II CONGRESSO PARANAENSE DE MEDICINA DO TRABALHO

XXIX JORNADA PARANAENSE DE SAÚDE OCUPACIONAL

I ENCONTRO IBEROAMERICANO

Ferramentas de avaliação de nexo causal para doenças osteomusculares

(CID M)

27 a 29 de novembro de 2014

Dr Eduardo T. Garschagen

Operários – Tarsila do Amaral

Perícia Médica / qualquer outro ramo da medicina – “Clínica é soberana!”

• Existe Doença / Dano?

• Gera incapacidade / redução da capacidade?

• Parcial / Total? - Temporária / Permanente?

• Há nexo?

MÉDICO DO TRABALHO / PERITO:

- Ser capaz de diferenciar / estabelecer relações:

Tríade

História Clínica Exames complementares

Exame físico

• Patologias Musculoesqueléticas:

– etiologias complexas, condições físicas e psicológicas envolvidas, importante papel na gênese

Bugajska et al, Rheumatol Int 2013

Diagnóstico sindrômico x etiológico

– Dor articular x Síndrome do manguito rotador

– Lombalgia x Transtorno do disco cervical com radiculopatia

• Importâncias das descrições no prontuário

Erros de Diagnóstico

• Atestado: conveniência

• Exames complementares: excessos, falso-positivo

– Cuidado com o que (e como) procura, pode se espantar com o que acha.

• Exame clínico: diferenças entre medicina assistencial x legal, qualidade técnica

Atestados: Código de Ética Médica

• Impedimento do médico em ser perito de seu paciente (Art 93)

• Médico assistente: não deve determinar incapacidade, não sugerir conclusões previdenciárias

Exames complementares:

• ≠ entre exames

– Rx / US / TC / RNM

• ≠ clínicas

• ≠ radiologista

Exames de Imagem:

• Jensen et al (2004):

– 64% alterações discais em RNM de adultos assintomáticos (média de 42 anos)

• Abaulamentos

• Protrusões

– 19% Nódulos Schmorl

– 14% lesões anulares

– 8% artropatia facetária

– 7%: listese / lise / estenose de canal / estenose foraminal

Exames de Imagem:

• Girish et al (2011):

– 51 homens assintomáticos, média de 56 anos

– alterações US em 96% dos indivíduos

• 39% tendinose do supraespinal

• 22% ruptura parcial do tendão supraespinal

• 10% ruptura total

• 79% espessamento da bursa subacromial/subdeltoidea

• 65% sinais de artrose da articulação acrômio-clavicular

Exames de Imagem:

• Weiss, Zerbini (2013)

– US compatível com tendinopatia / bursopatia: não determinantes para conclusão de incapacidade laboral = 14,28% apenas de incapacidade

– Ausência de sinais clínicos de impacto em mais da metade dos casos, concluindo pela capacidade

• Pyun et al (2005):

– ENMG – aumento do tempo de latência do N mediano no túnel do carpo – frequente em homens assintomáticos = Falso - positivo

20 CIDs com maiores ocorrências entre 2000 e 2011 - Auxílio Doença 50,17% de todos os afastamentos

CID Descrição B91 B31 Total Peso

M54 Dorsalgia 178.356 752.415 930.771 7,03%

S62 Fratura punho / mão

275.248 368.513 643.761 4,86%

Z54 Convalescença 22.723 513.389 536.112 4,05%

S82 Fratura perna / tornozelo

134.528 351.109 485.637 3,67%

F32 Epis. depressivo 20.982 448.609 469.591 3,55%

CID Descrição B91 B31 Total Peso

M65 Sinovite e tenossinovite

127.195 280.139 407.334 3,08%

S92 Fratura do pé 121.532 232.078 353.610 2,67%

M51 Outros transtornos de discos intervertebrais

30.885 299.408 330.293 2,49%

S52 Fratura do antebraço

98.251 214.982 313.233 2,37%

M75 Lesões do ombro 96.281 177.960 274.241 2,07%

CID Descrição B91 B31 Total Peso

S42 Fratura do ombro e do braço

64.288 173.802 238.090 1,80%

K40 Hérnia inguinal 11.668 220.346 232.014 1,75%

S83 Luxação, entorse e distensão das artic. e dos ligam. do joelho

54.743 170.171 224.914 1,70%

I83 Varizes dos membros inferiores

5.877 187.526 193.403 1,46%

O20 Hemorragia do início da gravidez

225 188.523 188.748 1,43%

CID Descrição B91 B31 Total Peso

M23 Transtornos internos dos joelhos

19.059 165.808 184.867 1,40%

I10 Hipertensão essencial (primária)

3.876 159.049 162.925 1,23%

F41 Outros transtornos ansiosos

8.751 151.980 160.731 1,21%

S61 Ferimento do punho e da mão

111.018 47.586 158.604 1,20%

S93 Luxação, entorse e distensão das artic. e dos ligam. tornozelo e do pé

58.321

96.688 155.009 1,17%

Diretrizes de apoio à decisão médico-pericial. Brasília; 2008 – Ministério da Previdência Social

http://www.previdencia.gov.br/arquivos/office/3_081014-104033-571.pdf

Conduta Médico pericial na lombalgia / ciatalgia:

– Avaliação inicial: T1 (contrário) na grande maioria

– DCB: 30 a 60 dias – lombociatalgias. PO – 180 dias

– Reabilitação: casos incompatíveis com a profissão

– R2: situações de complicação

– LI: casos inelegíveis para reabilitação

Diretrizes de apoio à decisão médico-pericial. Brasília; 2008 – Ministério da Previdência Social

http://www.previdencia.gov.br/arquivos/office/3_081014-104033-571.pdf

Conduta Médico pericial na Discite:

– Avaliação inicial: T1 não se aplica

– DCB: prolongado ou R2

– Reabilitação: casos incompatíveis com a profissão e com potencial laborativo residual

– LI: incapacidade permanente, não passíveis de reabilitação

– BPC / LOAS: sequelas importantes, casos graves

Dorsal

•Lombalgia / Ciatalgia

–2ª Consultas no mundo

–1ª Afastamento do Trabalho

Custos elevados: tratamento /

previdenciários

. Aguda ( até 6 semanas ) – 90%

. Sub-Aguda ( até 12 semanas )

. Crônica ( > 12 semanas )

Etiologia:

80-90% Mecânica

4-5% Hérnia de Disco

4-5% Estenose de Canal

4% Fraturas

1% TU 1º, 2º ou

Processo Infeccioso

<1% Doença Visceral,

Aneurisma, Doença Renal

ou Ginecológica

Músculos e Fáscias Facetas Articulares Ligamentos Longitudinais Ligamentos Supra e Interespinhosos Dura Máter e Raiz Neural Disco Intervertebral *** - Estrutura mais sensível e com

alterações mais precoces

Cervical: predomínio processo unciforme - uncoartrose

• Importante componente genético na gênese e gravidade da degeneração discal

Adams, M. A.; Dolan, P. Journal of Biomechanics, 2005

Nachemson, A. L. Spine, 1976

Fatores ocupacionais / postura

• Flexão anterior

• Flexão com rotação do tronco

• Trabalhos físicos pesados e com repetição

• Vibração

• Posturas estáticas

• Monotonia / ambiente de trabalho

Waters e cols. Ergonomics 1993

• Exame físico:

– Inspeção, palpação e mobilidade

– Manobras específicas

• Temerário estabelecer um diagnóstico apenas pela referência de dor

• Contraprovas

• Manobras apenas na certeza da positividade

• Sinais não orgânicos / simulação

• Exame físico:

– Trofismo e tônus muscular / sinais de desuso / calosidades – análise comparativa entre os dimídios

– Fatores tensionais / Sd dolorosas miofasciais / espasmos

• Exame físico:

• Exame físico:

– Lasegue sentado

– Sinal das pontas

– Hoover

– Minor

– Jendrassik

L4: Tibial anterior / Reflexo Patelar (+L2/L3) L5: Ext longo do hálux S1: Fibulares / Reflexo Aquileu

C5: Deltóide / Reflexo bicipital (+C6) C6: extensor do punho(+C7) / Reflexo Braquio radial C7: Triceps / Reflexo tricipital C8: Flexores dos dedos T1: abdutores dos dedos

Spurling Distração

Waddel

• Sinais:

– Região extensa de alterações sensitivas – diferente da neuroanatomia

– Dor cutânea ao simples toque

– Lombalgia após pressão sobre a cabeça

– Limitação incoerente do Lasegue em posições variadas

– Verbalização, sudorese, expressão facial, tensão muscular exagerada

Waddel

– Dor no cóccix?

– Amortece a perna inteira?

– Dor na perna inteira?

– Sua perna falha as vezes?

– Piora da dor mesmo com o tratamento?

– Período com pouca dor nas costas?

– Frequentes das idas ao OS?

Jorge R, Jorge B. Acta ortop bras, 2011

Ombros • Mialgias (origem multifatorial)

• Neer (1972) Impacto subacromial: causa de 95% das patologias de manguito (Sd dor subacromial)

– Os acromiale / formato do acrômio / artrose AC

Lesões do Manguito

• Patogênese: – Fatores intrínsecos: vascularização, fenômenos

metabólicos (envelhecimento) = roturas degenerativas

– Extrínsecos: impacto subacromial

– Traumáticos: único ou microtraumas repetitivos

• Fortalecimento músculos do manguito rotador

– Subescapular / SE / IE / redondo menor

• Estabilizadores da escápula: melhoram a rotação da escápula = não migração proximal do úmero – Mais importantes: rombóides, elevador da escápula, trapézio e serrátil anterior

• Diercks et al (2014):

– Nenhum teste isolado é suficiente para diagnóstico

– Combinação do Hawkins – Kennedy, arco doloroso, teste para infraespinal

Cotovelos

• Epicondilite:

– sem evidência de processo inflamatório (degenerativa e falha na reparação)

– Lateral: supinador do antebraço, extensores do punho (ERCC) e dos dedos

– 2ª patologia mais frequente

diagnosticada MMSS Haarh, Andersen. Occup Environ Med, 2003

Cotovelos

• Epicondilite lateral:

– 7x mais comum

– Diferenciar compressão N. interósseo posterior

• Exame clínico é suficiente para diagnóstico

• Cozen / Mill / Maudsley / Cadeira / Xícara de chá

Cotovelos

• Epicondilite lateral

– Episódio típico: duração por volta de 6 a 24 meses, maioria com remissão dos sintomas dentro de um ano Smidt et al, The Lancet. 2002

– Melhora dos sintomas após 52 semanas, mesmo sem qualquer tratamento AMB/CFM, Projeto Diretrizes, 2013

– Tempo médio de afastamento: 29 dias nos últimos 12 meses Walker-Bone et al, Rheumatology, 2012

• Epicondilite medial:

– Pronador redondo

– Flexor radial do carpo

– Palmar longo

Punhos / Mãos:

• Síndrome do Túnel do Carpo:

– Compressão do N mediano no Tunel carpal

– Etiologia multifatorial

– Fatores de risco intrínsecos (85%) x extrínsecos (15%) + fatores psicogênicos

Nathan et al. The Journal of Hand Surgery, 2002

• Síndrome do Túnel do Carpo:

– Forma mais comum de neuropatia periférica entre trabalhadores

– You et al (2014): Metanálise – exposição prolongada a posições não neutras – 2 x maior o risco

– Não é possível associar o uso de computador com a STC.

Mediouni et al. J Occup Environ Med 2014

– Vibração e flexo extensão Ohnari et al. Brain Nerve, 2007

Sd túnel do carpo

• Fatores de risco não ocupacionais:

– Artrose

– IMC elevado**

– AR

– Diabetes

– Gravidez

– Tumores

– Uso de hormônios

femininos (progestogênios)

• Nexo Causal:

– Maior frequência do uso da mão / punho afetado

– Movimentos em posturas inadequadas ou forçadas (hiperflexão / extensão)

– Repetição com frequência abaixo de 30 segundos ou mais de 50% do tempo total

– Força despendida na garra manual ou pinça digital > 6 quilos

– Vibração (média 50 hertz) Kao SY. Journal of American Board Family Practionners, 2003

• Exame complementares:

– US / RNM: resultados imprevisíveis

– ENMG: vieses de execução e confiabilidade / dificuldade de interpretação

• Exame físico:

– Herbert et al (2000): manobras habituais são de desconhecida sensibilidade e especificidade

– Ramonda et al (2002): Tinel, Phalen, Durkan: 84% concordância com a ENMG

– Padua et al (2002): dissociação entre gravidade e os déficits funcionais

• Critérios de diagnóstico:

– Rempel et al (1998):

• não há um padrão – ouro

• combinação entre ENMG e achados nos sintomas característicos: melhor método diagnóstico

Tenossinovite de De Quervain – Bainha do T abdutor longo e extensor curto do

carpo

– Teste de Finkelstein

– Dor, edema, crepitação

Tenossinovite de De Quervain

• Stahl et al (2013): Metanálise

– sem evidência científica para confirmar relação causal com fatores de risco ocupacionais

Conhecimento dos fatores intrínsecos do indivíduo, atividade laboral, diagnóstico correto, epidemiologia, relação temporal

Nexo Causal

Obrigado!! eduardo.garschagen@gmail.com