If5 Ficha Investigacao Obito Infantil Fetal
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1 IF5
Ficha de Investigao de bito Infantil e Fetal
N do Caso
Sntese, concluses e recomendaes
MINISTRIO DA SADESecretaria de Vigilncia em Sade
Departamento de Anlise de Situao de Sade
IF5
1 Nome da Criana ou bito Fetal anteparto intraparto
2 Nome da me
3 N da Declarao de Nascido Vivo 4 Data de Nascimento
5 N da Declarao de bito 6 Data do bito
7 Sexo Masculino Feminino Ignorado 8 Peso ao Nascer gramas
9 Idade ao bito (infantil) meses dias horas minutos Ign
10 Idade gestacional semanas ou meses Ign
11 Faixa etria ao bito Fetal Neonatal precoce Neonatal tardio Ps-neonatal Ign
12 Idade da me (em anos) anos 13 Escolaridade materna srie grau Ign
14 Municpio de residncia da famlia UF
15 Municpio de ocorrncia do bito UF
Resumo do caso
16 Fontes de informaes da investigao
Pronturios ambulatoriais (I1/F1)
Registros do atendimento de urgncia/emergncia (I1/F1)
Registros hospitalares (I2/F2)
Entrevista domiciliar (I3/F3)
SVO (IF4)
IML (IF4)
Autpsia verbal (AV1)
17 Estabelecimento(s) de sade onde fz o pr-natal No se aplica, pois no fz pr-natal
17.1 Nome Cdigo CNES
Nome Cdigo CNES
17.2 Tipo de estabelecimento SUS Convnio Particular No se aplica, pois no fz pr-natal Ign
17.3 Idade gestacional quando realizou a primeira consulta semanas ou meses Ign
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2 IF5
23 A investigao alterou ou corrigiu outro campo da Declarao de bito alm das causas do bito? Sim No
23.1 Quais campos e que alteraes
Campo Original Aps a investiao
Campo Original Aps a investiao
Campo Original Aps a investiao
24 A investigao alterou ou corrigiu campo da Declarao de Nascido Vivo? No se aplica Sim No
24.1 Quais campos e que alteraes
Campo Original Aps a investiao
Campo Original Aps a investiao
Campo Original Aps a investiao
18 Local do parto Hospital Domiclio Via pblica No trajeto para o servio de sade Ign
18.1 Estabelecimento de sade onde ocorreu o parto No se aplica
Nome Cdigo CNES
18.2 Tipo de estabelecimento Pblico Privado conveniado Privado no conveniado Filantrpico Ign
18.3 Foi utilizado partograma durante o trabalho de parto Sim No No se aplica
18.4 Foi realizado teste rpido para sfilis (VDRL) Sim No No se aplica
19 A criana era acompanhada na ateno bsica Sim No No se aplica
19.1 Estabelecimento de sade onde a criana era acompanhada: No se aplica
Nome Cdigo CNES
19.2 Tipo de estabelecimento SUS Convnio Particular No se aplica, pois no fz pr-natal Ign
19.3 A vacinao estava em dia Sim No No se aplica
20 A investigao alterou ou corrigiu a causa do bito? Sim No
21 Causas do bito aps a investigao CID
Parte I a)
b)
c)
d)
Parte II
22 Causa bsica aps a investigao
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3 IF5
25 Foram identificados problemas aps a investigao? No se aplica Sim No
26 Descrever os problemas identificados aps a investigao Falha no acesso Falha na assistncia
Assinalar com um X a alternativa mais adequada (itens 26 a 35) 1.Sim 2.No 3.Inconclusivo
26.1 Planejamento familiar 1 2 3 1 2 3
26.2 Pr-natal 1 2 3 1 2 3
26.3 Assistncia ao parto 1 2 3 1 2 3
26.4 Assistncia ao recm-nascido na maternidade 1 2 3 1 2 3 no se aplica
26.5 Assistncia criana no Centro e Sade / UBS / PSF / PACS 1 2 3 1 2 3 no se aplica
26.6 Assistncia criana na urgncia / emergncia 1 2 3 1 2 3 no se aplica
26.7 Assistncia criana no hospital 1 2 3 1 2 3 no se aplica
26.8 Dificuldades da famlia 1 2 3 1 2 3
26.9 Causas externas 1 2 3 no se aplica
26.10 Organizao do sistema / servio de sade 1.Sim 2.No 3.Inconclusivo
a Cobertura da ateno primria
1 2 3
b Referncia e contra-referncia
1 2 3
c Pr-natal de alto risco
1 2 3
d Leito de UTI - gestante de alto risco
1 2 3
e Leitos de UTI Neonatal
1 2 3
f Central de regulao
1 2 3
g Transporte pr e inter-hospitalar
1 2 3
h Bancos de sangue
1 2 3
i Outros. Especificar.
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4 IF5
27 Este bito poderia ter sido evitado? sim no Inconclusivo
28 Assinale a classificao de evitabilidade para este caso (mais de uma classificao pode ser assinalada)
WigglesworthEspandida W1 W2 W3 W4 W5 W6 W7 W8 W9
SEADE S1 S2 S3 S4 S5 S6 S7 S8
Lista brasileira 1.1 1.2.1 1.2.2 1.2.3 1.3 1.4 2 3
29 Recomendaes e medidas de preveno
29.1 Planejamento familiar
29.2 Pr-natal
29.3 Assistncai ao parto
29.4 Assistncia ao recm-nascido na maternidade
29.5 Assistncia criana no Centro e Sade / UBS
29.6 Assistncia criana na urgncia / emergncia
29.7 Assistncia criana no hospital
29.8 Organizao do sistema / servio de sade
30 Data da concluso do caso
31 Responsvel
Nome Carimbo e rubrica