático inflamatório



MorfinaMorfinaé a pedra fundamental do tratamento da doré a pedra fundamental do tratamento da dor

Uma droga ou um método único não consegue atingir

nível ótimo de alívio da dor

EFICÁCIAEFICÁCIA

XX

EFEITOS DELETÉRIOSEFEITOS DELETÉRIOS


Escada da dor pós operatória

IntensidadIntensidade dolorosae dolorosa

tempotempo

A dor diminui ou desaparece

Cir grande porteCir grande porte

Cir pequeno porteCir pequeno porte


Escada da dor pós operatória

IntensidadIntensidade dolorosae dolorosa

tempotempo

A dor diminui ou desaparece

Cir grande porteCir grande porte

Cir pequeno porteCir pequeno porte

Opióide forte +/_ analgesia

regionalInjeções em bolus

Infusão periduralPCA

Alta Alta TecnoTecno

Baixa Baixa TecnoTecno

Opióide fraco +/_ não opióide AINEs oral +/_ opióide

+/- bloqueio anestésico local


Negligenciar o alívio da dor é Negligenciar o alívio da dor é moral e eticamente inaceitável. moral e eticamente inaceitável.

RCS, set 1990

PietáPerugino 1493


Controle da Dor

• Razões humanitárias• das respostas sistêmicas ao stress• (taquicardia, hipertensão, arritmia, isquemia, retenção de líquidos,

diminuição da peristalse, diminuição da resposta imune)

• mobilidade

• função respiratória

• tempo de convalescência • custos

• melhora da qualidade de atendimento


MITOS

• Dor não prejudica o paciente• Analgesia encobre complicações cirúrgicas• O paciente ficará viciado em opióides• O risco de depressão respiratória com

opióides é alto• O peso do paciente é o melhor parâmetro

para calcular necessidade de opióides


MITOS

• A dose máxima de opióide é o conteúdo de uma ampola

• Opióides não devem ser administrados em um intervalo menor que 4hs

• SOS significa o mínimo possível


Opiáceos Risco de Vício

• 11 88211 882 pacientes com problemas clínicos:4 casos de abuso de drogas (1 importante)

(sem história prévia de vício)

• 10 000 10 000 pacientes queimados22 casos de abuso de drogas

(todos em pacientes com história prévia de vício)

Melzack R, “The Tragedy of Needless Pain”, Scientific American, Feb 1990, 45-51


PCAPCA

- o que é ?- o que é ?

- porque PCA ?- porque PCA ?

- quando indicar ?- quando indicar ?

- como fazer ?- como fazer ?


Forma de analgesiaForma de analgesia

> indicada e PLANEJADA pelo médico,indicada e PLANEJADA pelo médico,

>SUPERVISIONADA pela enfermagem e SUPERVISIONADA pela enfermagem e

>ACIONADAACIONADA pelo paciente pelo paciente

PCAPCA

ACIONADAACIONADA


Planejamento

• indicação do método de analgesia• escolha das drogas

– composição das soluções– doses– intervalos– doses totais em um período


Planejamento

• determinação de parâmetros para– avaliação da eficácia da analgesia– detecção de efeitos colaterais– tratamento das complicações


VIGILÂNCIAVIGILÂNCIA

AvaliaçãoAvaliação

– Eficácia da analgesiaEficácia da analgesia– Grau de satisfação do pacienteGrau de satisfação do paciente– Detecção de efeitos colaterais indesejáveisDetecção de efeitos colaterais indesejáveis– Acionamento das medidas para tratamento das Acionamento das medidas para tratamento das

complicaçõescomplicações

SupervisãoSupervisão


PACIENTE

ACIONAR!


Porque PCA?

• Larga faixa de variabilidade de– doses– intervalos

atendendo a variações individuais de intensidade ao longo do tempo


Porque PCA?

• Menor sobrecarga sobre a enfermagem

• Maior INDEPENDÊNCIA para o paciente

ansiedade tolerância?


PCA VenosoPCA Venoso

• Melhor analgesia do que métodos convencionais de analgesia parenteral

• Maior satisfação do paciente • Não diminui o consumo de opióides

não altera o tempo de hospitalizaçãonão diminui o número de efeitos adversos

• A adição de quetamina não melhora a analgesia nem diminui os efeitos adversos

M L Maddalena 2009 32

Acute Pain Management Scientific Evidence Second Edition 2006

PCA VenosoPCA Venoso

• Não há evidências que um opióide dê melhor resultados que outros

• no caso de um paciente individualmente poderemos notar que um opióide é melhor que outro

• Acrescentar uma infusão de base não melhora o alívio da dor nem diminui o número de doses de resgate


Acute Pain Management Scientific Evidence Second Edition 2006

Como prescrever?Como prescrever?Preparo da Solução para uso VENOSOPreparo da Solução para uso VENOSO

[ ] MORFINA ( _____ ml )

[ ] Soro Fisiológico a 0,9% (frasco de 100ml) ( _____ ml )

VOLUME TOTAL = 100 ml 1ml = _____ mg de morfina

Modo Epidural: 1 contínuo 2 bolus 3 ambos

Velocidade de infusão ______ ml / hora (_____ mg de morfina /hora)

Dose de ataque: ______ ml (_____ mg de morfina )

Dose em bolus: ______ ml (_____ mg de morfina )

Intervalo de segurança: __________ min (8-10min)

Limite em 4 horas: ___________ ml (30mg de morfina)34M L Maddalena 2009

Porque espinhal?

• maior intensidade de efeito• menores doses• associação de drogas com locais

diferentes de ação (ex: AL + opiáceo)• menores efeitos colaterais (sedação,

constipação)


Quando indicar?

• Pacientes mentalmente capazes• situações reconhecidamente acompanhadas

de dor intensa– pós operatório de cirurgias de grande porte– trauma– queimaduras– parto– câncer


PessoalPessoal Enfermeiro/aEnfermeiro/a Médico AnestesiologistaMédico Anestesiologista

ou especialista em dorou especialista em dor FarmacêuticoFarmacêutico

Como Fazer?Como Fazer?

EquipamentoEquipamento Acesso venosoAcesso venoso VPPIVPPI OxigênioOxigênio AspiraçãoAspiração Catéteres PDCatéteres PD

ComentáriosComentários Doses regularesDoses regulares Possibilidade de InfusãoPossibilidade de Infusão

ContínuaContínua Hipoventilação Hipoventilação Antagonista disponívelAntagonista disponívelTaquifilaxiaTaquifilaxia HipotensãoHipotensão Bloqueio altoBloqueio alto ConvulsõesConvulsões


Qual a droga?Qual a droga? A - bupivacaina 9mg/h (1,3mg/ml)A - bupivacaina 9mg/h (1,3mg/ml)

- fentanil 21- fentanil 21g/h (3g/h (3g/ml) 7ml/hg/ml) 7ml/h

- clonidina 5- clonidina 5g/h (0,7g/h (0,7g/ml)g/ml)

B - bupivacaina 8mg/h (0,9mg/ml)B - bupivacaina 8mg/h (0,9mg/ml)

- fentanil 30- fentanil 30g/h (3,3g/h (3,3g/ml) 9ml/hg/ml) 9ml/h

C - bupivacaina 13mg/h (1,4mg/ml)C - bupivacaina 13mg/h (1,4mg/ml)

- fentanil 25- fentanil 25g/h (2,8g/h (2,8g/ml) 9ml/hg/ml) 9ml/h

Curatolo, M.,Anesthesiology 2000;92:325-37Curatolo, M.,Anesthesiology 2000;92:325-3738M L Maddalena 2009

Solução

• Ropivacaina a 0,2% + Fentanil 5µg/ml:– Soro fisiológico 70 ml 63

– Ropivacaina a 1% 0,75% 20 ml 27

– Fentanil 10 ml 10

• Correr 3ml/hora (15µg de fentanil+ 6mg de ropivacaina)

• Bolus 10ml (50µg de fentanil+ 20mg de ropivacaina)


Como prescrever?Como prescrever?Preparo da Solução para uso PERIDURALPreparo da Solução para uso PERIDURAL

[ ] FENTANIL ( _____ ml )

[ ] Soro Fisiológico a 0,9% (frasco de 100ml) ( _____ ml )

VOLUME TOTAL = 100 ml 1ml = _____ g de fentanil

Modo Epidural: 1 contínuo 2 bolus 3 ambos

Velocidade de infusão ______ ml / hora (_____ g de fentanil /hora)

Dose de ataque: ______ ml (_____ g de fentanil)

Dose em bolus: ______ ml (_____ g de fentanil)

Intervalo de segurança: __________ min

Limite em 4 horas: ___________ ml40M L Maddalena 2009

VigilânciaVigilância

nas primeiras 24 horasnas primeiras 24 horas a cada 2 horasa cada 2 horas

a partir de 24 horas a partir de 24 horas a cada 4 horasa cada 4 horas

intensidade de dor intensidade de dor grau de sedaçãograu de sedação frequência respiratóriafrequência respiratória PAPA FCFC bloqueio motorbloqueio motor


Como medir a dor?


Escala de sedaçãoEscala de sedação0 = Nenhuma

1 = Leve(ocasionalmente sonolento, facilmente despertável)2 = Moderada(frequentemente sonolento, facilmente despertável)3 = Intensa(sonolento, abre os olhos ao comando verbal)4 = Grave(sonolento, não atende ao comando verbal)


Escala de BromageEscala de Bromage

0 = flexão completa de pés e joelhos

1 = move os joelhos

2 = move apenas os pés

3 = incapaz de mover os joelhos e os pés


VigilânciaVigilância Medir a Frequência Respiratória a cada 2hs 4hs Observar o grau de sedação a cada medida da FR Chamar o plantonista caso FR < 8 irpm e/ou

PA máxima< 90mmHg Manter acesso venoso durante todo o tempo em que o paciente

estiver com o catéter peridural. Manter NALOXONE (NARCAN) 0.4mg à mão para uso em caso de

depressão respiratória Manter material de reanimação à mão (ambu, máscara,

laringoscópio e tubo) Observar a ocorrência de : NÁUSEAS, PRURIDO, RETENÇÃO

URINÁRIA, BLOQUEIO MOTOR


Cuidados diários com o PCA peridural

L Brian Ready, Pamela E Macintyre eds 1997

Acute Pain Management W.B. Saunders London

• Anotar a dose da medicação

• Avaliar a intensidade da dor

• Determinar existência de efeitos colaterais





• Executar exame físico dirigido

• Ajustar doses das drogas

• Anotar medicações concomitantes





• Avaliar satisfação geral

• Avaliar respostas a ajustes anteriores

• Avaliar transição para alternativas mais simples





• Discutir plano com o paciente, a enfermagem e o cirurgião

• Documentar achados, impressões e planejamento no prontuário médico

• Assegurar a disponibilidade de pessoal em tempo integral


Monitorizar / Avaliar

observar ver ifi car reconhecer decidir corr igir

reavaliar


A satisfação com o método independeu do grau de instrução e do nível de renda dos pacientes.

O método se mostrou seguro e satisfatório.

A elevada satisfação com pequena variação comprova o sucesso do método.

ANALGESIA VENOSA CONTROLADA ANALGESIA VENOSA CONTROLADA PELO PACIENTE (PCA) - PELO PACIENTE (PCA) -

USO EM HOSPITAL PÚBLICO USO EM HOSPITAL PÚBLICO 19981998


Drogas Coadjuvantesgabapentina

• Anticonvulsivante• Liga-se a subunidade α2δ

do canal de cálcio voltagem dependente

• Ativo em modelos de dor patológica

• Em doses de 300 – 1200mg 2 hs antes da ciurgia

• Diminui a dor pós operatória

• Aumenta a sedação


pregabalinapregabalina

• Início mais rápido• Menores efeitos indesejáveis• Antihiperalgésicos?


ClonidinaClonidina

• α2 agonista

• Pré medicação 3-5 µg/kg VO + 0,2mg/24hs transdérmico

dor em cirurgias de joelho e prostatectomia

Hipotensão Bradicardia Hipotensão Bradicardia Sedação Boca SecaSedação Boca Seca


ClonidinaClonidina• Espinhal 75-150µg (1µg/kg)

tempo do bloqueio

• Peridural: alta solubilidade doses ≈≈ sistêmicasdose única isolada 8-10µg/kg dose única associada 2-4µg/kg contínua 10-50µg/h

Hipotensão Bradicardia Hipotensão Bradicardia Sedação Boca SecaSedação Boca Seca


Lidocaina VenosaLidocaina Venosa

lidocaina 1.5 mg /kg + infusão 2 mg /kg/h no intra operatório

• dor• íleo (tempo para eliminação de flatos e defecação)• fadiga• tempo de internação• Sem alterações nos marcadores

endocrinometabólicos

Kaba A, Detroz BJ, Laurent SR, Lamy ML, Joris JL Acta Chir Belg. 2005 Feb;105(1):53-8.Kaba A, Laurent SR, Detroz BJ, Sessler DI, Durieux ME, Lamy ML, Joris JL Anesthesiology. 2007 Jan;106(1):11-8Marret E, Rolin M, Beaussier M, Bonnet F Br J Surg. 2008 Nov;95(11):1331-8. 56M L Maddalena 2009

quetaminaquetamina• Antagonista do receptor

NMDA• Hiperalgesia dos

agonistas do receptor µ (remifentanil)

• Peri operatório dose de ataque 0,5mg/kg + 2-10 µg/kg/min

• Em pacientes resistentes à morfina: 0,05mg/kg/h


Hérnia InguinalHérnia InguinalPROSPECT

Procedure Specific Postoperative Pain Management http://www.postoppain.org

• Pré / intra operatório:– Anestesia local ±

sedação ou anestesia geral em combinação com técnicas técnicas anestésicas locais anestésicas locais (bloqueio do nervo inguinal/ bloqueio de campo/infiltração)


Hérnia InguinalHérnia InguinalPROSPECT

Procedure Specific Postoperative Pain Management http://www.postoppain.org

• Não recomendado:– Peridural– Raque– Clonidina, corticosteroide, gabapentina, quetamina– Infusão contínua da incisão com anestésico local– Infiltração da ferida com AINEs, clonidina ou opióides– AINEs tópicos


Artroplastia Total do JoelhoArtroplastia Total do Joelho PROSPECT Procedure Specific Postoperative Pain Management

http://www.postoppain.org

• Anestesia geral + bloqueio de n femoral pré op

• Raquianestesia + bloqueio de n femoral pré op

• Raquianestesia + opióide espinhal (não recomendado com primeira escolha devido ao

maior potencial de efeitos adversos)


Opióide Intra articularE Kalso No pain, no gain: clinical excellence and scientific rigour –

lessons learned from IA morphine Pain 2002 98:269-275

Morfina 5mg

Injetada ao final da cirurgia

antes da retirada do

artroscópio

Alívio de mais de 30% na dor

nas primeiras 24hs pós op

Tratamento dor pós-operatória

• Bloqueios espinhais– Infecção– Efeitos adversos

• Instabilidade hemodinâmica• Sintomas neurológicos transitórios• Cefaléia pós-punção

– Hematoma espinhal•Wheatley RG, Schug SA, Watson D: Safety and efficacy of postoperative epidural analgesia. Br J Anaesth 87:47–61, 2001.•Nielsen KC, Steele SM: Management of outpatient orthopedic surgery.Current Opinion in Anesthesiology 14:611–616, 2001.•Greengrass RA: Regional anesthesia for ambulatory surgery. Anesthesiol Clin North America 18:341–353, 2000.

Haward Hideo


Vantagens do bloqueio regional

• Diminuição do sangramento• Diminuição da trombose venosa profunda• Menos deterioração das funções cerebrais

e/ou respiratórias em pacientes de alto risco

•Eriksson BI: New therapeutic options in deep vein thrombosis prophylaxis. Seminars in Hematology 37(Suppl 5):7–9, 2000.•Davis FM, Laurenson VG, Gillespie WJ, et al: Deep vein thrombosis after total hip replacement: A comparison between spinal and general anaesthesia. J Bone Joint Surg 71B:181–185, 1989.•Davis FM, Laurenson VG, Gillespie WJ, et al: Leg blood flow during total hip replacement under spinal or general anesthesia. Anesth Intens Care 17:136–143, 1989 Haward Hideo63M L Maddalena 2009

QueimadurasQueimaduras

• Resfriamento

• Opióides


Herpes ZosterHerpes Zoster

• Antivirais• Amitriptilina

em baixas doses• Bloqueios neuroaxiais e

simpáticos• Aspirina tópica


Lesão Raquimedular agudaLesão Raquimedular aguda

• Dor somática e neuropática

• Opióides• Quetamina• Estabilizadores de

membrana (lidocaina IV)

• gabapentina


Cefaléia Agudanão relacionada a trauma

Ameaça à vida: 1% (no setor de emergência)

Idade > 50aInício abrupto e grande intensidadeFebreAlterações visuaisHipertensãoHIVAlterações neurológicas

Inflamação Neurogênica

Cefaléias Primárias

Tipo

Tensional

Neurovasculares

Tratamento Agudo não específico

• Antieméticos• Aspirina (900mg)• Paracetamol (1000mg)

AINEs• Naproxeno (500-1000mg)• Ibuprofeno (400-800mg)• Àcido mefenâmico (500mg)

Tratamento Agudo específicoenxaqueca

Derivados do ergot• ergotamina (1-2mg)

Triptanos• Sumatriptan (50 -100mg) primeira opção

• Naratriptan (2.5mg) melhor tolerabilidade Naramig®

• Rizatriptan (10mg)• Eletriptan(40-80mg)• Almotriptan (12.5mg)• Frovatriptan (2.5mg)

Dor aguda musculoesquelética• Antiinflamatórios orais

ou tópicos• Calor local• Infiltração de pontos

gatilho com anestésico local

• Infiltração subacromial com corticosteróides

• Infiltração peridural com cortocosteróides


Anemia Falciforme

Crises vaso oclusivas dolorosas• Espontâneas • Desidratação• Infecção• Mudança de temperatura• Baixa oxigenação


DorDor

• Lombar• Pernas• Joelhos• Braços• Tórax• Abdômen


tratamento

• Multidisciplinar• Oxigênio não altera a duração, número de locais dolorosos, nem o

consumo de opióides

• AINEs ketorolaco não diminui a necessidade de opióides

• Opióides eficazes, infusão contínua melhor do que intermitente

• N2O • NO• Analgesia Peridural em casos graves onde nada resolveu (nível

IV – série de casos)


Protocolo de Avaliação e tratamento da Dor

• Os pacientes atendidos pelo HSVP devem ser avaliados quanto a sua dor e receber tratamento de acordo com essa avaliação.


A avaliação (de responsabilidade do/a enfermeiro/a) deve levar em consideração:

1. localização, irradiação2. início3. fatores desencadeantes4. características conforme descritas pelo paciente (cólica, constante,

profunda, em queimação, em choque, etc.)5. intensidade de acordo com escalas analógica visuais, descritivas verbais ou

numéricas em repouso ao movimento5. duração6. sintomas associados (náusea, por ex)7. fatores agravantes8. efeitos sobre o sono9. medicação analgésica atual10. nível de sedação


• As avaliações devem ser realizadas a intervalos regulares para garantir melhor controle da dor. Os intervalos entre as avaliações podem ser de 4 horas coincidindo com as medidas dos sinais vitais ou elas podem ser realizadas uma vez a cada turno (manhã, tarde, noite).

• As avaliações devem ser registradas como o

quinto sinal vital no prontuário do paciente.


• Ao identificar dor acima de 45 mm na escala visual analógica (dor moderada na escala descritiva verbal) o/a enfermeiro/a comunica-se com o médico/a que então inicia ou modifica a prescrição analgésica.

• Dor incontrolável ou além do previsto para a situação é um alerta para a necessidade de reavaliação do diagnóstico e a consideração de novas causas para a dor (por exemplo, novo diagnóstico cirúrgico ou clínico, dor neuropática).


• Uma linha horizontal de 100 mm de comprimento com âncoras verbais em cada ponta: à esquerda ausência de dor, à direita pior dor possível. O paciente marca na linha a posição da sua dor e o valor corresponde à distância em milímetros da extremidade esquerda da linha.

____________________________________________________0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100Sem dor pior dor possível • Valores maiores que 70 mm correspondem a dor intensa,

de 45 a 70 mm dor moderada, de 5 a 44 mm dor leve, de 0 a 5 ausência de dor.



Em caso de crianças, podem ser utilizadas as escalas pictoriais, as “carinhas”, onde as crianças podem reconhecer a intensidade da sua dor.

Sem dor dói um pouco dói mais dói mais ainda dói muito demais

2. escala numéricaO paciente dá verbalmente um grau à sua dor em uma

escala de 0 a 10 onde 0 corresponde a ausência de dor e 10 à pior dor possível.

3. escala descritiva verbalO paciente classifica sua dor de acordo com os termos:( ) nenhuma dor ( ) dor leve ( ) dor moderada ( )

dor intensaA escala descritiva verbal é menos acurada que a escala

visual analógica mas é rápida e simples e pode ser utilizada com mais facilidade nos idosos, nos deficientes visuais e em algumas crianças.


4. escala de sedação

O = nenhuma1 = leve (ocasionalmente sonolento, facilmente

despertável)2 = moderada (frequentemente sonolento,

facilmente despertável)3 = grave (sonolento, difícil de despertar)S = sono normal (fácil de despertar)


5. Algoritmo para tratamento da dor na RPA


6. Algoritmo para tratamento da dor nas unidades de internação


Educação do Paciente


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