Hematologia

INTRODUO HEMATOLOGIAViso geral:Hematopoesergos hematopoticos: sangue, bao, linfonodo e MOPropedutica hematolgicaHemograma, coagulograma e MielogramaCasos para discusso Hematopoese:Se refere formao de clulas sanguneasAs clulas sanguneas normais morrem e so substitudas por novasAs novas se formam a partir de clulas tronco que se diferenciam e amadurecemClulas tronco tm a capacidade de se dividir (formar outra tronco) e se diferenciarPode virar um leuccito, uma hemcia ou uma plaqueta Do origem aos elementos figurados do sangue PlaquetasEritrcitosPlaquetasEste processo se d principalmente na medula ssea e tambm no sistema linftico Local predominante da hematopoese no adulto: medula ssea da coluna, costelas, quadril e parte proximal do fmur Clulas sanguneas maduras tm sobrevida limitada e, com exceo dos linfcitos tm capacidade limitada para auto-renovao A reposio de clulas sanguneas depende de clulas tronco-hematopoticas medulares com capacidade de se diferenciar em qualquer uma das linhagens celulares sanguneas e tambm de se auto-renovar O conceito de clula tronco no s terico como tambm pratico, pois est extremamente envolvido no transplante de medula Anemia aplsica Doenas genticas da medula A clula tronco pode se auto-duplicarMuito importante na quimioterapia que mata as clulasDoenas das clulas tronco: leucemia mielide aguda e crnica e policitemia vera Aps as clulas tronco, transforma-se em clulas precursoras

Medulares capazes de se diferenciar:Processo linfide linfcitosProcesso mielide todas as outras clulas sanguneas Produo de glbulos vermelhos: varia de acordo com os nveis teciduais de O2Produo de neutrfilos e moncitos: responde a estmulos externos nocivos (infeces) Produo de plaquetas: respondem a perda de sangue, danos teciduais e deficincia plaquetriaCitocinas afetam a linfo-hematopoese Principio IEm condies normais, o processo de produo, liberao e sobrevida de clulas sanguneas altamente reguladoAs alteraes quantitativas e qualitativas destas clulas se devem a alteraes ou desbalanos de sua produo, liberao, maturao ou sua sobrevida Principio II:A idade, sexo e localizao geogrfica esto envolvidos em alteraes numricas fisiolgicas dos elementos figurados do sangueEritrcitos, plaquetas e leuccitos Homem tem um nmero maior de hemoglobina do que as mulheresIdosos tm menos hemoglobinasPacientes em altas altitudes apresentam uma Hb maior do que um indivduo no marNegros, na maioria dos casos, tm nmero de leuccitos menor Alteracoes patolgicas nos valores dos elementos figurados no sangue se devem a doenas O valor numrico destas clulas dado pela mdia populacional +/- 2 desvios padro rgos relacionados hematologia:Bao:Contm o maior estoque de clulas macrofgicas e linfcitos do corpoPrincipais funes:Filtrar e destruir eritrcitos senescentesSequestra 1/3 das plaquetas circulantesQuem tira o bao tem numero de plaquetas aumentado

Hiperesplenismo pode causar citopenias Sistema reticulo-endotelial remove clulas do sangue em demasia quando o trnsito que elas tm que seguir muito grande (demorado) maior perda de clulasRemoo de partculas de membranas eritrocitrias gerao de esfercitosAproxima antgenos com macrfagos e clulas linfidesAo retirar o bao, a pessoa pode ter sepse (mais comum em crianas)Ex.: microorganismos encapsulados Causas de esplenomegalia:HematolgicasAnemias hemolticasNeoplasias hematolgicas (linfomas, leucemias, mieloproliferaes, mielodisplasia)Doenas metablicas (Gaucher, amiloidose)Hipertenso portalSangue do bao sai para o fgadoFgado alterado, o sangue no passa com facilidade, represando no baoInsuficincia cardaca Infeco: o retculo-endotelial prolifera em resposta infeco MalriaLeishmanioseEndocardite bacterianaInfeces viraisMononucleoseDoenas inflamatrias: Still, etcObservao: normalmente so causas que deixam muito sangue no baoLinfonodos:Compostos de linfcitos, macrfagos e uma formao reticular Atuam como filtros para remoo de partculas estranhas pelas clulas fagocticas Quando antgenos passam pelo linfonodo, entram em contato com linfcitos em seu interior Esses linfcitos imunocompetentes so estimulados a proliferar e diferenciar em clulas imunes efetoras Causas de linfadenopatia:Localizada:Infeco viral ou bacterianaReacional a patologia cutnea (trauma, eczema)Infiltrao neoplsica (linfoma, carcinoma)Difusa:Infeco (endocardite bacteriana, tuberculose, HIV, mononucleose, CMV, toxoplasmose)Infiltrao maligna (linfoma, leucemias), inflamatrias (sarcoiodose, doenas do colgeno), eczema generalizado Timo:rgo mais proeminente na infncia. Atrofia-se um pouco nos adolescentesServe para o processo de maturao das clulas T, que fazem quase todo seu processo de produo e diferenciao na medulaMedula ssea:Localizada no interior dos ossos esponjososNo adulto normal, apenas dela ativa (medula vermelha)A outra metade chamada de medula gordurosaNela, se produzem elementos figurados do sangueEm certas doenas, pode se hiperplasiar (principalmente no seu setor eritroctico):Anemias por sangramentoHemliseMieloproliferaoInfiltraes por clulas malignas, etcEm outras situaes, pode haver hipoplasia de medulaAplasia medularToxicidade por quimioterapiaOutras drogasNo caso dela diminuir sua produo, no adulto pode ser feita a hematopoese em outros lugares incomuns como no bao, para compensar a produo de clulas sanguneas deficitrias

Composio do sangue:

Propedutica Hematolgica:Anamnese A histria apresenta extrema importncia FUNDAMENTALQueixa e duraoApenas de ouvir e cumprimentar o paciente, j da para fazer uma rpida anamnese neurolgica e psiquitrica Histria cirrgica pregressa:Gastrectomia, resseco intestinalPodem induzir anemia ferropriva e megaloblstica (falta de B12)ColecistoctomiaLitase vesicular em pacientes jovens pode indicar a presena de anemia hemolticaSe o paciente sangrou mais do que o esperado no perodo ps-operatrio (coagulopatias) ou se recebeu transfuses (risco de hepatite e aloimunizao)Histria mdica pregressa:Doena inflamatria intestinalPode condicionar anemia ferropriva, mal absoro que pode, por sua vez, condicionar outras deficincias vitamnicas levando a anemia megaloblstica Doenas hematolgicas prvias (anemia, coagulopatias)Doenas infecciosas (hepatite, tuberculose, etc)Doenas malignas e tratamentos feitos O questionrio serve para preencher lacunas que o paciente no falou. No entanto, o mais importante ouvi-lo para saber sua queixa Uso de medicaes:Quimioterapia (anemia, mielodisplasia)Vitaminas (anemia megaloblstica e ferropriva)AntibiticosPlaquetopeniaAnemia hemolticaAgranulocitoseHemlise por deficincia de G6PDAnti-inflamatriosPodem induzir sangramento do TGI e conseqente anemia ferroprivaQuais os outros tratamentos prvios recebidos RxTQTImunossupressoresAvaliar a qualidade da dieta do paciente:Analisar se ingere frutas e verduras regularmente Carncia de vegetais leva a carncia de folato anemia megaloblsticaAnalisar se come carne vermelha e com frequncia (importante fonte de ferro)ISDA:Presena de sintomas como febre, perda de peso, sudorese noturna, pruridoPresentes em alguns linfomas ou infeces crnicas (tuberculose, HIV, micobacterias)Presena e caractersticas de quaisquer sangramentos comoHematoqueziaMelenaHematemeseHemoptiseHematriaPetquiasHematomasHemartoseSangramentos, especialmente quando difusos ou ocorrendo em vrios territrios, podem ser indicativos de coagulopatiasCaracterizar sangramento menstrual quando presenteQuantidadeDuraoPeriodicidadePode levar a anemia ferroprivaPresena de ictercia hepatites e anemias hemolticas Sintomas do TGI: dispepsia, dor epigstrica, alteraes no hbito intestinal Podem indicar a presena de lcera pptica, parasitoses intestinais, tumores do TGITodos possveis causadores de anemia ferropriva A presena de ulcerao dos membros inferiores deve ser indagada (anemias hemolticas)Histria familiarSaber se h irmos saudveis Eventualmente recrutveis para tipagem HLA se houver necessidade de transplante de medulaSe h casos em irmos, pais ou filhos de anemia, colecistectomia em idade jovem ou ulceraes em membros inferiores Ambos presentes em alguns casos de anemia hemoltica que podem ser hereditrios Se h histria de coagulopatia j diagnosticada ou suspeita pela histria de sangramento exagerado em intervenes cirrgicas prvias em membros prximos da famlia incluindo extraes dentrias e circunciso na infnciaSe h historia de doenas malignas em vrios membros da famlia predisposio hereditria ao cncer Hbitos Presena de alcoolismo (anemia e desnutrio)Tabagismo (aumento do nmero de eritrcitos policitemia)Profisso (exposio a metais pesados levando a anemia)Exposio a derivados de benzeno levando a mielodisplasia Saber se h hemogramas prvios Exame clnico:Dilatao de veias retinianas na fundoscopia: policitemia, hiperviscosidadeTaquicardia: anemiaSintomas cutneos:Petquias/equimoses: trombocitopenia, alteraes da funo plaquetriaPrpura: vasculitesLeses infiltrativas: linfomas, leucemias, infecesLeses necrticas: coagulao intravascular disseminada, hipercoagubilidade, crioglobulinemia, vasculitesTeleangiectasias: teleangiectasiahemorrgica hereditriaPalidez: anemia Vitiligo: anemia megaloblsticaSopro sistlico: anemiaHepatomegalia: infiltrao neoplsica (linfomas, neoplasias), amiloidose, mielofibrose (hematopoese extramedular)EsplenomegaliaLinfadenopatia Petquias em palato presso menor, ento pode haver sangramentos cerebraisProblemas na funo plaquetria HemogramaEsfregao:Pesquisa de reticulcitos:Se tiver muito por que est havendo muita lise de hemciaSe tiver baixo por que tem muita hemcia (alta produo) Contagem diferencial dos leuccitos (cada tipo de clula)Hematcrito:45% deve ser ocupado pela parte vermelha no anmico Atualmente o hemograma feito por contagem automatizada Faz as clulas correr no citmetro Como se fosse um jato onde as clulas esto enfileiradas ndices hematimtricos:

Mielograma e biopsia de MO normais:Mielograma: Serve para ver clulas: tipo, caractersticas citolgicasBiopsia de medula: bom para ver a arquitetura da medulaEm caso de aplasia de medula Cascata da coagulao:TTPA: via intrnseca da coagulao TP: via extrnseca da coagulao Cada um que tiver alterado, problema na sua viaOs dois alterados, na via comum Casos clnicos: **Gabarito na pgina 13Teste 1Os ndices hematimtricos descritos no hemograma so calculados. Assim, volume corpuscular mdio consiste no hematcrito (volume relativo dos corpsculos ou hemcias sobre o volume total da amostra, em %) dividido pelo nmero de hemcias (por mcl). O VCM deve ser sempre observado, pelos motivos abaixo: a) VCM pode estar diminuido na vigncia de hemoglobina normal b) VCM aumentado pode estar presente na vigncia de hemoglobina normal c) VCM imprescindvel para caracterizar a anemia como microctica u macroctica d) VCM baixo ocorre em estado de deficincia de ferro, mesmo antes de a hemoglobina ficar diminuida e) Todas as acima Teste 2:A anlise do esfregao de sangue perifrico permite todas, exceto:a) Fazer uma contagem adequada de plaquetasb) Identificar populaes anormais de hemcias, leuccitos e plaquetasc) Caracterizar microcitose, anisiocitose, poiquilocitose, policromasiad) Calcular o hematcritoe) Suspeitar de certas hemoglobinopatais

Teste 3:A biopsia de medula ssea mais informativa que o mielograma em todos os itens abaixo, exceto:a) Permite uma melhor anlise morfolgica de clulas individuaisb) Permite fazer imunohistoqumica para melhor caracterizar populaes de linfcitos B versus Tc) Permite fazer uma avaliao acurada da celularidade da medulad) Permite a identificao de agregados celulares que freqentemente no so aspirados de maneira adequada, como nos casos de clulas metastticas de outros rgos e) Permite a avaliao da presena de fibrose Teste 4:(A) Petquias(1) Anemia falciforme

(B) Lngua careca (2) Prpura trombocitopnica imune

(C) Ulceras nas pernas (3) Esferocitose

(D) Colelitase (4) Deficincia de B12

(E) Fraqueza e diminuio de reflexos (5) Deficincia de ferro

Teste 5:Todas as afirmaes abaixo esto corretas, exceto:a) Sopro sistlico um sinal possvel de anemiab) Leses necrticas nas extremidades podem ser conseqncia de coagulao intravascular disseminada, crioglobulinas, vasculites, fenmenos emblicosc) Esplenomegalia pode resultar em leucopenia e trombocitopenia, mas no em anemia d) Astenia sintoma muito freqente em doenas hematolgicase) NDATeste 6:O fator mais importante na avaliao de coagulopatia num paciente :a) Hemogramab) Histria pessoal e familiarc) Provas de coagulao incluindo dosagem de fatoresd) Provas de funo hepticae) NDAObservao: os fatores de coagulao no so responsveis por parar o sangramento no momento do corte, e sim na estabilizao posterior. Hemoflico que faz cirurgia tem problema depois Teste 7:Os primeiros exames adicionais ao hemograma necessrios para continuar a investigao de anemia so:a) Reticulcitos e esfregao de sangue perifricob) Eletroforese de Hb e ferroc) Ferritina e DHL (desidrogenase ltica)d) Coombs e vitamina B12e) Mielograma e haptoglobina Coombs um teste que pega a hemcia e v se tem anticorpos j colados nela (teste para doena auto-imune)Haptoglobina uma protena do sangue que se complexa hemoglobina livre e, se ocorre, ambos so eliminados Anemia = olhar lmina ou anlise morfolgica da lmina no hemograma OBS FUSCA: (anemia igual a olhar a lmina, contar os reticulcitos, pois podemos saber se a anemia por falta de produo ou por excesso de destruio de eritrcitos; alm disso importante observar o tamanho dessas clulas: micro ou macrocitose).Obs: Coombs um teste para ver se existem anticorpos grudados nas hemcias (causando hemlise); haptoglobina uma protena do sangue que complexa com a hemoglobina, por isso, se os seus nveis diminuem significa que h est ocorrendo mais hemlise (maior combinao de Hb e haptoglobina); DHL uma enzima que indica hemlise.Teste 8:Anemia com VCM elevado pode ser visto em todas, exceto:a) Anemia megaloblsticab) Mielodisplasiac) Talassemiad) Anemia associada hepatopatia alcolicae) Esferocitose Talassemia microctica, assim como a ferropriva

Teste 9:Durante a investigao de anemia, voc solicita seqencialmente exames com os seguintes resultados:Hb 8,5 (baixa)VCM 95 (discretamente elevado, mas nesse caso deve ser considerado normal)Nesse caso, pensar apenas em normoctica RDW 19 (ndice de disperso do tamanho dos eritrcitos )Alto = voc tem eritrcitos de diferentes tamanhosBaixo = todos os eritrcitos tem aproximadamente o mesmo tamanho Este est alto Reticulcitos 9% (alto)Esfregao com microesfercitosCoombs direto +Esta seqncia de resultados descreve qual dos casos abaixo?Anemia microctica secundria a sangramentoAnemia normoctica secundria a deficincia de B12Anemia macroctica secundria a hepatopatia crnicaAnemia normoctica secundria a hemlise imuneAnemia normoctica secundria a hemlise microangioptica Resposta pelo FUSCA: Hb est baixa, VCM discretamente elevado (praticamente normal), RDW (ndice de disperso dos eritrcitos se est alto significa que h grande diferena no tamanho das hemcias; se est baixo as hemcias tem tamanhos semelhantes) um pouco alto; reticulcitos um pouco alto (excesso de destruio); microesfercitos presentes; Coombs positivo. Por isso, a resposta DTeste 10:Paciente feminina de 17 anos, vem ao PS devido a fadiga extrema h 3 dias. Refere ter tido infeco urinria h 10 dias, tratada com Bactrim. Nega histria patolgica pregressa. Refere ter tido anemia severa relatada pela me quando era pequena, logo aps quadro infeccioso de ouvido, mas no sabe bem as circunstancias. Ao exame fsico, ela est plida, taquicardica e levemente ictrica. O restante do exame fsico est normal. O exame do esfregao de sangue mostra inmeras hemcias com um aspecto de bolhas na periferia, alm de reticulocitose. No h esquizcitos. Coombs direto resulta negativo. DHL e bilirrubina indireta esto elevados. A hemoglobina de 8 gr/dl. O diagnostico mais provvel :a) Prpura trombocitopnica trombticab) Sndrome hemoltico-urmicac) Anemia hemltica auto-imuned) Hemoglobinria Paroxstica noturnae) Deficincia de G6PD Resposta: paciente com anemia severa + histria pregressa de anemia quando houve infeco de ouvido + bactrim (aumenta a oxidao das hemcias hemlise). Resposta E (G6PD uma enzima que impede a formao de perxidos para oxidar a membrana das hemcias). Alternativas A e B levam produo de esquizcitos (por isso no podem ser). C no porque Coombs negativo.

Gabarito dos casos clnicos:1) E2) D3) A4) Associao da tabela:a. 2b. 4c. 1 (pode ser 3 tambm por ambas serem anemias embolticas)d. 3 (pode ser 1 tambm por ambas serem anemias embolticas)e. 55) C6) B7) A8) C9) Dissertativo10) EHEMOGRAMA um exame complementar que no apenas do interesse do mbito da hematologia, assim como do interesse de varias especialidades mdicas, tais como a Infectologia, Reumatologia, Pneumologia, etc., sendo portanto um exame de interesse multidisciplinarNo s uma avaliao quantitativa, mas tambm qualitativaDe todas as clulas que compem o sangue Compreende a anlise dos trs setores, ou seja, dos trs tipos de series das clulas sanguneas:Os eritrcitos (eritrograma)Os leuccitos (leucograma)Plaquetas (plaquetograma ou trombocitograma)Eritrograma:Eritrcitos:Tambm so chamados de glbulos vermelhos e de hemciasO valor expresso em numero de eritrcitos por mm3Valores de referencia:Homens: 5.0 a 5.5 milhes/mm3Mulheres: 4.5 a 5.0 milhes/mm3A maior poro de clulas do nosso sangue corresponde aos glbulos vermelhos Compe uma larga poro da massa do sangue perifricoFacilmente reconhecidosPossuem colorao eosinoflica (vermelho-aralanjado)Morfologia:Clulas anucleadas que apresentam uma certa uniformidade Medem aproximadamente 7um de dimetroForma de um disco cncavo-convexo e sem colorao centralA cor indica o preenchimento com Hb, a parte central sem colorao corresponde a 1/3 do dimetro Importante para analisar a normocromia Poiquilocitose: alterao da forma dos eritrcitos A classificao pode ser realizada de acordo com a nova forma que o eritrcito adquire Algumas formas j correspondem a certo tipo de anemia Existem formas no especificas, onde no da para falar que tipo de poiquilocitose que Ocorre em anemias severas, especialmente quando h uma ineficincia na eritropoiese Geralmente acompanha anisocitose Poiquilocitose do tipo clula em alvoAcumulo de hemoglobina com aparecimento de um anel central Resultante da disparidade entre a baixa concentrao de Hb e o aumento de sueprficie celular Analisado na talassemia, anemia carencial por ferro Poiquilocitose drepanoctica (caracterstica da anemia falciforme)Forma de meia-lua um defeito de sntese de HbTipo de doena gentica difundida em negros AcantcitosEliptcitos Hemoglobina (Hb): a quantidade de hemoglobina em gramas por decilitroA diminuio deste parmetro indica uma anemiaValores de referncia:Homens: 13 g/dLMulheres: 12.5 g/dLHematcrito (Ht) ou volume globular: o volume expresso em porcentagemTraduz a relao percentual entre os elementos figurados em relao ao volume total do sangueValor de referncia: 40 45%Interpretao qualitativa dos trs parmetros:Volume globular mdio ou volume corpuscular mdio (VCM)Volume mdio da hemcia expresso em micro cbico (3) ou em fentolitro (fl)Indica o tamanho ou o volume mdio das hemcias Nomenclatura:Microcitose: volume diminudoNormocitose: volume normalMacrocitose: volume aumentado HGM (hemoglobina Globular mdia) ou HCM (hemoglobina corpuscular mdia)Este valor expressa o contedo mdio de hemoglobina em cada hemcia a quantidade mdia de hemoglobina por hemcia expressa em massa (pg = picograma ou ug)Est ou no adequadamente hemoglobinizado Parmetro indica hipocromica ou normocromia ou hipercromia (hipercorado)Normocromia: parte central do eritrcito sem colorao Hipocromia: parte central ultrapassa 1/3 de dimetro (sem colorao)Hipercorado: esfercito (parte central bem diminuda)CHbCM (concentrao de hemoglobina corpuscular media) a quantidade mdia de hemoglobina expressa em porcentagem do eritrcito hemoglobinizado Valor de referencia: 32% (+/- 2%)Este parmetro indica uma hipocromia ou normocromia Nenhum desses ndices ou parmetros devem ser avaliados separadamente A interpretao desses ndices permite agrupar as anemias em trs grupos:Normoctica e normocrmicas:Hemcias de volume normal e normocoradasGeralmente so ocasionadas por anemias hemolticas e por perda agudaHipocrmicas e microcticas:Neste caso as hemcias se apresentam de pequeno volume e hipocoradasAnemias ferroprivas, talassemia minor, esferocitose, ovalocitose, anemia das doenas crnicas (perdas crnicas acarretam a perda de ferro) e policitemia veraMacrocticas:Anemias megaloblsticas ocasionadas por deficincia de vitamina B12 ou cido flicoAlcoolismo aplasia da medula, uso de drogas como AZT, azatioprina, ciclofosfamida, hepatopatia, mielodisplasia RDW (Red Cell distribution Width) Indica a amplitude de distribuio das hemcias Variabilidade de seu volumeVarias clulas, que precisam ser em mdia do mesmo tamanho para cumprir a mesma funo Nem todas so do mesmo tamanho e da mesma forma analise de uniformidade Este parmetro indicado em valor percentual sendo 13.4% (11.5 a 14.5) seu valor ndice obtido por analisadores automticos atravs de uma curva de distribuio de volume das hemcias, e se encontra aumentado nas anemias ferroprivasAnisocitose quando a analise da leitura da lmina do sangue perifrico Quando h hemcias com tamanhos diferentes no sangue perifrico o termo utilizado para indicar variaes nos tamanhos dos eritrcitos. Ocorre simultaneamente macrocitose e microcitose Reticulcitos:Parmetro que no faz parte do hemograma propriamente dito, mas normalmente colocado junto So hemcias jovens que so encontradas na circulao em pequenas poresAcabaram de deixar a medula ssea e no possuem a maturao celular completaPossuem um diametro um pouco maior que o das hemcias A imaturidade evidenciada pela presena de RNAApresenta o metabolismo mais ativo que o eritrcito Se voc tem o aumento da destruio da massa eritrocitria, se destri mais e no tem problema no compartimento de produo, a medula comea a produzir mais. Isso visualizados pelo aumento de reticulcitos Permite mostrar outra forma de anemia:Hiperploriferativa: aumento de reticulcitosHipoploriferativa: diminuio do reticulcito ou normal Valor de referencia: 0.0 a 2.0%Leucograma:Os leuccitos so classificados em granulcitos e agranulcitosGranulcitos:Tambm chamado de polimorfonucleares Presena de grnulos no seu citoplasma Compreendem os eosinfilos, basfilos e neutrfilos Agranulcitos:Tambm chamados de clulas mononuclearesCompreendem os linfcitos e moncitosA contagem do nmero de leuccitos por mm3 e sua contagem diferencial, ou seja, o percentual de cada clula da serie brancaEsto na cifra de milO leucograma a contagem global de todas as clulas feita primeira uma contagem total para depois uma diferencial (clula por clula) Contagem diferencial:Relativa: em porcentagemAbsoluta: em quantidade Valor de referencia: 5.000 a 9.000/mm3Desvio nuclear esquerda:Ocorre o aparecimento no sangue perifrico de um aumento no percentual de neutrfilos mais jovensOcorre um maior nmero de bastonetes e mais raramente de metamielcitos ou mesmo de mielcitosSignificado clnico: indica uma solicitao maior de neutrfilos mais jovens como no caso de uma infeco bacteriana aguda Uma variao entre 6% a 10% de bastonetes obtm-se um desvio nuclear esquerda sugestivoUma variao de 10% ou mais um desvio nuclear esquerda definido Desvio nuclear direita:Multissegmentao destes leuccitos, tambm chamados de polilobcitosEste fenmeno se caracteriza, portanto, por apresentar clulas maduras com cinco ou mais lbulosQuando ocorre:Anemia perniciosaSpseHepatopatiasLeucose mielidesPlaquetograma:Provenientes dos megacaricitos resto de uma clula maior Valor de referencia das plaquetas: 150.000 a 350.000/mm3Diminuio:Prpura trombocitopnica idiopticaSecundaria ao uso de medicamentos:

Hematologia2012

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QuinidinaSulfasFenilbutazonaSais de ouroClorpropamidaClorambucilMostarda nitrogenada

Verifica-se a associao com Lupus Eritematoso Sistmico, leucose linfoccita crnica, hiperesplenismo, coagulao intravascular disseminada e situaes onde ocorrem a invaso da medula ssea por elementos celulares:Leucoses em geralMetstasesTuberculose Plaquetcrito: % de plaquetas se comparadas ao volume de sangue total Volume de plaquetas expresso em porcentagem VPM: volume plaquetrio mdio PDM: A sua diminuio encontrada muito caracteristicamente nos casos de prpura trombocitopnica idioptica, secundariamente ao uso de medicamentos como a quinidina, sulfas, fenilbutazona, sais de ouro, clorporopamida, clorambucil e mostarda nitrogenada. Alm destas situaes verifica-se associao com lupus eritematoso sistmico, leucose linfoctica crnica, hiperesplenismo, coagulao intravascular disseminada, e situaes onde ocorrem a invaso de medula ssea por elementos celulares como nas leucoses em geral, nas metstases e na tuberculose.**A partir daqui so anotaes do FUSCA!Morfologia:Eritrcitos:Compe uma larga poro da massa do sangue perifrico. Facilmente reconhecidosPossuem colorao eosinoflica (vermelho-alaranjado)So clulas anucleadasNormalmente apresentam uma certa uniformidade (menos de 10 % normalmente apresentam anormalidade em tamanho, forma e colorao).Tamanho : medem aproximadamente : 7um de dimetro.Forma : o eritrcito lembra a forma de um disco (cncavo-convexo) e sem colorao central (funes).Cor : indica o preenchimento com hemoglobina, a parte central sem colorao corresponde 1/3 do dimetro ( se o dimetro da parte central medir + de 1/3 = hipocromia hipercorado parte central fica escura = esfercito).Normocromia = parte central s/ colorao indicando preenchimento com hemoglobinaHipocromia = parte central ultrapassa 1/3 do dimetroHipercorado = esfercito (parte central bem diminuda).Anisocitose = o termo utilizado para indicar variaes nos tamanhos dos eritrcitos. Ocorre simultaneamente macrocitose e microcitose.Assim como ocorre alterao no tamanho dos eritrcitos, pode ocorrer tambm alterao na forma = Poiquilocitose.A classificao pode ser realizada de acordo com a nova forma que o eritrcito adquiriu.Poquilocitose: Refere-se diferentes formas que os eritrcitos adquirem. Geralmente a poiquilocitose acompanha anisocitose. Ocorre em anemias severas, especialmente quando h uma ineficincia na eritropoiese. Drepancitos: O eritrcito assume a forma de meia lua, isso ocorre devido a polimerizao da hemoglobina S. A polimerizao induzida pelo decrscimo da tenso de Oxignio e/ou acidose. um defeito de sntese de hemoglobina (cadeia beta), tipo de doena gentica difundida em pessoas negras.Clulas em Alvo: Demonstra um acmulo de hemoglobina c/ aparecimento de um anel na parte central. Resultante da disparidade entre a baixa concentrao de hemoglobina e aumento de superfcie celular. Pode ser visualizado na talassemia, anemia carencial por ferro, aps retirada do bao e em hepatopatias.Reticulcitos: So hemceas jovens que acabaram de deixar a medula ssea e no possuem a maturao celular completa. Possuem um dimetro um pouco maior que o das hemceas e a imaturidade evidenciada pela presena de RNA.Policromasia: Eritrcito com colorao azulada. So eritrcitos imaturos com alta concentrao de RNA, geralmente so identificados com reticulcitos. Ocorre na anemia hemoltica (eritropoiese acelerada).Eritroblastos: So clulas nucleadas precursoras dos eritrcitos. So contados em relao 100 leuccitos. A presena dessas clulas no sangue perifrico sempre indica uma patologia (eritropoiese acelerada )

Leuccitos Granulcitos So clulas que possuem grnulos no citoplasma :Neutrfilo (basto e segmentado)EosinfiloBasfilo

Leuccitos Agranulcitos:So clulas que geralmente no possuem grnulos em seu citoplasma :LinfcitosMoncitosAlteraes em linfcitos: normal, reativo, atpico, plasmcitoDiferenciao mielide

Plaquetas:Megacaricitos = so clulas precursoras das plaquetas.As plaquetas so restos citoplasmticos de megacaricitos.A contagem de megacaricitos em sangue perifrico em relao 100 leuccitosVariao no tamanho das plaquetas

Resumo de Hemograma:Eritrograma:a) Eritrocitos: VCM microcitose, normocitose, macrocitoseb) Hemoglobina: HCM e CHCM hipocromia, normocromia, hipercromiac) Hematcrito: HtLeucograma:a) Contagem Total: 9 mil clulas/mmb) Contagem Diferencial: relativa (%) ou absoluta (cls/mm)

Plaquetograma:a) Pct: quantidadeb) VPM: volumec) PDW: uniformidade

QUESTES:O sangue uma suspenso de clulas em lquido complexo, chamado de plasma que contm gua, sais minerais, vitaminas, protenas e lipdeos. ( )O soro difere do plasma porque no contm fatores de coagulao consumidos na formao de cogulo como o fibrinognio, porm possui alguns fatores ativados durante o mecanismo da geleificao, como o fator VII ( )Quanto a hematopoese, ela ocorre de forma dinmica, sendo um processo permanente iniciando-se na vida intra-uterina a partir do mesotlio, no saco vitelnico. ( )A celularidade da medula ssea diminui com a idade, em torno dos 65 anos de idade. ( )A clula inicial do sangue uma clula primitiva e pluripotente, chamada stem cell. ( )Os estmulos para a diferenciao das clulas pluripotentes so especficos para cada linhagem hematopoitica. ( ).As hemcias passam por um processo de maturao celular at atingirem sua funo vital que carrear a hemoglobina para a troca gasosa, nesse processo em um determinado momento, a clula precursora perde o ncleo, transformando-se em reticulcito, esse por sua vez ainda possui capacidade de sntese protica e possui metabolismo mais ativo que a hemcia madura por possuir restosdo ncleo eliminado. ( )

Atualmente com a automatizao na Hematologia, surgiu vrios parmetros que auxiliam em muito a pratica clnica e nos permite classificar ainda mais as anemias. Podemos citar entre esses ndices o RDW, que largamente utilizado pelos hematologistas. Pergunta-se, o que RDW ? Qual parmetro esse ndice corresponde quando realizamos o esfregao de sangue perifrico ?

Paciente SST, cor branca, idade 37 anos, sexo feminino, devido ao procedimento cirrgico plstico, realizou exames pr-operatrios como hemograma completo, coagulograma e dosagem de glicose. Os resultados de coagulograma e a dosagem de glicose mostraram-se normais, entretanto o hemograma mostrou nmero normal de leuccitos total com aumento de eosinfilos, nmero normal de plaquetas e de hemcias, j a Hemoglobina e Hematcrito diminudos e a avaliao dos ndices mostra uma anemia hipocrmica e microctica. No exame clnico essa paciente relata que ningum na famlia possui anemia, alimenta-se bem e no possui patologias relacionadas ao desenvolvimento de processo alrgico. Pergunta-se:Qual hiptese diagnstica? Lembre-se que a paciente possui eosinofilia e anemia.Quais exames vc indicaria para a investigao dessa anemia?Se essa paciente no tivesse eosinofilia, o que poderia estar causando anemia? Qual exame vc indicaria para a investigao clnica?

Casos clnicos:Introduo:Componentes Celulares do Hemograma:EritrcitosPlaquetasLeuccitosLinfcitos B e TMoncitos macrfagosGranulcitos Eosinfilos, Neutrfilos, BasfilosTodos tm a mesma origem: uma clula tronco pluripotente, que se compromete com determinadas linhagens e se diferencia em diferentes locais para dar origem a cada um destes componentes.Eritropoese: Clula tronco BFU-E Eritroblasto EPC EOC reticulcito Hemcia 120 dias Apoptose no baoNo bao Hemoglobina nova clula troncoNo rim quanto mais apoptose maior a produo de EPO (eritropoietina) estmulo para nova clula tronco.

Assim, a partir do sangue podemos analisar o:EritrogramaLeucogramaPlaquetograma

Eritrograma:Contagem de hemcias (HM)Concentrao de hemoglobina (Hb)Hematcrito ou volume globular (Ht)Hemoglobina corpuscular mdia (HCM)Volume corpuscular mdio (VCM)Concentrao de hemoglobina corpuscular mdia (CHCM)Coeficiente de variao de volume do glbulo vermelho ao redor da mdia (RDW)CASO 1: Paciente do sexo feminino, de 23 anos com quadro de hipermenorragia, fraqueza, adinamia, clinicamente descorada.

- Hb 5,0 (baixo = anemia)- VCM 67 (baixo = microctica)- HCM 26 (baixo = hipocromia)- RDW 20 (aumentado = anisocitose) obs: se fosse doena gentica, como talassemia, o RDW estaria normal ou diminudo, pois as hemcias teriam todos o mesmo tamanho.- Reticulocitos 0,2% (normal)Observaes: microcitose, anisocitose, hipocromia.

- Leucocitos 5 mil/mm- Neutrofilos 70%- Eosinofilos 3%- Basofilos 51%- Linfocitos 20%- Monocitos 56%Observaes: NDN (nada digno de nota)

- Plaquetas 600 mil/mm (aumentado = pode ser uma pseudoplaquetose pela reduo no tamanho das hemcias, que confunde o aparelho, ou uma hipersolicitao da medula para mais plaquetas devido hemorragia).

Diagnstico: anemia ferroprivaExames confirmatrios: ----

COMENTRIOS: Anemia: reduo do nmero de eritrcitos ou da concentrao de Hb no sangue (2 desvios padro abaixo da mdia). Nmero de normalidade varia de acordo com a idade e com o sexo.

VCM: classifica a anemia a partir do volume da clulaMicroctica, normoctica, macrocticaInfluenciado pelo nmero de reticulcitos circulantesObs: microcitose normalmente est associada com hipocromia encontrado em anemia ferropriva, talassemia, anemia crnica, hemoglobinopatias e alteraes da sntese da porfirina e do heme, intoxicao por chumbo, anemia sideroblsticaObs: Hipocromia: a falta de hemoglobina na hemcia encontrado em anemia ferropriva, talassemia e outras hemoglobinopatias.

Reticulcitos:Clulas eritrides anucleadas mais jovens, com resduos de RNA citoplasmticos (0,5-1,5%). Anemias microcticas causadas pela sntese ineficiente de hemoglobina, resultando em hipocromia (diminuio do HCM)

CHCM:Deteco de desidratao celularAumentado nas doenas que afetam membrana eritrocitria como microesferocitose e anemia hemoltica auto-imune.Na doena falciforme ocorre desidratao celular aumentando o CHCM

RDW:Varia 11,5 14,5%, Medida de intensidade de anisocitose

CASO 2: Paciente de 6 anos, do sexo masculino, vem evoluindo com quadro de anemia frequente refratrio ao tratamento com suplemento de ferro. Clinicamente descorado, bao palpavel h 3 cm do rebordo costal esquerdo.- Hb 5 (baixo = anemia)- VCM 67 (baixo = microctico)- HCM 26 (baixo = hipocromia)- RDW 14 (normal ou homogneo) provavelmente doena gentica- Reticulcitos 4% (alto) medula hipersolicitadaObservaes: microcitose, hipocromia, hemceas em alvo.

- Srie branca: NDN- Plaquetas: 600 mil/mm

Diagnstico: Talassemia Exames confirmatrios: Eletroforese de hemoglobina (definir qual o tipo de talassemia).

COMENTRIOS: Hemcias com formato de alvo so tpicas de Talassemia.A Hemoblobina normal composta pela molcula HEME que responsvel pela ligao ao O e pelasprotenas que a protegem (GLOBINAS).Estas proteinas apresentam 2 cadeias alfa e duas cadeias no alfa formando um tetrmero (4 cadeias).

Diagnstico Laboratorial Distribuio da Hb em adultos:Hgb A1: 95% a 98% Hgb A2: 2% a 3% Hgb F: 0.8% a 2% Hgb S: 0% Hgb C: 0%

Diagnstico Laboratorial Distribuio da Hb em crianas:Hgb F (recem-nascido): 50% a 80% Hgb F (6 meses): 8% Hgb F (>6 meses): 1% a 2%

CASO 3: paciente negra, do sexo feminino, com 3 anos de idade, segundo a me vem evoluindo com dores no corpo e infeces de vias areas de repetio. Clinicamente descorada, ictercia, edema em mos, bao no rebordo costal.- Hb 5 (baixo = anemia)- VCM 117 (alto = macroctica)- HCM 30 - RDW 20 (alto ou heterogneo = anisocitose)- Reticulcitos 9% (alto = hipersolicitao da medula)Observaes: macrocitose, anisocitose, drepancitos.

- Leucocitos: 14 mil/mm- Neutrofilos 70%- Eosino 3%- Baso 1%- Linfocitos 20%- Monocitos 6%Provavelmente pelas infeces repetitivas

- Plaquetas 600 mil/mm

Diagnstico: anemia falciforme (drepancitos). Obs: raa negra (mais comum), edema (vasoocluso pelas hemcias falciformes), ictercia (por aumento da hemlise).Exames confirmatrios: ---

COMENTRIOS: Alteraes da Morfologia:Inespecficas:Poiquilocitose: eritrcitos anmalosAnisocitose: dimetro variadoPolicromatofilia: basoflicos =reticulcitos (hemlise, central )Fragmentos: corpsculos de Howell-Jolly (esplenectomizado) ou ponteado basoflico (reticulocitose,SMD,intoxicao por chumbo).Especficas:Clula falciforme, esfercitos, clulas em alvo, eliptcitos, clulas em lgrimaOBS: Anel de Cabot formao de um anel nos reticulcitos. Presente em Megaloblastica anemia Hemolysis.Elitpocitose: eliptocitose hereditriaEsferocitose: anemia hemoltica auto-imune, hemoglobinria paroxstica norturna, esferocitose hereditriaHemcias Falciformes: a hemoglobina S tem baixa solubilidade e se polimeriza no estado desoxigenada, podendo ocluir pequenos vasos.

CASO 4: paciente do sexo feminino, 32 anos, em ps operatrio tardio de cirurgia baritrica apresenta perodos de confuso mental, desateno, fraqueza, adinamia. Clinicamente descorada.- Hb: 5- VCM: 117- HCM: 30- RDW: 20- Reticulcitos: 0,6%Observaes: macrocitose, anisocitose.

- Leuccitos: 2000 /mm (baixo)Obs: NDN- Plaquetas: 100 mil (baixo)Obs: portanto a anemia de causa central, e no perifrica como nos outros.

Diagnstico: falta de B12 (macroctica, confuso, desateno)Exames confirmatrios: dosagem de B12 e cido flico

COMENTRIOS:

CASO 5: paciente do sexo masculino, 62 anos, quadro de fraqueza e adinamia. Clinicamente com facies pletrico (rosado), hipercorado, esplenomegalia 3 cm do RCE.

- Hb 21 (alto = poliglobulia)- VCM 97- HCM 30- RDW 15- Reticulcitos -0,6%

- Leucocitos 12 mil (aumentado)Obs: NDN- Plaquetas 600 mil(aumentado)Causa central tudo est aumentado

Diagnstico: doena mieloproliferativa crnica policitemia vera (doena gentica). Obs: o paciente est com fraqueza e adinamia porque sua massa eritrocitria to grande que as hemcias oxigenadas no pulmo no conseguem levar O a todos os tecidos (ex: trnsito de so paulo).Exames complementares: ---

COMENTRIOS: Policitemia: o aumento da hemoglobina e hematcritoPode ser de causa primria ou secundria:Primria: policitemia veraSecundria: tumores renais ou de fossa posterior, cardiopatias cianticas, altitudes.

CASO 6: paciente de 38 anos, encaminhado para avaliao de exame laboratorial. Clinicamente com esplenomegalia.- Hb 13- VCM 87- HCM 30-RDW 14- Reticulocitos 0,2%Observaes: NDN

- Leucocitos 32 mil/mm- Neutrofilos 70% segmentados, 10% bastonetes, 2% metamielocitos, 1% mielocitos, 1% promielocitos, 1% blastos desvio no escalonado a esquerda (granulocitose)- Eosino 5%- Baso 3%- Linfocitos 5%- Monocitos 2%Observaes: NDN. Como o paciente no teve nenhuma infeco recente tem algo errado

- Plaquetas 36 mil/mm

Diagnostico: leucemia crnicaExames complementares: --

COMENTRIOS: Leucograma: o nmero total de glbulos brancos e sua contagem diferencial no sangue perifrico:Deve ter uma interpretao criteriosaPossui baixa sensibilidade e especificidadeSempre considerar o contexto clinicoApresenta variaes com:Idade, sexo, raa, temperatura, doenas subjacentes, uso de medicamentosRecm- nascido at 1 ms de vida predomnio de neutrfilos partir do 1 ms ocorre inverso da relao, com predomnio de linfcitos (60%) at 4 anos.Raa negra: Reduo 20% dos leuccitos totais

CASO 7: paciente do sexo feminino, de 18 anos, evoluindo com quadro de fraqueza, adinamia, febre e sangramento menstrual abundante, clinicamente descorada, com monilase oral e petquias difusas.

- Hb: 5,0- VCM: 87- HCM: 30- RDW: 14- Reticulcitos: 0,2%Obs: NDN

- Leuccitos: 32 mil- Neutro: 7%- Eosino: 1%- Baso: 0%-Linfcitos: 2%- Moncitos: 1%Obs: presena de 89% de blastos circulantes

- Plaquetas: 6 mil

Diagnostico: anemia central, plaquetopenia, leucopenia baixa diferenciao das clulas leucemia aguda.Exames Complementares: --

CASO 8: paciente de 68 anos, evoluindo com quadro de fraqueza, adinamia, dores sseas intensas, diminuio do fluxo urinrio, sinais de trombose venosa profunda em membro inferior esquerdo.

- HB 8,0 g/dl- VCM 107- HCM 30- RDW 14- reticulocitos 0,2%Observaes= hemcias em rouleaux- leucocitos 3200/mm3- neutrofilos 75%- eosinofilos 2%- basofilos 0%- linfocitos 20%- monocitos 3%

- plaquetas 96000/MM3

Diagnstico: anemia central, leucopenia, plaquetopenia mieloma mltiploExames Complementares: exame da medula ssea

COMENTRIOS: Alteraes no linfoma mltiplo: Plasmcito com alto turn over celular = aumenta cido rico Produo Igs = roleaux, leso renal Altera equilibrio osteaclasto/osteoblasto = leso ssea e liberao de clcio

CASO 9: paciente de 78 anos, evoluindo com quadro de fraqueza, adinamia, acompanhado de adenomegalias.

- HB 8,0 g/dl- VCM 87- HCM 30- RDW 14- RETICULOCITOS 0,2%Observaes= nada digno de nota- leucocitos 32000/mm3- neutrofilos 9%- eosinofilos 1%- basofilos 0%- linfocitos 89%- monocitos 1% - plaquetas 60000/MM3

Diagnstico: linfocitose e leucocitose (??) leucemia linfide crnicaExames Complementares: ---

COMENTRIOS: Linfocitose:Principal causa: Infeces causadas por vrusOutras: tireotoxicose, doena de Addison, Doena de Crohn, Colite Ulcerativa, Hipersensibilidade a drogas, vasculites

Linfopenia:Principal causa: tratamento com quimio ou radioterapiaOutras: corticosteroides (sd de Cushing), alteraes hereditrias de Imunoglobulinas, doena de Hodgkin, AIDS, Lupus eritematoso sistmico.

CASO 10: Paciente de 8 anos, evoluindo com quadro de gengivorragia, epistaxe, aps quadro de virose de vias areas superiores.

Hb: 11,0 g/dLVCM: 87HCM: 30RDW: 14Reticulcitos: 0,2%Leuccitos: 13.200/mm3Neutrfilos: 25%Eosinfilos: 2%Basfilos: 0%Linfcitos: 60% (10% de adipcitos)Moncitos: 3%Plaquetas: 2.000/mm3

Diagnstico: serie vermelha OK, leuccitos: leucocitose s custas dos linfocitos, com clulas atpicas (reacionais), plaquetopenia prpura trombocitopnica imunolgica (os anticorpos contra o virus tbm atacam suas plaquetas).Exames Complementares:---

COMENTRIOS: Linfcitos atpicos: Alterao da morfologia dos linfcitos com aumento de tamanho e basofilia citoplasmtica em decorrncia a infeco viral e outros estmulos imunolgicos.

Plaquetas:Menor componente celularSo fragmentos citoplasmticos sem ncleoValor normal: 150.000 400.000/mmTrombocitopenia: valores inferiores a 150.000/mmTrombocitose: valores superiores a 600.000/mmDesordens das plaquetas:Numricas: trombocitopenia e trombocitoseDesordens da funo plaquetria

CASO CLNICO 11:

MAC, 18 anos, estudante, sexo feminino, raa branca, deu entrada no servio de emergncia com histria de a um ms vir com quadro de diminuio do volume urinrio, progressivo aumento de peso, fraqueza e dores articulares principalmente em grandes articulaes. A algumas horas devido sonolncia excessiva e adinamia importante foi levada ao servio.Clinicamente observa-se uma jovem, do sexo feminino, raa branca, intensamente plida, com mucosas descoradas (4+/4+), levemente ictricas (+/4+), sinais de alopecia, presena de artrite em punho direito e joelho esquerdo (edema, calor e rubor local), edema de membros inferiores. A propedutica pulmonar demonstrava sinais de derrame pleural bilateral, a propedutica abdominal demonstrava sinais de ascite e a proped6eutica cardaca era normal.Laboratorialmente Hb 6 g/dl, VCM 100 fL, HCM 30 pg, reticulcitos 7%Leuccitos 2400/ mm3 com blastos 0, prmielocitos 0, mielocitos 0, metamielocitos 0, bastonetes 2%, segmentados 70%, linfcitos 27%, moncitos 1%. Plaquetas 30000/mm3Uria 116 mg/dl, creatinina 3 mg/dlBilirrubinas de 2,8 com indireta de 2,0 mg/dlDehidrogenase ltica de 1040 mg/dlDiagnstico: quadro clssico de lpus eritematoso sistmico.

ANEMIASSndrome clnica sinais e sintomas de anemia so iguais para todos os subtipos Entidade patolgica mais frequenteQuadro laboratorial: diminuio do hematcrito, da concentrao de hemoglobina ou da concentrao de hemcias por unidade de volume Reduo da clula vermelha do sanguePergunta frequente dos pacientes: Anemia vira leucemia?No, mas pode ser um sinal da leucemia. Surgimento da clula vermelha do sangue:Nascimento como uma clula nucleada na medula ssea Nasce a partir da stem cell, que d origem a todas clulas do sangue Pr-eritroblasto j uma nova clula formadora de colnia O pr-eritroblasto sofre ao de TGFs, Ils, TNFs e INFs at se maturar em eritroblastosOs eritroblastos continuam na medula ssea e ainda so nucleadasVai evoluindo em vrios estgios O ncleo dos eritroblastos ejetadoTodo material gentico serve para produzir a hemoglobina Ela amadurecida e anucleada, sai da medula e vai para o sangue Toda essa colnia estimulada pela eritropoietina Investigao da anemia:Hemograma completo e contagem de reticulcitosReticulcitos menor ou igual a 2,5Ver a morfologia dos eritrcitos:Normoctica normocrmica hipoploriferativaLeso medular (infiltrao / fibrose / aplasia)Deficincia de ferroBaixa estimulao / inflamao / defeito metablico / doena renal Micro ou macroctica distrbio da maturao Defeitos citoplasmticos (deficincia de ferro, talassemia, anemia sideroblstica)Defeitos nucleares (deficincia de folato, deficincia de B12, toxicidade medicamentosa, anemia refratria)

Reticulcitos maior que 2,5:A medula responde, diferente do caso acima (reticulcitos menor que 2,5)Hemlise / hemorragiaPerda de sangue (quando no h deficincia de ferro)Hemlise intravascularDefeito metablicoAnormalidade da membranaHemoglobinopatiaDefeito auto-imuneHemlise por fragmentao Sndrome clnica:A quantidade dos sinais e sintomas depende da gravidade da anemia. O fato de ter anemia, no quer dizer que ele ter todos os sintomas Principal: vontade de fazer nadaExames fsicos simples e essenciais:Olhar conjuntivasComparar palmas de mo: do mdico e do paciente Sistema cardiovascular:TaquicardiaPalpitaoNo interessa o grau de anemia, pacientes sempre tero DispniaSopro sistlico de ejeoAumento da rea cardacaHipertrofia ventriculaInsuficincia cardacaSistema vascularDiminuio da temperatura cutneaPalidez cutnea, mucosa e conjuntivaSistema nervoso centralFadiga, astenia, fraquezaSonolncia Confuso mentalVertigem DepressoDistrbio da funo cognitiva Sistema gastroitestinalAnorexiaNuseaPerverso do apetiteFrequente em anemias ferroprivas Chupar gelo, tijolo, comer arroz cru Trato genitalAlteraes menstruaisDiminuio da libidoSistema imunolgico:Diminuio dos macrfagos e das clulas TFisiopatogenia:Anemia verdadeira: reduo da massa eritrocitria, ou seja, do volume total de hemcias no organismoAnemia relativa ou por diluio: aumento do volume plasmtico, sem correspondente aumento das hemcias Anemias verdadeiras:Perdas sanguneasPerda simultnea de plasma e hemciasAtivao do SRAAIsso causa uma situao de hipxia renal Rim estimulado a produzir eritropoietina (EPO)Estimulao das unidades formadoras de colnia Sntese de hemcias

Menor produo de eritrcitosDistrbios da maturao ou hemoglobinizaoAnemia ferropnicaAnemia da inflamao possvel ter ambas as anemias em um s paciente Distrbios da multiplicao celularAnemias megaloblsticasDeficincia de vitamina B12Deficincia de cido flico Distrbios da diferenciaoAplasia ou hipoplasia das clulas mielidesAplasia pura de srie vermelhaInfiltrao ou substituio da medula ssea por um tecido anormalInsuficincia renal crnica Diminuio da sobrevida dos eritrcitos Normalmente de 120 dias Hemlise por defeitos extra corpuscularesAnticorpos (auto-imune)Infeces (malria)Sequestro e destruio esplnicaDrogas, agentes qumicos (veneno de cobra) e fsicos (prteses valvulares)Hemlise por defeitos intra-corpuscularesHereditriosAdquiridos (HPN e intoxicao pelo chumbo)Anemias relativas:Casos com aumento do volume plasmtico sem correspondente aumento de nmero de clulasOcorre:GestantesHiperhidratao em pacientes com insuficincia renal ou ICHipoalbuminemia

Anemias:**Pelo que eu percebi essa parte bem repetio de cima, com algumas coisas a mais! A aula quando foi dada no tava muito organizada.Anemias por distrbios da maturao ou hemoglobinizao:Metabolismo do ferro:Todo o ferro do corpo de origem alimentar Dois tipos: Fe-heme e Fe no-hemeO heme tem livre acesso ao sangue presente na carne vermelhaFe no-heme todo ferro que no est na carne vermelha Como oferta, h o ferro frrico no consegue entrar nas clulas da mucosa intestinalEntra apenas na forma ferrosa H um processo de reduo do ferro feita por uma protena chamada de DCYTBFerro no estado ferroso capturado pela protena DMT1Protena transportadora de metal Transporte para a clula da mucosa intestinalFerro fica armazenado na forma de uma protena ferritinaProtena produzida no fgadoCapacidade de carregar vrias molculas de ferro no estado ferroso Isso ocorre dentro da clula da mucosa intestinal Da clula da mucosa intestinal, o ferro deve ir para o sangueA ferroportina a responsvel pelo transporte da clula da mucosa para o sangue Esse transporte ocorre ocorre de acordo com a concentrao de Fe srico Fe-srico inibio de hepcidina inibio da ferroportinaFe-srico liberao de hepcidina ativao da ferroportina Hemossiderose: doena que h aumento do ferro por aumento de ferritina Pode levar a vrias falncias de diferentes rgaos no corpo Causas da deficincia de ferro:Ou por uma reduo da oferta ou aumento da demanda Observao: uma pessoa adulta nao apresenta uma anemia ferropriva por nao se alimentar bem Idosos j perderam a dentio, portanto, a dieta de ferro fica pobreCarne vermelha muito dura Adultos vegetarianos devem ter uma dieta balanceada para no ter problema Aumento das demandas de ferro e/ou da hematopoieseRpido crescimento na lactncia ou adolescncia GravidezTerapia com eritropoietina Aumento da perda de ferroPerda crnica de sangueMenstruaoPerda aguda de sangueDoao de sangueFlebotomia para tratamento de policitemilaveraDiminuio na ingesto ou absoro de ferroDieta inadequadaM absoro causada por doena (espru, doena de Crohn)M absoro causada por cirurgia (baritrica)Inflamao aguda ou crnicaCausas de deficincia de ferro

Aumento das demandas de ferro e/ou da hematopoiese Rpido crescimento na lactncia ou adolescncia Gravidez Terapia com Eritropoietina

Aumento da perda de ferro Perda crnica de sangue Menstruao Perda aguda de sangue Doao de sangue Flebotomia para tratamento de policitemia

Diminuio da ingesto ou absoro de ferro Dieta inadequada M absoro causa por doenas *espru, doena de Crohn M absoro causada por cirurgia (ps-gastrectomia)

Inflamao aguda ou crnica-----------------------------------------------------------------------------------

Obs: na AF a transferrina produzida a mais para compensar a falta do ferro, entretanto, a saturao estar baixa porque h pouco ferro srico. Na AI a transferrina baixa ou normal porque h alteraes inflamatrias (interleucinas, fator de necrose, etc) que impedem/inibem sua produo, mesmo assim, a quantidade de ferro srico no suficiente para saturar a transferrina. Na AI, a inflamao tambm impede que o ferro seja liberado dos estoques de ferritina. Na AF, a 1 coisa que diminui a ferritina. Na AF, o receptor de transferrina est eleado pelo mesmo motivo que a transferrina est alta.

Caractersticas:Tem alta concentrao de transferrina devido a necessidade de levar o ferro ao seu lugar devidoO problema a falta de ferroA falta de ferro faz com que aumente a concentrao de transferrina A saturao da transferrina estar baixa, devido a carncia de ferro A ferritina a protena de armazenamento, e nesse caso ela est baixa Diferente na anemia da inflamao que tem muita reserva de ferro, aumenta a ferritina, mas impede que o ferro seja liberado O receptor da transferrina se encontra altoTentativa de captar mais ferro. O problema a carncia de ferroDiferenciao da anemia ferropriva e da inflamaoExameAnemia da InflamaoAnemia FerroprivaAmbas

Ferro sricoBaixoBaixoBaixo

TransferrinaBaixo/normalAltoBaixo

Saturao de transferrinaBaixaBaixaBaixa

Ferritina (estoque)Normal/elevadaBaixaBaixa/normal

Receptor da transferrinaNormalElevadaNormal/elevada

Citocinas inflamatriasElevadasNormaisElevadas

Anemias megaloblsticas:Vitamina B12 e Folato:Vitamina B12: Proveniente da alimentao de origem animal (leite, ovos, etc)A vitamina B12 entra e sofre ao do fator R:Quebra o alimento e o torna absorvvelFator intrnseco de Castle, produzido pelas clulas mucosas gstricasEle transporta a vitamina B12 at o intestino delgado (poro terminal)Ele serve para que no haja degradao da vitamina B12Folato:Est presente nas folhasNo calor ele perde sua aoNo precisa ser transportado absorvido pela mucosa intestinal Deficincia de Vitamina B12Ingesto inadequada: vegetarianos (rara)A reserva de B12 dura muito (diferente do ferro e do folato) 7 anos M absoroDefeito na liberao de cobalamina dos alimentosAcloridria gstricaGastrectomia parcialFrmacos que bloqueiam a secreo cidaProduo inadequada de fator intrnseco (FI)Anemia perniciosaGastrectomia totalAusncia congnita ou anormalidade funcional do FI (rara)Distrbios leo terminalEspru tropicalEspru no tropicalEnterite regionalResseco intestinalNeoplasias e distrbios granulomatosos (raros)M absoro seletiva de cobalamina (sndrome de Imerslund) RaraCompetio pela cobalamina Tnia do peixeBactrias: sndrome da ala cegaFrmacos: cido p-aminossaliclicoColchicinaNeomicinaOutrosxido nitrosoDeficincia de transcobalamina IIDefeitos enzimticos congnitos

(tabela na prxima pgina)

Deficincia de cobalamina (vitamina B12)

Ingesto inadequadaVegetarianos (rara)

M absoroDefeito na liberao de cobalamina dos alimentosAcloridria gstrica

Gastrectomia parcial

Frmacos que bloqueiam a secreo cida

Produo inadequada de FICAnemia perniciosa

Gastrectomia total

Ausncia congnita ou anormalidade funcional do FIC (rara)

Distrbios do leo terminalEspru tropical

Espru no-tropical

Enterite regional

Resseco intestinal

Neoplasias e distrbios granulomatosos (raros)

M absoro seletiva de cobalamina (sndrome de imerslund) (rara)

Competio pela cobalaminaTnia do peixe

Bactrias: sndrome da ala cega

Frmacoscido p-aminossaliclico, colchicina, neomicina

Outros...xido nitroso

Deficincia de transcobalamina IIRara

Defeitos enzimticos congnitosRaros

Obs: o folato necessrio para a sntese de DNA e diviso celular. Por isso que na sua falta as clulas so grandes: o citoplasma cresce mas a clula no consegue se dividir.Dica: na anemia megaloblstica a DHL (desidrogenase ltica) na medula ssea alta = indicando morte celular.As reservas de VIT-B12 duram 7 anos.

Metabolismo do folato:Para que saia da metila tetrahidro folato e passe para tetrahidro folato (THF), deve haver perda do radical metil ao da cobalamina (vitamina B12) A THF entra na formao das purinas (responsvel pela formao do DNA)Se nao tem purina, no h diviso/multiplicao celularCitoplasma continua se diferenciando clula fica com muito citoplasma e anucleada As clulas no fim acabam morrendo, pois o ncleo fica parado sem capacidade de se dividir E no sangue perifrico, a clula no tem ncleoPortanto: anemia megaloblstica DHL alto por morte celular

Paciente com alto DHL (desidrogenase ltica) representa morte celularInfartoAnemia megaloblstica Deficincia de cido flico:Deficincia de cido flico

Ingesto inadequadaDieta no equilibrada (comum em alcoolistas, adolescentes, alguns lactentes)

Necessidades aumentadasA. GravidezD. Cncer

B. InfnciaE. Hematopoese aumentada (anemias hemolticas crnicas)

C. Disturbios cutneos esfoliativos crnicosF. Hemodilise

M AbsoroA. Espru tropical e no-tropicalB. Frmacos: fenitona, barbitricos, etanol

Metabolismo deficienteA. Inibidores de diidrofolato-redutase

B. lcool

C. Deficincias enzimsticas raras

Anemias por distrbio de diferenciao:Anemia aplsica: uma anemia pois no h produo de clulasMenos que 20% de tecido hematopoitico na medula ssea A cada ano que passa, perdemos 1% de tecido hematopoitico Criana nasce com 100%Quando chega aos 70 anos de idade, mantemos a reserva em 30%Leucemia linfide aguda:Substituio do tecido medular normal por um tecido medular anmalo Anemias hemolticas por defeitos intrnsecos das hemcias:Anormalidades da membrana eritrocitria:Esferocitose hereditriaEliptocitose hereditria

Anormalidades da Hb:Estrutural: hemoglobinopatia S.Sntese: talassemiasEnzimtico: deficincia de G6PDTodas acima hereditrias por herana autossmica dominante Defeitos intrnsecos:Clula normalClula esfricaClula ovalClula falciforme DistrbioAnormalidades clnicasNvel de hemoblogina g/l (g/dl)VCM, flEletroforese de hemoglobina

Carter falcmicoNenhuma (indolor) rara (paciente assintomtico)NormalNormalHB S/A: 40/60

Anemia falciformeCrises vasculoclusivas com infarto de bao, crebro, MO, rins e pulmes; necrose assptica dos ossos; clculos biliares; lceras de tornozelo70-100 (7-10)80-100HB S/A: 100/0HB F:2-25%

S/B: TalassemiaCrises vasoclusivas; necrose assptica dos ossos70-100 (7-10)60-80Hb S/A: 100/0HbF: 1-10%

S/B+: TalassemiaCrises raras e necrose assptica100-140 (10-14)70-80Hb S/A: 60/40

Hemoglobina SCCrises raras e necrose assptica; hematria inolor100-140 (10-14)80-100Hb S/A: 50/0Hb C: 50%

Anemia falciforme:Troca de um A por T no DNA, causando a troca de uma Glu por uma Val na conformao da cadeia 6Causa uma alterao na polimerizao da molcula de hemoglobina, deixando-a com forma de foice (falcizada), mais rgida e viscosa Pode causar ocluso venocapilar e diminuio da sobrevida dos eritrcitos (anemia hemoltica) Microinfartos, dor no tecido isqumico, disfuno de rgos isqumicos, auto-infarto do bao; anemia, ictercia, clculos biliares, lceras de perna.

Talassemias:Talassemias (alterao na sntese de hemoglobina)Em um indivduo normal: equilbrio entre globinas nas hemoglobinas normais: Hb Fetal (0-1%), HbA (2-4%), HbA (96-98%).

Talassemia : Falta Hb na forma homozigtica = criana nasce com hidropsia fetal (imcopatvel com a vida). Na forma heterozigtica = (faltou!!) mais frequente na raa negra.Talassemia : Falta de Hb mais frequente nos orientais. Chamada de anemia do mediterrneo. Quem tem talassemia tem menor perigo de anemia falciforme pq tem menos cadeias beta.Fcies talassmica mais feio que o lula ( nis)

ESQUEMA PARA ANEMIA:

HEMOTERAPIAMedicina Transfusional Doao:A doao sempre ocorre pela veia cubital medianaDurao de 5 a 10 minutosServio deve desenvolver POP para cada reao adversaProcedimentos operacionais padres Vigilncia muito intensa Doador deve ser encaminhado para sala de lanches ou para sala de observao Aps a doao Coronariopata no pode doar sangue (pode ter um infarto por espasmo)Pode-se doar sangue aps aos 18 anos ou aps os 16 com autorizaoSangue total:O sangue normalmente fracionado, mas quando tira da veia, totalRaramente utilizadoNo encontrado no estoqueLeuccitos e plaquetas no funcionantesContm 450 mL com hematcrito no mnimo de 38%Acima de 57 kgDe 50 a 57kg ou 1 doao, se tira 400mLPode ser armazenado por 35 dias no CPDA-1, e infundido no mximo de 4 horasCPDA o anticoagulante e seu crioprotetor No deixa que ele coagule na bolsaPermite que dure por 35 dias Indicao de uso do sangue total transfuso de substituio Quando se troca o sangue de alguemEritroblastose fetal, por exemplo Centrifugao:Escolhe a temperatura, velocidade e como ela freia quando para de rodarGira muito rpido (5.000 rotaes por minuto)Plasma se separa da hemcia (plasma por cima)D hemcia pra quem tem anemia e plasma pra quem coagula poucoAs plaquetas e leuccitos ficam no meio Aps tirar o plasma da hemcia, o centrifuga de novo para tirar uma frao chamada crioprecipitadoNa parte das plaquetas, se faz outra centrifugao Tudo ocorre em sistema fechado, sem contato com o ar para no haver contaminao Concentrao de hemcias:Por centrifugao, remove-se grande quantidade do plasmaContm 250 a 350 mL, com hematcrito entre 65 a 80% (por retirada do plasma)Armazenado por 35 dias no CAPD-1 e 42 no SAG-manitolIndicao: anemia sintomticaManter Hb > 11 g/dLSobe 1 g/dL de Hb em cada unidade de bolsa recebida Em crianas, administrar 10 a 15 mL/KgEm adultos: incremento de 1 g/dL de Hb em cada unidade recebida Concentrado de plaquetas randmicas:5,5x1010 plaquetas/mm3 em 40 a 70mLPode ser estocado por apenas 5 dias sob agitao constante entre 20 e 24 oCIndicao < 10 mil ou < 20 mil?Sem sangramento< 50mil em pr-operatrio, pr procedimento ou hemorragia ativa< 100 mil em pr-operatrio em neurocirurgia e cirurgia oftalmolgica No recomendvel em PTI ou PTT sem sangramentoNesse caso eles tm anticorpos anti-plaquetaDose: 5 a 6 UI randmicas ou 1 por afreseEm crianas at 10 Kg: 5 a 10mL/Kg, acima de 10 Kg usar uma UI a cada 10 KgRhD em mulher em idade frtil dar imunoglobulina anti D 25 mg (125 UI) at 48 horas aps as plaquetasNesse caso, no h antgenos contra tipos sanguneos H antgenos especficos mas que no causam tanto problemaConcentrado de plaquetas por afresePlaquetas so separadas por centrifugao e as hemcias junto com o plasma retornam ao pacienteParece uma mquina de dilise que retira apenas as plaquetas Durao de 50 a 90 minutosContm, no mnimo, 3x1011 plaquetas/mm3 suspensas em 200 a 400 mL de plasma

Vantagem: 1 doadorUm paciente que vai tomar, pode tomar apenas uma, e no 6 no caso anteriorMenos riscos de contaminao, reao alrgica, entre outros Plasma fresco congelado:Deve ser congelada at 8 horas da coletaPode ser armazenado por at um ano em freezer a uma temperatura menor que 18oC, possui todos os fatores de coagulao1mL contm 1UI de cada fator de coagulaoVolume de 200 a 250 mLIndicaes:Transfuso de mais de 10 unidades de hemcias ou reposio de volemia em crianas Pacientes em uso de AVK sangrandoNo recomendvel como expansor de volume sanguneoDose: 10 a 20 mL/kgNo necessrio prova de compatibilidade pr-transfusional aconselhvel PFC ABO compatvel principalmente em crianas Crioprecipitado:Preparado por descongelamento do PFC, entre 1 a 6oC, seguido da separao do precipitado e recongelamento deste a 18oCPrazo de validade de 1 anoContm fatores especficos de doenas raras para no ter que dar muitas bolsas de plasmaFator VIIcFator XIIIFibrinognio (< 100mg.dL)Reposio de fibrinognio em CIVD e hipofibrinogenemias gravesFator VIIIVon willebrand e fibronectinaNo recomendvel em hemofilias ou reposio de fator de Von WillebrandDose: 1 UI a cada 7 a 10 Kg

Concentrado de granulcitos:Coletado usualmente por afrese (1 a 3x1010 leuccitos) ou pela retirada do buffy-coatTransfundir em at 8 horas da coleta, manter em repouso entre 20 e 24oC por um perodo mximo de 24 horas obrigatrio a compatibilidade ABO/RHD entre doador e receptorIndicado para combater infeces em caso de no resposta a antibitico aps quimioterapia forte, por exemplo Muito raroConcentrado de linfcitos:Pode ser obtido por afrese ou fracionamentoAjuda a fortalecer a medula de uma pessoa que recebeu a medula de outraUsado em transplantados que apresentam quimera mista, tem como finalidade extinguir as clulas hematopoiticas remanescentes do receptor e transformar a medula ssea em 100% de clulas do doadorAs clulas do receptor so doentes Procedimentos especiais leucodepleo:Atravs de filtros removemos 99,99% dos leuccitos de hemocomponentesBom tambm para remover algumas bactrias j fagocitadas pelos leuccitos O produto mantm a mesma funo, com eficcia teraputica de no mnimo 85% desdeIndicado para prevenir reao febril no hemolticaTransfuso em receptores CMV negativosReduzir o risco de aloimunizao contra antgenos HLAPrevinir TRALI e GVHDPrevinir transmisso de HTV, EBV, HHV-8, vCJDProcedimentos especiais Irradiao:Para preveno de proliferao de linfcitos T em receptores com riscos de desenvolver GVHDExposto a uma forte radiao gama, na dose de 2500cgy (a validade cai para 28 dias)A dose teraputica e os benefcios so mantidos IndicaesTransfuso intra-uterinaImunodeficincia congnitaPessoas muito imunodeprimidas

Hemocomponente lavado:Lavagem com soro fisiolgico a 0,9%Conseguimos, assim, a retirada de 99% do plasma do produto de 70% dos leuccitos desteProduto tem o rendimento diminudo e hemcias torna-se vlido por 24 horas e plaquetas por 4 horasEm reao alrgica grave ou febril no hemoltica que no tolera medicaoMuito raroS em pacientes muito alrgicos Tipos de doao de sangue total:Pr-depsitoCasadaNormal Autotransfuso:Reduz potenciais riscos de complicaes infecciosas e efeitos imunolgicos decorrentes da transfusoModalidades pr depsitoHemodiluio normovolmicaSangue fica diluido com plasma durante a cirurgia e depois, o sangue do prprio paciente estocado, volta ao corpo Recuperao intra-operatriaEm casos de cirurgia eletiva, voc pode guardar at 3 bolsas para auto-transfundir Contra-indicado em:Hb < 11Doena cardaca Evento trombo-emblicoCncerRecuperao intra-operatriaSangue aspirado do campo cirrgico lavado, centrifugado e devolvido com Ht entre 40 e 60%Contra indicaoCirurgia oncolgica e contaminao bacteriana do aspirado

Sugador centrifuga o sangue, tira plasma, impurezas, espculas sseas, purifica e o concentrado de hemcias da pessoa volta para o pacienteRecicla o sangue da pessoaMuito usado em testemunhas de Jeov Exsanguneo transfuso:Troca de 2 volemias (85 mL/Kg x 2) do Rn por sangue recenteIndicao ir depender da idade gestacional, peso, tempo de vida e incremento da B.I.Anticorpo da me entra na placenta e causa hemlise Tira o sangue da criana e d sangue novo para a crianaTira de 5 em 5 mLClulas-tronco hematopoiticasFonte de clulasMedula sseaSangue perifricoCordo umbilicalColeta de medula-ssea:Feita no centro cirrgico Agulha de grande calibreAspira as clulas tronco Coleta de clulas de sangue do cordo umbilicalDurante o nascimento da crianaServe para garantia de uma clula tronco pura Pode ser para um banco pblico ou para guardar para voc mesmo Puno da artria umbilical CriopreservaoTonis de nitrognio lquido a -196oC

Proteo viral e bacteriana do sangueSorologiaHIV 1 e 2HTLV 1 e 2Hepatite B (Hbs ag e anti-HBC)Hepatite C (anti-HCV)Sfilis (elisa e VDRL)Chagas (Elisa)NATTeste precoce para hepatite e HIVPega na janela imunolgica Detecta uma quantidade muito pequena de vrusPor PCR vai atrs do DNA e RNA do vrus Encurta a janela imunolgica para 7 a 10 dias Prtica muito boa e segura para quem recebe sangue Grupos sanguneos:A grande maioria O+ABO e RhExistem outros (mais de 26 descritos)O mais raro o AB -, e no o O Apenas 15% das pessoas so Rh Rh so antgenos da parede da hemcia Pessoa tem antgeno A (pessoa A) com antgeno Rh (portanto, A+)Genotipagem: usada quando no conseguimos fenotipar o paciente Por PCRFenotipagem pelas gotinhasReaes transfusionais agudas imunolgicasHemoltica aguda A e toma BHemlise na hora Febril no hemolticaAlrgica s protenas do plasma Anafiltica

Trali Reao do pulmo que no se sabe os mecanismos ao certo ainda 1 a cada 600 transfusesReaes transfusionais agudas no imunolgicasSobrecarga circulatriaHemoltica de causa mecnicaContaminao bacterianaReaes transfusionais tardias imunolgicasHemoltica tardiaAloimunizao a antgenos plaquetrios e leucocitriosGVHDPrpura ps transfusional (ac anti-plaq [HPA1])Reaes tardias no imunolgicasSfilis (ltimo relato em 1970)Hepatite B (1:63000)Hepatite CHIV

**PROVATer uma noo geral de produtos de transfuso e quantidades de tipos de transfusesQuando indicar ou no uma transfusoCom quantas bolsas voltam

PACIENTE QUE SANGRA E QUE TROMBOSAPaciente que sangra Hemostasia:Manuteno da funo do sangueNutrioRetirada de toxinasTransporte gasosoControle do sangramento Tamponamento no local do trauma Coagulao x anticoagulaoNormalmente h um equilbrio dessas foras que podem tender para um lado ou para o outro Depende da necessidade do sangueComponentes da hemostasia:Cada um dos componentes apresentam funes coagulantes e anticoagulantesEndotlio:Revestimento interno dos vasos Quando ntegro, secreta e excreta protenas e substncias anticoagulantesCom leses ou rompimento, ele passa a ter funes pr-coagulantes Fatores fibrinolticosDiludos no plasma para quebrar o cogulo depois de formado PlaquetasSo ativadas na coagulao se necessrias Sistema de coagulao Protenas coagulantes Anticoagulantes Protenas diludas no plasma que so ativadas com a leso vascularEnzimas que catalisam reaes qumicasPerda de parte da protena leva a ativaoProtenas anticoagulantes inativam ou inibem as enzimas anticoagulantes Na leso do endotlio, ativado o fator VII (enzima), que ligado ao fator tecidual fica muito mais potenteIsso ativa o fator X em Xa sofre ao da enzima que expe o stio cataltico desse fator que passa a agir em outras protenasAge no fator II (Trombina) que a principal molcula da coagulao O fator II ativa o fibrinognio em fibrinaA fibrina a molcula que faz uma srie de fibras que faz o arcabouo do coguloFaz uma rede de fibrinaEssa rede a sustentao Para aumentar essa rede de fibrina, o fator VII junto com o tecidual tambm ativa o fator IXO fator IX ativa o X em XaIsso ocorre para haver uma maior rede de fibrina Os fatores X e IX so enzimas que, na presena de co-fatores, tm a ao amplificada Co-fator do X fator VCo-fator do IX fator VIIIA rede de fibrina no muito estvel o fator XIII responsvel para deixar a fibrina mais forte Faz uma costura entre as redes de fibrinaA trombina responsvel por ativar o XIII Modelo fisiolgico da cascata de coagulao:Tudo acontece ao mesmo tempo com a participao de plaquetas Quando ocorre a leso, existe a exposio do fator tecidual que entra em contato com o plasmaPlasma tem fator VII circulandoAtivao do X em XaJunto com o seu co-fator (V), ativa uma pequena quantidade de trombina e protrombinaIsso muito pouco, mas muito importante para ativar toda a coagulaoH ativao do fator VIII, que tava ligado ao fator WF (uma das suas funes carregar o fator VIII)O WF ativado quando h trombinaTambm ativa o co-fator VPotente ativador da plaqueta clula parte do componente de hemostasia VIII co-fator do IX, que ativa o X tambm para fazer mais fibrina IX ativado por VII + tecidual Quando ocorre a ativao das plaquetas, ela expe cargas negativas (positivas quando no ativadas)Isso responsvel pela grande exposio da coagulaoO complexo protrombinado = Va + Xa fica na superfcie da plaquetaGrande ativao da coagulao Fatores dependentes de vitamina K:FIIFVIIFIXFXEsses fatores apresentam uma carga negativa e tem o fator intermedirio do Ca2+Essencial para se ligar ao fosfolpide e ativar a coagulao Vias inibitrias:TFPI: fatores inibidores do fator tecidual O prprio fator X que gerado no incio da coagulao, serve como co-fator do TFPI O prprio fator X j inicia a inibio Quando uma das trombinas vai a um endotlio ntegro, ela se liga a trombomodulina ativao da protena CProtena C ativada inibe os co-fatores V e VIII Ou seja, inibe os fatores de amplificao da coagulao Co-fator da protena C = protena SAntitrombina III ativada pela heparina (liberada pelo endotlio). Inibe:XIIXXXIIPlaquetas:Clulas responsveis pela coagulao Sua forma comum discide Apresenta componentes internos:Clcio (ajuda na coagulao)Gros com substncias pr-coagulantesProtenas ativadoras de outras plaquetasFunes:Se ativam na ativaoAjudam tambm todo o processo de coagulao Adeso e ativao plaquetria:Glicoprotenas expressas na superfcie da plaquetaPrincipais:IbIIbIIIaA principal funo dela interromper o alto fluxo de sangue O fator de vW tambm se liga plaqueta (Ib) e ao colgeno (alm de carregar o fator VIII)Perda do revestimento interno (leso) exposio do colgeno para o sangueFvW se liga ao colgeno A molcula se transforma e abre o stio de ligao para a protena Ib plaqueta Tambm h ativao da glicoprotena IIbIIIa (estava na forma inativa)Essa ativao ocorre por sinalizao Ela tambm se liga ao FvW, mas principalmente, se liga fibrina Essa glicoprotena se ancora nas molculas de fibrina para formar uma rede que liga plaquetas e fibrinas Sistema fibrinoltico:Basicamente composto da plasminaEnzima gerada a partir do plasminognio (forma inativa)A plasmina desfaz o cogulo de fibrina Durante a formao do cogulo, ela o contmO plasminognio sofre ativao da prpria cascata de coagulao Fator XIH uma ativao exgena em plasmina (medicamentos)Junto com a plasmina trabalha o fator de inibio do fator tecidual para que o cogulo no se expandaAvaliao hemosttica do paciente que sangra:Histria hemorrgica com procedimentos e espontneaHistria hemorrgica familiar e consaguinidadeAntecedentes e outras patologiasHistrico transfusionalMedicaesExames laboratoriais Ocorrncia de sangramentos perioperatrios:Procedimentos cirrgicosProcedimentos odontolgicosParto Avaliao de histria hemorrgica:EpistaxeMenometrorragiaEquimoses e hematomas sangramentos muito comuns GengivorragiaPetquiasHematria Sangramento GIHemartrosesSangramento SNCDefeitos de hemostasia primria (plaquetas, vaos e endotlio)Sangramentos cutneo-mucosos (TGI e TGU)Locais onde o sistema anti-fibrinoltico atuaSangramentos no momento da cirurgia Defeitos de hemostasia secundriaSangramentos osteomuscularesSangramentos mais tardios Classificao das doenas hemorrgicas:HereditriasSangramentos desde a infnciaHistria familiarConsanguinidadeAdquiridasMedicaes (plaquetopenia e plaquetopatia)NefropatiaHepatopatiaDrogas antitrombticas Doenas hereditrias:Doena de vonWillebrand a mais comum (prevalncia de 1% na populao)Sangramentos de hemostasia primriaPredomnio da forma leveDiagnstico basicamente laboratorial

Doena heterognea e de difcil diagnsticoTipos sanguneo, hormnios, gestao, idade, estresse e inflamao Diagnstico das alteraes hemostticas:Tempo de tromboplastina parcialmente ativadoPlasma do paciente + carga negativa das plaquetas + clcioVe quanto tepmo que demora para ocorrer a fibrinaEsse tempo deve ocorrer dentro de um intervalo considerado normal Quanto mais fatores estiverem em falta, mais tempo demora Via intrnsecaTempo de protrombinaFosfolpides + clcio + fator tecidualVe quanto tempo demora para formar a fibrina Via extrnseca Avalia fatores: VII, V, X, II e fibrinognio Teste de trombinaPlasma + clcio + trombinaVe quanto tempo demora para o fibrinognio ser transformado em fibrina Via extrnseca Avalia fatores: II e fibrinognio Avaliao inicial do coagulograma:Teste dos tempos a 50%50% de fator suficiente para corrigir o tempo que est prolongado por falta de fatorNo correo no h falta de fatores e sim aumento de inibidoresTP prolongado:Teste a 50% Correo = FII, VII, X e FVFV normal e FVII deficincia de vitamina KSe todos vierem baixos, consumo ou deficincia de produo TTPA prolongadoTeste a 50%Correo = histria hemorrgica bem claraSangramento presente falta de fator VIII, IX e XI Sangramento ausente XII e pr calicrena

TT prolongado:Teste a 50%Correo = disfibrinogemia, hipo ou Afibrinogemia, consumo de fibrinognioNo correo = heparina, paraprotena, inibidor PDFFunes do Fator de vonWillerbrand (FVW)Ligao ao colgeno subendotelial e matriz celularLigao ao GPIb plaquetaria para ativaoLigao a GP IIB/IIIAExames para diagnstico de DvW:Fator de vonWillerbrand: AgFator de vonWillerbrand: RcofFator de vonWillerbrand: CBFVIII: CTTPA:Contagem de plaquetasTS (lvy)PFA100Outras plaquetopatias:Obrigatrio investigar:Histria de sangramentos primrios TS alteradoPlaqueta em nmero normalDvW normal Doenas hereditrias:Prolongam TTPA:VIII, IX, XIXII, CAPM e pr-calicrenaProlongam TPVIIProlongam TP e TTPAV, II e X TT prolongado:Afibrinogenemia e disfibrinogenemiaNo altera o coagulograma: XIII

Agregao plaquetria: mtodo turbidimtrico investigao de defeitos de plaqueta Centrifugao do plasma (parte com mais plaqueta)Separao das fraesPlaqueta em suspenso, o plasma com plaqueta fica turvoReflete nas luzesCom aglutinao de plaquetas passa mais luz pelo plasma Fica menos turvo Quanto mais luz passar, mais agregao houve

Drogas que afetam a agregao:Acetilao irreversvel da ciclooxigenase. TXA2Ao na circulao portalProlonga TS e promove hipoagregao com ADP, ADR e doses baixas de colgenoAumenta perda sangunea, transfuses e reoperaes em cirurgias cardacasToxicidade GI e relacionada dose

Paciente que trombosa:Trombose venosa:Processo dinmico de formao de uma massa intravascular a partir dos componentes do sangueFormao anormal do cogulo que pode impedir o fluxo de sangueAs tromboses arteriais so estudadas e tratadas por especialidades diferentesCardiologistas, neurologistas, etc.Outros componentes do sangue nesse caso apresentam papel na tromboseParticipam da hemostasia Alterao na hemostasia trombose:Trade de VirchowAtividade pr-coagulante prevalecendo Anormalidades do sangueFibrinognio anormalFibrinlise deficienteDeficincia de fatores anticoagulantesHipercoagubilidadeAnormalidades de fluxoEstaseClearence deficiente Anormalidades da parede vascularDisfuno venosaHipofibrinliseHiperhomocisteinemiaLeso direta Abordagem da trombose venosa:Controle de fatores de risco associadosVasculite e doenas autoimunesLupusRetocoliteDoena de BehetCateteresDoenas oncolgicas e hematolgicasContraceptivos oraisTerapia de reposio hormonalSndrome nefrtica Fatores de risco associados de identificao no urgente (implicao futura)GravidezSe teve trombose na 1 gestao, tem MUITA chance de ter em uma 2 gravidez SAAF sindrome aguda anticorpo fosfolpide Estase e imobilidadePs-operatrioICCTratamento da trombose venosa:HeparinaPreveno de recidivaUma pessoa que teve uma tem 30% de chance de ter nova trombose em 6 mesesTratamento no momento e para o futuro Liga-se antitrombinaInibe II, X e IXRecidiva de TEV 7%No funciona para todos os casosRecidiva no plena Sangramento 5 a 7%Seu riscoPode ocorrer sangramentos graves TIH: 2,5% (trombose a 0,6%)Alergia Heparina no fracionadaAcerto de dose deve ser o mais breve possvelMonitorizao frequente pelo TTPAVarfarina:Bloqueia protenas dependentes de vitamina KII, VII, IX e XProtena C e protena SMesmo reduzindo essas protenas, o resultado favorvel para diminuir a coagulao Usado depois da heparinaIncio D0 a D5 da heparinizaoEvitar no 1 e 3 trimestre da gravidezSangramentos graves em < 1% por anoPerodo e condies para coleta de exames:PERODO

Uso de MedicaesAdmisso no Ambulatrio3 meses ou + aps a ltima trombose

Cumarnico, Heparinas ou nenhuma Protrombina G20210A Fator V de Leiden Homocisteinemia ------------------------------------------

Cumarnico ou nenhuma ------------------------------------------ ATIII Plasminognio Fibrinognio Fator VIII Anticorpos anticardiolipina

Heparina ou nenhuma ------------------------------------------ Anticoagulante lpico Protena C Protena S APC TP

TrombofiliaAvaliao de trombofilia:Histria e exame clnico sugerem fator de risco adquiridoConfirmao de fator de risco associadoCncerDoena auto-imuneOutrasAnticoagular enquanto houver atividadeInvestigar trombofilia que podem mudar a terapiaHomocisteinemiaAnticorpos antifosfolpide Anticoagulante lpico e anticardiolipina Histria e exame fsico no sugerem patologia de base:Maiores de 50 anosCom fator de risco associado (investigar trombofilia?)Se nao teve trombose antes, mas tem depois dos 50 anos Sem fator de risco associadoHomocisterinemiaAnticorpos anti-fosfolpidesNeoplasia (importante) 1 manifestao de uma neoplasia idioptica trombose Resto do perfil de trombofilia? talvez nao precisa (depende do caso)Menores de 50 anos e trombose tpica (Membros inferiores e veia cava)Sem fator de risco Perfil completoCom fator de riscoInvestigar trombofilia? Talvez nao precise investigar em outra doena (auto-imune por exemplo)Mulher bom investigar pois em caso de gestao importante um cuidado maior Familiares Normalmente as tpicas no matam ocorre dor, sequelas a longo prazo, etc. Menores de 50 anos e trombose atpica (membros superiores, supra-heptica e cerebral)Fazer perfil completo Muitos mais graves pois matam Fatores de trombofilia:Alterao Prevalncia entre TEV

Deficincia de PC5 a 6%

Deficincia de OS5 a 6%

Deficincia de ATIII1 a 2%

Desfibrinogenemia1 a 2%

Deficincia de plasminognio 1 a 2%

Resistncia PC ativada (FV de Leiden)20 a 60%

Protrombina G20210A5 a 10%

Hiper-homocisteinemiaAt 35%

Definio de tempo de anticoagulao Aps o primeiro episdio TEV (com ou sem fator de risco)6 meses de anticoagulaoSe for TEV atpica ou houver associao de trombofilia pode-se prolongar a anticoagulaoAderncia e complicaesParticipao do paciente na deciso

Aps segundo episdio de TEVSem fator de risco associadoAnticoagulao indefinidaCom fator de risco associado6 meses ou enquanto durar o estmulo Trombofilia e trombose Trombose: consequncia de associao de fatores hereditrios e adquiridosConsensos para:Quais exames colherTratamento de acordo com a trombofiliaDefinio da conduta para pacientes com trombofilia deve ser individualizada

HEMATOPOESEAs clulas hematopoticas so provenientes do osso Ocorre um processo de diferenciao na luz medular Esta clula antes de estar diferenciada, nasceu de uma clula no revestimento endotelialEndotlio:Clulas de constituio: osteoclasto e osteoblastosClulas de sustentao: adipcitos e fibroblastos Clulas prprias: endotlio medular Clulas tronco hematopoticas A gerao das clulas sanguneas se inicia na medula ssea, a partir de um estmulo sobre uma clula do endotlio de revestimento medular, a qual se destaca do endotlio e inicia seu processo de diferenciao celular na luz medular As clulas me daro origem a duas clulas progenitoras:As duas principais sao o mieloblasto e o linfloblastoO mieloblasto dar origem a vrias clulas do tecido medular hematopoticoDepende do estmulo que ela recebeEritropoietina fator estimulador de colnia eritroctica eritrcitoFator estimulador de colnia granuloctica segmentadoFator estimulador de colnia monoctico moncitosInterleucina 5 eosinfilosInterleucina 9 basfiloTrombopoietina plaquetas Portanto, a linhagem mielide d origem a vrias clulas de setores distintosLinhagem eritroctica:Tem a eritropoietina como fator estimulador produzida no rimProeritroblasto eritroblasto basfilo eritroblasto policromtico eritroblasto ortocromtico reticulcito hemcia A partir dos reticulcitos, j possvel encontrar no sangue perifricoClulas jovens noTodas elas so encontradas na medula ssea H uma diminuio progressiva do ncleo celular, com polarizao do ncleo

Todo o material nuclear contino nesta clula est comprometido com a formao da hemoglobina, por isso que no fim ela se torna anucleada**A partir daqui, aula copiada pela bixa do fusca!Medula ssea: o meio do osso. D origem as clulas hematopoticas. Atravs de um estmulo especfico de uma clula do endotlio de revestimento da medula ssea (que so clulas mesenquimais imaturas), graas a um processo de diferenciao, se formaro diferentes tipos de clula. Esta clula endotelial de revestimento pode dar a origem a tudo que se v na medula ssea: osteoclastos e osteoblastos; adipcitos e fibroblastos; clulas endotlio medular; clulas tronco hematopoiticas.As clulas-tronco hematopoticas daro origem a 2 clulas progenitoras (de 2 linhagens diferentes): mieloblasto (linhagem mielide) e linfoblasto (linhagem linfide).LINHAGEM MIELIDE:Mieloblasto e diferentes estmulos: EPO (eritropoetina) = hemcia/eritrcito. G-CSF (fator estimulador de colnia granuloctico) = segmentado (sangue perifrico). M-CSF (CSF monoctico) = moncito. IL-5 = eosinfilo. IL-9 = basfilo. Trombopoetina = plaquetas.Setor Eritroctico (srie eritride): se forma a partir do estmulo da Eritropoetina, que produzida no rim. Inicia-se com proeritroblasto > eritroblasto basfilo > eritroblasto policromtico > eritroblasto ortocromtico > reticulcitos (j podem ser encontrados no sangue perifrico) > hemcia. Todos esses podem ser encontrados na MO, mas apenas os reticulcitos e hemcias podem ser encontrados no sangue perifrico (em um indivduo normal). O ncleo vai sendo condensado e se polarizando. A basofilia vai se perdendo, at que o reticulcito e a hemcia fiquem da mesma cor. O reticulcito pelo processo de picnose (perda do ncleo) se transforma em hemcia (clula bicncova). Todo o material gentico, enquanto h ncleo, est comprometido com a produo de hemoglobina. A 1a clula sempre a que est em menor quantidade, pois ela d origem a 2 da fase seguinte. Alm do aspecto morfolgico dessas clulas ,elas podem ser diferenciadas de outras formas: a partir dos CDs (Cluster Diferenciation), sendo que em cada fase da diferenciao h um diferente CD novo, e com a utilizao de anticorpos especficos pode-se reconhecer cada uma dessas clulas. Maturao Eritride: os marcadores so = CD33, CD34 e HLA Dr (para a clula primordial ou clula-tronco); e Glicoforina A (aparece com o estmulo da EPO, na maturao do preritroblasto para eritoblasto, e da para frente, at os eritrcitos). O ganho de Glicoforina A induz a perda dos outros 3 marcadores (CD33, CD34 e HLA Dr). Obs: todas as clulas iniciais que esto comprometidas com as linhagens mielides apresentam CD33, 34 e HLA Dr, depois esses CDs vo se mudando conforme as clulas vo se diferenciando nos diversos setores (eritroctico, granuloctico, monoctico, megacarioctico)Setor Granuloctico: mieloblasto > promielcito > mielcito > metamielcito > bastonete > segmentados. Neste setor, as clulas possuem Grnulos (ah v) citoplasmticos. Elas vo diminuindo de tamanho, o ncleo vai se polarizando, os grnulos vo perdendo sua densidade, e depois os ncleos comeam a se invaginar (metamielcito), dobrar (bastonete) e segmentar (segmentados). Normalmente, os segmentos vo de 2 a 4. Apenas as 2 ltimas (bastonete e segmentados) podem ser encontradas no sangue perifrico em um indivduo normal; e todas podem ser encontradas na MO. Do ponto de vista imunofenotpico, a partir da maturao granuloctica, vo aparecendo e mudando os CDs: CD 33, 34 e HLA Dr (clula tronco); adio de CD 117 (no mieloblasto); MPOc est em todas(mieloperoxidase = marcador para grnulos -> todas apresentam); perda do HLA Dr a partir do promielcito. O entendimento dessa imunofenotipagem importante na classificao das leucemias mielides. Obs: basto de Hour o alinhamento de vrios grnulos.Setor Monoctico: monoblasto > promoncito > moncito > macrfago (nos tecidos). As 3 clulas so encontradas na MO, s o moncito no sangue perifrico. Morfologicamente so bem parecidas: o monoblasto tem membrana citoplasmtica e nuclear irregular, e o moncito tem apenas a membrana nuclear irregular, todas tem citoplasma cinza. J do ponto de vista imunofenotpico no h como errar. Maturao monoctica: todas tm HLA Dr, inclusive os macrfagos. Antes de virar Monoblasto existe MPOc (marcador de grnulos). Obs: NO PRECISO DECORAR OS CDs, s entender que com a maturao das clulas os CDs vo mudando.Setor Megacarioctico: se forma a partir do estmulo da Trombopoetina, que produzida pelo fgado. Estimula a formao de colnias Megacariocticas. Megacarioblasto > Promegacaricito > megacaricito basfilo > megacarticito acidfilo > plaquetas. Nessa linhagem, as clulas comeam pequenas e vo aumentando (ao contrrio das outras). S as plaquetas podem ser encontradas no sangue perifrico. As plaquetas no so clulas, e sim fragmentos citoplasmticos do megacaricito acidfilo. Os megacaricitos podem ser reconhecidos pelo seu grande tamanho e isolamento na MO (nunca esto agrupadas). Maturao megacarioctica - Imunofenotipagem: perda do CD 33, 34 e HLA Dr e aparecimento do CD 41 e 42 at as plaquetas. Adio do CD 61 a partir dos megacaricitos.LINHAGEM LINFIDE: inicia-se a partir do linfoblasto e pode seguir 3 rumos, a depender do caminho que essa clula percorre no organismo:1) Timo --> linfcito T --> CD8 ou citotxico (por Interferon) e CD4 ou auxiliar (por IL-2)2) MO & Tecidos linfides (Linfonodo, Bao) --> linfcito B3) Se nem sair da MO --> linfcito NKLinfoblasto > Prolinfcito > Linfcito mdio > Linfcito pequeno (maduro) > Plasmcito. Os linfcitos pequenos so os nicos que podem ser encontrados no sangue perifrico. Os plasmcitos no so encontrados no sangue perifrico - eles voltam para a MO. Ao redor do seu ncleo h um halo claro (complexo de golgi produtor de imunoglobulinas). Maturao linfide: clula primordial (CD33 e 34), perda do 33 nos progenitores B e T:1) Diferenciao na MO: adio de CDs Pan-B (CD 20 e 19)2) Diferenciao no Timo (formao de linfcitos T): CD2 e CD7 (pr-tmicos) e depois, no timo CD3, e ento CD8 (citotxico) e CD4 (auxiliar). NUM TRANSPLANTE DE MEDULA, as clulas que devem ser selecionadas so aquelas marcadas com CD34, pois estas clulas so indiferenciadas e podero dar origem tanto a linhagem mielide quanto linfide.NEOPLASIASO conceito de neoplasia est relacionado a um clone. Clone: quando se tem uma alterao crtica nos genes (mutao, quebra, deleo, translocao, etc), e a partir da, essa clula mutada capaz de transmitir essa alterao que ela sofreu para as outras que parte dessa (Transmisso do defeito as suas descendentes). Ocorre um processo no equilbrio de proliferao celular (aumentada) X morte celular programada (perdida) --> esses 2 eventos podem acontecer isoladamente ou juntos.Genes relacionados com o desenvolvimento de neoplasias:* Oncogenes (fatores de proliferao celular): podem ser fatores de crescimento; receptores de fatores de crescimneto; protenas sinalizadoras; fatores transcripcionais.* Genes supressores de tumores: so genes que regulam os tumores, causando o reconhecimendo de clulas defeituosas.* Genes regulatrios da apotose: causam apoptose de clulas defeituosas* Genes de reparo do DNALEUCEMIAS: a proliferao descontrolada de clulas de origem hematopoitica (em qualquer uma daquelas que vimos anteriormente). Classificao: agudas e crnicas e de acordo com a linhagem acometida: mielide e linfide ==> LMA, LMC, LLA, LLC.Leucemias agudas --> proliferao excessiva; perda da diferenciao --> Hmg (hemograma): clulas imaturas: blastos.Leucemias crnicas --> proliferao excessiva; diferenciao preservada --> Hmg --> LMC: leucocitose com aumento de granulcitos; ou LLC: leucocitose com linfocitose (+ de 5000 linfcitos monoclonais). Obs: nas crnicas o escalonamento no est preservado (h mais da clula precursora do que da clula madura).LEUCEMIAS AGUDAS - Fisiopatologia: transformao maligna da clula progenitora hematopoitica --> perda da capacidade de diferneciao; capacidade proliferativa mantida --> acmulo de culas imaturas na MO --> insuficincia MO (anemia, plaquetopenia, neutropenia) ou invaso (Sangue Perifrico, Linfonodos, fgado, bao, outros rgos).*Diagnstico: hemograma = pancitopenia ou leucocitose (s custas de blastos) + anemia e plaquetopenia. Mielograma/Bipsia MO = blastos > 20% (o normal at at 5%. Se estiver entre 5 e 20% e houver uma tr