INSUFICIÊNCIA CORONARIANA Aspectos Cirúrgicos

INSUFICIÊNCIA INSUFICIÊNCIA CORONARIANACORONARIANA

Aspectos CirúrgicosAspectos Cirúrgicos

INSUFICIÊNCIA INSUFICIÊNCIA CORONARIANACORONARIANA

Aspectos CirúrgicosAspectos Cirúrgicos

Dr. Jandir Ferreira Gomes JúniorDr. Jandir Ferreira Gomes Júnior

Serviço de Cirurgia Cardiotorácica do Hospital Universitário

Procedimentos Procedimentos invasivos e invasivos e

revascularizaçãorevascularização

Angioplastia Coronariana Angioplastia Coronariana Transluminal Percutânea (ACTP)Transluminal Percutânea (ACTP)

90 a 95% de sucesso90 a 95% de sucesso Fracasso relacionado a:Fracasso relacionado a:

– Oclusão crônicaOclusão crônica– Estenoses longas, anguladas, excêntricas, no óstio ou Estenoses longas, anguladas, excêntricas, no óstio ou

ramificação, calcificadas, trombo intraluminalramificação, calcificadas, trombo intraluminal– Pontes venosasPontes venosas– Sexo femininoSexo feminino– Idade avançadaIdade avançada

Complicações:Complicações:– Óbito (<0,1%); IM (<5%)Óbito (<0,1%); IM (<5%)– RM de emergência (0,5%)RM de emergência (0,5%)– Dissecção e fechamento abrupto (<1%)Dissecção e fechamento abrupto (<1%)– Reestenose Reestenose 30% em 3-6 meses (50-60%) 30% em 3-6 meses (50-60%)


ACTP x RMACTP x RM– RITA, GABI, EAST, CABRI, ERACIRITA, GABI, EAST, CABRI, ERACI

Sem diferença na mortalidadeSem diferença na mortalidade RM: RM:

– hospitalizações + longashospitalizações + longas– Menos reintervençõesMenos reintervenções– Melhor qualidade de vidaMelhor qualidade de vida

– BARI (BARI ( bypass bypass Angioplasty Angioplasty Revascularization Investigation )Revascularization Investigation )

Mortalidade intra hospitalar Mortalidade intra hospitalar 1,3% (RM) x 1,3% (RM) x 1,1%1,1%

Sobrevida em 5 anos Sobrevida em 5 anos 89% (RM) x 86% 89% (RM) x 86% DM + RM DM + RM < 44% mortalidade em 5 anos < 44% mortalidade em 5 anos


ACTP x RMACTP x RM– Metanálise (Pocock)Metanálise (Pocock)

Sem diferença na mortalidadeSem diferença na mortalidade RM RM 90% menos reintervenções em 1 90% menos reintervenções em 1

ano ( 3,3 x 33,7%) e menos anginaano ( 3,3 x 33,7%) e menos angina

STENTSTENT

Usos e indicaçõesUsos e indicações– Angina estável/DAC, angina instável, Angina estável/DAC, angina instável,

IMIM– Estenoses em vasos > 2,5 mmEstenoses em vasos > 2,5 mm– Fechamento abrupto após ACTPFechamento abrupto após ACTP– Lesões de alto riscoLesões de alto risco– PVSPVS– Lesões totais crônicasLesões totais crônicas

STENTSTENT

Vantagens e desvantagensVantagens e desvantagens (x (x ACTP)ACTP)– Maior diâmetro luminal Maior diâmetro luminal – < reestenose e reintervenções< reestenose e reintervenções– Maior custoMaior custo– Dificuldade no tratamento da Dificuldade no tratamento da

reestenosereestenose– Limitações vasos de > 2,5 mmLimitações vasos de > 2,5 mm

STENTSTENT

ComplicaçõesComplicações– Trombose subaguda Trombose subaguda 1 a 2% 1 a 2%

90% IM; 17% óbito90% IM; 17% óbito– Reestenose em 6 meses Reestenose em 6 meses 20-25% 20-25%– GAMMA-1 ( radiação ) GAMMA-1 ( radiação ) reestenose reestenose

< em 58%< em 58%

STENTSTENT

EstudosEstudos– STRESSSTRESS

< reestenose em 6 m ( 31 x 46% )< reestenose em 6 m ( 31 x 46% ) = eventos clínicos= eventos clínicos

– Benestent IBenestent I < RM< RM

– Benestent II ( + heparina )Benestent II ( + heparina ) Reestenose 50% <Reestenose 50% <

– EPISTENT ( + abciximab )EPISTENT ( + abciximab ) < RM e mortalidade em 1 ano< RM e mortalidade em 1 ano

Aterectomia Aterectomia

CAVEAT I e II ( Aterectomia x CAVEAT I e II ( Aterectomia x ACTP )ACTP )– > sucesso inicial> sucesso inicial– = reestenose= reestenose– > IM e óbito > IM e óbito

OARS e BOATOARS e BOAT– < reestenose< reestenose– = grandes complicações= grandes complicações

Revascularização MiocárdicaRevascularização Miocárdica

Fatores de risco para Fatores de risco para mortalidademortalidade ((J Thorac J Thorac Cardiovasc SurgCardiovasc Surg))

– Idade avançadaIdade avançada– Sexo femininoSexo feminino– TabagismoTabagismo– Disfunção ventricular esquerdaDisfunção ventricular esquerda


Ponte de safenaPonte de safena– 8 a 12% ocluem no PO8 a 12% ocluem no PO– 12 a 20% em 1 ano12 a 20% em 1 ano– 50% em 10 anos50% em 10 anos– Post-CABG Post-CABG LDL 90 mg/dl LDL 90 mg/dl < 30- < 30-

40% aterosclerose da PVS40% aterosclerose da PVS


Artéria mamária internaArtéria mamária interna– Permeabilidade de 85 a 95% após Permeabilidade de 85 a 95% após

10 anos10 anos– Mehora da sobrevida a longo prazoMehora da sobrevida a longo prazo– CASS CASS mortalidade 27% menor mortalidade 27% menor– Triarterial Triarterial mortalidade 40% mortalidade 40%

menor em 10 anosmenor em 10 anos


RM x terapia clínicaRM x terapia clínica– ECSS (ECSS (European Coronary Surgery European Coronary Surgery

StudyStudy)) > sobrevida> sobrevida

– CASS (CASS (Coronary Artery Surgery StudyCoronary Artery Surgery Study)) < mortalidade < mortalidade triarterial e FE < 50% triarterial e FE < 50%

– VA (VA (Veterans AdministrationVeterans Administration)) RM benéfica em:RM benéfica em:

– Triarterial + disfunção VETriarterial + disfunção VE– Risco clínico alto: angina severa, depressão ST, Risco clínico alto: angina severa, depressão ST,

IM prévio e HASIM prévio e HAS


RM x terapia clínicaRM x terapia clínica– MetanáliseMetanálise

< mortalidade em 5, 7 e 10 anos (TCE e < mortalidade em 5, 7 e 10 anos (TCE e triarterial)triarterial)

Pacientes de alto risco: mortalidade Pacientes de alto risco: mortalidade 29% <29% <

Coronariopatas graves Coronariopatas graves > benefício > benefício com a RMcom a RM


RM x StentRM x Stent– ARTS ( ARTS ( Arterial Revascularization Arterial Revascularization

Therapy StudyTherapy Study ) ) Evoluções adversas: 6,8 (RM) x 8,7%Evoluções adversas: 6,8 (RM) x 8,7% Nova revascularização: 0,8 x 3,7%Nova revascularização: 0,8 x 3,7%

Revascularização TransmiocárdicaRevascularização Transmiocárdica

Alívio (em 48 hs) dos sintomas Alívio (em 48 hs) dos sintomas anginosos anginosos fluxo sangüíneo fluxo sangüíneo temporáriotemporário

Alívio persistente Alívio persistente angiogênese angiogênese Mortalidade perioperatória Mortalidade perioperatória 5% 5%

– AI e FE < 30% AI e FE < 30% 10% 10%

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