NOME DO ESTABELECIMENTO: CNES:

NOME DO PACIENTE: ENDEREO:

CEP: MUNICPIO: UF: SP

CNS: DATA DE NASCIMENTO: SEXO: M F NOME DA ME: TELEFONE: DDD ( ) CELULAR: : DDD ( )

IDADE GESTACIONAL POR OCASIO DO NASCIMENTO: semanas

GESTAO: nica Mltipla

PESO DE NASCIMENTO: g ESTATURA DE NASCIMENTO: cm

TIPO DE PARTO: Normal Cesrea Frceps

APGAR 1 : APGAR 5 : DATA DA ALTA:

PESO ATUAL: g ESTATURA ATUAL: cm MENOR DE UM ANO DE IDADE, QUE NASCEU PREMATURO (IDADE GESTACIONAL MENOR OU IGUAL A 28

SEMANAS), APS ALTA HOSPITALAR: SIM NO MENOR DE DOIS ANOS, PORTADOR DE DOENA PULMONAR CRNICA DA PREMATURIDADE: SIM NO TERAPUTICA NOS LTIMOS SEIS MESES: Oxignio SIM NO Broncodilatador SIM NO

Diurtico SIM NO Corticide inalatrio SIM NO

MENOR DE DOIS ANOS COM CARDIOPATIA CONGNITA CIANTICA: SIM NO MENOR DE DOIS ANOS COM CARDIOPATIA E HIPERTENSO PULMONAR GRAVE OU EM TRATAMENTO PARA

INSUFICINCIA CARDACA CONGESTIVA (ICC): SIM NO OBS: Alm da entrega do xerox da certido de nascimento, comprovante de residncia e do carto SUS:

para os pacientes prematuros anexar cpia xerox do relatrio de alta hospitalar do berrio para os pacientes cardiopatas anexar cpia xerox do relatrio mdico com a descrio da

cardiopatia, o grau de hipertenso pulmonar e os medicamentos utilizados.

NOME DO PROFISSIONAL SOLICITANTE:

CRM: CPF: E-MAIL:

TELEFONE: DDD ( ) CELULAR: DDD ( )

Data: ______________________________________________ Assinatura e Carimbo

Autorizo a liberao do Palivizumabe para aplicao na Unidade Responsvel do DRS No autorizo a liberao do Palivizumabe

Por no atender a critrio estabelecido (Resoluo SS 249 de 13/07/2007) Por falta de informaes necessrias para anlise da solicitao

Data:

____________________________________________________ Assinatura e Carimbo do Mdico Autorizador

Secretaria de Estado da Sade de So Paulo Laudo para Solicitao de Palivizumabe

Preveno do Vrus Sincicial Respiratrio (VSR)