Estratégia de prevenção e vigilância do cancro gástrico

Estratégia de prevenção e vigilância do cancro gástrico

Horácio Lopes

CHCR

XXII Reunião Anual do NGHD Viseu2007

Incidência e Mortalidade

Nº novos casos em 2002- 933.000

Apesar da mortalidade por cancro gástrico estar a diminuir globalmente (2-3% ao ano), continua a ser a 2ª causa cancro em todo o mundo.

É responsável por cerca de 700 000 mortes anuais em todo o mundo.

Horácio Lopes- Viseu

IARC* Globocan 2002 database *- International Agency for Research on Cancer

Cancro gástrico

É particularmente frequente na Ásia e especialmente na China, Japão e Coreia - sendio estes de risco muito alto.

Tradicionalmente tem mau prognóstico devido ao seu diagnóstico ser tardio e apresentar-se num estadio avançado.


IARC Globocan database - 2002 - incidênciaTaxa padronizada por idade nos Homens/100.000 habitantesTaxa padronizada por idade nas Mulheres/100.000 habitantes


590.000 atribuídos a

infecção pelo Hp

Cerca de 700.000 casos

Japão China Republica Coreia Portugal Chile


IARC Globocan database - 2002 - incidência

Taxa padronizada por idade/100.000 habitantes

Incidência - Portugal -alto risco CG


Nº de novos casos de cancro em Portugal em 2002


Source: Personal communication from the General Directorate of Health (GDH).

Cause of death 1995 2000 2003 2004 2015f

Diseases of the circulatory system: 332,8 272,1 244,0 217,2 238,6

Cerebrovascular disease 179,6 139,8 113,2 97,6 110,4

Ischaemic heart disease 70,5 61,1 59,6 54,2 57,3

Malignant neoplasms of: 169,4 164,2 159,4 154,3 145,8

stomach 24 20,1 17,5 16,6 16,1

lung 21,8 22,5 23,2 22,3 24,3

breast 25,2 22,4 21,1 19,1 18,2

prostate 28,6 30 25 24,5 22,6

Diseases of the respiratory system 61,5 66,8 55,2 49 52,6

Diseases of the digestive system 38,9 31,4 32,3 31,6 35,2

Diabetes mellitus 23,1 21,1 27,3 26,1 28,5

Land transport accidents 23,1 12,4 16,7 14,5 14,1

Undefined cause of death 94,9 96,3 66,6 58,6 45,5

All causes 838,3 754,0 700,7 646,9 578,0

Main causes of death (standardized mortality rates), 1995, 2000, 2003, 2004, 2015 (forecast) - WHO 2007 em PORTUGAL


Ao longo dos últimos 16 anos as taxas de mortalidade por cancro gástrico diminuíram

2,0% (IC 95%, 1,5–2,6) nos homens e 2,2% (IC 95%, 1,6–2,9) nas mulheres, por

período de quatro anos.

Observou-se em todos os distritos um declínio nas taxas de mortalidade que variou

entre um máximo de 4,1% (IC 95%, 1,4–6,7) em Leiria e um mínimo de 0,4% (IC

95%, -2,7–3,4) em Vila Real, nos homens, e um máximo de 4,3% (IC 95%, 1,2–7,2)

em Santarém e um mínimo de 0,4% (IC 95%, -2,3–3,0) em Setúbal, nas mulheres.

Verificou-se uma marcada variabilidade nos riscos relativos de morte registando-se os

mais elevados em Braga, 1,49 (IC 95%, 1,30–1,70) nos homens e 1,52 (IC 95%, 1,30–

1,77) nas mulheres, e os mais baixos em Coimbra, 0,79 (IC 95%, 0,67–0,93) nos

homens e 0,71 (IC 95%, 0,59–0,86) nas mulheres.


CANCRO GÁSTRICO EM PORTUGAL: TENDÊNCIA

DA MORTALIDADE (1984-1999) POR DISTRITO.Susana Maia*, Nuno Lunet*, Henrique Barros*. (* Unidade de Epidemiologia do

Cancro Serviço de Higiene e Epidemiologia – Faculdade de Medicina do Porto):

Pressuposto

Se diagnosticado precocemente é uma doença curável.


Os resultados Japão/EUA

Em 2000, os 10 Centros de registo de cancro no Japão registaram uma proporção elevada de cancro gástrico localizado - 54%

De 1995 - 2001, nos EUA, os 9 Centros de registos detectaram apenas 24% de cancro localizado.(EUA com TPI incidência/100.000 - 9)

Por isso a ELEVADA sobrevivência aos 5 anos após o diagnóstico de cancro gástrico em todos os estadios no Japão - 58% em 1993-1996)


• Infecção pelo Helicobacter pylori • Dieta que inclua: ! alimentos FUMADOS ! carne e peixe SALGADOS ! alimentação rica em AMIDO e pobre em FIBRAS ! PICKLES ! alimentos contendo NITRATOS e NITRITOS • TABACO e ÁLCOOL • CIRURGIA GÁSTRICA PRÉVIA • ANEMIA MEGALOBLÁSTICA (perniciosa) (causada por deficiência de vitamina B12) • Dça de Menetrier • Idade " 55 anos • Sexo masculino (2:1) • Grupo sanguíneo A • História familiar ! Cancro colon hereditário não-polipóide ! Polipose adenomatosa familiar ! Cancro gástrico • História de pólipos gástricos • Exposição a factores ambientais como fumos e pó

Factores de risco sugeridos para o Cancro Gástrico


Cancro gástrico cardia

Obesidade - IMC elevado (! 30) - 3 a 7 x > risco CG cardia

Álcool; Tabaco

Genética

DRGE ?

Kabat et al. Tobacco, alcohol intake, and diet in relation to adenocarcinoma of the esophagus and gastric cardia.

Cancer Causes Control 1993; 4: 123-132Lagergren et al. Association between body mass and

adenocarcinoma of the esophagus and gastric cardia. Ann Intern Med 1999; 130: 883-890


Susceptibilidade genética

Cancro gástrico familiar ocorre em menos de 10% dos casos

O cancro gástrico hereditário (2% dos de tipo difuso na classificação de Lauren) é causado por mutação em células germinativas do gene que codifica a proteína de adesão celular caderina - E.

Também pode ocorrer na Síndrome do cancro do colon hereditária não-polipóide; e PAF.


Susceptibilidade genética

Polimorfismos genéticos no hospedeiro e na bactéria podem ter um papel no cancro gástrico esporádico

Interleuquinas são produzidas pelas células epiteliais do hospedeiro na resposta imunitária ao agente bacteriano

O Hp expressa os mesmos antigenios de superficie que os do hospedeiro - diferentes estirpes para diferentes populações

A associação do grupo sanguíneo A, com o cancro gástrico é explicado pela maior adesão do Hp ao epitélio gástrico dos individuos com o antigenio Lewisb.


Prevenção cancro gástrico EUAMayo Clinic

• Frutas e vegetais. Fruta e vegetais frescos - nomeadamente vitamina C, vitamina E e beta caroteno. Licopeno - tomate, morangos - potencial anti-cancerígeno potente.

• Evitar nitritos e nitratos. Estes compostos nitrogenados contribuem para o cancro gástrico. Encontram-se em carnes processadas -bolonha, salame, carnes salgadas - e carnes curadas - presunto e bacon.

• Evitar pickles, alimentos fumados e salgados.

• Não fumar. Aumenta sobretudo o cancro do cardia.

• Limitar o consumo de alcool.

• Limitar o consumo de carnes vermelhas. Sobretudo a bem passada ou de churrasco. Prefira o peixe.

• Vá aos seu médico se tiver sintomas de úlcera. Infecção pelo H. pylori. Horácio Lopes- Viseu

Que estratégia?

Detecção precoce nos individuos de alto-risco/populações

Clarificaçao da hipótese de que a erradicação do Hp em áreas endémicas é uma estratégia de prevenção primária efectiva

Melhoria do nosso conhecimento biológico da carcinogénese gástrica


Prevenção primária

Resultados demorados

Mudanças na dieta - alimentos salgados, pickles e maior consumo de fruta e vegetais.

Detecção e erradicação Hp - avaliação custo-eficácia? (determinar se a estirpe de Hp é virulenta não é exequível)

Vacinas Hp - avaliação custo-eficácia?


Prevenção secundária

Identificar as lesões pré-malignas em doentes com mais de 40/50 anos nos países de alto-risco

Teste pepsinogenio (mais barato)/ gastrofluorografia

Qualidade na EDA(cromoendoscopia/magnificação)


Cancro gástrico-rastreio

Rastreio em massa - detectar carcinoma em inicio ou lesões pré-malignas em individuos assintomáticos, com teste de filtragem

No rastreio de uma população, a endoscopia só é efectuada nos individuos com teste de filtragem POSITIVO

No Japão o rastreio em massa começou em 1963 usando a gastrofluorografia como teste de filtragem - O RISCO DE CANCRO GÁSTRICO DIMINUIU NESTES INDIVIDUOS


Cancro gástrico-rastreio

Rastreio individual (individuo que contacta o seu médico para detecção precoce do cancro gástrico) - deve ser feita ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA.


Consumo de salO consumo de sal parece

proporcional ao nº mortes por cancro gástrico.

No Japão verificou-se menor risco de progressão de gastrite atrófica para cancro nos individuos que reduziram o consumo de sal.


Infecção Hp

Semanas - Meses

Gastrite superficial crónica

Anos- Décadas

Úlcera péptica

Gastrite superficial crónica

Dça linfoproliferativa Gastrite crónica atrófica

Carcinoma gástricoHorácio Lopes- Viseu


Mucosa gástrica normal

Gastrite superficial

Inflamação crónica

Gastrite atrófica

Metaplasia intestinal e

SPEM *

Displasia

Carcinoma

Recrutamento células inflamatórias

pH gástrico elevadoCrescimento bacteriano

+ aumento nitrosaminas

Sal ?

Carcinogenios N-nitrosados

Inflamação crónica

H. pylori

Sal ?

!-Caroteno ?Vitamina E ?

Ác. Ascórbico ?

Em que ponto desta cascata pode a

erradicação do Hp interrompê-la?

* SPEM - spasmolytic polypeptide-expressing metaplasia

Genética

Estudos de prevenção cancro gástrico (CG)Estudo Desenho F. up n Trat Resultado

Uemura 1997 Não random 2 132Errad. Hp (EGC

removido endoscopia)

< CG

Saito 2000 Não random 2 64Errad. Hp (adenoma)

< CG

Correa 2000Prosp. random

placebo6 852

Errad. Hp e/ou ac. ascorbico/caroteno

ou placebo

regressão quase total de lesões

percursoras

Wong 2004Prosp. random

placebo8 1630 Errad. Hp placebo

< CG nos doentes sem lesões pré-

malignas

Take 2005 Não random 3,4 1342 Errad. Hp < CG

Helicobacter pylori

“Paradoxo asiático”

Hp+ em toda a Ásia

Mas Tailândia e Indonésia pouco risco de desenvolver cancro gástrico

Elevada infecção Hp no Japão e China

A estirpe mais comum é a mais

virulenta

A erradicação do Hp poderá nestes países modificar a elevada incidência

de cancro gástrico.


Helicobacter pylori

Estirpes que contenham babA2, cagA, vacAS1 (LewisX - doentes com grupo sangue A) - ALTO RISCO DE CANCRO GÁSTRICO


Abordagem muito cara

Pepsinogenio I e II

Pepsinogenio I no corpo e fundo

Pepsinogenio II no antro e duodeno

Se gastrite atrófica severa (corpo) então pepsinogenio I diminui bem como a relação pepsinogenio I/pepsinogenio II



Pepsinogenio I diminui

Pepsinogenio I não diminui

The Serum Pepsinogen Test as a Predictor of Gastric CancerHisayama study, Japan, 1988-2002

Cerca de 2400 individuos sem história prévia de cirurgia gástrica, de uma cidade representativa do Japão, com ! 40 anos, foram submetidos a immunoradiometric assay (PG I/II RIA BEAD; Dainabot Co. Ltd., Tokyo, Japan), um método modificado de radioimunoensaio, em 2002 e seguidos 14 anos (desde 1988).

Com base no teste do pepsinogenio sérico proposto por Miki et al. (Usefulness of gastric cancer screening using the serum

pepsinogen test method. Am J Gastroenterol 2003;98:735–9):

Um teste positivo : pepsinogenio I sérico de 70 ng/ml e pepsinogen I/II de 3.0 e negativo: o resto .

O Grupo positivo foi ainda subdividido em 2 grupos - Fortemente positivo: pepsinogenio I sérico de 30 ng/ml e pepsinogenio I/II de 2.0 e Positivo: o resto. Overall, then, the subjects were divided into three pepsinogen test groups: for men, 735 cases (72.4 percent) in the negative group, 175 (17.2 percent) in the positive group, and 106 (10.4 percent) in the strong-positive group; for women, 997 (69.7 percent), 328 (22.9 percent), and 105 (7.4 percent), respectively.

Oishi, Y. et al. Am. J. Epidemiol. 2006 163:629-637; doi:10.1093/aje/kwj088


Hisayama study, Japan, 1988-2002

HomensMulheres


Oishi, Y. et al. Am. J. Epidemiol. 2006 163:629-637; doi:10.1093/aje/kwj088

Age-adjusted standardized incidence ratios for gastric cancer according to serum pepsinogen test levels, by sex: the Hisayama study, Japan, 1988-2002


The Hisayama Study

The Serum Pepsinogen Test as a Predictor of Gastric Cancer

Os resultados mostraram uma significativa relação entre os níveis do teste sérico de pepsinogénio e o desenvolvimento do cancro gástrico tipo intestinal, e esta relação era consistente independentemente de haver ou não infecção pelo Hp.

Assim este teste poderá ser futuramente uma maneira prática de prever a ocorrência de cancro gástrico do tipo intestinal. Outros estudos serão necessários para estabelecer as regras deste teste para os grupos de alto risco deste cancro, nomeadamente o tipo difuso.

American Journal of Epidemiology 2006 163(7):629-637; doi:10.1093/aje/kwj088


Meta-analysis on the validity of pepsinogen test for

gastric carcinoma, dysplasia or chronic atrophic gastritis

screening M Dinis-Ribeiro et al.

J Med Screen2004;11:141–147 42 estudos - n = 300 000

O teste do Pepsinogenio deve incluir para além do doseamento do

pepsinogenio I, a relação pepsinogenio I/ pepsinogenio II, pois houve

consistência no rastreio de cancro gástrico, quer nos estudos

baseados na população, quer nos baseados em grupos

seleccionados.

Outros estudos são necessários para um melhor manuseamento

deste teste nos grupos de alto risco.

Valor PepI/PepII ! 3


Gastrite crónica atrófica Com um intervalo de 2 a 3 anos, através de uma medição da concentração

serológica do Pepsinogénio sérico 2/2 ou 3/3 anos.

A erradicação da H. Pylori pode prevenir ou reverter a Atrofia.

Cromoendoscopia /magnificação- vermelho congo

Dinis - Ribeiro M, Lopes C, da Costa - Pereira A, et al. A follow up model for patients with Atrofic chronic gastritis and intestinalmetaplasia. J Clin Pathol 2004; S7: 177-182. doi: 10. 1136/ JCP. 2003. 11270Silva S, Filipe MI, Pinho A. Variants of intestinal metaplasia in the evolution of chronic atrophic gastritis and gastric ulcer. A follow up study. Gut 1999; 31: 1097-104


Shah KA, Deacon AJ, Dunscombe P, Price AB: Intestinal metaplasia subtyping: evaluation of Gomori’s aldehyde fuchsin for routine diagnostic use. Histopathology 1997; 31:277-283

Filipe Ml, Muñoz N, Matko I, et al: Intestinal metaplasia types and the risk of gastric cancer: A cohort study in Slovenia. Int J Cancer1994; 57: 324-329

Dinis - Ribeiro M, Lopes C, da Costa - Pereira A, et al. A follow up model for patients with Atrofic chronic gastritis and intestinal metaplasia. J Clin Pathol 2004; S7: 177-182. doi: 10. 1136/ JCP. 2003. 11270

Metaplasia Intestinal (azul metileno)

Tipo I(completa)

Tipo II(incompleta)

Tipo III(incompleta)

Descrição Presença de sialomucina

Presença de sialomucina e sulfomucina

Presença de sulfomucina

Risco de desenvolvimento

de cancro gástricoNão aumentado Não aumentado Aumentado

Seguimento Exame serológico 3

em 3 anosCromoendoscopia

semestralCromoendoscopia

semestral


Displasia Categorias Diagnóstico Tratamento

1Negativo para a neoplasia/

displasiaSeguimento ou não

seguimento

2Indefinido para a neoplasia/

displasiaExigência de seguimento

3Neoplasia não invasiva de

baixo grau (DBG)Tratamento local da lesão

ou só seguimento

4Neoplasia não invasiva de

alto grau

Tratamento local (ressecção endoscópica da mucosa ou tratamento cirúrgico local)

5 Neoplasia invasivaÉ exigido tratamento

urgente

Schlemper RJ, Riddell RH, Kato Y, et al. The Vienna classification of gastrointestinal epithelial neoplasia. Gut 2000; 47:251-5 Horácio Lopes- Viseu

Aines (inibidores COX-2)Mecanismo é ainda desconhecido

A dose e o tempo de admnistração é igualmente desconhecido

Numerosos trabalhos sugerem que o seu uso reduz a incidência do cancro gástrico

Thun al.. Aspirine use and risk of fatal cancer. Cancer Res 1993; 53: 1322-1327Farrow et al. Use of aspirin and other nonsteroidal anti-inflammatory drugs and risk of esophageal and gastric cancer. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 1998; 7: 97-102Zaridze et al. Aspirin protects against gastric cancer: results of a case-control study from Moscow, Russia. Int J Cancer 1999; 82: 473-476Akre et al. Aspirin and risk for gastric cancer: results of a case-control study in Sweden. Br J Cancer 2001; 84: 965-968Gridley et al. Incidence of cancer among patients with rheumatoid artritis. J Natl Cancer Inst 1993; 85: 307-311 Horácio Lopes- Viseu

Estômago operado

1. Há poucos dados que apoiem endoscopias de vigilância por rotina em doentes com gastrectomia parcial por dça péptica.

2. Porque as cirurgias gástricas parciais são efectuadas por dça péptica, uma endoscopia index deve ser efectuada para estabelecer a presença de Hp, gastrite crónica e ou metaplasia intestinal.


Mudança estilos vida nas gerações mais jovens

Um programa de prevenção activo apoiado

No Japão o teste do pepsinogenio devia substituir a gastrofluorografia

Dar mais ênfase à qualidade da gastroscopia

Redução do risco

Só faz sentido em países com muito alto risco

É mais barato

Fora do Japão, há pior qualidade na detecção endoscópica


Conclusões

Conclusões

Detecção do Hp virulento para identificar doentes de risco parece ter uma relação custo-eficácia elevada - má prevenção primária.

A diminuição mundial da incidência do cancro gástrico é um “triunfo não programado”, provavelmente relacionado com melhores condições socio-económicas e educação (alimentação; preservação alimentos...); bem como o declínio da infecção pelo Hp.

O apoio governamental em Portugal com vista a um rastreio da população portuguesa parece indicado, sendo o teste do pepsinogenio o mais indicado.

Conclusões

Em toda a população? O risco de cancro gástrico em Portugal aproxima-se mais do dos países de baixo risco que do dos países de alto risco - com excepção do norte de Portugal.

Nos distritos de maior incidência? Norte de Portugal

E recursos humanos ? (cromoendoscopia/magnificação + demorada)

Vacina Hp ?

Melhoria do nosso conhecimento biológico da carcinogénese gástrica

Barato?

O teste do Pepsinogenio é considerado barato na literatura estrangeira, mas temos que ter em consideração que o que é barato para outros países pode não ser para nós (uma EDA na Europa e USA ronda os 300 ")

Entre Junho de 2005 e final de Abril deste ano, 1756 pessoas efectuaram o rastreio do cancro do estômago a decorrer nos concelhos da Póvoa de Varzim, Vila do Conde, Trofa e Santo Tirso. Destes 1756, 112 apresentaram resultados positivos e 51 já fizeram a endoscopia, tendo sido detectado um caso de cancro.

Quinta-feira, 1 de Junho de 2006

O método, pioneiro na Europa, está a ser implementado em Portugal por Lomba Viana, do serviço de Gastrenterologia do Centro Hospitalar Póvoa de Varzim/Vila do Conde (CHPV/VC),

"Em 99,9% dos casos, as pessoas que apresentem análise ao pepsinogénio negativa não têm cancro gástrico" afirmou o director clínico do CHPV/VC, Gil da Costa. "O exame sinaliza as pessoas que têm maior risco de ter ou poder vir a ter a doença", explicou ainda.

O processo, que está a ser custeado pelos clubes rotários dos quatro concelhos e apoiado pelo CHPV/VC e pelo Hospital Conde de S. Bento (Santo Tirso), consiste numa análise à presença de pepsinogénio no sangue. Em três anos, deverão efectuar o teste cerca de 1500 pessoas em cada um dos quatro concelhos.

Estratégia de prevenção e vigilância do cancro gástrico

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