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Endodontia

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Embora ainda haja necessidade de estudos clínicos controlados, acredita-se que a incorporação das novas tecnologias disponíveis

atualmente pode melhorar a qualidade geral do tratamento endodôntico

Avanços no desenvolvimento de materiais e técnicas aperfeiçoam

o controle da infecção endodôntica

por swellyn França

Classicamente afi rma-se que a Endodontia é a especialidade que mantém dentes na cavidade bucal. Isso porque, sendo res-ponsável pelo estudo da polpa dentária, do sistema de canais radiculares e dos tecidos periapicais, esta especialidade tem como objetivo prevenir e tratar as alterações pulpares e suas sequelas no periápice, possibilitando a reabilitação funcional e estética do elemento dental.

De acordo com o mestre e doutor em Endodontia, professor titular de Endodontia da Faculdade de Odontologia da Univer-sidade de São Paulo (Fousp), Giulio Gavini, nos últimos anos, com o avanço do conhecimento no campo da microbiologia, fi rmou-se o conceito de prevenção e tratamento da periodon-tite apical. “Assim sendo, o principal objetivo da Endodontia é tentar impedir, num primeiro momento, a contaminação do sistema endodôntico e, caso isso ocorra, promover a desconta-minação e evitar a recontaminação”.

Mesmo seguindo rigorosamente os princípios do tratamen-to endodôntico, algumas vezes o método não atinge o sucesso esperado. Para Gavini, isso ocorre porque associada à infecção microbiana o endodontista pode se deparar com uma comple-xidade anatômica, que limita a ação dos instrumentos endo-dônticos, das substâncias químicas e da medicação intracanal, além de criar difi culdades para o selamento tridimensional do sistema de canais radiculares. “O sucesso da terapia endodôn-tica está diretamente relacionado com a eliminação ou a redu-ção da contaminação microbiana, o selamento do espaço en-dodôntico e a adequada restauração do dente. Normalmente, o insucesso ocorre em razão da manutenção da contaminação, principalmente em áreas anatômicas inacessíveis como istimos, intercondutos e canais laterais, podendo ocorrer, também, uma recontaminação pós-tratamento endodôntico, através da infi l-tração coronária. Em cerca de 5% dos casos de insucesso, a infecção pode localizar-se além dos limites do canal radicular,

na superfície externa da raiz ou na lesão periapical. Frente a um insucesso endodôntico, a reintervenção cirúrgica ou não cirúr-gica normalmente consiste em alternativa terapêutica viável e com bom prognóstico”, considera.

No que se refere ao papel do antibiótico no controle da infecção endodôntica, o professor da Fousp esclarece que so-mente nos casos de abscesso dento alveolar agudo seu uso é recomendado, sempre associado às medidas locais que visam o esvaziamento do conteúdo eventual do canal radicular, a drena-gem da coleção purulenta e a redução da microbiota, através do preparo químico-mecânico e emprego da medicação intracanal.

Conforme acrescenta Gavini, o uso da medicação intracanal é necessário, principalmente nos casos de periodontite apical para complementar a antissepsia do sistema de canais radi-culares, iniciada durante o preparo químico-mecânico. Nesses casos, o hidróxido de cálcio deve ser utilizado pela sua ação antimicrobiana e capacidade de neutralizar endotoxinas. “Nos casos de periodontite apical crônica, a infecção endodôntica primária ou secundária, em aproximadamente 95% dos casos, encontra-se no interior do canal radicular, portando, a prescri-ção de antibióticos para uso sistêmico, nestes casos, mostra-se inefi caz. Pode ser usado como medicação intracanal em situa-ções específi cas, como nos casos de dentes portadores de ápice incompletamente formado e mortifi cação pulpar, em que con-dutas de regeneração pulpar ou revitalização são instituídas. Nestes casos, dentre as várias combinações possíveis, a mais usual é a mistura proposta por Hoshino E., Kurihara-Ando N., Sato I. et al., em 1996, que mistura partes iguais de ciprofl o-xacina, metronidazol e minociclina em veículo hidrossolúvel, como o polietilinoglicol. Cabe ressaltar, que a minociclina pode promover alteração cromática das estruturas dentais.”

Para potencializar a descontaminação, o professor da Fousp, Gavini, cita a técnica de irrigação, bem como os irrigantes como essenciais em razão da complexidade anatômica do sistema de canais radiculares. “Em relação aos irrigantes, o hipoclorito de

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sódio ainda constitui a solução de eleição, em razão da sua ação antimicrobiana e capacidade de dissolução tecidual. O digluco-nato de clorexidina é uma opção, apresentando atividade anti-microbiana semelhante ao hiploclorito de sódio sem, contudo, dissolver matéria orgânica. Alguns fitoterápicos têm sido testa-dos como o detergente derivado do óleo da mamona, extrato de gengibre e barbatimão, todos com resultados promissores. O emprego de soluções desmineralizantes, como EDTA e ácido cí-trico, potencializa a antissepsia ao promoverem o aumento da permeabilidade dentinária e, consequentemente, da área de atu-ação das soluções descontaminantes. Dispositivos para irrigação, como as pontas ENDO EZE e Navitip, e os sistemas RinsEndo, En-doVac, EndoActivator, recentemente lançados, parecem otimizar a ação das substâncias químicas utilizadas para a sanificação do espaço endodôntico. Entretanto, as evidências ainda apontam para a Irrigação Ultrassônica Passiva como o método mais eficaz para a limpeza e antissepsia do sistema de canais radiculares”.

Já com relação à instrumentação, Gavini esclarece que o preparo automatizado, empregando-se dispositivos rotatórios, oscilatórios ou recíprocos, constitui uma realidade, podendo ser empregado em praticamente todos os casos, substituindo o preparo manual. “Em ternos de qualidade, acredito que o pre-paro automatizado possa alcançar resultados tão bons quanto o manual, sendo que o treinamento do operador e, consequente-mente, seu adestramento, será o fator determinante do sucesso”.

Na opinião do doutor e especialista em Endodontia, mestre em Engenharia de Materiais e professor do curso de mestrado em Endodontia da Universidade Grande Rio (Unigranrio), Gus-tavo De-Deus, no que se refere aos sistemas de instrumenta-ção automatizados, houve avanços marcantes em relação ao alargamento mecânico, assim como na capacidade de debrida-mento do espaço radicular. “Sobre o alargamento mecânico do espaço radicular, o avanço se divide em dois pontos: os sistemas reciprocantes e os instrumentos para exploração mecanizada do canal – os chamados path files. Recentemente, o professor L. Stephen Buchanan fez questão de frisar que a introdução dos path files foi para ele o maior avanço prático dos últimos tempos na Endodontia. É claro que ainda existe espaço para melhorias nesses instrumentos, mas sem dúvida, a vida prática do endodontista já pode ser melhor com o que temos atual-mente disponível no mercado”.

Questionado sobre a importância da microscopia operatória para a Endodontia, Gavini a considera enorme. “Antigamente, afirmava-se que os olhos do endodontista eram seu polegar e indicador. Sem dúvida, a sensibilidade táctil-digital tem que ser desenvolvida e aprimorada, porém, a incorporação à prática di-ária da microscopia operatória possibilitou a visualização deta-lhada dos procedimentos por meio da ampliação e da iluminação direta do campo. Inúmeros procedimentos foram facilitados, tais como a localização de canais, a desobturação, a remoção de re-tentores e de instrumentos fraturados, bem como o diagnóstico de trincas ou fraturas. Evidentemente, como todo equipamento novo, o profissional passa por um período de adaptação, sendo que a curva de aprendizagem pode variar de três a seis meses.”

novas gerações de instrumentos podem otimizar prática clínicaSegundo o especialista, mestre e doutor em Endodontia e es-

pecialista em Didática do Ensino Superior e em Bioética, Marco Versiani, desde o início da década de 1990 muito se discute sobre o impacto da aplicabilidade clínica de novos dispositivos tecnoló-gicos desenvolvidos para o tratamento endodôntico. “Dentre eles, o que provavelmente trouxe maior impacto foi o desenvolvimen-to de instrumentos de rotação contínua fabricados com uma liga constituída de níquel e titânio, os chamados instrumentos rotató-rios de níquel-titânio (NiTi). Apesar de ser considerado como um momento de mudança no paradigma do preparo mecânico do canal radicular, a utilização desta liga nas áreas de biomedicina e engenharia já acontecia desde a década de 1960. Basicamen-te, o uso destes novos instrumentos trouxe redução no tempo operatório, na fadiga do operador e no arsenal necessário para o preparo mecânico do canal radicular, comparado ao tratamento convencional, usando-se limas manuais de aço inox. Porém, sur-giram outras questões como o aumento na frequência de fraturas de instrumentos, a necessidade de aprimoramento técnico em cursos específicos e o investimento extra em dispositivos de acio-namento mecânico destes novos instrumentos. Neste sentido, o grande desafio para nós, educadores, foi desenvolver ferramentas didáticas que permitissem ao clínico compreender as mudanças conceituais nas técnicas de instrumentação de forma a ser ca-paz de aplicá-las na sua prática clínica. Isto decorreu em razão das dezenas de sistemas rotatórios lançados que apresentavam, além de diferenças no design, novas representações visuais sem padronização, dificultando a identificação dos instrumentos. En-tão, apesar do avanço proporcionado, a transição da instrumen-tação manual para a instrumentação rotatória com instrumentos de NiTi na prática clínica, tornou-se, em certo aspecto, complexa.”

No ano de 2011, conforme relato de Marco Versiani, sur-giu uma nova geração de instrumentos produzidos com uma liga de NiTi tratada termicamente (M-Wire) com a proposta de realização do preparo mecânico do canal radicular usando-se um único instrumento. Os principais sistemas representantes desta nova geração de instrumentos são o Reciproc (VDW), o WaveOne (Dentsply) e o One Shape (Micro-Mega). O Reciproc e o WaveOne trazem uma mudança conceitual na dinâmica de movimento do instrumento em relação aos instrumentos rota-tórios, que passa a ser reciprocante. “Nesta nova dinâmica, o instrumento alterna entre a rotação no sentido horário e anti--horário, sendo a rotação no sentido de corte maior que a ro-tação inversa. É evidente que se considerarmos a complexidade anatômica do sistema de canais radiculares, seria ingênuo pen-sar que com apenas um instrumento seja possível realizar com-pletamente o preparo mecânico. Portanto, o conceito de siste-ma de instrumento único, apesar de atrativo comercialmente, é equivocado do ponto de vista biológico. Entretanto, é possível substituir uma parte substancial do arsenal utilizado no preparo biomecânico com estes novos instrumentos que têm apresen-tado bons resultados nos estudos publicados. Contudo, um dos aspectos que considero mais importante nesta nova proposta é

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Giulio Gavini

o fato da curva de aprendizado com os sistemas reciprocantes ser menor do que a dos sistemas rotatórios. A implicação direta é que é muito mais simples para o clínico aprender e migrar para esta nova tecnologia do que foi com os sistemas rotató-rios. Assim, apesar de ter pontuado algumas defi ciências des-tas novas tecnologias, considero que o desenvolvimento destas ferramentas visa não apenas fornecer maior previsibilidade e qualidade no preparo do canal radicular, mas também oportuni-zar que clínicos não especialistas, com interesse em Endodontia, também possam otimizar sua atividade clínica, favorecendo o tratamento de seus pacientes”, enaltece Versiani.

Estudioso do assunto, o mestre em Endodontia, que atua no Canadá e já recebeu o “Prêmio Mestre Bruce Howard para a Excelência no Ensino” - o mais alto prêmio de ensino na Fa-culdade de Odontologia da Universidade de Toronto -, Ghassan Yared, esclarece que muitos sistemas de preparo do canal radi-cular têm sido introduzidos recentemente, sendo a maior parte instrumentos movidos a motor, de NiTi, aplicados em rotação contínua. Ele prefere se referir à Reciproc não como um novo sistema para preparo do canal radicular, mas como um novo conceito de preparo. “Nesse novo conceito, que foi introduzido em 2008, o preparo do canal é realizado utilizando-se um ins-trumento de NiTi de desenho específi co, usado em movimento recíproco rotatório e sem cateterismo ou negociação prévia do canal. A maioria dos canais, mesmo severamente curvos e mui-to estreitos como o mésio-vestibular do molar superior, pode ser modelado com um único instrumento movido a motor, o Reciproc, utilizado em movimento recíproco rotatório, sem a necessidade de se criar um caminho inicial ou prévio. Os abri-dores de orifício não são mais necessários nesse conceito.”

Para o especialista, os instrumentos de NiTi tradicionais ofe-recem vantagens no preparo do canal. Entretanto, esses sistemas exigem o uso de numerosos instrumentos em passos operatórios complicados para alargar o canal até que se chegue a um calibre adequado. Também necessitam da criação de um caminho prévio à sua aplicação (cateterismo ou negociação). Esse procedimento

com limas manuais pode ser muito desafi ador e consumir muito tempo, especialmente nos casos de clínicos inexperientes. “Um caminho prévio pode ser criado por instrumentos rotatórios de NiTi especialmente desenhados para esta fi nalidade, contudo, isso signifi ca a adição de 3 a 4 instrumentos no armamentarium endodôntico. Somado a isso, a maior preocupação com os ins-trumentos rotatórios de NiTi são as fraturas: observou-se que o número de artigos publicados sobre esta questão aumentou drasticamente desde a introdução desses sistemas.”

Yared ainda ressalta que o movimento recíproco rotatório com único instrumento, Reciproc, é uma mudança de paradig-ma porque segue contra o ensino padrão corrente, que requer o uso sequencial de diferentes instrumentos para alargar o canal até que se alcance a modelagem desejada. “Neste novo con-ceito, utiliza-se na maioria dos canais somente um instrumen-to em movimento recíproco rotatório sem uso de instrumento manual previamente. Trata-se, também, de uma mudança de paradigma porque vai completamente contra o ensino padrão corrente de se criar um caminho prévio com instrumentos de menor calibre, prioritariamente ao uso de instrumentos meca-nizados, para minimizar a incidência de torção e fratura. No movimento recíproco rotatório com instrumento único são aplicados ângulos específi cos no sentido horário e anti-horário ou é utilizada a rotação. Tais ângulos são menores do que o ângulo elástico do instrumento em que a deformação perma-nente estrutural da liga ocorre (patente pendente de Yared G.). Portanto, a fratura do instrumento por fl exão ou dobramen-to e a fratura por fadiga torsional são grandemente reduzidas. Este aspecto de segurança é uma vantagem adicional que o movimento recíproco rotatório de instrumento único oferece comparando-se aos tradicionais sistemas rotatórios de NiTi.”

Quando se discute novos conceitos de preparo do canal radi-cular, Yared ainda considera obrigatório mencionar a Self Adjus-ting File (SAF) – instrumento auto-ajustável (NT) – que utiliza um instrumento compressivo oco em peça de mão com vibração ou não. A maior desvantagem desse interessante conceito, segundo o premiado da Faculdade de Toronto, é a necessidade de se criar um caminho prévio com limas de calibre 20 a 30. “A criação de um ca-minho com semelhante calibre pode ser alcançada facilmente em canais estreitos e curvos por clínicos experientes. No movimento recíproco rotatório de instrumento único, a criação do caminho prévio não é necessária na maioria dos canais, mesmo com cur-vas severas e em canais estreitos. Somado a isso, os instrumentos Reciproc são muito efi cientes nos retratamentos com obturações de guta-percha com carregador plástico. O instrumento SAF não trabalha em retratamentos. Em resumo, o novo conceito de mo-vimento recíproco rotatório de instrumento único, Reciproc, traz profi ciência e segurança por meio de simplicidade de uso.”

O professor da Unigranrio, Gustavo De-Deus, concorda que o avanço relacionado à qualidade do debridamento químico e me-cânico do espaço radicular se deve ao desenvolvimento de um ins-trumento de fato inovador, que é a lima auto-ajustável, a SAF. “A SAF é um perfeito exemplo da abordagem de como ‘pensar fora da caixa’, pois é um instrumento inovador em vários aspectos, inclusi-

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Gustavo De-Deus

ve, porque irriga ao mesmo tempo em que corta a dentina. Por isso, o professor Siqueira Jr., em 2010, defi niu a SAF como sendo um sistema de instrumentação-irrigação conjugado. O meu grupo já estudou e ainda está estudando bastante a SAF. Apesar desse ino-vador instrumento não estar sendo muito discutido nos ambientes endodônticos, acredito que o conceito de instrumentação/irrigação conjugado veio para fi car. De alguma forma, o desenvolvimento da SAF nos mostrou que existem outras formas de alargar e irrigar o espaço radicular. Mais importante ainda, a SAF mostrou que pode-mos tentar adaptar o instrumento à anatomia radicular e não fi car-mos somente restritos ao modelo corrente dos atuais sistemas de NiTi, nos quais temos que adaptar a anatomia ao instrumento. Mas é bom deixar claro que apesar dos excelentes resultados in vitro em mais de 20 trabalhos independentes publicados nas melhores revistas da Endodontia não estou dizendo que a SAF é uma resposta defi nitiva, mas também não tenho dúvidas que a SAF relembrou a Endodontia do potencial que soluções criativas podem ter. Cer-tamente, teremos avanços futuros com instrumentos/sistemas que seguirão esse conceito de instrumentação/irrigação conjugado.”

De-Deus comenta que, desde o fi nal de 2008, seu grupo tra-balha estudando a técnica original do movimento recíproco, tal como descrita por Yared (2008). Eles fi zeram uma série de ex-perimentos in vitro, assim como experimentaram clinicamente a técnica original que usava a lima ProTaper F2 com movimento recíproco. “Desde o início, a ideia me agradou, primeiramente devido à possibilidade de eliminar o uso de um instrumento específi co para realizar a fase de pré-alargamento cervical do canal, assim como pela melhor segurança em relação ao risco de fratura que o movimento recíproco proporciona. No entanto, percebemos que em determinadas situações anatômicas a téc-nica carecia de efi ciência mecânica justamente porque o instru-mento ProTaper F2 é muito rígido e com pouco poder de corte, quando usado em movimento recíproco. O ponto em questão no momento é que os novos instrumentos reciprocantes WaveOne (Dentsply) e Reciproc (VDW) conseguiram superar as defi ciências mostradas pelo instrumento ProTaper F2, usado em movimento

recíproco. Isso se deve a dois fatores principais: (1) o uso da liga MWire, que aumenta signifi cantemente a fl exibilidade do instrumento, assim como sua resistência à fratura e (2) o design desses instrumentos, que foi especifi camente projetado para cortar usando o movimento recíproco. Por esses avanços na pro-dução dos instrumentos, acho que hoje não existe mais espaço para dúvida em relação à ótima efi ciência mecânica dos siste-mas reciprocantes em alargar o espaço radicular, assim como o ganho de segurança em relação à possibilidade de fratura”.

Na avaliação de Versiani, apesar de se divulgar constantemen-te que o lançamento dos instrumentos rotatórios e reciprocantes representariam uma mudança de paradigma no preparo mecânico do canal radicular, na realidade, seu único fato inovador está rela-cionado ao uso da liga de NiTi. “Mudar paradigma signifi ca mudar completamente a perspectiva do que se fazia antes. Neste senti-do, o movimento rotatório usado no preparo do canal radicular é um conceito antigo desenvolvido no fi nal do século XIX com o aparecimento das brocas Gates-Glidden; o uso de movimento reciprocante para acionamento de instrumentos endodônticos data do fi m da década de 1960 e a diferença no ângulo de rota-ção (horário e anti-horário), por sua vez, adveio do conceito de força balanceada proposta na década de 1980. Portanto, ao ana-lisarmos o desenvolvimento histórico da Endodontia concluímos facilmente que nenhuma das denominadas novas tecnologias é realmente uma mudança de paradigma, considerando-se que os conceitos nos quais são baseados já haviam sido propostos bem antes. Na verdade, foi a possibilidade do uso das ligas de NiTi que permitiu o desenvolvimento de instrumentos que apresentassem resistência sufi ciente para serem usados com relativa segurança em movimento de rotação contínuo ou reciprocante.

Por outro lado, Versiani concorda que uma mudança real de paradigma do preparo biomecânico foi o desenvolvimento do instrumento SAF. “Sua estrutura compreende um corpo oco, compressível, de paredes fi nas, compostas por uma delicada tre-liça de níquel-titânio, recoberta por uma camada abrasiva. Sua ação promove o desgaste uniforme da dentina pelo movimento vibratório de baixa amplitude, promovido por um aparato espe-cífi co, resultando em um canal com secção transversal similar ao original, mas com dimensões ligeiramente maiores. O avanço tecnológico mais signifi cativo, além do design revolucionário da SAF, está na sua capacidade de realizar o preparo mecânico e químico simultaneamente, por meio de um dispositivo de irriga-ção especial (VATEA), que injeta um fl uxo constante do irrigante através do seu corpo oco, fazendo com que a solução circule livremente e de forma simultânea à ação mecânica promovida por sua superfície abrasiva nas paredes do canal.”

Versiani conclui que para falar do impacto destas tecnologias no tratamento endodôntico são necessários estudos clínicos com desenhos metodológicos adequados, critérios de sucesso/insucesso bem estabelecidos e que tenham duração sufi ciente para se men-surar os resultados reais. “Porém, na ausência destes, poderíamos inferir afi rmativamente que o desenvolvimento tecnológico - por meio do surgimento de novos instrumentos, novos aparatos para recursos diagnósticos e de magnifi cação –, têm permitido a reali-

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Marco Versiani

zação de tratamentos, retratamentos e cirurgias apicais com maior previsibilidade de resultado. Assim, a evidência clínica tem mos-trado que a incorporação destas novas tecnologias contribui no sentido de melhorar os índices de sucesso na prática clínica”.

sistemas reciprocantes X impacto educacionalEntusiasta dos sistemas reciprocantes, o professor da Unigran-

rio, Gustavo De-Deus, salienta que o aspecto que mais lhe chama atenção em relação ao tema não vem sendo muito discutido nos congressos e nos artigos, e diz respeito ao potencial impacto edu-cacional que essa tecnologia pode ter na Endodontia. “É fato evi-dente que temos um grande problema educacional na Endodon-tia hoje, agudizado em países como o Brasil que formam muitos especialistas por ano, numa dinâmica estabelecida por um modelo no qual a quantidade é inversamente proporcional a qualidade da formação. Num cenário como esse, qualquer tecnologia, técnica ou instrumento que consiga mexer na curva de aprendizado deve ser seriamente levado em consideração, afi nal, a Endodontia é, pela sua própria essência, uma especialidade tecnicamente desafi adora. Na Endodontia, existem duas grandes curvas de aprendizado que são (1) a localização e o acesso à entrada dos canais e o (2) alargamen-to mecânico do canal radicular. Em relação ao preparo mecânico, dois pontos são muito difíceis de serem ensinados, que são o pré--alargamento cervical – principalmente com o uso das brocas Gates Glidden - e a manobra do glide path. No Brasil, a grande maioria dos cursos, assim como a grande maioria dos clínicos, usa as brocas Gates Glidden para realizar o pré-alargamento cervical logo no iní-cio do preparo mecânico. Os problemas ocorrem em parte porque as brocas Gates Glidden são instrumentos cortantes muito difíceis de serem usados com efi ciência e segurança. Informalmente, existem estimativas apontando que pelo menos quatro ou cinco anos de treinamento exclusivo dedicado à Endodontia são necessários para um profi ssional aprender a utilizar as brocas Gates Glidden de modo apropriado e seguro. A manobra do glide path, então, é um desafi o constante, reconhecido mundialmente tanto pela difi culdade técni-ca quanto pela sua efi ciência em aumentar a segurança dos siste-ma rotatórios de NiTi. A manobra do glide path evita o travamento da ponta do instrumento e, dessa forma, previne de certo modo a fratura por torção. A manobra do glide path é também difi cultada porque quando usamos as brocas Gates Glidden, por um lado remo-vemos as interferências cervicais facilitando o acesso ao terço apical e ao forame principal, mas por outro lado também entulhamos uma quantidade considerável de raspas de dentina na direção apical, difi cultando, assim, a realização do glide path. Tendo como base a difi culdade técnica para a realização do glide path, assim como o pré-alargamento usando as brocas Gates Glidden, a proposta do sistema Reciproc é muito interessante, pois mexe diretamente com esses dois pontos do preparo mecânico. Ou seja, a proposta do siste-ma é interessante do ponto de vista educacional para a Endodontia. O sistema Reciproc propõe que, em casos mais simples e rotineiros, aonde não existam curvaturas severas e o canal tenha luz radiográ-fi ca, o preparo mecânico pode ser realizado sem pré-alargamento e sem a necessidade de glide path. Se isso for verdadeiro – e as pesquisas devem trabalhar para verifi car essa hipótese – não existe

dúvida que isso será um importante avanço. Realizar todo o alarga-mento mecânico, de modo automatizado, sem necessidade de um instrumento específi co para o pré-alargamento, assim como sem a necessidade de glide path, é também muito interessante para o clínico geral que faz Endodontia, e alguns acreditam que esse seja o maior foco de mercado para os sistemas reciprocantes.”

A equipe de De-Deus acabou de fi nalizar um estudo in vitro com 500 canais de molares inferiores (classe I e II) que foram instrumentados com o sistema Reciproc, com o simples objetivo de observar o percentual que conseguiriam chegar ao ápice sem realizar nenhum pré-alargamento cervical ou glide path. “Os resultados foram extremamente promissores, uma vez que em mais de 95% dos canais o instrumento Reciproc #1 foi capaz de alcançar o forame principal sem pré-alargamento cervical e sem glide path. A taxa de fratura foi baixíssima, somente 0,2%, o que realmente vem a confi rmar um avanço na segurança de-vido à combinação do movimento recíproco e do uso único”.

De-Deus considera que, de um modo geral, há críticas muito severas aos sistemas de lima única e movimento recíproco, prin-cipalmente por parte dos endodontistas com formação clássica “Schilderiana”. “Eles argumentam que a Endodontia é complexa e não há como mudar isso porque a anatomia radicular é complexa. Mas, como pesquisador, a última coisa que posso me dar ao luxo é de ter uma opinião pré-formada e pré-concebida sobre algo novo que ainda não foi devidamente estudado. Como eu disse ante-riormente, já está atestada por vários profi ssionais a capacidade de se alargar o canal radicular com uma única lima. No entanto, é preciso ser frisado que o alargamento proporcionado por uma única lima deve ser considerado como sendo o alargamento mí-nimo de um canal típico em termos de diâmetro apical e taper. Na grande maioria das vezes, teremos que trabalhar mais com outros instrumentos mecanizados ou manuais para alargar mais o terço apical radicular. Meu grupo está começando a trabalhar na questão da capacidade dos sistemas de NiTi automatizados de alargar os espaços radiculares de forma mais veloz. Em meados da década de 1970, Schilder propôs que a limpeza & modelagem

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Ghassan Yared

é um processo transoperatório que ocorre de modo simultâneo e sincronizado, tanto temporalmente quanto conceitualmente. Na prática, isso signifi ca dizer que quando a modelagem estiver fi nalizada, o canal já estará limpo o sufi ciente para ser obturado. O conceito de Schilder diz que a modelagem facilita a limpeza ao mesmo tempo que permite uma adequada obturação do espaço radicular. No entanto, quando Schilder desenvolveu esse concei-to demorava-se mais de 60 minutos para alargar mecanicamente um único canal radicular. O ponto é que, hoje, as técnicas auto-matizadas à base de instrumentos NiTi permitem um alargamento muito rápido do espaço radicular. Muitas vezes, em menos de 1 ou 2 minutos é possível ter um cone acessório tipo M provado no comprimento de trabalho. O contrassenso de toda essa velocidade no alargamento tem origem no fato de que, mesmo antibacte-rianos de efeito rápido, como o NaOCl, demandam um tempo de ação longo para dissolver o tecido orgânico e desinfetar o espa-ço radicular. Isso se deve, principalmente, ao volume limitado de NaOCl que é imposto pelas próprias características anatômicas do canal radicular. Por isso, acredito que, atualmente, o conceito clássico de limpeza & modelagem, tal como originalmente pro-posto por Schilder, foi quebrado pela velocidade no alargamento mecânico que as técnicas de NiTi permitem. Hoje, podemos ter facilmente um canal bem modelado e com cone provado radio-grafi camente, porém sem estar devidamente ‘limpo’, desinfetado devido à rapidez do preparo mecânico. Por isso, estamos tentando estudar o que podemos fazer depois que o canal já estiver me-canicamente alargado. Seguindo esse caminho, pode-se chegar a mudança de conceito que se aproxima de algo como “modelar para depois limpar” ao invés do clássico “limpeza & modelagem’. Podemos aproveitar esse tempo ‘extra’, com o canal já alargado, para fazer PUI e outras manobras que visam otimizar a qualidade da desinfeção. Certamente, essas manobras estão relacionadas à irrigação do espaço radicular e devem e estão sendo bem estudas por vários grupos em diversos países. O interessante dessa linha de pensamento é que estamos estudando todo um conceito fi lo-sófi co de preparação biomecânica e isso é bem mais interessante e desafi ador do que fi car restrito a estudos comparativos entre novos produtos ou técnicas”, conclui De-Deus.

implementação das novasevidências na prática clínicaQuestionado sobre se há outras áreas do conhecimento endo-

dôntico que tenham alcançado tantas mudanças quanto o preparo do canal radicular, o doutor em Endodontia e especialista em Bio-ética, Marco Versiani, diz que poderia responder afi rmativamente se considerasse o aprofundamento do conhecimento da dinâmica microbiológica no sistema de canais radiculares, principalmente em relação à formação e comportamento do biofi lme bacteriano, além do reparo tecidual. “Este último representado principalmente por linhas de pesquisa que visam o entendimento e o desenvolvimento de técnicas de regeneração do tecido pulpar, incluindo o uso de células-tronco. Já não podemos dizer a mesma coisa, se considerar-mos a aplicabilidade clínica, da maior parte destes conhecimentos, ainda restritos aos laboratórios. Dessa forma, considerando-se a

prática clínica, a resposta poderia também ser não. Assim, o desen-volvimento de recursos tecnológicos voltados ao procedimento de preparo mecânico do canal radicular tem superado todas as outras fases do tratamento endodôntico, com exceção do diagnóstico, tendo-se em vista o surgimento de aparelhos de tomografi a de fei-xe cônico de FOV reduzido para uso clínico. Por outro lado, ainda não é possível observar mudança de paradigma nas demais fases do tratamento endodôntico como o acesso aos canais radiculares, a irrigação, a medicação intracanal, e a obturação. De forma simplis-ta, poderíamos dizer que estas etapas têm sido realizadas basica-mente da mesma forma, ou seja, usando-se materiais como brocas, hipoclorito de sódio, hidróxido de cálcio, cimento e guta-percha, respectivamente. Contudo, alguns aperfeiçoamentos tecnológicos visando à dispersão da solução irrigante e de novos materiais ob-turadores têm apresentado evidências laboratoriais de maior efe-tividade. Assim, no meu entendimento, muitas das respostas aos questionamentos, difi culdades e defi ciências de nossa prática clíni-ca irão advir de pesquisas nas áreas das ciências básicas.”

Conforme o professor da Fousp, Giulio Gavini, a maior difi cul-dade para a implementação é a fi nanceira, contudo, a partir do domínio técnico, o profi ssional diminuirá seus custos, aumentan-do a produtividade ao economizar sessões para resolver os casos. “O custo e o retorno são variáveis, dependendo da implementação feita. Por exemplo, com um investimento relativamente pequeno o profi ssional pode adquirir um localizador foraminal que facilita a odontometria, tornando-a mais confi ável e previsível, diminuin-do o número de tomadas radiográfi cas, o gasto com películas e produtos para revelação, além de aumentar a higiene radiológica. Normalmente, em menos de um ano, o equipamento estará pago, pela economia gerada. Dispositivos mais caros, como a microsco-pia operatória, terão retorno mais demorado. Nos últimos anos tivemos um avanço signifi cativo do preparo químico-mecânico, com a consolidação dos instrumentos de NiTi e das técnicas de preparo automatizadas. As atenções, agora, se voltam para a me-lhoria da irrigação do sistema de canais radiculares, aumentando a efi ciência da antissepsia e de limpeza”, fi naliza.

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