PROTOCOLO DE DOR TORÁCICA - Hospital São Carlos · espontaneamente com o repouso ou com o uso de...
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PROTOCOLO DE
DOR TORCICA
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PROTOCOLO DE SEPSE HOSPITAL SO CARLOSPROTOCOLO DE SEPSE HOSPITAL SO CARLOS
PROTOCOLO DE DOR TORCICA HOSPITAL SO CARLOS
RESPONSVEIS PELA ELABORAO, APROVAO E VALIDAO DO PROTOCOLO DE DOR
TORCICA
ELABORAO:
MDICO:
Dr. Sandro Salgueiro Rodrigues CRM 5391
ENFERMEIRAS: Carmem Rachel Alves de Paula Flr
COREN 258.046
Lorena Matoso Vilela de Santana COREN 331.668
Anna Paula Landim Pequeno COREN 261917
APROVAO: VALIDAO:
Dr. Nilson Moura F CRM 5679
Setembro/ 2015
Conceio Almeida Carvalho COREN 88610
Amanda Barbosa Rodrigues COREN 439364
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PROTOCOLO DE DOR TORCICA HOSPITAL SO CARLOS
SUMRIO
OBJETIVO....................................................................................................................................... ........... 04
DEFINIO................................................................................................................................................ 04
CLASSIFICAO DA SNDROME CORONARIANA AGUDA (SCA)............................................................... 06
ETIOLOGIA DA SNDROME CORONARIANA AGUDA (SCA)....................................................................... 06
FATORES DE RISCO PARA DOENA ARTERIAL CORONARIANA (DAC)..................................................... 07
SINAIS DE ALERTA PARA SNDROME CORONARIANA AGUDA (SCA)........................................................ 07
DIAGNSTICO.................................................................................................................................. ........ 08
FLUXOGRAMA DE ATENDIMENTO INICIAL AO PACIENTE COM DOR TORCICA..................................... 09
IAM COM SUPRA DE SEGMENTO ST........................................................................................................ 10
-ORGANOGRAMA DAS AES PRECONIZADAS NO ATENDIMENTO A PACIENTE COM IAMCSST............ 10
-CDIGO IAMCSST.................................................................................................................................... 11
TERAPIA ADJUVANTE...................................................................................................... ......................... 12
ELEIO DA ESTRATGIA DE REPERFUSO: TROMBLISE QUMICA OU ATC PRIMRIA?...................... 12
-ATC PRIMRIA................................................................................................................. ........................ 13
-TROMBLISE QUMICA.......................................................................................................................... . 13
-PROTOCOLO DE TROMBLISE VENOSA............................................................................................... ... 14
ATRIBUIES DOS PROFISSIONAIS........................................................................................................... 14
SNDROME CORONARIANA AGUDA (SCA) SEM SUPRA DE SEGMENTO ST.............................................. 15
ORGANOGRAMA DAS AES PRECONIZADAS NO ATENDIMENTO A PACIENTE COM SCASSST............. 16
-FLUXOGRAMA DE ATENDIMENTO AO PACIENTE COM SCASSST............................................................ 17
METAS DO PROTOCOLO........................................................................................................................... 18
PROTOCOLO DE ATENDIMENTO DA EQUIPE MULTIPROFISSIONAL 18 A PARADA CARDIORRESPIRATRIA (PCR)........................................................................................... .....
-FLUXOGRAMA DE ATENDIMENTO A PCR............................................................................. ................... 21
ANEXOS 23
-CHECKLIST DE ATENDIMENTO IAMCSST.............................................................................................. 23
REFERNCIAS.................................................................................................................. .......................... 24
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PROTOCOLO DE SEPSE HOSPITAL SO CARLOSPROTOCOLO DE SEPSE HOSPITAL SO CARLOS
PROTOCOLO DE DOR TORCICA HOSPITAL SO CARLOS
OBJETIVO
Este protocolo tem por objetivo padronizar o atendimento a pacientes com queixas de dor torcica aguda
ou de seus equivalentes, ou seja, sintomas compatveis com a possibilidade de serem decorrentes de uma
Sndrome Coronria Aguda (SCA) ou de outras doenas cardiovasculares graves. Alm do envolvimento da
equipe multiprofissional: recepcionistas da emergncia/portaria, corpo de enfermagem, da farmcia e
laboratrio do hospital, equipe de sobreaviso da hemodinmica, mdicos plantonistas da emergncia e
da UTI, corpo clnico de cardiologistas e hemodinamicistas.
DEFINIO
Dor torcica a sensao de dor ou desconforto percebida de diversas formas, com localizao na regio
anterior do trax. A maneira de sentir a dor e o modo de caracteriz-la varia de pessoa para pessoa. Varia
tambm em funo das condies psicolgicas e do ambiente, em um determinado momento (figura 1).
Frente a um sintoma de dor, devemos definir os seguintes aspectos: localizao, irradiao, caracterstica,
durao, fatores precipitantes, fatores que melhoram e pioram a dor e, ainda, os sintomas associados.
1. Localizao:
A dor de origem cardaca causada pela doena arterial coronariana (angina do peito ou infarto do
miocrdio) localizada na regio central do trax (retroesternal) e difusa. Uma dor em um dos lados do
trax e bem localizada, provavelmente sua origem no seja a doena arterial coronariana.
2. Irradiao:
Quando falamos em dor torcica de origem cardaca, subentende-se toda uma rea de possvel de
irradiao, que vai desde a mandbula at o umbigo, incluindo ambos os braos, a regio posterior do
trax, o pescoo, a mandbula e a boca do estmago. Dores localizadas fora desses limites no costumam
ter origem cardaca. Uma dor torcica anterior, irradiada para ambos os braos, altamente sugestiva de
uma origem coronariana.
3. Caracterstica:
A dor torcica coronariana difusa e percebida como um aperto, opresso, presso ou queimao. A dor
torcica, referida como pontadas ou agulhadas, raramente tem origem coronariana.
4. Durao:
A dor da angina do peito costuma durar de 5 a 20 minutos. Uma dor torcica com caractersticas de
doena arterial coronariana, mas com durao superior a 20 ou 30 minutos, sugere infarto do miocrdio.
5. Fatores precipitantes:
A dor torcica coronariana costuma ser precipitada pelo exerccio fsico, estresse emocional ou aps uma
refeio mais pesada e de difcil digesto.
6. Fatores de melhora e piora:
A dor torcica coronariana no costuma ter fator de piora, como a palpao do trax, respirao
profunda, mudana na posio do corpo ou movimentao dos braos. Costuma aliviar
espontaneamente com o repouso ou com o uso de nitratos (vasodilatadores coronarianos).
7. Sintomas associados:
A dor torcica coronariana poder estar acompanhada de falta de ar (dispneia), sudorese, nuseas e
vmitos (indicativos de infarto do miocrdio), palpitaes e palidez. A presena de tosse, febre, azia e
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outros sintomas, podem sugerir outras causas para a dor torcica, com doenas respiratrias ou do
aparelho digestivo.
Figura 1
Aps avaliao dos aspectos da dor, classifica-la em um dos quatro grupos abaixo:
1. Definitivamente anginosa caracterizada como, dor ou desconforto retroesternal ou precordial
em opresso ou queimao, geralmente precipitada pelo esforo fsico, podendo-se irradiar para
ombro, mandbula ou face interna do brao ou ambos, com durao de alguns minutos, e aliviada
pelo repouso ou uso de nitrato em menos de 10 minutos (Chaitman et al., 1981).
2. Provavelmente anginosa tem a maioria, mas no todas as caractersticas da dor definitivamente
anginosa.
3. Provavelmente no anginosa tem poucas caractersticas da dor definitivamente anginosa uma
dor atpica.
4. Definitivamente no anginosa no possui nenhuma caracterstica da dor anginosa e fortemente
indicativa de diagnstico no cardiolgico (Pesaro et al., 2007).
A doena arterial coronariana (DAC) representa a principal causa de bito no mundo inteiro. Nenhuma outra doena tem maior impacto clnico ou determina maiores gastos financeiros. O mecanismo da DAC geralmente se relaciona obstruo da luz da artria coronria por uma placa aterosclertica, fazendo com que o fluxo sanguneo se torne insuficiente para uma determinada regio do miocrdio, devido ao desequilbrio entre a oferta e o consumo de oxignio. A DAC pode se apresentar em sua forma crnica, como na angina estvel, ou como uma sndrome coronariana aguda (SCA), que engloba a angina instvel (AI) e o infarto agudo do miocrdio (IAM).
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A sndrome coronria aguda (SCA) envolve uma srie de condies clnicas que incluem desde a isquemia silenciosa, a angina aos esforos, a angina instvel at o infarto agudo do miocrdio com ou sem supradesnivelamento do segmento ST. A angina instvel e o infarto do miocrdio so as sndromes que apresentam pior prognstico, com elevado risco de sequelas e bito. A doena cardiovascular no Brasil responsvel por cerca de 1/3 de todas as mortes registradas segundo dados do DA TASUS. Nos Estados Unidos da Amrica cerca de 4 a 5 milhes de pessoas procuram os servios de sade com quadro sugestivo de isquemia miocrdica. Deste total 2 milhes recebem confirmao do diagnstico. Cerca de 1,5 milho apresentam infarto agudo do miocrdio e aproximadamente 250 mil morrem antes de chegar ao hospital. (GANEM, 2012)
CLASSIFICAO DA SCA
So duas as formas de apresentao da SCA (figura 2): aquela com supradesnivelamento do segmento ST
(SCACSSST), ou infarto agudo do miocrdio com supra de ST (IAMCSST), e aquela sem
supradesnivelamento do segmento ST (SCASSST). Esta diferenciao essencial para o tratamento
imediato do IAMCSST atravs da reperfuso miocrdica.
A SCASSST se subdivide em angina instvel (AI) e infarto agudo do miocrdio sem supradesnivelamento
do segmento ST (IAMSSST). Ambos tm apresentaes clnicas e eletrocardiogrficas semelhantes, sendo
distinguidas apenas pela elevao (IAMSSST) ou no (AI) dos marcadores de necrose miocrdica, como
troponina e creatinofosfoquinase frao MB (CK-MB), aps algumas horas do incio dos sintomas.
Figura 2
ETIOLOGIA DA SCA
1. Fatores desencadeantes mais comuns:
Instabilizao de placa aterosclertica, com ativao e agregao plaquetrias associada
formao do trombo. O risco de ruptura da placa depende da sua composio e vulnerabilidade
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(tipo de placa) e do grau de estenose (tamanho da placa). A maioria de todos os trombos
relacionados ao infarto surge em placas que causam apenas leve a moderada estenose. Se o
trombo oclusivo, geralmente h necrose transmural na parede miocrdica suprida pela artria
afetada, com aparecimento de supradesnivelamento do segmento ST (IAMCSST). Nas SCASSST, o
trombo produz estreitamento grave das artrias coronrias, sem levar a ocluso total.
Progresso da Leso Aterosclertica, com obstruo coronariana progressiva, acompanhada de
angina em carter progressivo.
Aumento da demanda de oxignio, em casos de estenose coronariana prvia, por fibrilao atrial
com rpida resposta ventricular, febre, tireotoxicose, estenose artica, entre outras causas.
2. Causas menos comuns de SCA:
Embolia coronariana (endocardite infecciosa, trombos murais, valvas protticas),
Processos inflamatrios (viroses, aortite sifiltica, arterite de Takayasu, poliarterite nodosa, lpus
eritematoso sistmico, sequela de radioterapia),
Uso de cocana (produzindo vasoespasmo coronariano e/ou leso endotelial)
IAM com artrias coronarianas angiograficamente normais (Vasoespasmo/ Doenas da
microcirculao).
FATORES DE RISCO PARA DAC
Tabagismo
Hipertenso arterial
Dislipidemia
Histria familiar de DAC precoce (homem 15 minutos
Irradiao pescoo, MSE
Alvio com nitrato e repouso
PAS < 110 mmHg
Sudorese fria
Palidez
Dispneia
Nuseas / vmitos
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DIAGNSTICO
Anamnese
Dor Tpica
Qualidade Desconforto difuso, constritiva ou em peso
Localizao Retroesternal
Irradiao Ombro, brao E, brao D, pescoo ou mandbula
No alterada por Posio, movimento, palpao
Incio Geralmente em repouso
Sinais e sintomas associados
Sudorese, nuseas, vmitos ou dispneia
Sintomas atpicos Mal estar, indigesto, dor epigstrica e sudorese, principalmente em idosos e em portadores de diabete melito (DM).
Fatores de risco Tabagismo, HAS, dislipidemia, DM e histria familiar de DAC precoce (homem < 55 e mulher < 65 anos)
ECG
IAMCSST
Supradesnivelamento ST em 2 ou mais derivaes consecutivas (>1mm nas derivaes perifricas ou >2mm nas precordiais) ou
BCRE novo ou presumivelmente novo
SCASSST
Incaracterstico
Infradesnivelamento 0,5mm em duas ou mais derivaes consecutivas
Inverso T 2 mm em derivaes sem onda Q
MNM (marcadores de necrose miocrdica)
Troponina
Na admisso VN = acima do percentil 99 do kit utilizado
Aps 6-12h da dor
ou CK-MB Aps 6h da dor VN = acima do percentil 99
do kit utilizado Aps 12h da dor
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FLUXOGRAMA DE ATENDIMENTO INICIAL AO PACIENTE COM DOR TORCICA
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IAM COM SUPRA DE ST
O incio da estratgia de abordagem dos pacientes admitidos com IAMSS T constitui no adequado
reconhecimento e triagem dos casos de dor torcica com rpida admisso sala de Emergncia, repouso
ao leito e realizao de ECG de 12 derivaes num prazo no superior a 10 minutos. Nesse perodo, a
realizao de uma anamnese e exame fsico dirigidos para a queixa referida devem ser realizados. O
diagnstico eletrocardiogrfico consiste na:
Presena de supradesnivelamento 1 mm do segmento ST em pelo menos 2 derivaes
contguas
(supra de ST > 2 mm de V1 a V3), ou
Reconhecimento de Bloqueio de Ramo Esquerdo novo.
ORGANOGRAMA DAS AES PRECONIZADAS NO ATENDIMENTO A PACIENTE COM IAMCSST
Dor torcica
1. Reconhecimento pelo
servio de triagem,
2. Repouso no leito,
3. Anamnese e Exame Fsico dirigidos,
4. Realizao de ECG
( mx 10 minutos).
Supradesnvel de ST ou BRE
novo?
CDIGO IAMCSST
+
Incio da Terapia Adjuvante
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CDIGO IAMCSST (INFARTO AGUDO DO MIOCRDIO COM SUPRADESNIVELAMENTO DO SEGMENTO ST)
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TERAPIA ADJUVANTE
Aps o diagnstico clnico e eletrocardiogrfico, recomenda-se:
Repouso: mesmo para os pacientes estveis hemodinamicamente e sem precordialgia;
Jejum: no mnimo de 4h para a realizao de exames com sedao, para reduzir o risco de aspirao
pelos vmitos. Vale ressaltar que, nas emergncias, o jejum ficar a critrio do anestesista;
Oxigenoterapia: deve ser realizada atravs da administrao de O2 por cateter nasal com fluxo de
3L/min nas primeiras horas e depois, caso saturao < 90% ou durante episdio de dor. A administrao
de oxignio baseada em estudos experimentais que sugerem reduo de infarto com essa terapia;
Monitorizao cardaca contnua: para deteco e tratamento precoces de arritmias primrias;
monitorizao eletrocardiogrfica contnua (na derivao com maior supradesnivelamento do segmento
ST). A frequncia do controle de presso arterial depende da gravidade da doena. Controle a cada hora
at obter estabilidade, a partir da a cada 4h;
Obteno de acesso venoso perifrico calibroso em MSE para administrao de medicamentos e
solues;
1 - Terapia antiagregante: administrar o cido acetil-salicco (AAS) na dose de 200 mg por via oral,
previamente macerados ou mastigados, exceto em casos de reconhecida anafilaxia aos salicilatos ou na
presena de sangramentos ativos quando da admisso hospitalar. O uso precoce do AAS reduz o risco de
morte em 23% (quando utilizado de forma isolada) e em 42% (quando associada ao fibrinoltico). Associar
ao Ticagrelor (BRILINTA) na dose de ataque 180mg por via oral;
2- Analgesia e sedao: diminui a intensidade da dor (que gera ansiedade e amplifica a resposta
autonmica), reduzindo o limiar para desencadeamento de taquiarritmias ventriculares e o consumo
miocrdico de oxignio. Recomenda-se sulfato de morfina, na dose de 2 a 4 mg cada 5-15 minutos por via
intravenosa at o alvio da dor (dose mxima de 25 a 30 mg) ou evidncia de toxicidade (hipotenso,
depresso respiratria ou vmitos frequentes). Hipotenso pode ocorrer em pacientes hipovolmicos.
Caso ocorra bradicardia associada, recomenda-se administrar Atropina 0,5-1,0 mg. Na ocorrncia de
depresso respiratria utilizar Naloxona 0,1-0,2 mg. O uso rotineiro de ansiolticos no recomendado.
3- Nitratos: so medicamentos que promovem vasodilatao arterial e principalmente venosa,
diminuem a pr e ps-carga ventricular, trabalho cardaco e o consumo de oxignio. No devem ser
utilizados de rotina, visto que no diminuem mortalidade e sim morbidade. So utilizados para alvio de
dor isqumica, congesto pulmonar e diminuio pressrica. Logo aps o primeiro ECG, nos casos em que
houver dor torcica isqumica, deve ser administrado 1 comprimido de nitrato sublingual (isordil), desde
que no haja contraindicaes (infarto de ventrculo direito uso de sildenafil ou derivados nas ltimas
24h, hipotenso arterial).
ELEIO DA ESTRATGIA DE REPERFUSO: TROMBLISE QUMICA OU ATC PRIMRIA?
Uma vez feito o diagnstico de IAMCSST importante a eleio de adequada estratgia de reperfuso, visando a obteno de fluxo efetivo no territrio da artria acometida. A escolha da terapia de reperfuso depende da disponibilidade e experincia de cada centro com a estratgia a ser desempenhada. No Hospital So Carlos (HSC) recomendamos a realizao de angioplastia primria como primeira
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abordagem, porm esta deciso deve ser realizada no servio de Pronto Atendimento, a fim de reduzir o tempo de isquemia. Cabe salientar tambm que a angioplastia primria constituir a nica terapia de reperfuso possvel nos casos onde houver contraindicao realizao de tromblise qumica. Como justificativas para a adoo desta estratgia salientamos que a angioplastia primria:
1. Reduo de mortalidade em condies especficas como no choque cardiognico; 2. Menor ndice de complicaes imediatas; 3. Menor taxa de complicaes tardias (reinfarto, reocluso, ruptura ventricular, internaes
decorrentes de disfuno ventricular); 5. Menor perodo de permanncia hospitalar com reduo do custo global do tratamento.
ATC PRIMRIA
TROMBLISE QUMICA A terapia tromboltica reduz significativamente a mortalidade em pacientes com IAMCSS. O benefcio da tromblise na mortalidade mais dependente do tempo de isquemia do que a ICP primria, sendo maior nas primeiras 6 horas do incio dos sintomas, no havendo benefcio demonstrado aps 12 horas de evoluo.
Figura 3
Elegibilidade: Sero elegveis para reperfuso imediata todos os pacientes que chegarem ao
Pronto Atendimento com dor torcica ou sintomas de isquemia miocrdica e
supradesnivelamento do segmento ST ou BRE novo com intervalo do incio do evento 12
horas.
OBS: Para a indicao de angioplastia primria devem ser observados os tempos de Porta-
Sala de Hemodinmica < 60 minutos e Porta-Balo < 90 minutos; e para a indicao de
fibrinoltico porta-agulha < 30 minutos.
Elegibilidade: Pacientes com IAMCSST com menos de 6 horas do incio dos sintomas devem
receber terapia tromboltica imediatamente (dentro de 30 min.), quando a ICP primria no
pode ser realizada dentro de 90 minutos da admisso.
OBS: Existem algumas contraindicaes para o uso do fibrinoltico, vide figura 3 abaixo.
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PROTOCOLO DE TROMBLISE VENOSA 1. Deve ser iniciado quando paciente preencher os Critrios de Elegibilidade e nenhuma
Contraindicao;
2. Droga de escolha: rt-PA (Actilyse), sendo:
Peso do paciente (Kg)
Infuso de ataque
(em bolus)
Infuso acelerada
(em 30 min)
Infuso lenta (em + 60 min)
< 65 15mg 0,75mg/ Kg (at
max. 50mg) 0,5mg/ Kg
65 15mg 50mg 35mg
Dose mxima: 100mg em 90 minutos
OBS: A diluio do rt-PA de 1mg/ml (o diluente vem junto da apresentao). Deve-se utilizar
vasos da extremidade superior e no correr em Y com nenhuma outra medicao
3. Todo paciente dever ter sido medicado com AAS 200 mg;
4. Dever ocorrer infuso concomitante de Heparina no fracionada endovenosa na seguinte
dosagem:
60 U/kg em bolus mximo de 4000 UI,
seguida por infuso contnua e endovenosa de 12 U/kg/hora, mximo de 1000 U/hora,
por 24 horas.
ATRIBUIES DOS PROFISSIONAIS
1. ENFERMEIRO/EQUIPE DE ENFERMAGEM:
Avaliar aspectos da dor torcica,
Identificar precocemente sinais de alerta para SCA (Servio de Triagem),
Realizar ECG,
Monitorizar paciente no leito e verificar SSVV,
Instalar O2 por cateter nasal, se SPO2 < 90%
Realizar anamnese/exame fsico (Checklist de atendimento),
Aferir Glicemia Capilar para descartar possvel hipo/hiperglicemia,
Avaliar risco de aspirao (se risco presente, elevar cabeceira a 30)
Puncionar acesso venoso calibroso em MSE,
Manter em dieta zero,
Acionar cardiologista do planto,
Startar cdigo IAMCSST e monitorar os tempos do atendimento,
Administrar medicaes da terapia adjuvante se prescritas pelo cardiologista,
Encaminhar solicitao de internamento para autorizao, quando solicitado,
Encaminhar paciente para hemodinmica, quando solicitado, acompanhada de um mdico
(cardiologista ou hemodinamicista ou anestesista), auxiliar de transporte e auxiliar de
enfermagem,
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Acionar auxiliar de transporte, imagem, laboratrio, superviso, hemodinmica e farmcia.
2. MDICO EMERGENCISTA:
Avaliar ECG e laudar,
Confirmar sinais de alerta para SCA,
Solicitar Raio-X de Trax,
Solicitar exames laboratoriais (Glicemia, Ureia, Creatinina, Sdio, Potssio, Magnsio,
Hemograma completo, Tempo de Ativao da Protrombina (INR ou RNI), TTPa, Enzimas
Cardacas),
Contatar mdico assistente,
Solicitar que a Enfermeira starte o cdigo IAMCSST,
Contatar Hemodinamicista de sobreaviso
Prescrever medicaes da Terapia Adjuvante,
Solicitar internao clnica em UTI
Acompanhar o paciente, juntamente com a enfermagem, at a entrada na sala da
hemodinmica.
3. AUXILIAR DE TRANSPORTE:
Chegar unidade imediatamente aps o START do cdigo IAMCSST
Permanecer com o paciente at seu destino final
4. IMAGEM:
Priorizar Raio-X de trax do paciente com cdigo IAMCSST acionado (20min)
5. LABORATRIO:
Priorizar coleta e resultados de exames do paciente com cdigo IAMCSST acionado (60 min)
6. SUPERVISO:
Dar um suporte Enfermeira assistencial da emergncia
7. HEMODINMICA:
Chegar ao hospital em at (90 minutos),
Priorizar sala para ATC primria
8. FARMCIA:
Disponibilizar 02 ampolas do tromboltico imediatamente aps a solicitao
SCA SEM SUPRA DE ST
Sndrome isqumica aguda sem supra do segmento ST engloba pacientes com angina instvel (AI) ou com infarto agudo do miocrdio sem supra do ST (IAMSSST). Ela caracterizada por uma desproporo
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abrupta entre a oferta e a demanda de oxignio pelo miocrdio e geralmente se associa a ruptura de placa aterosclertica coronria acompanhada de estreitamento da artria coronria devido a um trombo no oclusivo. A AI e o IAMSSST so muito semelhantes e dependendo da intensidade da isquemia podem provocar leso miocrdica e a presena de marcadores de leso na corrente sangunea. Contudo, a apresentao clnica de pacientes portadores desta sndrome frequentemente se sobrepe com a daqueles que no apresentam doena aguda coronria. Desta forma, a abordagem inicial adequada e o diagnstico eficiente so importantes na conduo do caso.
Diagnstico IAM s/supra ST:
1. Quadro clnico compatvel com SCA 2. ECG normal ou infra desnivelamento segmento ST ou inverso de ondas T 3. Marcadores bioqumicos de necrose do miocrdio positivos.
Angina Instvel: 1. Quadro clnico compatvel com SCA 2. ECG normal ou infra desnivelamento segmento ST ou inverso de ondas T 3. Marcadores bioqumicos de necrose do miocrdio negativos.
Critrio de Internao Pacientes com sintomas isqumicos recorrentes Presena de marcadores cardacos positivos Presena de Alterao no ECG (inverso de T /infra de ST) Instabilidade hemodinmica
ORGANOGRAMA DAS AES PRECONIZADAS NO ATENDIMENTO A PACIENTE COM SCASSST
Dor torcica
1. Reconhecimento pelo
servio de triagem,
2. Repouso no leito,
3. Anamnese e Exame Fsico dirigidos,
4. Realizao de ECG
( mx 10 minutos).
ECG NORMAL
OU INFRA ST
OU INVERSO DE ONDA T
COM DOR TPICA?
Fluxograma de atendimento ao paciente
com SCASSST
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FLUXOGRAMA DE ATENDIMENTO AO PACIENTE COM SCASSST (SNDROME CORONARIANA AGUDA SEM SUPRADESNIVELAMENTO DO SEGMENTO ST)
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METAS DO PROTOCOLO Tempo porta-ECG: 10 minutos
Tempo porta-agulha: 30 minutos
Tempo porta-sala de hemodinmica: 60 minutos
Tempo porta-balo: 90 minutos
PROTOCOLO DE ATENDIMENTO DA EQUIPE MULTIPROFISSIONAL A PARADA CARDIORRESPIRATRIA (PCR)
Definio:
A parada cardiorrespiratria (PCR) a interrupo sbita e brusca da circulao sistmica e ou da
respirao. Este protocolo tem por objetivo tornar rpido e organizado o atendimento, aumentando a
chance de sucesso das manobras de Ressuscitao Cardiopulmonar (RCP), reduzindo o estresse e o
desgaste dos profissionais encarregados desta funo.
A parada cardiorrespiratria (PCR) uma das situaes clnicas de maior emergncia na medicina. A rapidez e a eficcia das intervenes adotadas so fundamentais e interferem diretamente no prognstico da vtima. Dos adultos vtimas de parada cardaca em ambiente intra-hospitalar, grande parte apresenta ritmo de atividade eltrica sem pulso (37%) e Assistolia (39%) como ritmo inicial de PCR. Os ritmos de fibrilao ventricular e taquicardia ventricular sem pulso (FV/TVSP) so responsveis por 23% a 24% dos eventos de PCR em ambiente intra-hospitalar, apresentando as maiores taxas de sobrevida, 36% a 37%. A sobrevida geral, considerando todos os ritmos de PCR, de 18%. Alm da FV/TVSP como ritmo inicial de PCR, outros fatores tm sido relacionados com maior sobrevida hospitalar, como o local onde acontece o evento, dias da semana quando comparados com finais de semana, eventos que acontecem no perodo diurno quando comparados com o perodo noturno, eventos presenciados, idade menor de 65 anos, presena de funo normal do ventrculo esquerdo antes do evento, durao do evento, entre outros.
Os principais aspectos no Suporte Avanado de Vida em Cardiologia no Adulto discutidos na presente diretriz so resumidos na sequncia:
nfase na realizao das manobras de Ressuscitao Cardiopulmonar (RCP) de boa qualidade.
Administrao de drogas vasopressoras e antiarrtmicas no tem associao ao aumento das taxas de sobrevida hospitalar.
Caso uma via area avanada seja estabelecida, as compresses torcicas devem ser aplicadas continuamente (frequncia igual ou maior que 100 compresses/minuto), e as ventilaes devem ser aplicadas com frequncia de 8 a 10 por minuto, ou seja, 1 ventilao a cada 6 a 8 segundos.
nfase na monitorizao fisiolgica durante a realizao das manobras de RCP, com o objetivo de otimizar a qualidade da RCP e como indicador de retorno da circulao espontnea (RCE). Sinais Clnicos de uma PCR: - Inconscincia - Ausncia de movimentos respiratrios - Ausncia de pulso Procedimentos Iniciais aps o reconhecimento de uma PCR: - Solicitar ajuda/desfibrilador/monitor;
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PROTOCOLO DE SEPSE HOSPITAL SO CARLOSPROTOCOLO DE SEPSE HOSPITAL SO CARLOS
PROTOCOLO DE DOR TORCICA HOSPITAL SO CARLOS
- Colocar a vtima em decbito dorsal horizontal, em uma superfcie plana e rgida; - Manter a cabea e o trax no mesmo plano; - Iniciar as Manobras Equipe de atendimento a PCR: Conceitualmente a formao da equipe de atendimento a PCR est vinculada ao local do hospital onde ocorreu a PCR. Composio da equipe da PCR das unidades: Postos, Urgncia, UTI e Bloco Cirrgico -A equipe de parada dos postos composta por: mdico plantonista da urgncia, enfermeiro e tcnicos de enfermagem do setor. -A equipe de parada da urgncia (Pronto Atendimento) composta por: mdico da urgncia, enfermeira e tcnicos de enfermagem do setor. -A equipe de parada das UTIS composta por: mdico, enfermeiro e tcnicos de enfermagem do setor. - A equipe de parada do Centro Cirrgico composta pelo cirurgio, anestesista, enfermeiro e tcnicos de enfermagem que estiverem na sala cirrgica. - A equipe de parada da Sala de recuperao composta pelo mdico, enfermeiro e tcnicos de enfermagem do setor. Rotina diria do planto para equipe de parada: - A enfermeira do setor, no incio do planto, rotineiramente escrever o nome da equipe em um quadro branco fixado no posto de enfermagem. Cada membro da equipe ter o nome escrito ao lado de uma cor (tabela 1), que corresponde funo de cada profissional, no caso de uma PCR. Sendo registrado na ocorrncia o nome e funo de cada um. - Os tcnicos de Enfermagem da unidade precisam estar preparados e direcionados caso acontea uma PCR para desempenhar qualquer uma das funes. O tcnico de enfermagem com funo de apoio liga imediatamente para o mdico da urgncia (caso a parada seja nos postos ligar para urgncia ramal 3324 ou 3321 ou 3323) e informa local da ocorrncia. - Os carros de parada devero estar sempre equipados, lacrados e checados pela enfermeira da unidade em todos os horrios: manh, tarde e noite. - O desfibrilador, dever ser testado pela enfermeira das unidades em todos dos horrios: manh, tarde e noite. Tabela 1 Cores e Funo dos profissionais em caso de uma PCR
Cores Funo
Vermelho Medicao
Amarelo Massagem cardaca
Verde Vias reas
Azul Desfibrilador
Cinza Apoio
Rotina de atendimento s situaes de urgncia e emergncia nas dependncias do hospital: -Para o atendimento s situaes de urgncia e emergncia com visitantes e acompanhantes, necessrio que este cliente seja transportado para o leito de parada que fica na urgncia. -Os mdicos plantonistas da urgncia e equipe de parada da urgncia devero prestar o atendimento aos acompanhantes e visitantes. - Rotina das Unidades: Hemodinmica, Oncocentro e So Carlos imagem:
Na Hemodinmica: a equipe de parada dever prestar atendimento na prpria unidade.
No Oncocentro: a equipe de parada dever prestar o atendimento na prpria unidade.
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Na So Carlos imagem: a equipe de parada ser o mdico da urgncia e a equipe do prprio setor. Atribuies dos profissionais no atendimento a uma PCR: - Identificar sinais clnicos de uma PCR e solicitar ajuda a equipe
O tcnico de enfermagem com a funo apoio ir ligar imediatamente para o ramal da urgncia (3324 ou 3321 ou 3323) para solicitar o mdico, informando a unidade em que ocorreu a PCR. O mdico ter at 3 minutos para chegar unidade. Ir comunicar a supervisora do planto sobre a PCR e solicitar a vaga de UTI, se indicado pelo mdico da urgncia.
O tcnico de enfermagem com a funo massagem cardaca inicia imediatamente as manobras (30 compresses)
Enfermeiro prepara o material a ser usado nas vias areas: dispositivo de ventilao bolsa-vlvula-mscara (amb), guia para TOT, TOT, sonda de aspirao n 14, checar fluxmetro de oxignio, montar o aspirador. Alterna com o tcnico de enfermagem que est fazendo as compresses numa proporo de 30:2 (30 compresses e 02 ventilaes de resgate).
Tcnico de enfermagem com funo de desfibrilador ir ligar o desfibrilador e colocar gel nas ps
Tcnico de enfermagem com funo de medicao ir preparar medicaes conforme for solicitado pelo mdico
Mdico da urgncia dever ser acionado e chegar ao local em at 3 minutos. Ir confirmar a PCR e coordenar a equipe quanto s manobras e medicaes a serem administradas. Ir solicitar vaga de UTI, se necessrio.
Supervisora ir disponibilizar vaga de UTI. Na ausncia de vaga de UTI, o paciente poder ser encaminhado para SRPA (Sala de Recuperao Ps-Anestsica) com suporte de UTI caso no apresente um quadro infeccioso. Na ausncia de vaga de UTI, se o paciente apresentar um quadro infeccioso, a supervisora dever providenciar a transferncia do mesmo para UTI de outro hospital.
- Se PCR revertida, encaminhar para UTI; - Se bito, seguir o Fluxo de Liberao do bito (no TASY). Qualidade da RCP:
Compresses torcicas efetivas, 30 compresses numa frequncia maior que 100 rpm, com fora suficiente para deprimir o trax em pelo menos 5cm em adultos, permitindo seu retorno completo;
Minimizar interrupes nas compresses;
Evitar ventilao excessiva;
Alternar a pessoa que aplica as compresses a cada 2 minutos;
Sem via area avanada: a relao compresso-ventilao 30:2;
Energia de choque: se ritmo chocvel, fornecer choque de 200J de energia bifsica ou 360J de energia monofsica;
O mdico deve considerar a necessidade de via area avanada (intubao orotraqueal), onde sero realizadas 8 a 10 ventilaes por minuto com compresses torcica contnuas.
Terapia Medicamentosa:
1. Epinefrina: 1mg a cada 3-5 minutos EV ou IO 2. Vasopressina: 40 unidades podem substituir a primeira ou segunda dose de epinefrina 3. Amiodarona: utilizada se ritmo chocvel (FV/TVSP). A primeira dose de 300mg, j a segunda
dose de 150mg. Obs.: As drogas utilizadas devem ser administradas em bolus seguida de flash de 20ml de SF0,9%.
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FLUXOGRAMA DE ATENDIMENTO A PCR
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Indicadores: Para acompanhar a incidncia do evento parada cardiorrespiratria na populao atendida pelo
hospital, utiliza-se o indicador: - Incidncia de Atendimentos a PCR e/ou Suspeita de PCR = Soma dos casos de Atendimento a PCR ou suspeita de PCR / nmero de pacientes-dia no ms x 1000 Relatrio de Atendimento PCR: Imediatamente aps o atendimento PCR, a enfermeira responsvel pelo paciente registrar no sistema de notificao de Incidentes o evento e a descrio do mesmo, conforme anexo abaixo:
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ANEXOS
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REFERNCIAS
CARDOSO, L.F. Protocolo Institucional: Atendimento a parada cardiorespiratria (PCR). Disponvel em:.Acesso em:01 de julho 2013 CHAITMAN, B.R. et al (1981). Angiographic Prevalence of High-risk Coronary
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agudo do miocrdio. Arq Bras Cardiol 2004; 83 Suppl 4:1-86.ent Subsets (CASS).
Circulation, 2, 360-367.
GANEM, F. (org). Protocolo Institucional Hospital Srio-Libans. Sndrome
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PESARO, A.E.P. et al (2007). Sndromes coronarianas agudas: como fazer um
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Ph252/UI