Sandro Esteves

Diretor, ANDROFERT

Centro de Referência para Reprodução Masculina

Campinas, BRASIL

Impacto dos Novos Valores

do Espermograma (OMS 2010)

no Manejo do Homem Infértil

25o. Congresso Brasileiro de Reprodução Humana

São Paulo, 15-17 Novembro 2012

Esteves, 2

Objetivos

Apresentar os novos valores de referência da OMS para análise seminal

Entender como os novos valores foram obtidos

Implicações dos novos valores do espermograma para a prática clínica

Debate em aberto:

• Devemos adotar os novos valores definidos pela OMS?

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Impacto dos Novos Valores do

Espermograma (OMS 2010) no Manejo do

Homem Infértil - Esteves, SC – SBRH 2012

Esteves

3

Esteves, 4

Análise Seminal

Importância investigação

inicial da Infertilidade Masculina

Medida representativa do

estado de fertilidade

Estado funcional do

Sistema Reprodutor Masculino

Volume, no. Sptz,

motilidade, morfologia

Influenciados por

vários fatores

Não representam disfunções

subcelulares

Características

do sêmen

OMS

1980

OMS

1987

OMS

1992

OMS

1999

OMS

2010

Volume (mL) ND ≥ 2 ≥ 2 ≥ 2 ≥ 1.5

Concentração (106/mL) 20-200 ≥ 20 ≥ 20 ≥ 20 ≥ 15

Contagem total (106) ND ≥ 40 ≥ 40 ≥ 40 ≥ 39

Motilidade total(%) ≥ 60 ≥ 50 ≥ 50 ≥ 50 ≥ 40

Motilidade progressiva ≥ 2 ≥ 25% ≥ 25% (a) ≥ 25% (a) ≥ 32% (a+b)

Vitalidade (%) ND ≥ 50 ≥ 75 ≥ 75 ≥ 58

Morfologia (%) 80.5 ≥ 50 ≥ 30 (14)* ≥ 4*

Número de leucócitos (106/mL) < 4.7 < 1.0 < 1.0 < 1.0 < 1.0

*Critério estrito (Tygerberg)

Valores de corte dos parâmetros seminais como

publicados nos consecutivos manuais da OMS

Novos valores da OMS

Como foram obtidos?

1.953 amostras de sêmen de pais recentes

Tempo para alcançar gravidez (Time-to-

pregancy – TTP) ≤ 12 meses

5 estudos de 7 países em 3 continentes

Somente laboratórios com CQ

Morfologia por critério estrito (Kruger)

Motilidade progressive e não-progressiva

Valores de corte (5° percentil)

Esteves, 6

Percentis

5% 50%* 95%

Volume (mL) 1.5 3.7 6.8

Concentração por mL (x106) 15.0 73.0 213.0

Número total por ejaculado (x106) 39.0 255.0 802.0

% Motilidade (total) 40 61 78

% Motilidade (progressiva) 32 55 72

% Normal (critério estrito) 4 15 44

% Vivos (coloração eosina/nigrosina) 58 79 91

Cooper et al: World Health Organization reference values for human semen

characteristics. Hum Reprod Update 16: 231-245, 2010

Distribuição em percentis dos valores dos parâmetros

seminais de pais recentes com TTP ≤12 meses, usada

para estabelecer os valores de referência do manual da

OMS 2010

Esteves, 7

Novos valores da OMS

Como foram obtidos?

“Estudos foram conduzidos em diferentes regiões do mundo com

algumas áreas hiper-representadas, como Norte da Europa, e

outras, como África, partes da Europa e América Central e do Sul, sub-

representadas”

“Os valores apresentados são considerados como representativos das

características seminais dos homens férteis”

Cooper TG, Noonan E, von Eckardstein S, Auger J, Baker H, Behre

H, Haugen T, Kruger T, Wang C, Mibzvo MT, Vogelsong K

World Health Organization reference values for human semen

characteristics.

Hum Reprod Update 16: 231-245, 2010.

Esteves, 8

Critical Appraisal of the WHO New Reference Values for Human Semen and Impact on

Diagnosis and Treatment of Subfertile Men

Sandro Esteves, BRAZIL

Armand Zini, CANADA

Nabil Aziz, UNITED KINGDOM

Juan Alvarez, SPAIN

Edmund Sabanegh, USA

Ashok Agarwal, USA

Urology 2012

Jan;79(1):16-22.

Critical Appraisal of the WHO New Reference Values for Human Semen and Impact on

Diagnosis and Treatment of Subfertile Men

Esteves, Zini, Aziz et al, Urology, in press

Columbia

USA

Melbourne

Austrália

Turku

Finlândia

Oslo

Noruega

Edimburgo

UK

Paris

França

Copenhagen

Dinamarca

Estudo Ano País

TTP

≤ 12 m

informado

Critério de

avaliação

morfologia

Sobreposição

de autoria ou

colaboração

Bonde et al. 1998 Dinamarca Sim David Sim

Slama et al. 2002

França,

Dinamarca,

Reino

Unido,

Finlândia

Sim David,

Tygerberg Sim

Swan et al. 2003 EUA Não Tygerberg Sim

Haugen et al. 2006 Noruega Sim Tygerberg Não

Stewart et al. 2009 Austrália Sim Tygerberg Sim

Estudos usados para estabelecer os novos valores

para os parâmetros do sêmen humano na 5a ed. do

manual da OMS

Esteves, 11

Novos Padrões OMS Possíveis Razões Diferença Valores

• Método da análise seminal (padrão CQ)

• Utilização percentil 5

• Critério estrito análise morfológica dos Sptz

• Amostra única de cada indivíduo

Método adotado para gerar dados

• Pais recentes com TTP conhecido

• Viés de seleção

População Estudada

Esteves

12 Esteves et al. Critical Appraisal of the WHO New Reference Values for Human Semen

and Impact on Diagnosis and Treatment of Subfertile Men. Urology 2012; 79(1):16-22.

Indicação para técnicas RA

Tratamento da Varicocele

Encaminhamento para

avaliação masculina

Novos valores de referência da OMS

Esteves, 13

Implicações para Prática Clínica

Encaminhamento para avaliação masculina

Parâmetros

Seminais

Amostra

do

paciente

Valores de

referência

WHO

1999

WHO

2010

Volume (mL) 2.3 ≥ 2 ≥ 1.5

Contagem (106/mL) 16.5 ≥ 20 ≥ 15

Motilidade

progressiva 40

≥ 50%

(a+b)

≥ 32%

(a+b)

Vitalidade (%) 65 ≥ 75 ≥ 58

Morfologia (%) 9 (14) ≥ 4

Esteves, 14

Implicações para Prática Clínica

• Reclassificação dos laudos de espermograma

Resultados anormais

OMS 1999

Redefinidos como

“Normal”

OMS 2010

(38,7%)

Casais (N=987) com infertilidade

duração > 12 meses

Fonte: ANDROFERT

Resultados de morfologia

responsáveis por 53%

das reclassificações

Esteves, 15

Esteves, 16

Avaliação do Homem Infértil

– muito mais que um simples espermograma -

Análise Seminal

(mínimo 2 amostras)

História Clínica

Exame Físico

Anormal

Excluir agentes

gonadotóxicos

Testes funcionais do sêmen:

• Integridade do DNA espermático

• Anticorpos anti-espermatozóides

Avaliação

Endócrina

Avaliação Feminina

Normal

Testes Adicionais

Avaliação genética

Ultrasson Transretal, RNM

Ultrassom de bolsa escrotal e vias urinárias

Avaliação de ejaculação retrógrada

Biópsia de testículo

Vasografia

Implicações para Prática Clínica

• Tratamento da Varicocele V

arico

ce

le

• 35% dos homens inférteis

Tra

tam

en

to c

irú

rgic

o

• Efeito

• Diminuição do stress oxidativo seminal

• Melhora da integridade do DNA espermático

• Melhora dos parâmetros seminais

• Aumento da chance de gravidez espontânea ou assitida

• Recomendação : Varicocele Clínica (palpável)

Espermogramas com resultados anormais

Esteves, 17

Implicações para Prática Clínica

• Tratamento da Varicocele

• Planos de Saúde • Autorização não garantida

• Reembolso negado

Pacientes antes candidatos agora sem

indicação caso parâmetros estejam acima do 5o percentil

(OMS 2010)

• Maior taxa de gravidez espontânea após varicocelectomia em homens com varicocele clínica e alterações leves no espermograma

Fatos

Kamal KM, Jarvi K, Zini A: Microsurgical varicocelectomy in the era of assisted reproductive technology: influence of initial

semen quality on pregnancy rates. Fertil Steril 75: 1013-1016, 2001.

Richardson I, Grotas AB, Nagler HM: Outcomes of varicocelectomy treatment: an updated critical analysis. Urol Clin North

Am 35:191-209, 2008.

87.8

49.9

37.4

62.9 56 55.6

8.4 7.3 6.1

Normal Varicocele grade 2 Varicocele grade 3

Adolescentes com e sem Varicocele

Sperm count (million/mL) Progressive motility (% a+b)

Morphology (%)

Mori et al. Does varicocele grade determine extent of alteration to spermatogenesis in

adolescents? Fertil Steril 90: 1769-1773, 2008.

P=0.003 P<0.001

Esteves, 19

Implicações para Prática Clínica

• Tratamento da Varicocele

Contagem (milhões/mL) Motilidade progressiva (% a+b)

Morfologia (%)

Normal Varicocele grau 2 Varicocele grau 3

Implicações para Prática Clínica

• Indicações de TRA

• Infertilidade por fator masculino grave

Resultados da análise seminal abaixo nos novos valores de referência

ICSI

• < 5% morfologia estrita (limite já usado atualmente)

• Indicações não deverão mudar devido aos novos valores de referência

Esteves, 20

Implicações para Prática Clínica

• Indicações de TRA

IIU • Infertilidade por fator masculino leve

• Infertilidade masculina inexplicada

• Impacto dos novos valores de referência da OMS tende a ser mínimo

Esteves, 21

Implicações para Prática Clínica

• Indicações de TRA - Sumário

Novos valores de referência da OMS

não devem indicar

modalidade de

tratamento

Representa meramente a distribuição do perfil seminal de um grupo de pais recentes

Escolha da TRA deve se basear:

Achados clínicos de cada caso

Experiência dos centros com as diferentes modalidades de TRA

Esteves, 22

Debate em aberto

Devemos adotar os novos valores definidos

pela OMS?

Expandindo a interpretação

dos novos valores de

referência da OMS:

Foco no percentil 50

Laboratórios que decidam

adotar o novo padrão devem

definir estratégia para facilitar

o entendimento e significado

clínico dos resultados

Esteves, 23

Esteves, 24

Pontos Práticos (1)

Em 2010, a OMS lançou novo manual com valores de normalidade para o espermograma; os valores foram obtidos de um grupo de homens férteis e são muito menores que os descritos em edições prévias.

Os novos valores não são representativos das características seminais do homem fértil de todo o mundo e não podem ser interpretados erroneamente como sinal de declínio da qualidade espermática.

Esses valores não descriminam de forma precisa homens férteis e inférteis. Uma investigação criteriosa da infertilidade, incluindo testes funcionais do sêmen, é crucial na avaliação do potencial de fertilidade masculina

Esteves, 25

Pontos Práticos (2)

A adoção destes novos limites terá impacto significativo tanto no diagnóstico quanto no tratamento da infertilidade masculina.

Entretanto, seu impacto nas indicações de TRA tendem a ser mínimas.

A OMS deveria ter permtido um extensivo debate com a comunidade científica antes da publicação destes novos valores.