UNIVERSIDADE ANHEMBI MORUMBI CURSO DE ENFERMAGEM

ESTUDO DE CASO DE UM PACIENTE PORTADOR DE DOENA DE CHAGAS E INSUFICIENCIA CARDACA CONGESTIVA

FERNANDO PEREIRA MALGUEIRO LILIAN PINHO BOCCATTO ZARCY MOEMA SANCHES COHEN CARNIELLI

SO PAULO 2005

UNIVERSIDADE ANHEMBI MORUMBI CURSO DE ENFERMAGEM

ESTUDO DE CASO DE UM PACIENTE PORTADOR DE DOENA DE CHAGAS E INSUFICIENCIA CARDACA CONGESTIVA

O presente trabalho parte integrante da disciplina de Fundamentos do Processo de Cuidar, da Universidade Anhembi Morumbi sob a orientao da Prof. Rita Tapi.

SO PAULO 2005

SUMRIO

I Introduo

II Coleta de Dados 2.1 Identificao do Paciente 2.2 Histria do Paciente 2.3 Exame Fsico 2.4 - Exames Laboratoriais e Diagnsticos por Imagem 2.5 Medicaes 2.6 Fisiopatologia 2.7 Quadro de classificaes dos diagnsticos de Enfermagem 2.7.1 - Troca de Gases Prejudicada 2.7.2 - CP Dbito Cardaco Diminudo 2.7.3 - CP Disfuno Heptica 2.7.4 - CP Efeitos Adversos da Terapia de Antiarrtmicos 2.7.5 - Integridade Tissular Prejudicada 2.7.6 - Controle Ineficaz do Regime Teraputico 2.7.7 - Distrbio no Padro do Sono

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III Tratamento dos Dados 3.1 Fundamentao cientificas dos diagnsticos e prescries de enfermagem 3.1.1 Troca de gases prejudicada 3.1.2 CP Dbito Cardaco Diminudo 3.1.3 CP Disfuno Heptica 3.1.4 CP Efeitos Adversos da Terapia de Antiarrtmicos 3.1.5 Integridade Tissular Prejudicada 3.1.6 Controle Ineficaz do Regime Teraputico 3.1.7 Distrbio no Padro do Sono 24 24 26 30 36 38 41 47

IV Concluso V - Referncias Bibliogrficas VI Bibliografia Anexos: Anexo 1: Terapia Nutricional Anexo 2: Figuras

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I - INTRODUOA seguir passamos a relatar uma confeco de um estudo de caso de um paciente portador de Doena de Chagas, ICC-CFII e Quadro Pulmonar com Velamento na base E a Esclarecer, internado h 06 dias em uma Clnica Mdica de um Hospital Pblico do Municpio de So Paulo. O presente foi realizado por acadmicos do 4 semestre do Curso de Graduao em Enfermagem na disciplina de Fundamentos do Processo de Cuidar, tendo como finalidade o desenvolvimento da sistematizao da assistncia. A opo por este estudo ocorreu considerando a epidemiologia da Doena de Chagas, sendo encontrada nas Amricas, segundo a Organizao Mundial da Sade estima-se entre 16 e 18 milhes o nmero de indivduos parasitados nas Amricas e no Brasil estima-se 5 milhes de indivduos infectados. (Rey, 2002). A infeco destaca-se por sua gravidade, a cardiopatia chagsica que ocorre em 27% dos casos, as dilataes de rgos cavitrios, que afetam principalmente o aparelho digestivo (megaesfago, megaclon etc), em 6% dos infectados e distrbios neurolgicos em 3%. As leses cardacas so responsveis por elevada mortalidade, especialmente na fase crnica do processo agudo. considerado um problema de suma importncia para investimentos relacionados preveno da mesma na rea de sade coletiva. O estudo foi realizado atravs de entrevista com o paciente, exame fsico, classificao dos diagnsticos e intervenes de Enfermagem. Os dados foram analisados atravs de pesquisas bibliogrficas, Internet e orientaes fornecidas por estudante de outra rea atuante no processo de restabelecimento do paciente. Considerando o exposto, o estudo tem como objetivo: - Classificar os diagnsticos segundo a North Amrica Nursing Diagnoses Association (N A N D A). - Fundamentar cientificamente os diagnsticos de enfermagem partindo de uma reviso de anatomia e fisiologia, bem como a fisiopatologia do sistema que se relaciona ao diagnstico de enfermagem classificado. - Elaborar a prescrio de enfermagem bem como a sua fundamentao cientfica no intuito de intervir e armazenar as alteraes apresentadas pelo paciente em estudo.

II COLETA DE DADOS2.1 Identificao

Nome: E. S. S.

Idade: 58 anos

Sexo: Masculino

Estado Civil: Casado

Profisso: Comerciante Varejista

Religio: Catlica

Residente: S. Paulo

Natural de: Santo Estevo /BA

Grau de Escolaridade: Ensino Fundamental Completo

2.2 - HISTRIAQD: Febre h 2 semanas H.D.M.A. (Histria Pregressa da Molstia Atual) Paciente internado desde o dia 20/10/2005 em um Hospital Pblico de So Paulo, reincidente de Doena de Chagas, ICC; Refere que h cerca de 2 semanas iniciou quadro de febre diria de 38,5C. Acompanhado de dispnia progressiva aos esforos, edema vespertino de MMII, eventuais episdios de fezes diarricas e tosse seca. Procurou PS onde foi diagnosticado BCP, sendo prescrito Amoxicilina Clavulonato, o qual fez uso por 7 dias

sem melhora do quadro. Aps nova avaliao foi submetido a antibioticoterapia Clantromicina por 4 dias, sem apresentar melhora do quadro. Paciente referiu tambm quadro de astenia e sudorese noturna desde que iniciou a antibioticoterapia. Quadro de febre e contato prvio com tuberculose.

A.P. (Antecedentes Pessoais) Nega etilismo ou tabagismo, nega uso de drogas e comportamento de risco. Nega alergia a medicamentos. Refere dispepsia. Em uso de: Omeprazol 20mg/dia ; Sertralina 50mg/dia; Carvedilol 25+25 ; Amiodarona 200+200+200mg.

A.F. (Antecedentes Familiares) Filha teve TBC tratada.

Na Internao Atual O paciente tem como diagnstico: Doena de Chagas, ICC Classe funcional II, Quadro pulmonar com velamento de base E esclarecer.

2.3 - Ao Exame Fsico Atual Sinais Vitais: PA:100x60; FC:64 bpm; FR:16 mpm; T: 36C; Peso:52Kg. (Com

Amiodarona). Sinais Vitais: PA: 80x50; FC:70 bpm;FR:16mpm; T:35.7 C; Peso: 50 kg. (Sem Amiodarona). Consciente, calmo, orientado no tempo e espao, contactuando verbalmente, CHAAAE, abertura ocular espontnea, pupilas isocricas, couro cabeludo sem descamao ou sujidade, conjuntivas descoradas +/4+, acuidade auditiva normal D e E sem sujidade ou anormalidade, nariz sem coriza e sem desvio de septo, fala normal, boca com dentio prpria, com boa higiene. Pescoo normal sem gnglios palpveis. Trax simtrico com pouca expansibilidade torcica, frmito toraco vocal presente, trax com abaulamento do lado E devido a desfibrilador, ausculta pulmonar com presena de rudos subcreptantes em pice e regio mdia pulmonar. Ausculta cardaca com BRhipofonticas em 2t. Abdmen plano, flcido, com som timpnico e presena de rudos hidroarios presentes, dor a palpao em hipocndrio D devido biopsia heptica, apresenta cicatriz em hipocndrio e flanco E devido retalho realizado em mo D devido acidente ocupacional em 1976 (SIC),

membro com limitao de movimento por leso em tendes e diminuio da irrigao sangunea local. Pele ntegra, boa perfuso perifrica, MMII sem edema ou leso.

Diagnstico Mdico Doena de Chagas, ICC CFII e Quadro Pulmonar com Velamento a Esclarecer.

2.4 - Exames Laboratoriais e Diagnsticos por ImagemColesterol A dosagem de colesterol avalia o risco de aterosclerose, ocluso miocrdica e ocluso coronariana. O colesterol est relacionado com a doena coronariana e um teste de rastreamento importante para a cardiopatia. Valor Normal: Colesterol nvel desejado: 140-199 mg/dl

Colesterol elevado limtrofe: 200-239 mg/dl Colesterol elevado > que: 240 mg/dl

O paciente em questo apresentou valor acima do desejado: 271 mg/dl.

Uria A uria formada no fgado e juntamente com o Co2 constitui o produto final do metabolismo das protenas. A quantidade de uria excretada varia diretamente com o consumo de protenas. Valor Normal: Uria: 6-20mg/dl O paciente em questo apresentou valor acima do desejado 46: mg/dl.

Clcio A maior parte do clcio existente no corpo (99%) est armazenada no esqueleto e nos dentes, que agem como enormes reservatrios para manter os nveis sanguneos de clcio. Cerca de 50 % do clcio sanguneo encontra-se na forma ionizada, o restante encontra-se ligado a protenas. A quantidade de protenas no sangue tambm afeta os nveis de clcio porque 50% do clcio contido no sangue encontram-se ligado a protenas. Sendo assim uma diminuio do nvel srico de albumina resultar em diminuio do clcio total. Valor Normal: Clcio Total: 8,8-10,4 mg/dl

Clcio Ionizado: 4,65-5,28 mg/dl

O paciente em questo apresentou valor normal do clcio ionizado 4,6 mg/dl, porm do clcio total apresentou um valor alterado 7,3 mg/dl.

Transaminase Glutmico Oxaloactica (TGO) / Aspartato Transaminase (AST) A aspartato transaminase (AST) uma enzima presente em tecidos de elevada atividade metablica. Concentraes menores de AST so encontradas no corao, fgado, msculo esqueltico, rim, encfalo, pncreas, bao e pulmes. A enzima liberada para a circulao aps leso ou morte das clulas. Qualquer doena que cause alterao nesses tecidos altamente metablicos resultar em aumento dos nveis de AST. O TGO geralmente solicitado juntamente com AST. Valor Normal: TGO / AST: 14-20 U/L O paciente em questo apresentou valor alterado de TGO/AST 133: U/L, em virtude da Doena de Chagas.

Transaminase Glutmico Pirvica (TGP) / Alanina Aminotranferase (ALT) A ALT uma enzima encontrada em altas concentraes no fgado, e em concentraes relativamente baixas no corao, msculo e rim. Esse teste usado basicamente para diagnosticar hepatopatia e para monitorizar o tratamento da hepatite. Valor Normal: TGP / ALT: 9-52 U/L O paciente em questo apresentou valor alterado de TGP / ALT: 144 U/L, pois est a esclarecer uma possvel patologia no fgado.

Lactato desidrogenase (DHL) A lactato desidrogenase uma enzima intracelular amplamente distribuda nos tecidos do corpo, particularmente no rim, corao, msculo esqueltico, encfalo, fgado e pulmes. Aumento do valor geralmente indica morte celular e extravasamento da enzima da clula.

Os nveis elevados de DHL so observados em vrias outras condies, uma delas no caso da ICC. Valor Normal: DHL: 140-280 mg/dl O paciente em questo apresentou valor muito alterado DHL: 579 mg/dl, por ser um portador da Doena de Chagas que consequentemente levou a Insuficincia Cardaca Congestiva.

Hemoglobina (Hb) A hemoglobina o principal componente dos eritrcitos, serve como veculo para o transporte de dixido de carbono. Cada grama de hemoglobina pode transportar 1,34 ml de oxignio por 100 ml de sangue. A capacidade de combinao do oxignio do sangue diretamente proporcional concentrao de hemoglobina e no ao nmero de hemcias. A hemoglobina tambm serve como importante tampo no lquido extracelular. A hemoglobina no oxigenada liga-se ao on de hidrognio elevando, assim, o pH. Valor Normal: Hemoglobina (Hb) 14-17,4 g/dl O paciente em questo apresentou valor abaixo de hemoglobina: 12,3.

Hematcrito (Ht) Nesse exame o plasma e as clulas so separados por centrifugao. uma medida importante na determinao de anemia ou policitemia. Valor Normal: Hematcrito (Ht) 42-52% O paciente em questo apresentou valor abaixo do nvel esperado: 37.5%.

Leuccitos Um processo inflamatrio local exerce um efeito, qumico definido sobre a mobilizao dos leuccitos.

Os leuccitos combatem a infeco e defende o organismo por um processo denominado fagocitose, no qual os leuccitos realmente encapsulam organismos estranhos e os destroem. A contagem de leuccitos serve como guia til da gravidade do processo patolgico. A contagem de leuccitos e a contagem diferencial, por si s, tm pequena utilidade como auxiliares do diagnstico, exceto se os resultados forem relacionados condio clnica do paciente, somente assim possvel fazer uma interpretao correta e til. Valor Normal: Leuccitos: 5,0-10,0 O paciente em questo apresentou valor acima do nvel esperado: 11,73, em virtude do Tripanossoma cruzi estar hospedado no msculo cardaco, sendo assim, o parasita est em reproduo.

Eosinfilos Os eosinfilos so capazes de fagocitar, ingerir complexo antgeno-anticorpo e tornam-se ativos nos estgios posteriores da inflamao. Os eosinfilos respondem a doenas alrgicas e parasitrias. Este teste usado para diagnosticar infestaes com vermes e outros grandes parasitas. Valor Normal: Eosinfilos: 0-0,7 x 109/ L O paciente em questo apresentou valor acima do nvel esperado: 1,4 por ele ser portador do parasita Tripanossoma cruzi.

Moncitos Esses agranulcitos, as maiores clulas do sangue, so a segunda linha de defesa do corpo contra infeco. Essas clulas fagocticas de tamanho e mobilidade varivel, removem clulas lesadas e mortas. Valor Normal: Moncitos: 0,1-0,5 x 109/ L

O paciente em questo apresentou valor acima do nvel esperado: 7,1 em virtude do seu sistema imunolgico estar em constate batalha, contra o parasita.

USG Abdominal Total Esse procedimento no-invasivo visualiza todos os rgo slidos da parte superior do abdome, incluindo fgado, vescula biliar, ductos biliares, pncreas, rins, bao e grandes vasos sanguneos abdominais. Valor Normal: Normal tamanho e aparncia normal do fgado, vescula biliar, ductos biliares, pncreas, rins, supra-renais e bao e tambm da aorta abdominal e da veia cava inferior e suas principais tributrias. O paciente em questo apresentou fgado difusamente heterogneo, a custa de mltiplos diminutos ndulos hiperecognicos. Tais achados so inespecficos, podendo corresponder a processo infeccioso, granulomatoso ou metasttico. Esplenomegalia homognea. Derrame pleural e consolidao pulmonar bilateral. Pequena quantidade de lquido livre intraperitonial. Resultado: Esplenomegalia difusa e fgado difusamente heterogneo mltiplos ndulos hipercongnito.A insuficincia cardaca congestiva provoca o desenvolvimento de leses capilares perifricas e pulmonares extremamente altas, resultando em transudao excessiva de lquido para dentro da cavidade pleural.

Radiografia de Trax Monitorizar leses e infiltrados pulmonares, ICC, deformidades anatmicas. Valor Normal: Sem anormalidade O paciente em questo apresentou na radiografia de trax processo pulmonar sugestivo de pneumopatia por amiodarona. Uso continuo de amiodarona pode causar fibrose pulmonar de incio lento.

Bipsia Heptica A bipsia heptica por agulha um procedimento invasivo, realizado para confirmar o diagnstico de hepatite crnica e cirrose heptica. O material celular do fgado pode ser til na avaliao do estado do fgado e no diagnstico de leses expansivas. Valor Normal: Negativo para a malignidade ou outras clulas e tecidos anormais. Sem evidncia de hepatopatia local ou difusa. Sem evidncia de reaes txicas a drogas ou reaes inflamatrias. Ausncia de organismos patognicos. No conseguimos ter acesso bipsia heptica do paciente em questo.

Ecodoppler um mtodo rpido, seguro e amplamente disponvel, sendo fundamental na investigao da ICC. Permite avaliar o tamanho das cmaras cardacas, a espessura miocrdica, a configurao geomtrica do corao, a funo sistlica global e segmentar, a funo diastlica e valvar e a presena de trombos intracavitrios. A principal medida da funo do VE a frao de ejeo (FE), considerando-se haver prejuzo da funo sistlica quando a FE inferior a 40%. Deve-se ressaltar, entretanto, que a interpretao da FE apresenta uma baixa reprodutibilidade entre diferentes observadores, alm de estar prejudicada aps um episdio de IAM ou na presena de insuficincia mitral. A ecocardiografia de estresse til na investigao de isquemia e na avaliao da viabilidade miocrdica. A deteco de um miocrdio hibernante pode influenciar na terapia e tem implicaes prognosticas. Entretanto, no se recomenda uma avaliao sistemtica da vitalidade miocrdica em todos os pacientes com ICC, reservando-se esta pesquisa para os casos de maior suspeita. O uso repetido da ecocardiografia, no seguimento dos pacientes com ICC, justifica-se apenas quando houver uma importante alterao no quadro clnico, sugerindo melhora ou piora importante da funo cardaca. Valor Normal: Anatomia vascular e trajeto normal das artrias cartidas comum, cartidas interna, externa e vrtebra.Sem indcios de estenose ou ocluso; padres de fluxo normais. No conseguimos ter acesso ao ecodoppler do paciente em questo.

2.5 MedicaesMedicao Amiodarona Omeprazol Carvedilol Dipirona Losartan 600 mg 20 mg 50 mg 500 mg 50 mg Dose VO VO VO VO VO Via Horas 3 x ao dia 1 x pela manh 3 x ao dia S/N 1 x pela manh

Ancoron (Amiodarona) classificado como antiarrtmico de classe II. A caracterstica particular que as define como substncias da classe II, o fato de prolongarem consideravelmente o potencial de ao cardaco. O mecanismo desse efeito ainda no foi totalmente elucidado, porm envolve o bloqueio de alguns dos canais de potssio que atuam na repolarizao cardaca, incluindo retificador de sada (tardio). O prolongamento do potencial de ao aumenta os perodos refratrios, responsveis pela poderosa e variada atividade antiarrtmica, como por exemplo, ao interromper as taquicardias de reentrada e ao suprimir a atividade tpica. A amiodarona altamente eficaz na suspenso das arritmias. Infelizmente apresenta diversas peculiaridades que complica o seu uso. Ligam-se extensamente nos tecidos, apresenta meia vida de eliminao prolongada (10-100 dias) e acumula-se no organismo com doses repetidas, em conseqncia so normalmente necessrios vrios dias ou semanas para o aparecimento de sua ao. Por esse motivo, administra-se uma dose de ataque, e, para as arritmias potencialmente fatais, a substncia por via intravenosa numa veia central (provoca flebite se administrado por vaso perifrico). Os efeitos adversos so numerosos e importantes, consistem em erupes cutneas fotossensveis e pigmentao cinza-azulada da pele; anormalidades da tireide (hipo e hipertiroidismo, associados o seu elevado teor de iodo); fibrose pulmonar de incio lento, mas que pode ser irreversvel; depsitos na crnea e distrbios neurolgicos e gastrointestinais. O termo fibrose pulmonar idioptica refere-se a um distrbio pulmonar pouco compreendido, caracterizado histologicamente, por inflamao intersticial difusa e fibrosa que nos casos avanados resulta em grave hipoxemia e cianose.

Podem ser observados achados patolgicos semelhantes como resultado de entidades bem definidas, como pneumoconioses, pneumonite de hipersensibilidade, pneumonite por toxicidade de oxignio, esclerodermia e leso por irradiao. Entretanto, em cerca da metade dos casos de fibrose, no h nenhuma doena subjacente conhecida e utiliza-se o termo idioptico. (Roobins, 2000). A fibrose pulmonar clssica caracteriza-se por uma alveolite neutroflitica associada fibrose progressiva das unidades alvolo capilares. Caracteristicamente detecta em indivduos de meia idade usualmente entre os 50 e aos 70 anos, que apresentam dispnia aos esforos e tosse improdutiva, frequentemente aps uma infeco respiratria viral. No caso do paciente em questo as pneumopatias induzidas por drogas podem determinar dano funcional. O padro Infiltrao Pulmonares Intersticiais (IPI) pode ter em curso agudo, subagudo ou crnico. Embora a evoluo possa ser fatal, usualmente a relao de causa e efeito reconhecida e o emprego da droga deve ser interrompido. Em muitos casos o frmaco danifica o parnquima pulmonar, causando uma alveolite que propaga o dano. O paciente em questo fazia uso contnuo de amiodarona 600 mg por dia. Internou com quadro de broncopneumonia que agravou o quadro para pneumopatia, aps 06 dias de internao o quadro de pneumopatia por diagnstico se agravou tendo como conduta a suspenso da amiodarona. Intervenes de Enfermagem 1. ECG. 2. Informar ao paciente as reaes adversas mais freqentes, Iniciar o uso da medicao no hospital, sob monitorizao continua por

principalmente sinais de epididiminte, dor e aumento do volume escrotal. 3. Recomendar para o paciente verificar diariamente o pulso, antes de

tomar a medicao. 4. usar protetores solares e roupas mais adequadas durante e nos quatro

meses seguintes da terapia para prevenir reaes de fotossensibilidade. 5. Enfatizar a importncia da realizao regular dos exames de

acompanhamento (inclusive raios X de trax e testes de funo pulmonar, a cada 3-6 meses; exames oftalmolgicos, aps 6 meses do trmino da terapia).

Omeprazol O primeiro inibidor da bomba de prtons foi o benzimidazol substitudo por omeprazol. Este frmaco atua atravs da inibio irreversvel da bomba de prtons, que por sua vez tem a funo reguladora da secreo de cido pelas clulas parientais, que constitui a etapa terminal na via de secreo cida. O omeprazol inibe acentuadamente a secreo de cido gstrico tanto basal quanto estimulado. inativo em pH neutro, todavia por ser uma base fraca acumula-se no ambiente cido dos canalculos da clula parietal estimulada, onde ativado. Esse acmulo preferencialmente em reas de pH muito baixo, como as que ocorrem singularmente nos canalculos secretrios das clulas parietais gstricas, significa que esse agente exerce um efeito especifico sobre essas clulas. O uso clnico do omeprazol indicado para lcera pptica, esofagite de refluxo, terapia de infeco de Helicobacter pylori, sndrome de Zollinger Ellison (condio rara causada por tumores secretores de gastrina). O omeprazol administrado por via oral, entretanto devido sua rpida degradao em Ph baixo, apresentado na forma de cpsulas contendo grnulos de revestimento entrico. absorvido e, a partir do sangue, penetra nas clulas parietais, dos canalculos. A administrao de doses elevadas produz aumentos

desproporcionalmente maiores nas concentraes plasmticas. A apesar de ter uma meia vida de cerca de uma hora, a administrao diria de uma dose nica afeta a secreo cida durante 2-3 dias devido acmulo nos canalculos. Com doses dirias observa-se um efeito anti-secretrio crescente por um perodo de at 5 dias, quando se atinge um plat. Os efeitos indesejveis no so comuns. Incluem cefalia, diarria (ambas algumas vezes grave). Foram relatadas a ocorrncia de tontura, sonolncia, confuso mental, impotncia, ginecomastia e dor nos msculos e articulaes. Intervenes de Enfermagem 1. Informar ao paciente as reaes adversas mais freqentemente

relacionadas ao uso da medicao, principalmente a diarria. 2. Orientar enxges orais freqentes, manter boa higiene oral e o

consumo de balas ou gomas de mascar podem minimizar o efeito.

3.

Orientar que as cpsulas devem ser administrasdas antes das refeies,

e no devem ser maceradas ou mastigadas.

Carvedilol Hipotensor arterial, cardiotnico no-digitlico (bloqueador ). Apresentao comprimidos de 3,125mg, 6,25mg,12,5mg ou 25mg. Possui propriedades Beta bloqueador no seletivo que tambm apresenta atividade 1 bloqueadora, pois o Carvedilol uma substncia bloqueadora mista dos

receptores .

Farmacocintica uso VO, atinge o nvel sanguneo em 30 minutos tendo uma eliminao entre 8 a 10 horas. A indicao e posologia coadjuvante no tratamento da insuficincia cardaca leve ou moderada utilizado principalmente no tratamento da hipertenso e da insuficincia cardaca congestiva de origem isqumica ou miocrdica, associado com digitlicos, diurticos ou inibidores da ECA. Antihipertensivo e antianginoso VO (adultos), tendo uma dose inicial de 6,25 mg/dia de 12/12 horas durante 2 semanas. As contras indicaes e precaues mais comuns so a hipersensibilidade, a exacerbao da insuficincia cardaca congestiva, asma brnquica, sndrome da doena sinusal e choque cardiognco. Usar cautelosamente nos casos de disfuno heptica, diabetes, insuficincia vascular perifrica. Pode apresentar reaes adversas importantes principalmente no sistema

cardiovascular que so: bradicardia, hipotenso postural, insuficincia cardaca congestiva, arritmia, edema pulmonar e hipotenso severa. No sistema gastrointestinal pode surgir, dor de estmago, flatulncia, constipao, diarria podendo at levar a insuficincia heptica. Sistema respiratrio, rinite, faringite e dispnia. Sistema nervoso central, tontura, fadiga, depresso emocional, parestesia, distrbios do sono.

receptores

e

adrenrgicas, embora clinicamente exerce ao predominante sobre os

Intervenes de Enfermagem 1. Informar ao paciente os sintomas relacionados suspenso sbita do seu uso, pis pode levar ao desenvolvimento de angina ou IAM. As doses devem ser reduzidas lentamente e gradualmente durante 2 semanas. 2. Recomendar que o paciente mude lentamente de posio para minimizar a hipotenso postural durante a terapia. 3. Orientar o paciente para evitar atividades que requerem estado de alerta, at que resposta da medicao seja conhecida, pois pode levar a tonturas srias. 4. Monitorar os sinais de disfuno heptica durante a terapia.

Dipirona Potente analgsico, antitrmico e antiflamatrio. Apresentao comprimidos de 320mg e 500mg. Frascos com 10ml, 15ml e 20ml (500mg/ml) soluo oral gotas. Frascos com 100ml (500mg/ml) de soluo oral mais medida graduada (2,5ml, 5ml,7,5ml, e 10ml). Supositrios com 300mg (infantil) e 1g (adulto). Ampolas de 1ml, 2ml ou 5ml (500mg/ml de soluo injetvel). Farmacocintica, usos VO, IM, EV ou retal. Possui absoro rpida e total pelo trato gastrointestinal a distribuio tanto da droga como dos seus metablicos ligam-se fracamente as protenas plasmticas e difundem-se rpida e uniformemente nos tecidos, possui uma concentrao mxima de 1,2 1,5 hora (VO e IM) a eliminao pela urina (eliminao total dos metablicos) e sua meia vida de eliminao de 7 horas. A dipirona indicada como antitrmico inclusive em convulses febris em crianas e at em doenas malignas, quando a febre no puder ser controlada por nenhum outro meio, tambm pode ser usada como analgsico. A posologia se for pelas vias VO, IM, EV ou retal (adultos) 500mg 1g, repetidos conforme necessrios em 3/3, 4/4 ou em 6/6 horas. VO, IM, EV ou retal (crianas) a dose varivel de acordo com o peso da criana. Crianas menores de 6 anos 1g/dia, criana de 6 12 anos 2g/dia e crianas acima de 12 anos 3g/dia. As contras indicaes e precaues so diversas portanto recomenda-se suspender o uso da medicao to logo que seja observada alterao na contagem sangnea ou sinal de agramilocitose.

Nefrites crnicas, discrasias sanguneas, certas doenas metablicas, como porferia heptica ou deficincia congnita de glicose 6 fosfato desidrogenase. Asma e infeces respiratrias crnicas. Grave comprometimento cardiocirculatrio, so exemplos das contras indicaes. Alm das contras indicaes ter cautelas ao administrar a dipirona, pois pode surgir as reaes adversas que so bastante desagradveis. Na pele pode surgir erupes cutneas, sistema gastrointestinal pode apresentar, nuseas, vmito e hemorragia do sistema gastrointestinal, sistema nervoso central pode ocorrer tremores, como tambm pode surgir outras reaes que podem ser, anaria, edema, reaes alrgicas (asma, edema angioneurtico, agravamento da hipotermia e queda sbita da PA). Durante a terapia evitar interaes como lcool, pois possvel a potencializaro do efeito dessa droga, bem como os anticoagulantes, barbitrico, ciclosporina, clorpromazina e nefretxicos. Intervenes de Enfermagem 1. Dar banho em pacientes at a estabilizao da temperatura corporal no

caso de hipertermia. 2. Recomendar que o paciente evite atividades que requerem estado de

alerta, durante a terapia, pois pode causar tontura e sonolncia. 3. Avaliar, os sinais vitais, funo cardaca, funo renal, funo

respiratria, reaes dermatolgicas, reaes hematolgicas e hipersensibilidade.

Losartan Hipotensor arterial, antagonista dos receptores da angiotensina II. Apresentao comprimidos de 12,5mg, 25mg e 50mg. Possui a propriedade da angiotensina II um potente vasoconstritor o principal hormnio ativo do sistema renina-angiotensina e o maior determinante da fisiopatologia da hipertenso. A angiotensina II liga-se aos receptores AT encontrados em muitos tecidos como os msculos vasculares liso, glndulas, rins e corao e desencadeia vrias aes importantes incluindo a vasoconstrio e liberao da aldosterona.

Na farmacocintica possui incio de ao varivel, atinge o nvel sanguneo entre 1-3 horas. O uso pela via oral. indicado para hipertenso e insuficincia cardaca congestiva. Possui as seguintes posologias na hipertenso deve ser administrado pela via oral (adultos) 50 mg 1 vez ao dia. O efeito anti-hipertensivo mximo obtido em 3-6 semanas, aps o incio da terapia. Na insuficincia cardaca congestiva deve ter combinao com diurticos e digitlicos, tambm deve ser administrado pela via oral (adultos) 12,5mg 1 vez por dia. Geralmente a dose titulada em intervalos semanais (12,5mg/dia, 25mg/dia ou 50mg/dia) at a dose de manuteno de 50mg/dia. Ter precaues nos casos de gestao e lactao bem como nos casos de disfuno renal ou heptica e de hipotenso. Possui reaes adversas que deve ter cautela antes de administrar como: No sistema cardiovascular pode causar hipotenso severa. Dermatolgicas pode surgir urticria, prurido e pele seca. As reaes gastrointestinais so variadas como, dor abdominal, nuseas, constipao, boca seca e disfuno heptica. Durante a terapia no usar fenobarbital, pois diminui o nvel sangneo e conseqentemente diminui o efeito da droga. Intervenes de Enfermagem 1. Enfatizar a importncia da mudana de hbitos (abandonar o tabagismo,

consumo de lcool, e controle de estresse), estimular a praticar exerccios regularmente e seguir uma dieta alimentar adequada. 2. Recomendar o uso de culos escuros, protetores solar para evitar

reaes de fotossensibilidade. 3. Avaliar hipotenso e equilbrio hidroeletroltico durante a terapia.

2.6 Fisiopatologia (Doena de Chagas) A tripanossomase humana encontrada nas Amricas conhecida por doena de chagas, tripanossomase ou tripanossomose americana, e tem por agente causal o Trypanossoma cruzi, flagelado que determinam no homem quadros clnicos com caractersticas e conseqncias muito diversas. A infeco apresenta uma fase aguda, com leses localizadas e outras fases crnicas, que pode produzir quadros clnicos variados e incurveis. Destacam-se por sua gravidade, a cardiopatia chagsica que ocorre em 27% dos casos, as dilataes de rgos cavitrios que afetam principalmente o aparelho digestivo (megaesfago, megaclon, etc), em 6% dos infectados, e distrbios neurolgicos em 3%. As leses cardacas so responsveis por elevada mortalidade, especialmente na fase crnica da doena que pode sobrevir mesmo 10 a 20 anos depois do processo agudo. A Organizao Mundial da Sade estima entre 16 e 18 milhes o nmero de indivduos parasitados nas Amricas. Trypanossoma cruzi apresenta muitas variaes morfolgicas, fisiolgicas e ecolgicas, alm de variaes quanto sua infectividade e patogenicidade o que leva os autores a pensar que no se trata de uma espcie bem definidade mas sim de um complexo cruzi, englobando vrias entidades. Com base nas informaes reunidas e nos estudos sobre o DNA ribossmico, trs grupos de T. cruzi foram propostos recentemente no Brasil (1999). O grupo 1 aquele enconstrado em animais silvestres e triatomneos que com eles convivem particularmente na regio amaznica. Esses flagelos mantm-se no ciclo silvestre e produzem no homem infeces espordicas e assintomticas. O grupo 2 o prevalente nas reas endmicas da doena humana e tem como principal vetor o Triatoma infestans. Supe-se que seja originado dos Andus bolivianos, tendo-se adaptados com este vetor, a um ciclo domstico nas habitaes rusticas das zonas rurais. Acompanhado migraes humanas, propaga-se para os pases do sul do continente invadindo o Brasil. Ele responsvel pelas formas sintomticas e graves da doena. O grupo 3 de ocorrncia mais rara, tambm uma zoonose de animais silvestres, a mercer mais estudos para compreenso epidemiolgica. Os T. cruzi dos grupos 1 e 3 raramente causam infeco (assintomticas) no homem.

As formas que o T. cruzi pode apresentar durante seu ciclo: Amastigota: seu corpo achatado com pouco citoplasma e com ncleo relativamente grande, redondo e excntrico. O cinetoblasto de forma discide bem sensvel, porm o flagelo curtssimo incluindo invaginao da membrana chamada bolsa flagelar. Por no haver a parte interna do flagelo do amastigota poucos se movem; Epimatigota: caracteriza-se por sua forma alongada e por ficar ocinetoblasto discide nas proximidades do ncleo tambm porque o bolso flagelar, sempre estreito abres-se lateralmente; Tripomastigota: forma que apresenta o corpo celular longo e achatado, porm tendo ocinetoblasto arredondado e o bolso flagelar deslocado para a regio entre o ncleo e a extremidade posterior. O Trypanossoma cruzi infectante para grande nmero de hospedeiro. As formas infectantes, ou seja os tripomastigotas metaciclcos contido nas fezes dos insetos penetram facilmente atravs das mucosas e das conjutivas ou qualquer continuidade da pele. No atravessam a pele integra, mas o prprio local da picada do inseto pode construir a porta de entrada, se contaminada com as fezes que o inseto elimina enquanto se alimenta. Feridas ou escoriaes causadas pelo coar so favorveis para a invaso. Na regio da pele onde se deu a penetrao os tripomastigotas so fagocitados pelos macrfagos, por sua vez os macrfagos produzem substncias que em pH cido rompe o vaclo fagocitrio onde se encontram, invadem o citoplasma das clulas hospedeiras e a se multiplicam. No sangue, eles podem sobreviver longamente apenas nos perodos iniciais da infeco, antes que desenvolva a reao imunitria, por volta da quarta ou quinta semana quando cai rapidamente a parasitemia, os tripomastigotas que se ligam os anticorpos especficos ficam opsonizados, isto facilmente fagocitveis, podendo ser digeridos pelos macrfagos. Na fase crnica a presena de flagelados no sangue raramente observada sendo demonstrada apenas por tcnicas especiais. Pela inoculao do sangue que suspeito em animais sensveis ou pela hemocultura. As localizaes preferenciais das formas intracelulares variam consideravelmente com a cepa de T. cruzi. Em causa algumas linhagens so predominantemente miotrpicas, isto colonizam de preferncia nas fibras musculares esquelticas e miocrdicas, sendo pouco encontradas nas clulas do sistema fagoctico monocnuclear (SFM), outras reticulonotrpicas, apresentado-se em nmeros considervel no interior de macrfagos do bao, fgado, medula ssea e etc.

A sintomatologia e formas clnicas do portador da Doena de Chagas inicia-se no perodo de incubao sendo que varia entre uma e trs semanas, ainda que se j tenham registrado casos com apenas 5 dias. Casos assim depende talvez da via de penetrao do inoculo de T. cruzi e das condies do paciente, nas infeces transfuncionais, esse perodo costuma ser mais longo e pode estender-se por mais de 60 dias. Na fase aguda no inicio a Tripanossomase Americana pode apresentar uma sintomatologia fugaz que passa inteiramente despercebida. Na maioria das vezes, a fase aguda surge decorrncias de febre e uma reduzida resposta celular a antgenos de T. cruzi. Os sintomas manifestam-se geralmente em indivduos jovens e sobretudo os que se encontram nos primeiros anos de vida. Correspondendo ao perodo em que os Tripanossomas so facilmente encontrados no sangue, essa fase caracteriza-se clinicamente por febre, sensaes de fraqueza, aumento do fgado, e do bao. Nas formas agudas graves, surgem quadros de miocardite, com taquicardia ou

outras alteraes do ritmo cardaco, abafamento de bulhas, aumento da rea cardaca e sinais de insuficincia circulatria em crianas com menos de 05 anos, sendo que a mortalidade elevada. Outra forma grave porm rara a que acompanham de meningoencefalite aguda ocorre sempre em lactantes e sua evoluo termina em morte do paciente. Na fase crnica h pacientes com sintomatologia pobre e, por isso so casos difceis de diagnosticar. Esses doentes so descobertos ocasionalmente, durante inquritos epidemiolgicos pelo achado de parasitas no sangue ou por reaes sorolgicas positivas. Em outros pacientes as formas crnicas sintomticas podem seguir imediatamente ao perodo agudo; ou instalar-se depois de um intervalo assintomtico de durao varivel, tambm podem instalar-se sem que tenha havido um quando agudo caracterstico. Duas formas clnicas so muito importantes pela freqncia com que ocorrem e pela gravidade que podem apresentar. A cardiopatia crnica devido ao T. cruzi os megas megaesfago e megaclon. A cardiopatia crnica devido ao Tripanossoma cruzi apresenta-se com grande variedade de quadros clnicos, que nada tm de especfico, a no ser a sua etiologia. NO caso do paciente em questo a insuficincia cardaca congestiva descondensada etiolgica.

2.6 Fisiopatologia (Relacionada a Insuficincia Cardaca Congestiva) Em resposta diminuio da contratilidade cardaca, ocorre uma srie de adaptaes tanto no corao quanto sistmicas. A queda no volume sistlico leva a um aumento no volume diastlico e na presso diastlica final, distendendo a fibra miocrdica e proporcionando uma melhor contrao cardaca (lei de Starling). A reduo do dbito cardaco por si s, associada queda na perfuso renal, ativa sistemas neurais e humorais, aumentando a atividade do sistema nervoso simptico, estimulando a contratilidade miocrdica e a freqncia cardaca, aumentado a resistncia vascular perifrica, o tnus venoso e a reteno hdrica, todos com o objetivo de elevar a presso arterial. Mesmo procurando melhorar o dbito cardaco, estes mecanismos tambm podem ser deletrios. A persistncia de um regime de presso cronicamente elevado nas cmaras cardacas, acaba por causar hipertrofia e dilatao miocrdica, alm de elevao das presses nos trios e na circulao sistmica e pulmonar. A taquicardia e o aumento da contratilidade podem desencadear isquemia e o aumento da pr-carga agrava a congesto pulmonar. A vasoconstrio excessiva eleva demasiadamente a ps-carga, dificultando o esvaziamento cardaco, alm de prejudicar a perfuso dos demais rgos, como por exemplo o rim. Ocorre ainda elevao dos nveis de vasopressina, que responsvel pela absoro de gua livre de sdio, podendo gerar hiponatremia. Embora o prejuzo na funo contrtil seja crucial no desenvolvimento da falncia cardaca, o fluxo sangneo alterado, em especial para os rins, desempenha papel fisiopatolgico fundamental. A queda no fluxo sangneo renal estimula a produo de renina, um peptdeo que converte angiotensinognio em angiotensina I. Esta rapidamente convertida para angiotensina II, atravs da enzima conversora da angiotensina (ECA), a mesma enzima responsvel pela degradao de cininas vasodilatadoras. Alm de ser um potente vasoconstritor, a angiotensina II estimula a secreo de aldosterona, que por sua vez aumenta a reabsoro de sdio e gua e elimina potssio nos tbulos renais. O sistema renina-angiotensina-aldosterona no o nico sistema neurohormonal que se encontra ativado. Em modelos experimentais, tem sido relatado aumento de citocinas, como o fator de necrose tumoral, responsvel por efeito cardiodepressor e cardiotxico. A endotelina, um potente vasoconstritor, tambm encontrado em nveis elevados na ICC.

O aumento no regime de presso nas cmaras cardacas estimula, ainda, a produo dos peptdeos natriurticos atrial e ventricular, este tambm chamado de peptdeo natriurtico cerebral (PNA e PNC). Embora contribuam com a eliminao do excesso de sdio e gua e apresentem efeito vasodilatador, h evidncias de resistncia sua ao, nos pacientes portadores de ICC.

2.7 - Quadro de Classificao dos diagnsticos de EnfermagemCaractersticas Definidoras Dispnia aos Esforos, Rudos Subcreptantes. Diagnstico Troca de Gases Prejudicada Fator Relacionado Troca de gases prejudicada por pneumopatia: derrame pleural e consolidao pulmonar bilateral, pequena quantidade de lquido livre peritonial, efeitos adversos de terapia medicamentosa com amiodarona. Fator de Risco: ICC

1- Dispnia aos Esforos.

2 Rudos Subcreptantes

No Tem

3 - Aumento do fgado; No Tem palpvel a altura do rebordo costal.

CP: Dbito Cardaco Diminudo CP: Disfuno Heptica

No tem

CP: Efeitos adversos terapia com antiarritmcos

Fator de risco: Invaso massiva com mltiplos ndulos hiperecongnitos podendo corresponder a processo infeccioso, granulomatoso ou metasttico. Fator de Risco: Funo heptica prejudicada; patologia pulmonar; ICC; cardiomegalia. Integridade Tissular Prejudicada relacionado a trauma mecnico secundrio a acidente ocupacional.

4 Mo D com retalho: limitao dos movimentos devido a leso nos tendes e diminuio da irrigao sangunea no local acidente do trabalho em 1976 (SIC). 5 No quer continuar o tratamento, refere que o mesmo est sendo ineficaz. 6 No gosta da alimentao do hospital 7 No est a vontade no ambiente hospitalar.

4 Mo D com retalho: Integridade Tissular Prejudicada limitao dos movimentos devido a leso nos tendes e diminuio da irrigao sangunea no local acidente do trabalho em 1976 (SIC). 5 No quer continuar o Controle Ineficaz do Regime tratamento, refere que o Teraputico mesmo est sendo ineficaz. 6 No gosta da alimentao do hospital 7 No est a vontade no ambiente hospitalar.

Controle Ineficaz do Regime Teraputico relacionado a complexidade do regime teraputico.

8 Refere no dormir bem 8 Refere no dormir Distrbio no Padro Relacionado a mudanas a noite. bem a noite. do Sono ambientais pela hospitalizao.

III - Tratamento dos dados3.1.1 Troca de Gases Prejudicada Definio: Excesso ou dficit na oxigenao e / ou na eliminao de dixido de carbono na membrana alvolo capilar (N A N D A, 2004). O diagnstico em questo tem como fator relacionado o velamento na base E do pulmo e a broncopneumonia. A pneumonia uma infeco do parnquima pulmonar que pode ser causada por vrias espcies bacterianas, incluindo micoplasma, clamdias e riqutsias; vrus; fungos; e parasitas. Sendo assim, a pneumonia no uma doena nica, mas um grupo de infeces especificas, cada uma delas com epidemiologia, patogenia, apresentao e evoluo clnica distintas. A terapia antimicrobiana geralmente iniciada de forma emprica, pois a definio do agente etiolgico pode durar semanas, e o paciente no pode esperar para o tratamento mais especifico. No caso do paciente em questo h suspeitas de vrias etiologias para a sua broncopneumonia, tais quais: uso prolongado de amiodarona; contato com o bacilo de Koch e fibrose pulmonar (alveolite). H vrios tipos de transmisso como, aspirao de microorganismos que colonizam a orofaringe; inalao de aerossis infecciosos; disseminao hematognica, a partir de um local extra pulmonar; e inoculao direta e disseminao por contigidade. De acordo com a anlise executada no paciente, suspeitamos de Aspirao de microorganismos que colonizam a orofaringe como principal meio de recepo da broncopneumonia. O mecanismo desta transmisso muito simples, em diversas ocasies durante o ano os indivduos sadios so colonizados por patgenos pulmonares comuns na nasofaringe; a freqncia da colonizao por bacilos Gram negativos aumenta com a hospitalizao; com agravamento da debilidade; com doena subjacente grave; com o alcoolismo; o diabetes; e a idade avanada. O processo patolgico pode acarretar principalmente o interstcio ou o alvolo. Quando o processo ocorre somente nos alvolos contguos ao brnquio denomina-se broncopneumonia. A classificao da pneumonia geralmente definida de acordo com os

microorganismos etiolgicos encontrados nos exames laboratoriais ao invs de levar em considerao as pores do trato respiratrio acometidas. A epidemiologia se baseia nos hbitos de vida do paciente (profisso, viagens, trabalho, exposio, internao, etc.); patgenos mais freqentes no habitat do individuo enfermo; localizao geogrfica; e estaes do ano para contribuir com o diagnstico mais relevante. A radiografia de trax o principal exame realizado para diagnosticar de forma efetiva a pneumonia. Embora, o exame de escarro seja de fundamental importncia para a definio do agente causador. O paciente em questo realizou o exame de escarro e no apresentou nenhuma alterao. Alm desses dois, existem procedimentos invasivos que so definitivos para o fechamento do diagnstico tais quais: aspirao transtraqueal; puno pulmonar transtorcica percutnea; broncoscopia por fibra ptica; e biopsia pulmonar a cu aberto. Porm, o paciente E.S.S. no realizou nenhum dos exames citados acima. Para cada forma de transmisso de pneumonia, existe um tratamento diferente. Antiobicoterapia emprica a mais comumente realizada em pacientes com

broncopneumonia. No paciente em estudo, a amoxilina clavulonato e cefuroxima foram utilizadas na terapia ambulatorial sem obter xitos.

Intervenes de Enfermagem Realizar inalao com soro fisiolgico 0,9% de 6/6 horas. h. FC: Porque umidifica as secrees que ficam retidas, facilitando na remoo, logo, melhorando a troca gasosa. 06 12 18 24

Encorajar a hidratao de dois a trs litros. FC: Porque solubiliza e liquefaz as secrees pulmonares.

Ateno

Realizar tapotagem e drenagem postural de 12/12 h. h.

10

22

FC: A tapotagem e a drenagem postural so importantes para o desprendimento e mobilizao das secrees.

Promover o repouso durante a hospitalizao.

Ateno

FC: O repouso auxilia na diminuio do gasto de energia e evita a exacerbao dos sintomas.

Manter o paciente em posio Fowler. FC: A posio Fowler promove repouso confortvel e respirao adequada.

Ateno

Encorajar a ingesta de alimentos pastosos e, posteriormente, slidos.

Ateno

FC: Os pacientes com dispnia e fadiga geralmente tm diminuio do apetite e predisposio e ingerir somente lquidos.

3.1.2 CP: Dbito Cardaco Diminudo Definio: Descreve a pessoa apresentando, ou em alto risco de apresentar suprimento sanguneo inadequado s necessidades tissulares, devido ao bombeamento insuficiente de sangue pelo corao (N A N D A, 2004). O diagnstico em questo tem como fator de risco: Insuficincia Cardaca Congestiva. Etiologicamente Inmeros fatores sistmicos contribuem para o desenvolvimento e gravidade da insuficincia cardaca, incluindo a taxa metablica aumentada, hipxia e anemia. Todas as condies exigem dbito cardaco aumentado para satisfazer a demanda sistmica de oxignio. Porem neste estudo a Insuficincia Cardaca uma alterao cardaca de uma infeco crnica por Trypanossoma cruzi. Uma vez estabelecido o diagnstico, os sintomas podem ser utilizados para classificar a gravidade da falncia cardaca e monitorar o efeito do tratamento. A classificao proposta pela Associao do Corao de Nova Iorque (New York Heart Association NYHA) a mais amplamente utilizada.

Classificao de Insuficincia Cardaca da New York Heart Association Classe I Sem limitao: atividades habituais no causam sintomas (fadiga, dispnia, palpitao). Classe II Limitao leve: confortvel em repouso, mas atividades habituais causam sintomas. Classe III Limitao importante: confortvel em repouso, mas atividades mnimas causam sintomas. Classe IV Sintomas em repouso A fisiopatologia pode ser explicada da seguinte forma os parasitas formam ninhos de amastigotas, s vezes bastante grandes e de formato alongado, ao se multiplicarem no interior das fibras musculares. Mas, enquanto estas no se rompem, no h sinais de inflamao no local. Depois, as fibras cardacas apresentam-se parcialmente dissociadas pelo edema intersticial. Em torno das que esto sendo destrudas, observa-se um infiltrado inflamatrio, presente tambm em outros pontos do miocrdio. Alm das leses inflamatrias, vem-se outras isqumicas, com produo de infartos microscpicos, em funo das alteraes arteriolares. As fibras cardacas podem apresentar intensa degenerao das miofibrilas. As clulas nervosas ganglionares ficam quase sempre lesadas. Na fase crnica, uma fibrose difusa ocupa o lugar das reas inflamadas e necrosadas, sobretudo no ventrculo esquerdo, onde tambm se produzem tromboses com maior freqncia. Interpondo-se aos processos de cicatrizao e reparao, novas reas inflamatrias podem surgir. A substituio dos elementos musculares por tecido conjuntivo vai acarretar reduo da fora de contrao do corao e por em marcha mecanismos compensadores tais como: - aumento do dimetro das fibras musculares cardacas, tanto mais acentuado quanto mais extensos forem os focos inflamatrios crnicos e maiores as seqelas fibrticas; - aumento do volume cardaco: dilatao das cavidades e hipertrofia das paredes do rgo;

- taquicardia; Quando os mecanismos de compensao cardacos se tornam incapazes de superar deficincias de sua fora de contrao, aparece a insuficincia circulatria, pois passa a haver um dficit n volume de sangue e na quantidade de oxignio que chegam por minuto a cada rgo ou tecido, inclusive ao miocrdio, comprometendo o metabolismo local. Isso se traduz clinicamente por dispnia aos esforos, insnia, congesto visceral e edema dos membros inferiores, que terminam, como nas insuficincias cardacas de outras etiologias, em assitolia. Os sinais e sintomas so dispnia progressiva aos esforos a queixa mais freqente dos pacientes portadores de falncia cardaca e um dos principais sintomas utilizados na sua classificao funcional. Normalmente o quadro progressivo no decorrer do tempo, evoluindo de dispnia aos grandes esforos at dispnia no repouso. Outra queixa comum o edema. Geralmente se inicia com inchao de membros inferiores no final do dia, mas pode evoluir at anasarca, inclusive com ascite, derrame pleural e derrame pericrdico. A ortopnia e a dispnia paroxstica noturna, comum nos casos de falncia de ventrculo esquerdo, impedem que o paciente permanea totalmente deitado, o que diminui a probabilidade de aparecimento de edema de face. A dispnia e o edema so habitualmente justificados pela perda da contratilidade e pela congesto pulmonar e sistmica secundaria a reteno hdrica. Palpitao outra queixa comum aparecendo principalmente aos esforos. Pode refletir tanto o estado de hiperatividade simptica que busca melhorar o debito cardaco, como ser conseqente a taquicardia ou bradiarrtimias. Os possveis achados clnicos nos pacientes com ICC so em geral: emagrecimento, alterao da conscincia, dispnia, palidez, cianose, ictercia (congesto heptica), sudorese. Congesto sistmica: estase jugular, edema de parede, ascite, derrame pleural, hepatomegalia dolorosa, edema de membros inferiores. Congesto pulmonar: estertorao pulmonar fina, edema agudo. Alteraes cardacas: taquicardia, bradicardia, arritmias, terceira bulha, quarta bulha, sopro de insuficincia mitral, outros sopros cardacos (valvopatias).

Intervenes de Enfermagem

Administrar Carvedilol 25 mg VO de 12/12h conforme prescrio mdica.

10 22 h.

FC: O carvedilol um hipotensor arterial e cardiotnico no-digitlico indicado no tratamento de ICC leve ou moderado.

Administrar Losartan 50 mg/dia VO cedo, conforme prescrio mdica.

8 h.

FC: O losartan um hipotensor arterial, antagonista da angiotensina II indicado no tratamento de hipertenso arterial e ICC.

Verificar pulso e informar se alteraes no ritmo e freqncia de 2/2h. Verificar presso arterial de 2/2h. Verificar padro respiratrio de 2/2h.

Ateno Ateno Ateno

FC: Os sinais vitais, principalmente o pulso devem ser verificados antes, no decorrer, e imediatamente depois de uma atividade, de modo a identificar se eles se encontram dentro da faixa predeterminada. A FC deve retornar ao valor basal dentro de 3 minutos.

Pesar o paciente em jejum diariamente. Oferecer ingesta de dieta hipossdica nas refeies. Anotar aceitao das dietas. Observar mico e anotar freqncia, aspecto e volume. Observar e anotar presena de edema em MMII.

Manh Ateno Ateno Ateno Ateno

FC: O enfermeiro monitoriza de perto o estado hdrico do paciente, auscultando o pulmo, comparando os pesos dirios corporais, monitorizando a ingesta e o dbito e auxiliando o paciente a aderir a uma dieta hipossdica. Quando a dieta inclui a restrio hdrica, o enfermeiro pode auxiliar o paciente a planejar a distribuio ao longo do dia, enquanto respeita as preferncias alimentares do paciente. Observar se distenso das veias jugulares diariamente. Ateno

FC: A distenso da veia jugular tambm avaliada, a distenso superior a 3 cm acima do ngulo esternal considerada anormal. uma estimativa da presso venosa central.

Manter MMII elevados por 30 min aps atividades. Manter repouso no leito antes e aps atividades. Manter posio de Fowler quando estiver deitado.

Ateno Ateno Ateno

FC: A resposta do paciente s atividades deve ser monitorizada. Embora o repouso prolongado no leito e a posio reclinada, mesmo por curtos perodos promovam a diurese por melhorar a perfuso renal, elas tambm promovem a diminuio da tolerncia atividade. Um evento agudo que cause hospitalizao indica a necessidade de repouso. O paciente encorajado a realizar uma atividade de maneira mais lenta que a usual. Atividades compassadas e priorizadas mantero a energia do paciente para permitir a sua participao nos esforos regulares.

Observar a anotar queixas de fadiga, durante o perodo diurno.

Ateno

FC: A enfermeira e o paciente podem colaborar para o desenvolvimento de um esquema que promova a priorizao e a velocidade compassada das atividades. O esquema deve alternar atividades com consumo significante de energia ocorram no mesmo dia ou em sucesso imediata.

Orientar ao paciente sobre a doena de Chagas, etiologia e a relao com a sua doena atual. Ateno FC: O paciente tem direito a obter junto aos mdicos e outros cuidadores importantes, informaes compreensveis sobre o diagnostico, tratamento e prognostico e devem ser estimulados a obt-las. O paciente tem direito a tomar decises sobre o plano de cuidado antes e no curso de treinamento e recusar um tratamento recomendado ou o plano de cuidado na extenso permitida pela lei e pela poltica do hospital, sendo informadas das conseqncias clinicas dessa ao. (Direitos do paciente segundo a AHA American Hospital Association).

3.1.3 CP: Disfuno Heptica

Definio: Descreve a pessoa apresentando, ou em alto risco de apresentar, a disfuno progressiva do fgado. (N A N D A, 2004). Fator de Risco: Invaso massiva com mltiplos ndulos hiperencongnicos podendo corresponder a processo infeccioso, granulomatoso ou metasttico. A disfuno heptica resulta do comprometimento das clulas parenquimatosas hepticas, quer diretamente, a partir das doenas hepticas primrias, quer indiretamente, a partir da obstruo do fluxo biliar ou de desarranjos da circulao heptica. A disfuno heptica pode ser aguda ou crnica, entretanto, a disfuno heptica crnica muito mais comum que a aguda. Os fatores de risco j citados agravam o quadro do diagnstico de enfermagem classificado, esses fatores de risco foram encontrados a partir de exames de diagnstico por imagem e posteriormente a uma bipsia heptica que no tivemos acesso devido alta hospitalar, portanto segue a descrio do fator de risco a Disfuno Heptica, sendo a hiptese diagnstica. Os processos patolgicos que levam a disfuno hepatocelular podem ser causados por agentes infecciosos, como bactrias e vrus, e por anxia, distrbios metablicos, toxinas e medicamentos, deficincias nutricionais a estados de hipersensibilidade. A causa mais comum de leso parenquimatosas a desnutrio, em especial o alcoolismo. As clulas parenquimatosas respondem a maioria dos agentes nocivos substituindo o glicognio por lipdeos, produzindo infiltrao gordurosa, com ou sem morte celular ou necrose. Isto est comumente associado infiltrao de clulas inflamatrias e ao crescimento de tecido fibroso. A regenerao celular pode ocorrer quando o processo patolgico no muito txico para as clulas. O resultado final da doena parenquimatosa crnica o fgado fibrtico e diminudo, observado na cirrose. As conseqncias da doena heptica so numerosas e variadas. Seus efeitos finais so freqentemente incapacitantes ou com risco de vida. Sua presena ominosa, sendo, com freqncia, difcil seu tratamento. Dentre as conseqncias mais freqentes e importantes da doena heptica, citamse: Ictercia, resultante da concentrao aumentada de bilirrubina no sangue. Hipertenso portal e ascite resultantes das alteraes circulatrias dentro do fgado comprometido,

produzindo hemorragias gastrointestinais graves e acentuada reteno de sdio e liquido. Deficincias nutricionais como resultado da incapacidade das clulas hepticas lesionadas de metabolizar determinadas vitaminas responsveis pelo comprometimento funcional dos sistemas nervosos central e perifrico e pelas tendncias anormais para o sangramento. Encefalopatia heptica ou coma, refletindo o acmulo de amnia no soro devido ao metabolismo protico comprometimento pelo fgado lesionado. Processo Granulomatoso Cirrose Heptica uma doena crnica caracterizada pela substituio do tecido heptico normal pela fibrose difusa, a qual rompe a estrutura e a funo do fgado. Existem trs tipos de cirrose ou cicatrizao do fgado. Pode ser classificado da seguinte forma: cirrose alcolica na qual o tecido cicatricial circunda caracteristicamente as reas porta. Esta se deve mais amide ao alcoolismo crnico e consiste no tipo mais comum de cirrose; cirrose ps-necrtica em que existem largas faixas de tecido cicatricial, como um resultado final de uma hepatite viral aguda prvia; cirrose biliar em que a cicatrizao acontece no fgado ao redor dos dutos biliares. Esse tipo geralmente a conseqncia da obstruo e infeco biliar crnica (colangite), sua incidncia consideravelmente menor que a dos outros dois tipos. A poro do fgado principalmente envolvida na cirrose consiste nos espaos porta e periportal, onde os canalculos biliares de cada lbulo se comunicam para formar os dutos biliares ocludos com bile espessa e pus. feita uma tentativa, por parte do fgado, de formar novos canais biliares, da existe um crescimento excessivo de tecido, constitudo em grande parte por dutos biliares desconectados e recentemente formados, circundados por tecido cicatricial. Incluem a ictercia e febre intermitentes. A principio, o fgado est aumentado, endurecido e irregular, eventualmente, sofre atrofia. O tratamento idntico ao de qualquer forma de insuficincia heptica crnica. No inicio da evoluo da cirrose, o fgado tende a ficar aumentado e suas clulas, carregadas de lipdeos. O fgado mostra-se endurecido e possui uma borda aguda, perceptvel a palpao. A dor abdominal pode estar presente por causa do aumento recente e rpido do fgado, produzindo tenso sobre o revestimento fibroso do rgo. Com a evoluo da doena, o fgado diminui de tamanho, medida que o tecido cicatricial contrai o tecido heptico. A borda heptica, quando palpvel nodular.

Processo Metasttico Poucos tipos de cncer originam-se no fgado. Os tumores hepticos primrios geralmente esto associados doena heptica crnica, infeces por hepatite B e C e cirrose. O carcinoma hepatocelular (CHC) , sem dvida, o tipo mais comum de cncer heptico primrio. O CHC geralmente no passvel de resseco, por causa do crescimento rpido e da metstase. Os outros tipos de cncer heptico primrio incluem o carcinoma colangiocelular e o carcinoma hepatocelular e colangiocelular combinados. Quando diagnosticado em fase inicial a resseco pode ser passvel, mais a probabilidade de deteco precoce pequena. A cirrose, a infeco crnica por hepatites B e C e a exposio a determinadas toxinas qumicas. O fumo tambm foi identificado como um fator de risco, especialmente quando combinado com o lcool. As manifestaes iniciais da malignidade do fgado incluem dor, um dolorimento contnuo no quadrante superior direito, epigstrico ou nas costas. Perda de peso, perda de fora, anorexia e anemia tambm pode ocorrer. O fgado pode estar aumentado e irregular na palpao. A ictercia est presente apenas quando os dutos biliares maiores esto ocludos pela presso dos ndulos malignos no hilo do fgado. A ascite acontece quando esses ndulos obstruem as veias porta ou quando o tecido tumoral semeado na cavidade peritoneal. Processo Infeccioso Hepatite A hepatite viral uma infeco viral sistmica em que a necrose e a inflamao das clulas hepticas produzem um grupo peculiar de alteraes clinicas, bioqumicas e celulares. At o momento cinco tipos definidos de hepatite foram identificados: A, B, C, D e E. As hepatites A e E so similares nos modos de transmisso (via fecal-oral), enquanto as hepatites B, C e D compartilham muitas caractersticas. Hepatite A ou Hepatite Infecciosa causado pelo vrus da hepatite A (HAV). A transmisso oral-fecal em condies de saneamento deficitrio. O contato de pessoa-apessoa. A transmisso pode ser pela gua ou alimento. O perodo de incubao varia de 1550 dias, porm a mdia de 30 dias.

Pode ou no ocorrer sintomas e pode ser confundido com os sintomas de um resfriado. Na fase pr-ictrica a sintomatologia de cefalia, indisposio, fadiga, anorexia e febre. Na fase ictrica: urina escura, ictercia da esclera e pele, fgado doloroso. Mortalidade < 1%. Nenhum estado de portador ou risco aumentado de hepatite crnica, cirrose ou cncer heptico. Hepatite B ou Hepatite Srica causada pelo vrus da hepatite B (HBV). A transmisso por via parenteral ou por contato ntimo com portadores ou aqueles com doena aguda; contato sexual e oral-oral. Transmisso perinatal de mes para neonatos e tambm um importante perigo ocupacional para profissionais da sade. O perodo de incubao varia de 28-160 dias, porm a mdia de 70-80 dias. Pode ocorrer sem sintomas. Pode desenvolver artralgias, rash. Pode ser grave. Mortalidade entre 1-10%. Estado de portador possvel. Risco aumentado de hepatite crnica, cirrose e cncer de fgado. Hepatite C ou Hepatite no-A, no-B causada pelo vrus da hepatite C (HCV). A transmisso por transfuso de sangue e de produtos sanguneos e exposio ao sangue contaminado atravs de parafernlia medicamentosa. O perodo de incubao varia de 15160 dias, porm a mdia de 50 dias. O seu segundo ataque pode indicar imunidade fraca ou infeco por outro agente. Os sintomas so similares ao HBV, porm menos grave e anictrica. Ocorrncia freqente do estado de portador crnico e doena heptica crnica. Risco aumentado de cncer de fgado. Hepatite D causada pelo vrus da hepatite D (HDV). A transmisso idntica ao HBV. O antgeno de superfcie do HBV necessrio para a replicao. O perodo de incubao de 21-140 dias, porm a mdia de 35 dias. Os sintomas so similares ao HBV, porm maior probabilidade de estado de portador, hepatite crnica ativa e cirrose. Hepatite E causada pelo vrus da hepatite E (HEV). A transmisso via fecal-oral. O contato pessoa-pessoa pode ser possvel embora o risco parea baixo. O perodo de incubao de 15-65 dias, porm a mdia de 42 dias. Os sinais e sintomas so similares ao HAV, exceto por ser muito grave em mulheres grvidas.

Alm das hepatites citadas acima existe, tambm, a hepatite no - viral (medicamentosa). Ela apresentada atravs de manifestaes de sensibilidade a um medicamento que podem ocorrer no primeiro dia de sua utilizao ou surgir vrios meses depois, dependendo do medicamento. Em geral, o estabelecimento sbito, com calafrios, febre, rash, prurido, artralgia, anorexia e nuseas. Mais adiante pode haver ictercia e urina escura e um fgado aumentado e doloroso. Quando o medicamento agressor suspenso, os sintomas podem diminuir de maneira gradual. As reaes podem ser, no entanto, graves, ou at fatais, mesmo que o medicamento seja interrompido. Se a febre, o rash ou o prurido ocorre a partir de qualquer medicamento, seu uso deve ser interrompido de imediato. Embora qualquer medicamento possa afetar a funo heptica, aqueles mais comumente associados leso heptica incluem os agentes anestsicos, medicamentos empregados para tratar as doenas reumticas e msculo-esquelticas, antidepressivos, medicamentos psicotrpicos, anticonvulsivantes e agentes tuberculnicos, porem no somente a esses. Embora sua eficcia seja incerta, uma srie curta de corticosterides em dose alta pode ser empregada nos pacientes com hipersensibilidade muito acentuada. O transplante de fgado uma opo para a hepatite induzida por medicamento, mas os resultados podem no ser to bem sucedidos como em outras causas de insuficincia heptica.

Intervenes de Enfermagem Verificar Sinais Vitais de 4/4 horas. 08 12 16 20 24 04 h.

FC: O enfermeiro deve monitorizar a presena de febre, o qual pode sinalizar o incio de peritonite ou de outra infeco. Devido risco de sangramento, hemorragia e aumento na presso portal monitoriza-se a Presso Arterial e a Freqncia Cardaca.

Manter repouso relativo no leito. Pesar o paciente em jejum diariamente. Controlar a ingesta e excreo hdrica diariamente. Manter o paciente com oxigenoterapia contnua.

Ateno Ateno Ateno Ateno

FC: O paciente com doena heptica ativa requer repouso e outras medidas de suporte para permitir que o fgado restabelea sua capacidade funcional. A posio ajustada para a eficincia respiratria mxima. A terapia com oxignio as clulas lesionadas

e evitar a destruio celular adicional. O repouso reduz as demandas sobre o fgado e o aumento do suprimento sanguneo heptico.

Encorajar e oferecer ao paciente a ingesta de dieta nutritiva e hiperprotica. Ateno FC: O paciente que no apresenta ascite ou edema e no exibe sinais de coma iminente deve receber uma dieta nutritiva hiperprotica, suplementada com vitaminas do complexo B, incluindo as vitaminas A, C e K, bem como o cido flico. Em razo de a nutrio adequada ser to importante, todos os esforos so feitos para encorajar o paciente a se alimentar. Em geral, refeies pequenas e freqentes so mais bem toleradas que trs grandes refeies.

Auxiliar o paciente ao levantar-se do leito. Manter o leito com grades laterais acolchoados.

Ateno Ateno

Aplicar presso manual local ao administrar medicao injetvel e na puno venosa Orientar o paciente ao fazer a barba, utilizar barbeador eltrico. Orientar o paciente a utilizar escova de dente com cerdas macias. Ateno Ateno

Observar e avaliar eliminaes fisiolgicas intestinais quanto freqncia e presena de sangue. Ateno

FC: O risco de sangramento e de hemorragia pode acontecer por causa da produo diminuda de protrombina e da capacidade diminuda do fgado lesionado para sintetizar as substncias necessrias coagulao sangunea, evitando-se ento a leso cutnea.

3.1.4 CP: Efeitos Adversos da Terapia Antiarrtmica Definio: Descreve o cliente apresentando, ou em alto risco de apresentar reao ou efeitos potencialmente srios relacionados terapia medicamentosa. (N A N D A, 2004 ). Fator de Risco: Patologia Pulmonar, ICC, Cardiomegalia, funo heptica prejudicada. Em 1970, Vaughan Willians props uma classificao dos agentes antiarrtmicos com base nos seus efeitos eletrofisiolgicos. Esta classificao proporciona um ponto de partida til para analisar os mecanismos envolvidos, embora muitas substncias importantes no se ajustem claramente nessa classificao. Alm disso, o tratamento de emergncia das

arritmias graves habitualmente efetuado por meios fsicos (por exemplo, marcapasso ou cardioverso eltrica atravs da aplicao de choque de corrente direta do trax ou atravs de dispositivos implantado), mais do que por meios farmacolgicos. Existem quatros classes de substncias: Classe I substncias que bloqueiam os canais de sdio sensveis voltagem. So subdivididos em Ia, Ib e Ic. Classe II antagonistas dos receptores -adrenrgicos. Classe III substncias que prolongam consideravelmente o potencial de ao cardaco. Classe IV antagonistas do clcio. A amiodarona altamente eficaz na supresso das arritmias. Infelizmente, apresenta diversas peculiaridades que complica o seu uso. Liga-se extensamente nos tecidos, e acumula-se no organismo com doses repetidas, em conseqncia so normalmente necessrios vrios dias ou semanas para o aparecimento de sua ao. Por esse motivo, administra-se uma dose de ataque, e, para as arritmias potencialmente fatais, a substncia administrada por via intravenosa, numa veia central (provoca flebite se for administrada num vaso perifrico). Na classificao de Vaughan Williams: antiarrtmicos classe III, com algumas propriedades de classe I. A absoro lenta e varivel (25 a 55% de uma dose oral). A biotransformao ampla no fgado (metabolismo ativo); 300 mg de amiodarona liberam cerca de 9 mg de iodo. Sua ao antiarrtmica pode variar de 2 a 3 dias a 2 a 3 meses. A eliminao por via biliar. O uso da substncia pode causar diminuio da funo do fgado, portanto pode exigir dose menor. Diminuio do potssio: o uso da amiodarona pode no funcionar, portanto deve-se corrigir antes o potssio. Hipertireoidismo ou Hipotireoidismo: pode causar risco de agravamento. ICC: pode causar deteriorao hemodinmica. As reaes pulmonares mais comuns so: fibrose pulmonar, alveolite ou pneumonite intersticial. O uso contnuo da substncia causa leso nos pneumcitos tipo I (clulas alveolares) e nas clulas endoteliais dos capilares pulmonares que levam a SARA (Sndrome da Angstia Respiratria Aguda), devido a um edema intra-alveolar e exsudato de fibrina, freqentemente seguidos por uma fibrose intersticial (acmulo de fibras

colgenos) que se instala rapidamente. Nessa situao foi observado um aumento, no pulmo, do RNA mensageiro para o colgeno, confirmando a sntese aumentada dessa protena. Essa sndrome causa alta mortalidade, principalmente em pessoas com mais de 60 anos de idade. O paciente em questo tinha 58 anos.

Intervenes de Enfermagem

Verificar Sinais Vitais de 4/4 horas.

08 12 16 20 24 04 h.

FC: Por se tratar de um antiarrtmico deve-se monitorizar em especial a freqncia cardaca, bem como o ritmo. A amiodarona tem como reao adversa piora da arritmia, bradicardia e hipotenso arterial.

Manter repouso relativo no leito em posio de Fowler. Orientar o paciente a evitar esforos fsicos. Anotar e comunicar queixas de fadiga e tontura.

Ateno Ateno Ateno

FC: O paciente em questo apresenta uma pneumopatia relacionada a reaes adversas desta medicao. Sendo assim, o enfermeiro deve encorajar o paciente debilitado a repousar e a evitar o esforo excessivo e a possvel exacerbao dos sintomas. O paciente deve assumir uma posio confortvel para promover o repouso e a respirao (por exemplo, Fowler ou Semi-Fowler) e deve-se mudar o decbito freqentemente.

Orientar o paciente a evitar exposio da luz solar.

Ateno

FC: Recomenda-se ao paciente o uso de protetores solares e de roupas mais adequadas, durante e nos quatro meses seguintes a terapia, para prevenir reaes de fotossensibilidade. Suspender a medicao conforme prescrio mdica. Ateno

FC: Os fatores de risco j citados agravam o quadro do diagnstico de enfermagem classificado, sendo que como conduta mdica foi proposta e realizado a suspenso medicamentosa da amiodarona, o que levou a uma piora do quadro relacionado ao ICC. A amiodarona foi suspensa ao 8 DIH. O paciente apresentou fadiga, hipotenso, emagrecimento e dispnia.

3.1.5 Integridade Tissular Prejudicada Definio: Dano s membranas mucosas, crnea, pele ou tecidos subcutneos. (NANDA, 2004). O diagnstico em questo, tem como fator relacionado o trauma mecnico secundrio a acidente ocupacional que provocou uma lacerao na palma da mo direita por manipulao de uma mquina. Esta lacerao levou a necessidade de um retalho ao acaso fato este que comprometeu a mobilidade do membro. A pele a nossa proteo contra o meio ambiente, na mo ela exerce no s a funo protetora como tambm, atravs da sensibilidade ttil. Podemos dizer que so os olhos do membro superior. A pele diferente nas diversas partes do corpo (mais fina nas plpebras, mais grossa na sola dos ps). Na mo temos diferenas enormes entre o lado flexor e o extensor. A pele da palma da mo uma estrutura altamente diferenciada para as funes de sensibilidade e preenso. uma pele com terminaes nervosas que servem para sensibilidade ttil, presso e propriocepo. No h cabelos na palma das mos, havendo no entanto, uma quantidade muito grande de glndulas sudorpadas e conexes vasculares. O lado dorsal da mo no constitudo de uma pele to diferenciada, possui plos e o tipo de sensibilidade que vem com eles; mais a sensibilidade comum dada por terminaes nervosas simples. Na palma da mo a pele mais grossa, com uma camada de queratina maior e sem clulas contendo melanina, como a funo de preenso ser exercida sobre ela, a pele fixa e a sua fixao se d a uma aponeurose dura e fibrosa, que a aponeurose palmar. Esta tem a funo de no deixar a pele escorregar quando se quer firmeza para segurar um objeto. Nos dedos substituda pelos ligamentos e por uma fixao firme aos tneis fibrosos em volta dos tendes flexores. No dorso da mo a pele diferente, est diferena pode ser apreciada no bordo ulnar da mo, principalmente em negros. Ela passa a ter melanina e como a sua funo permitir a flexo, ser uma pele com tecido subcutneo frouxo, sem fixao e aponeurose.

Os retalhos so pedaos de pele com tecido subcutneo e / ou msculo transferidos de um lugar para outro, levando sua prpria circulao ou desenvolvendo-a na rea receptora. Os retalhos so uma segunda opo, em locais cujos enxertos no funcionam. mais realizar retalhos em reas flexora e extensora, pois a flexibilidade e resistncia nesses locais so mais presentes. Alm de permitirem o desligamento dos tendes. Existem vrios tipos de retalhos: Retalhos locais, retalhos distancia, retalhos baseados na circulao digital, retalhos ao acaso e etc. O paciente em questo foi submetido ao retalho ao acaso esse no tm uma distribuio vascular definida. Retalhos ao acaso tm duas maneiras de serem realizadas. Podendo ser retalhos torcicos ou abdominais. Os retalhos abdominais podem ter vrias formas diferentes, no paciente em questo, o retalho proposto e realizado foi relativamente curto, com uma relao de largura comprimento de 1x2, ou seja, a poro superior ou inferior ser maior. Este retalho retirado da parte superior do abdome, na regio hipocndrica, obviamente, sem cruzar a linha media, pois a circulao diminui de forma considervel. O retalho abdominal descrito confortvel para o paciente, por no necessitar de automomizao, ter boa mobilizao e pelo fechamento primrio da rea doadora. Embora o paciente em estudo no apresente nenhum desses trs fatores.

Intervenes de Enfermagem Evitar puno venosa e/ou arterial no membro superior direito. Ateno

FC: A irrigao sangunea neste membro prejudicada devido ao retalho realizado na palma da mo em 1976.

Facilitar a movimentao de movimentos do paciente oferecendo a ele objetos, alimentos e etc. pelo lado esquerdo de seu corpo. Ateno

FC: Pois a mobilidade do membro superior direito est comprometida devido ao retalho realizado na palma da mo em 1976.

Encorajar o paciente a realizar fisioterapia, quando prescrito pelo mdico, em membro superior direito. FC: A fisioterapia auxilia na recuperao das funes do MSD. Ateno

Informar e encorajar o paciente a importncia de retornar ao mdico periodicamente. Ateno FC: O mdico poder proporcionar uma terapia adequada para a recuperao de todas ou de parte das funes prejudicadas do MSD, dentre elas, a irrigao sangunea e mobilidade.

Organizar o quarto do paciente dispondo moblias e objetos do lado esquerdo do corpo. Ateno FC: Devido a limitao de membro superior D, a disposio de moblias e objetos do lado esquerdo facilitar o seu acesso aos mesmos.

3.1.6 Controle Ineficaz do Regime Teraputico.

Definio: Padro em que o indivduo apresenta, ou est em risco de apresentar, dificuldade na integrao vida diria de um programa para o tratamento da doena e das suas seqelas, e para reduo das situaes de risco (p.ex. falta de segurana, poluio). (N A N D A, 2004). O diagnstico em questo tem como fator relacionado: a complexidade do regime teraputico. As condies crnicas afetam a vida de muitas pessoas de diversas maneiras, direta ou indiretamente. As implicaes incluem o seguinte: O controle da doena crnica envolve mais que o manejo de problemas mdicos: Viver permanentemente ou por longos perodos de tempo com sintomas e incapacidade podem levar a identificar ajustes, mudanas de funo e a necessidade de lidar com uma imagem corporal ou estilo de vida alterado. A adaptao doena e incapacidade um processo contnuo. Cada mudana importante ou diminuio na capacidade funcional exige maior adaptao fsica, emocional e social do paciente e da famlia.

As condies crnicas podem passar por muitas fases diferentes durante a evoluo da doena: Podem existir perodos estveis e instveis, exacerbaes e remisses. Cada fase comporta seu prprio grupo de problemas fsicos, psicolgicos e sociais, e cada um deles requer diferentes regimes e tipos de controle. A manuteno das condies crnicas sob controle requer adeso persistente aos regimes teraputicos: A falha em aderir a um plano de tratamento ou de seguir o regime de uma maneira consistente pode aumentar os riscos de desenvolvimento de complicaes ou acelerar o processo patolgico. Assim, as realidades da vida diria, bem como a cultura, os valores e os fatores scio-econmicos, afetam o grau com que a pessoa ir aderir a um regime de tratamento. O controle de uma doena crnica requer tempo, exige conhecimento e planejamento, e pode ser desconfortvel e inconveniente. No raro que os pacientes interrompam os medicamentos ou alterem as dosagens por serem os efeitos colaterais mais perturbadores ou causadores de rupturas do que os sintomas da doena. As pessoas frequentemente modificam os regimes que consideram demorados, fatigantes ou dispendiosos. O controle das condies crnicas um processo de descoberta: As pessoas podem ser ensinadas sobre como controlar suas condies. Entretanto, o ensinamento sobre os sintomas no o mesmo que vivenci-los. Cada pessoa deve descobrir como seu prprio corpo reage sobre diversas condies, por exemplo, o que semelhante a estar hipoglicmico, que atividades so provveis de deflagrar a angina e como cada uma dessas condies podem ser evitadas e controladas. O controle das condies crnicas um processo cooperativo: Como os problemas mdicos, sociais e psicolgicos associados aos problemas crnicos tendem a ser muito complexos e inter-relacionados principalmente nas condies graves, os esforos cooperativos de muitos profissionais de sade diferentes so necessrios para fornecer a gama total de servios que frequentemente necessria. Conviver com a doena crnica significa conviver com a incerteza: Embora os profissionais de sade possam prever como ser a evoluo de uma doena, eles no conseguem determinar com certeza qual ser a evoluo exata para cada paciente. Mesmo quando um paciente foi rotulado como estando em remisso ou isento de doena, sempre existe aquela dvida persistente e temida de que a doena reaparecer.

Problemas Dirios: - Condies crnicas; - Sintomas; - Incapacidades; - Crises e complicaes; - Estabilidade da doena; - Valor e funcionamento individual e familiar; - Ameaas de identidade e perda progressiva da funo; - Tempo alterado, isolamento social e solido; - Vida satisfatria aps a fase aguda e crnica; - Morte com dignidade e conforto. As implicaes para a Enfermagem em trabalhar com o doente crnico comportam um grupo de desafios para a enfermagem. As pessoas que convivem com uma doena frequentemente agem ou respondem de maneira diferente da esperada pelos profissionais de sade. A percepo da qualidade de vida , com freqncia, a fora que diferencia e fundamenta o comportamento do paciente, e aquilo que considerado qualidade de vida determinada individualmente por cada paciente. Embora possa ser difcil a enfermagem e a outros profissionais de sade esperar enquanto os pacientes tomam decises imprudentes relativas sade, eles devem aceitar o fato de que os pacientes tm o direito de fazer suas prprias escolhas sobre o estilo de vida e cuidados de sade. Os pacientes devem ser capazes de tomar essas decises e escolhas sem o medo do ridculo ou da recusa do tratamento.

Intervenes de Enfermagem

Esclarecer possveis dvidas acerca da sua patologia e tratamento. Avaliar a compreenso do paciente do processo da doena.

Ateno Ateno

Auxiliar o paciente a esclarecer as concepes errneas da doena e tratamento. Ateno FC: Apesar da importncia de ensinar ao paciente e a famlia, o enfermeiro deve reconhecer que os pacientes e sua famlia precisam de tempo para compreender o

significado de suas afeces e os efeitos sobre suas vidas. O ensinamento deve ser cuidadosamente planejado, de modo a fornecer as informaes que so importantes para o bem-estar do paciente no momento, sem sobrecarreg-lo. O enfermeiro no pode presumir que o paciente que teve uma doena por vrios anos possua todo o conhecimento necessrio. As necessidades de aprendizado do paciente mudam com a fase e com as alteraes na sua vida pessoal.

Encorajar a verbalizao dos sentimentos, percepes e medos.

Ateno

Encorajar uma atitude de esperana realista como um meio de lidar com os sentimentos de desnimo. Ateno

FC: Para todos os pacientes, conversar sobre seus temores, frustraes, raivas e desesperos podem ajudar a aliviar a sensao de abandono e facilitar o processo de obteno do tratamento necessrio.

Auxiliar o paciente a preocupar-se a trabalhar atravs das perdas da doena crnica e/ou incapacidade, quando apropriado. Avaliar o ajuste de um paciente s alteraes na imagem corporal. Ateno Ateno

Auxiliar o paciente a identificar as estratgias positivas para lidar com as limitaes e controlar o estilo de vida necessrio ou alteraes de funo. Ateno

FC: A doena crnica progride para perdas na funo, na independncia, do papel social e imagem corporal, as reaes podem levar a confuso at a negao da incapacidade, o luto referente perda da funo, ou da parte corporal, a depresso, raiva e, finalmente, a aceitao da incapacidade. Na fase de lamentao, os pacientes no devem ser alegremente encorajados a se animarem. A enfermeira deve mostrar o desejo de ouvir a conversa do paciente sobre a incapacidade e compreender que o luto, a raiva, a saudade e o ressentimento so partes do processo de cura.

Instruir o paciente no uso de tcnicas de relaxamento, quando necessrio.

Ateno

FC: As tcnicas de relaxamento constituem um mtodo importante utilizado para aliviar o estresse. As tcnicas comumente empregadas compreendem o relaxamento

muscular progressivo. A meta do treinamento de relaxamento produzir uma resposta que se oponha resposta do estresse. Quando esse objetivo alcanado, a ao do hipotlamo se ajusta e diminui a atividade do sistema nervoso simptico e parassimptico. As diferentes tcnicas de relaxamento compartilham quatro elementos similares: um ambiente tranqilo, uma posio confortvel, uma atitude passiva e um dispositivo mental. Segue alguns tipos de tcnicas de relaxamento: O relaxamento muscular progressivo envolve tensionar e relaxar os msculos do corpo em seqncia e sentindo a diferena na sensao. mais efetivo quando a pessoa se deita num colcho macio esticado no cho, num ambiente calmo, respirando tranquilamente. Em geral, algum l as orientaes em voz baixa, lenta e relaxada, ou pode ser tocada uma fita de gravador com as instrues. A pessoa tensiona os msculos no corpo todo, sustenta a tenso, sente a presso e, em seguida, relaxa. Quando os grupos musculares so tensionados, a pessoa mantm o restante do corpo relaxado. Em cada momento, o foco se faz sobre sentir a tenso e o relaxamento. Quando completado, o corpo todo dever estar relaxado (Benson, 1993; Scandrett-Hibdon & Uecker, 1992). Resposta de Relaxamento de Benson Benson (1993) descreve as seguintes etapas da Resposta de Relaxamento de Benson: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Selecione uma frase curta ou palavra que reflita seu sistema bsico de crena. Escolha uma posio confortvel. Feche os olhos. Relaxe os msculos. Fique atento para a respirao e comece a usar a palavra-chave selecionada. Mantenha uma atitude passiva. Continue a fazer isso por um perodo determinado de tempo. Pratique a tcnica duas vezes ao dia.

Essa resposta combina a meditao com o relaxamento. Juntamente com a frase ou palavra repetida, essencial uma atitude passiva. Podem ocorrer outros pensamentos ou distraes (rudos, a dor de uma doena); entretanto, Benson recomenda no lutar contra a distrao, mas apenas continuar a repetir a frase de foco. O horrio do dia no importante, mas o exerccio funciona melhor com o estmago vazio.

Relaxamento com Imageao Orientada A imageao orientada simples consiste no uso proposital da imaginao para obter o relaxamento ou direcionar a ateno para longe de sensaes indesejveis (McCloskey & Bulechek, 1996). A enfermeira ajuda a pessoa a selecionar uma cena ou experincia agradvel, como olhar para o mar ou molhar os ps em um jato de gua fria. Essa imagem serve como o dispositivo mental nessa tcnica. Enquanto a pessoa se senta de maneira confortvel e tranqila, a enfermeira orienta o indivduo a rever a cena, tentando sentir e reviver a imagem com todos os sentidos. Uma fita de gravador poder ser feita com a descrio da imagem ou podem ser utilizadas fitas comerciais para imageao orientada e relaxamento. As outras tcnicas de relaxamento incluem a meditao, tcnicas de respirao, massagem, musicoterapia, biofeedback e o uso do humor.

Encorajar o uso de recursos espirituais, quando desejado.

Ateno

FC: As intervenes que fomentam o crescimento ou reconciliao espiritual incluem o estar totalmente presente, ouvir ativamente a demonstrao de uma sensao de cuidado, respeito e aceitao, o uso de tcnicas de comunicao teraputica para encorajar a expresso; a sugesto do uso de prece, meditao ou imaginao; e a facilitao do contato com lderes espirituais ou a realizao de rituais espirituais. No caso do paciente em questo, por ser catlico, a visita capela do hospital ou de um padre at a enfermaria seria o melhor indicado.

Encorajar o envolvimento familiar, quando apropriado.

Ateno

FC: Existem muitos graus de funcionamento familiar. A enfermeira avalia o funcionamento familiar para determinar se a famlia pode suportar o impacto do distrbio de sade. A famlia com problemas preexistentes pode necessitar de auxlio adicional antes de participar plenamente no atual dilema de sade.

Usar uma conduta calma e tranqilizadora.

Ateno

Preparar o ambiente, acolher, atender, observar, escutar, responder e observar as necessidades do paciente. Ateno

FC: Preparar o ambiente: Arranjar o ambiente fsico em que o ajudado vai ser atendido, uma vez que esse ambiente a extenso da nossa pessoa. O cuidado ao ambiente fsico propicia uma sensao de bem-estar. Acolher: O acolhimento transmite receptividade e interesse, de modo a sentir-se valorizado. Observar: Quando observo o ajudado posso receber mensagens significativas sobre o que ele est vivendo, de modo a conhec-lo melhor. Escutar: Se escuto o ajudado, permito que ele diga tudo o que considera importante, de modo a compreend-lo melhor. Responder: Se respondo ao contedo da fala do ajudado, organizo sua mensagem de modo a ele se compreender melhor, quando respondo ao sentimento do ajudado, ele vai se sentir compreendido de modo a entrar em contato consigo mesmo, se respondo ao sentimento e contedo do ajudado, ele vai sentir-se compreendido integralmente de modo a estabelecer ligaes entre seu mundo interno e externo. Quando oriento o ajudado, aumento a chance de ele alcanar sua meta, de modo a promover as mudanas desejadas por ele. Procurar compreender a perspectiva do paciente sobre uma situao estressante em relao doena e a hospitalizao. Depois da identificao de um estressor, o individuo reagir de forma consciente ou inconsciente, visando controlar a situao. Isso chamado de processo de mediao. A avaliao e a adequao so influenciadas por variveis antecedentes, as quais compreendem os recursos internos e externos da pessoa.

Avaliar e discutir as respostas alternativas para a situao. Avaliar a capacidade de tomada de deciso do paciente.

Ateno Ateno

Auxiliar o paciente na identificao de metas apropriadas em curto e longo prazo. Ateno Auxiliar o paciente para solucionar os problemas de uma maneira construtiva. Ateno

FC: Embora possa ser difcil a enfermagem e a outros profissionais de sade esperar enquanto os pacientes tomam decises imprudentes relativas sade, eles devem aceitar o fato de que os pacientes tm o direito de fazer suas prprias escolhas sobre o estilo de vida e cuidados de sade. Os pacientes devem ser capazes de tomar essas decises e escolhas sem o medo do ridculo ou da recusa do tratamento.

Anotar a evoluo do diagnstico de Enfermagem.

Ateno

FC: Promover um melhor acompanhamento das respostas do paciente em relao ao tratamento e as intervenes realizadas.

3.1.7 Distrbio no Padro do Sono

Definio: Estado em que o indivduo apresenta, ou corre o risco de apresentar, uma mudana na quantidade ou qualidade do seu padro de repouso, causando desconforto ou interferindo no estilo de vida desejado. (N A N D A, 2004). O diagnstico em questo envolve a fisiologia do sono. A necessidade de repouso e sono constitui uma necessidade humana bsica. O corpo e a mente precisam repousar, para ter tempo de restaurar as foras, ficar livres dos estresses fsicos e mentais. Quando a pessoa no repousa adequadamente, desenvolvem-se sensaes de irritabilidade, depresso ou falta de controle. O sono definido como um perodo de repouso para o corpo e a mente, durante o qual a conscincia est em inatividade podendo estar parcial ou completa e as funes corporais esto parcialmente suspensas. (Dorland, 1981). Quando uma pessoa se priva do sono, suas energias diminuem, a concentrao desaparece, a atividade torna-se lenta, o juzo critico fica embotado e o corpo apresenta maior sensibilidade dor e ao desconforto. O paciente est sujeito, no hospital a um ambiente novo e desconhecido, sente dor e desconforto, no tem independncia e apresenta sentimento ou sensaes de perda de autocontrole. Existem dois tipos de sono: movimentos oculares rpidos chamados REM, quando ocorre uma srie de contraes, das plpebras fechadas, devido aos movimentos oculares subjacentes, e os movimentos ocular no rpidos, chamados non REM que possui as quatro fases.

A fase I a transao entre a viglia plena e o sono, o individuo pode estar desperto quanto ao ambiente, mas seu pensamento comea a vagar, podendo desenvolverse sonhos do meio minuto at sete minutos. As fases II e III do sono N REM so constitudas de pensamentos curtos e fragmentados, depois progride at um sono mais profundo. O indivduo pode no estar consciente para o ambiente, mas desperta com facilidade. A fase IV chamada sono delta, ou sono de ondas lentas. A maioria dos adultos jovens entra no sono delta no espao de 30 a 45 minutos depois de conciliar o sono