Manual de Qualidade

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1687.2 Unidade Local de Saúde de Matosinhos

MANUAL DO SISTEMA DE GESTÃO DA QUALIDADE

DA ULSM

ELABORADO POR : Gabinete da Qualidade APROVADO POR: Conselho de Administração

Data: 28 Abril de 2010

EDIÇÃO: 1.5 Data:

Manual de Gestão da Qualidade

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, epe Unidade Local de Saúde de Matosinhos

ÍNDICE

1. INTRODUÇÃO............................................................................................................................................................. 4

1.1.– CAMPO DE APLICAÇÃO .............................................................................................................................. 4

1.2 – REFERÊNCIAS ................................................................................................................................................ 4

1.3 - ÂMBITO DA CERTIFICAÇÃO ........................................................................................................................ 5

2 – APRESENTAÇÃO DA UNIDADE LOCAL DE SAÚDE DE MATOS INHOS .................................................... 6

3 – PROMULGAÇÃO DO MANUAL DA QUALIDADE ............ ................................................................................ 7

3.1 - ORGANIGRAMA DA ULSM ........................................................................................................................... 8

3.2 - ORGANIGRAMA DO GABINETE DA QUALIDADE ................................................................................... 9

4 – MISSÃO, VISÃO, VALORES E POLITICA DA QUALIDADE DA ULSM ..................................................... 10

5 - OBJECTIVOS DE QUALIDADE ........................................................................................................................... 12

5.1 - PLANEAMENTO DO SISTEMA DE GESTÃO DA QUALIDADE ............................................................. 12

6 - RESPONSABILIDADE E AUTORIDADE ............................................................................................................ 13

6.1 – COMUNICAÇÃO ........................................................................................................................................... 13

6.1.1. COMUNICAÇÃO INTERNA .................................................................................................................... 13

6.1.2. COMUNICAÇÃO EXTERNA ................................................................................................................... 13

7 - SISTEMA DE GESTÃO DA QUALIDADE ........................................................................................................... 14

7.1 - DOCUMENTAÇÃO DO SISTEMA DE GESTÃO DA QUALIDADE ......................................................... 14

7.2 - ESTRUTURA DOCUMENTAL ...................................................................................................................... 15

7.2.1. NIVEIS DA DOCUMENTAÇÃO .............................................................................................................. 15

7.2.2. PROCEDIMENTOS DOCUMENTADOS ................................................................................................. 16

7.3 - REVISÃO DO SISTEMA E MELHORIA CONTÍNUA ................................................................................. 16

8 – MODELO DE GESTÃO POR PROCESSOS DA ULSM ..................................................................................... 17

8.1 – O PERCURSO DO UTENTE .......................................................................................................................... 18

8.1.1 – URGÊNCIA .............................................................................................................................................. 18

8. 1.2 – AMBULATÓRIO .................................................................................................................................... 19

8.1.2.1 – CONSULTA EXTERNA GERAL ........................................................................................................ 19

8.1.2.2 – CONSULTA EXTERNA PEDIATRICA .............................................................................................. 20

8.1.2.3 – CIRURGIA DE AMBULATÓRIO........................................................................................................ 21

8.1.2.4 – HOSPITAL DE DIA .............................................................................................................................. 22


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8.1.3 – INTERNAMENTO ................................................................................................................................... 23

8.1.3.1 – INTERNAMENTO – GERAL ............................................................................................................... 23

8.1.3.2 – INTERNAMENTO DE PEDIATRIA.................................................................................................... 24

9 – MATRIZ DE PROCESSOS ..................................................................................................................................... 25

10– SIGLAS..................................................................................................................................................................... 25

ANEXO - MATRIZ DE PROCESSOS ......................................................................................................................... 28


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1. INTRODUÇÃO

1.1.– CAMPO DE APLICAÇÃO

O Manual de Gestão da Qualidade, em conjunto com todos os outros documentos do Sistema de Gestão da

Qualidade, é da responsabilidade da Unidade Local de Saúde de Matosinhos (ULSM), aplicando-se aos

vários Departamentos/Serviços do Hospital Pedro Hispano e CSP.

Para além de descrever a organização, apresenta ainda os meios e as metodologias adoptadas pela ULSM

para assegurar uma gestão eficiente e eficaz do seu Sistema de Gestão da Qualidade (SGQ), com o objectivo

de melhorar a sua competitividade.

Este documento apresenta a Política da Qualidade, assim como, a responsabilidade pela gestão do Sistema de

Gestão da Qualidade, de acordo com a norma NP EN ISO 9001:2008.

A melhoria da Qualidade é uma preocupação constante de todos os profissionais da organização, sendo da

responsabilidade de cada um cumprir todos os procedimentos e instruções definidos no Sistema de Gestão da

Qualidade que lhe sejam aplicáveis, visando garantir a melhoria contínua e promover a satisfação de todos os

profissionais, fornecedores, utentes e público em geral.

1.2 – REFERÊNCIAS

As principais referências normativas utilizadas na gestão do Sistema de Gestão da Qualidade são:

• NP EN ISO 9001:2008 – Sistemas de Gestão da Qualidade – Requisitos para SGQ

• NP EN ISO 9000:2005 - Sistemas de Gestão da Qualidade – Fundamentos e vocabulário

• NP EN ISO 9004:2000 - Sistemas de Gestão da Qualidade Linhas de Orientação para melhoria do

desempenho.


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1.3 - ÂMBITO DA CERTIFICAÇÃO

Prestação de serviços de saúde na Urgência, Ambulatório e Internamento.

Exclusões:

• Cláusula 7.3 - Concepção e desenvolvimento

Não existe actividade de concepção e desenvolvimento de novos serviços. Em caso de abertura de um novo

serviço, este reger-se-á por regras padronizadas de acordo com o estado da arte e será alvo de um rigoroso

planeamento da qualidade (Requisito 5.4 e 7.1 da norma).

Os procedimentos do SGQ não se aplicam às actividades de investigação clínica promovidas externamente,

nem aos aspectos estritamente pedagógicos de avaliação do Internato Médico e Ensino Clínico de

Enfermagem.


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2 – APRESENTAÇÃO DA UNIDADE LOCAL DE SAÚDE DE MATOS INHOS

A Unidade Local de Saúde de Matosinhos é uma unidade integrada, de prestação de serviços de saúde

(cuidados primários e hospitalares) que foi criada em 1999 com base num estatuto jurídico que já

proporcionava um modelo de gestão de tipo empresarial. Posteriormente, foi transformada em Sociedade

Anónima de capitais exclusivamente públicos em 2002 e três anos mais tarde, em Entidade Pública

Empresarial, Decreto-Lei nº 233/2005, de 29 de Dezembro, cuja missão se encontra enunciada no ponto 4

deste manual.

A representação gráfica da ULSM dentro do concelho de Matosinhos, pode ser vizualizada na imagem

seguinte. De referir que a Unidade de Convalescença, embora pertencente à ULSM, está situada

geograficamente nas instalações do Hospital Magalhães Lemos.

Hospital Pedro Hispano Rua Dr. Eduardo Torres 4454 – 509 Matosinhos Tf.: 229391000 Fax: 229391654

Unidade de Saúde de Lavra Rua da Cruz, 603 4455 - 116 Lavra Tf.: 229982060 Fax: 229982061

Unidade de Saúde de Perafita Lg. Da Igreja 4455 – 469 Perafita Tf.: 229956452 Fax: 229959826

Unidade de Saúde de Sta. Cruz do Bispo Largo da Viscondensa, 3481 4455 – 860 Sta. Cruz do Bispo Tf.: 229951342 Fax: 229959879

Unidade de Saúde Familiar Porta do Sol Praceta Recarei de Cima, 56 4465 – Leça do Balio Tf.: 220969178 Fax: 220993521

CS da Sra. da Hora Rua da Lagoa 4460 – 352 Sra. da Hora Tf.: 229568500 Fax: 229568562

CS de Matosinhos Rua Alfredo Cunha, 365 4450 – 024 Matosinhos Tf.: 220914600 Fax: 220914655

CS de S. Mamede de Infesta Rua Godinho Faria, 731 4465 - 156 S. Mamede de Infesta Tf.: 229051400 Fax: 229051456

CS de Leça da Palmeira Rua Alberto Laura Moreira Júnior, 63 4450 – 586 Leça da Palmeira Tf.: 22998000 Fax: 229980051


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3 – PROMULGAÇÃO DO MANUAL DA QUALIDADE

Certifica-se que o presente Manual de Gestão da Qualidade, descreve o Sistema de Gestão da Qualidade

implementado na ULSM, EPE. O Conselho de Administração, compromete-se a fazer cumprir os requisitos

da norma NP EN ISO 9001:2008, adoptando a mesma, como uma ferramenta de gestão, procurando utilizá-

la de um modo eficiente, de forma a melhorar continuamente a efectividade dos serviços prestados.

O Conselho de Administração definiu e divulgou a Política da Qualidade, assim como a sua Missão e Visão,

através do Regulamento Interno da ULSM, EPE, procurando estimular e orientar toda a organização no

sentido desta identificar as necessidades e expectativas dos utentes e assegurar a sua satisfação, numa

perspectiva de melhoria contínua da organização.

O Manual da Qualidade, encontra-se disponível na Aplicação Informática Gestão Documental do SGQ

desenvolvida internamente. Poderá ser facultado de forma extraordinária internamente e/ou a entidades

externas sempre que seja conveniente.

O Manual será revisto sempre que seja necessário, como por exemplo em resultado de auditorias

internas/externas, da revisão do sistema, alteração de referências normativas ou legislação aplicável,

estratégia da organização, nomeadamente quanto aos processos que suportam a organização.

Data: 28 de Abril de 2010

O Presidente do Conselho de Administração

Dr. Torcato Santos A Coordenadora do Gabinete da Qualidade Dra. Maria Cabral


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3.1 - ORGANIGRAMA DA ULSM


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3.2 - ORGANIGRAMA DO GABINETE DA QUALIDADE

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4 – MISSÃO, VISÃO, VALORES E POLITICA DA QUALIDADE DA ULSM

VISÃO

Acessibilidade simplificada e facilitada, equidade garantida, integração eficaz e comprometida,

produtividade e eficiência na utilização dos recursos e diminuição das necessidades em saúde, desde logo

para as doenças evitáveis, e uma população mais consciente para assumir estilos de vida saudáveis.

MISSÃO

Satisfazer todas as necessidades em saúde à população do Concelho de Matosinhos, assumindo a integração

dos diferentes níveis, desde a educação para a saúde e dos auto-cuidados, aos tratamentos continuados e

paliativos e à referenciação para outros níveis da rede hospitalar.

Tem como rede de intervenção os Centros de Saúde, o Hospital Pedro Hispano e a rede de Cuidados

Continuados e todos os pólos de intervenção social disponíveis para parcerias em saúde, sem esquecer as

novas tecnologias de informação.

VALORES:

Valor primordial da vida e dignidade da pessoa humana, atitude de serviço, atenção e cortesia, compaixão e

respeito, competência e eficiência.

SÃO ATRIBUIÇÕES DA ULSM:

a) Prestar cuidados primários e continuados de saúde à população do concelho de Matosinhos;

b) Prestar cuidados diferenciados de saúde às populações residentes na área de influência da ULSM;

c) Assegurar as actividades de saúde pública e os meios necessários ao exercício das competências da

autoridade de saúde no Concelho de Matosinhos;

d) Participar no processo de formação pré e pós-graduada de profissionais do sector, mediante a celebração

de acordos com as entidades competentes.


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POLÍTICA DA QUALIDADE

A Unidade Local de Saúde de Matosinhos:

• Assume a qualidade, consubstanciada na satisfação dos seus utentes e profissionais, como valor

fundamental.

• Define qualidade como o nível de prestação de serviços que assegura a mais alta probabilidade de

efeitos desejáveis e minimiza a probabilidade de efeitos indesejáveis na prestação desses serviços,

tendo em conta o estado da arte em matéria técnico científica e a maximização da sua efectividade

ao melhor custo.

• Neste contexto, a ULSM tem como objectivo ir ao encontro das necessidades e superar as

expectativas dos utentes/doentes a quem presta serviços e de outras partes interessadas.

• Sistematiza os processos de trabalho em políticas, regulamentos, procedimentos, protocolos e outros

documentos que definem de uma forma clara os requisitos das prestações realizadas, traduzindo-se

em fluxos de trabalho para todas as áreas de actividade e identificando todos os processos críticos e

os respectivos procedimentos de gestão de risco, de acordo com a estratégia de risco da organização.

• Efectua auditorias regulares que permitem, simultaneamente, controlar os processos de trabalho e

evidenciar orientações que possam ser adicionadas aos Planos de Actividades dos Serviços,

garantindo a definição de medidas para a implementação de melhorias e por conseguinte uma

estratégia de melhoria contínua de qualidade.

• Compromete-se em implementar práticas sistemáticas de gestão, cumprindo todos os requisitos

normativos, legais, regulamentares e de boas praticas clínicas, que conduzam à satisfação dos seus

utentes e profissionais, com particular atenção na melhoria contínua dos processos organizacionais e

da eficácia do SGQ.


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5 - OBJECTIVOS DE QUALIDADE

Os objectivos permitem desdobrar as linhas definidas na Política e constituem a sua parte tangível.

Os objectivos são revistos anualmente, enquadrados nos Planos de Actividades de cada serviço, sendo estes

designados como objectivos transversais da ULSM e contractualizados entre o CA e os Conselhos de Gestão

dos Departamentos/Serviços.

Os objectivos transversais são coerentes com a Política da Qualidade da ULSM, e com o compromisso de

melhoria contínua.

Trimestralmente, todos os objectivos são acompanhados face ao programa estabelecido para o seu

cumprimento. O CA promove esta divulgação em auditório com os Conselhos de Gestão dos

Departamentos/Serviços.

5.1 - PLANEAMENTO DO SISTEMA DE GESTÃO DA QUALIDADE

A organização identifica e planeia as actividades e os recursos necessários para alcançar os seus objectivos.

Este planeamento é coerente com outros requisitos expressos nas normas de referência e com as necessidades

e expectativas dos utentes.

O planeamento é baseado numa filosofia de melhoria contínua, que inclui:

• A identificação dos processos do Sistema de Gestão da Qualidade e a interacção entre cada um dos

processos e os respectivos indicadores de desempenho;

• As responsabilidades inerentes a cada um dos processos;

• O modo de realizar cada uma das actividades;

• Identificação dos recursos necessários.

Assegura-se também o planeamento dos objectivos da Qualidade e das alterações organizacionais

consideradas relevantes para o Sistema de Gestão da Qualidade, através da medição, monitorização e

consequente avaliação.

Após análise dos resultados, são estabelecidas novas prioridades de actuação modificando, se necessário,

políticas e perfis estratégicos anteriormente traçados. Desta forma, alcançam-se progressivamente níveis de

qualidade mais elevados, face ao princípio de melhoria contínua.


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6 - RESPONSABILIDADE E AUTORIDADE

O Conselho de Administração, representado pela pessoa do Sr. Dr. Torcato Santos, é responsável por:

• Assegurar que é estabelecido, implementado e mantido na ULSM, e, no âmbito do definido neste

documento, um Sistema de Gestão da Qualidade de acordo com a norma ISO 9001:2008, validado

por entidade externa;

• Sensibilizar toda a organização para a necessidade de melhorar continuamente e de satisfazer as

necessidades dos seus utentes.

6.1 – COMUNICAÇÃO

6.1.1. COMUNICAÇÃO INTERNA

A organização estabeleceu e mantém um conjunto de fluxos de comunicação interna entre os diferentes

níveis e funções da organização, de forma a assegurar a eficaz implementação e melhoria do Sistema de

Gestão da Qualidade.

Foram desenvolvidas internamente duas aplicações informáticas:

• Gestão Documental (GD) do SGQ, onde são divulgados todos os documentos agregados à

Instituição. Sempre que é emitido um documento, novo ou revisto, o Gabinete da Qualidade garante

a sua divulgação a todos os Departamentos/Serviços da ULSM.

• Gestão de Não Conformidades (GNC), onde são registadas e tratadas Não Conformidades,

Observações e Ocorrências resultantes quer de auditorias quer da actividade assistencial.

Foi criada a figura do Interlocutor Interno da Qualidade nomeada como representante de cada

Serviço/Departamento tanto para a GD como para a GNC.

6.1.2. COMUNICAÇÃO EXTERNA

A ULSM tem como meios de comunicação externa:

• O sitio na Internet, de endereço www.ulsm.pt, onde se poderá encontrar a informação mais

actualizada, desde a organização, actividade, oferta de formação, informação sobre o Sistema de

Gestão da Qualidade, entre outras referências de promoção e divulgação,

• A “Newsletter” PULSAR;

• O Gabinete de Comunicação e Relações Públicas que organiza e gere a comunicação com os clientes

internos e extrenos de acordo com o Regulamento Interno da ULSM.


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7 - SISTEMA DE GESTÃO DA QUALIDADE

7.1 - DOCUMENTAÇÃO DO SISTEMA DE GESTÃO DA QUALIDAD E

O Sistema de Gestão da Qualidade assenta num claro compromisso de hierarquia e na responsabilidade

básica de cada profissional.

Neste sentido é atribuída, a cada Director/Chefe de Serviço/Enfermeiro Chefe/Téc. Coordenador, a

responsabilidade pela implementação do Sistema de Gestão da Qualidade, no Departamento/Serviço

respectivo e aos restantes profissionais, a dinamização e a melhoria dos processos de trabalho.

Como tal, a par do Modelo de Gestão de Processos representado abaixo, o presente Manual será um

documento de referência permanente para o seu enquadramento e pretende dar uma ideia clara da

organização e dos processos existentes na ULSM, tendo por base a melhoria contínua.

Modelo de Gestão de Processos – Ciclo da Melhoria Contínua

PLANEAR

REALIZAR

VERIFICAR

CORRIGIR /

PREVENIR

MELHORIA CONTÍNUA


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7.2 - ESTRUTURA DOCUMENTAL

7.2.1. NIVEIS DA DOCUMENTAÇÃO

NÍVEIS DESCRIÇÃO

1 Manual da Qualidade: documento que define as responsabilidades pela Gestão da Qualidade, a Organização, a Política e Objectivos do Sistema de Gestão da Qualidade e apresenta os requisitos do Sistema de Gestão da Qualidade.

2

Procedimentos Obrigatórios e Transversais: descrevem os requisitos do Sistema de Gestão da Qualidade. Regulamentos: documento de carácter organizativo que define/regula a actividade num Departamento/Serviço, num Centro de Saúde ou na instituição

3 Procedimentos Especificos / Protocolos dos Serviços / Instruções e Manuais de Processos de Trabalho: descrevem as funções, regulamentos, acções e operações elementares do Sistema de Gestão da Qualidade.

4 Impressos / Formulários / Registos: evidenciam o cumprimento das regras do SGQ, bem como informações a ser utilizadas para o desenvolvimento do Sistema. Os Impressos são documentos onde se efectuam registos.


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7.2.2. PROCEDIMENTOS DOCUMENTADOS

A organização possui, entre outros, procedimentos documentados que respondem às cláusulas normativas a

saber:

1. Controlo de documentos internos e externos (Procedimento nº1)

2. Controlo de registos e impressos (Procedimento nº1225)

3. Auditorias da Qualidade (Procedimento nº 1200)

4. Tratamento de ocorrências, não conformidades e potenciais não conformidades (Procedimento nº

788)

Para além destes, existe um conjunto de procedimentos documentados, tal como consta da aplicação

informática “Gestão Documental do Sistema de Gestão da Qualidade”

7.3 - REVISÃO DO SISTEMA E MELHORIA CONTÍNUA

A Revisão do Sistema assenta na necessidade de manter uma observação constante sobre o respectivo

desempenho, os seus resultados e promover acções de melhoria contínua.

A Revisão do Sistema é um acto formal da Direcção, que reúne periodicamente, de forma ordinária, ou

extraordinária, para a análise de todos os pontos normativos destinados à Revisão do Sistema da Qualidade

para assegurar que continua adequado, suficiente e eficaz. Procede-se, também, à análise da Política, dos

Objectivos e de outros elementos do Sistema.

De forma a assegurar uma eficaz acção de melhoria, após a reunião do Gabinete da Qualidade, é realizada

uma reunião com o Conselho de Administração, para proceder à Revisão do Sistema da Qualidade e apreciar

e/ou aprovar as melhorias propostas.

A Revisão do Sistema da Qualidade é efectuada com a periodicidade anual.

Na Revisão do Sistema de Gestão da Qualidade são analisados:

• Resultados de auditorias;

• Retorno da informação do cliente/utente;

• Desempenho do processo e conformidade do produto;

• Estado das acções preventivas e correctivas;

• Seguimento de acções resultantes de anteriores revisões pela gestão;

• Alteração que possam afectar o Sistema de Gestão da Qualidade;

• Recomendações para melhoria.

A saída da revisão pela gestão inclui quaisquer decisões e acções relativas a:

• Melhoria da eficácia do Sistema de Gestão da Qualidade e dos seus processos;

• Melhoria do produto relacionada com requisitos do cliente/utente;

• Necessidades de recursos.


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8 – MODELO DE GESTÃO POR PROCESSOS DA ULSM

SATISFAÇÃO DOS UTENTES

REQUISITOS DOS UTENTES / LEGAIS

PROCESSOS DE GESTÃO

Politica e Planeamento Estratégico (Missão, Visão, Politica e Objectivos)


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8.1 – O PERCURSO DO UTENTE

8.1.1 – URGÊNCIA


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8. 1.2 – AMBULATÓRIO

8.1.2.1 – CONSULTA EXTERNA GERAL

Serviço de Urgência

Serviço de Internamento

Centros de Saúde Outra Instituição

Consulta Externa

AdministrativosValidação da Consulta/tratamentos

MCDT

Atendimento MédicoAtendimento de

Enfermagem

Avaliação Inicial/História ClinicaRequisição de MCDT

Avaliação Inicial/Planificação de CuidadosExecução do Plano de Cuidados e Tratamento

Administrativo(da Consulta, central de MCDT ou Laboratórios)

Remarcação de consulta subsequenteRemarcação de tratamentosMarcação de MCDT

Alta? Não

Sim

Outra InstituiçãoOutro Serviço do

HospitalCentros de Saúde Domicilio

Outra Instituição ou

outros Médicos


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8.1.2.2 – CONSULTA EXTERNA PEDIATRICA/HOSPITAL DE D IA PEDIÁTRICO

Consulta Externa

Serviço de

Internamento

Administrativa

Administrativa

Outra Instituição

Referenciados do

Centro de Saúde ou Médico Assistente

Serviço de

Urgência

Atendimento

médico

Atendimento de

Enfermagem

Outra

Instituição

Outro serviço

do Hospital

Alta

Follow up Consulta

Externa

Pediatria/Centro de

Saúde / Médico

Assistente

Avaliação inicial/ história clinica/ Pedido de MCDT

Avaliação inicial/ planificação de cuidados

Remarcação de consultas susequentes/ marcação de MCDTS/ remarcação de tratamentos

Revisão de cuidados Revisão de cuidados Revisão de cuidados Revisão de cuidados / / / / tratamentostratamentostratamentostratamentos

Revisão de cuidados Revisão de cuidados Revisão de cuidados Revisão de cuidados / / / / tratamentostratamentostratamentostratamentos

Validação da Consulta Tratamentos Meios Complementares de Diagnóstico


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8.1.2.3 – CIRURGIA DE AMBULATÓRIO


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8.1.2.4 – HOSPITAL DE DIA

� Registo Oncológico � Discussão terapêutica

multidisciplinar

� Validação da consulta � Tratamentos

� Meios Complementares

de Diagnóstico

UUNNIIDDAADDEE � História Clínica/ DDEE � Avaliação Inicial (Consulta de Enfermagem)

� Avaliação Laboratorial/ � Planificação dos cuidados

� Decisão terapêutica � Execução e avaliação de cuidados

OONNCCOOLLOOGGIIAA

� Remarcação de consultas Subsequentes

� Marcações de MCDTS

� Remarcação de tratamentos

Reavaliação Médica do doente Reavaliação de enfermagem do doente

MÉDICO DE FAMÍLIA SERVIÇO DE URGENCIA SERVIÇOS DE INTERNAMENTO CONSULTA EXTERNA

CONSULTA DE GRUPO

ADMINISTRATIVA

ATENDIMENTO MÉDICO

ATENDIMENTO DE ENFERMAGEM

ADMINISTRATIVA

SERVIÇOS DE INTERNAMENTO ALTA CONSULTA HOSPITAL DE DIA CONSULTA FOLLOW-UP

CCOONNSSUULLTTAA EEXXTTEERRNNAA

QQuuaallqquueerr eessppeecciiaalliiddaaddee MMééddiiccaa oouu CCiirrúúrrggiiccaa

SERVIÇOS DE INTERNAMENTO

CONSULTA EXTERNA

DOENTE ONCOLOGICO DOENTE NÃO ONCOLOGICO


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ALTA CLÍNICA

8.1.3 – INTERNAMENTO

8.1.3.1 – INTERNAMENTO – GERAL

Departamento Ambulatório Consulta externa Hospital de Dia

Serviço de Urgência

Outra Instituição

Outro Serviço de Internamento

ADMISSÃO AO INTERNAMENTO Médico admite – Nota clínica, pedido MCDT

Enfermeiro faz avaliação inicial Administrativo organiza processo clínico

Plano de tratamento Planificação de cuidados médicos e de enfermagem

Colaboração Interna e/ou externa

Planeamento da alta Equipa multidisciplinar Coordenação com família e entidades de apoio - EGA

Implementação do tratamento Médico / Enfermeiro / Serviços de Apoio

Avaliação multidisciplinar contínua

Revisão de cuidados / tratamento

Morte

Casa mortuária da ULSM

Outra instituição Rede Nacional de Cuidados Continuados Integrados

Outro serviço do Hospital Domicílio

Seguimento em Consulta externa / Centro de Saúde

Médico – Nota de alta, prescrição, referenciação Enfermeiro – Nota de referenciação

Administrativo – ‘check-list’ documentos, organiza processo clínico Serviços de Apoio


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8.1.3.2 – INTERNAMENTO DE PEDIATRIA


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9 – MATRIZ DE PROCESSOS

A matriz dos Processos é apresentada no Anexo I.

10– SIGLAS

ACES – Agrupamento de Centros de Saúde

BE – Boletim Estatístico

BI - Boletim Informativo

BN - Boletim Normativo

BO – Bloco Operatório

CA - Conselho de Administração

CDP - Centro de Diagnóstico Pneumológico

CCI - Comissão de Controlo de Infecção

CG – Conselho de Gestão

CS - Centro de Saúde

CSP - Cuidados de Saúde Primários

DEMI - Departamento de Emergência e Medicina Intensiva

DGF - Departamento de Gestão Financeira

DGRHGD - Departamento de Gestão de Recursos Humanos e Gestão Documental

DGS - Direcção Geral da Saúde

DL - Decreto-lei

DMJC - Departamento da Mulher do Jovem e da Criança

DOL - Departamento de Operações e Logística

DOSI - Departamento de Organização de Sistemas de Informação

DS - Director de Serviço

EGA - Equipa de Gestão de Altas

EPE - Entidade Pública Empresarial


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GC – Gabinete Contratualização

GD - Gestão Documental

GQ – Gabinete da Qualidade

GNC - Gestão de Não Conformidades

HPH - Hospital Pedro Hispano

HCIS – Health Care Information System

IGAS - Inspecção-Geral das Actividades em Saúde

IGIF - Instituto de Gestão Informática e Financeira

INEM - Instituto Nacional de Emergência Médica

ISO - International Standard Organisation

KPI – Key Performance Indicators

MCDT - Meios Complementares de Diagnóstico e Terapêutica

MFR - Medicina Física e Reabilitação

NC - Não Conformidade

RNCCI – Rede Nacional de Cuidados Continuados Integrados

SAD - Serviço de Admissão de Doentes

SAM - Sistema de Apoio ao Médico

SAPE - Sistema de Apoio à Prática de Enfermagem

SMI - Serviço de Medicina Intensiva

SCL - Serviço de Compras e Logística

SGQ - Sistema de Gestão da Qualidade

SIE - Serviço de Instalações e Equipamentos

SIGIC - Sistema Integrado de Gestão de Inscritos para Cirurgia

SINUS - Sistema de Informação para Unidades de Saúde

SISQUAL - Aplicação Informática de Assiduidade e Gestão de Horários

SNS - Serviço Nacional de Saúde


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SONHO - Sistema Integrado Informação Hospitalar

SU - Serviço de Urgência

TAC - Tomografia Axial Computorizada

TIGIS – Temáticas de Interesse Geral para Instituições de Saúde

UBU – Unidade Básica de Urgência

UCC – Unidade de Cuidados na Comunidade

UCIN - Unidade de Cuidados Intensivos Neonatais

UCPA - Unidade de Cuidados Pós Anestésicos

ULSM - Unidade Local de Saúde de Matosinhos

UMH - Unidade de Medicina Hiperbárica

UPIP - Urgências Pediátricas Integradas do Porto

URAP – Unidade de Recursos Assistenciais Partilhados

URD - Unidade de Rápido Diagnóstico

USCP – Unidade de Saúde de Cuidados Personalizados

USF - Unidade de Saúde Familiar

USP – Unidade de Saúde Pública

VMER - Viatura Médica Emergência Rápida


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ANEXO - MATRIZ DE PROCESSOS

MATRIZ PROCESSOS

Categoria Processos

Sub processos

Descrição Responsabilidades

Documentos e Registos Decidir Executar Colaborar

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1687.2 Unidade Local de Saúde de Matosinhos Manual de Gestão da Qualidade – revisão 5 de 30/04/2010

GESTÃO Politica e objectivos ----------------------------------------

Definir a politica da qualidade, os objectivos da qualidade e proceder à sua monitorização

CA

CA GC CG GQ

Todos os Serviços

� Politica da Qualidade da Unidade Local de Saúde de Matosinhos

� Objectivos Estratégicos definidos nos Planos de Actividades resultantes do processo de contractualização

Planeamento, revisão e melhoria ---------------------------------------- Realizar o planeamento, monitorização,

revisão e consequente melhoria contínua CA

CA GC CG GQ

Todos os Serviços

� Documentos e registos associados ao planeamento, monitorização, revisão e melhoria

CHAVE

Urgência

• Admissão • Triagem • Diagnóstico Final

Definir o fluxo do utente desde a sua admissão no Serviço de Urgência (SU) até à

definição do diagnóstico final

Direcção Clínica do Departamento Direcção SU

Chefe de Equipa

Profissionais SU

Todos os Profissionais

do SU

� Proc e registos associados aos serviços prestados no Serviço de Urgência

Ambulatório

� Consulta externa � Exames Especiais � Hospital Dia � Cirurgia Ambulatório � Med Física e Reabilitação � Medicina Hiperbárica � Serviço de Hemoterapia

Definir o fluxo do utente desde a sua admissão no Serviço de CE/EE/HD/ CIR. A/MFR/MH até à definição do diagnóstico

final

Direcção Clínica do Departamento

Direcções CE, EE, HD, CIR. A, MFR, MH

Médicos e restantes profissionais


� Proc e registos associados à consulta externa, hospital de dia, cirurgia de ambulatório, medicina fisica e reabilitação, medicina hiperbárica e Serviço de Hemoterapia

Internamento Sub-processos associados aos vários Serviços de internamento

Definir o fluxo do utente desde a sua admissão até à definição do diagnóstico final

Direcções

internamentos

Médicos e restantes

profissionais

Todos os Profissionais � Proc e registos associados ao processo internamento

SUPORTE

Assistenciais

� Departamento de MCDT (Serviço de Imagiologia, Patologia Clínica, Anatomia Patológica, Hemoterapia e Serviços Clínicos Subcontratados) � Departamento de Saúde Mental (Serviço de Psiquiatria e Serviço de Psicologia)

Definir o fluxo de ligação entre os Processos Chave e os Processos de Suporte

Assistencias

Direcção Clínica Médicos das diferentes

áreas/especialidades


profissionais


� Proc e registos associados a MCDT’S: - Proc e registos associados ao Serviço de Imagiologia - Proc e registos associados ao Serviço de Patologia Clínica - Proc e registos associados ao Serviço de Anatomia Patologica - Proc e registos associados ao Serviço de Hemoterapia - Proc e registos associados aos Serviços Clínicos Subcontratados � Proc e registos associados ao Departamento de Saúde Mental: - Proc e registos associados ao Serviço de Psiquiatria - Proc e registos associados ao Serviço de Psicologia

Área de Cuidados Continuados

� Departamento de Cuidados Continuados - Equipa de Gestão de Altas - Unidade de Cuidados Paliativos - Unidade de Convalescença

Encaminhar o utente cumprindo critérios da Rede Nacional de Cuidados Continuados

Integrados e da ULSM

Direcção de Departamento


profissionais

Todos os Profissionais � Proc e registos associados ao processo do utente

Área de Suporte à Prestação de Cuidados

� Serviço de Nutrição � Serviço Social � Gabinete de Assistência Espiritual

Apoiar a área de prestação de cuidados clínicos

Direcção de Departamento/Serviço



� Proc e registos associados ao Suporte à Prestação de Cuidados

Área de Gestão e Logistica

� Departamento de Gestão de Recursos Humanos e Gestão Documental � Departamento de Operações e Logística (Compras e logistica, Esterilização Central, Farmácia, Hoteleiros, Instalações e Equipamentos) � Departamento de Organização e Sistemas de Informação (Informática e Serviço de Admição de Doentes) � Departamento Financeiro Planeamento e Controlo de Gestão (Serviços Financeiros, Serviço de Planeamento e Ccontrolo de Gestão) � Departamento de Formação e Investigação (Internato Médico, Centro de Formação, Serviço de Biblioteca, Gabinete Investigação) � Gabinete de Contratualização � Gabinete de Saúde Ocupacional � Gabinete de Higiene e Segurança � Gabinete de Codificação � Gabinete Comunicação e Relações Públicas

Definir o fluxo de ligação entre os processos de gestão e os processos de suporte que

apoiam a gestão Definir o fluxo de ligação entre os processos

Chave e os Processos de Suporte que apoiam

CA Direcções Serviço

Profissionais dos Serviços


� Proc e registos associados a: - Departamento de Gestão de Recursos Humanos e Gestão Documental - Departamento de Operações e Logística (Compras e logistica, Esterilização Central, Farmácia, Hoteleiros e Instalações e Equipamentos) - Departamento de Organização e Sistemas de Informação (Informática e Serviço de Admição de Doentes) - Departamento Financeiro Planeamento e Controlo de Gestão (Serviços Financeiros, Serviço de Planeamento e Ccontrolo de Gestão) - Departamento de Formação e Investigação (Internato Médico, Centro de Formação, Serviço de Biblioteca, Gabinete Investigação) - Gabinete de Contratualização - Gabinete de Saúde Ocupacional (Vigilância da saúde dos profissionais) - Gabinete de Higiene e Segurança (Acidentes/Incidentes de trabalho, Gestão de resíduos hospitalares, Segurança dos profissionais e utentes) - Gabinete de Codificação - Gabinete Comunicação e Relações Públicas - Gabinete Jurídico

MATRIZ PROCESSOS

Categoria Processos

Sub processos

Descrição Responsabilidades

Documentos e Registos Decidir Executar Colaborar

Pág.30 de 30

1687.2 Unidade Local de Saúde de Matosinhos Manual de Gestão da Qualidade – revisão 5 de 30/04/2010

� Gabinete Jurídico � Gabinete da Qualidade � Gabinete Utente Fornecimento de outros bens/serviços conforme listagem dos subcontratados com entidades externas: 332_01_1345

- Gabinete da Qualidade (Risco Clínico) - Gabinete Utente - Subcontratados com entidades externas: Impresso 332_01_1345

Comissões

� Catástrofe � Controlo de Infecção � Coordenação Oncológica � Enfermagem � Apoio a Crianças e Jovens em Risco � Ética para a Saúde � Farmácia e Terapêutica � Qualidade e Segurança do Doente � Médica � Normalização do equipamento e Material de Consumo � Processo Clínico � Promoção do Aleitamento Materno � Técnica de Certificação � Transfusional � Conselho Técnico dos Técnicos de Diagnóstico e Terapêutica

Equipas multidisciplinares abrangendo todos os processos quer sejam processos chave

ou de suporte

Coodenadores das comissões

Elementos das comissões

Outros Profissionais

� Proc e registos associados às comissões

ANÁLISE

Avaliação de desempenho organizacional ---------------------------------

Define os critérios para avaliação do sistema implementado, através da realização de

auditorias internas e externas da Qualidade, tendo como resultado o desenvolvimento de

acções de melhoria contínua

CA CA GQ

GQ Auditores Internos da Qualidade, Outros

profissionais

� Proc e registos associados às auditorias internas da qualidade (clínicas e não clínicas)

� Proc e registos associados às auditorias externas da qualidade � Registos de acções de melhoria

Avaliação de desempenho decorrente da contratualização

interna com os Departamentos/Serviços

Internos

--------------------------------

Define os critérios para avaliação do desempenho da contratualização interna com os Departamentos /Serviços Internos, tendo como resultado o acompanhamento, monitorização e desenvolvimento de acções

de melhoria contínua

CA

CG Departamento

s/ Serviços

GQ Outros

profissionais

� Proc e registos associados à avaliação de desempenho da contratualização interna com os Departamentos /Serviços Internos

� Plano de Actividades dos Departamentos/Serviços Internos

Avaliação de fornecedores ---------------------------------------- Define os critérios de selecção e avaliação dos fornecedores, tendo como resultado a

lista de fornecedores qualificados

Operações e Logistica, Instalações e Equipamentos, Informática,

Farmácia, Hoteleiros Outros Serviços

Compras e Logística,

Esterilização Central,

Hoteleiros, Instalações e Equipamentos

GQ Outros

profissionais

� Proc e registos associados à selecção e avaliação dos fornecedores

� Inquérito de satisfação dos fornecedores

Avaliação da satisfação dos utentes -------------------------------------

Define os critérios para avaliação da satisfação dos utentes, tendo como

resultado o desenvolvimento de acções de melhoria contínua

CA CG departamentos

Serviços/Departamentos

GQ Outros

profissionais

� Proc e registos associados à avaliação da satisfação dos utentes

� Inquérito de satisfação dos utentes

Avaliação da satisfação dos profissionais -------------------------------------

Define os critérios para avaliação da satisfação dos profissionais, tendo como resultado o desenvolvimento de acções de

melhoria contínua

CA Serviço Psicologia

GQ

Serviço Psicologia Biblioteca DGRHGD

GQ

Todos os profissionais

� Proc e registos associados à avaliação da satisfação dos profissionais;

� Inquérito de satisfação dos profissionais

Manual de Qualidade

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