INTRODUÇÃO

A síndrome da fibromialgia pode ser definida como umasíndrome dolorosa crônica, não inflamatória, de etiologiadesconhecida, que se manifesta no sistema músculo-esquelético,podendo apresentar sintomas em outros aparelhos e sistemas. Suadefinição constitui motivo de controvérsia, basicamente pelaausência de substrato anatômico na sua fisiopatologia e por sinto-mas que se confundem com a depressão maior e a síndrome dafadiga crônica. Por estes motivos, alguns ainda consideram-nauma síndrome de somatização. No entanto, desde 1980, umcorpo crescente de conhecimento contribuiu para a fibromialgiaser caracterizada como uma síndrome de dor crônica, real, causa-da por um mecanismo de sensibilização do sistema nervosocentral à dor. Na tentativa de homogeneizar as populações paraestudos científicos, o Colégio Americano de Reumatologia, em1990, publicou critérios de classificação da fibromialgia1(A).Estes critérios foram também validados para a populaçãobrasileira2(B). Dentre os critérios, destacam-se uma sensibilidadedolorosa em sítios anatômicos preestabelecidos, denominadostender points, que serão apresentados adiante, na descrição doquadro clínico. O número de tender points relaciona-se com ava-liação global da gravidade das manifestações clínicas, fadiga,distúrbio do sono, depressão e ansiedade3(C).

É extremamente comum, secundando somente a osteoartritecomo causa de dor músculo-esquelética crônica. A sua prevalênciaé de aproximadamente 2% na população geral; é responsável poraproximadamente 15% das consultas em ambulatórios dereumatologia, e 5% a 10% nos ambulatórios de clínica geral. Aproporção de mulheres para homens é de aproximadamente 6 a10:1. A maior prevalência encontra-se entre 30-50 anos, poden-do ocorrer também na infância e na terceira idade. Pode-seencontrar associada a 25% das artrites reumatóide, 30% dos lúpuseritematosos sistêmicos e 50% das síndromes de Sjögren. Oreconhecimento desta concomitância é extremamente útil, poispermitirá uma orientação terapêutica mais adequada.

Assim como em outras condições crônicas, como a artritereumatóide, há um aumento na prevalência de diagnóstico dedepressão nesses pacientes. Entretanto, não ficou comprovada a

hipótese de que a fibromialgia possa ser umavariante da doença depressiva4(C). O estressepsicológico pode determinar quem se tornaráum paciente. Os diagnósticos diferenciais quegeralmente são considerados no espectro dafibromialgia são as doenças somatoformes,especialmente o distúrbio de somatização edistúrbio de dor, como definidos no DSM-IV.Do ponto de vista terapêutico, raramente é útilcaracterizar a fibromialgia como sendo umproblema puramente psicológico ou puramenteorgânico. Considerando todos os estudosapontando para uma disfunção do proces-samento sensorial, pode-se inferir que a dordesses pacientes é real, e que os sintomas psico-lógicos podem ser secundários à dor. Vale apena lembrar que o diagnóstico de distúrbiosomatoforme deixa de existir quando há umaexplicação fisiopatológica plausível; por exem-plo, a síndrome do intestino irritável não éconsiderada um distúrbio somatoforme.

A alteração do sono mais comum consistena intrusão de ondas alfa em ondas delta de sonoprofundo, levando a um sono não reparador5(D).Isto é encontrado em várias outras doençascom dor crônica, incluindo artrite reumatóidee neoplasia terminal. Outros achados sãodiminuição do sono tipo REM, movimentosperiódicos dos membros, síndrome das pernasinquietas, fadiga matutina e dor ao despertar.

QUADRO CLÍNICO

O quadro clínico desta síndrome costumaser polimorfo, exigindo anamnese cuidadosa eexame físico detalhado. O sintoma presente emtodos os pacientes é a dor difusa e crônica,envolvendo o esqueleto axial e periférico. Emgeral, os pacientes têm dificuldade para loca-lizar a dor, muitas vezes apontando sítios

peri-articulares, sem especificar se a origem émuscular, óssea ou articular. O caráter da dor ébastante variável, podendo ser queimação,pontada, peso, “tipo cansaço” ou como uma con-tusão. É comum a referência de agravamentopelo frio, umidade, mudança climática, tensãoemocional ou por esforço físico6(D).

Uma proporção dos pacientes lembra que ador é de início mais localizada em uma deter-minada região, principalmente na colunacervical, envolvendo ou não os trapézios, outrasvezes iniciando-se como uma cervicobraquialgiaou como uma cervicodorsalgia. Uma outra partedos pacientes alega que o quadro dolorosoiniciou-se já de maneira difusa, afetandosegmentos da coluna vertebral, membros supe-riores e inferiores.

Sintomas centrais que acompanham oquadro doloroso são o sono não reparador e afadiga, presentes na grande maioria dos pacien-tes. Têm sido relatados diversos tipos de distúr-bios de sono, resultando ausência de restaura-ção de energia e conseqüente cansaço, que apa-rece logo pela manhã. A fadiga pode ser bas-tante significativa, com sensação de exaustãofácil e dificuldade para realização de tarefaslaborais ou domésticas. Sensações parestésicashabitualmente se fazem presentes. É importanteressaltar que as parestesias nestes pacientes nãorespeitam uma distribuição dermatômica7(D).

Outro sintoma geralmente presente é a “sen-sação” de inchaço, particularmente nas mãos,antebraços e trapézios, que não é observada peloexaminador e não está relacionada a qualquerprocesso inflamatório. Além dessas manifesta-ções músculo-esqueléticas, muitos se queixamde sintomas não relacionados ao aparelholocomotor. Entre esta variedade de queixas,

destaca-se cefaléia, tontura, zumbido, dortorácica atípica, palpitação, dor abdominal,constipação, diarréia, dispepsia, tensão pré-menstrual, urgência miccional, dificuldade deconcentração e falta de memória8(C).

Cerca de 30% a 50% dos pacientes pos-suem depressão. Ansiedade, alteração do humore do comportamento, irritabilidade ou outrosdistúrbios psicológicos acompanham cercade 1/3 destes pacientes, embora o modelopsicopatológico não justifique a presença dafibromialgia9(B).

O exame físico fornece poucos achados. Elesapresentam bom aspecto geral, sem evidênciade doença sistêmica, sem sinais inflamatórios,sem atrofia muscular, sem alterações neuroló-gicas, com boa amplitude de movimentos e comforça muscular preservada, apesar dos sintomasmencionados. O único achado clínico impor-tante é a presença de sensibilidade dolorosa emdeterminados sítios anatômicos, chamados detender points. Faz-se importante ressaltar queestes “pontos dolorosos” não são geralmenteconhecidos pelos pacientes, e normalmente nãose situam na zona central de dor por eles refe-rida. De acordo com os critérios atuais, devemser pesquisados os seguintes pares de pontos1(A):1. Subocciptal - na inserção do músculo

subocciptal;2. Cervical baixo - atrás do terço inferior do

esternocleidomastoideo, no ligamentointertransverso C5-C6;

3. Trapézio - ponto médio do bordo superior,numa parte firme do músculo;

4. Supra-espinhoso - acima da escápula, pró-ximo à borda medial, na origem do músculosupra-espinhoso;

5. Segunda junção costo-condral - lateral à jun-ção, na origem do músculo grande peitoral;

6. Epicôndilo lateral - 2 a 5 cm de distânciado epicôndilo lateral;

7. Glúteo médio - na parte média do quadrantesúpero-externo na porção anterior do mús-culo glúteo médio;

8. Trocantérico - posterior à proeminência dogrande trocanter;

9. Joelho - no coxim gorduroso, pouco acimada linha média do joelho.

A dígito-pressão de um examinador expe-riente dispensa o emprego do aparelho de pres-são de superfície do tipo algômetro ou dolorí-metro. O critério de resposta dolorosa, em pelomenos 11 desses 18 pontos, é recomendadocomo proposta de classificação, mas nãodevem ser considerados como essencial para odiagnóstico1(A).

Não existem exames subsidiários, tanto delaboratório como de imagem, que tenham utili-dade diagnóstica para a síndrome, exceto quan-do outras enfermidades estiverem presentesconcomitantemente.

No diagnóstico diferencial, as seguintes con-dições devem ser lembradas1(A):1. Síndrome da dor miofascial;2. Reumatismo extra-articular afetando várias

áreas;3. Polimialgia reumática e artrite de células

gigantes;4. Polimiosites e dermatopolimiosites;5. Miopatias endócrinas - hipotiroidismo,

hipertiroidismo, hiperparatiroidismo, insu-ficiência adrenal;

6. Miopatia metabólica por álcool;7. Neoplasias;8. Doença de Parkinson;9. Efeito colateral de drogas - corticosteróide,

cimetidina, estatina, fibratos, drogas ilícitas.

Dentre todas as enfermidades que necessi-tam de diagnóstico diferencial com a fibro-malgia, a síndrome da dor miofascial deve estarem destaque devido a sua maior semelhançaclínica com a fibromalgia. Esta é uma síndromede dor regional. Apresenta área localizada dedor chamada de trigger points, que algumasvezes é acompanhada, pela palpação da muscu-latura, de nódulos fibróticos ou bandas muscu-lares tensas. Apresenta também zona referencialde dor profunda característica, que é agravadapela palpação dos trigger points e que deve sercompletamente extensiva e localizada em umaconsiderável distância desses pontos.

TRATAMENTO

A fibromialgia permanece ainda voltada àsmanifestações clínicas, com medidas farma-cológicas e não farmacológicas. O tratamentotem como objetivos o alívio da dor, a melho-ra da qualidade do sono, a manutenção ourestabelecimento do equilíbrio emocional, amelhora do condicionamento físico e da fadigae o tratamento específico de desordens associa-das. Inicialmente, educar e informar o pacientee os seus familiares, proporcionando-lhes omáximo de informações sobre a síndrome eassegurando-lhes que seus sintomas são reais.A atitude do paciente é um fator determinantena evolução da doença. Por isso, procuramosfazer com que este assuma uma atitude positivafrente às propostas terapêuticas e seus sintomas.

Tratamento farmacológico

Antidepressivos tricíclicos

Estes fármacos agem alterando o metabo-lismo da serotonina e a noradrenalina, e nosnociceptores periféricos e mecânico-receptores,

promovendo analgesia periférica e central,potencializando o efeito analgésico dos opióidesendógenos, aumentando a duração da fase 4do sono n-REM, melhorando os distúrbios desono e diminuindo as alterações de humor destespacientes.

A amitriptilina de 12,5–50mg, ministradanormalmente 2 a 4 horas antes de deitar,demonstra melhora na fadiga, no quadro dolo-roso e no sono destes pacientes10(B).

A ciclobenzaprina, um agente tricíclicocom estrutura similar à da amitriptilina, é umadroga que não apresenta efeitos antidepressivos,sendo utilizada como miorrelaxante. Dosesde 10 a 30 mg, tomadas 2 a 4 horas antesde deitar, apresentam eficácia significativano alívio da maioria dos sintomas da fibro-mialgia. A eficácia e a tolerabilidade da ami-triptilina e da ciclobenzaprina no tratamentoda fibromialgia podem ser consideradassemelhantes11(A).

Bloqueadores seletivos de recaptação deserotonina

Bloqueadores seletivos de recaptação deserotonina, especialmente a fluoxetina, podemser utilizados na síndrome. A fluoxetina,quando usada em conjunto com um derivadotricíclico, pode amplificar a ação destes últimosno alívio da dor, do sono e bem-estar global.Deve ser administrada pela manhã em dosesentre 10 a 40 mg12(B).

Benzodiazepínicos

A maioria dos benzodiazepínicos altera aestrutura do sono e diminui a duração de ondasdelta durante o sono profundo13(C). O

alprazolam em doses entre 0,5 e 3 mg aumentaa efetividade da resposta terapêutica quandoassociado ao antiinflamatório não hormo-nal14(C). Os benzodiazepínicos não devem serutilizados em pacientes com fibromialgia demaneira rotineira devido ao aparecimento dedependência química.

Analgésicos

O paracetamol15(B) e a dipirona consti-tuem alternativas para analgesia, como trata-mento coadjuvante. A utilização do cloridratode tramadol associado ao paracetamol contri-bui para a melhora da dor nos pacientes comfibromialgia16(A), mas não para a redução donúmero de tender points.

Outros

O tratamento com hormônio de crescimentorecombinante pode ser útil no alívio dos sinto-mas de pacientes com fibromialgia17(D).

Tratamento não-farmacológico

Os exercícios são importantes e fazemparte do tratamento desta síndrome. Os exer-cícios mais adequados são os aeróbicos, semcarga, sem grandes impactos para o aparelhoosteoarticular, como dança, natação e hidro-ginástica, auxiliando tanto no relaxamentocomo no fortalecimento muscular, reduzindoa dor e em menor grau melhorando a qualida-de do sono. A princípio, qualquer atividadefísica aeróbica, e de baixo impacto, tal qualnatação, caminhada ou hidroginástica, é a maisrecomendada. Em geral, uma caminhada, aopasso normal do paciente, durante 30 minu-tos a 1 hora todos os dias proporciona efeitosterapêuticos. A orientação de exercitar-se três

vezes por semana tem sido eficaz e possibilitamaior adesão ao tratamento18(D). Em algunscasos, esta atividade se torna a única terapêu-tica necessária.

A atividade física apresenta um efeito anal-gésico; por estimular a liberação de endorfinas,funciona como antidepressivo; e proporcio-na uma sensação de bem-estar global e deautocontrole19(D). Esta deve ser bem dosadapara que não seja muito extenuante, seu iníciodeve ser leve e a sua “intensidade” aumentadagradativamente. Deve ser bem planejada paraser tolerada desde o início e para manter a ade-são do paciente por um período prolongado.

Acupuntura

Estudos mais recentes demonstram que umgrupo de pacientes pode melhorar da dor com aeletroacupuntura. Portanto, para algumas situa-ções, a acupuntura pode ser um tratamentoalternativo e aceitável20(C), demonstrando me-lhora importante dos sintomas.

Suporte psicológico

Entre 25% a 50% destes pacientes apresen-tam distúrbios psiquiátricos concomitantes, quedificultam a abordagem e a melhora clínica des-tes, necessitando muitas vezes de um suportepsicológico profissional. A abordagem cognitivo-comportamental também é efetiva, desde quecombinada com técnicas de relaxamento, ouexercícios aeróbicos, alongamentos e educaçãofamiliar. Esta última é extremamente impor-tante, em especial por se tratar de uma enfer-midade de longa duração, com queixas persis-tentes. Por outro lado, o apoio psicológico dosfamiliares conduz, com certeza, à melhor quali-dade de vida.

Biofeed-back e hipnoterapia

Os estudos de biofeed-back têm demonstra-do efeitos benéficos, mesmo seis meses após otérmino do tratamento, com significativa me-lhora no número de tender points, na dor gene-ralizada e na rigidez matinal21(B).

A hipnoterapia tem igualmente demonstra-do alguma eficácia no controle da dor nos pa-cientes com fibromialgia. Em estudo compara-do com terapia física, oito sessões de hipnote-rapia promoveram significativa melhora depacientes resistentes a outros tratamentos22(B).

ACOMPANHAMENTO CLÍNICO

A grande subjetividade dos sintomas esinais, associada à falta de marcadores bioló-gicos para os mecanismos fisiopatológicosatualmente conhecidos, torna o atendimentodo paciente, e em particular a avaliação doimpacto das intervenções terapêuticas, um gran-de desafio ao clínico23(D).

Pode-se dizer, com grande segurança, queatender pacientes com fibromialgia é hoje umdos grandes modelos para a realização da práti-ca médica tradicional que tanto nos atraía paraa medicina, ou seja, a coleta de dados através daobservação clínica e sua análise através do ra-ciocínio clínico24(D). Por outro lado, a recentetendência da medicina em considerar entre osdados obtidos com o paciente qual a intensida-de do impacto das doenças no cotidiano dosdoentes, possibilitou a utilização dos questio-nários de avaliação de qualidade de vida comoinstrumento de acompanhamento clínico.

Considera-se o sintoma central e essencialpara o diagnóstico, de acordo com o Colégio

Americano de Reumatologia, a dor difusa ou dorgeneralizada, conforme definição proposta poresse organismo e com duração mínima de trêsmeses. Em relação ao acompanhamento clínico,também são muito importantes os demais sinto-mas dessa síndrome, entre eles: fadiga, distúr-bios do sono, ansiedade e depressão1(A).

Em relação ao sintoma dor, há confiabilidadena utilização de escalas analógicas, tanto naavaliação inicial como na avaliação da evolu-ção, como se pode depreender do estudo compacientes portadores de artrite reumatóide25(B).Da mesma forma, essa metodologia tem sidoutilizada no acompanhamento dos demaissintomas26(B). A mais freqüentemente citada éa escala analógica visual, abreviada peloacrônimo V.A.S., composta por uma linha de10 cm, sendo que uma das extremidades repre-senta ausência do sintoma e a outra a presençado sintoma intenso. Da mesma forma, pode-seutilizar uma escala numérica de sintomas, emque 0 é ausência do sintoma e 10 é a presençado sintoma muito severo. Este método é parti-cularmente útil no cotidiano da prática médica.

Podem-se utilizar escalas analógicas visuaisnuméricas, bem como as do tipo Likert, em quese atribui valor de 0 a 5 às seguintes categoriasde intensidade: ausência do sintoma (0); muitoleve (1); leve (2); moderado (3); intenso (4) oumuito intenso (5). Ainda quanto ao sintoma dador, pode-se propor uma avaliação de distribui-ção da dor através de um diagrama, compostopor um desenho com o contorno corporal, ondeo paciente pode assinalar os locais de dor. Po-rém, não há na literatura proposta de avaliaçãoformal desses desenhos27(D).

As demais características clínico-prope-dêuticas da dor, embora possam ser úteis

ao diagnóstico, não são habitualmentereferidas como métodos de acompanhamentoclínico. No exame físico, a única alteraçãoevidente é a pesquisa da alodínea, através daavaliação das áreas hipersensíveis à palpação,conhecidas na literatura internacional comopontos dolorosos3(C). Duas formas de ava-liação estão disponíveis: a contagem simplesdos pontos dolorosos ou o índice miálgicototal.

A palpação digital é a técnica mais utiliza-da. Nesse método, a força necessária para tor-nar pálido o leito ungueal do primeiro dedo é apressão apropriada nos locais dos pontos dolo-rosos para se estabelecer o que constitui umestímulo doloroso28(C).

Os locais de pontos dolorosos pesquisadossão aqueles estabelecidos pelo critério de classi-ficação do Colégio Americano de Reuma-tologia1(A), mostrados na Figura 1:

A utilização de pontos-controle, tais comoregião média do braço (bíceps) ou região frontal,é de utilidade para se estabelecer a positividadeou não dos pontos dolorosos28(C).

O "índice miálgico total" pode ser compos-to por várias combinações de formas de avalia-ção do limiar de dor através da pressão sobre ospontos dolorosos. Utilizando-se a palpaçãodigital pode-se obter escore de acordo com aseguinte escala: 0 – ausência de dor; 1 – dorleve; 2 – exclamação verbal de dor; e 3 – movi-mento de retirada ou expressão facial de dor.Nessa escala, os pontos dolorosos estabelecidospelo Colégio Americano de Reumatologia sãoavaliados, e o escore máximo a ser obtido é 54,resultante da multiplicação dos 18 pontos pelonúmero 3, que corresponde à avaliação má-xima28(C).

A avaliação do limiar da dor pode ser rea-lizada através de dolorimetria, pouco utilizada

Figura 1

Pontos dolorosos a serem pesquisados

no nosso meio. O escore é de 0 para valoresmaiores que 4 kg/cm2; 1 para maiores que 3,2kg/cm2, 2 para maiores que 2,3 kg/cm2; e 3quando 2 kg/cm2 é o valor inferior28(C).

IMPACTO NA QUALIDADE DE VIDA

Qualidade de vida é a "a percepção do indi-víduo de sua posição na vida no contexto dacultura e sistema de valores nos quais ele vive eem relação aos seus objetivos, expectativas, pa-drões e preocupações", avaliada por exemplo peloquestionário WHOQOL da Organização Mun-dial da Saúde, validado em nosso país29(B).

A avaliação da qualidade de vida ou doimpacto das doenças pode ser feita através deoutros questionários padronizados, nos quaissão designados escores para as várias questõesenvolvidas. Esses instrumentos podem serclassificados em genéricos ou específicos. Sãoquestionários genéricos aqueles desenvolvidoscom a finalidade de refletir o impacto de umadoença sobre a vida de pacientes em uma amplavariedade de população. Avaliam aspectos rela-tivos à função, à disfunção e ao desconfortofísico e emocional24(D)

São específicos aqueles capazes de avaliar deforma individual determinados aspectos da qua-lidade de vida, proporcionando uma maior capa-cidade de detectar melhora ou piora do aspectoespecífico em estudo. Sua principal característi-ca é seu potencial de ser sensível às alteraçõesapós uma determinada intervenção23(D).

A fibromialgia provoca um impacto nega-tivo importante na qualidade de vida dospacientes30(B). O impacto global envolve aspec-tos pessoais, profissionais, familiares e sociais.O impacto na qualidade de vida correlaciona-se

fortemente com a intensidade da dor, fadiga edecréscimo da capacidade funcional. Dessa for-ma, a utilização desses instrumentos enquantométodo de acompanhamento clínico é bastanteinteressante, quando associada às medidas deavaliação dos sintomas.

Levando-se em conta a capacidade dos ins-trumentos genéricos de detectar mudanças, elesdevem merecer a preferência quando das avalia-ções evolutivas. O questionário conhecido comoFibromyalgia Impact Questionnaire ou, simples-mente, FIQ é o instrumento específico para aavaliação do impacto na qualidade de vida. Écomposto de questões relacionadas à influênciada doença nas atividades do dia-a-dia, nas ativi-dades profissionais e questões relacionadas àintensidade dos principais sintomas. O FIQ temboa confiabilidade, comparado com as escalasrelevantes do Arthritis Impact MeasurementScales-AIMS31(C).

A literatura ainda mostra a utilizaçãode questionários relacionados a determinadosaspectos da fibromialgia, como por exemplocapacidade funcional no Health AssessmentQuestionnaire – HAQ, depressão no BeckDepression Questionnaire, qualidade do sono noPost-Sleep Inventory, entre outros32(D). O ques-tionário genérico que apresenta maior númerode referência de uso na fibromialgia é o MedicalOutcome Survey 36 itens Short Form Study-SF3633(B).

Os autores recomendam que o paciente sejaacompanhado utilizando-se os seguintes instru-mentos: 1 – escalas analógicas numéricas, de 0à 10, para os principais sintomas que incluem ador, fadiga, qualidade do sono, ansiedade e de-pressão; 2 – o FIQ, instrumento específico deimpacto da doença sobre a qualidade de vida.